Patología benigna de esofago

PATOLOGIA ESOFAGICA BENIGNA

MEMBRANAS ESOFÁGICAS

SÍNDROME DE PLUMMER-VINSON: Desarrollo de disfagia cervical en pacientes con anemia

ferropénica crónica. Presentan otros síntomas de ferropenia: leuconiquia, atrofia de

mucosa oral, glositis. Tratamiento con dilatación esofágica y corrección de anemia. 10% desarrolla carcinoma de células escamosas

ANILLO DE SCHATZKI: Membrana distal que aparece en la unión del epitelio escamo-

columnar. Se observan como estrechamientos circulares en ángulo recto. Generalmente asíntomaticos, con un diámetro hasta de 20mm.

Tratamiento con dilatación. Si existe reflujo concomitante se debe añadir tratamiento médico o cirugía.

QUISTES ESOFÁGICOS

Se forma en la embriogénesis durante la separación del tronco pulmonar y el esófago.

Los más frecuentes están asociados al esófago intratorácico.

No se comunican con la luz.Causan disfagia cuando se infectan, perforan

o sangran.Se extraen por medio de toracostopia o

toracotomía.

Anillos vasculares

En trago de bario se observa una estrechez del esófago a nivel del callado aórtico y grandes vasos

El tratamiento es separar este anillo por vía transtorácica.

ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD

Son alteraciones funcionales que alteran la deglución o producen disfagia sin obstrucciones intraluminales u opresión extrínseca.

DISFUNCIÓN DEL EES: Disfagia orofaríngea: dificultad de deglutir solidos o

líquidos de la orofarínge a esófago. Multiples causas: alteraciones del SNC y SNP, miopatias,

ERGE, y complicaciones postquirurgicas. Dx Diferencial con estrechez caustica, tiromegalia,

carcinoma y trauma. La disfagia se localiza entre la horquilla esternal y el

cartílago tiroideo. Pueden presentar expectoración, disfonia o pérdida de

peso.

Dx: trago de bario, manometría y pHmetría. Esofagoscopía para descartar cancer y esofagitis por

ERGE. Tx: esofagomiotomía cervical. Éxito 65-85%

ALTERACIONES MOTORAS DEL CUERPO DEL ESOFAGO

Espectro entre hipomotilidad e hipermotilidad.

Otras alteraciones neuromotoras se observan en multiples patologías como DM, alcoholismo, escleroderma, dermatomiositis, miastenia gravis, esclerosis multiple

ALTERACIONES MOTORAS DEL CUERPO DEL ESOFAGO

NORMAL

ACALASIA EEI HIPERTENSO

EED ESOFAGO CASCANUECES

SINTOMAS NO Disfagia, dolor precordial, regurgitacion

disfagia Dolor precordial, disfagia

Disfagia, dolor precordial

ESOFAGOGRAMA

NORMAL Punta de lapiz, dilatacion

Obstrucción distal

Sacacorchos Contracciones normales continuas

ENDOSCOPIA NORMAL DIlatado Normal Hiperperistalsis

Hiperperistalsis

PRESION EEI 15-25mmHg

> 26mmHg > 26mmHg Normal o ligeramente elev

Normal

RELAJACION EEI

Despues de deglución

Incompleto Normal Normal Normal

AMPLITUD DE CONTRACCION

50-120mmHg

>40mmHg Normal Normal 180mmHg400mmHg

OLAS DE CONTRACCION

Progresiva

Simultaneas Normal Simultaneas repetitivas

Duracion prolongada

PERISTALSIS Normal No Normal No Hipertensa

ACALASIA

Alteración funcional más común.Disfagia, regurgitación y pérdida de peso.Progresión muy lenta. Regurgitación es evidente en etapas

avanzadas, riesgo de broncoaspiración.La disfunción o ausencia de peristalsis, la

falta de relajación del EEI, y el aumento de presión del EEI se debe a pérdida de células ganglionares en el plexo de Auerbach (intermienterico)

ACALASIA

Una causa es la enfermedad de Chagas.Puede ser causado también por daño al plexo

mienterico por frio, calor, quimicos o excisión.Aumenta el riesgo de carcinoma de celulas

escamosas en tercio medio del esófago.DIAGNÓSTICO:

Trago de bario con dilatación uniforme con terminado “en punta de lápiz”

Manometría: falta de relajación del EEI y falta de peristalsis.

