Вестник неврологии-08-2012-DVD

082012

ISSN 2074-6822ISSN 2074-6822

Адрес для писем:125040, Москва, а/я 1,

ООО «Панорама»E-mail: [email protected]

Оформление подписки через редакциюсэкономит около 40% ваших средств и гарантирует

своевременное получение наших изданий.Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: [email protected]

На

прав

ах р

екла

мы

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ:«ГлавВрач»«Бухучет в здравоохранении»«Экономист лечебного учреждения»«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения»«Справочник врача общей практики»«Терапевт»«Хирург»«Физиотерапевт»«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»«Санитарный врач»«Врач скорой помощи»«Медсестра»

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:по журналу «ГлавВрач»:

комплект бесплатных приложений: ♦ — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12)

расширенная электронная версия журнала на DVD ♦по журналу «Бухучет в здравоохранении»:

бесплатное ежемесячное приложение ♦ «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии»

по журналу «Медсестра»:бесплатное приложение ♦ «Нормативно-правовые документы

для сестринского персонала» (CD к № 4)комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %:

«ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦«Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦«Экономист лечебного учреждения» ♦«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦«Медсестра» с бесплатным приложением ♦

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, уче-ных, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них.

Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические жур-налы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие.

Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями.

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %

При размещении в 3 номерах 5 %

При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

NEW!

ПОДПИСКА-2013Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»!

Впервые объявляетсяГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ

для медицинских учреждений:

Главврач

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату,прислав заявку по электронному адресу [email protected], по факсу (499) 346-2073

или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам:

(495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На

прав

ах р

екла

мы

+ =+

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов.Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию.

Главврач Бухучет в здравоохранении

Медсестра Охрана труда и техника безопасности в учреждениях

здравоохранения

Экономист лечебного учреждения

Впервые объявляетсяПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ

ЖУРНАЛА НА DVDДиск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы от-раслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицин-ских организаций.Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

«Роспечать»и «Пресса России» –

70315, «Почта России» – 24929

++

СКИДКА 40%!Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

СОДЕРЖАНИЕСОДЕРЖАНИЕПСИХИАТРИЯА.А. Чуркин, К.Н. ШаклеинКлиническая структура психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы ............................................................3В.Я. Семке, Е.В. ЛукьяноваСоциально-демографическая характеристика пациенток с климактерической истерией ........................................................10С.А. Воронцов, Д.Ф. ХритининРоль личностных особенностей в возникновении и формировании гипертонической болезни .................................15С.А. Воронцов, Д.Ф. ХритининЗначение психогенных факторов в формировании у больных артериальной гипертонии ............................................18Д.Ф. Хритинин, Ю.В. ЛепаевПрофессиональные риски синдрома эмоционального выгорания у врачей-неврологов .....................................................21

ПСИХОТЕРАПИЯО.Т. Бобракова, М.А. ГорковлюкМетод групповой психотерапии в клинике пограничных состояний (возможности и ограничения) .............26

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯА.Г. Мондодоев, Г.А. Пузырева, Г.Т. Намсараева, Л.Н. Шантанова, С.М. Николаев, С.В. Лемза, В.К. ФролковИсследование психосоматического влияния «фитоуросепта»на состояние почек при постишемической нефропатии .............31

НЕВРОЛОГИЯЗ.А. Хубиева, А.А. Стародубцев, А.И. СтародубцевФормирование травматической эпилепсии в различные периоды черепно-мозговой травмы ........................35Е.В. Ракицкая, Г.П. Евсеева, Р.В. Учакина, В.К. КозловМикроэлементный состав крови подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы ...........................39Л.А. Караваева, Т.Ф. Мурзина, Н.Ю. Сибогатулина, Н.В. Светличная Восстановление способностей к труду у инвалидов с неврологической патологией .......................................................44Е.В. Ракицкая, Р.В. Учакина, О.А. Лебедько, В.К. КозловОсобенности биогенеза свободных радикалов при дисфункции вегетативной нервной системы у подростков Хабаровского края ...................................................49О.С. Левин, М.А. Демьянова, А.Г. Полунина, Ф.В. ИсаевЛодыжечно-запястный индекс в ранней диагностике хронической полиневропатии и стероидной миопатии ..............54В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова, М.Я. ТатархановаКлинико-функциональные проявления церебральных инсультов, ограничивающие жизнедеятельность больных и инвалидов .....61

НЕЙРОХИРУРГИЯЭ.Ф. Сырчин, Б.Н. Бейн, В.Г. ВороновКоморбидная патология у детей со спинальными каудальными дизрафиями .................................65

Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» № 8/2012

ISSN 2074-6822Журнал включен Высшей аттестацион-ной комиссией Минобразования и нау-ки РФ в Перечень ведущих рецензи-руемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук

Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-36884 от 20.07.2009

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 47492) и «Почта России» (индекс на полугодие – 79525), а также путем прямой редакционной подписки

Телефон отдела подписки(495) 664-27-61

© Некоммерческое партнерство «Издательский дом «ПАНОРАМА» 107045, г. Москва, Печатников пер., д. 22, стр. 1

Издательство «МЕДИЗДАТ»

Почтовый адрес редакции:125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама».Тел. (495) 664-27-90

Адрес электронной почты редакции: [email protected]

Отдел рекламыТел.: (495) [email protected]

Подписано в печать 13.08.2012 г.Формат 60х88/8. Бумага офсетная.

VESTNIK_08_12.indd 1VESTNIK_08_12.indd 1 09.08.2012 14:50:5409.08.2012 14:50:54

CONTENTSCONTENTSPSYCHIATRYChurkin A.A., Shaklein K.N.Clinical structure of mental disorders, detected in women who are in prison ...............................................3Semke V.Ya., Lukiyanova E.V.Social-demographic characteristic of female patients with climacteric hysteria ...................................................................10Vorontsov S.A., Hritinin D.F.The role of personality characteristics in the occurrence and formation of hypertensive disease .................15Vorontsov S.A., Hritinin D.F.The value of psychogenic factors by formation of arterial hypertension in patients ....................................................18Hritinin D.F., Lepayev Yu.V.Occupational risk of emotional burnout syndrome in neurologists ...................................................................................21

PSYCHOTHERAPYBobrakova O.T., Gorkovlyuk M.A.The method of group psychotherapy border states in the clinic (opportunities and constraints) ......................................26

SCIENTIFIC RESEARCHMondodoev A.G., Puzyreva G.A., Namsaraeva G.T., Shantanova L.N., Nikolayev S.M., Lemza S.V., Frolkov V.K. To study effect of the «phytourosept» on the functional status of white rat kidney in postischemic nephropathy ...........................31

NEUROLOGYHubiyeva Z.A., Starodubtsev A.A., Starodubtsev A.I. The formation of traumatic epilepsy during the various periods of craniocerebral trauma ...................................................................35Rakitskaya E.V., Evseyeva G.P., Uchakina R.V., Kozlov V.K. Microelement composition of blood of adolescents with autonomic nervous system dysfunction ....................................39Karavayeva L.A., Murzina T.F., Sibogatulina N.Yu., Svetlichnaya N.V.Restoration of work capacity in patients with neurological pathology ..44Rakitskaya E.V., Uchakina R.V., Lebedko O.A., Kozlov V.K. Special features of biogenesis of free radicals in vegetative nervous system dysfunction of adolescents of the Khabarovsk region ..........49Levin O.S., Demyanova M.A., Polunina A.G., Isaev F.V.Ankle-wrist index in the early diagnosis of chronic polyneuropathy and steroid myopathy ..............................................54Pomnikov V.G., Marzaeva F.V., Beloshapkina E.V., Yusupova A.N., Tatarhanova M.Ya. Clinical and functional manifestation of cerebral stroke, limiting the ability of patients and persons with disabilities .............61

NEUROSURGERYSyrchin E.F., Bain B.N., Voronov V.G.Comorbid pathology in children with spinal caudal dysrafi a ...........65

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРчлен-корр. РАМН, проф. Д.Ф. Хритинин

ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОРд-р мед. наук, проф.,заслуж. деятель науки РФ А.А. Чуркин

ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРАчлен-корр. РАМН, проф. Н.Н. Иванецд-р мед. наук, проф. Г.Е. Чмутин

ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОРд-р мед. наук, проф., заслуж. врач РФ В.И. Михайлов

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕВРОЛОГИЯд-р мед. наук, проф. Т.Г. Маховская

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – ПСИХИАТРИЯд-р мед. наук, проф. С.А. Овсянников

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕЙРОХИРУРГИЯчлен-корр. РАМН, проф. В.В. Крылов

ОТВ. РЕДАКТОРд-р мед. наук Н.К. Демчева

ОТВ. СЕКРЕТАРЬд-р мед. наук Ж.Н. Гарданова

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТАчлен-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцова

ЧЛЕНЫ РЕДСОВЕТААвакян Г.Н., д-р мед. наук, проф. (Москва) Агарков А.П., д-р мед. наук, проф. (Томск)Алтынбеков С.А., д-р мед. наук, проф. (Алматы)Бейн Б.Н., д-р мед. наук, проф. (Киров)Бронников В.А., д-р мед. наук, проф. (Пермь)Валинуров Р.Г., д-р мед. наук, проф. (Уфа)Гусев Е.И., проф., академик РАМН (Москва) Гатин Ф.Ф., д-р мед. наук, проф. (Казань)Захарычева Т.А., д-р мед. наук, проф. (Хабаровск)Игумнов С.А., д-р мед. наук, проф. (Минск)Катков А.Л., д-р мед. наук, проф. (Павлодар)Кривошапкин А.Л.,д-р мед. наук, проф. (Новосибирск)Незнанов Н.Г., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург)Положий Б.С., д-р мед. наук, проф. (Москва)Руженков В.А., д-р мед. наук, проф. (Белгород)Ревенко В.И., заслуженный врач РФ (Москва)Семке В.Я., проф., академик РАМН (Томск)Хачатрян В.А., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург)Цыганков Б.Д., д-р мед. наук, проф. (Москва)Шпрах В.В., д-р мед. наук, проф. (Иркутск)Яхин К.К., д-р мед. наук, проф. (Казань)

Уважаемые коллеги!Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в ва-

шей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необхо-димой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других.

Свои предложения и пожелания просьба присылать по е-mail: [email protected]. 125040, Москва, а/я 1.

Контактный телефон издательства: (495) 664-27-90.

VESTNIK_08_12.indd 2VESTNIK_08_12.indd 2 09.08.2012 14:50:5609.08.2012 14:50:56

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ 3

ПСИХИАТРИЯПСИХИАТРИЯ

Клиническая структура психических расстройств, Клиническая структура психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободынаходящихся в местах лишения свободыА.А. Чуркин, К.Н. ШаклеинФГБУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава РФ

Резюме. В статье приводятся результаты эпидемиологического исследования клинической струк-туры психических расстройств, выявленных у 579 женщин, отбывающих уголовное наказание в исправительно-трудовых учреждениях общего режима.

Ключевые слова: психические расстройства у женщин, агрессия, пенитенциарная психиатрия.

Адрес авторов: [email protected]

CLINICAL STRUCTURE OF MENTAL DISORDERS, CLINICAL STRUCTURE OF MENTAL DISORDERS, DETECTED IN WOMEN WHO ARE IN PRISONDETECTED IN WOMEN WHO ARE IN PRISON

Churkin A.A., Shaklein K.N.

Summary. This article presents the results of an epidemiological study of clinical structure of mental disorders, have identified 579 women who are serving criminal sentences in correctional institutions of general regime.

