Vertigo 2016 UDH

VERTIGO

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA HOSPITAL A.POSADAS

ARGENTINAUrquiza, Luciano Ariel

Agosto 2016

DefinicionesVertigo: Alucinación de movimientogeneralmente rotatorio.

Mareo: Sintomas diversos y subjetivos:

desequilibrio e inestabilidad, desvanecencia, etc.

A veces un sintoma inexplicable.

.

).

• MOTIVO FRECUENTE DE CONSULTA y CAUSA DE MULTIPLES ESTUDIOS E INTERCONSULTAS.

• GENERA ANSIEDAD Y AISLAMIENTO.• CAUSA FRECUENTE DE CAIDAS Y POSTERIOR

FRACTURA.

• LA PRINCIPAL CAUSA DE VERTIGO SE DIAGNOSTICA Y SE CURA SOLO CON LAS MANOS (VPPB).

• COMO LA MAYORIA SON CUADROS “BENIGNOS” LOS ACV DE FOSA POSTERIOR SON SUBDIAGNOSTICADOS

Clasificación y aproximación clínica

incial del paciente mareado

1.VERTIGO: alucinación de movimiento. Generalmente

rotatoria. Causa se debe al oído en la mayoría. (periférica) 2.Desequilibrio-Inestabilidad. sensación de caída

inminente y está caracterizado por inestabilidad en bipedestación y a la marcha que desaparece al sentarse. Pacientes Mayores. Poli medicado. Déficit multisensorial. No refiere “movimiento”

3.Sincope-Presincope. percepción de pérdida de consciencia inminente y denota una disminución de la perfusión cerebral. Pacientes con RCV elevado. Causas cardiológicas y metabólicas.

4.Sintomas Inespecíficos. sensación vaga, difícil de definir, de larga data, poliestudiado. Jóvenes con problemas Psiquiátricos.

Lo mas importante en la primera consulta ante un primer episodio

de vertigo agudo es:

Descartar cuadros graves: ACV, TEC, Infarto Laberintico, Tumor SNC.

Diferenciar Vértigo de los otros 3 cuadros (preSincope-Inestabilidad-Inespecifico)

Diferenciar vértigo periférico (la mayoría) de los centrales.

En urgencias Aplicar protocolo HINTS

1.VERTIGO

Vértigo Clasificación anatómica Vértigo Periférico: lesión en laberinto o en la rama vestibular del par VIII

Vértigo Central: Se afectan los núcleos vestibulares protuberanaciales o el cerebelo

Mixtos: común ancianos.

VértigoCausas

Periférico

Central

1.VPPB: causa mas frecuente.

2 .Neuronitis Vestibular

3. Sindrome de Menière4. Migraña Vestibular 5. Infarto Laberintico

1. ACV Fosa Posterior 2.Migraña.

3.Esclerosis Múltiple: jovenes4.Tumores de Fosa Posterior(Neurinoma 8 ° par).

Vertigo de Origen Periférico

El mas Frecuente. Intenso, giratorio, subito. Asociado o no a disfunción auditiva

(acufenos o hipoacusia)Acompañado de manif.

intensas(Nauseas, vómitos, palidez, sudoración, diarrea).

“Armonicos” (excepto vppb) Clinica caracterisitica

Vértigo de Origen Central

Ancianos con FRCV: HTA, DBT, TBQ, dislipemia.

El vértigo NO es el síntoma predominante.

Predomina Ataxia y desequilibrio. Sme. Vestibular prolongado con signos

de disfunción del SNC. Nistagmo vertical .No conjugado. No se

agota con fijación de la mirada. Nistagmo cambiante de direccion.

Smes “Disarmonicos”.

DURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS

SEGUNDOS VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO

BENIGNO. (VPPB)MINUTOS: AITHORAS SINDROME DE MENIERE (triada) MIGRAÑA INFARTO LABERINTICODIAS NEURONITIS VESTIBULAR ISQUEMIA VERTEBROBASILAR ACV FOSA POSTERIOR ESCLEROSIS MÚLTIPLE TUMORES

Causa de vértigo

Duración EpisodioÚnico

Episodio recurrente

Síntomasauditivos

Orientaciónclínica

VPPB Segundos no si no Aparece al mover cabeza

Meniere Horas no si HipoacusiaAcufenosPlenitud

Triada clínica recurrente

Migraña Horas no si A veces asocia ameniere

Cefalea Intensa pulsátilFotofonofobia

Neuronitis días si no no Jovenes precedeCVAS

ACV fosa posterior

días si no A veces FRCVNistagmos CentralHINTS POS

Infarto Laberintico

días si No Siempre. Hipoacusia y acufeno severo

FRCVHINTS NEGNistagmos Per

Para algunos autores:

El Diagnostico es Clínico en el 80%.

