View
421
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
Yoğun bakimda donör izlemi organ transplantasyon haftasi - 08 kasim 2013
Citation preview
Doç. Dr. Şule AKINBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD
3-9 KASIMORGAN BAĞIŞI HAFTASI
YOĞUN BAKIMDA DONÖR İZLEMİ
Organ Donasyonunda Yetersizlik Nedenleri
Potansiyel donörlerin tanınmadan kaybedilmesi
Ailelere organ bağışı olanağının sağlanmaması veya reddetmeleri
Lojistik sorunlara pratik çözümler getirecek koordinatörün bulunmayışı
Katı donör kriterlerinin kullanımı
Potansiyel organ donörlerinin optimal ve/veya standart olmayan yoğun bakım yönetimi
Organ Donasyonunda Yetersizlik Nedenleri
Potansiyel donörlerin tanınmadan kaybedilmesi
Ailelere organ bağışı olanağının sağlanmaması veya reddetmeleri
Lojistik sorunlara pratik çözümler getirecek koordinatörün bulunmayışı
Katı donör kriterlerinin kullanımı
Potansiyel organ donörlerinin optimal ve/veya standart olmayan yoğun bakım yönetimi
Donörün YB Yönetimi
Yetersiz donör izlemine bağlı
organların %25’i
kaybedilmektedir!!!
EnfeksiyonHemodinamik
İnstabilite
Beklenmedik Kardiyak
Arrest
Donörün YB Yönetimi
Donör bakımındaki ilk basamak
“Beyin Ölümü”nün
erken tanısıdır…
YOĞUN BAKIMCI’NIN ROLÜ
Donörün YB Yönetimi
YOĞUN BAKIMCI’NIN ROLÜ
Donörün YB Yönetimi
ÖNCELİKLERİ DEĞİŞTİRMELİ
HASTA BAKIMI YERİNEORGAN BAKIMI
Donörün YB Yönetimi
Donörün YB YönetimiDonörBakımı
Beyin Ölümü - Fizyopatoloji
BEYİN PATOLOJİSİKanama TravmaTümör
Rostralden kaudale beyin iskemisiSPB’nin korunması Orta beyin iskemisi
OKB Bradikardi
Cushing refleksi
İlerleyen iskemi
Sempatik stimülasyon ve baroreseptör reflekslerin kaybı
“OTONOMİK FIRTINA”
İKB>OKB
Beyin Ölümü - Fizyopatoloji
• Beyin ölümü sırasında
Otonomik fırtına
Son organ kan akımında bozulma
• Beyin ölümü sonrası
Vazomotor tonus kaybı
Hipotansiyon ve organ perfüzyonunda bozulma
24-72 st içinde kardiyak arrest?
Ciddi vazokonstriksiyon
Subendokardiyal iskemi Mikro-infarktlar
İntrahepatik şantlaşma Hepatik iskemi
Nörojenik pulmoner ödem
Beyin Ölümü - Fizyopatoloji
BEYİN ÖLÜMÜ SONRASI GELİŞEN FİZYOPATOLOJİK
DEĞİŞİKLİKLER
Kardiyovasküler Sistem
Hemodinamik sorunlar
• Hipertansiyon (beyin ölümü sırasında)
• Taşiaritmiler (beyin ölümü sırasında)
• Hipotansiyon
• Kardiyak arrest
17
Hipotansiyon (%80)
VazodilatasyonHipovolemi Kardiyak
Sıvı kaybı
Onkotik basınç ↓
KİBAS tedavisi
Glukozüri
Dİ
Hipotermi
Venöz göllenme
Yandaş hastalık
Kontüzyon
Tamponad
İskemi
Metabolik
Aritmiler
Hipervolemi
Spinal şok
Katekolamin ↓
Vazomotorkollaps
Sepsis
Endokrinopati
Solunum Sistemi
• Pulmoner disfonksiyon sık
• Kardiyojenik