Key words: mental disorders in women, aggression, prison psychiatry.

В судебной психиатрии установлен факт от-сутствия прямой зависимости между опреде-ленной феноменологией и предпочтительны-ми формами реагирования, поведения, в том числе агрессивного. Соответствующие связи носят опосредованный характер, в первую оче-редь за счет влияния на поведение субъекта его индивидуально-психологических качеств, систе-мы сложившихся у него ценностных ориентаций, наконец, конкретных обстоятельств, характери-зующих актуальную криминальную ситуацию и ее субъективное восприятие. Характер отноше-ний между агрессивным поведением субъекта и имеющимися у него психическими расстрой-ствами, индивидуально-личностными особен-ностями может быть разным – от причинно-следственной связи до нейтральных отношений. Это обстоятельство предопределяет разграниче-ние медицинского (психиатрического), психоло-гического, социального и юридического аспек-тов проблемы, использование специфических (с

учетом компетенции специалистов) форм про-филактических мероприятий. Поскольку агрес-сивное поведение может быть сутью собственно психического расстройства (либо находиться с ним в более опосредованных отношениях), то его предупреждение в этих случаях может со-стоять в традиционных психопрофилактических мероприятиях.

Вместе с тем исследования, направленные на изучение клинических, социальных и лич-ностных особенностей женщин с гетеро- и ау-тоагрессивным поведением в местах лишения свободы, в том числе имеющих психические расстройства, единичны и не систематизиро-ваны. Практически отсутствуют данные о фак-торах, влияющих на формирование гетеро- и аутоагрессивного поведения в местах лишения свободы, с учетом изменившихся социально-экономических жизненных условий.

Отсюда актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях

VESTNIK_08_12.indd Sec1:3VESTNIK_08_12.indd Sec1:3 09.08.2012 14:50:5609.08.2012 14:50:56

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012 4


очевидна. Результаты исследования позволят получить новые научные сведения, необходи-мые для решения важной научно-практической проблемы – разработки современных методов прогнозирования и профилактики формиро-вания гетеро- и аутоагрессивных действий у женщин с различным уровнем психического здоровья, отбывающих уголовное наказание в местах лишения свободы, и тем самым внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе.

Основную рабочую гипотезу проведенного нами исследования можно сформулировать сле-дующим образом – здоровые и имеющие пси-хические расстройства женщины, отбывающие уголовное наказание в местах лишения свободы, склонные к совершению гетеро- и аутоагрессив-ных действий, обладают специфическим набо-ром клинических, психологических и социаль-ных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность их со-вершения.

Целью исследования являлось научное обо-снование и разработка основных подходов к прогнозированию гетеро- и аутоагрессивного поведения женщин с различным уровнем пси-хического здоровья и их адаптации в условиях отбывания уголовного наказания на основе ком-плексного изучения их клинических, социаль-ных и личностных особенностей.

В данной статье приводятся результаты реше-ния одной из задач исследования – изучить кли-ническую структуру психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в ме-стах лишения свободы.

В соответствии с целью настоящего иссле-дования сплошным методом было обследовано 579 женщин, отбывающих наказание в испра-вительных учреждения общего режима УФСИН России в 2008–2010 годах.

Для решения поставленных задач все обсле-дованные осужденные женщины были сгруппи-рованы в четыре группы:

в первую вошли здоровые осужденные • (здоровые) – 85 человек (14,7%);во вторую – лица, имеющие очерченные • расстройства психики, соответствую-щие критериям психических расстройств по МКБ-10 (больные) – 357 женщин (61,8%);

третью – составили лица, систематиче-• ски употребляющие ПАВ, однако не име-ющие синдрома зависимости (ПАВ-2) – 77 человек (13,1%);в четвертую группу вошли осужденные, • психические нарушения которых были представлены в основном невротически-ми психическими симптомами, не дости-гающими уровня расстройств, но в то же время нарушающие адаптацию данных лиц (донозологические) – 60 женщин (10,4%).

В соответствии с критериями диагностики психических расстройств по МКБ-10 в группу «больные» вошли женщины со следующими расстройствами:

«Невротические» психические расстрой-1. ства – 135 женщин (37,8%);«Личностные» расстройства – 57 осуж-2. денных (16,0%);«Органические» расстройства – 24 чело-3. века (6,7%);«Зависимые от ПАВ» – 49 человек 4. (13,7%); «Аффективные» расстройства – 33 жен-5. щины (9,2%);«Умственная отсталость» – 59 человек 6. (16,5%).

Из исследования были исключены единич-ные случаи осужденных, страдающих шизоф-ренией, психотическими формами аффективных расстройств, эпилепсией, психотическими фор-мами органического поражения ЦНС.

При формировании группы «доболезненные» психические состояния использовалась класси-фикация, предложенная С.Б. Семичовым (1987), а также клинико-динамическая систематика по-граничных психических расстройств, разрабо-танная В.Я. Семке (1987), по которой развитие донозологических расстройств предполагает континуум следующих состояний: психоадап-тационные состояния – переход от адаптации к дезадаптации – дезадаптационные состояния – переход от дезадаптации к болезни. В данную группу вошло 60 осужденных.

Практически в половине случаев психиче-ские расстройства были диагностированы при пребывании в колонии, что может свидетель-ствовать о сложностях адаптации женщин в ме-стах лишения свободы.




Кроме данных клинического обследова-ния, использовались сведения имеющейся ме-дицинской документации, анамнестических сведений со слов больных и свидетельства со-трудников ИУ.

Преимущественный возраст обследуемых составил от 20 до 30 лет (n=245 человек) и от 30 до 40 лет (n=171 женщина), до 20 лет было 20 осужденных, старше 60 – 7 человек.

Известно, что по мере формирования синдро-ма зависимости от ПАВ криминальная актив-ность женщин возрастает с наибольшей ее выра-женностью на второй стадии (Кирпиченко А.А., 2008). Данное положение послужило основа-нием формирования самостоятельной группы лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, но не имеющие синдрома зависимости (ПАВ-2 – 60 человек).

Группа осужденных женщин с органическими расстройствами составила 6,5% от всех с выяв-ленными психическими расстройствами и была представлена органическими, включая симпто-матические, расстройства: F06.3 – расстройства настроения; F06.4 – тревожное расстройство; F06.5 – диссоциативное расстройство; F06.6 – эмоционально лабильное (астеническое) рас-стройство; F06.7 – легкое когнитивное расстрой-ство; F07.9 – расстройство личности и поведе-

ния, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточнен-ное. Основная симптоматика представлена в табл. 1.

Таким образом, на момент исследования клиническая картина представлена типичными для органических расстройств симптомоком-плексами. В среднем на каждого пациента при-ходилось от 4 до 5 симптомов, необходимых и достаточных для диагностики органического расстройства.

До осуждения диагноз органического рас-стройства был зафиксирован лишь у троих пациентов, в равных количествах (по 6 случа-ев) заболевание диагностировано психиатром исправительного учреждения и при настоя-щем обследовании. При проведении судебно-психиатрической экспертизы диагноз органиче-ского расстройства был установлен у 9 женщин.

Несмотря на то, что 16 больным назначались психотропные препараты (ноотропы, транквили-заторы, в единичных случаях – нейролептики), лишь в единичных случаях больные нерегуляр-но наблюдаются у психиатра исправительного учреждения.

Можно предположить, что осложняется тече-ние основного заболевания и наличием в анам-незе у 13 пациентов систематического употре-

Таблица 1Частота отдельных симптомов у больных с органическими расстройствами

СимптомыN = 24

абс. %Нарушения сна 7 29,2Головные боли 13 54,1Повышенная утомляемость 5 20,8Раздражительность 9 37,5Эмоциональная неустойчивость 11 45,8Конфликтность 12 50,5Повышенная возбудимость 6 25Повышенная обидчивость 8 33,3Плаксивость 7 29,2Общая слабость, апатия 6 25Ипохондрия 3 12,5Демонстративность, театральность 1 4,2Снижение памяти (негрубое) 19 79,2




бления алкоголя. Довольно типично и развитие органических расстройств: так отмечается на-следственная отягощенность эпилептической болезнью (3 случая) и алкоголизмом (5 случаев), черепно-мозговые травмы отсутствовали лишь у двоих пациентов, в раннем детском возрасте отмечены энурез (9), логоневроз, судороги.

Представляют интерес и данные об ауто-агрессивном поведении обследованных жен-щин. Суицидальные попытки до поступления в исправительное учреждение были совершены 9 лицами, в том числе 5 женщин совершали их неоднократно, а во время пребывания в испра-вительном учреждении суицидальных попыток в данной группе не было.

В группу зависимые от ПАВ, составившую 13,7% от всех больных, вошло 49 человек, име-ющих психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психо-активных веществ, при наличии зависимости от них (F10, F11, F13, F19). В 77,6% случаях обсле-дованные страдали алкоголизмом, в подавляю-щем большинстве – со сформировавшимся син-дромом физической зависимости. Остальные 11 осужденнных женщин имели зависимость в основном от опиоидов и в единичных случаях – от седативных/снотворных и нескольких ПАВ. Все расстройства в данной группе были выявле-ны до настоящего исследования: до осуждения у 9, на СПЭ – 2 и у 29 человек – в условиях ис-правительного учреждения.

Однократные суицидальные попытки в анам-незе имели место у 3 человек, у 11 – неоднократ-ные. Так же как и в предыдущей группе, в пе-риод пребывания в исправительном учреждении суицидальных попыток не было. Наследствен-ная отягощенность выявлена у 12 пациентов: 1 – эпилептическая болезнь и 11 – алкоголизм. В 47% случаев отмечалась патология раннего развития (ночные страхи, энурез, логоневроз),

свидетельствующая о минимальной мозговой дисфункции. Присоединившиеся в последую-щем черепно-мозговые травмы в 34,7% способ-ствовали нарушению адаптации в подростковом возрасте, формированию алкоголизма и наруше-ниям поведения.

Аффективные расстройства выявлены у 33 женщин, что составило 9,2% от всей группы больных. Независимо от нозологической при-надлежности ведущим синдромом у всех лиц данной группы был депрессивный в различных сочетаниях с тревогой (13%), с апатией (5%), ипохондрией (3%). Кроме данных феноменоло-гических проявлений, в 17,6% случаев отмеча-лась головная боль, нарушения сна, а также бы-страя утомляемость, раздражительность.

Структура расстройств, вошедших в группу «Аффективные», представлена в табл. 2.

Аффективные расстройства в большинстве случаев были диагностированы психиатром исправительного учреждения, а также при на-стоящем исследовании (13 и 7 соответствен-но), у трех женщин – при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Психопатологическая отягощенность отмече-на в 8 случаях (1 – шизофрения, 7 – алкоголизм), патология раннего развития – в единичных слу-чаях: логоневроз, ночные страхи, энурез. До заключения 12 человек систематически упо-требляли алкоголь (6 человек с неуточненным расстройством настроения, 3 с дистимией и трое с неуточненным депрессивным эпизодом). В подавляющем большинстве обследованные принимали алкоголь для нормализации сна и на-строения. Черепно-мозговые травмы однократно имели 3 человека и столько же – многократно.

Многократные суицидальные попытки в анамнезе отмечены у 14 человек, однократно пытались покончить с жизнью – двое. За время пребывания в заключении одна женщина через

Таблица 2Клиническая структура больных с аффективными расстройствами

Аффективные расстройства N = 33 100%F32.9 – Депрессивный эпизод неуточненный 7 21,1F33.4 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии 5 15,2F34.1 – Дистимия 9 27,3F39 – Расстройство настроения (аффективное) неуточненное 12 36,4




отказ от еды и воды пыталась уйти из жизни, обвиняя себя в совершении преступления и «не желая причинять боль близким», в связи с чем была стационирована в психиатрический ста-ционар.

