Gebelik ve Anemi -

Gebelik ve Anemi

Tanım

Hemoglobin değerinin normal

değerlerin 2 SD altında olmasıdır.

4224 32

Kan volümü

Plazma volümü

50

20

30

Gebelik Haftası

100

Artış yüzdesi

Gebelik ve Anemi

• 1. ve 3. Trimesterde < 11 gr/dl

• 2. Trimesterde <10.5 gr/dl

CDC 1990

Gebe Kadın Gebe Olmayan

Kadın

Hemoglobin(gr/dl) 10.5-12.5 11.5-15.5

Hematokrit(%) 33-38 36-48

MCV (fl) 80-100 80-100

MCHC (gr/dl) 30-35 30-35

Serum Fe (g/dl) 35-100 50-110

Serum Ferritin(g/L) 55-70 75-100

Transferrin sat.(%) 16-30 25-35

Fe Bağ.Kap (g/dl) 280-400. 250-300

• Gelişmiş ülkelerde: %18

• Gelişmekte olan ülkelerde: % 35-75

Anemi Prevalansı

WHO 1992

Gebelikte Demir Metabolizması-1

• Amenore

• Eritrosit kitlesinde artış

• Fetus ve plasentada demir depolanması

Gebelikte Demir Metabolizması-2

• Transferrin artar

• Serum demiri azalır

• Transferrin saturasyonu azalır

• Serum ferritini azalır

• İhtiyaç:1000 mg

– 300mg fetus

– 200mg kayıp

– 500mg erit. artışı

Gebelikte 6-7 mg/gün demir ihtiyacı vardır

1000 kal 6 mg Fe(+) %10 emilim 0.6 mg Fe

1000kal 0.6 mg

X_________6 mg

=6000 kal./gün!!

= Artmış İhtiyaç

• Kadınların 2/3’ ün demir depoları

yetersiz

• Kadınların en az % 50’ i yetersiz demir

deposu ile gebe kalır.

= Yetersiz Demir Deposu

• Yetersiz beslenme

• Artmış ihtiyaç

• Yetersiz demir deposu

• Her gebe kadına gebeliği boyunca mutlaka Her gebe kadına gebeliği boyunca mutlaka demir desteği verilmelidirdemir desteği verilmelidir.

Anemiye Yaklaşım

• Anamnez

• Klinik Bulgular

• Laboratuar Bulguları

Anamnez

• Kalıtsal mı, edinsel mi?

• Kan kaybı var mı?

• Beslenme, emilim bozukluğu var mı?

• Kronik Hastalık öyküsü var mı?

• İlaç alım öyküsü var mı?

Bulgular-1

• Hızlı gelişen anemiler:

– Postural hipotansiyon

– Taşikardi

– Deri-ekstremitelerde vazokonstrüksiyon

– Presenkop

Bulgular-2

• Yavaş gelişen anemiler:

– Hafif efor dispnesi

– Deri-mukozalarda solukluk

– Çeliosis

– Kaşık tırnak

– Kırmızı, papillaları düzleşmiş dil

Laboratuar Tetkikleri

• Hemogram

• Periferik Yayma

• Retikülosit sayımı

Retikülosit artmış

Retikülosit azalmış

Anemi

Mikrositer Normositer Makrositer

Fe,FeBK,Ferritin

Fe azalmış,

FeBK artmış,

ferritin azalmış

Normal Fe,FeBK,ferritin

•Kronik Hastalık Anemisi

•Talasemi Minör

•Pb ZehirlenmesiDemir Eksikliği Anemisi

Retikulosit azalmış

Normositer

Normal Fe,FeBK

Kemik iliği

Hipoplazi Myelofitizis

Aplastik Anemi •Lösemi

•Solid tümörler

•Myelodisplazi

Azalmış Fe,FeBK

Artmış serum ferritin

Kronik hastalık anemisi

Normal VitB12

Folik Asit DüzeyiAzalmış VitB12 Azalmış folik asit

Kemik iliği

Makrositer

Edinsel Kalıtsal

MyelodisplaziDiseritropoetik

Anemi

Retikulosit artmış

Coombs

Pozitif

Negatif

Splenomegali

Splenomegali (-)

•Hipersplenizm

•Talasemi

•PNH

•Malaria

•MAHA

EDİNSEL

KALITSALSıcak

AntikorSoğuk Antikor

•OHA

•İlaçlar

•Primer

•Sekonder

•PCH

Retikulosit Azalmış

•G6PD eksikliği

•Enzim defekti

•Membran defekti

Demir Eksikliği Anemisi

• Gebelikte en sık görülen anemidir.

