Onco CáNcer+Ma

CÀNCER DE MAMA

MARIBEL MARTÌNEZ CORRALES

CÁNCER DE MAMA

2º Lugar Mundial

EPIDEMIOLOGÍA

• En el 2002:

• En México:• Se diagnosticaron 11,656 casos.

– 3,919 muertes.

• Mundialmente 1,151,298 casos nuevos.– 410,712 defunciones.

ANATOMÍA

ANATOMÍA

FACTORES DE RIESGOMenarca temprana con edad tardía de la primera gestación a término.

Dieta hipercalórica.

Ciclos menstruales de corta duración.

Consumo abundante de grasas saturadas.

Ausencia de embarazos. Obesidad.

Abortos. Terapia de reemplazo hormonal.

Falta de lactancia. Uso de anticonceptivos orales.

Menopausia tardía. Exposición a radiaciones de tórax.

SÍNDROMES QUE INCREMENTAN RIESGO

• Predisposición hereditaria 5 a 10%.

• Mutaciones: BRCA-1, BRCA-2.– SX de Li- Fraumeni.– Ataxia- telangiectasia.– Síndrome de Peutz-Jeghers.– Síndrome de Muir- Torre.– Enfermedad de Cowden.

• Lesiones benignas de mama.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Son neoplasias epiteliales originadas en la unidad ductolobulillar terminal.

• Carcinoma ductal infiltrante (CDI) 85% invasivas.

• Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) 5 a 10% por terapia de remplazo hormonal.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

• El grado histológico se evalúa con la escala de Scarf-Bloom-Richardson.

• Grado nuclear 1,2,3.• Número de mitosis 1,2,3.• Formación de túbulos 1,2,3.

– Grado I (bien diferenciado) puntaje de 3-5.– Grado II (moderadamente diferenciado)

puntaje de 6-7.– Grado III (pobremente diferenciado) puntaje

de 8-9.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

• Necrosis presente 60 % tumores.

• Carcinoma Lobulillar Infiltrante Células epiteliales regulares y pequeñas.

• Crecen alrededor de los ductos y lóbulos.

Frecuencia

Carcinoma no invasivo* 15 – 30%

Carcinoma ductal in situ 80%

Carcinoma lobulillar en situ 20%

Carcinoma invasivo* 70 – 80%

Carcinoma ductal invasivo 79%

Carcinoma lobulillar invasivo 10%

Carcinoma tubular 6%

Carcinoma mucinoso 2%

Carcinoma medular 2%

Carcinoma papilar 1%

Carcinoma metaplásico <1%

Carcinoma adenoide quístico

Carcinoma secretor

Carcinoma apocrino

Carcinoma inflamatorio

Enfermedad de Paget del pezón

Patología estructural y funcional Robbins y Cotran7º edición, pag 1124 -1154

PRINCIPALES SIGNOS

• Bulto en la mama.• Sangrado o secreción inusual por el pezón.

• Retracción, descamación y cambio de color de la areola.

• Hundimiento o aplastamiento de la mama.

• Cambios en la textura de la piel de la mama.• Enrojecimiento e inflamación de la mama.

• Asimetría marcada entre las mamas.

Se presenta como un tumor

palpable indoloro.

30% adenopatías metastásicas palpables.

MANIFESTACIONES CLINICAS

EXPLORACION FISICA

MASTOGRAFIA

• Mejor método de detección, pero puede transcurrir 1 año antes de que el tumor sea evidente.

• Reconoce tumores antes de que sean palpables.

• Mastografía normal no descarta malignidad.

USO DE MASTOGRAFÍA

• A cualquier edad Hallazgos de cáncer.

• Mastografía de escrutinio en mujeres<35 años solo cuando existan indicaciones específicas.

• Mastografías periódicas tras evaluar con detenimiento los factores de riesgo.

• Mujeres> 40 años anual.

PROYECCIONES DE MASTOGRAFIA

• Mediolateral oblicua Presencia de musculo pectoral 30% de extensión, tejido adiposo retromamario.

• Craneocaudal• Complementarias:• Lateral a 90%, cono de compresión y

magnificaciones.

IMÁGENES SOSPECHOSAS

• Microcalcificaciones:• Numerosas.• Heterogéneas.• Agrupadas.• Lineales.• Ramificadas.• Nodulares.• Mal definidas.

http://www.cionoticias.com/02-07-2008/diagnostico-temprano-puede-salvar-cancer-de-ovario

CLASIFICACION DE USO INTERNACIONAL PARA LA INTERPRETACION RADIOLOGICA DE LA MAMA

ULTRASONIDO• Complemento esencial.

• Identifica masas quísticas o sólidas.

• Mujeres <40años.

• Útil como guía para otros procedimientos.

BIOPSIA GUIADA CON MARCAJE CON AGUJA

• Lesiones impalpables.