Группа невротических расстройств составила самую большую долю от всех больных (37,8%). Полиморфизм симптоматики, связь с психотрав-мирующей ситуацией, динамика нарушений не позволяли диагностировать аффективные или личностные расстройства. Подтверждением этому является и отсутствие суицидальных по-пыток у пациентов данной группы за время пре-бывания в заключении.

В 15% случаев у пациентов данной группы наследственность психопатологически отягоще-на (1 случай шизофрении, 2 – эпилепсии и в 18 случаях – алкоголизм). Среди патологии раннего детского возраста отмечены ночные страхи (12 случаев), энурез (17 случаев), судороги (18 слу-чаев), достаточно часты и сочетания патологии. В 26,6% случаев в анамнезе – черепно-мозговые травмы. Определенной почвой для патологи-ческого реагирования на стрессовые ситуации являлось и систематическое употребление ал-коголя в 65,2% случаев (88 женщин), четверо осужденных эпизодически употребляли ПАВ.

До осуждения 32 женщины совершали суи-цидальные попытки, причем 21 из них – неодно-кратно. Чаще попытки совершались в состоянии алкогольного опьянения, в конфликтных ситуа-циях.

В табл. 3 представлена структура выявлен-ных невротических расстройств. Наиболее ча-сто указанные расстройства возникали в период пребывания в колонии (у 125 человек – 92,6%), у 7 человек были выявлены при настоящем ис-следовании.

Посттравматическое стрессовое расстрой-ство в абсолютном большинстве случаев было

обусловлено вынесением приговора и пребыва-нием в колонии. В то же время в ряде случаев имелись и другие факторы: в 28 случаях – раз-лука с детьми, в 4-х – отказ в помиловании, из-вестие о смерти родных – в 2 случаях.

Основными проявлениями патологии была невротическая симптоматика в виде нарушений сна (трудность засыпания, поверхностный сон с переживаниями травмирующей ситуации), раздражительности, реакций гнева, трудностей концентрации внимания, снижением настрое-ния, безразличием к будущему, содержанию в исправительном учреждении в сочетании с ве-гетативными проявлениями (приступы сердце-биения, озноба). Нарушения поведения чаще проявлялись в виде конфликтов с заключен-ными (11 случаев) или употребления алкоголя (5 случаев).

Расстройства адаптации, выявленные почти в 50% случаев, наблюдались в период адапта-ции в исправительном учреждении, в основном в первые месяцы пребывания в колонии, хотя в 6 случаях нарушения адаптации были связаны с отказом в помиловании, известием о разводе или о супружеской неверности – в 9 случаях. В 36% случаев отмечалось сочетание травмирующих ситуаций, наиболее частыми из которых были конфликтные взаимоотношения с осужденны-ми, неприятные известия из дома, переживание разлуки с детьми.

Наиболее часто отмечались: кратковременная депрессивная реакция (20 случаев), смешанная тревожная и депрессивная реакция – представ-лена как тревожная, так и депрессивная симпто-матика, по интенсивности не превышающая сме-шанное тревожное и депрессивное расстройство (13 случаев), смешанное расстройство эмоций и поведения – определяющими являются как эмо-циональные проявления, так и нарушения соци-ального поведения (34 случая).

Таблица 3Клиническая структура осужденных женщин с невротическими расстройствами

Невротические расстройства N = 135 %Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) 27 20Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F43.1) 20 14,8Расстройство приспособительных реакций (F43.2) 67 49,6Неврастения (F45.2) 12 8,9Невротическое расстройство неуточненное (F48.9) 9 6,7




В клинической картине смешанного тревож-ного и депрессивного расстройства ведущей являлась тревожно-депрессивная симптомати-ка, однако ее выраженность недостаточна для диагностики специфических тревожных или де-прессивных расстройств.

Для неврастении был характерен типичный астенический симптомокомплекс с быстрой утомляемостью и слабостью, что затрудняло у осужденных выполнение работ, связанных с физической нагрузкой, частые боли в мышцах, онемение. Особое беспокойство у пациентов вы-зывали нарушения сна, частые головные боли, раздражительность в сочетании с плаксиво-стью.

Среди отбывающих наказание достаточно велика группа лиц с умственной отсталостью (59 женщин – 16,5% от всех больных). Для всех них характерна умственная отсталость легкой степени, хотя в 7 случаях имелась третья группа инвалидности, что было связано с нарушениями поведения. Наряду с характерными проявле-ниями расстройства в виде низкого интеллекта, снижения памяти, отмечались конфликтность, взрывчатость, головные боли, повышенная обидчивость. Диагноз в абсолютном большин-стве был установлен до осуждения и лишь у 11 женщин определен при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

За время пребывания в колонии три челове-ка стационировались в связи с неадекватностью поведения (конфликты с осужденными, сотруд-никами ИУ). По мнению Брызгина М.Б. (2000), Вострокнутова Н.В. (2001), Рычковой Л.С. (2004), осложняют первичный интеллектуаль-ный дефект вторичные нарушения, такие как де-виантное поведение и в т.ч. ранний алкоголизм и наркотизация.

Наши данные подтверждают данную ситуа-цию: так, лица до совершения преступления

эпизодически употребляли алкоголь – 24 чело-века (40,6%), 12 – систематически пили (20,3%), два человека эпизодически употребляли гашиш. Имели черепно-мозговые травмы 16 человек (27,1%). Психопатологическая отягощенность по алкоголизму была у 26 женщин, у одной по эпилепсии. В 67,7% случаев отмечалась патоло-гия раннего периода развития в виде сочетания ночных страхов, энуреза и нарушений речи.

Суицидальные попытки в анамнезе у 16 женщин однократные и у 20 многократные. За время пребывания в колонии 9 осужденных с умственной отсталостью совершили суицидаль-ные попытки с целью избежать наказание, в знак протеста и носили демонстративно-шантажный характер.

Группа осужденных женщин с расстройства-ми личности была представлена специфически-ми расстройствами личности и составила 15,9% от всех больных (57 женщин).

Представленные в табл. 4 данные свиде-тельствуют о том, что наиболее типичными для осужденных женщин являются диссоциальное и эмоционально неустойчивое расстройства лич-ности. Несмотря на особенности течения данной патологии, лишь у 15 женщин психопатия была диагностирована до совершения преступления, у 19 – при проведении судебно-психиатрической экспертизы и у 13 – в колонии.

Наследственная отягощенность, так же как и в других группах, в основном представлена ал-коголизмом, в двух случаях эпилепсией и трех – шизофренией. В раннем детском возрасте отме-чались энурез в сочетании с ночными страхами (11 и 15 соответственно).

Раннее нарушение поведения обусловили и высокий процент травматизма, так черепно-мозговые травмы были отмечены в 50,9% слу-чаев, в том числе у 11 пациентов – многократно. Достаточно типично для данной группы употре-

Таблица 4Клиническая структура осужденных женщин с расстройствами личности

Личностные расстройства N = 57 %Диссоциальное (F60.2) 16 28,1Эмоционально неустойчивое (F60.30) 19 33,3Зависимое расстройство личности (F60.7) 6 10,5Пограничная личность (F60.31) 7 12,3Мозаичная психопатия (F61.0) 9 15,8




бление ПАВ: систематическое употребление ал-коголя в анамнезе установлено в 45,6% случаев, у 9 – сформирована зависимость от алкоголя, у 4 – от опиоидов.

Практически в половине случаев (47,4%) в анамнезе – суицидальные попытки, в большей части неоднократные. Клиническая картина была типичной для данной группы расстройств.

Таким образом, анализ клинико-динамичес-ких характеристик психических расстройств у женщин, находящихся в заключении, показал, что лишь в 14,7% случаев женщины не имели признаков нарушения психической деятельно-сти. В 10,4% случаев нарушения психического здоровья характеризовались донозологически-ми (предболезненными) состояниями, представ-ленными лицами, злоупотребляющими ПАВ, и отдельными симптомами, синдромами не дости-гающими уровня расстройств. Дальнейший кли-нический анализ донозологических состояний позволил определить три этапа в формировании данного вида психических нарушений: 1-й этап характеризуется отдельными симптомами асте-

нического регистра, со снижением настроения и вегетативными проявлениями, появляются в первые полгода пребывания в заключении и в большинстве своем являются реакцией на огра-ничение свободы.

2-й этап – (через 6 месяцев пребывания в колонии) происходит расширение психопато-логической симптоматики в основном за счет симптомов аффективной сферы (страх, тревога, эмоциональная слабость, дисфории), выражен-ных вегетативных нарушений, агрипнии.

3-й этап – (через год) развитие возможно двумя путями: принятие требований, предъ-являемых в условиях ограничения свободы, и соответственно постепенная редукция психопа-тологической симптоматики; во втором случае отмечается переход от психоадаптационного синдрома (синдрома напряжения) к психодеза-даптационному. В этом случае происходит утя-желение имеющихся симптомов, расширение их спектра, что является предиктором деструктив-ной адаптации в новых условиях и увеличивает риск формирования психических расстройств.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Брызгин М.Б. Клинические и социальные аспекты психических расстройств у лиц призывного возраста (на модели Тверского ре-гиона): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 27 с.

2. Вострокнутов Н.В. Социально дезадаптированные дети: проблемы отклоняющегося поведения и сопутствующие психические расстройства // Психиатрия и общество. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. – С. 49–59.

3. Кирпиченко А.А. Алкогольная зависимость у женщин с различными формами социального функционирования: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М., 2008.

4. Рычкова Л.С. Клиническая типология школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью (клинико-психо-патологические и социально-психологические аспекты): Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. – Томск, 2004. – 42 с.

5. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. – Л.: Медицина, 1987. – 184 с.6. Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова: Ежемесячный

научно-практический журнал. – М.: Медицина, 1987. – Т. 87. – Вып. 11. – С. 1673–1679.7. Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я. Пенитенциарная психология и психопатология: Руководство в двух томах / Под ред.

Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. – Москва – Томск – Кемерово, 2007. – Т. 1. – 576 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Чуркин Александр Александрович – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д.23Тел. +7 (495) 324-03-19, e-mail: [email protected]

Шаклеин Константин Николаевич – кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д.23Тел. +7 (495) 637-18-27, e-mail: [email protected]




Социально-демографическая характеристикаСоциально-демографическая характеристикапациенток с климактерической истериейпациенток с климактерической истериейВ.Я. Семке, Е.В. ЛукьяноваФГБУ «НИИ психического здоровья» СО РАМН, г. Томск

Резюме. В статье приводится социально-демографическая характеристика пациенток с климак-терической истерией по параметрам: возраст, семейное положение, социальный статус, трудовая занятость, место жительства. В заключение констатируется, что отрицательное влияние неблаго-получного микросоциума на фоне дисгармоничного психического (истерического) развития приводило к более динамичному течению климактерической истерии, к усилению патологического ядра истериче-ской личности.

Ключевые слова: климакс у женщин, климактерическая истерия, социально-демографическая харак-теристика.


