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IMPIEGO GIUDIZIOSO DELATERAPIA ANTIBIOTICA NELLEINFEZIONI DELLE VIE AEREE:
RINOSINUSITISusanna Esposito
Unità di Pediatria ad Alta Intensità di CuraUniversità degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale MaggiorePoliclinico, Milano
RINOSINUSITE
• INCIDENZA NELLA POPOLAZIONE USA 14,7%
• INCIDENZA AUMENTATA DEL 18%NEGLI ULTIMI 11 ANNI
• 11 MILIONI DI VISITE
• > 13 MILIONI DI PRESCRIZIONI DI ANTIBIOTICI
• > 70 MILIONI DI GIORNATE DI LAVORO
• COSTO SANITARIO 3.5 MILIONI DI DOLLARI
Kaliner M. Allergy Clinical Immunology International 10:141-148; 1998
IL BAMBINO SANO DI ETA’ COMPRESATRA 2 e 6 ANNI HA UNA MEDIA DI 5 - 8INFEZIONI DELLE VIE AEREE PER ANNO
LA RINOSINUSITE BATTERICACOMPLICA DAL 5% AL 10%DI QUESTE FORME
IN ITALIA VIVONO VIVONO CIRCA 2,5 MILIONIDI BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 2 E 6 ANNI
E’ RAGIONEVOLE PENSARE CHE NEI BAMBINIITALIANI SI VERIFICHI OGNI ANNO UN NUMERO DIRINOSINUSITI VARIABILE DA 625.000 A 2 MILIONI
Allergia
Infezione Congestione Mucosa
Infiammazione +
Anomalie Strutturali
OstruzioneComplesso Ostiomeatale
Patogenesi Rinosinusite
OstruzioneL’Ostruzione riduce O2 nei senie comporta ipossia mucosale,
edema e stravaso di fluidi
L’ipossia e l’ostruzionedeterminano rallentamentodella clearance mucociliare e
stasi delle secrezioni
Patogenesi Rinosinusite
CLASSIFICAZIONE “CLINICA” E“TEMPORALE” DELLA RINOSINUSITE
CRONICA> 90 giorni
SUBACUTA30-90 giorni
ACUTA< 30 giorni
RINOSINUSITE ACUTA LIEVE IN ETÀPEDIATRICA
Il sintomo principale della rinosinusite acuta lieve delsoggetto di età pediatrica è la rinorrea
Si deve pensare all’esistenza di questa patologiaquando la rinorrea persiste per più di 10 giorni
Quasi costante è la presenza di tosse sia diurna chenotturna
La febbre, se presente, è modesta Raramente viene riferita dolorabilità spontanea del
viso e cefalea Talora è presente alitosi
DEFINIZIONE DIRINOSINUSITE ACUTA GRAVE
Bambino gravemente compromessoFebbre molto elevata, quasi sempre superiore
a 39°CRinorrea purulentaDolore spontaneo a livello oculareEdema periorbitario significativo
Seni Paranasali: sviluppo in rapporto all’età
2 anni 8 anni 12 anni
COMPLICANZE DELLA RINOSINUSITEACUTA
Più frequenti nel bambino rispetto all’adulto perle peculiarità anatomiche dei primi anni di vita:
– Pareti sinusali più sottili– Forami vascolari di dimensioni maggiori– Ossa più porose– Suture non saldate
OSSEEOSTEOMIELITE FRONTALE
OSTEOMIELITE MASCELLARE
Wald ER. Sinusitis in children. NEJM 326: 319-323; 1992
INTRACRANICHE• EMPIEMA EPIDURALE• EMPIEMA SUBDURALE• TROMBOSI DEL SENO
CAVERNOSO O SAGITTALE• ASCESSO CEREBRALE• MENINGITE
ORBITALI• ASCESSO
SUBPERIOSTALE• ASCESSO RETRO-
OBITARIO• CELLULITE
ORBITARIA• NEURITE OTTICA
COMPLICANZE DELLARINOSINUSITE ACUTA
Il 3% dei casi di rinosinusite può complicarsi con unacellulite orbitaria
COMPLICANZEORBITARIE DELLASINUSITE ACUTA
NEI BAMBINI
CELLULITEPRESETTALE
ASCESSOSOTTOPERIOSTALE
POSTSETTALE
EMPIEMAINTRACRANICO DA
RINOSINUSITESFENOIDALE
ASCESSOCEREBRALE
SECONDARIO ARINOSINUSITE
RACCOMANDAZIONI SULL’APPROCCIODIAGNOSTICO - I
• Raccomandazione 4. La diagnosi di rinosinusite acutava posta sui soli criteri anamnestici e clinici neibambini che accusano sintomi di infezione acuta dellevie aeree superiori con caratteristiche di elevatagravità o di significativa persistenza o che siripresentino entro breve tempo dopo un’apparenterisoluzione. IA
Esposito S et al. J Chemother 2008; 20: 147-157
RACCOMANDAZIONI SULL’APPROCCIODIAGNOSTICO - II
• Raccomandazione 5. L’uso di una qualsiasi tecnica didiagnostica per immagini non è necessaria per laconferma di diagnosi di rinosinusite acuta battericanon complicata in pediatria. IIA
• Raccomandazione 6. La TC dei seni paranasalidovrebbe essere riservata ai bambini nei quali èragionevole pensare alla necessità di un interventochirurgico. IIIB
Esposito S et al. J Chemother 2008; 20: 147-157
RM: indispensabile per distinguere forme pre-settali da intraorbitarie ed identificare
complicanze intracraniche
RACCOMANDAZIONI SULL’APPROCCIODIAGNOSTICO - III
• Raccomandazione 7. L’endoscopia nasale con fibreottiche costituisce un sistema diagnostico semplice ecompleto per identificare infezioni a carico dei seniparanasali, per precisare le dimensione delle adenoidi eper evidenziarne eventuali infezioni (adenoiditi). IIIB
Esposito S et al. J Chemother 2008; 20: 147-157
Endoscopie nasali
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RISCHIO DI FALLIMENTO DELLA TERAPIAANTIBIOTICA RISPETTO AL PLACEBO
