DOKTORLARDOKTORLAR  Doktorlar sık sık duygusallıktan yoksunlukları, rüşvetle ilgili kokuşmuşlukları yada aşırı tutkunlukları yüzünden

kınanırlar. Ancak onlar; bize hayatlarının ilkbaharını feda ettiklerini,

öbür insanlara yararlı olmak üzere yirmili ve otuzlu yaşlarında

en değerli yıllarını tümüyle yitirdiklerini hatırlatmazlar bile.

Dahası pek çok yokluğa göğüs germiş çoğu doktor, bütün bu zaman dilimleri içinde bir düzine geceyi bile gerçek

uykuda geçirmemiştir. Pek çoğu bu yolda evliliklerini kurban etmiş ve

çocuklarının büyümesini izlemenin benzersiz fırsatını kaçırmışlardır.

Bu nedenle doktorlar Dünya'nın kendilerine zenginlik, saygınlık

ya da toplumsal yer sağlamak gibi bir bedeli borçlu olduğunu savunduklarında onların bu istekleri tümüyle

nedensiz değildir. Ayrıca asık suratlı istatistikler göstermektedir ki,

doktorlar sık sık hastalarından daha kötü acılar çekerler. Çünkü kimse yıkılan bir evliliği onaramaz ya da babasının

sürekli savsaklamaları yüzünden yıkıma uğramış çocukların ahlakını düzeltemez veya çocukluklarını geri

getiremez.  

ERICH SEGAL

22

ANESTEZİ ANESTEZİ VE VE

YOĞUN BAKIMDA YOĞUN BAKIMDA MEKANİK VENTİLASYONMEKANİK VENTİLASYON

Ali GÜNERLİ

DEÜTF Anesteziyoloji ve Rean AD

İZMİR

33

Ventilasyon nedir?Ventilasyon nedir?

Spontan solunum yada spontan Spontan solunum yada spontan ventilasyon , havanın akciğer içine ve ventilasyon , havanın akciğer içine ve

dışına hareketidir. dışına hareketidir.

Ventilasyonda temel amaç, Ventilasyonda temel amaç, oksijenden zengin havanın akciğerlere oksijenden zengin havanın akciğerlere alınması, yüksek oranda karbondioksit alınması, yüksek oranda karbondioksit

içeren havanın dışarı atılmasıdır. içeren havanın dışarı atılmasıdır.

44

Respirasyon nedir? Respirasyon nedir?

Respirasyon inhale edilen gazın Respirasyon inhale edilen gazın membrandan geçiş hareketidir. membrandan geçiş hareketidir. Eksternal respirasyon:Eksternal respirasyon: Oksijenin akciğerlerden kan dolaşımına, Oksijenin akciğerlerden kan dolaşımına, karbondioksitin ise dolaşımdan alveollere karbondioksitin ise dolaşımdan alveollere hareketidir. hareketidir. İnternal respirasyon İnternal respirasyon Hücresel düzeyde; oksijenin kandan hücre Hücresel düzeyde; oksijenin kandan hücre içine, karbondioksitin ise hücre dışına ve içine, karbondioksitin ise hücre dışına ve dolaşımına geçişidir. dolaşımına geçişidir.

55

İnspirasyon?İnspirasyon?

Ventilasyon sırasında, akciğerlere hava girişidir,Ventilasyon sırasında, akciğerlere hava girişidir,Spontan ventilasyonda, inspirasyon toraks ve Spontan ventilasyonda, inspirasyon toraks ve göğüs boşluğunun ekspansiyonu ile sağlanır. göğüs boşluğunun ekspansiyonu ile sağlanır. İnspiratuvar kasların özellikle diyafragma ve İnspiratuvar kasların özellikle diyafragma ve eksternal interkostal kasların kasılmaları eksternal interkostal kasların kasılmaları gerekmektedir.gerekmektedir.

Ekspirasyon ?Ekspirasyon ?

Akciğerlerden hava çıkışıdır,Akciğerlerden hava çıkışıdır,Pasif bir olaydır,Pasif bir olaydır,Ekspirasyon sırasında, solunum kasları gevşer, Ekspirasyon sırasında, solunum kasları gevşer, toraks boşluğunun hacmi azalır ve solunum havası toraks boşluğunun hacmi azalır ve solunum havası alveol dışına itilir. alveol dışına itilir.

66

İnspirasyon-ekspirasyonİnspirasyon-ekspirasyon

77

Havanın filtre edilmesi, ısıtılması, nemlendirilmesiHavanın filtre edilmesi, ısıtılması, nemlendirilmesi BurunBurun, (, (ağızağız), tra), trakkea, bronea, bronşlar - şlar - bron bronşşioliollleer,r,

AlveollerAlveoller

Hava yollarıHava yollarıHavanın alveollere kadar izlediği yolHavanın alveollere kadar izlediği yol

Figure 17-4: Branching of the airways

88

GAZ DEĞİŞİMİGAZ DEĞİŞİMİPulmoner alan Alveol Alveolar kanalları Respiratuvar

bronşiyoller

99

Fonksiyonel anatomiFonksiyonel anatomiOrta hava yollarıOrta hava yolları

Orta solunum yolu Trakea Bronşlar Bronşioller

Bronşioller Astım Bronşit Amfizemde daralır.

Terminal

bronşiol Respiratuar

bronşiyol

ALVEOLAR DUCT

AlveolAlveol

kesesi

ALVEOLAR DUCT

Visseral

plevra

Trakea

BronşBronşiyol

Havayolu pasajı

Kıkırdaksız

bezsizKıkırdak + Bezler

1o

2o

3o

Plevral ‘boşluk’

Visseral plevra

ALVEOLER KANAL

Bronşioller içinde elastik lifler , duktus ve alveolar duvarlar

Pariyetal plevra

GÖGÜS DUVARI

Interkostal kaslar + ?

Kaburgaİletici tüpler kaslardan yapılmıştır

SOLUNUM SİSTEMİ

Beyin sapından gelen solunumu yöneten sinirler

Mesotelyum

Elastik içeri çeker

Kaslar iter

TERMINAL BRONŞIYOL

ALVEOLAR KANAL

ALVEOLUSALVEOLAR KESE

ALVEOLAR KANAL

Visseral plevra

Alveolar duvar

AKCİĞER KAN DOLAŞIMI

Terminal bronşiyol

Respiratuvarbronşiyol

ALVEOLAR DUCT

Alveolus

Alveolarkese

ALVEOLAR DUCT

Visseralplevra

1o

2o

3o

PULMONER ARTER

PULMONER VEN

KAPILLER YATAK

KAPILLER YATAK

Bronşiyal arter

1414

Akciğerde hava Akciğerde hava hareketleri ?hareketleri ?

Akciğerde oluşan hava hareketlerinin temeli Akciğerde oluşan hava hareketlerinin temeli basınç değişikliklerine dayanır. basınç değişikliklerine dayanır.

Gaz ve sıvıların daima yüksek basınç Gaz ve sıvıların daima yüksek basınç bölgelerinden, düşük basınç bölgelerine bölgelerinden, düşük basınç bölgelerine doğru hareket edeceği düşünülürse doğru hareket edeceği düşünülürse

ventilasyon sırasındaki hava hareketi ağız ventilasyon sırasındaki hava hareketi ağız ve burunla başlayan ve burunla başlayan “iletici havayolları“iletici havayolları" ile " ile alveoller arasındaki basınç farkları ile ortaya alveoller arasındaki basınç farkları ile ortaya çıkmakta, çıkmakta,

ağız ve alveol arasındaki basınç farkı ağız ve alveol arasındaki basınç farkı ortadan kalktığında hava akımı durmaktadır. ortadan kalktığında hava akımı durmaktadır.

1515

Ventilasyon sırasında oluşan Ventilasyon sırasında oluşan basınç değişiklikleri birimi? basınç değişiklikleri birimi?

Ventilasyon sırasındaki basınç Ventilasyon sırasındaki basınç değişikliklerinin değerlendirilmesinde değişikliklerinin değerlendirilmesinde

birim olarak genellikle birim olarak genellikle

"santimetre su (cmH"santimetre su (cmH22O)"O)" kullanılır. kullanılır. Ayrıca her basınç için bir Ayrıca her basınç için bir “baseline”“baseline” yani  yani  “sıfır”“sıfır” değerine ihtiyaç vardır. değerine ihtiyaç vardır. Bu sıfır referans noktası bir atmosfer Bu sıfır referans noktası bir atmosfer basıncına eşittir ve deniz seviyesinde basıncına eşittir ve deniz seviyesinde

*760 mmHg = 1034 cmH*760 mmHg = 1034 cmH22O’durO’dur. .  (*:1cmH2O= 1.36mmHg) (*:1cmH2O= 1.36mmHg)

1616

Şekil: Solunum mekaniğinde gaz akımını sağlayan basınçlar ve basınç gradiyentleri.

1717

HAVA YOLU GEÇİŞ BASINCI

Havayolu basıncı - alveolar basınç

PPTATA=P=Paw-P-PAA

İletici hava yollarında havayolu hareketinden sorumludur.

1818

TRANSTORASİK BASINÇTRANSTORASİK BASINÇ

Alveolar basınç-vücut yüzey basıncıAlveolar basınç-vücut yüzey basıncı

PPTTTT=P=PAA-P-Pbsbs

Her iki akciğer ve göğüs duvarının aynı Her iki akciğer ve göğüs duvarının aynı zamanda genişlemesi ve kontrakte zamanda genişlemesi ve kontrakte

olması için gerekli olan basıncı gösterir.olması için gerekli olan basıncı gösterir.