SOCIAL-DEMOGRAPHIC CHARACTERISTIC OF FEMALE PATIENTSSOCIAL-DEMOGRAPHIC CHARACTERISTIC OF FEMALE PATIENTSWITH CLIMACTERIC HYSTERIAWITH CLIMACTERIC HYSTERIA

Semke V.Ya., Lukiyanova E.V. FSBI «Mental Health Research Institute» SB RAMS, Tomsk

Summary. In this article social-demographic characteristic of female patients with climacteric hysteria is introduced according to parameters: age, marital status, social status, occupation, place of living. In conclusion it is stated that negative influence of unfavorable micro-community against the background of disharmonious mental (hysteric) development led to more dynamic course of climacteric hysteria, to reinforcement of pathological core of hysteric personality.

Key words: menopause in women, climacteric hysteria, social-demographic characteristic.

Л.К. Шайдукова в работе о феноменологии истерических расстройств (2007) обращает вни-мание на изменения истерических нарушений, уход от грубых манифестных вариантов истерии к тонким, психологизированным, латентным проявлениям. Истерия, по словам автора, в со-временном, «цивильном» обличье создает не психическую форму дезадаптации, связанную с явной психопатологией, а социальную, личност-ную, трудовую и семейную формы дезадапта-ции.

Собственное клиническое исследование проводилось в рамках выполнения комплекс-ной научно-исследовательской темы ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН «Стрессоустойчивость и

дезадаптация при непсихотических психиче-ских расстройствах».

В исследовании применяли основные мето-ды: клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологи-ческий, математико-статистический.

Объект исследования – истории болезни па-циенток, находившихся на лечении в отделении пограничных состояний ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН с 2008 по 2012 г. Из данной выборки была сформирована группа из 127 больных женского пола климактерического возраста. Диагнозы верифицированы по МКБ-10. В исследователь-скую выборку вошли пациентки с диагнозами, соответствующими рубрикам (приведены в




порядке уменьшения числа пациенток): рас-стройства адаптации (F43) – 47; органическое эмоционально лабильное (астеническое) рас-стройство (F06.6) – 30; расстройства личности (F60) – 11; тревожные расстройства (F41) – 9; со-матоформные расстройства (F45) – 7; органиче-ское тревожное расстройство (F06.4) – 7; соче-танное органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) и расстрой-ство адаптации (F43) – 6; агорафобия (F40) – 3; органическое аффективное расстройство (F06.3) – 2; органическое диссоциативное рас-стройство (F06.5) – 2; диссоциативные рас-стройства (F44) – 2; аффективные расстройства (депрессивный эпизод легкой степени тяжести, дистимия) (F3) – 1 (табл. 1). Обширный спектр выявленных непсихотических психических рас-стройств определяет климактерическую истерию как сложный психопатологический комплекс с осевыми симптомами истерии. При этом наи-более специфичными для климактерической ис-терии являлись конверсионно-диссоциативные нарушения.

Инволюционную, или климактерическую, истерию впервые выделил немецкий психи-атр, ученик Вернике и Крепелина Роберт Гаупп («О понятии истерии», 1911). В.Я. Семке (1988) в рамках инволюционной истерии рассматривал

2 варианта клинической динамики расстройств личности: 1) с возможностью редукции истеро-ипохондрических проявлений на фоне терапии у лиц без отчетливых признаков расстройств личности; 2) затяжное течение с последующим формированием истерического невротического развития. Описаны 2 варианта инволюционной истерии: первый – с явлениями истерической ипохондрии (с преобладанием конверсионных, ипохондрических и астенических расстройств); второй – истеродепрессия с эротоманической сверхценностью (Волель Б.А., Яньшина Т.П., 2004).

В «Энциклопедическом словаре медицин-ских терминов» (Москва, 1983) приведены по-нятия терминов: 1) инволюционный – связанный с обратным развитием; 2) климактерический период – период жизни, в течение которого про-исходит прекращение генеративной функции (климактерический период патологический – сопровождающийся эндокринными, вегетатив-ными и психическими нарушениями [климакте-рический синдром]). В связи с этим нами было принято терминологическое сочетание «климак-терическая истерия».

В ходе исследования были выделены 3 груп-пы пациенток: 1) со слабо выраженным течени-ем климактерия (слабо выраженный климакте-

Таблица 1Распределение диагнозов по МКБ-10 у пациенток с климактерической истерией

МКБ-10Основная группа Группа сравнения Всего Статистикаабс. % абс. % абс. % χ2=9,900873

df=11p=0,53933

F06.3 1 1,07 1 2,95 2 1,57F06.4 5 5,38 2 5,88 7 5,51F06.5 0 0,0 2 5,88 2 1,57F06.6 24** 25,81 6 17,65 30 23,63F3 1 1,07 0 0,0 1 0,79F41 6 6,45 3 8,82 9 7,09F43 33*** 35,48 14* 41,18 47 37,02F44 2 2,15 0 0,0 2 1,57F60 9 9,68 2 5,88 11 8,66F45 5 5,38 2 5,88 7 5,51F06.6+F43 4 4,30 2 5,88 6 4,72F40 3 3,23 0 0,0 3 2,36Итого 93 100 34 100 127 100

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.




рический синдром – КС); 2) с умеренным КС; 3) с выраженным КС. К основной исследова-тельской группе были отнесены 93 пациентки с выраженным КС; к группе сравнения – 34 жен-щины со слабо выраженным (5) и с умеренным (29) КС.

Социально-демографические факторы вклю-чают в себя пол, семейное положение, возраст. Возраст как биологическая характеристика ин-дивида влияет на психическое здоровье. При рассмотрении особенностей истерического реа-гирования на воздействия окружающей среды следует учитывать: 1) биологические (половые) особенности женского организма в период кли-макса; 2) социально-гендерную специфику с осознанием гормональной перестройки по окон-чании фертильного периода, началом физиоло-гического старения, что приводит к пессимизму или изменению образа жизни с новой ценност-ной системой.

Возрастная характеристика основной груп-пы: 93 женщины в среднем возрасте 51,49±4,13 года, 95% доверительный интервал (ДИ) 49–54; группа сравнения: 34 женщины в среднем воз-расте 51,44±5,0 года, ДИ 50–53. Средний возраст наступления менопаузы в большинстве европей-ских стран – 50 лет; индивидуальный возраст – от 35 до 65 лет, в среднем – от 46 до 55 лет.

Выявлено, что большая часть пациенток со-стояла в зарегистрированном браке (89 – 70,08%: ОГ – 68,82%, ГС – 73,53%), меньшее число жен-щин были разведены (20 – 15,75%: ОГ – 15,05%, ГС – 17,65%) или вдовы (13 – 10,23%: ОГ – 10,75%, ГС – 8,82%). Процент незамужних был самым низким (5 – 3,94%: ОГ – 5,38%, ГС – 0%) (табл. 2).

Отмечавшееся снижение психоэмоциональ-ного состояния разведенных и овдовевших вы-звано стрессом «утраты», финансовыми трудно-стями, изменением социального статуса после смерти супруга.

Патохарактерологические особенности жен-щин с климактерической истерией часто пре-пятствовали продолжительным супружеским отношениям. Склонность к доминированию, снижение эмпатии, эгоцентрические и внеш-необвиняющие установки, раздражительность и агрессивность приводили к разрыву брачных отношений. Следует указать на единичные слу-чаи повышенного полового влечения с поиском новых партнеров и неослабевающей потребно-стью на фоне эндокринной дисфункции в поло-вом удовлетворении (как разновидность нимфо-мании у истероидных личностей). Большинство пациенток высказывали негативное и холодное отношение к сексу и традиционные взгляды на роли полов в семье, вытесняя сексуальный ком-понент отношений массивными ипохондриче-скими переживаниями.

В эволютивной динамике всегда бывает важно оценить уровень социальной адаптации/дезадаптации личности. С этой целью опреде-лялся социальный статус пациенток. Преобла-дали работающие (89 – 70,08%: ОГ – 70,97%, ГС – 67,65%) по сравнению с находящимися на пенсии (28 – 22,05%: ОГ – 22,58%, ГС – 22,05%) и безработными (9 – 7,09%: ОГ – 6,45%, ГС – 8,82%). Минимальным (и только в ГС) было число инвалидов (1 – 2,94%) (табл. 3).

Отсутствие трудовой занятости повышало уровень невротизации, астенизации и ипохон-дрии пациенток, соответственно ускоряя раз-

Таблица 2Семейное положение пациенток с климактерической истерией

Семейное положениеОсновная группа Группа сравнения Всего Статистика

абс. % абс. % абс. % χ2=2,103694 df=3p=0,55117

Замужем 64 68,82 25 73,53 89* 70,08Не замужем 5 5,38 0 0,0 5 3,94Разведена 14 15,05 6 17,65 20 15,75Вдова 10 10,75 3 8,82 13 10,23Итого 93 100 34 100 127 100

Примечание: * – p<0,001. Основная группа – ОГ; группа сравнения – ГС.




Таблица 3Социальный статус пациенток с климактерической истерией

Социальный статус

Основная группа Группа сравнения Всего Статистикаабс. % абс. % абс. % χ2=3,016960

df=3 p=0,38902

Работает 66 70,97 23 67,65 89* 70,08Безработная 6 6,45 3 8,82 9 7,09Пенсионерка 21 22,58 7 20,59 28 22,05Инвалидность 0 0,0 1 2,94 1 0,78Итого 93 100 34 100 127 100

Примечание: * – p<0,001.

витие климактерической истерии. Продолжение трудовой деятельности помогало им воплощать свою активность и предприимчивость, поддер-живая желание быть на виду. Пациентки отри-цательно отвечали на вопрос психометрической шкалы Б.Д. Жидких (2003) «Вы выполняете кропотливую черную работу так же медленно и тщательно, как и любимое вами дело?», что является статистически достоверным для исте-рии утверждением. Истерический конфликт в климаксе связан с высокими притязаниями при недооценке реальности и неспособности тор-мозить не соответствующие этим условиям же-лания, отсюда частые жалобы на непонимание со стороны «бездушного начальства», «происки недоброжелательных коллег».

Изучение распределения пациенток по месту жительства показало преобладание горожанок как в областном центре Томске (64 – 50,39%: ОГ – 50,54%, ГС – 50,0%), так и в ЗАТО Северске (35 – 27,56%: ОГ – 30,11%, ГС – 20,59%) над жительницами Томской области (28 – 22,05%: ОГ – 19,35%, ГС – 29,41%) (табл. 4).

Ухудшение экологической обстановки в свя-зи с экономической активностью в создании и

развитии техносферы с угрозой здоровью и вос-производству будущих поколений, ориентация на карьеру и профессиональную реализацию со снижением детности семей, убыстряющийся темп жизни в городской и сельской местности, накопленный груз соматической патологии к климактерическому возрасту еще более деста-билизируют психическое равновесие женщин с климактерической истерией.

Определение образовательного уровня па-циенток показало преобладание среднего (66 – 51,97%: ОГ – 51,61%, ГС – 52,94%) и высшего (58 – 45,67%: ОГ – 70,97%, ГС – 67,65%) об-разования с минимальным уровнем начального (3 – 2,36%: ОГ – 13,23%, ГС – 0%) (табл. 5).