RISCHIO DI COMPLICANZE CON E SENZATERAPIA ANTIBIOTICA
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - I
• Raccomandazione 8. La prescrizione di antibiotici nellarinosinusite acuta batterica lieve è raccomandata alloscopo di ottenere una più rapida risoluzione deisintomi. IA
• Raccomandazione 9. La prescrizione di antibiotici nelleforme di rinosinusite batterica acuta grave è tassativaallo scopo di guarire la malattia ed evitare la possibileinsorgenza di complicanze a prognosi grave. IA
Esposito S et al. J Chemother 2008; 20: 147-157
Wald, 1992; Brook, 1996
PATOGENI RESPONSABILI DI RINOSINUSITENEL BAMBINO IMMUNOCOMPETENTE
Forme acute e subacute
PATOGENI RESPONSABILI DI RINOSINUSITENEL BAMBINO IMMUNOCOMPETENTE
Forme acute e subacute
PATOGENI %S.pneumoniae 25-35H.influenzae 20M.catarrhalis 20S.pyogenes 5
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - II
• Raccomandazione 10. La rinosinusite acuta lieve vatrattata per via orale con amoxicillina alla dose di 50mg/kg/die in 3 dosi. Nei soggetti che abbiano ricevutoterapia antibiotica nei precedenti 90 giorni, chefrequentino la comunità infantile o che presentinopatologia locale o generale atta a favorire infezioni dagermi resistenti agli antibiotici, l’amoxicillina vasostituita con l’associazione amoxicillina-acidoclavulanico (80-90 mg/kg/die in 3 dosi) o conacetossietilcefuroxima (30 mg/kg/die in 2 dosi) o concefaclor (50 mg/kg/die in 2 dosi). IVB
Esposito S et al. J Chemother 2008; 20: 147-157
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - III• Raccomandazione 10. La rinosinusite acuta grave
complicata va trattata con antibiotici per viaendovenosa, scegliendo farmaci attivi sui patogeni incausa, anche in considerazione delle possibiliresistenze. Ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica),cefotaxima (100 mg/kg/die in 3 dosi), amoxicillina-acido clavulanico (100 mg/kg/die, come amoxicillina, in3 dosi), ampicillina-sulbactam (100 mg/kg/die, comeampicillina, in 3 dosi) possono essere considerati discelta. Le forme acute gravi senza apparenticomplicazioni possono essere trattate per via orale conamoxicillina-acido clavulanico (80-90 mg/kg/die, comeamoxicillina, in 3 dosi). Il passaggio alla terapiaendovenosa può essere previsto quando dopo 24-48 orenon vi sia miglioramento. IVB
Esposito S et al. J Chemother 2008; 20: 147-157
• Because MRSA is an uncommon cause, empiricvancomycin and combination therapy may not beroutinely indicated in all children
• A simplified antibiotic regimen (ampicillin-sulbactam)may help facilitate the transition to an oral agent andprevent development of resistant organisms, adversedrug reactions, and central venous cathetercomplications
• Because surgical specimens provide the greatest yieldfor pathogen identification, more patients may benefitfrom a drainage procedure so that culture results mayhelp tailor antimicrobial therapy
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - IV
• Raccomandazione 11. Si raccomanda una terapia di10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve e di 14-21giorni nella rinosinusite acuta grave e nelle formesubacute. IVB
• Raccomandazione 12. La profilassi antibiotica non èraccomandata per la prevenzione della rinosinusite.IVB
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12.
FARMACI ADIUVANTI
• Raccomandazione 13. Nel trattamento dellarinusinusite acuta e subacuta, in assenza di allergiedimostrate, non è raccomandato l’uso di antistaminici,corticosteroidi, decongestionanti, espettoranti,mucolitici e vasocostrittori. IIA
POSSIBILI VANTAGGI DEL LAVAGGIONASALE
Ø RIMOZIONE DELLE SECREZIONIØ MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONE
MUCOCILIAREØ RIDUZIONE DELL’EDEMA DELLA MUCOSAØ RIDUZIONE DELLA LIBERAZIONE DI
MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE
Quindi… non passaggio da rinite arinosinusite!
INHALATORYANTIBIOTICSIN RHINO-SINUSITIS
NASAL WASH IN CHILDREN WITH CHRONICRHINOSINUSITIS: HYPERTONIC VS NORMAL SALINE
0123456789
10
Hyper saline hyper saline hyper saline
before therapy after therapy
Cough Post nasal dripNasal secretion
X- rayShoseyov , JACI 1998
COMPORTAMENTO IN CASO DICOMPLICANZE
Raccomandazione 14. In corso dirinosinusite, la presenza di complicanzeimpone un intervento multidisciplinare
aggressivo e immediato. IVB
PIDJ 2011
PIDJ 2011
Il lavoro deve continuare …
RINOSINUSITE
Score clinico in formecomplicateDurata ottimale della terapiaantibioticaTerapie adiuvantiTerapia delle complicanze
Grazie perla corteseattenzione