• Nörojenik
• Hipervolemi
• Pnömoni
• Aspirasyon
• Travma
• Organ donörlerinin %7-22’si AC donörü
Renal Transplantasyonda Optimize Sonuç İçin;- Cömert donör hidrasyonu- İdrar çıkışının canlı bir şekilde tutulması
Akciğer Transplantasyonunda Optimize Sonucu İçin;- İntravenöz sıvının kısıtlanması- İntrapulmoner sıvının azaltılması
Endokrin Sistem ve Metabolizma
• Hipotalamik hasarlanma HİPOTERMİ
• Anterior ve posterior pituiter disfonksiyon
• Vazopressin eksikliği
– Diabetes insipitus
– Hemodinamik instabilite
V1: vazopressör etkiV2: antidiüretik etkiV3: ACTH salınımı
• Diabetes İnsipitus (%85)
- Poliüri (İdrar çıkışı4 ml/kg/st)
- Ciddi hipovolemi
- Elektrolit denge bozukluğu (K+ , Mg+2 , Ca+2 )
Tanı:
- Poliüri (>4 ml/kg/st)
- Hipernatremi (>148 mEq/L)
- Hiperozmolarite (>295 mosm/L)
- İdrar dansitesinde azalma (<1005)
Endokrin Sistem ve Metabolizma
• Hasta Ötiroid Sendromu?
- Tiroid hormon tedavisi ?
• T3 / T4 replasmanıyla kardiyak allograft fonksiyonu iyileşir
• Hiperglisemi
- İnsülin rezistansı/steroidler
- Sıkı glukoz kontrolü?
• Rölatif Adrenal Yetmezliği?
Endokrin Sistem ve Metabolizma
Renal Sistem
• İmmünolojik ve nonimmünolojik hasar
• OKB > 60 mmHg
• İdrar çıkışı > 1 mL/kg/st
• Minimal vazopressor kullanımı
Posttransplant ATN insidansı
Hepatik Sistem
• Beyin ölümü sonrası gelişen inflamatuvar süreç ve
prezervasyon-reperfüzyon hasarı
• Hepatik glikojen ve sinüzoidal perfüzyon
Erken KC allograft fonksiyon bozukluğu
Hematolojik Sistem
• Transfüzyon eşiği
– Veri?
– Hb: 9-10 g/dl
• Koagülopati
– Beyinden doku tromboplastin salıverilmesi DİK
– Masif transfüzyon
– Hipotermi
– Asidoz
Trombosit fonksiyonları bozulur
Termoregülasyon
• Poikilotermi
• Hipotermi
– Sistemik vazodilatasyon
– Soğuk ortam
– Soğuk İV sıvılar ve transfüzyonlar
• Hipotermi ile ilgili sorunlar• Miyokard kontraktilitesi , hipotansiyon, aritmi, kardiyak arrest• Koagülopati• Dokulara O2 salınımında azalma• Hepatik/renal fonksiyon bozukluğu• Elektrolit-asid/baz dengesizliği
Management of the heartbeating brain-dead organ donorD. W. McKeown1*, R. S. Bonser2 and J. A. Kellum31 Department of Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, UK2 Department of Cardiothoracic Surgery, University of Birmingham, UK3 Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, USA
Bozukluk Neden İnsidans
Hipotermi Hipotalamik hasar, metabolik hızda azalma, vazodilatasyon, ısı kaybı
Önlenmezse hepsinde
Hipotansiyon Vazopleji, hipovolemi, koroner kan akımında azalma, miyokardiyal disfonksiyon
%81-97
Dİ Posterior hipofizer hasar %46-78
DİK Doku faktörü salınımı, koagülopati %29-55