Образ жизни, образование, характер труда накладывают отпечаток на истерическую сим-птоматику в менопаузе. Психоэмоциональные симптомы климактерического возраста связа-ны со средовыми (социально-экономические: семейное положение, эмоциональные нагруз-ки, вредные привычки), производственными и стрессорными факторами. Выявлено, что не-вротические нарушения у женщин зачастую приходятся именно на инволюционный период,

Таблица 4Место жительства пациенток с климактерической истерией

Место жительстваОсновная группа Группа сравнения Всего Статисти-

каабс. % абс. % абс. % χ2=1,962267

df=2 p=0,37489

Томск 47 50,54 17 50,0 64* 50,39Северск 28 30,11 7 20,59 35 27,56Томская область 18 19,35 10 29,41 28 22,05Итого 93 100 34 100 127 100





Таблица 5Образовательный уровень пациенток с климактерической истерией

ОбразованиеОсновная группа Группа сравнения Всего Статистикаабс. % абс. % абс. % χ2=1,124856

df=2 p=0,56983

Начальное 3 3,23 0 0,0 3 2,36Среднее 48 51,61 18 52,94 66* 51,97Высшее 42 45,16 16 47,06 58 45,67Итого 93 100 34 100 127 100


что вызвано смертью родителей (мужа), утра-той связей с выросшими детьми, вынужденным (против собственного желания) выходом на пен-сию, снижение межличностных контактов.

В целом онтогенез развития климакте-рической истерии связан с биологически-ми (генетическими, конституциональными и экзогенно-органическими), неблагоприятными социально-психологическими, средовыми воз-

действиями. «Континуум реакция – почва ока-зывается краеугольным камнем, который лежит в основе практически всех изменений жизне-деятельности организма» (Ушаков Г.К., 1978). Отрицательное влияние неблагополучного ми-кросоциума на фоне дисгармоничного психиче-ского развития приводило к более динамичному течению климактерической истерии, к усилению патологического ядра истерической личности.


1. Балан В.Е., Тювина Н.А., Балабанова В.В. Психиатрический аспект климактерического синдрома. Клиника и лечение // Акушерство и гинекология. – 1991. – № 3. – С.19–21.

2. Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности // Журн. неврологии и психиатрии. – 2004. – № 11. – С. 47–54.

3. Волошин П.В., Воробьева Т.М., Сухоруков В.И. Роль биологических и социально-психологических факторов в происхождении ис-терического невроза // Журн. неврологии и психиатрии. – 1990. – № 5. – С. 59–64.

4. Давидян Л.Ю. Клинико-патогенетические варианты климактерического синдрома и оценки эффективности дифференцированной терапии: автореф. дис. … к.м.н. – Ульяновск, 1999.

5. Дубницкая Э.Б. О клинических особенностях синдрома истерической ипохондрии // Журн. невропатологии и психиатрии. 1977. – № 5. – С. 733–739.

6. Менделевич В.Д. Невротические расстройства в период климакса // Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосомати-ческая медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002.

7. Семке В.Я. Истерические состояния. – М.: Медицина, 1988. – 224 с.8. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности) //

Журн. невропатологии и психиатрии. – 2008. – № 5. – С. 4–12.9. Тахташова Д.Р. Психические нарушения, развивающиеся у женщин в период климактерия // Гинеколог. – 2005. – № 11. – С. 12–15.10. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. – М., 1978. – 400 с.11. Шайдукова Л.К. Феноменология истерических расстройств – особенности протестно-наказующих реакций // Российский психиа-

трический журнал. – 2007. – № 2. – С. 16–20.12. Gaupp R. Uber den Bergriff Hysterie // Z ges Neurol psychiat. – 1911. – 5. – S. 457–466.


Семке Валентин Яковлевич – директор ФГБУ «НИИ психического здоровья», академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ Тел. (3822) 72-43-79, e-mail: [email protected]

Лукьянова Елена Владимировна – врач первого психиатрического отделения (пограничные состояния), заочный аспирант НИИ психического здоровья СО РАМН.Тел. (3822) 79-24-48, моб. 8-906-959-43-16, e-mail: [email protected]




Роль личностных особенностей в возникновении Роль личностных особенностей в возникновении и формировании гипертонической болезнии формировании гипертонической болезниС.А. Воронцов, Д.Ф. Хритинин

Резюме. Учет и исследование личностных особенностей пациентов позволяет не только понять психо-логические механизмы развития гипертонической болезни, но и выработать адресные психологические механизмы защиты этих личностей.

Ключевые слова: больные, личностные особенности, возникновение и формирование гипертонической болезни.


THE ROLE OF PERSONALITY CHARACTERISTICS THE ROLE OF PERSONALITY CHARACTERISTICS IN THE OCCURRENCE AND FORMATION OF HYPERTENSIVE DISEASEIN THE OCCURRENCE AND FORMATION OF HYPERTENSIVE DISEASE

Vorontsov S.A., Hritinin D.F.

Summary. Consideration and investigation of personality characteristics of patients can not only understand the psychological mechanisms of development of hypertension, but also to develop targeted psychological defense mechanisms of these individuals.

Key words: painful, personal characteristics, the occurrence and formation of hypertensive disease.

Значительная распространенность сосу-дистой патологии в настоящее время, а также четкая тенденция к росту числа больных, стра-дающих гипертонической болезнью, делают эту проблему чрезвычайно актуальной, и прогрес-сирующее прогредиентное течение ее ставит эту патологию на передний план.

Этими причинами и обусловлена необходи-мость углубленного и разностороннего изучения знаний, раскрывающих сущность и проявление широкого спектра нарушений больных гиперто-нической болезнью (Е.И. Чазов, И.К. Шхваца-бая, Р.Г. Оганов и др.).

Одними из существенных и распространен-ных проявлений гипертонической болезни, от-ражающихся в клинике и течении ее, являются психологические особенности личности боль-ных, а также психические нарушения у этих пациентов (В.М. Банщиков, Э.Я. Штернберг, В.П.Зайцев, Д.Ф. Хритинин, Т. Rutledge и др).

В т же время современный уровень знаний о разнообразных проявлениях, в том числе и психологических особенностях, и психических

нарушениях у больных с гипертонической бо-лезнью, механизма развития, клиника, терапия и реабилитация их желают много лучшего.

Особенно важной является изучение меха-низмов запуска разнообразной патологии при гипертонической болезни как наиболее частой формы сосудистой патологии. Чрезвычайно влиятельной в этих механизмах является осо-бенность личностой структуры пациентов.

Учет и исследование личностных особен-ностей пациентов позволяет не только понять более полно психологические механизмы разви-тия гипертонической болезни, но и выработать адресные психологические механизмы защиты этих личностей.

Поэтому весьма перспективным является ис-следование отличительных особенностей лично-сти больных гипертонической болезнью с целью выработки стратегии коррекции личностных от-клонений.

В то же время остается не вполне ясным, почему в схожих патогенных ситуациях пси-хологические реакции у этих больных неодно-




значны, а у других личностей они вообще не развиваются.

Условия, способствующие возникновению и развитию гипертонической болезни, много-факторны и не ограничиваются нарастающим утомлением, постоянным психическим напря-жением, недосыпанием, интоксикацией (в том числе алкоголем и табаком), нарушением пита-ния, снижением физической нагрузки и т.п.

При этом наиболее значимым, а подчас и ве-дущим фактором, реализующим эти условия, особенно в дебюте заболевания, являются осо-бенности личности, реализующие внутрилич-ностный конфликт (конфликт с совестью, неу-довлетворенность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора и др).

Преморбидные особенности личности ока-зывают важное влияние на возникновение и формирование сосудистой патологии.

Целью работы явилось выяснение роли лич-ностных и психологических факторов в меха-низмах формирования и развития у пациентов гипертонической болезни.

С этой целью проведено клинико-психо-логическое изучение и анализ личностных и психологических особенностей 50 больных с гипертонической болезнью в I и II стадиях в воз-расте от 50 до 70 лет.

Использованы экспериментально-психологи-ческие методики (таблицы Шульте, счет по Кре-пелину, исследованы память, мышление – ис-ключение предмета, сложные аналогии и др.).

Наследственность у обследованных больных отягощена сердечно-сосудистыми заболевания-ми более чем в 1/3 случаев. Личностные особен-ности пациентов в большинстве случаев отлича-лись склонностью к акцентуации отдельных черт характера в виде тревожности, мнительности, у многих отмечались пунктуальность, педантич-ность, трудолюбие, гиперсоциальная направлен-ность, что появлялось в высоко ответственном отношении к своим служебным обязанностям.

В то же время эти личности испытывали вну-треннее недовольство и неудовлетворенность на работе и в семье. У женщин при этом отмечалась более выраженная эмоциональная лябильность, впечатлительность. Сложности и неприятности на работе и дома они переживали внутри себя, нередко длительно фиксируясь на них и ситуа-циях, связанных с ними, преувеличивая их зна-

чимость и внутренне, психологически почти постоянно и тщательно обдумывая их, возвра-щаясь снова и снова к способам разрешения сво-их задач, обдумывая выходы из созданных часто самими же проблем.

Помимо личностных особенностей неадек-ватного реагирования на окружающую ситуа-цию, возникли волевые нарушения, нередко при-водящие к нарушению питания, гиподинамии, а также в ряде случаев к зависимости от табака и алкоголя.

Соматическая патология – ишемическая бо-лезнь сердца наблюдалась в 1/3 случаев, более частой было увеличение веса тела в степени избыточного веса – почти в 2/3 случаев, в том числе ожирения 2 ст. – около половины всех на-блюдений, сахарных диабет 2 типа выявлен в 5 случаях.

Происходила определенная патологическая констелляция комплекса описанных выше не-благоприятных факторов, с различными по силе психогениями (утрата близких, конфликты в се-мье и на работе, неудачи в личной жизни и т.п.), и психотравмирующие ситуации у этих лично-стей приводили к вазо-вегетативным расстрой-ствам, к колебаниям артериального давления, а при продлении действий этих патогенных фак-торов – к стойкому повышению АД и развитию симптомов гипертонической болезни.

Средняя продолжительность течения гипер-тонической болезни превышала 10 лет, все па-циенты проходили стационарное обследование и лечение в кардиологических отделениях, и большинство наблюдались диспансерно, хотя не все регулярно принимали рекомендованную сосудистую терапию, не соблюдали диету, не осуществляли дозированную физическую на-грузку и, как правило, не проходили регулярно санаторно-курортное лечение.

Соматическое состояние больных во время пребывания в санатории отмечалось как удо-влетворительное, на фоне проводимой терапии АД нормализовалось.

При консультации психотерапевта в психиче-ском статусе отмечались правильные ориенти-ровки в месте, времени и собственной личности. Больные легко вступали в контакт, охотно отве-чали на вопросы. Чаще всего предъявляли жа-лобы на периодически возникающие головные боли, давящие боли в области сердца на фоне




повышенного АД, головокружение, раздражи-тельность, повышенную утомляемость, плохой, нередко тревожный сон, нередко ухудшение па-мяти, чаще оперативной. Внимание больных, как правило, привлекалось легко и имело тенденцию быстро не переключаться, существенных изме-нений в объеме и уровне концентрации внима-ния (p-levee=0,371093) не обнаруживалось.

Однако показатели утомляемости, колебания внимания, выраженные изменения психическо-го темпа во время бесед имели место. Мышле-ние у большинства больных имело склонность к обстоятельности и детализации. Больные чаше правильно расценивали свое заболевание и про-являли мотивацию к лечению, однако далеко не все пациенты регулярно и последовательно вы-полняли рекомендации врачей. Осознание своей болезни, как правило, было поверхностным. Во-левых процессов для реализации лечения часто не доставало. Только небольшая группа (10 че-

ловек) больных четко и последовательно выпол-няли рекомендации врачей. Память на настоящее у больных нередко (особенно оперативная) была сниженной – больные не могли запомнить имя и отчество врача без повтора, не помнили назва-ние медицинских препаратов, которые ежеднев-но принимали и т.п.