1919

TRANSRESPİRATUVAR TRANSRESPİRATUVAR BASINÇBASINÇ

Havayolu basıncı-vücut yüzey Havayolu basıncı-vücut yüzey basıncıbasıncı

PPTRTR=P=Pawoawo-P-Pbsbs

Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında havalanma için gerekli Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında havalanma için gerekli

basınçtır.basınçtır.

2020

TRANSPULMONER BASINÇTRANSPULMONER BASINÇ

Alveolar basınç-plevral basınçAlveolar basınç-plevral basınç

PPLL=P=PAA- P- Pplpl

Alveolar havalanmadan sorumludur.Alveolar havalanmadan sorumludur.

Alveolar genişleme basıncı olarakta tanımlanabilir.Alveolar genişleme basıncı olarakta tanımlanabilir.

Tüm ventilasyon modları Tüm ventilasyon modları ppL’L’yi artırmaya çalışır.yi artırmaya çalışır.

Plevra basıncını azaltarak veya üst hava yollarında basıncıPlevra basıncını azaltarak veya üst hava yollarında basıncı

arttırarak ventilasyon gerçekleşir.arttırarak ventilasyon gerçekleşir.

2121

AKCİĞER VOLÜM VE KAPASİTELERİAKCİĞER VOLÜM VE KAPASİTELERİ

Tidal volümTidal volüm İnspiratuvar yedek volümİnspiratuvar yedek volüm Ekspiratuvar yedek volümEkspiratuvar yedek volüm Vital kapasiteVital kapasite Rezidüel volümRezidüel volüm Fonksiyonel Rezidüel Fonksiyonel Rezidüel KapasiteKapasite Total akciğer kapasitesiTotal akciğer kapasitesi Zorlu vital kapasiteZorlu vital kapasite Zorlu ekspiratuvar volümZorlu ekspiratuvar volüm

Akciğer volüm ve kapasiteleriAkciğer volüm ve kapasiteleri

TidalVolüm

FunksiyonalResidüel kapasite

Residüel

Volüm

Vitalkapasite

Totalakciğer

kapasitesi

Reference: Adapted from Gordon and Amdur , 1991

2424

AKCİĞER VOLÜM VE AKCİĞER VOLÜM VE KAPASİTELERİKAPASİTELERİ

Normal

RV

ERV

TV

IRV

FRC

VC

Restriktif

RV

ERVTV

IRV

FRC

VC

Obstrüktif

RV

ERV

TV

IRV

FRC

VC

125

100

75

50

25

0

% N

orm

al T

LC

Obstrüktif hastalık: AzalmışVC Artmış TLC, RV, FRC.

Restriktif hastalık: Azalmış VC Azalmış TLC, RV, FRC.

2525

Fonksiyonel residuel kapasite (FRK Fonksiyonel residuel kapasite (FRK ))

Normal bir ekspirasyon sonunda Normal bir ekspirasyon sonunda akciğerde kalan havaakciğerde kalan hava

Erişkinlerde total akciğer volümünün Erişkinlerde total akciğer volümünün %50’si kadar%50’si kadar

2626

Fonksiyonel residüel kapasite Fonksiyonel residüel kapasite değişikliklerideğişiklikleri

POZİSYONA BAĞLI POZİSYONA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLERDEĞİŞİKLİKLER– Dik pozisyondan yatar Dik pozisyondan yatar

pozisyona geçiş: pozisyona geçiş: – FRK 3 L’den 2L’ye düşerFRK 3 L’den 2L’ye düşer– Diyafragmanın yukarıya Diyafragmanın yukarıya

hareketi ?hareketi ?– Göğüs çapının azalmasıGöğüs çapının azalması

ANESTEZİ İNDÜKSİYONUANESTEZİ İNDÜKSİYONU (Ketamin hariç)(Ketamin hariç)– FRK’de 450 ml düşüşFRK’de 450 ml düşüş– Kas gevşeticiden Kas gevşeticiden

etkilenmezetkilenmez– Solunum şeklinden Solunum şeklinden

(spontan/kontrole) (spontan/kontrole) etkilenmez.etkilenmez.

HALOJENLİ HALOJENLİ ANESTEZİKLERİN ANESTEZİKLERİN KASLARIN TONİK KASLARIN TONİK AKTİVİTESİNİ AZALTAN AKTİVİTESİNİ AZALTAN ETKİSİETKİSİ

2727

Fonksiyonel residüel kapasitenin azalma Fonksiyonel residüel kapasitenin azalma nedenlerinedenleri

SAF OKSİJEN-SAF OKSİJEN-ABSORBSİYON ABSORBSİYON ATELEKTAZİSİ-AKCİĞER ATELEKTAZİSİ-AKCİĞER PARANKİMİ PARANKİMİ RETRAKSİYONU ARTIŞIRETRAKSİYONU ARTIŞI

OBEZİTEOBEZİTE

a. Toraks çapının azalmasıb. Diyafragmanın toraksa doğru kraniyal yer değiştirmesi

2828

Fonksiyonel residüel kapasitenin azalma Fonksiyonel residüel kapasitenin azalma nedenlerinedenleri

AtelektaziAtelektaziEkspiratuvar kas aktivitesiEkspiratuvar kas aktivitesiDistal hava yollarında hava tuzağıDistal hava yollarında hava tuzağıDiyafragmanın yukarı yer değiştirmesiDiyafragmanın yukarı yer değiştirmesiArtmış torasik kan volümüArtmış torasik kan volümüİmmobilizasyonİmmobilizasyonAşırı sıvı yüklenmesiAşırı sıvı yüklenmesiYüksek FiOYüksek FiO22 ve buna bağlı absorbsiyon atelektazisi ve buna bağlı absorbsiyon atelektazisi

Supin pozisyonunda genel anestezi indüksiyonu Supin pozisyonunda genel anestezi indüksiyonu FRK’yi uyanık hastalara göre % 15-20 (500 ml) RV FRK’yi uyanık hastalara göre % 15-20 (500 ml) RV kadar azaltırkadar azaltırMorbid obes hastalarda FRK preanestezik değerlerine Morbid obes hastalarda FRK preanestezik değerlerine göre >% 50 azalırgöre >% 50 azalır

2929

Fonksiyonel residüel kapasite pozisyon ilişkisiFonksiyonel residüel kapasite pozisyon ilişkisi

Yan dekübit ve litotomi pozisyonları FRK’yi azaltırYan dekübit ve litotomi pozisyonları FRK’yi azaltır

Trendelenburg pozisyonunda Akciğerin büyük kısmı Trendelenburg pozisyonunda Akciğerin büyük kısmı sol atriyumun altında kalır > interstisyel pulmoner sol atriyumun altında kalır > interstisyel pulmoner ödem ödem

Genel Anesteziye bağlı FRK’deki azalma, Genel Anesteziye bağlı FRK’deki azalma,

atelektazik alanların varlığıyla açıklanır atelektazik alanların varlığıyla açıklanır

10 saniye süreyle 40 cm H10 saniye süreyle 40 cm H22O basınçlı inflasyonla O basınçlı inflasyonla yapılanyapılan kazandırma manevrası ( recruitment kazandırma manevrası ( recruitment manevrası) manevrası) atelektazikatelektazik alanları açılmasını sağlar.alanları açılmasını sağlar.

3030

FRK AZALMASININ SONUÇLARIFRK AZALMASININ SONUÇLARI

BRONŞ ÇAPINDA BRONŞ ÇAPINDA AZALMAAZALMA– Havayolu direncine Havayolu direncine

etkisi:etkisi:Normal akc: Normal akc: ØØ

Bronkospazm: Bronkospazm:

3131

FRK AZALMASININ SONUÇLARIFRK AZALMASININ SONUÇLARI

KÜÇÜK HAVAYOLLARINDA KAPANMAKÜÇÜK HAVAYOLLARINDA KAPANMA– Kapanma kapasitesi Kapanma kapasitesi ( KK)( KK)

Pozisyon ve anesteziden bağımsızPozisyon ve anesteziden bağımsız

Yaşla artarYaşla artar

AnesteAnestezizi

FRK FRK

YaşYaş KKKK

FRK<KKFRK<KK HipokseHipoksemimi

3232

Ölü boşlukÖlü boşluk

Hava yolları ve akciğerlerdeki gaz değişimine Hava yolları ve akciğerlerdeki gaz değişimine katılmayan volümkatılmayan volümAnatomiAnatomikk ölü boşlukölü boşluk ( (SabitSabit))– İletici hava yollarındaki volümİletici hava yollarındaki volüm (~ 1 mL/(~ 1 mL/ 1kg vücut 1kg vücut

ağırlığıağırlığı))

AlveolAlveoleer r ölü boşlukölü boşluk Perfüze olmayan, gaz değişimine katılmayan alveollerPerfüze olmayan, gaz değişimine katılmayan alveollerFizyolojik ölü boşlukFizyolojik ölü boşluk– AnatomiAnatomikk + alveol + alveoleerr

– COCO22 “dilu “dilusyon tekniği ile hesaplanırsyon tekniği ile hesaplanır

VVDD = V = VTT × [(Pa × [(PaCO2CO2 – Pe – PeCO2CO2)/Pa)/PaCO2CO2] ]

VVDD Fizyolojik ölü boşluk Fizyolojik ölü boşluk ; V; VTT is tidal volum; Pa is tidal volum; PaCO2CO2 ,,arteriarteriyelyel PPCO2CO2; ; ve ve PePeCO2CO2 ,, P PCO2CO2 ekspire edilen havadaekspire edilen havada

3333

Kompliyans ( K ) nedir?Kompliyans ( K ) nedir?

