Vademecum di terapia antibiotica per l'ortopedico

VADEMECUM DI TERAPIA ANTIBIOTICA PER L'ORTOPEDICO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Profilassi antibiotica nelle fratture?

Classificazione delle lesioni dei tessuti molli in fratture chiuse sec . Tscherne e Götzen

• Grado 0 - Assenza di lesioni dei tessuti molli• Grado I - Abrasione o contusione della cute e del sottocute• Grado II - Abrasione e contusione della cute e dei muscoli più superficiali• Grado III - Estesa contusione con schiacciamento, avulsione del sottocute e grave danno del tessuto muscolare. Associazione con sindrome compartimentale

Classificazione delle fratture esposte secondo Gustilo e Anderson

Profilassi per quali fratture?• Solo quelle con necessità di ricovero!• Le fratture chiuse di 3° grado e quelle esposte di 1° e 2°

grado si profilassano con Cefazolina (Cefamezin) 2 gr. ev una sola dose oppure 2 g. ev per 3 giorni (se allergia alle penicillina: Vancomicina 1 g per due volte al dì o Teicoplanina 10 mg/Kg/die per 3 giorni)

• Le fratture esposte di 3° grado si profilassano con Ampicillina/sulbactam (Unasyn) 3 g ogni 8 ore per tre giorni (se allergia alla penicillina: Vancomicina 1 g per due volte al dì o Teicoplanina 10 mg/Kg/die per 3 giorni + Ciprofloxacina 400 mg ev (o 500 mg per os) per due volte al dì

Perché?• Nelle fratture con scarsa necrosi dei tessuti

molli i batteri da profilassare sono solo i cocchi Gram positivi e quindi è sufficiente la Cefazolina o la Vanco/Teico

• Nelle fratture con necrosi dei tessuti molli come le Gustilo di 3° grado vanno profilassati sia i cocchi Gram positivi che i bastoncelli Gram negativi ed allora si usa Ampicillina/sulbactam o Vanco/Teico+Cipro

Inoltre…• Fratture esposte con caduta nel fosso (acqua

dolce … ovviamente non pulita: contiene Aeromonas e Pseudomonas!)

• Indipendentemente dal grado di Gustilo bisogna trattarle con Piperacillina/ tazobactam (4,5 g ogni 6-8 ore) + Ciprofloxacina (400 mg ogni 8-12 ore a seconda se pesa più o meno di 80 Kg)

Vancomicina o Teicoplanina?• La Vanco costa un 1/3 della Teico• La Teico è più facile da utilizzare: può essere infusa in

meno di 1 ora• La Vanco è facile da infondere solo se la mettiamo in

pompa (così è anche più efficace): 1 g in Fisiologica 50 ml ogni 12 ore

• Altrimenti la Vanco va infusa in Fisiologica 250 ml in circa 3 ore: se va giù veloce il paziente diventa tutto rosso che sembra avere una reazione allergica: si tratta di liberazione di istamina da infusione rapida e si tratta con Clorfenamina (Trimeton) 10 mg im. o in Fisiologica da 100 ml

Ciprofloxacina ev o per os?

• L’assorbimento orale della ciprofloxacina è 90% per cui 400 mg ev sono equivalenti a 500 mg per via orale

• La via orale se l’effetto antibiotico può essere differito di qualche ora (assorbimento) o ev se deve essere immediato

• Per via orale il paziente deve essere canalizzato

Unasyn o Augmentin?• Cioè Ampicillina/salbactam o

Amoxicillina/clavulanato?• Lo spettro d’azione è lo stesso• 9 g/die di Unasyn sono pari a 6 g/die di

Augmentin, ma per via orale si possono dare 3g/ die (4 g/die se pesa > 100 Kg)

• Cioè quando passiamo da Unasyn 9 g/die ev a Augmentin 3 g/die per os, di fatto dimezziamo la dose dell’antibiotico (il paziente deve essere in fase di guarigione)

In caso di insufficienza renale…• Gli antibiotici ad escrezione renale vanno ridotti ma non

quelli ad escrezione epatica • La prima dose non si riduce mai, neanche quando la

creatinina è a 400 umol/L; però quelle successive sì!• Purtroppo non avremo più a disposizione in Ospedale il

Ceftriaxone 2 g/die che va bene per qualunque grado di insufficienza renale

• Tuttavia di solito non si fa nessuna riduzione per creatinina <200 umol/L con urea <14 mmol/L

• A grandi linee: fra 200-300 di creatinina la dose si dimezza, fra 300 e 400 si riduce ad un quarto, ma bisogna essere precisi e si leggono le ultime pagine della Guida Sanford dove ci sono queste informazioni!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

E ORA DOMANDE?