Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre

  • View
    907

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

    INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

    STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

    Edisi 1, tahun 2012

  • 1 Instrumen akreditasi edisi - 1

    KATA PENGANTAR

    KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

    (Dr. dr. Sutoto, M.Kes)

    Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi

    2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi.

    Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yang

    digunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bila pemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi juga

    implementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur. Bagi rumah sakit yang baru pertama kali survei dengan

    menggunakan standar akreditasi versi 2012 maka 4 (empat) bulan sebelum survei dilakukan, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar. Dan bagi

    rumah sakit yang akreditasi ulang maka 1 (satu)sebelum survei, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar.

    Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara oleh surveior dan materi

    telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harus dilengkapi oleh rumah

    sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya.

    Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya maka

    surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumen akreditasi ini akan di evaluasi

    secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

    Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapat

    membantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

    Jakarta, Desember 2012

    Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

    Dr dr Sutoto, M.Kes.

  • 2 Instrumen akreditasi edisi - 1

    DAFTAR ISI

    BAB STANDAR AKREDITASI HALAMAN

    I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN 5

    BAB 1. AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 6

    BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 32

    BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) 60

    BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) 104

    BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 127

    BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 142

    BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 166

    II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 174

    BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 175

    BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 202

    BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) 226

    BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 254

    BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 281

    BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) 310

  • 3 Instrumen akreditasi edisi - 1

    III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 335

    SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 336

    SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 337

    SASARAN III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI 338

    SASARAN IV KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 340

    SASARAN V PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 341

    SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 342

    IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS 344

    SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU 345

    SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 347

    SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB. 348

  • 4 Instrumen akreditasi edisi - 1

    TIM PENYUSUN

    1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Ketua KARS)

    2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS (Wakil Ketua KARS)

    3. dr. Luwiharsih, M.Sc (Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan KARS)

    4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM (Kepala Bidang Akreditasi KARS)

    5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG (Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan KARS)

    6. dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM (Kepala Bidang Komunikasi, Data dan Informasi KARS)

    7. Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes (Kepala Sekretariat KARS)

    8. dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc (Koordinator Surveior KARS)

  • 5 Instrumen akreditasi edisi - 1

    I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

  • 6 Instrumen akreditasi edisi - 1

    BAB I. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

    STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

    >80% Terpenuhi

    20-79% Terpenuhi

    sebagian

    < 20% Tidak terpenuhi

    ADMISI KE RUMAH SAKIT

    Standar APK.1.

    Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada

    misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

    Maksud dan Tujuan APK.1.

    Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada

    kontak pertama.

    Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik

    imajing sebelumnya.

    Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk

    mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi.

    Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat

    inap atau pasien rawat jalan.

    Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

    Elemen Penilaian APK.1. TELUSUR

    SKOR DOKUMEN SASARAN MATERI

    1. Skrining dilakukan pada kontak pertama

    didalam atau di luar rumah sakit.

    Pimpinan Rumah Sakit

    Staf Keperawatan

    Staf Laboratorium dan Pemeriksaan

    Penunjang

    Tim Dokter dan Dokter Gigi

    Pasien

    Pelaksanaan skrining pada kontak

    pertama di dalam atau di luar rumah

    sakit

    0

    5

    10

    Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien

    Dokumen:

    Rekam medis

    2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

    kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan

    sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,

    Penentuan apakah kebutuhan pasien

    sesuai misi dan sumber daya rumah

    sakit

    0

    5

    10

  • 7 Instrumen akreditasi edisi - 1

    EP.2 )

    3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit

    dapat menyediakan pelayanan yang

    dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat

    jalan yang tepat.

    Penerimaan pasien dilakukan bila n

    rumah sakit mampu menyediakan

    pelayanan yang dibutuhkan pasien

    0

    5

    10

    4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

    diagnostik dan tanggung jawab untuk

    menetapkan apakah pasien diterima,

    dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

    Proses melengkapi skrining dengan

    hasil tes diagnostik dan tanggung

    jawab untuk membuat keputusan

    pasien diterima atau dirujuk

    0

    5

    10

    5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa

    skrining dan tes diagnosa yang mana

    merupakan standar sebelum penerimaan

    pasien.

    Adanya regulasi tentang standar

    pelaksanaan skrining dan tes

    diagnosis yang diperlukan sebelum

    penerimaan pasien

    0

    5

    10

    6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau

    dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang

    dibutuhkan tersedia.

    Pelaksanaan tindakan tidak merawat

    atau memindahkan atau merujuk

    pasien sebelum hasil tes yang

    dibutuhkan tersedia

    0

    5

    10

    Standar APK 1.1.

    Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.

    Maksud dan tujuan APK 1.1.

    Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang

    bertanggungjawab untuk proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :

    Pendaftaran rawat jalan atau proses admisi rawat inap Adisi lagsug dari pelayaa gaat darurat ke uit raat iap Proses dala eaha pasie utuk keperlua oserasi Kebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unit

    yang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1)

    Elemen Penilaian APK 1.1 TELUSUR

    SKOR DOKUMEN

  • 8 Instrumen akreditasi edisi - 1

    SASARAN MATERI

    1. Proses pen