Endoscopia para dx severidad de esofagitis. Puede existir una pseudoacalasia por presencia de una

tumoración en la unión gastro-esofágica

ACALASIA

TRATAMIENTO: Son tratamientos paliativos. Dirigidos a disminuir el tono del EEI Etapas tempranas: nitroglicerina, nitratos o

Bloqueadores de canales de calcio. Las inyecciones de Botox o dilatación neumática son

terapias con una duración corta. El tratamiento definitivo es una esofagomiotomía.

Puede ser por vía abdominal o transtorácica.

ACALASIA

Se realiza una toracotomía izquierda, se visualiza esófago e hiato esofágico hasta visualizar 2 cm de estomago.

Se realiza funduplicatura de 270º para evitar daño por reflujo.

En pacientes con megaesofago tortuoso, con falla de miotomía o dilatación previa se debe considerar una resección esofágica.

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO (EED)

Pacientes con disfagia y dolor torácico como resultado de contracciones esofágicas repetitivas, simultaneas de alta amplitud

Síntomas mayores en periodos de estrés. Pueden ser agravados por ingesta de líquidos fríos.

Trago de bario: esófago en sacacorchos. Endoscopía: descartar tumores, fibrosis o

esofagitis.Tratamiento: evitar alimentos que desencadenen

el proceso, evitar estrés, tratamiento anti-reflujo. Los anti-espasmódicos y bloqueadores de calcio a veces funcionan.

ESOFAGO EN CASCANUECES

Patología de hipermotilidad caracterizado por contracciones peristálticas de gran amplitud (hasta 400mmHg) de duración prolongada.

Síntomas: dolor torácico, disfagia, y odinofagia.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

Clasificados según la localización, el grosor de la pared y el mecanismo de formación.

3 sitios de origen característicos: Faringoesofágicos (Zenker): ocurre a la unión de la

faringe y el esófago Parabronquial: Ocurren cerca de la bifurcación de la

tráquea. Epifrénico: ocurren en los 10cm distales del esófago.

Los divertículos epifrénicos y de Zenker son en realidad pseudo-divertículos y el Parabronquial es un divertículo verdadero (causado por un mecanismo de tracción).

Los divertículos epifrénicos y de Zenker son secundarios a alteraciones en la motilidad por aumento de la presión intraluminal.

El tratamiento debe ir dirigido a solucionar esta alteración de la motilidad.

DIVERTICULO DE ZENKER

Es el más común.En mayores de 60 años.Se origina en la pared posterior de la hipofaringe

entre las fibras de los constrictores de la faringe y del cricofaríngeo, en el área llamada triángulo de Killian.

Inicialmente asintomático, refieren sensación de cuerpo extraño en faringe, tos intermitente, salivación excesiva y disfagia.

Cuando el diverticulo es muy grande se agrega regurgitación, halitosis, cambios de voz y obstrucción respiratoria.

Una complicacion frecuente es broncoaspiración, principalmente nocturna.

Se puede observar NHA en una TTTrago de bario: en vista lateral.

DIVERTICULO DE ZENKER

DIVERTICULO DE ZENKER

El tratamiento puede ser quirúrgico o endoscópico.

Por lo general se realiza esofagomiotomía con (diverticulectomía) o sin resección del divertículo (diverticulotomía) o invaginación del divertículo (diverticuloplexia)

Por abordaje cervical anterior se diseca el divertículo, se realiza una esofagomiotomía y se reseca el divertículo.

Se puede realizar vía endoscópica realizando división de pared entre el divertículo y el esófago (procedimiento Dohlman)

Diverticulo en Cuerpo esofágico

Pueden presentar disfagia, dolor retroesternal, regurgitación, eruptos, dolor epigástrico, y pérdida de peso.

Complicaciones: ruptura, aspiración, fístula bronquio-esofágica, cacinoma.

Son de boca ancha y mas frecuentes del lado derecho.

Eran causados por tracción por fibrosis mediastinal y linfadenopatía mediastinal crónica por tuberculosis e histoplasmosis.

DIVERTICULO EPIFRÉNICO

Aparecen en la porción distal del esófago a 10cm de la unión gastro-esofágica.

Más comunes del lado derechoAsociados a alteraciones de la movilidad con

disfagia, regurgitación, vómito, dolor precordia o epigástrico, anorexia, pérdida de peso, tos, halitosis.

Se diagnostica por trago de bario, en el cual también se observa la alteración de movilidad subyacente.

