Додаток 1

СУПРОВІДНИЙ ЛИСТ

до анкети-заявки на участь у конкурсі з відбору партнерів (бізнес-об’єднань, аналітичних центрів або інших громадських організацій)

у рамках діяльності Програми USAID “Лідерство в економічному врядуванні”

Вимоги до змісту Супровідного листа1. Лист повинен містити обґрунтування щодо участі Вашої організації у конкурсі.2. У листі слід окреслити місію, основні напрями діяльності та завдання розвитку Вашої

організації на середньострокову перспективу.3. У листі треба стисло розкрити бачення ролі Вашої організації в розвитку сектора МСП у

відповідному місті чи регіоні.4. Лист має містити перелік основних актуальних потреб Вашої організації. 5. У листі слід стисло описати основні очікування Вашої організації щодо можливої

допомоги від Програми ЛЕВ.

Вимоги до оформлення Супровідного листа1. Лист слід оформити на фірмовому бланку Вашої організації.2. Розмір основного тексту листа – 12 пунктів.3. Максимальний обсяг листа – до двох сторінок формату А4.4. Лист має бути підписаний повноважним представником Вашої організації.

Додаток 2

АНКЕТА-ЗАЯВКАБудь ласка, заповніть Анкету-заявку на участь у конкурсі з відбору партнерів в рамках реалізації Програми ЛЕВ (надалі – Анкета). Зверніть увагу, що від повноти наданої інформації залежить оцінка відповідності Вашої організації критеріям, які є важливими для відбору потенційних регіональних партнерів Програми ЛЕВ.

Надана Вами інформація буде використана Програмою ЛЕВ виключно для здійснення оцінки інституційної спроможності та попереднього досвіду діяльності організацій, які претендують на отримання технічної допомоги в рамках діяльності Програми ЛЕВ.

Заповнюючи Анкету, слід надати відповіді на всі питання та вказати максимально повну інформацію стосовно Вашої організації. Якщо питання не стосується Вашої організації або інформація відсутня, будь ласка, зазначте у відповідних графі чи рядку “Не стосується”.

1. Загальна інформація 1.1. Повна назва1

1.2. Дата і рік реєстрації1.3. Організаційно-правовий статус2

1.4. Код неприбутковості1.5. Географія діяльності3

1.6. Керівник та його посада

1.7. Контактні дані організації

1.8.1. Адреса: 1.8.2. Тел.: 1.8.3. Eл. Пошта:1.8.4. Веб-сторінка:1.8.5. Сторінка у Facebook:

1.8. Основна контактна особа (якщо відрізняється від керівника)

1.9.1. Контактна особа:1.9.2. Тел.:1.9.3. Ел. Пошта:

2. Характеристика діяльності1 Зазначається згідно статуту (положення).2 Громадська чи благодійна організація, неприбуткова установа, інше (зазначити, що саме).3 Міська, районна, обласна, всеукраїнська, інше (зазначити, що саме).

2.1. Мета діяльності

2.2. Основні напрями діяльності

1)2)3)4)5)

2.3. Тип (спрямування) діяльності4

2.4. Основні цільові групи5

1)2)3)

2.5. Наявність фіксованого членства Так Ні

3. Організаційна побудова

3.1. Наявність відокремленого органу (стратегічного) врядування6 Так Ні

3.1.1. Назва органу?3.1.2. Термін повноважень?3.1.3. Кількість членів органу?

3.2. Наявність постійно діючого керівного органу (управління)7 Так Ні

3.2.1. Назва органу?3.2.2. Кількість працівників органу?

3.4. Наявність комітетів та/або експертних рад (груп)8 Так Ні

3.4.1. Опишіть, будь ласка, внутрішню організацію роботи у Вашій організації:

4. Планування діяльності і звітність

4.1. Наявність довготермінового стратегічного плану Так Ні

4.1.1. Рік затвердження плану?4.1.2. Термін, на який розрахований план?4.2. Наявність переліку основних Так Ні

4 Тип 1: бізнес-об’єднання, яке створене підприємцями та/або власниками і керівниками підприємств, що належать до сектору МСП; тип 2: організація (установа), яка займається реалізацією програм (проектів) або надає послуги підприємцям та підприємствам, що належать до сектору МСП.5 Основні категорії членів організації та/або клієнти, реципієнти проектів (заходів) чи діяльності загалом.6 Наглядова рада, рада директорів, правління тощо.7 Виконком, оргкомітет, секретаріат тощо.8 За основними напрямами діяльності або основними цільовими групами.

(пріоритетних) проектів4.2.1. Хто здійснює розробку?

4.3. Наявність річного плану діяльності

Так Ні

4.3.1. Хто забезпечує підготовку?4.4.

Наявність річного бюджету (кошторису) Так Ні

4.4.1. Хто забезпечує підготовку?4.5.

Наявність щорічного звіту про діяльність Так Ні

4.5.1. Хто забезпечує підготовку?4.5.2.

