Решение проблем с помощью RCA

Методики и инструменты

Алексей Евменков29.06.2016

Решение проблем

2

Что такое проблема?• Проблема — это препятствие на пути к достижению

поставленной цели• Сущность проблемы для человека такова, что требует

анализа, оценки, формирования идеи, концепции решения проблемы с проверкой и подтверждением в опыте

3

Примеры проблем:• Написать модуль локализации программы• Оптимизировать БД• Внедрить ИСО 27001 в компании

4

Проблема или задача?• То, что для одного проблема - для другого задача• Отличие - наличие опыта, знаний как решить

проблему

5

Примеры задач:• Написать модуль локализации программы• Оптимизировать БД• Внедрить ИСО 27001 в компании

Проблема или задача?немного расизма..

6

Примеры задач:• Написать модуль локализации программы• Оптимизировать БД• Внедрить ИСО 27001 в компании

Как решаются проблемы?

Быстрое решение проблемы - не всегда решение

7

Проблема Решение

Как правильно решаются проблемы?

Правильное решение проблемы:• думать/анализировать и потом решать• устранять причину, а не симптом

8

Проблема РешениеАнализ причин

Контроль

Анализ = думать

• Быстрое мышление = автоматическое выполнение задачи (это легко)

• Медленное мышление = думать, анализировать (это больно)

9

Что значит думать?

Анализ = думать

10

3 2 8 1

Анализ = думать

11

Анализ = думать

12

4 8 2 7

Анализ = думать

13

Системное мышление

14

Система• Система - организованное множество элементов любой

природы, как-то связанных друг с другом и функционирующее во имя исполнения общих целей• Например, ИТ компания, или приложение

• Любой предмет является системой, так как он состоит из частей, а части взаимодействуют. То, что мы исследуем, с чем имеем дело - это и есть система.• Карандаш, книга, тестировщик… - это системы.

Системный анализ изучает системы любой природы и любой сложности

15

Системное мышление• Системное мышление (системный анализ, системный

подход) - это методология исследования объектов как систем.

• Это - мышление, учитывающее всесторонность, взаимоувязанность, целостность, многоаспектность, учитывающее влияние всех значимых для данного рассмотрения систем и связей в отличие от детского, нерасчлененного, мышления.

16

Системное мышление - fails• Строительство атомных электростанций без решения

проблемы захоронения отходов - пример преступного несистемного подхода.

• Мелиорация, осушение верховых болот, химизация, вырубание лесов, распахивание безлесных степей, являются системными ошибками.

• Разработка без тестирования)

17

Системное мышление - success

18

Системное мышление - success

• Фирма Найк запустила производство кроссовок в ряде беднейших африканских стран. Но местные работники воровали готовую продукцию фирмы регулярно и в больших объемах. Нанятая местная охрана также воровала и покрывала воровство, так что фирма продолжала нести убытки. Для решения проблемы был приглашен trouble-shooter

• Найденное специалистом решение заключалось в рекомендации выпускать отдельно левые и правые кроссовки... в разных странах.

• С точки зрения системного подхода он должен был обратить внимание на то, что система изготовления обуви включала в себя несколько стран, и затем поставить перед собой вопрос о том, как это свойство системы изготовления обуви могло быть использовано для решения проблемы воровства.

19

Инструменты RCA

20

21

Определение RCA RCA - root cause analysis, анализ корневой причины.

Подход к решению проблемы через выявление ее причин.

RCA - один из элементов системного подхода

Вообще, RCA – собирательное понятие, нет четкого определения

22

Процесс RCAДля правильного RCA необходимо уметь задавать правильные вопросы и правильно обрабатывать исходную информацию

Цель - найти основную/корневую причину(пример с парикмахерской и неправильно окрашенными волосами)

23

Процесс RCAОбщий процесс RCA• Выявить и определить проблему.• Собрать информацию о проблеме.• Выявить связи между всеми возможными причинами

проблемы (например, рекурсивно задавая вопрос "почему")

• Выяснить, какие причины следует убрать, чтобы устранить проблему

• Определить решения, наиболее эффективные для устранения проблемы. Решения должны поддаваться вашему контролю.

• Реализовать решения• Наблюдать следствия решений и повторить RCA при

необходимости

24

Выбор инструмента для RCA

25Источник: Анализ основной причины. Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд

Метод блок-схем• Блок-схемы: диаграмма, используемая, чтобы "напомнить"

бизнес процесс• Изобразить процесс, чтобы лучше проиллюстрировать место, где

возникают проблемы и то, какие проблемы требуют решения. • Создать базу для последующего анализа основной причины

благодаря детальному пониманию процесса (процессов), который содержит или влияет на проблему.