ANAMNESIS (40 %)EXAMEN FISICO (40%)

Estudios complementarios (20%)

Exploración Vestibular: VER CARACTERISTICAS NISTAGMORomberg, Indicacion de Barany, babinski-weil (camina 5 pasos para adelante y atras), Unterberger-Fukuda (marcha mismo lugar), Sacudida Cefálica, HiT (test impulso cefalico), pruebas calóricas.Otoscopia. Diapason: hipoacusia y neuropatia periferic

Evaluación con maniobra de Valsalva (deshicencia, Meniere, Chiari) e hiperventilación (ansiedad, desmienilizante, compresion neurovascular)Pares craneales: Motilidad ocular. VII-VIII.Exploración cerebelosa: talon rodilla, diadocinesia (“marionetas”),indice nariz.

Nistagmo Movimiento involuntario y rápido de

los ojos. Indica desbalance del sistema vestibular

Tiene 2 fases: lenta y rápida o de recuperación que le da el nombre.

Puede ser espontáneo o provocado mediante maniobras (térmicas, cinéticas, neumática)

Se puede evaluar con ojos abiertos, con gafas de Frenzel y Videonistagmografia. Dos ultimos lo sensibilizan al anular la fijacion ocular

El nistagmo espontaneo siempre es patologico.

NO existe vertigo sin nistagmo

Vertigo Posicional Paroxistico Benigno - VPPB –

Vertigo (V) de aparicion brusca (P), breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la posición (P): rotar y acostarse en la cama, girar rápido la cabeza, mirar hacia arriba, que cede espontaneamente (B) si no se repite el movimiento.

Las crisis pueden ser unica o recurrir. Mas comun afeccion del Conducto

semicircular posterior.

Patogenia Pa

toge

nia

Canalitiasis (La Gran Mayoria)

Otolitos del utrículo flotan en el conducto

semicircular Estimulación

anómala de la cresta ampular

Cupulolitiasis Otolitos adheridos a la cúpula del canal

semicircular

VPPBcsp - Diagnóstico Maniobra de Dix Hallpike positiva.

Solo Vertigo Giratorio y nistagmo, Resto del exámen físico normal (neurologico – auditivo - etc).

Suele ocurrir en mayores de 50 años y se deberia a una degeneracion del sistema vestibular secundaria a varias causas (Edad, TEC; Deficit de Vit D, Osteoporosis Neuronitis, Hidrops endolinfatico)

Maniobra Dix Hallpike: VPPB Canal Posterior (mayoria) Genera Nistagmus Provocado y

Vértigo

1) Sentar al paciente

2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos)

3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue

4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración

Variedades de VPPB, según conducto semicircular afectado

VPPB Canal Posterior - Tratamiento

Maniobra de Epley 80% exito. 20 % recurren (mal hecha, cupulolitiasis,

bloqueo CSC). Auto maniobra en casos recurrentes. El tto. farmacológico es limitado (problema

“mecanico”). Usar si sintomás muy intensos y en quienes la maniobra no se realizo.

Tratamiento quirúrgico es excepcional. Cuidadó cervicopatia o estenosis carótida.

VPPB Posterior – Maniobra de Epley

1) Maniobra Dix Hallpike 2) recostar enérgicamente

con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo

3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – Maniobra de Epley

4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg

5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más

La recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 20%. Si recurre volver a hacer el tratamiento, o autotratamiento.

NEURONITIS VESTIBULAR (Vestibulopatia Súbita)

Es causa frecuente de vértigo periférico

Su etiología es en la mayoria viral.

Afeccion del nervio vestibular superior en la mayoria

Clínica Crisis única de vértigo rotatorio intenso y agudo con gran cortejo vegetativo de hs a dias.

Lateropulsion. Nistagmo Periferico.Duración de 2 – 3 días Paciente Acostado lado Sano.No hay sintomas otológicos asociados (hipoacusia o acufenos), ni neurologicos.

Exploración complementaria Audición normalPrueba calórica rapida (5ml): arreflexia o hiporreflexia vestibular unilateral.

Test agitacion cefalica y HHT positivo. Si es negativo pensar en causa central (pseudoneuronitis).

Pruebas de Imagen, descartar causas centrales o Neurinoma.

Neuronitis vestibular

Una infección viral preceder en el 50 %,a veces epidemias.

Diagnostico clinico: AUDICION NORMAL. Si esta afectada pensar en infarto laberintico

(vertigo mas hipoacusia).Imagenes: si sospecha causa vascular o central, signo de foco, no mejoria vertigo 48

hs (urgente), mayores de 65 años, FRCV. HINTS positivo.

Tto: antivertiginosos 3 dias, Corticoides, Rehabilitacion vestibular precoz.

Sindrome de Menière (VHA)

↓ fluctuantes de la audición + tinnitus + vértigo episódico + sensación de presión en el oído .

Inicio Brusco, episodios (2-3 horas ) La mayoria idiopatico. Puede ser 2 ° a sífilis, hipotiroidismo,

autoinmune, alteracion metabolica, anatomica.

Diagnostico es Clinico y audiometria: objetivar la hipoacusia. Electrococleografia, OEA, PEAT, VNG Imagenes, laboratorio.