Kompliyans herhangi bir yapının basınç Kompliyans herhangi bir yapının basınç karşısında genişleyebilme yeteneğidir. karşısında genişleyebilme yeteneğidir. Kolaylıkla şişebilen bir balon çok Kolaylıkla şişebilen bir balon çok kompliyanttır.kompliyanttır.Genişlemeye dirençli maddeler non-Genişlemeye dirençli maddeler non-kompliyantkompliyantElastans (e) ;Elastans (e) ; bir yapının gerildikten sonra bir yapının gerildikten sonra tekrar orjinal şekline dönme eğilimidir. tekrar orjinal şekline dönme eğilimidir.

K = 1/e K = 1/e veyaveya e = 1/K'dir e = 1/K'dir. . Golf topu, tenis topundan daha elastiktir. Golf topu, tenis topundan daha elastiktir. Çünkü orjinal şeklinde kalma eğilimindedirÇünkü orjinal şeklinde kalma eğilimindedirTenis topu daha kompliyanttır. Tenis topu daha kompliyanttır.

3434

Pulmoner fizyolojide kompliyansın Pulmoner fizyolojide kompliyansın rolü?rolü?

Kompliyans bir anlamda basınç değişikliklerine Kompliyans bir anlamda basınç değişikliklerine uygun volüm değişikliği olarak  ifade edilebilir uygun volüm değişikliği olarak  ifade edilebilir

KK = =▲▲VV//▲▲PPSolunum  işlemi sırasında basınç etkisiyle Solunum  işlemi sırasında basınç etkisiyle akciğerlerin genişlemesini etkileyen/engelleyen 2  akciğerlerin genişlemesini etkileyen/engelleyen 2  önemli kuvvet vardır: önemli kuvvet vardır: Elastik güçler :Elastik güçler : Akciğer ve toraksın elastik Akciğer ve toraksın elastik özeliklerini özeliklerini Sürtünme kuvveti:Sürtünme kuvveti: İki faktöre bağlıdır: İki faktöre bağlıdır: – Solunum sırasında hareket eden veya yer değiştiren doku Solunum sırasında hareket eden veya yer değiştiren doku

ve organların oluşturdukları direnç, ve organların oluşturdukları direnç, – Havayollarında gaz akımına karşı oluşan direnç. Havayollarında gaz akımına karşı oluşan direnç.

3535

KOMPLİYANSKOMPLİYANS

– Basınç değişikliğiyle uyumlu volum Basınç değişikliğiyle uyumlu volum değişikliği olarak tanımlanır.değişikliği olarak tanımlanır.

K =K =▲▲VV//▲▲PP• Statik: V /PStatik: V /Pplatoplato-PEEP-PEEP

• Dinamik:V /PDinamik:V /Ppeakpeak-PEEP-PEEP

Normal değer:50-170mL/cmH20

Entübe hastalarda

Erkek 40-50mL/cmH20Kadın 35-45mL/cmH20

3636

Mekanik ventilasyon sırasında Mekanik ventilasyon sırasında kompliyansın rolü? kompliyansın rolü?

Akciğer dokusu ve toraks yapısında oluşan Akciğer dokusu ve toraks yapısında oluşan değişiklikler kompliyansı etkileyeceğinden değişiklikler kompliyansı etkileyeceğinden mekanik ventilasyon süresince mekanik ventilasyon süresince kompliyansın kompliyansın monitorizasyonumonitorizasyonu hastadaki değişiklikleri hastadaki değişiklikleri izlemek için değerli bir yöntemdir. izlemek için değerli bir yöntemdir.

Mekanik ventilasyon sırasında kompliyans Mekanik ventilasyon sırasında kompliyans ölçümü gaz akımının olmadığı anda yapılır ve ölçümü gaz akımının olmadığı anda yapılır ve

"statik kompliyans (SK)" veya "efektif "statik kompliyans (SK)" veya "efektif kompliyans"kompliyans" olarak tanımlanır. olarak tanımlanır.

Kompliyansın azaldığı durumlarda aynı Kompliyansın azaldığı durumlarda aynı volümü verebilmek için uygulanan basıncın volümü verebilmek için uygulanan basıncın arttırılması gerekir. arttırılması gerekir.

3737

BASINÇ-HACİM (P-V) EĞRİSİNİN BİLEŞENLERİBASINÇ-HACİM (P-V) EĞRİSİNİN BİLEŞENLERİ Akciğer retraksiyonu-Göğüs kafesi ekspansiyonu Akciğer retraksiyonu-Göğüs kafesi ekspansiyonu

dengesidengesi

AK

CİĞ

ERGÖ

ĞÜ

S D

UV

AR

IA

KC

İĞE

R +

GÖ

ĞÜ

S D

UV

AR

I

Rez

idu

al

Vol

üm

FR

C

SOLUNUM SİST. İSTİRAHAT HALİ

3838

BASINÇ-HACİM (P-V) EĞRİSİNİN BİLEŞENLERİBASINÇ-HACİM (P-V) EĞRİSİNİN BİLEŞENLERİ

Akciğer retraksiyonu-Göğüs kafesi ekspansiyonu dengesiAkciğer retraksiyonu-Göğüs kafesi ekspansiyonu dengesi

Solunum Sistemi kompliyansı (CSolunum Sistemi kompliyansı (CTOTTOT) ) akciğer (Cakciğer (CPP) ve göğüs kafesi (C) ve göğüs kafesi (CCWCW) )

kompliyanslarının toplamıdır.kompliyanslarının toplamıdır.

1/ C1/ CTOTTOT=1/C=1/CP P + 1/C+ 1/CCWCW

3939

Şekil 2 - 3: Normal akciğerde bir volum- basınç eğrisi(İşaretli bölge inspiryum sırasında elastik  güçleri yenen solunum işini gösterir)

4040

4141

DHFAHFDFFJSDDFLDFŞLFDİVŞH

4242

4343

4444

İnternal PEEP=OTO PEEPİnternal PEEP=OTO PEEP

KOAHKOAHYaşYaş>>6060Artmış hava yolu direnciArtmış hava yolu direnciArtmış akciğer kompliyansıArtmış akciğer kompliyansıYüksek solunum frekansıYüksek solunum frekansıTers orantılı ventilasyonTers orantılı ventilasyonÖzellikle havayolu Özellikle havayolu obstrüksiyonuyla artmış tidal obstrüksiyonuyla artmış tidal volümvolüm

4545

Dinamik pulmoner hiperinflasyonDinamik pulmoner hiperinflasyonİnternal PEEP belirleyicileriİnternal PEEP belirleyicileri

Mekanik faktörlerMekanik faktörler

Akıma dirençAkıma direnç

Ekspirasyon akımının Ekspirasyon akımının sınırlanmasısınırlanması

Solunum Solunum sistemlerinin direncisistemlerinin direnci

Ek dirençlerEk dirençler

Entübasyon tüpüEntübasyon tüpü

Ventilatör devresiVentilatör devresi

Ventilatör ayarıVentilatör ayarı

Solunum hızıSolunum hızı

I:E oranıI:E oranı

Dakika ventilasyonuDakika ventilasyonu

İnternal Eksternal

Bronkodilatörler: Bronş hiperaktivitesi durumunda bronş düz kaslarını gevşeterek bronş direncini azaltır,akciğerin boşalma debisini iyileştirerek İnternal PEEP ve dinamik pulmonner hiperinflasyonu azaltır.Gazın dansitesinin azaltılması –Helium –Reynolds sayısını azaltarak, laminar akımşeklini kolaylaştırır.

4646

Rezistans /  "ventilasyonla ilişkili sürtünme Rezistans /  "ventilasyonla ilişkili sürtünme kuvveti"kuvveti" gaz akımına karşı gösterilen direnci gaz akımına karşı gösterilen direnci ifade eder. ifade eder. iletici havayollarının anatomik yapısına,iletici havayollarının anatomik yapısına,akciğer parankim dokusuna,akciğer parankim dokusuna,diyafragma, göğüs kafesi, diyafragma, göğüs kafesi, karın içi organları gibi  komşu organ/ dokuların karın içi organları gibi  komşu organ/ dokuların hareket edebilme yeteneklerine bağlıdır. hareket edebilme yeteneklerine bağlıdır. Rezistansın arttığı durumlarda alveoler düzeyde Rezistansın arttığı durumlarda alveoler düzeyde yeterli tidal volumü oluşturabilmek için daha yeterli tidal volumü oluşturabilmek için daha güçlü bir akım veya basınç gerekmektedir.  güçlü bir akım veya basınç gerekmektedir. 

Ventilasyon sırasında rezistans nedir? Ventilasyon sırasında rezistans nedir?

4747

““Havayolu rezistans eşitliği” Havayolu rezistans eşitliği” nedir?nedir?