Эмоциональная сфера отличалась лябильно-стью, фон настроения чаще соответствовал об-становке и своему состоянию здоровья. Критика к своим заболеваниям была достаточной, хотя к отдельным проявлениям его и лечению поверх-ностной. Психологических расстройств у боль-ных не наблюдалось.

Таким образом, личностные особенности больных гипертонической болезнью отличались акцентуацией характера ближе к тревожнопу типу и имели, наряду с другими неблагоприятны-ми факторами, важное значение в возникновении и формировании гипертонической болезни.


1. Чазов Е.И. Клинико-эпидемиологические программы изучения депрессии в кардиологической практике // Кардиология. – 2007. – Т. 47. – № 3. – С. 28–37.

2. Копнина Е.И. Оптимизация лечения больных артериальной гипертензией с использованием психокоррекционной программы: Ав-тор докт. дисс. – 2009 г.

3. Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий) // Автор докт. дисс. – 2009 г.

4. Волков В.С. Психологический статус больных артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли. Терапевтический архив. – 2010. – Т. 82. – № 9. – С. 38–40.

5. Путилина М.В. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертони-ческой болезнью // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – Т. 110. – №2. – С. 83–86.

6. Duquette A., Kezonac S., Sondhu B.K., Ducharme F et al. Psycholocical clemerminonts of burnant in geziatic nursing / International Journal of Nursing-Studies. – 1995. – Vol. 32(5). – P. 443–456.

7. Coznean M., Vezina M., Dion J. Jod Strain, psychological distress and burnout in nurses. Am, Jud Med 34 (I) 20 – S 1998.8. J. Schrader uncl and. Strressbedingtl Hypertonic am Arbeitslatz-Zangzeituntezsung mit Eprosazton 2.




Значение психогенных факторов в формировании Значение психогенных факторов в формировании у больных артериальной гипертонииу больных артериальной гипертонииС.А. Воронцов, Д.Ф. Хритинин

Резюме. В возникновении и развитии артериальной гипертонии принимают участие многие патоген-ные факторы. Однако весьма важное значение имеют личностные особенности пациента, и чрезвычай-но патогенными являются на этой «патогенной почве» психогении, особенно хронического характера, определяющие механизмы «психосоматических расстройств» или болезней адаптации.

Ключевые слова: больные, психогенные факторы, формирование артериальной гипертонии.


THE VALUE OF PSYCHOGENIC FACTORS BY FORMATION THE VALUE OF PSYCHOGENIC FACTORS BY FORMATION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTSOF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS

Vorontsov S.A., Hritinin D.F.

Summary. In the origin and development of hypertension are involved, many pathogens. However, it is important are the personal characteristics of the patient and are very opportunistic on this «opportunistic basis» psychogenic, especially the chronic nature of defining the mechanisms of «psychosomatic disorders» or diseases of adaptation.

Key words: patients, psychogenic factors, the formation of arterial hypertension.

Артериальная гипертония последнее время является одной из наиболее частой патологией и количество больных с этими проявлениями, нарастает, особенно в период перехода России к рыночной экономике. Эта ситуация является причиной мощного психогенного воздействия, связанного с интенсификацией на работе, с тревожными трудовыми перспективами и ча-сто перестройкой стиля жизни. В то же время в отечественной литературе 21 века публикаций, касающихся роли психогений в формировании антериальной гипертонии, мало (Чазов Е.И., 2007; Волков В.С., 2010; Копнина Е.И., 2009).

J. Schrader, S. Lüders, K. Breitemeier (2003) отмечают, что повышение активности симпати-ческой нервной системы как следствие психо-эмоционального стресса приводит к активации ренин-ангиотензинной системы, увеличению периферического сопротивления и к целому спектру метаболических и электролитных из-менений, что, в свою очередь, повышает риск развития и формирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимость неразового измерения арте-риального давления, а проведения его монито-рирования в настоящее время не оспаривается с учетом ложного эффекта «белого халата», что и осуществлялось в данном исследовании.

В возникновении и развитии артериальной гипертонии принимают участие многие пато-генные факторы. Однако весьма важное значе-ние имеют личностные особенности пациента, и чрезвычайно патогенными являются на этой «патогенной почве» психогении, особенно хро-нического характера, определяющие механизмы «психосоматических расстройств» или болез-ней адаптации. О роли психогений в причинно-следственных отношениях при артериальной ги-пертонии судить непросто, учитывая сложность в некоторых случаях выявления психогенных факторов, которые вытесняются из сознания па-циента, но, с другой стороны, тщательные психо-логические обследования указывают на наличие многочисленных фактов в дебюте артериальной гипертонии хронических психотравмирующих ситуаций.




Психологически обследовано 100 больных позднего возраста с артериальной гипертонией I–II стадии, проходивших клинико-соматическое и клинико-лабораторное обследование с длитель-ным мониторированием в условиях санаторно-курортного лечения.

Наследственность 69 больных была отяго-щена сердечно-сосудистыми заболеваниями, 72 больных обнаруживали акцентуации харак-тера, чаще склонные к тревожно-мнительному склону, у 7 больных они были выражены в степени расстройств личности. У 30 человек выявлена зависимость к табаку, у 9 – злоупо-требление алкоголем. У 49 человек выявлялся повышенный вес.

Длительные напряжения профессиональной деятельности, с ускорением темпа и сверхуроч-ной нагрузкой, смена стереотипа работы, часто с переходом предприятия на рыночную экономику, многочасовые работы с компьютером, психотрав-мирующие ситуации на работе, в семье, нередко достигающие стрессового уровня, страх перед увольнением, длительное отсутствие полно-ценного отдыха (исключая санаторно-курортное лечение), финансовые затруднения приводили нередко к дезодаптации с последующим фор-мированием посттравматического стрессово-го расстройства, которые проявлялись в нару-шении всех сфер – психически-когнитивной, эмоционально-волевой и поведенческой, приво-дя к психосоматическим расстройствам.

Особое значение принадлежит хроническим психотравмирующим ситуациям, связанным с ожиданием утраты трудового статуса, напряжен-ными отношениями на работе, угрозой утраты бизнеса, а также психогениями в семье. Все эти факторы формируют стрессовые реакции, вы-зывают доминирование идей, связанных с этими факторами, влияют на эмоциональную сферу, формируя депрессивные реакции, навязчивые идеи о самоуничижении, а иногда и бесперспек-тивности выхода из этой ситуации.

Нередко это состояние поддерживают психо-травмирующие высказывания близких, а также напоминания налоговых и кредитных органов о финансовых задолженностях. В ряде случаев эти личности, находящиеся в стрессовых состояни-ях, пытаются снять психологические напряже-ния психоактивными препаратами, чаще всего алкоголем, усугубляя психическое состояние.

В таких ситуациях пациенты проявляют ре-акции анозогнозий и редко обращаются за меди-цинской помощью, и крайне редко к психологу, психотерапевту и психиатру.

Несмотря на выраженность психогенных рас-стройств (навязчивые мысли, снижение настро-ения, нарушение сна, астенические проявления), колебания артериального давления, расстрой-ства невротического, вазо-вегетативного уров-ня, в случае неразрешения психотравмирующей ситуации, эти нарушения приобретают хрониче-ский характер, формируя начальные симптомы артериальной гипертонии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной Г. Наследственность отягощена гипертониче-

ской болезнью и сахарным диабетом – болела мать больного.

Рос и развивался правильно, отличался об-щительным, ответственным, склонным к тре-вожности характером. Успешно окончил сред-нюю школу и летное училище, работал пилотом гражданского судна, последнее время команди-ром воздушного судна. Женился в молодые годы, имеет 2-х детей. Курит до 15 сигарет в день, ал-коголь употребляет эпизодически (несколько раз в месяц до 200–300 мл крепких спиртных напит-ков, на утро после алкоголизации чувствует себя удовлетворительно).

Около 10 лет – повышение артериально-го давления до 170/90 мм рт. ст., связанное с психогенией (неприятностями служебного ха-рактера). Артериальное давление колеблется от 140–120 до 90–80 мм рт. ст. Препараты не принимает. ЭКГ – стабильная. Около 15 лет назад перенес холицистэктомию. Последние годы – избыточный вес тела, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Отме-чались нарушения гликемии натощак (глю-коза 6,9 ммоль/л, гликемический профиль 6,5 ммоль/л).

В ДТП погибла жена, после чего снизилось настроение, стал тосклив, «стала болеть душа», похудел на 10 кг, нарушился ночной сон.

Психический статус: сознание ясное. Кон-такту полностью доступен. Жалуется на тос-кливость, раздражительность, постоянные воспоминания, связанные с женой. Внимание




привлекается с некоторым затруднением. Рече-вой заторможенности не отмечается. Настрое-ние со сниженным фоном, склонное к тоскли-вости. Пытается выйти «из психологического» состояния.

Соглашается на помощь психотерапевти-ческого плана, желает снизить вес тела. Бес-покоится о детях, которые в настоящее время у бабушки. Нарушений памяти выявить не удается. Двигательной заторможенности нет. Суицидальные мысли отсутствуют. От меди-каментозного лечения отказался в связи с про-фессиональной деятельностью. Психотических расстройств не выявлено. После курса психоте-рапии, в результате которого освоил упражне-ния психологической саморегуляции, занятий по снижению избыточного веса, лыжных про-гулок, плавания в бассейне, массажа психиче-ское состояние улучшилось – стал спокойнее, исчезла тоскливость, раздражительность, на-строение – ровное.

Диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии, ожирение конституционально-экзогенное I сте-пени.

Анализ наблюдения: у личности с наслед-ственной отягощенностью гипертонической болезнью после хорионической психогенной ситуации формируются начальные проявления гиперонической болезни, и после психогении возникает депрессия в легкой степени, которая редуцируется после курса санаторно-курортного лечения с включением курса психотерапии.

Таким образом, наличие отягощенной на-следственности сердечно-сосудистыми рас-стройствами, патологическими чертами лич-ности предпенсионного возраста, проявления климактерического периода, метаболические нарушения и ожирение, ишемическая болезнь сердца являются патогенными факторами, утя-желяющими адаптацию пациентов к психотрав-мирующим факторам и облегчающими форми-рование гипертонической болезни.


1. Чазов Е.И. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериаль-ной гипертонией и ишемической болезнью сердца (координата): Результат многоцентрового исследования // Кардиология. – 2007. – Т. 47. – № 3. – С. 28–37.

2. Барабаш К.Л. Артериальная гипертензия и ранние когнитивные расстройства. – 2011.3. Набиуллина Р.Р. Артериальная гипертензия. – 2009.4. Путилина М.В. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертони-

ческой болезнью // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – Т. 110. – № 2. – С. 83–86.5. Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни

сердца, фибрилляции предсердий): Дисс. на соискание доктора медицинских наук. – 2009.6. Копнина Е.И. Оптимизация лечения больных артериальной гипертензией с использованием психокоррекционной программы:

Дисс. на соискание степени кандидата медицинских наук. – 2009.7. Володина О.В. Психосоматические взаимосвязи тревожных невротических расстройств и гипертонической болезни // Российский

психиатрический журнал. – 2009. – № 5. – С. 43–50.8. Колбасников С.В. Факторы риска артериальной гипертензии и психологическая готовность больных на проведение профилактики

// Ж. здравоохранения Российской Федерации. – 2009. – № 2. – С. 21–22.9. Юдина Н.В. Психические расстройства на начальных этапах эссенциальной артериальной гипертензии // Кардиология. – 2009. –

Т. 49. – № 6. – С. 27–30.10. Строгина Ю.А. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией // Ж. невропатологии и психиатрии

им. С.С. Корсакова. – 2008. – Т. 108. – № 4. – С. 19–23.11. В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, М.В. Голубев. Предикторы эффективности психокоррекции в рамках восстановительного лечения боль-

ных гипертонической болезнью с пограничными психическими нарушениями // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Материалы 4–15 Рос. науч. конф. – М., 2001. – С. 45.