Aritmi ‘Katekolamin fırtınası’, miyokardiyal hasar, koroner kan akımında azalma
%25-32
Pulmoner ödem Kan volümünün akut yer değiştirmesi, kapiller hasar %13-18
Tablo 1. Beyin ölümü olan donörlerde sık görülen fizyolojik bozukluklar
British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96–i107 (2012)
BEYİN ÖLÜMÜ SONRASI YAPILMASI GEREKENLER -
TEDAVİ
Donörün YB Yönetimi
Hedef
YeterliOrgan Perfüzyonu
Yeterli Doku Oksijenasyonu
Rutin Bakım - Hedefler
Kalp Atım Nızı 60-120 atım/dk
Sistolik Kan Basıncı /OAB > 100mmHg / 70-90 mmHg
SVB 6-10 mmHg
İdrar Çıkışı 1-3 mL/kg/st
Santral Sıcaklık 35-37ºC
pH 7.35-7.45
PaCO2 35-45 mmHg
PaO2 80-100 mmHg
SpO2 > %95
Rutin Bakım - Hedefler
Hemoglobin 10-12 g/dL
Laktat Düzeyi 0.3-1.3 mmol/L
Serum Sodyum 130-150mmol/L
K, Ca, Mg, PO4 Normal sınırlarda
Pulmoner Arter Kateteri Varsa;
PCWP 8-12 mmHg
Ki 2.4 lt/dk/m2
SVR 800–1200 dynes/s/cm5
100’ ler Kuralı
Kan basıncı ~ 100 mmHg
Diürez ~ 100 ml/st
PaO2 ~ 100 mmHg
Hb ~ 100 gr/lt
Rutin Bakım - Monitörizasyon
• Rutin hemşirelik bakımı (pozisyon, postural drenaj)
• Rutin kateter bakımı
• Gastrik dekompresyon (NG)
• Vücut sıcaklığı (santral)
• Kalp hızı
• Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon
(femoral damarları kullanma)
• Sürekli EKG
• İnvaziv kan basıncı (radiyal arter)
• Santral venöz basınç
• Nabız oksimetresi
• İdrar çıkışı (Foley)
• Vücut ısısı (özefagus, rektum veya mesane probu)
• ETCO2
• Swan-Ganz kateter(tedaviye dirençli metabolik asidoz veya sıvı resüsitasyonuna rağmen düzelmeyen hipotansiyon)
Rutin Bakım - Monitörizasyon
• Düzenli olarak; - Arteriyel kan gazı
- Serum elektrolitleri
- BUN, kreatinin
- Laktat
- Karaciğer enzimleri, bilirubin
- Tam kan sayımı
- Koagülasyon testleri
• Enfeksiyon şüphesi varsa;
- Kan, idrar, trakeal sekresyon
- Serebrospinal sıvı ve yara yeri kültürü
Rutin Bakım - Laboratuvar
• Ekokardiyografi, özefageal Doppler
• İnatçı hipotansiyon ve laktik asidoz varlığında
PULMONER ARTER KATETERİ
– PCWP: 8-12 mmHg
– CVP: 6-8 mmHg
– CI 2.4 l/dak/m2
– SVR: 800-1200 dynes/s/cm5
– LVSWI: 15 g/kg/dk
• Hemodinamik stabilite sağlanamazsa hormon replasmanı
Kardiyovasküler Sistem
• Hipertansiyon ve taşiaritmiler
- Genellikle kısa süreli, EKG’de ST-T değişiklikleri olabilir
- Kısa etkili ilaçlar
- Esmolol ve sodyum nitroprussid
Kardiyovasküler Sistem
• Hipotansiyon
- Sıvı replasmanı
• Kalın iv yol
• 3-5 L kristalloid veya 1-2 L kolloid (kombinasyon?)
- Vazopressörler
• Mümkünse KULLANMAYINIZ
• Normovolemiye kadar geçici kullanınız
• İlk tercih Dopamin 2-10 mcg/kg/dk
• Epinefrin, norepinefrin, dobutamin
(Vazopressin 2.5u/st ?)