Akciğerdeki gaz akımları üzerine en önemli direnç iletici Akciğerdeki gaz akımları üzerine en önemli direnç iletici havayollarına ait anatomik yapılar tarafından oluşturulmaktadır. havayollarına ait anatomik yapılar tarafından oluşturulmaktadır. Akciğerde havayollarındaki gaz akımı, basınç ve rezistans Akciğerde havayollarındaki gaz akımı, basınç ve rezistans arasındaki etkileşimi tanımlayan kavrama  arasındaki etkileşimi tanımlayan kavrama  "havayolu rezistans "havayolu rezistans eşitliği (Raw)"eşitliği (Raw)" denilmek ve denilmek ve

(Raw =  PTA /Akım = cm H2OL/san).(Raw =  PTA /Akım = cm H2OL/san). Bu eşitliğin pratik açıklaması sabit akım hızında havayolu Bu eşitliğin pratik açıklaması sabit akım hızında havayolu direncinin arttığı durumlarda uygulanan basıncın çoğunun direncinin arttığı durumlarda uygulanan basıncın çoğunun havayollarında kaybedileceği ve alveollere ulaşamayacağıdır. havayollarında kaybedileceği ve alveollere ulaşamayacağıdır. Bu durum alveollerde daha düşük basınç ve gaz değişimi için Bu durum alveollerde daha düşük basınç ve gaz değişimi için daha az volüm demektir. daha az volüm demektir. Diğer bir yorum da obstrükte havayollarını aşabilmek için daha Diğer bir yorum da obstrükte havayollarını aşabilmek için daha yüksek gaz akımınına gereksinim duyulacağı yani solunum yüksek gaz akımınına gereksinim duyulacağı yani solunum eforunun artacağıdır. eforunun artacağıdır. 0,5 L/saniyelik gaz akımı sırasında akciğer patolojisi olmayan 0,5 L/saniyelik gaz akımı sırasında akciğer patolojisi olmayan kişilerde rezistans değeri yaklaşık kişilerde rezistans değeri yaklaşık 0,6 - 2,4 cmH0,6 - 2,4 cmH22O/L/saniye,O/L/saniye, amfizem veya astımlı hastalarda amfizem veya astımlı hastalarda 13-18 cmH13-18 cmH22O/L/saniyeyeO/L/saniyeye kadar kadar yükselebilmekte ve alveoler ventilasyon önemli derecede yükselebilmekte ve alveoler ventilasyon önemli derecede azalmaktadır.   azalmaktadır.  

4848

Hava yolu rezistansıHava yolu rezistansı

Türbülant akım Laminar akım

4949

Mekanik ventilasyon sırasında rezistansın Mekanik ventilasyon sırasında rezistansın rolü ?rolü ?

Havayollarındaki gaz akışı;Havayollarındaki gaz akışı;gazın viskositesine/ yoğunluğuna, gazın viskositesine/ yoğunluğuna, iletici havayollarının çapına,iletici havayollarının çapına,ventilatör sistemindeki tüplerin çap ve ventilatör sistemindeki tüplerin çap ve uzunluklarına,uzunluklarına,tüplerden geçen gazın akımının hızına bağlıdır. tüplerden geçen gazın akımının hızına bağlıdır. Gazın viskosite ve  dansitesi sabittir,Gazın viskosite ve  dansitesi sabittir, tüp çapı ve havayolu uzunlukları da tüp çapı ve havayolu uzunlukları da değişmemekte değişmemekte Ancak anatomik havayollarının lümen çaplarında Ancak anatomik havayollarının lümen çaplarında oluşacak  değişiklikler ventilatörden gelen gaz oluşacak  değişiklikler ventilatörden gelen gaz akımını dolayısıyla hastaya ulaşacak volümü akımını dolayısıyla hastaya ulaşacak volümü önemli derecede etkileyecektir. önemli derecede etkileyecektir.

5050

Mekanik ventilasyon sırasında rezistansın Mekanik ventilasyon sırasında rezistansın rolü ?rolü ?

Mekanik ventilasyon sırasında havayolu rezistans Mekanik ventilasyon sırasında havayolu rezistans eşitliğini dikkatle izlemek gerekir. eşitliğini dikkatle izlemek gerekir. Küçük çapta endotrakeal tüp kullanımı, mukozal ödem, Küçük çapta endotrakeal tüp kullanımı, mukozal ödem, bronkospazm ve aşırı  sekresyon da  havayolu bronkospazm ve aşırı  sekresyon da  havayolu rezistansı artar. rezistansı artar. Pozisyonla hastanın havayolu direnci değişebilir,Pozisyonla hastanın havayolu direnci değişebilir,Yeterli tidal volümü hastaya ulaştırabilmek için daha Yeterli tidal volümü hastaya ulaştırabilmek için daha yüksek akım veya basınç uygulaması gerekir. yüksek akım veya basınç uygulaması gerekir.

*:Boyle yasası; sabit sıcaklıkta volüm arttıkça basınç *:Boyle yasası; sabit sıcaklıkta volüm arttıkça basınç azalır. azalır. **: Gerçekte pozitif basınçlı ventilasyon **: Gerçekte pozitif basınçlı ventilasyon uygulamasında “Paw” ve “PA” arasında çok fazla fark uygulamasında “Paw” ve “PA” arasında çok fazla fark yoktur. Bu nedenle “PL”, havayolu basıncı (Paw) ve yoktur. Bu nedenle “PL”, havayolu basıncı (Paw) ve azalan plevral basınç (Ppl) arasındaki fark olarak da azalan plevral basınç (Ppl) arasındaki fark olarak da kabul edilebilir (PL = Paw - Ppl). kabul edilebilir (PL = Paw - Ppl).

5151

Mekanik ventilasyon sırasında basınç Mekanik ventilasyon sırasında basınç gradiyentleri kullanılır mı? gradiyentleri kullanılır mı?

Hava hareketi akciğer basınç gradiyentlerinin Hava hareketi akciğer basınç gradiyentlerinin etkilenmesi ile oluşturulur.  etkilenmesi ile oluşturulur.  Bütün ventilatör modları ya intraplevral basıncı azaltarak Bütün ventilatör modları ya intraplevral basıncı azaltarak yada havayolu açılma veya intraalveoler basıncı yada havayolu açılma veya intraalveoler basıncı artırarak transpulmoner basınç değerini yükseltirler. artırarak transpulmoner basınç değerini yükseltirler. Negatif basınçlı ventilasyonda,Negatif basınçlı ventilasyonda, vücut yüzey basıncı vücut yüzey basıncı negatiftir. Bu değer plevral boşluğa yansır ve negatiftir. Bu değer plevral boşluğa yansır ve transpulmoner basınç artar. transpulmoner basınç artar. Pozitif basınçlı ventilasyondaPozitif basınçlı ventilasyonda vücut yüzey basıncı (Pbs) vücut yüzey basıncı (Pbs) atmosferik değerde iken havayolu açılma (Pawo) ve atmosferik değerde iken havayolu açılma (Pawo) ve havayolları (Pwa) basınçları pozitiftir. Böylece alveoler havayolları (Pwa) basınçları pozitiftir. Böylece alveoler basınç (PA)** pozitif hale gelir ve yine “PL” artar. basınç (PA)** pozitif hale gelir ve yine “PL” artar. Spontan ventilasyon sırasında kompliyans ve rezistans ?Spontan ventilasyon sırasında kompliyans ve rezistans ?Ventilasyon sırasında akım ve basınç etkisi ile Ventilasyon sırasında akım ve basınç etkisi ile oluşturulan akciğer volümleri “komplians ve rezistans” oluşturulan akciğer volümleri “komplians ve rezistans” olarak bilinen iki kavrama bağlıdır. olarak bilinen iki kavrama bağlıdır.

5252

VENTİLASYON HOMOJENİTESİVENTİLASYON HOMOJENİTESİ YÜZÜKOYUN (PRONE) POZİSYON–MEKANİK VENTİLASYONYÜZÜKOYUN (PRONE) POZİSYON–MEKANİK VENTİLASYON

Göğüs duvarı kompliyansında azalma

• Plevral basıncın vertikal gradientinde azalma

• Anatomik olarak ventral akciğer hacmi daha az

•Daha homojen ventilasyon dağılımı

5353

YÜZÜKOYUN POZİSYONDA VENTİLASYONUN DAĞILIMIYÜZÜKOYUN POZİSYONDA VENTİLASYONUN DAĞILIMI

Plöral basınç, aşağı doğru inildikçe Plöral basınç, aşağı doğru inildikçe

0.2-0.4 cmH0.2-0.4 cmH22O/cm artar.O/cm artar.

Göğüs kafesinin şekli,Göğüs kafesinin şekli,

Akciğerin ağırlığı,Akciğerin ağırlığı,

Karın içi organların diyafragmaya basısı Karın içi organların diyafragmaya basısı (yüzükoyun pozisyonda ventilasyonun (yüzükoyun pozisyonda ventilasyonun homojenizasyonunda rol oynar)homojenizasyonunda rol oynar)

5454

Atelektazi ve AnesteziAtelektazi ve Anestezi

Genel anestezi altında gelişen hipoksemide Genel anestezi altında gelişen hipoksemide atelektazi oluşumu önemli rol oynar,atelektazi oluşumu önemli rol oynar,Akciğerin ventile olmayan alanlarının perfüze olması Akciğerin ventile olmayan alanlarının perfüze olması nedeniyle ventilasyon-perfüzyon bozukluğu oluşur, nedeniyle ventilasyon-perfüzyon bozukluğu oluşur, atelektazi miktarı ile intrapulmoner şantlar arasında atelektazi miktarı ile intrapulmoner şantlar arasında korelasyon vardır,korelasyon vardır,Atelektazi gelişen genç sağlıklı akciğerde hipoksik Atelektazi gelişen genç sağlıklı akciğerde hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon ile kan atelektazik pulmoner vazokonstriksiyon ile kan atelektazik alanlardan sağlam alanlara yönlendirilir. alanlardan sağlam alanlara yönlendirilir. İnhalasyon anestezikleri, hipoksik pulmoner İnhalasyon anestezikleri, hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu engelleyerek arteriyel vazokonstriksiyonu engelleyerek arteriyel hipoksemiye katkıda bulunur.hipoksemiye katkıda bulunur.Genel anestezi altında atelektazi hem erişkinlerde Genel anestezi altında atelektazi hem erişkinlerde hemde çocuklarda özellikle %90’ında dependent hemde çocuklarda özellikle %90’ında dependent (altta kalan) alanlarda gelişir,(altta kalan) alanlarda gelişir, Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması, Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması, rezorpsiyon aktelektazisi hipoksiyi agreve eder.rezorpsiyon aktelektazisi hipoksiyi agreve eder.