Профессиональные риски синдрома эмоционального Профессиональные риски синдрома эмоционального выгорания у врачей-неврологоввыгорания у врачей-неврологовД.Ф. Хритинин, д-р мед. наук, проф., Ю.В. Лепаев, канд. мед. наук

Резюме. Актуальность темы изучения особенностей профессионального стресса и влияние его факто-ров на здоровье врача-профессионала является проблемой сегодняшнего социума.

Ключевые слова: врачи-неврологи, профессиональные риски, синдром эмоционального выгорания.


OCCUPATIONAL RISK OF EMOTIONAL BURNOUT SYNDROME IN NEUROLOGISTSOCCUPATIONAL RISK OF EMOTIONAL BURNOUT SYNDROME IN NEUROLOGISTS

Hritinin D.F., Lepayev Yu.V.

Summary. Relevance of the topic of studying the features of occupational stress and its influence factors on the health professional doctor of today›s society is a problem.

Key words: doctors-neurologists, occupational risks, the syndrome of emotional burnout.

Резко возросший темп жизни и интенсивность рабочей активности профессионала, повышен-ные требования к качеству его труда, пробле-ма психологического стресса, возникающего в процессе трудовой деятельности специалистов различного профиля, приобретают сегодня все большую актуальность. Мы постараемся в этой статье рассмотреть актуальные вопросы ПС (про-фессионального стресса) и СЭВ («синдрома эмо-ционального выгорания») на примере профес-сиональной деятельности врача-невролога. Как показывает статистика, медицинские работники в целом и врачи-неврологи в частности, в силу специфики своей повседневной врачебной прак-тики наиболее предрасположены к воздействию профессиональных стрессов. Наши совместные исследования показывают, что наиболее подвер-жены риску люди, которые перегружены ответ-ственностью и повседневными обязанностями.

По проблеме изучения профессионального стресса у врачей в нашей стране имеются еди-ничные работы (Ларенцова Л.И., 2003), тогда как за рубежом указанная тема была предметом ряда исследований (Brand A.A., Chalmers B.E., 1987; Humphris G.M., Peacock L., 1992; Kelly S. et al., 1995; Cooper C.L. et al., 1998; Gorter R.C. et al., 1998; 1999).

Одна из форм проявления хронического про-фессионального стресса (ПС), в том числе и у врачей-неврологов, получила наименование «синдрома эмоционального выгорания» (СЭВ), при котором полноценная деятельность и актив-ная жизненная позиция практикующего врача подменяется апатией и безразличным отношени-ем не только к своей деятельности, но и другим жизненным ценностям (Maslach C., Jackson S.E., 1986), влияя на психическое и соматическое здо-ровье специалиста. Механизмы, инициирующие формирования ПС и СЭВ, еще полностью не изучены. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что психо-логические свойства личности, и в частности, тип эмоционального реагирования, а также ак-центуация характера могут быть не только фак-тором риска, но и приобретают этиологическое и даже патогенетическое значение соматиче-ской патологии (Собчик Л.Н., 2000; Maslach C., Jacrson S.E., Leiter M.P., 1996), другие авторы причины указанных состояний связывают с воз-действием профессиональной среды (Mills L.B., Huebner E.S., 1998), что отражается и в специфи-ке общего методологического подхода к взаимо-отношению личности и профессии (Maslach C., Leiter M.P., 1997).




Исследования в этой области проводились на различной методологической основе, и получен-ные результаты были неоднозначны. Изучение синдрома выгорания у врачей-неврологов по ме-тодике Maslach Burnout Inventory (MBI), наиболее признанной и популярной во всем мире, в нашей стране не проводилось. Однако дальнейшая рабо-та в указанной области необходима для разработки действенных мер по профилактике ПС и СЭВ.

Для создания благоприятной эмоциональной атмосферы на неврологическом приеме врач-невролог может оказывать воздействие на паци-ента эмпатически, применить методы суггестив-ного воздействия (Максимовский Ю.М. с соавт., 1988; Иванова Е.П., 1995 и др.) с индивидуальным учетом клинико-физиологических показателей и личностных особенностей пациента (Комендан-това М.В., Ларенцова Л.И., Голобокий Н.К., 1973; Шугайлов И.А., 1984; Большаков Г.В., 1988; Зо-рян Е.В., с соавт., 1998; Демина Н.А., 1999; Бизя-ев А.Ф. с соавт., 2002; Ларенцова Л.И., 2003).

Таким образом, имеется много нерешенных проблем. Понятие феномена выгорания не име-ет законченного определения в структуре других отрицательно воздействующих факторов на лич-ность профессионала. Требуется более глубокое изучение причин стресса (стрессоров) в прак-тике профессиональных работников, задейство-ванных в формате врач – пациент. Актуальность темы изучения особенностей профессионального стресса и влияние его факторов на здоровье врача профессионала является проблемой сегодняш-него социума, поиск путей и методов защиты от эмоционального стресса и синдрома эмоциональ-ного выгорания в мегаполисах приобрел важную практическую значимость в связи с изменением социально-политического строя общества.

Разработать системный комплексный подход и обосновать необходимость применения лечеб-но-охранительного режима в профессиональной деятельности врача-невролога, используя инно-вационные технологии, для повышения качества жизни и эффективной профессиональной дея-тельности – было нашей приоритетной задачей.

Впервые в России для оценки уровня эмо-ционального выгорания врачей-неврологов мы применили опросник MBI (США).

Проведены исследования личностных харак-теристик практикующего врача-невролога, выяв-лена определенная зависимость процесса форми-

рования профессионального стресса, синдрома выгорания от его личностных особенностей.

Уточнены алгоритмы скрининг-диагностики при проведении диагностических и лечебных мероприятий на основе применения стратифи-зированного, комплексного подхода.

Разработан вариант защитных мероприятий по профилактике профессионального стрес-са и синдрома выгорания врачей-неврологов. В основу наших исследований мы постарались за-ложить лечебно-оздоровительную программу про-филактики профессионального стресса у врача-невролога, применение программно-технического комплекса и предложить этапы формирования лечебно-охранительного режима у врача-невролога на фоне профессионального стресса.

Для непосредственной врачебной прак-тики разработаны программы лечебно-диаг-ностического алгоритма и оздоровительная про-грамма профилактики профессионального стрес-са и синдрома выгорания у врача-невролога.

Определены критерии степени выраженно-сти данной патологии для внедрения в практи-ческую деятельность.

Выработаны конкретные медико-психоло-гические рекомендации врачам-неврологам по комплексу мер, включающих методы диагно-стики профессионального стресса и синдрома выгорания, способы профилактики и оптималь-ного взаимодействия с пациентами.

К нашему глубокому сожалению – сегодняш-нее законодательство пока не определяет конкрет-ные факторы вредности, что может быть учтено при аттестации рабочих мест действующих нор-мативных документов Минздравсоцразвития РФ.

Материал, методы исследования, которые мы применяли для решения поставленных задач: были проведены клинические, статистические и психо-логические исследования, метод психологическо-го тестирования, их влияние на состояние здоро-вья врача. Исследование проводилось среди 312 врачей-неврологов (214 женщин и 98 мужчин).

Для оценки вегетативной сферы у врачей об-следуемой группы изучали вегетативный статус в сокращенном варианте (с учетом доступности их применения в амбулаторной практике). На-личие профессионального стресса определялось с помощью шкалы профессионального стресса. Для определения социально-психологического статуса разработана карта собеседования, кар-




та семейно-психологических факторов риска и развития психологической дезадаптации вра-чей неврологов. Помимо оценки выраженности стресса, по данным методикам проведен содер-жательный анализ с целью определения значе-ния параметров деятельности в развитии стрес-са у данной категории испытуемых. В результате такого анализа были выделены следующие па-раметры: рабочее напряжение, нарушение кон-тактов в коллективе и с руководством, уровень самооценки, нарушения в личной жизни. Кроме того, методика позволила оценить представлен-ность в психическом состоянии у обследуемого невротических симптомов, характерных для раз-личных типов расстройств адаптации (депрес-сивных, тревожных, фобических), свидетель-ствующих о степени напряжения или истощения адаптационных механизмов. Преимуществом методики является ее простота и доступность.

Изучение синдрома эмоционального выгора-ния проводилось путем клинического обследова-ния специалистов (врачей-неврологов), а также с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI), впоследствии модифицированной.

Инструментом, который определяет индиви-дуально-типологическую принадлежность и оценивает степень адаптации человека к экстре-мальным ситуациям, стала методика Cобчик Л.Н., представляющая собой достаточно лаконич-ный и простой по содержанию индивидуально-типологический опросник (ИТО). Оценка психи-ческого и функционального состояния больного проводилась по шкале неврологической тревож-ности Кораха. Для оценки роли психических и эмоциональных факторов при наличии стресса со-ставлена программа психологического тестирова-ния, состоящая из шкалы депрессии Гамильтона, госпитальной шкалы тревоги-депрессии (HADS), определения мнестико-интеллектуальных наруше-ний (МИН) по тесту MMSE, оценки ежедневной активности по Швабовской шкале, применения специально разработанной психопатологической шкалы «качества жизни», изучения уровня адапта-ции по шкале Шихана. Для изучения когнитивных функций применялся адаптированный вариант определения на минимальные умственные способ-ности (MMSE), предложенный American Psychatric Association (1987). Для оценки степени тяжести процесса применялась Швабовская шкала еже-

дневной активности, где критерии отражали про-цент выполнения привычных видов деятельности с оценкой текущего уровня независимости. Сте-пень тяжести оценивалась по клиническим наблю-дениям. Нами составлен опросник для пациентов с различными уровнями стресса, где за основу взят наиболее адаптированный вариант Миннесотско-го опросника качества жизни (MLHFO), разрабо-танный T.S. Rector, S.H. Kubo, S.N. Cohn. Шкала Шихана, используемая с целью определения уров-ня социальной адаптации, включала в себя: работу, общественную жизнь и досуг, семейные отноше-ния и обязанности.

В данном исследовании указанная проблема рассматривается на материале одновременно-го изучения явлений стресса и эмоционального выгорания у практикующих врачей-неврологов, сочетающегося с анализом факторов, вызываю-щих эти явления и с помощью модели ПС и СЭВ врачей-неврологов (Л.И. Ларенцова, 2003).

C этой целью было проведено обследование врачей по шкале ПС. Результат опроса по балль-ной оценке представлен позволяет выделить три группы врачей по уровню ПС, по уровню профессионального стресса, возрасту и стажу врачей-неврологов.

Результаты обследования врачей государствен-ных (первая группа) и частных структур (вторая группа) показали, что существуют статистически достоверные различия (p<0,05) в частоте встречае-мости умеренного стресса среди врачей первой и второй групп. По возрасту и стажу различий меж-ду вышеуказанными группами нет (3 группа).

Таким образом, подверженными стрессу ока-зались 51,9% врачей. В государственных кли-никах этот показатель составил 57,8%, в част-ных – 38,3%. По результатам обследования не выявлено различий по уровню стресса между врачами-мужчинами и женщинами.

Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стрес-са) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе роста, снижение личностной само-оценки, негативные изменения в личной жизни .

Исследовались также такие параметры, как количество рабочих часов в неделю, дополни-тельная нагрузка по вечерам и в воскресные дни. По всем этим параметрам достоверной связи с уровнем стресса не обнаружено.