26

Метод блок-схем - факторы успеха

• Все (или по крайней мере большинство из тех) кто задействован в процессе, для которого составляется блок-схема, должны быть включены в процесс

• Используйте профессионального бизнес-аналитика) Или специалиста по процессам

27

Метод радарной диаграммы

• Блок-схемы помогают понять проблему изнутри. При необходимости произвести внешнее сравнение, полезным инструментом может являться радарная диаграмма.

• Цель использования• Определение того, какая проблема является

наиболее серьезной. • Сравнение уровней серьезности проблем и причин.

28

Метод радарной диаграммы

29

Метод 5W 2HМетод для всестороннего изучения проблемы• Who Кто жалуется? Для кого конкретно это является

проблемой? Идентифицируйте этих людей (конкретно имя, контактные данные)

• What Опишите максимально точно в чем проблема.• When Когда проблема была обнаружена (время, время

года)?• Where Где проблема обнаружена?• Why Почему это является проблемой для конкретного

человека, службы, организации?• How При каких обстоятельствах была обнаружена

проблема?• How many Сколько брака? Каков масштаб проблемы?

Числовой показатель проблемы30

Метод мозговой штурм• Проблемы, с которыми мы сталкиваемся в

своей работе, редко когда имеют единственную, легко определимую причину. • Поиск основной причины проблемы требует

творческого подхода!• Цели мозгового штурма• Получение перечня проблемных областей,

где есть возможность для улучшения. • Идентификация возможных последствий

анализируемой проблемы• Определение вероятных областей, в

которых кроются причины проблемы.• Стимулирование идей о путях устранения

причин проблемы.

31

Метод мозговой штурм - критерии успеха

• Нельзя критиковать предлагаемые идеи, споры и обсуждения запрещаются.

• Приветствуются любые идеи, в том числе фантастические. Нет плохих идей.

• Поощряется развитие, усовершенствование и комбинирование чужих идей.

• Идеи следует излагать кратко, не прерывать эстафету идей.

• Главная цель – получить как можно больше идей.

32

Метод - 5 Почему • Задаем вопросы о причине, пока не дойдем до сути)• Метод отлично работает на не очень сложных

проблемах (с небольшим числом вводных данных)• Последняя причина является основной причиной –

точкой, где нужно прекратить задавать вопрос “Почему?”• Используйте мозговой штурм или другой способ

генерации идей, чтобы подготовить причины для процесса анализа.

• Идея инструмента в том, что корень проблем не так очевиден, как это может показаться на первый взгляд.

33

Метод - 5 Почему - пример

34

Почему? Потому чтоНесоответствие – Почему вирус попал в компьютер?

Потому что компьютер не был защищен от вируса!

Компьютер не был защищен от вируса? Не установлена антивирусная программа!

Не установлена антивирусная программа? Не определены ответственные за установку и обновление антивирусной программы в организации

Не определены ответственные за установку и обновление антивирусной программы в организации?

Данный процесс не формализован в организации и не определены необходимые ресурсы и персонал для его реализации!

Данный процесс не формализован в организации и не определены необходимые ресурсы и персонал для его реализации?

Процесс обслуживания компьютерной техники не определен в рамках организации!

Метод - 5 Почему - практика

35

Почему? Потому чтоПроблема – почему был сдвинут срок сдачи проекта zzz?

Метод - 5 Почему - пример

36

Ситуация стала такой, что работники постоянно сталкивались с растущим числом проблем. Работа перестала приностить им удовольствие, как это было раньше. Несколько наиболее закоренелых технологических фанатов обвиняли руководство компании в нежелании быть на уровне передовых технологий. Другие полагали, что основные проблемы связаны с недостатком квалифицированных программистов.

Метод - Диаграмма Ишикавы (“Рыбья кость”)

• Диаграмма для анализа взаимосвязей между проблемой и ее причинами. • Выявляет и группирует причины проблемы

• Объединяет элементы мозгового штурма с системным анализом в один мощный инструмент

37

Метод - Диаграмма Ишикавы - пример

38

Компания кабельного телевидения постоянно получала претензии из-за отсутствия персонала на рабочем месте, в особенности в отделе по установке и обслуживанию. Помимо финансовых потерь, отсутствие персонала раздражало клиентов, так как подключение не производилось в обещанные сроки и проблемы не решались очень долгое время.

Метод - Диаграмма Ишикавы - критерии успеха

• Необязательно выделять все категории• Организуем группу экспертов, клеим стикеры с идеями

на соответствующие ветви• Анализируем, удаляем дубли, объединяем и т.п.• Используем рекурсивные “Почему” чтобы добраться

до сути• Определяем действия, убирающие первопричину• Отслеживаем, чтобы не доминировали отдельные

эксперты

39

Метод - Диаграмма Ишикавы - пример

40

Метод - Диаграмма связей

• Применяется для систематизирования большого количества логически связанной информации.