Demir Metabolizması• Toplam miktar: 2- 2.5 g

– 2/3’ü eritrositlerde – 1/4’ü depolarda– Myoglobin, enzimler ve plazmada bulunur

• Kaynak: Diyet(1-2 mg),RES’de yıkım• Emilim: Fe+2 şeklinde direk olarak veya

askorbat ,süksinat il e +3 den +2 e indirgenerek• Duodenum, proksimal jejunum• Taşınma: Transferrin• Depo: Ferritin, hemosiderin

Laboratuvar Bulguları• MCV (80-100)• MCHC (30-35)• Periferik Yaymada Eritrosit morfolojisi

Hafif-Orta:Normokrom normositer• Ağır: Hipokrom mikrositer• Fe (35-100)• FeBK (280-400mg/dl)• Ferritin (<12ng/ml)• Transferrin Sat (% 16-30)

Tedavi-1

• Tedavinin amacı aneminin düzeltilmesi ve demir depolarının doldurulmasıdır.

• 200 mg/gün elementer demir

• Anemi düzeltildikten sonra demir depoları için tedaviye 3 ay daha devam edilmelidir.

Tedavi

Oral Parenteral

Tablet Sıvı

Fe+2 Fe+3

İm İv

Fe+2 Tedavi-2

• Oral demir tuzları:

– Ferröz sülfat(%20)

– Ferröz fumarat (%30)

– Ferröz glukonat(%11)

Ferröz Sulfat

•Tardyferon (80mg)

•Gynoferon (80mg)

80 mg

Fe +2

Ferroglisin Sülfat

80 mg

40 mg

Fe +2

Fe+2 Ferröz Fumarat

57 mg

• Ferröz glukonat

– Additiva Demir

– Ferrovital

– Lösferron Forte

Fe +2

Ferröz Protein Süksinat

40 mgFe+3

Ferro III Hidroksid polimaltoz

100 mg

100 mg

Fe+3

Multivitamin preparatlar Ferrous

*Materna (60mg)

60 mg

Yan Etkiler

• Bulantı-Kusma

• İshal-Kabızlık

• Epigastrik Rahatsızlık

• Emilimi artıranlar

– askorbik asit

• Emilimi azaltanlar

– çay

– antasit

– süt-süt ürünleri

– yumurta

– tetrasiklin

– kalsiyum tuzları

– fosfat

Tedavi

• Yanıt:– Bir hafta içinde halsizlik yorgunluk

yakınmalarında azalma

– 7-10 gün sonra retikulositoz

– İki hafta sonra hematolojik yanıt

– Hemoglobin düzeyinin normale dönmesi için 2 ay gerekir

Tedavi• Yanıtsızlık

– ilaç alımında kusur

– emilim bozukluğu

– araya giren hastalık

– kan kaybının devam etmesi

– etkisiz preparatlar

– beraberinde folik asit eksikliğinin olması

Parenteral Demir Tedavisi

• Oral demir tedavisinin tolere edilememesi

• Emilim bozukluğu

• Derin anemi

Parenteral Demir Tedavisi

• Verilecek demir miktarı

=Hg açığı x kg x 3 + 500 mg

• 250mg/gün im

• 1 ml/dk hızında tüm doz iv

• Ferrum ampul (100 mg/ml)

ferro 3 hidroksid polimaltoz)

• Venofer (2700 mg)

ferrik hidrosil sükroz)

• Kan nakli

– hemen yanıt

– enfeksiyon riski yüksek

– allerjik reaks. riski yüksek

• Parenteral demir

– 1-3 haftada yanıt

– enfeksiyon riski yok

– allerjik reaks. riski daha az

Kan Transfüzyonu Endikasyonları

• Kan kaybına bağlı hipovolemi

• Acil cerrahi prosedür

Profilaksi

• Demirden zengin diyet

• 60 mg/gün elementer demir

Kjellharam ve Ark.2001

Milman ve Ark.1999

Profilaksi

• Profilaksiye ne zaman başlayalım?

– Gebeliğin ilk 4 ayından sonra, en geç 20.

haftasında profilaksiye başlanmalı

Milman ve ark 1999

Haram ve Ark.2001

Perinatal Morbidite ve Mortalite

Maternal Anemi

Düşük doğum ağırlığı?Preterm eylem?

IUGR?Operatif doğum?

Fetal ölüm?