Clínica

Triada

Vértigo paroxístico Horas a Días

Acufenos Con la

evolución serán

permanentes Hipoacusia

neurosensorial

Al principio fluctuante y para graves

Tratamiento Hidrops endolinfatico Crisis: Reposo, Hidratacion, corticoides, antivertiginosos, antiemeticos, benzodiacepinas. Intercrisis: A)Medidas generales. Evitar CATS (café-alcohol, tabaco, stress), dieta hiposodica, agua (30ml/kg/dia).B)Betahistina 16 a 48 mg/dia.C)Diuréticos: hidroclorotiaza, acetozolamida. Psicoterapia, Kinesioterapia. D)Quirurgico: corticoides y gentamicina

intratimapnica.

Migraña VestibularSegunda causa de vertigo recurrente. Puede ser espontaneo, visual, posicional. Afecta al 10 % Migrañosos. Familiar. Mujer 3.1El diagnostico es clínico. En fase aguda puede haber desequilibrio y nistagmo vertical inferior.

Migraña VestibularClinica: Vertigo de 5 a 60 minutos, no tiene relacion con la cefalea (simultaneo, antecederla o posterior). Es caracteristico la foto-fono fobia y los desencadenantes (estrés, menstruacion, comidas, falta de sueño, fin del estrés). La cefalea es moderada a intensa unilateral pulsatil que empeora con la actividad fisica. Aura visual.

Tratamiento

Medidas Higienico dieteticas: eliminar la cafeina, sueño, alimentos, estrés.

El 38 % necesita tto. Preventivo. Flunarizina (sibelium)Evidencia A para topiramato, Propanolol, frovatriptan. B: amitriptilina, venlafaxina, atenolol, zolmitriptan.

Tratamiento Sintomático Vertigo

Dimenhidrinato 50 mg 3-4 veces/día [Dramamine] / Sedacion. DZP 5-10 mg VO c/6-8hs. Si no ceden Vomitos Metoclopramida

5-10mg VO. Clorpromazina (ampliactil) 10- 25mg cada 6

hs – ½ a 1 amp.IM -Potente antiemético, sedación, extrapiramidalismo.

Difenhidramina (2 cm3IM) e Hidroxicina (10-25 c/6HS)

Reposo Lugar tranquilo (oscuro sin ruido)

Trastornos vasculares SistemaVertebro basilar

20 % de los ACV. EL 20 % de estos tiene solo vertigo (4% todos los ACV).

Comienzo abrupto, dura horas o no mejora a las 48 hs, acompañado por N-V e inestabilidad. Test de impulso cefalico normal. Prueba calorica normal.

Asocia, a veces, visión borrosa, diplopía, parestesias, cefalea occipital intensa.

Si sintomas transitorios pensar AIT Dx: RESONANCIA de cerebro. Normal no

descarta !

Protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus,

Test of Skew) Tres Signos:

1) Impulso cefálico normal2) Test Skew + test de oclusión ocular por el

que se produce un alineamiento vertical en el ojo contralateral

3) Nistagmo cambiante de dirección.

E100% S96% ACV.

Examenes Complementarios Pruebas de neuroimagen: sospecha de

vértigo de origen central, TEC, RCV.

Audiometría: pérdida de audición o acufeno inicio súbito.

VIDEONISTAGMOGRAFIA

Consulta con Cardiologia: indicado en casos de presíncope o síncope.

ACV FOSA POSTERIOR

NEURINOMA ESCLEROSIS MULTIPLE

Análisis sanguíneo: aunque su rendimiento es muy bajo, se

aconseja solicitar hemograma, Hcto, glucemia, iones, función renal, hormonas tiroideas y serología luética, PCR, ESG, Colagenograma. LCR

Pautas de alarma Vertigo CEFALEA INTENSA: LA PEOR Q TUVO MAYORES DE 65 AÑOS Y RCV SOSPECHA DE CAUSA CENTRAL:

neuronitis que no mejora a los tres días, test calórico e impulso cefálico normal. Paralisis facial

TRAUMATISMO CRANEO RECIENTE ZUMBIDOS Y DISMINUCION DE LA

AUDICION AGUDA OTITIS (Laberintitis).

Medicamentos de uso habitual causantes de mareos inestabilidad y caídas.

GRUPO: Antidiabéticos, Antiarrítmicos, Hipnóticos y tranquilizantes, Relajantes musculares, AAS, alcohol, Bloqueantes de canales de calcio, betabloqueantes, Diuréticos, Vasodilatadores, Aminoglucósidos, Antidepresivos, Antimicóticos, Antiepilépticos, Antiparkinsonianos, Narcóticos

MECANISMO: Hipotensión ortostática, Bradicardia, hipotensión, vasodilatación Depleción de volumen, ototoxicidad, Depresión del SNC, Hipoglucemia, Arritmia

ERRORES COMUNES Todo mareo o vértigo en el anciano

relacionarlo con la edad y la columna cervical.

Todo vértigo es un VPPB. No realizar anamnesis y examen físico

adecuado y pedir imágenes. Confundir Stroke Cerebelo con

Neuronitis o cuadro periferico Desconocer el tema y no pedir ayuda.

FIN

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