• Позволяет выявлять логические связи между основной идеей, проблемой и различными факторами влияния.

41

Метод - Диаграмма связей• Каждую проблему записать на карточке. Далее на этом же листе необходимо

разместить основные причины, влияющие на результат.• Родственные причины следует размещать рядом друг с другом.• Затем следует выявить связи между причинами и результатами, задавая

вопрос: "Имеется ли между этими двумя событиями связь?" Если имеется, то следует уточнить: "Почему это событие является причиной возникновения другого события?"

• Все выявленные связи обозначить стрелками, показывая направление влияния.

• После выявления взаимосвязей между всеми событиями, подсчитывается число стрелок, исходящих из каждого и входящих в каждое событие.

42

Метод - Диаграмма связей

• Фокус на блоки с большим количеством связей

• Mindmap можно считать разновидностью диаграмм связей

43

“7 простых инструментов качества”

1) диаграмма Парето;2) схема Исикавы;3) расслаивание (стратификация);4) контрольные листки;5) гистограммы;6) графики (на плоскости)7) контрольные карты (Шухарта).

Авторы: японский союз ученых и инженеров, 1979 г.

44

Выбор инструмента для RCA

45

Какой из инструментов поможет?

46

Сравнение инструментов - этап определения проблемы

Источник: Анализ основной причины. Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд

47

Сравнение инструментов - этап поиска вероятной причины

48

Сравнение инструментов - этап cбора информации о проблеме и причине

49

Сравнение инструментов - этап анализа вероятной причины

50

Сравнение инструментов - этап причинно-следственного анализа

51

Различие коррекции и

корректирующего действия

52

Определения

• Несоответствие - невыполнение установленных требований;

• Коррекция - действие, предпринятое для устранения обнаруженного несоответствия.

• Корректирующее действие (КД) – действие, предпринятое для устранения причины обнаруженного несоответствия или другой нежелательной ситуации. Другими словами, корректирующие действия направлены на предотвращения нежелательного события повторно;

53

Последовательность анализа

Рекомендованная последовательность анализа:• Анализ причины несоответствия (с помощью

инструментов RCA)• Разработка Коррекции• Разработка Корректирующего действия

После анализа - регистрируем в системе

54

Последовательность анализа - вариация• Шаг 1. Соберите информацию о проблеме

• Метод 5W 2H• Мозговой штурм

• Шаг 2. Определите факторы повлиявшие на появление проблемы• Ответы на вопросы:

• Какая последовательность событий привела к этой проблеме?• Какие условия позволили данной проблеме появиться?• Какие сопутсвующие проблемы взникли вместе с обсуждаемой

центральной проблемой?• Диаграмма Ишикавы (“Рыбья кость”)• Метод 5 Почему

• Шаг 3. Разработайте корректирующие действия

55

Особенности процесса анализа

• Аудитору следует убедиться, что предпринятое корректирующее действие само по себе не создает новых проблем:)

• Следует отметить, коррекция и КД не всегда нужны - в случае малой вероятность повторения (случайное несоответствие)

• Следует различать риски (и связанные с этим предупреждающие действия) и КД

56

Другие пути

57

RCA - не единственное решение• RCA - элемент системного мышления• Язык анализа (RCA) и системный метод - не

единственные методы познания познания

58

Необходим целостный язык, язык систем, который позволит видеть сквозь хаос и поянть сложнейшие процессы. Язык интерактивного моделирования поможет

нам научиться жить по-новому…

Джамшид Гараедаги “Системное мышление”

Процесс изменения Процесс роста/изменения - на примере организации, стремящейся получить конкурентное преимущество

• Имитация - китайский iPad• Инерция - советские спички• Оптимиация отдельных

частей системы • Переход к новым правилам

игры - agile против waterfall• Сдвиг парадигмы - Polaroid,

смартфоны. Переход от механистистической модели к биологической. Нейросети.

59

Сдвиг парадигмы

60

Метод интерактивного менеджмента

61

ИсточникСистемное мышление. Как управлять хаосом и сложными процессами

Джамшид Гараедаги

62

Домен - бизнес-модели

Построение бизнес-моделей. Настольная книга стратега и новатора. Александр Остервальдер

63

Построение бизнес-моделей

64

Домен - консалтинг

Руководство фасилитатора. Как привести группу к принятию совместного решения.

Сэм Кейнер

65

Домен - консалтинг

Закон малинового варенья и еще 103 секрета консалтинга

Джеральд Вайнберг

66

Секрет правильного решения проблем

67

Ссылки

• Набор методов поиска идей http://www.inventech.ru/pub/methods/

• Книга по RCA Анализ основной причины. Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд

68

69

Наша жизнь?)

70