5555

Rezorpsiyon atelektazisiRezorpsiyon atelektazisi

Anestezi indüksiyonu sırasında gelişen atelektazi Anestezi indüksiyonu sırasında gelişen atelektazi

Preoksijenasyon için Preoksijenasyon için %100 oksijen solunması%100 oksijen solunması ile bir dakika ile bir dakika içinde akciğerlerdeki nitrojenin içinde akciğerlerdeki nitrojenin ¾’den¾’den fazlasının yerini fazlasının yerini oksijen almaktadır. İletici hava yollarının bloke olması oksijen almaktadır. İletici hava yollarının bloke olması yada kollabe olması durumunda rezorpsiyon sonucunda yada kollabe olması durumunda rezorpsiyon sonucunda atelektazi gelişir. atelektazi gelişir.

İntrapulmoner şant artar. Özellikle düşük TV veya düşük İntrapulmoner şant artar. Özellikle düşük TV veya düşük basınç sikluslu ventilatörlerin kullanıldığı hastalarda tablo basınç sikluslu ventilatörlerin kullanıldığı hastalarda tablo daha ağırdır,daha ağırdır,

%100’e karşın %30 oksijen ile solutmakla erken dönemde %100’e karşın %30 oksijen ile solutmakla erken dönemde atelektazi gelişmesi önlenebilir.atelektazi gelişmesi önlenebilir.

Ayrıca akciğerler yeterli PEEP düzeyi ile (örn. 10 cmH2O) Ayrıca akciğerler yeterli PEEP düzeyi ile (örn. 10 cmH2O) açık tutulabilirse, %100 oksijen solutulsa bile atelektazi açık tutulabilirse, %100 oksijen solutulsa bile atelektazi önlenebilir veya azaltılabilir.önlenebilir veya azaltılabilir.

5656

Yoğun bakımda atelektaziYoğun bakımda atelektaziARF/ARDS’de sürfaktan sistemi inaktiftir.ARF/ARDS’de sürfaktan sistemi inaktiftir.Sürfaktan bir yüzey-aktif ajandır ve akciğer iç yüzeyinde Sürfaktan bir yüzey-aktif ajandır ve akciğer iç yüzeyinde ince bir tabaka oluşturarak akciğerin yüzey gerginliğini ince bir tabaka oluşturarak akciğerin yüzey gerginliğini sağlar. sağlar. Sıvının hava dolu alanlara girişine önler, akciğerin kuru Sıvının hava dolu alanlara girişine önler, akciğerin kuru kalmasını sağlar. kalmasını sağlar. Yüzey gerginliği ile yüzey alanı arasında ilişkiyi korur. Yüzey gerginliği ile yüzey alanı arasında ilişkiyi korur. Bu sağlanmasaydı alveollerin açık kalması için çok fazla Bu sağlanmasaydı alveollerin açık kalması için çok fazla çaba gerekirdi ve ekspirasyon sırasında alveoller kollabe çaba gerekirdi ve ekspirasyon sırasında alveoller kollabe olurdu.olurdu.Sürfaktan ile alveolun açılması ve kolabe olmasının Sürfaktan ile alveolun açılması ve kolabe olmasının önlenmesi daha düşük kuvvetlerle mümkün olmaktadır. önlenmesi daha düşük kuvvetlerle mümkün olmaktadır. Sürfaktan ayrıca yüzey gerginliğini koruyarak farklı Sürfaktan ayrıca yüzey gerginliğini koruyarak farklı çaptaki alveollerde aynı basıncın korunmasını da sağlar. çaptaki alveollerde aynı basıncın korunmasını da sağlar. Eğer yüzey gerginliği sabit olsaydı, basıncı yüksek olan Eğer yüzey gerginliği sabit olsaydı, basıncı yüksek olan küçük alveoller büyük alveollerin için boşalırdı. küçük alveoller büyük alveollerin için boşalırdı.

5757

Yüzey basıncı ve surfaktanYüzey basıncı ve surfaktanAlveollerdeki likid moleküllerin oluşturduğu Alveollerdeki likid moleküllerin oluşturduğu yüzey tansiyonu veya çekici güçyüzey tansiyonu veya çekici güç– Oluşturduğu basınç Oluşturduğu basınç Laplace Laplace yasasına göre yasasına göre

P = 2T/rP = 2T/rP = P = büzen basınç büzen basınç // alveolleri açık tutan basınç alveolleri açık tutan basınçT = T = yüzey basıncıyüzey basıncı ( (sabitsabit)) r = r = alveolun yarı çapıalveolun yarı çapı

– Küçük alveollerde yüksek basınçKüçük alveollerde yüksek basınç

SurfaSurfakktantan mole moleküllerinin parçalanması ile küllerinin parçalanması ile çekici güç bozulurçekici güç bozulur– Yüzey basıncı düşerYüzey basıncı düşer ( (düşük volümlerde daha düşük volümlerde daha

fazla fazla ) ) küçük alveoller, içi boş büyük küçük alveoller, içi boş büyük alveollere doğru kayar ve basıncın düşmesi alveollere doğru kayar ve basıncın düşmesi ile açık alveoller kapanırile açık alveoller kapanır

– Akciğer kompliansı artarAkciğer kompliansı artar

5858

Sağlıklı akciğer. Yüzeyde ve Sağlıklı akciğer. Yüzeyde ve ekspirasyon sırasında ekspirasyon sırasında kaybedilen sürfaktan yerine kaybedilen sürfaktan yerine yenisini serbestleştirten yenisini serbestleştirten hipofazda (micelles) yeterli hipofazda (micelles) yeterli miktarda sürfaktan vardır.miktarda sürfaktan vardır.Mekanik ventilasyon sırasında Mekanik ventilasyon sırasında sürfaktan sentezi, salınımı ve sürfaktan sentezi, salınımı ve kaybı arasında dengesizlik kaybı arasında dengesizlik vardır. İnspirasyon başında vardır. İnspirasyon başında sürfaktan moleküllerinin sürfaktan moleküllerinin belirgin eksikliği vardır ancak belirgin eksikliği vardır ancak hipofazda birikenler ortaya hipofazda birikenler ortaya atılmaktadır. Ekspiryum atılmaktadır. Ekspiryum sonunda yüzeyde genelde sonunda yüzeyde genelde yeterli sürfaktan vardır.yeterli sürfaktan vardır.Sonraki ekspirasyon ile yüzey Sonraki ekspirasyon ile yüzey aktif moleküller (sürfaktan) aktif moleküller (sürfaktan) dışarı doğru sıkıştırılmaktadır dışarı doğru sıkıştırılmaktadır ve yeniden ortaya atılması için ve yeniden ortaya atılması için hipofazda da yeterli miktarda hipofazda da yeterli miktarda yoktur ve böylece ciddi yoktur ve böylece ciddi sürfaktan eksikliğini oluştuğu sürfaktan eksikliğini oluştuğu tablo ortaya çıkar.tablo ortaya çıkar.

Şekil : Surfaktanın sentezi,salınımı,kaybı arasındaki denge

5959

Kollebe, ekspanse

olan alveolün

aşırı gerilim

oluşturduğu alveol

Ekspanse olan

sağlıklı alveol

Açılma kapanmaların alveoller üzerindeki doğrudan zararına ek olarak end-inspirasyonda açılan alveollerle açılamayan alveoller arasında oluşan aşırı gerilim çok yüksek seviyelere çıkarak ciddi hasarlanmalara neden olabilmektedir.Hasarın engellenmesi için açılabilen tüm alveollerin açılması( recruit edilmesi ) ve ekspiryum sonunda yeniden kapanmalarına engel olunması gerekmektedir. Bu amaçla uygulanması kabullenilen strateji açma manevrası (recruitment), yüksek PEEP veya IRV’dur.

Shear stres

6060

PEEP ve surfaktan ilişkisiPEEP ve surfaktan ilişkisi

Alveol içine protein transferi pulmoner Alveol içine protein transferi pulmoner fonksiyonlar üzerine olumsuz etki yaratırfonksiyonlar üzerine olumsuz etki yaratır

Çünkü alveol içindeki proteinler miktara bağlı Çünkü alveol içindeki proteinler miktara bağlı olarak surfaktan fonksiyonunu inhibe eder.olarak surfaktan fonksiyonunu inhibe eder.

Lachmann B, et al. In vivo evaluation of the inhibitory capacity of human plasma on exogenous surfactant function. Intensive Care Med 1994; 20: 6–11

6161

PEEP’in surfaktan üzerine etkisiPEEP’in surfaktan üzerine etkisi

Deneysel ALI modellerinde yüksek PEEP ile Deneysel ALI modellerinde yüksek PEEP ile ventilasyon; alveol içine protein sızıntısını ventilasyon; alveol içine protein sızıntısını azaltarak intraalveoler ödemi azaltır. azaltarak intraalveoler ödemi azaltır.

Hartog A, Vazquez de Anda GF, Gommers D, Kaisers U, Verbrugge SJC, Lachmann B. Comparison of exogenous surfactant therapy, mechanical ventilation with high end-expiratory pressure and partial liquid ventilation. Br J Anaesth 1999; 82: 81–6

Verbrugge SJC, Böhm SH, Gommers D, Zimmerman LJI, Lachmann B. Surfactant impairment after mechanical ventilation with large alveolar surface area changes and effects of positive end-expiratory pressure. Br J Anaesth 1998; 80: 360–4

6262

ATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİ

FIOFIO22

Ventilasyon/Perfüzyon oranı düşük Ventilasyon/Perfüzyon oranı düşük hastalarda yüksek Ohastalarda yüksek O22 konsantrasyonları konsantrasyonları atelektazi eğilimini arttırır.atelektazi eğilimini arttırır.