Kardiyovasküler Sistem
• Kardiyak arrest (20-25%)
– KPR
– Atropin faydasız
– İntrakardiyak enjeksiyondan kaçınılmalı
Kardiyovasküler Sistem
• Mekanik ventilasyonun hedefleri
- Normoksi
- Normokapni
Solunum Sistemi
PaO2 > 100 mmHg veya SpO2 > 95%
PaCO2: 35-40 mmHg
pH: 7.35-7.45
Solunum Sistemi
AC donörü olmayanlarda MV ayarlarıHedef PaO2 için FiO2 artırılırHedef PaCO2 için tidal volüm artırılırPEEP = 5 cmH2O
AC donörü olanlarda MV ayarlarıFiO2 < 0.5Tidal volüm: 6 ml/kg (IBW)Statik havayolu basıncı < 30 cmH2OOptimal PEEP and “recruitment” manevrası
• Rutin bakım
– Aspirasyon ve fizyoterapi
• Bronkoskopi
– Anatominin değerlendirilmesi
– Yabancı cisimlerin tanı ve tedavisi
– Kültür ve gram boyama için örnek alınması
– Sekresyonların temizlenmesi
• Antibiyotik tedavisi
– Gram boyama ve kültür sonuçlarına göre
Solunum Sistemi
• Diabetes İnsipitus (%85)
- Agresif sıvı ve elektrolit replasmanı
- Hipotonik sıvılar
- Desmopressin asetat (Minirin®) 2-6 µg, 6-12st ara ile
Endokrin Sistem ve Metabolizma
• Hormon replasman tedavisi:
Kardiyovasküler stabilite ve donör başına elde edilen organ sayısı
– T3 / T4 (4/20 µg bolus + 3/10 µg/st infüzyon)
– Metilprednisolon (15 mg/kg/gün)
– Vazopressin (1 Ü bolus, 0.5-2.4 Ü/st)
– İnsülin (1ü/st minimum, KŞ : 110-150 mg/dl)
Endokrin Sistem ve Metabolizma
Renal Sistem
• İdrar çıkışı 1-3ml/kg olmalı
– Optimal volüm replasmanı
– Mannitol (0.25-0.50 gr/kg) veya furosemid (20-60mg)
– Nefrotoksik ilaç (Aminoglikozid) ve NSAİİ kaçınınız
Hepatik Sistem
• Hepatotoksik ilaçtan kaçınınız
• HİPERNATREMİ (Na > 155 mmol/l)
- Retransplantasyon oranı ve alıcı ölüm hızı ARTAR
- Transplantasyon sonrası KC disfonksiyonu için prediktör
Sıvı, Elektrolit ve Asit-Baz Yönetimi
• İdame için dekstrozlu ve hipotonik sıvılar
• Hipotansiyon; %35 Kolloid / %65 Kristalloid
• Hipernatremi tedavisi
• Rutin elektrolit replasmanı (K, Mg, Ca, P)
• Asit-baz bozuklukları
- Respiratuvar alkaloz
- Metabolik asidoz
- Hedef normal pH’nın sağlanması
Hematolojik sistem
• Anemi
- Eritrosit süspansiyonu (Hb< 9 g/dl)
• Koagülopati
- Trombosit süspansiyonu (Trombosit< 50.000/mm3)
- TDP (INR> 1.5)
Termoregülasyon
• Santral vücut sıcaklığı 35-37°C olmalı
• Eksternal veya internal ısıtma sağlanmalı
Transport
• Ameliyathaneye transport öncesi 20-30dk %100 O2
• 2 geniş venöz yol – arteriyel kanülasyon
• Monitörizasyon
• İnotrop ajanların infüzyonuna devam
Organ Donör Adaylığı İçin Kontrendikasyonlar
I. Aktif enfeksiyonlar
Sistemik sepsis
Aktif tüberküloz
Viral ansefalit
Aktif hepatit, hepatit B yüzey Antijeni (+), HIV
Bakteriyel menenjit
II. Primer beyin tümörü dışındaki maligniteler
III. Yaş > 75 ?
IV. İntravenöz ilaç bağımlılığı
V. Guillain-Barre sendromu
Beyin ölümünden sonra organların alınması için optimal zamanlama?
• Transplant cerrahları
– Hemen?