• Observables por ultrasonido o mastografía.

• Anomalías poco accesibles a la estereotaxis.

BIOPSIA ESTEREOTÁCTICA CON AGUJA

• Lesiones impalpables.

• Presencia de microcalcificaciones u otras anormalidades mastografícas de riesgo intermedio.

INDICACIONES PARA BIOPSIA QUIRURGICA

1. Ausencia de microcalcificaciones en radiografía

2. Diagnostico de hiperplasia atípica 15 a 20% Cáncer Ductal In Situ o invasivo.

3. Diagnóstico de lesión radial

4. Discordancia/Mastografía e histológica.

5. Biopsia inapropiada o indeterminada.

BIOPSIA

LESIONES PALPABLES

BAAF TRU-CUT

EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN TUMORAL

• Se realiza para determinar o descartar la progresión metastásica.

• Centellograma óseo.

• Telerradiografía de tórax.

• USG hepático.

ESTADIFICACIÓN TNMTumor primario

TX El tumor primario no puede evaluarse.

T0 Sin evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ.

Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ.

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón, sin tumor.

T1 Tumor de 2cm o menos en su dimensión mayor.

T1mic Microinvasión de 0.1cm o menos en su dimensión mayor.

T1a Tumor >0.1cm y <0.5cm en su dimensión mayor.

T1b Tumor >0.5cm y <1cm en su dimensión mayor.

T1c Tumor >1cm y <2cm en su dimensión mayor.

T2 Tumor >2cm y <5cm en su dimensión mayor.

T3 Tumor >5cm en su dimensión mayor.

T4 Tumor de cualquier tamaño con extension directa a pared torácica o piel.

T4a Extensión a pared torácica, sin inclusión al músculo pectoral.

T4b Edema (incluida piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la mama

T4c Combinación de T4a y T4b.

T4d Carcinoma inflamatorio.

Ganglios regionales

NX Los ganglios no pueden evaluarse.

N0 Sin metastasis a ganglios regionales.

N1 Metastasis móviles a ganglios axilares ipsolaterales.

N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado; metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente sin metástasis axilares ipsolaterales.

N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras estructuras o conglomerados.

N2b Metastasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia clínica de metastasis axilares.

N3 Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con a sin compromiso axilar, o metastasis a cadena mamaria interna en presencia de metastasis axilares clínicamente evidentes o metastasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afección axilar, o a la cadena mamaria interna.

N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales.

N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsolaterales y axilares.

N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Ganglios patológicos

pNX Los ganglios regionales no pueden evaluarse.

pN0 Sin evidencia histológica de metástasis, en ausencia de búsqueda intencional de células aisladas.

pN0(i-) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquímica negativa.

pN0(i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquímica positiva > 0.2mm.

pN0 (mol-) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares negativos .

pN0(mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos.

pN1 Metástasis a 1-3 ganglios axilares o la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, sin ser clínicamente aparente.

pN1mi Micrometástasis (>0.2mm pero <2mm).

pN1a Metástasis a 1 – 3 ganglios axilares.

pN1b Metástasis a cadena mamaria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, sin ser clínicamente aparente.

pN1c Metástasis a 1-3 ganglios axilares y enfermedad microscópica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, sin ser clínicamente aparente.

pN2 Metástasis a 4-9 ganglios axilares o ganglios, clínicamente aparente, de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares.

pN2a Metástasis a 4-9 ganglios axilares (al menos uno >2mm).

pN2b Metástasis clínicamente aparentes a ganglios de la cadena mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares.

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o infraclaviculares o de la cadena mamaria interna, clínicamente aparente, en presencia de 1 o más ganglios axilares + o más de 3 ganglios axilares con metástasis microscópicamente – de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o infraclaviculares

pN3b Metástasis clínicamente aparente en la cadena mamaria en presencia de 1 o más ganglios axilares + o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, sin ser clínicamente aparente.

pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Metástasis a distancia

Mx No pueden evaluarse.

M0 Sin metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.

ESTADIOS

ESTADIO I:

T1 N0 M0

ESTADIO II.

T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0

ESTADIO III:

Cualquier T3 con cualquier N M0

Cualquier T4 con cualquier N M0

ESTADIO IV:

Cualquier T con cualquier N M1

FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS

Estado de los ganglios axilares. Principal factor pronóstico.

Subtipo histológico. Buen pronóstico: Carcinoma mucinoso, medular,

cribiforme, papilar, apocrino y adenoideo-quístico.

Permeabilidad vascular/ linfática. Tamaño tumoral/estadio al diagnóstico.

Proliferación celular. Mitosis elevada - Pobre pronóstico.

• Grado histológico y nuclear.

• Estado de los receptores de estrógenos y progesterona.

• Edad y estado menopáusico.• <35 años peor pronóstico.

• Expresión de HER2-neu.• Predice la respuesta a quimioterapia.

FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS

TRATAMIENTO• Depende de la extensión de la anormalidad.

ENFERMEDAD TEMPRANA (ETAPA I Y II):• Resección conservadora.

• Radioterapia.– Mama. – Axilares patológicos o región supraclavicular.

• Dosis 50 Gy Sesiones de 2 Gy diarios.• 10 – 16 Gy adicionales en el lecho tumoral.

TRATAMIENTO• Mastectomía radical.

• Contraindicaciones absolutas de terapia conservadora:– Radioterapia previa en la mama afectada.– Paciente embarazada.– Tumores en cuadrantes distintos de la mama.– Calcificaciones sospechosas de malignidad que alteran

más de 1 cuadrante de la mama.– Márgenes quirúrgicos francamente positivos apesar de

reextirpación.

TRATAMIENTO

• Contraindicaciones relativas:–Mamas pequeñas con tumor grande.

–Mamas muy grandes y péndulas.

– Enfermedad vascular o de la collagens.

– Bordes quirúrgicos focales positivos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Radioterapia parcial de la mama:– Braquiterapia intersticial con implante

de Ir-192 a dosis baja.

– Braquiterapia con Ir-192 a dosis alta.

– Radioterapia intraoperatoria.

– Radioterapia externa conformacional.

TRATAMIENTO

• INDICACIONES RADIOTERAPIA:– Con bajo riesgo de recaída.– >40 años. – Ganglios axilares negativos, en niveles I

o II o ganglio centinela sin metastasis. – Tumor <3cm.–Mostrar márgenes quirúrgicos

negativos.

TRATAMIENTO• Tratamiento quirúrgico radical:–Mastectomía que escinde el tejido

mamario y el complejo areola-pezón.– Disección axilar.

• Quimioterapia preoperatoria:– Reducir el tamaño tumoral y facilitar su

resección.– Doxirrubicina + ciclofosfamida +

docetaxel.

Quimioterapia adyuvante: Eleva la superviviencia en un 10% <50 años.

4% >50 a 89 años. Adriamicina, epirrubicina, ciclofosfamida,

docetaxel.

• Terapia endocrina adyuvante:• Tamoxifeno Reduce el riesgo de recurrencia en

un 40% y de muerte en un 35%.

TRATAMIENTO

• Ablación ovárica:– Disminuye la recaída y la mortalidad.– Se puede conseguir con radiación, agonistas de la

GnRH o antagonistas de la LHRH.

• Radioterapia adyuvante:– Pacientes sometidas a resección conservadora.

TRATAMIENTO

• Radioterapia posterior a mastectomía.

• Indicada en:– Tumoración primaria de 5cm o mayor.– Infiltra piel, musculo pectoral mayor o

pared del tórax. – 4 o más ganglios con metástasis en la

disección de la axila.

TRATAMIENTO

ENFERMEDAD AVANZADA (ETAPA III Y IV)

• Mexico:• 10% enfermedad metastásica al diagnóstico.• 75% recurrencia sistémica.

• Radioterapia en cáncer local avanzado:– Déspues de la quimioterapia y resección.

• Quimioterapia Paliativa:– Metástasis a distancia.– Poliquimioterapia Enfermedad visceral.

• Trastuzumabo :– Anticuerpo humanizado recombinante anti-

p185– Cáncer de mama metastásico.

• Terapia hormonal paliativa:– Enfermedad no visceral.– Premenopáusicas Tamoxifeno y ablación

ovárica --- Respuesta global 30%.– Posmenopáusicas Tamoxifeno e inhibidores

de la aromatasa (letrozol, anastrazol y exemestano).

TRATAMIENTO

20mg de tamoxifeno por 5 años.

Previenen en un 50% el desarrollo de neoplasias en mujeres con riesgo para desarrollar cáncer de mama.

QUIMIOPREVENCIÓN

ENFERMEDAD RECURRENTE

• Recaída local posterior a mastectomía:

– En forma de nódulos cutáneos o subcutáneos asintomáticos cerca de la cicatriz de la mastectomía.

– Puede haber invasion difusa de la pared torácica e induración más allá de los límites del tratamiento local Carcinoma en coraza.

– 80% se reconoce dentro de los primeros 5 años de tratamiento.

• Recaída local posterior a la resección conservadora:– Cerca de la cicatriz de la resección del tumor

– Entre los 2 y 7 años.

– Terapéutica Mastectomía.

– Supervivencia global libre de enfermedad a 5 años 60 a 75%

ENFERMEDAD RECURRENTE

Cáncer de Mama: 2da causa de metástasis a cerebro 10 a 20%.

Se debe tratar edema cerebral y crisis convulsivas y luego irradiar contenido craneal con radioterapia externa.

Metástasis óseas:– Radioterapia 30 Gy en 10 sesiones o dosis

única de 8 Gy.

RADIOTERAPIA PALIATIVA