%30 O%30 O22 kullanımı: O kullanımı: O2 2 rezervlerini azaltır rezervlerini azaltır (Havayolu problemi varsa risk artar)(Havayolu problemi varsa risk artar)

%100 O%100 O22 + PEEP: Atelektaziyi azaltır, gaz + PEEP: Atelektaziyi azaltır, gaz değişimini iyileştirir.değişimini iyileştirir.

PEEP düzeyi:PEEP düzeyi:

– Başka patolojisi olmayanlarda +5 cmHBaşka patolojisi olmayanlarda +5 cmH22O, O,

– Obezlerde +10 cmHObezlerde +10 cmH22OO

6363

ATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİ

Açma (Recruitment) manevrası:Açma (Recruitment) manevrası: 30-40 cmH30-40 cmH22O ile 7-10 saniyeO ile 7-10 saniyeOlumlu yönleri:Olumlu yönleri:Gaz değişimiGaz değişimiMikrovasküler kaçış Mikrovasküler kaçış kompliyanskompliyansSağ ventrikül fonksiyonuSağ ventrikül fonksiyonu

Olumsuz etkiler:Olumsuz etkiler: (süre+basınç ile ilişkili) (süre+basınç ile ilişkili)HemodinamikHemodinamikSplanknik dolaşım (deneysel)Splanknik dolaşım (deneysel)

Her hastaya mı?Her hastaya mı?Atelektazi mekanizması göğüs kafesi ekspansiyon Atelektazi mekanizması göğüs kafesi ekspansiyon

tonusu azalması değilse: Etki ?tonusu azalması değilse: Etki ?

%100 O%100 O22 vs %30 O vs %30 O22+ %70 N+ %70 N22O (?)O (?)

6464

ATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİ

PEEPPEEPHavayolları kollapsı (%65) + Atelektatik alveolHavayolları kollapsı (%65) + Atelektatik alveolToraks grafisi: Parankim dansitesinde azalmaToraks grafisi: Parankim dansitesinde azalmaUYGUNSUZ PEEP UYGULAMASI: UYGUNSUZ PEEP UYGULAMASI: Yetersiz açılma olduğunda sağlıklı (açık) Yetersiz açılma olduğunda sağlıklı (açık)

alveollerde overinflasyonalveollerde overinflasyonAtelektatik alanın perfüzyonunda artışAtelektatik alanın perfüzyonunda artışVentilasyon-Perfüzyon dengesizliği artışıVentilasyon-Perfüzyon dengesizliği artışı

%100 O%100 O22 + PEEP: Atelektaziyi azaltır, gaz + PEEP: Atelektaziyi azaltır, gaz değişimini iyileştirir.değişimini iyileştirir.PEEP düzeyi:PEEP düzeyi: Başka patolojisi olmayanlarda + 5 cmHBaşka patolojisi olmayanlarda + 5 cmH22O, O, Obezlerde + 10 cmHObezlerde + 10 cmH22OO

6565

ATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİATELEKTAZİNİN ÖNLENMESİ

FIOFIO22< 1.0 (?) + RM + PEEP< 1.0 (?) + RM + PEEP

6666

ARDS’de hipokseminin fizyopatolojisiARDS’de hipokseminin fizyopatolojisi

Nonkardiyojenik akciğer ödemiAkciğer kompliyansında azalma Arteryel hipoksiİntrapulmoner şantVentilasyon/perfüzyon oranının bozulmasıAlveollerin kollapsı ve ödem sıvısı ile dolması FRC’yi %50 azaltır.Altta kalan akciğer bölgelerindeki opasiteler nedeniyle solunan hava akciğer içinde eşit olarak dağılmaz.

6767

Tip 1 Hücrelerin Tip 1 Hücrelerin HasarlanmasıHasarlanması

Sıvı geçirmeyen Sıvı geçirmeyen bariyerin kaybı bariyerin kaybı nedeniyle alveolar nedeniyle alveolar ödemödem

Ödeme bağlı alveolar Ödeme bağlı alveolar stabilitenin kaybı ile stabilitenin kaybı ile atelektaziatelektazi

Atelektazi ve tip 1 Atelektazi ve tip 1 hücrelerin büyüyüp hücrelerin büyüyüp gerilmesine bağlı gerilmesine bağlı kompliansın azalmasıkompliansın azalması

Kompliansta azalmaKompliansta azalma Surfaktan eksikliğine Surfaktan eksikliğine

bağlı atelektazibağlı atelektazi

Tip 2Hücrelerin Tip 2Hücrelerin HasarlanmasıHasarlanması

6868

ARDS’de RadyolojiARDS’de Radyoloji

6969

ARDS’de akciğerARDS’de akciğer

Akciğerde üç bölge Akciğerde üç bölge

H bölgesi:H bölgesi: ( Healty = sağlıklı )( Healty = sağlıklı )

Baby LungBaby Lung = = Bebek Bebek akciğeriakciğeri

R bölgesi R bölgesi ( Recrutible = açılabilen )( Recrutible = açılabilen )

D bölgesiD bölgesi ( ( Diesease = hasta ) Diesease = hasta )

bölgeler.bölgeler.

7070

Yerçekimi varYerçekimi yok

SÜNGER MODELİ

Etkili olan basınç

Gaz/Doku:1

Gaz/Doku:0.5

Gaz/Doku:0.2

Gaz/Doku:0.6

Gaz/Doku:0.6

Gaz/Doku:0.6

İnterstisiyel ödem ve ağırlık artışı

Gattinoninin klasik sünger teorisi; Akciğer hasarı sonucunda inflamasyon ve ödem sıvısı nedeni ile artan akciğer ağırlığı dependent alveollerin kapanmasına neden olur.Bu alveollerden bir kısmı ise end-ekspiryumda kapanıp end-inspriumda yeniden açılır.

İnterstisiyel ödem ve ağırlık artışı,kollaps

7171

Solunum mekaniği ile ilgili kriterlerSolunum mekaniği ile ilgili kriterler

Normal ONormal O22 /Fizyoterapi /Fizyoterapi

Entübasyon / Entübasyon /

gözlem ventilasyongözlem ventilasyon

Solunum sayısı f/dkSolunum sayısı f/dk 12-25 25-35 f > 35 12-25 25-35 f > 35 Tidal vol (VT; ml/kg)Tidal vol (VT; ml/kg) 5 - 7 < 3 5 - 7 < 3 Vital kapasite ml/kgVital kapasite ml/kg 75-30 30-15 < 15 75-30 30-15 < 15 Saniyelik kapasite ml/kgSaniyelik kapasite ml/kg 60-40 40-10 < 10 60-40 40-10 < 10 İnspirasyon kuvveti cmHİnspirasyon kuvveti cmH22OO 100-50 50-25 < 25 100-50 50-25 < 25

7272

Oksijenizasyon ile ilgili kriterlerOksijenizasyon ile ilgili kriterler

Hava O2 maske O2 maske ileHava O2 maske O2 maske ile

PaOPaO22 mmHg mmHg 100-75 200-70 < 70100-75 200-70 < 70

AaDOAaDO22 mmHg mmHg

FIOFIO22 =1.O (= %100 O =1.O (= %100 O22)) 25-200 200 - 450 > 450 25-200 200 - 450 > 450

FIOFIO22 =O.21 (= %21O =O.21 (= %21O22= Hava)= Hava) 5- 20 55 - 59 > 60 5- 20 55 - 59 > 60

Qs/Qt ( şant vol %)Qs/Qt ( şant vol %) 3 - 8 30 - 40 > 40 3 - 8 30 - 40 > 40

7373

Ventilasyon ile ilgili kriterlerVentilasyon ile ilgili kriterler

Normal Gözlem Entüb/ventilasyonNormal Gözlem Entüb/ventilasyon

PaCOPaCO2 2 mmHg mmHg 35-45 45-55 > 55 35-45 45-55 > 55

( KOAH hariç)( KOAH hariç)

Vd / Vt ( Ölü boşluk/Vd / Vt ( Ölü boşluk/

tidal vol )tidal vol ) 0.25-0.40 0.4-0.6 > 0.6 0.25-0.40 0.4-0.6 > 0.6

7474

Mekanik ventilasyonda temel prensiplerMekanik ventilasyonda temel prensipler

Mekanik ventilasyon endikasyonuMekanik ventilasyon endikasyonuVentilatör seçimiVentilatör seçimiVentilatörün ayarlanmasıVentilatörün ayarlanmasıÖzel solutma modlarının seçilmesiÖzel solutma modlarının seçilmesiMonitorizasyonMonitorizasyonVentilatördeki hastanın takibiVentilatördeki hastanın takibiVentilatörden ayırmaVentilatörden ayırma

7575

Mekanik ventilatörün ayarlama prensipleriMekanik ventilatörün ayarlama prensipleri

Solunum sayısıTidal volüm / dakika volümüİnspirasyon akımıEkspirasyon sonu basıncıSolunum zaman ilişkisiİnspirasyon sonu basınç platosu

7676

İnspirasyon fazıİnspirasyon fazı

İnspirasyondan ekspirasyona değişmeİnspirasyondan ekspirasyona değişme

Ekspirasyon fazıEkspirasyon fazı

Ekspirasyondan inspirasyona değişmeEkspirasyondan inspirasyona değişme

Solunum zaman ilişkisi :Solunum zaman ilişkisi :