• Organların erken alınması
– Yetersiz resüsitasyon
• Organların geç alınması
– İmmün sistemin aktivasyonu
Kalbi atmayan donörün yönetimi
Maastricht Sınıflaması
I Ölü getirilmiş
II Başarısız resüsitasyon
III Kardiyak arresti bekleniyor
IV Beyin sapı ölümünden sonra kardiyak arrest
V Hastanede yatan hastada kardiyak arrest
kontrolsüz
kontrollü
kontrolsüz
• Ölüm haberinin verilmesi
• Kalp masajı ve %100 oksijen ile ventilasyon
• in situ perfüzyon
• Kan örneğinin alınması
• Kardiyopulmoner bypass/ECMO?
Ölümden sonra hemen yapılması gerekenler
Kalbi atmayan donörün yönetimi (Maastricht 1,2 ve 5)
• Bekleme süresi: 2-10 dakika?
• Organların hemen alınması
• in situ perfüzyon/soğutma
• Kardiyopulmoner bypass/ECMO?
Kalbi atmayan donörün yönetimi (Masstricht 3 ve 4)
Organların korunması
• Organların soğutulması
- İntravasküler soğutma
- İntraperitoneal soğutma
- Ekstrakorporeal soğutma
• Femoral kanülasyon
• Heparin
• Trombolitikler
• Fentolamin
• Kardiyopulmoner bypass
• ECMO
• Pulsatile machine perfusion (böbrek, karaciğer, kalp)
Organların korunması
Out-of-hospital traumatic cardiac arrest: an underrecognizedsource of organ donorsAnna Faucher,1* Dominique Savary,1 Jer^ome Jund,2 Didier Dorez,3 Guillaume Debaty,4Arnaud Gaillard,5 Arthur Atchabahian6 and Karim Tazarourte7 , R. S. Bonser2 and J. A. Kellum3
Transplant International ISSN 0934-0874
• Ocak 2004 – Aralık 2008
• 79 travma sonrası kardiyak arrest geçiren hasta
• %19: sağkalım ve taburcu
• %28: beyin ölümü
• %11: organ donörü
• Toplam 31 başarılı organ transplantasyonu
doi:10.1111/tri.12196
An Under-Recognized Benefit of CardiopulmonaryResuscitation: Organ TransplantationAlberto Orioles, MD1; Wynne E. Morrison, MD, MBE1; Joseph W. Rossano, MD, MS2; Paul M. Shore, MD, MS3; Richard D. Hasz, BS, MFS, CPTC4; Amy C. Martiner, BA4; Robert A. Berg, MD1; Vinay M. Nadkarni, MD, MS1
Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0b013e31829a7202
224,076 organ transplantasyonu
12,351 (5.5%) KPR uygulanmış donörden
211,725 (94.5%) KPR uygulanmamış donörden
Greft sağkalımı arasında fark bulunamadı
• 1999-2011 yılları arasında, Philadelphia/ABD
KPR Sonrası Organ Donörü
• Hastane dışı resüsitasyonlarda atmayan kalpten alınan donörlerde 5 yıllık greft yaşam süresi: 85.5%
Kalbi atmayan donörler ile ilgili sorunlar
• Yasal ve yerel düzenlemeler
• Sürekli bir ekip çalışması
• Halkın bilinçlendirilmesi
• Organların korunması
• Organların yaşayabilirliği
• Geç fonksiyon görme
Kalbi atmayan donörlerin geleceği
• Organ sayısında %10-25 artış
SONUÇ
SONUÇ
Donör bakımı birkaç alıcının eş zamanlı bakımıdır
Yoğun bakımda iyi bir donör izlemi çok sayıda organın en iyi koşulda alıcıya aktarılacağının güvencesidir
Beyin ölümü hemodinamik instabiliteye ve normal fizyolojikhomeostazın kaybına yola açmaktadır
Organların transplantasyon için uygun durumda olmasınısağlamak yeterli destek tedavileri ve bakım ile mümkündür
YAŞAMAK GÜZEL…
YAŞATMAK DA…
Recommended