Diverticulos menores a 3 cm en pacientes asíntomaticos no requieren tx

Se debe realiza esofagomiotomía y resección del divertículo a través de una toracotomía izquierda.

Si se requiere se debe realizar funduplicatura Toupet.

LEIOMIOMAS

Son de origen de las células de músculo liso. No infiltran el tejido circundante.Pacientes entre 20 y 50 años.Son múltiples den 3 al 10% de los pacientes80% ocurren en el tércio médio e inferior.Los síntomas ocurren en tumores avanzados.Muchos son hallados incidentalmente.

LEIOMIOMAS

El trago de bario muestra una tumoración con bordes bien definidos, bien localizada, no circunferencial.

En endoscopía la tumoración ocluye la luz, la mucosa esta conservada y se desplaza fácilmente.

Se recomienda resecarlos si son sintomáticos o mayores de 5cm.

Los asintomáticos o menores de 5cm pueden requerir solo seguimiento.

LEIOMIOMAS

LEIOMIOMAS

En tumores del tercio medio se realiza abordaje por toracotomía derecha.

En tumores de tercio distal se realiza abordaje por toracotomía izquierda.

Se localiza el tumor y se diseca el músculo longitudinal, después se diseca del tejido circundante y de la mucosa.

No se recomienda usar electrocauterio.Se realiza cierre primario. Si el defecto es

muy grande se coloca un parch de pleura.

PERFORACION ESOFÁGICA

Emergencia quirúrgica.Si se repara en las primeras 24 horas la

supervivencia es de 80-90%, después de las 24 horas disminuye a menos del 50%.

Las causas pueden ser vómito intenso (15%), ingesta de cuerpo extraño (14%), y trauma (10%), otra causa frecuente es iatrogenia.

SINDROME DE BOERHAAV

Causado por vómito repetitivo. Se causa una alteración en la dilatación del esfinter, lo que aumenta la presión intraluminal y causa ruptura.

Puede ser causado por otras causas de aumento de presión intrabdominal como partos, convulsiones, trauma torácico.

Diferente a Mallory-Weiss

PERFORACION ESOFÁGICA

Dolor en cuello, retroesternal y epigástrico. Pueden acompañarse, de vómito, disfagia y

hematemesis.Si es en cuello se acompaña de rigidez de

nuca.Si es torácico se presenta con disnea.En abdomen presenta dolor epigástrico

transfictivo.A la exploración se encuentra aire

subcutaneo en tórax o cuello, disminución de ruidos respiratorios o rigidez abdominal..

PERFORACION ESOFÁGICA

Tele de tórax puede mostrar Hidroneumotórax.

Si se sospecha perforación torácica se realiza trago de bario, si se sospecha abdominal se realiza con hidrosoluble.

La endoscopía se realiza solo si los estudios previos no son concluyentes. Se observa el daño en la mucosa y dificultad para insuflar el esófago.

PERFORACION ESOFÁGICA

El tratamiento inicial son medidas de resucitación, ayuno, NPT, antibióticos de amplio espectro.

La qx no está indicada para todos los pacientes.

En pacientes estables se puede manejar conservadoramente o colocar stent esofágico que se retira 6-12 semanas después.

El esofagograma o endoscopía se usan para valorar la evolución.

PERFORACION ESOFÁGICA

Se puede realizar cierre primario.Si existe mediastinitis o infección severa se

debe realizar un colgajo muscular.Si hay presencia de carcinoma, esofágico

resecable, megaesófago por acalasia, o ingesta de cáusticos se debe realizar esofagectomía.

En caso de carcinoma no resecable, se debe colocar un stent.

ESOFAGO DE BARRET

Patología en la cual un epitelio columnar intestinal reemplaza al epitelio escamoso estratificado de la porción distal del esófago.

ERGE crónico es el factor que daña el epitelio escamoso y causa que este se repare con epitelio columnar.

10 % de los pacientes con ERGE desarrollan Barret

Aumenta en 40x el riesgo de Ca de esófago.

ESOFAGO DE BARRET

Existen otras etiologías asociadas al esófago de barret como H. pylori, incompetencia del EEI, obesidad, estrés, ingesta de cafeína, alcohol y tabaco.

1 año despues de presentar ERGE aparece esofagitis, pero requieren varios años antes de presentar Barret

Su diagnóstico es por endoscopía y patología.El tratamiento es por lo general con

inhibidores de bomba de protones, cirugía antirreflujo, y vigilancia endoscópica.