hemorragia digestiva baja

HEMORRAGIA DIGESTIVA

BAJAPRESENTADO POR: FENIX TABORA

GENERALIDADES

La hemorragia digestiva baja se produce a partir de lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano.

Su etiología incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto que sean suceptibles de producir una hemorragia ligamento de Treitz

EPIDEMIOLOGIA

Representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año

se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de

mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada.

FISIOPATOLOGIA Hemorragia rápida

Retorno venosoGasto cardíaco al

corazón

Vasoconstricción Refleja y

Resistencia periférica

Hipotensión

20% o más

• Síncope• Mareo

• Naúseas•Sudación y sed

40%

La piel fría y Sudorosa y palidez

COMO SE MANIFIESTA

FACTORES QUE DETERMINAN EL ASPECTO DE LAS HECES DURANTE

UNA HDB

Velocidad del tránsito intestinal

Volumen de extravasación sanguínea

Acción de las bacterias mediante sus sistemas enzimáticos

CLASIFICACIÓN

Según la evolución e instalación se clasifica en:• Aguda – Moderada – Masiva• Crónica• Oculta

CLASIFICACIÓN AGUDA

Moderada: – Compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático.

Masiva: – Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad.

– Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

CLASIFICACIÓN CRÓNICA

Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.

OCULTA: Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.

CAUSAS

RECTO COLON• Carcinoma

de colon • Colitis

ulcerosa• Infecciosas• Enf. De

Crohn

DIVERTICULOS • Diverticulos

is• Diverticuliti

s• Diverticulo

de Meckel

ANALES• Hemorroide

s• Fisuras

anales o fístulas

• Proctitis o criptitis

• Carcinoma

INFLAMATORIAS Colitis ulcerosa (TB,

RADIACION TOXICA)

Diverticulitis Úlcera colónica

solitaria Colitis amebiana

Enfermedad Diverticular

Físuras anales Neoplasias

MECANICAS

HEMORROIDES

Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja.Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.

DIVERTÍCULOS COLÓNICA

Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa.

La elevada frecuencia de esta entidad en los países occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años, determina que sea la causa más frecuente de hemorragia de origen intestinal.

El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del divertículo.

ANGIODISPLASIAS O ECTASIAS VASCULARES

Sus localizaciones más frecuentes como causa de hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el íleon distal.

Tienen por consecuencia el aumento de la presión intracapilar, causando dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una hemorragia.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%.

La colitis inflamatoria suele causar rectorragia, en general asociada a deposiciones de consistencia alterada.

La hemorragia masiva, excepcional,

puede requerir una colectomía de urgencia.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.

La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado.

DIAGNOSTICO

Adecuado interrogatori

oExploración

física

Estimación de la

perdida sanguínea

Exámenes de

laboratorio

Interrogatorio : Historia clínica detallada :•Episodios anteriores de hemorragía •Caracteristicas macroscópicas de la perdida sanguínea •Antecedentes de enfermedad grave •Ingesta de AAS y AINE´s

Sintomas Acompañantes

Dolor Abdominal:•Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico.Hemorragía sin dolor:•Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel.

Exploración física :

Exploración general completa. Sígnos vitales. Exploración detallada de la

región anorrectal, con tacto rectal.

Exámenes de laboratorio :

Biometría hemática completa. Química sanguínea. Pruebas de coagulación completas Pruebas de tipo de sangre y pruebas

cruzadas Calcemia y estado ácido-base.

COLONOSCOPIA

La colonoscopia es una exploración mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos.

Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria.

Isótopos radiactivos

La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc requiere que exista hemorragia activa (mínimo de 0,5 ml/min). Su ventaja principal viene dada por la larga vida media intravascular del marcador, lo que permite repetir la exploración a lo largo de 24 h

ANGIOGRAFÍA.

Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva, para localizar el sitio de sangrado.

Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolización selectiva de diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía.

Se requiere una pérdida de sangre de 0.5ml/min para localizar el sitio de la hemorragía

CÁPSULA ENDOSCÓPICA En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y

colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnóstica (55-76%)

Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones técnicas que todavía tiene la cápsula, como son la incapacidad de localizar exactamente la lesión, la imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos.

TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL

MANEJO ESPECIFICO

1.

1. Estabilización si el cuadro es agudo y con cambios hemodinámicas antes de realizar exámenes invasivos.

2. Historia clínica y examen físico exhaustivo, minucioso.3. Estudios de laboratorio y complementarios.4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso

hemodinámico.5. La mayoría de los pacientes detienen su sangramiento espontáneamente.6. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir cirugía.7. La colonoscopía es superior a la arteriografía en la evaluación de la mayoría de

los pacientes con Hemorragia Digestiva Baja aguda.8. El estudio de colon por enema estaría indicado solamente en aquellos lugares

donde no se cuenta con los medios diagnósticos discutidos.

Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se continúa con la terapia específica o incluso cirugía.

Se valorara la utilización de vasopresina a dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a través de un catéter mesentérico.

2.

Tratamiento Endoscópico. Tratamiento angiográfico. Tratamiento quirúrgico

CIRUGÍA

Las indicaciones de intervención son: La hemorragia masiva El sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación

GRACIAS!!!