I:E ilişkisi veya I:E ratio inspirasyon I:E ilişkisi veya I:E ratio inspirasyon

ekspirasyon sürelerinin zaman ekspirasyon sürelerinin zaman

ilişkileridirilişkileridir

Solutma sikluslarıSolutma siklusları

7777

Ventilatörün ayarlanmasıVentilatörün ayarlanması

Tidal volüm (VT) :Tidal volüm (VT) : 5-7 ml/kg Vücut Ağırlığı 5-7 ml/kg Vücut Ağırlığı Respiratör solutma sayısı ( RR ) :Respiratör solutma sayısı ( RR ) : 12-14 /dk. 12-14 /dk. Dakika volümü Dakika volümü = ( VT x RR )= ( VT x RR ) İnspirasyon / Eksprasyon :İnspirasyon / Eksprasyon : 1:2, 1:3 1:2, 1:3 Pik insüflasyon basıncı :Pik insüflasyon basıncı : 30 cm H2O 30 cm H2O Oksijen konsantrasyonu Oksijen konsantrasyonu ( FIO2 )( FIO2 ) : : % 30 – 60 % 30 – 60 PEEP : PEEP : ihtiyaca göreihtiyaca göre Alarm :Alarm :Ventilatör diskonneksiyonu, Ventilatör diskonneksiyonu, Pik insp. Basınç:> 30 cm H2O, Pik insp. Basınç:> 30 cm H2O, FIO2 < O.25 veya > 0.6FIO2 < O.25 veya > 0.6

7878

Solunum ModlarıSolunum Modları

Volüm KontrollüVolüm KontrollüKontrollü zorunlu solunum Kontrollü zorunlu solunum (CMV)(CMV)Asiste kontrollü solunum Asiste kontrollü solunum (AC)(AC)Intermittent Mandotory Ventilation Intermittent Mandotory Ventilation (IMV)(IMV)Senkronize Intermittent Mandatory Ventilation Senkronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)(SIMV)

Basınç KontrollüBasınç KontrollüBasınç kontrollü ventilasyon Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)(PCV)Basınç destekli solunum Basınç destekli solunum (PSV)(PSV)

Noninvazif ventilasyonNoninvazif ventilasyon (NİV)(NİV)

7979

Pozitif basınçlı ventilasyon V/Q ilişkisini Pozitif basınçlı ventilasyon V/Q ilişkisini çeşitli faktörler ile etkilerçeşitli faktörler ile etkiler

PEEPPEEP

İnspiratuvar-ekspiratuvar akım ilişkisiİnspiratuvar-ekspiratuvar akım ilişkisi

İnspiratuvar akım şekliİnspiratuvar akım şekli

İntratorasik basıncın perfüzyon üzerine İntratorasik basıncın perfüzyon üzerine etkilerietkileri

8080

Pozitive End Expiratory Pressure (PEEP)

Volum kontrollü modlarda kullanılırVolum kontrollü modlarda kullanılır

Ekspiryum sonunda hava yollarında Ekspiryum sonunda hava yollarında atmosferik basıncın üstünde pozitif basınç atmosferik basıncın üstünde pozitif basınç uygulanmasıdır. uygulanmasıdır.

Genellikle +5-10 cmHGenellikle +5-10 cmH22O kullanılırO kullanılır– Primer olumlu etkisi oksijenasyonu düzeltmesidir:Primer olumlu etkisi oksijenasyonu düzeltmesidir:– End-ekspiratuvar akciğer volümünü artırır (FRK End-ekspiratuvar akciğer volümünü artırır (FRK

artar)artar)– Alveolar sıvı perivasküler veya intertisiel alandan Alveolar sıvı perivasküler veya intertisiel alandan

uzaklaşıruzaklaşır– Ventilasyon/perfüzyon oranı iyileşirVentilasyon/perfüzyon oranı iyileşir

8181

Distansiyon Normal Kollabe

Effect of positive end-expiratory pressure (PEEP). Because PEEP acts as a counterforce to the superimposed pressure over a given lung level (indicated by arrows), at zero end-expiratory pressure the superimposed pressure is 0 in the ventral regions and 20 cm H2 O in the dorsal ones. To counterbalance 20 cm H2 O of superimposed pressure (dependent lung regions), a PEEP of 20 cm H2 O is necessary. However, while dependent lung regions are kept open, the nondependent ones become overinflated. (10 cm H2 O = 1 kPa.)

8282

PoPozizittiveive End Expiratory Pressure End Expiratory Pressure (PEEP)(PEEP)

Yan etkileriYan etkileri BarotraBarotravmavma Kardiyak output azalmasıKardiyak output azalması Rejiyonal hipoperfüzyonRejiyonal hipoperfüzyon NaCl NaCl retansiyonuretansiyonu İntrakraniyal basınç artışıİntrakraniyal basınç artışı Paradoksal hipoksemiParadoksal hipoksemi

8383

İnspirasyon süresini uzatmanınİnspirasyon süresini uzatmanınfizyolojik etkilerifizyolojik etkileri

Uzayan gaz karışım süresi infiltratif akciğer Uzayan gaz karışım süresi infiltratif akciğer hastalıklarında V/Q uyumunu arttırır.hastalıklarında V/Q uyumunu arttırır.

İntrensek PEEP ekstrensek PEEP’e benzer etki İntrensek PEEP ekstrensek PEEP’e benzer etki gösterir. Uzun inspiratuvar süreler ile sağlanan gösterir. Uzun inspiratuvar süreler ile sağlanan faydaların önemli bir kısmı PEEP etkisine faydaların önemli bir kısmı PEEP etkisine bağlıdır.bağlıdır.

Uzun inspiratuvar süreler total intratorasik Uzun inspiratuvar süreler total intratorasik basıncı arttırır, kardiyak dolum basınçları ve basıncı arttırır, kardiyak dolum basınçları ve kardiyak output düşer.kardiyak output düşer.

I:E oranının 1:1 i geçtiği IRV modu hasta için I:E oranının 1:1 i geçtiği IRV modu hasta için konforlu değildir, sedasyon veya paralizi konforlu değildir, sedasyon veya paralizi gerekir.gerekir.

8484

İnspirasyon sırasında basıncın İnspirasyon sırasında basıncın artması ile volümdeki değişiklik artması ile volümdeki değişiklik kalın çizgi ile görülmektedir. kalın çizgi ile görülmektedir. A noktasında alveol halen A noktasında alveol halen kollabedir.kollabedir.Kritik açılma basıncı P0 Kritik açılma basıncı P0 noktasına B noktasından önce noktasına B noktasından önce erişilmez. Alveoler volüm artışı erişilmez. Alveoler volüm artışı hızla olur (kesikli çizgi) ve D hızla olur (kesikli çizgi) ve D notasına ulaşır. notasına ulaşır. Alveol (açılmış) rekrute Alveol (açılmış) rekrute olmuştur. (Bu arada alveoldeki olmuştur. (Bu arada alveoldeki basınç B ve D ile eşittir. basınç B ve D ile eşittir. Volüm kapanma basıncı olan Volüm kapanma basıncı olan Pc’ye C noktasında ulaştığında Pc’ye C noktasında ulaştığında volüm değişikliği tekrar kollabe volüm değişikliği tekrar kollabe olur.olur.

Alveoler recruitment ve kollapsın olası mekanizması,

Basınç-volüm eğrisinin şematik resmi

8585

Açılma ve kapanma basınçlarının bulunmasıAçılma ve kapanma basınçlarının bulunması Hava yolu basınçları; maksimum PaO2 düzeyine ulaşılana kadar yavaş yavaş artırılması. Hava yolu basınçları; maksimum PaO2 düzeyine ulaşılana kadar yavaş yavaş artırılması. Bu nokta tüm akciğerin tamamen açık olduğu noktadır ( P9 )Bu nokta tüm akciğerin tamamen açık olduğu noktadır ( P9 )

PaO2 düşmeye başlayana kadar basınçları yavaş yavaş düşür.Bu değer bazı alveollerin kollabe PaO2 düşmeye başlayana kadar basınçları yavaş yavaş düşür.Bu değer bazı alveollerin kollabe olmaya başladığı değerdir ( Pc )olmaya başladığı değerdir ( Pc )Akciğerin açılmasıAkciğerin açılmasıAkciğerin açılması için basıncı kısa bir süre için P0’ya çıkar (örn. 5-10 sn)Akciğerin açılması için basıncı kısa bir süre için P0’ya çıkar (örn. 5-10 sn)Akciğeri açık tutAkciğeri açık tutPEEP’in tam Pc’nin üstündeki bir basınçta olduğundan emin ol ve ventilatörü şu şekilde ayarla:PEEP’in tam Pc’nin üstündeki bir basınçta olduğundan emin ol ve ventilatörü şu şekilde ayarla:Hemodinamiği etkilemeden mümkün olan en düşük hava yolu basıncı (daha yüksek basınçlar Hemodinamiği etkilemeden mümkün olan en düşük hava yolu basıncı (daha yüksek basınçlar alveoler boyutun kapiller yatakta konstriksiyon yapabileceği anlamına gelir)alveoler boyutun kapiller yatakta konstriksiyon yapabileceği anlamına gelir)Akciğerde olası shear stressi azaltmak için mümkün olan en düşük basınç ve optimal Akciğerde olası shear stressi azaltmak için mümkün olan en düşük basınç ve optimal inspirasyon/ekspirasyon oranı ve frekans ayarlanır (Pc üstündeki alandaki en küük basınç inspirasyon/ekspirasyon oranı ve frekans ayarlanır (Pc üstündeki alandaki en küük basınç değişiklikleri volümlerde büyük değişikliklere neden olur). Aynı zamanda akciğerleden CO2 değişiklikleri volümlerde büyük değişikliklere neden olur). Aynı zamanda akciğerleden CO2 atılımının da iyi olması gerekir. Pratikte sürekli (online) PaO2 monitörizasyonun ile en küçük atılımının da iyi olması gerekir. Pratikte sürekli (online) PaO2 monitörizasyonun ile en küçük atelektazi için bile hassas olduğu ve ve düzenleyici düzeltmelerinin anında yapılmasına olanak atelektazi için bile hassas olduğu ve ve düzenleyici düzeltmelerinin anında yapılmasına olanak sağladığı gösterilmiştir.sağladığı gösterilmiştir.