Düşük Doğum Ağırlığı

• Hamalainen ve ark.2003

• Gunnar ve ark. 2001• Cogswell ve ark 2003• Bondevik ve ark.2001

• Singla ve ark.1997• Desmukh ve ark.1998• Godfrey ve ark.1991

Preterm Doğum

• Bondevik ve ark 2001

• Siega ve ark. 1998

• Klebanoff ve ark.1991

• Lieberman ve ark 1991

• Scholl ve ark.1992

• Malhotra ve ark 2002

– Artmış uzamış eylem ve operatif doğum riski

• Scholl ve ark 1992

– Artmış fetal ölüm riski

Gebelik ve Megaloblastik Anemi

• Gebelikte ikinci en sık görülen anemi nedenidir.

• En sık nedeni folik asit eksikliğidir

Folik Asit

• DNA yapımında rol oynar

• Gebe olmayan kadında;50-100 g/gün

• Gebe kadında;400 g/gün

• Diyetle alınır

• Proksimal jejunumda emilir

• Depo: 5-20 mg

Laboratuar Bulguları

• MCV • Periferik Yayma:

makrositoz,hipersegmente PMNL

• Folik asit: <6 mikrogram/L

• Kemik iliği: megaloblastik eritropoez

• Trombositopeni

• Nötropeni

Tedavi

1mg/gün folik asit

Profilaksi

• Folik asitten zengin diyet

• 400 g /gün folik asit desteği

CDC 1991

Nöral tüp defektli gebelik öyküsü varsa

4 mg/gün folik asit

ACOG 1993

• Materna (1mg)

• Gyno ferrosanol (0.5 mg)

• Gynoferon(0.35 mg)

• Gynotardyferon (0.35 mg)

• Ferrum (0.35 mg)

• Supradyne pronatal (0.8 mg)

• Folic Plus(0.174 mg) ???

• Vifer (20 mg)

• Maltofer fol(0.35)

Vitamin B12 Eksikliği

• Anemi semptomları+Nörolojik bulgular

• Laboratuar bulguları

• Tanı:Vitamin B 12 düzeyi düşüklüğü

• Tedavi.1000 g /hafta vitamin B 12

• Gebelik hemolizi indükleyebilir.

• Tanı:Coombs testi pozitifliği

• Tedavi:– Kan transfüzyonu– Kortikosteroid– İmmunsupresif tedavi– Splenektomi

Otoimmun Hemolitik Anemi

Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri

• Edinsel

• Coombs testi negatif

• Gebelikte anne hayatını tehdit eder.– hemoliz ve kanama

• Komplikasyonlar:– Postpartum venöz tromboz– Fetal ölüm(%50) Greene ve ark.1983

Solalceligny ve ark.1988

Herediter Sferositoz

• 1/650 gebede görülür.• Travma,enfeksiyon,gebelik anemi şiddetini

artırır.• Tanı:Osmotik frajilite testi• Tedavi:Kan transfüzyonu, splenektomi• Folik asit desteği şarttır.• Maternal morbiditede minimal artış

(Maberry ve ark.1992)

Aplastik Anemi• 1/3 de gebelik sonlandırıldıktan sonra remisyon

(Aitchison ve ark.1989)• Komplikasyon: Kanama ve enfeksiyon• Mortalite:%50• Doğum şekli:Vajinal doğum• Tedavi.Kemik iliği transplantasyonu• Literatürde aplastik anemi nedeniyle KİT yapılıp, daha

sonra sağlıklı gebelik geçiren hastalar vardır.(Borgna-Pignatti ve Ark.1998)

Talasemi

• Komplikasyonlar– Hipertansiyon– Postpartum kanama– Ölü doğum– Preterm eylem

• Prenatal tanı

Orak Hücreli Anemi-1

• Komplikasyonlar:– preterm eylem– dekolman plasenta– plasenta previa– preeklampsi– postpartum endometrit– fetal ölüm

Orak Hücreli Anemi-2

• Mortalite:% 1.6-3.3

• Takip:İlk 28 hafta 2 haftada bir, sonrasında haftalık takip

• 1 mg/ gün folik asit desteği

• Profilaktik kan transfüzyonu faydasız

• Doğum:Vajinal doğum

Orak Hücreli Anemi-3

• Postpartum takip: (emboli riski yüksek)– oksijenizasyon-hidrasyon– erken mobilizasyon-varis çorabı

• Prenatal tanı

• Orak hücreli anemi sterilizasyon endikasyonu değildir

Teşekkürler