Чи оприлюднюється окремо фінансовий звіт? Так Ні

5. Досвід діяльності у сфері адвокації

5.1. Наявність взаємодії та/або співпраці з місцевою владою9 Так Ні

5.1.1. З ким взаємодіє/співпрацює?1)2)3)

5.1.2. Опишіть, будь ласка, характер взаємовідносин Вашої організації з місцевою владою:

5.1.3. Які спільні проекти?

1)2)3)4)5)

5.2. Участь в роботі дорадчих органів при органах влади10 Так Ні

5.2.1. Яких саме?1)2)3)

5.3. Співпраця з іншими об’єднаннями та інституціями підтримки МСП11 Так Ні

5.3.1. З ким саме?1)2)3)

5.3.2. Опишіть, будь ласка, характер взаємовідносин Вашої організації з іншими об’єднаннями та інституціями підтримки МСП:

9 Місцеві органи виконавчої влади, територіальні підрозділи центральних органів виконавчої влади, органи місцевого самоврядування.10 Громадські, експертні та інші ради (комітети) при органах влади.11 Як місцевими, так і регіональними чи національними.

5.4. Участь у коаліціях і мережах об’єднань МСП12 Так Ні

5.4.1. У яких саме?1)2)3)

5.5. Регулярні зустрічі з місцевою владою і бізнес-спільнотою13 Так Ні

5.5.1. Опишіть, будь ласка, періодичність і формат проведення таких зустрічей:

5.5.2. Опишіть, будь ласка, інші форми взаємодії Вашої організації з місцевою владою і бізнес-спільнотою:

5.6. Досвід співпраці з місцевими/ регіональними мас-медіа14 Так Ні

5.6.1. Опишіть, будь ласка, досвід співпраці Вашої організації з місцевими мас-медіа:

6. Наявні засоби і ресурси

6.1. Наявність постійного офісу (в т. ч. власне, орендоване тощо) Так Ні

6.1.1. Опишіть, будь ласка, приміщення, яке знаходиться у розпорядженні Вашої організації:

6.2. Наявність постійних співробітників і консультантів Так Ні

6.2.1. Кількість постійних співробiтників?1) штатні працівники (повна або часткова зайнятість)2) консультанти (залучені згідно цивільних договорів)3) волонтери (кваліфікована допомога)

6.3. Наявність постійних джерел фінансування Так Ні

6.3.1. Орієнтовний відсоток за різними джерелами фінансування?

1) членські внески2) добровільні/благодійні пожертви

12 Як місцевих, так і регіональних чи національних.13 Засідання громадської ради (ради підприємців) при органах влади, координаційні зустрічі підприємців, періодичні зсутрічі місцевої коаліції об’єднань МСП тощо.14 Місцеві газети/журнали, інформаційні Інтернет-ресурси, сторінки (групи) в соціальних мережах тощо.

3) грантові кошти/міжнародна технічна допомога4) реалізація власних послуг і продукції5) інше: ________________________________________

6.4. Охарактеризуйте, будь ласка, матеріально-технічний стан Вашої організації:

7. Основні проекти та досягнення (впродовж останніх трьох років)

7.1. Основні реалізовані проекти

Назва проекту Основне спрямування15 Рік Партнери y реалізації

7.1.1.7.1.2.7.1.3.7.1.4.7.1.5.7.2. Участь y грантових програмах та програмах технічної допомоги

Назва програми Основні види допомоги16 Рік Організація (програма),

щo надавала допомогу7.2.1.7.2.2.7.2.3.7.2.4.7.2.5.

8. Підтверджуючі документи:

Копія витягу з Державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців;

Копія рішення (довідки) про присвоєння коду неприбутковості;

Копія статуту (положення), яким організація керується у своїй діяльності;Листи підтримки від місцевих органів виконавчої влади та/або органів місцевого самоврядування (або копії відповідних договорів/меморандумів про співпрацю);Листи підтримки від місцевих громадських/благодійних організацій/установ відповідного спрямування (або копії відповідних договорів про співпрацю);

Листи підтримки від місцевих мас-медіа, інформаційних Інтернет-ресурсів тощо.

З підписанням цього я, як керівинк організації, засвідчую:• Згоду фізичних осіб, які у ній згадані, на зазначення та обробку персональних даних відповідно

до Закону України “Про захист персональних даних”;• Правильність відповідей на запитання, достовірність та повноту інформації, що в ній наведені;

15 Мета та/або основні завдання проекту, основні досягнення або наслідки (здійснені зміни).16 Грантове фінансування, консультаційна підтримка, організаційний розвиток, навчання (тренінги) тощо.

• Згоду з рішенням відбіркової комісії, яка буде розглядати і оцінювати цю та інші Анкети, подані для участі в конкурсі з відбору регіональних партнерів Програми ЛЕВ.

Керівник організації  ______________________  “___” _________ 2016 року (особистий підпис) (дата)