8686

Mercat A, Richard JC, Brochard L

PEEP TİTRASYONUNDA İKİ FARKLI STRATEJİNİN KIYASLANMASI

1- Minimal alveolar distansiyon stratejisi

5 cmH2O ≤PEEP ≤ 9 cmH2O

2- Maksimal alveoler recruitment stratejisi

28 cmH2O ≤ P plat ≤ 30 cm H2O

sağlayacak PEEP

Çok merkezli, Prospektif, Randomize, 800 hastalık araştırma

PRİMER HEDEF: 28 Günlük Mortalite

8787

Açılma / RecruitmentAçılma / Recruitment

V/Q uyumunu ve gaz değişimi V/Q uyumunu ve gaz değişimi

Yırtılma (shear) stresi Yırtılma (shear) stresi Webb HH, Tierney DF. Am Rev Respir Dis 1974Webb HH, Tierney DF. Am Rev Respir Dis 1974

Surfaktan tabakasının unstabil olması Surfaktan tabakasının unstabil olması önlenir, akciğer kompliansı artar.önlenir, akciğer kompliansı artar.

8888

Mekanik Ventilasyon ProblemleriMekanik Ventilasyon Problemleri

Havayolu basınçları yükselen hastaya ne Havayolu basınçları yükselen hastaya ne yapılmalı ?yapılmalı ?

PPpeakpeak yüksek P yüksek Pplato plato basıncına bakılmalı.basıncına bakılmalı.

– Eğer Eğer Pplato yüksek isePplato yüksek ise Kompliyans Kompliyans problemi vardırproblemi vardır

– Eğer Eğer PPplatoplato düşük ise düşük ise restriktif akciğer restriktif akciğer problemi vardır.problemi vardır.

8989

Mekanik ventilasyonun monitorizasyonu IMekanik ventilasyonun monitorizasyonu I

Oksijenizasyonun takibiOksijenizasyonun takibiPaO2- Arteriyel,kapiller,mikst venöz kan gazıPaO2- Arteriyel,kapiller,mikst venöz kan gazıAlveolo-arteriyel O2 basınç farkıAlveolo-arteriyel O2 basınç farkı (Aa PO2) (Aa PO2)

Alveolo-arteriyel O2 basınç oranıAlveolo-arteriyel O2 basınç oranı ( PaO2/PA ( PaO2/PA O2)O2) Arteriyel/inspired O2 oranıArteriyel/inspired O2 oranı (PaO2 /FIO2) (PaO2 /FIO2)

Respiratuvar indeksRespiratuvar indeks = Aa PO2/ PaO2 = Aa PO2/ PaO2

İntraarteriyel elektrodİntraarteriyel elektrod

Transkutanöz kan gazı ölçümüTranskutanöz kan gazı ölçümü

Pulse oksimetrePulse oksimetre

Mikst venöz oksijen saturasyonuMikst venöz oksijen saturasyonu

9090

Mekanik ventilasyonun monitorizasyonu IIMekanik ventilasyonun monitorizasyonu II

b . . PaCOPaCO2 ve pHve pH

c . Pulmoner Kompliyans. Pulmoner Kompliyans

d . Sıvı balansı. Sıvı balansı

e . Akciğer grafisi. Akciğer grafisi

f . Kan basıncı ve nabız. Kan basıncı ve nabız

g . Gaz alarmı. Gaz alarmı

9191

Mekanik ventilasyonda sık yapılan Mekanik ventilasyonda sık yapılan hatalarhatalar

Spontan solunuma hızlı geçişSpontan solunuma hızlı geçiş Hastanın solunum işine katılışının çok yada Hastanın solunum işine katılışının çok yada

az olmasıaz olması Yüksek ölü boşluk ventilasyonuYüksek ölü boşluk ventilasyonu Solunum kaslarının alıştırılması için Triger’in Solunum kaslarının alıştırılması için Triger’in

yükseltilmesiyükseltilmesi Göğüs fizyoterapisinin gözardı edilmesiGöğüs fizyoterapisinin gözardı edilmesi

9292

Sonuç:ISonuç:I

Hem anestezi uygulamalarında hem yoğun Hem anestezi uygulamalarında hem yoğun bakımda akciğerler kollabe olma bakımda akciğerler kollabe olma eğilimindedir ( atelektazi ve hipoksemi ) eğilimindedir ( atelektazi ve hipoksemi )

Atelektazinin önlenmesi için respiratuvar Atelektazinin önlenmesi için respiratuvar siklüs boyunca akciğerler açık tutulmalıdır. siklüs boyunca akciğerler açık tutulmalıdır.

Bu şekilde intrapulmoner şant gelişimi Bu şekilde intrapulmoner şant gelişimi önlenir ve arteriyel oksijenizasyon düzelir. önlenir ve arteriyel oksijenizasyon düzelir.

9393

Sonuç:IISonuç:II

Akciğeri açık tutma manevralarıAkciğeri açık tutma manevraları (Open Lung Management) (Open Lung Management)Akciğerde daha fazla hasar gelişmesini önler, Akciğerde daha fazla hasar gelişmesini önler, FiO2’nin azaltılmasına izin verir, FiO2’nin azaltılmasına izin verir, İnterstisyel ve intrapulmoner ödemin resorpsiyonunu İnterstisyel ve intrapulmoner ödemin resorpsiyonunu sağlar,sağlar,Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu da önler. Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu da önler. Her hasta için akciğerin açılma ve açık tutma basınçları Her hasta için akciğerin açılma ve açık tutma basınçları farklıdır. Bunlar zaman içinde akciğerdeki hastalığın farklıdır. Bunlar zaman içinde akciğerdeki hastalığın durumuna göre değişiklik de gösterebilir.durumuna göre değişiklik de gösterebilir.

Bu tedavi ve erken eksojen sürfaktan kombinasyonu ile Bu tedavi ve erken eksojen sürfaktan kombinasyonu ile mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda akciğer mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda akciğer fonksiyonları iyileştirilebilir ve respiratörden ayrılma fonksiyonları iyileştirilebilir ve respiratörden ayrılma hızlandırılabilir.hızlandırılabilir.

9494

9595

Teşekkür ederim

9696

YENİ CESUR DÜNYA / ALDOUS HUXLEY'

Bundan 20 yıl sonra , Bundan 20 yıl sonra , yaptıkların için değil yapamadıkların için üzüleceksin. yaptıkların için değil yapamadıkların için üzüleceksin. Dolayısıyla halatları çöz. Limandan uzaklara yelken aç. Dolayısıyla halatları çöz. Limandan uzaklara yelken aç.

Rüzgarı yakala ,araştır, düşle, keşfet. Rüzgarı yakala ,araştır, düşle, keşfet. Yapabileceğin kadar söz ver. Yapabileceğin kadar söz ver.

Sonra Söz verdiğinden daha fazlasını yap. Sonra Söz verdiğinden daha fazlasını yap. Oturarak başarıya ulaşan tek yaratık tavuktur... Oturarak başarıya ulaşan tek yaratık tavuktur... Dalın ucuna gitmekten korkma. Meyve oradadır. Dalın ucuna gitmekten korkma. Meyve oradadır.

Günün sonunda kendini bir sokak köpeği kadar yorgun Günün sonunda kendini bir sokak köpeği kadar yorgun hissediyorsan, bu belki bütün gün hırladığın içindir...:..hissediyorsan, bu belki bütün gün hırladığın içindir...:..

Başlamak için en uygun zamanı beklersen hiç Başlamak için en uygun zamanı beklersen hiç başlamayabilirsin. başlamayabilirsin.

Şimdi başla!. Şu anda bulunduğun yerden, elindekilerle Şimdi başla!. Şu anda bulunduğun yerden, elindekilerle başla. başla.

9898

ŞŞekil 1. Normal kiekil 1. Normal kişşilerde ve ARDS’li hastalarda volüm-basilerde ve ARDS’li hastalarda volüm-basıınç nç eeğğrileri. rileri.

ARDS’li hastalarda alveollerin kapanmaya karARDS’li hastalarda alveollerin kapanmaya karşışı a aşırışırı eğilimi ve eğilimi ve artmartmışış elastik direnç nedeniyle pozitif bas elastik direnç nedeniyle pozitif basıınç alt knç alt kıırrıılma noktaslma noktasıına na ulaulaşışıncaya kadar volüm artncaya kadar volüm artışıışı cevab cevabıı gerçekle gerçekleşşmez. Bu noktadan mez. Bu noktadan

sonra volüm (akcisonra volüm (akciğğerlere pompalanan hava miktarerlere pompalanan hava miktarıı) belli bir miktara ) belli bir miktara ulaulaşşttığıığında ise (üst knda ise (üst kıırrıılma noktaslma noktasıı) ortaya ç) ortaya çııkan karkan karşışı gerilim gerilim

kuvvetleri (stretch-force) artan baskuvvetleri (stretch-force) artan basıınca ranca rağğmen içeriye daha fazla men içeriye daha fazla volüm pompalanmasvolüm pompalanmasıınnıı engeller. engeller.