Врачи, имеющие более высокую самооценку, менее подвержены стрессу.

По результатам исследования менее подвер-жены стрессу врачи, которые: считают, что нахо-дятся на пути, обеспечивающем достижение их главных жизненных целей; которые четко пред-ставляют себе профессиональные перспективы; у которых есть достаточно времени, которое они могут потратить на себя; у кого отведенное для работы время соответствует их графику. Для врачей с умеренным уровнем стресса было ха-рактерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе карьерного роста, снижение лич-ностной самооценки, негативные изменения в личной жизни.

Изучение синдрома эмоционального вы-горания проводилось путем клинического об-следования специалистов, а также с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI). Опросник состоит из 22 вопросов, на каждый из которых опрашиваемые давали ответ по 7-балльной шкале. Результаты оценивались по 3 субшкалам – эмоционального дефицита (emotional exhaustion, ЕЕ), деперсонализации (depersonalization, DP) и интереса к профессио-нальной деятельности (personal accomplishment, PA). Показаны средние значения и стандарт-ные отклонения для всех врачей– и мужчин, и женщин отдельно по всем трем шкалам. Резуль-тат исследования настоящей выборки врачей-неврологов фиксирует у них высокую степень синдрома выгорания – в 8,1%. Этот показатель согласуется с данными зарубежных авторов, из-учавших СЭВ у практикующих неврологов.

Таким образом, симптомы СЭВ можно разде-лить на три главные группы:

физические (быстрая утомляемость, ча-• стые головные боли, периодические на-рушения нормальной работы желудочно-кишечного тракта, потеря веса, появление одышки, бессонница и др.);поведенческие (излишняя категорич-• ность, неспособность своевременно при-нимать необходимые решения, раздра-жительность, общее снижение деловой активности, отстранение от общения с коллегами, высокомерие по отношению

к пациентам, злоупотребление алкоголем или наркотиками и др.);психологические (разочарование в про-• фессии, ощущение своей невостребован-ности, неоправданное беспокойство, об-щая негативная установка на жизненные перспективы, депрессия и т.д.).

Врачи, у которых синдром выгорания был об-наружен по трем шкалам, имели достоверно бо-лее высокий средний балл по шкале ПС (20.18, у остальных – 16.12; p < 0.05). Врачи, у кото-рых синдром выгорания был выявлен хотя бы по одной из шкал, также имели более высокий средний балл по шкале ПС (17,70, у остальных – 15,00, p < 0,01). Таким образом, обнаружена за-висимость между уровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы MBI.

Результаты проведенного исследования по-казывают, что уровень профессионального стресса различается у врачей-неврологов го-сударственных (17,1) и частных (14,8) клиник (p< 0,01). Следовательно, врачи частных клиник менее подвержены явлениям профессионально-го стресса.

Картина развития ПС и СЭВ не имеет прин-ципиальных различий у мужчин и женщин.

Результат исследования настоящей выборки врачей-неврологов фиксирует у них высокую сте-пень синдрома выгорания – в 6,7%. При этом в частных клиниках синдром был обнаружен в 3,8% случаев, в государственных клиниках – в 8,2%.

Установлено, что врачи-неврологи, у которых был высокий балл по одной или по трем субшка-лам MBI, имели более высокий балл и по шкале ПС. Таким образом, установлена зависимость между хроническим профессиональным стрес-сом и синдромом эмоционального выгорания.

Таким образом, при наших исследованиях обнаруживается: состояние профессионального стресса различного уровня при статистической обработке у 53,7% врачей (в государственных клиниках этот показатель составил 58,9%, в частных – 41,5%).

Синдром эмоционального выгорания, который является результатом хронического стрессового воздействия, выявился у 8,1% врачей (в 9,5% слу-чаев в государственных и в 4,9% – частных кли-никах). Обнаружена зависимость между высоким уровнем стресса по шкале ПС и высокими балла-ми по субшкалам шкалы MBI (p < 0,05).




Механизм развития ПС и СЭВ – профессио-нальный стресс врача-невролога и стресс паци-ентов на приеме у невролога оцениваются как эмоциональный (психический) стресс, ситуации дискомфорта, определяемой конфликтом необхо-димости лечения и страхом получения при этом неприятных болевых ощущений, что способ-ствует формированию эмоционального стресса и связанных с ним состояний тревоги, беспокой-ства, страха, сопровождающихся вегетативны-ми и сосудистыми нарушениями. Установлено, что эмоциональный стресс (как специфическое состояние организма) имеет центральное про-исхождение и первично формируется в эмоцио-генных зонах мозга, среди которых ведущая роль принадлежит четырем структурам мозга: фронтальному отделу неокортекса (новой коры), гиппокампу, ядрам амигдалы и гипоталамусу. При изучении механизмов, обусловливающих возникновение и развитие эмоционального на-пряжения, эмоционального стресса, накопле-ны многочисленные данные, свидетельствую-щие о роли свободнорадикального окисления в сложном комплексе адаптационных реакций организма к действию экстремальных факторов окружающей среды Таким образом, наряду с активацией гипофизарно-адреналовой и надпо-чечниковой систем, при стрессе отмечается ин-тенсификация свободнорадикального ПОЛ, что доказано экспериментально. Мы, после стати-стической и аналитической обработки первич-ного материала, пришли к выводам:

Установлена статистически достоверная 1. корреляционная связь между уровнем профессионального стресса и возрастом (r = +0,131; p < 0,05), а также между уров-нем профессионального стресса и стажем работы (r = +0,130; p < 0,05). При этом наиболее чувствительными являются лица в возрасте 35–39 лет. Механизм развития профессионального 2. стресса и синдрома выгорания в основ-ном определяется личностными харак-теристиками врача. Такие психологиче-ские черты личности, как тревожность, сензитивность, интровертированность, выступают факторами, предрасполагаю-щими к формированию профессиональ-ного стресса и синдрома эмоционального

выгорания, и обуславливают степень их выраженности.Нейропсихологические исследования по-3. казали, что при повышении уровня стрес-са нарастали тревожно-депрессивные расстройства и выраженный дезадапта-ционный синдромокомплекс. В соответ-ствии с характером депрессивного аффек-та выделены: «тревожно-невротические депрессивные нарушения»; «выраженная эмоциональная депрессия с колебаниями настроения»; «апатичная депрессия». В структуре нейропсихологического ком-4. плекса в поздние стадии преобладали нейродинамические нарушения, оптико-пространственные расстройства, на-рушение праксиса, снижение слуховой дизритмики, расстройства памяти, пре-имущественно слухоречевой, трудности абстрагирования. Существует достоверная связь между 5. уровнем профессионального стресса у врача-невролога с его общим состоянием здоровья с акцентом по отдельным забо-леваниям – сердечно-сосудистым, кож-ным и болезням желудочно-кишечного тракта.Организационно-функциональная мо-6. дель диагностики, лечения, профилакти-ки профессионального стресса и СЭВ с применением программно-технического комплекса является эффективной при проведении телемедицинских консуль-таций, повышающей качество жизни и профессиональное долголетие врачей-неврологов. Ключевую роль в СЭВ игра-ют эмоционально-затрудненные отноше-ния в системе «человек – человек».Повышение эффективности диагностики 7. и лечения профессионального стресса у врача-невролога, обоснование и пред-ложение этапов профилактики профес-сионального стресса и синдрома эмоцио-нального выгорания у практикующего врача-невролога, коррекции основных нейропсихопатологических симптомов у врача-невролога при наличии профес-сионального стресса и синдрома эмоцио-нального выгорания.



ПСИХОТЕРАПИЯПСИХОТЕРАПИЯ

Метод групповой психотерапии Метод групповой психотерапии в клинике пограничных состояний в клинике пограничных состояний (возможности и ограничения)(возможности и ограничения)О.Т. Бобракова, М. А. ГорковлюкФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрииим. В.П. Сербского», г. Москва

Резюме. Психокоррекционные методы мобилизуют ресурсы личности, способствуют запуску процессов саморегуляции и принятию ответственности за свой способ взаимоотношений с окружающим миром, ориентируют на будущее. Методы отбора для групповой терапии: проведение группы без предвари-тельного отбора; отбор участников, направленных лечащим врачом; отбор, основанный на предвари-тельном интервью. Способы организации работы: открытые, открыто-закрытые, закрытые группы. Знания психиатрии, психологии и психотерапии способствуют эффективному сотрудничеству и раз-работке новых моделей групповой психотерапевтической работы в клинике пограничных состояний.

Ключевые слова: групповая психотерапия, пограничные психические расстройства, реабилитация, краткосрочная структурированная психокоррекционная группа.

THE METHOD OF GROUP PSYCHOTHERAPY BORDER STATES IN THE CLINIC THE METHOD OF GROUP PSYCHOTHERAPY BORDER STATES IN THE CLINIC (OPPORTUNITIES AND CONSTRAINTS)(OPPORTUNITIES AND CONSTRAINTS)

Bobrakova O.T., Gorkovlyuk M.A.

Summary. Methods of psycho mobilize resources, enhance self-control processes and start taking responsibility for their own way of relationship with the surrounding world, orienting to the future. Methods of selection for group therapy: the holding of free pre-selection, selection of participants, directed by the attending physician, selection based on preliminary interviews. Ways of organizing work: open, open and closed, private group. Knowledge of psychiatry, psychology and psychotherapy promote effective co-operation and development of new models of group psychotherapy of borderline states in the clinic.

Key words: group psychotherapy, borderline mental disorders, rehabilitation, short-term structured psycho-correctional group.

Сотрудниками отделения проблем реабили-тации Отдела пограничной психиатрии за время существования отделения с 2000 года проводи-лись различные виды групповой психотерапии пациентам (Специализированная клиническая больница № 8 им. З.П. Соловьева, «Клиники не-врозов», филиал «Рублево»).

Начало было положено арт-терапевтическими и гештальт-группами, группой с ориентацией на экзистенциальные данности, методом дина-мической саморегуляции, применяется и метод соматической терапии психической травмы, метод танце-двигательной терапии, а также разработанный авторами статьи метод краткос-

рочной структурированной групповой психоте-рапии.

В целом метод групповой психотерапии об-ладает определенными преимуществами для оказания помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами на разных ста-диях процесса реабилитации. На этапе восста-новительной терапии во главу угла ставится коррекция неадаптивных психологических ме-ханизмов, тренинг «пострадавших» функций и их компенсация. В этот момент важно сосредо-точить внимание на мобилизации способности личности к саморегуляции. Такие возможности как раз заложены в методе групповой психоте-




рапии, который выступает здесь как дополни-тельный способ поддержки пациентов. Однако в случаях, когда медикаментозная терапия не ока-зывает должного эффекта, либо для коррекции неадаптивных способов поведения применение психотерапии, и в частности групповой терапии, может выступать как ведущий метод коррекции. Этот вывод основан на представлении о том, что при пограничных состояниях личностные осо-бенности влияют на формирование болезненных симптомов и отчетливо проявляются в клиниче-ской картине расстройств.

Несмотря на разницу в изначальных симптомах пациентов, попадающих в стационар, у большей части из них происходит декомпенсация в резуль-тате того или иного личностного кризиса, часто – в результате утраты, или нарушений ключевых межличностных взаимоотношений. Хронические межличностных проблемы, такие как изоляция и одиночество, недостаток социальных навыков, сек-суальные проблемы, проблемы власти, авторитета, близости, эмоциональной и прочих зависимостей, наиболее характерны для пациентов клиники.

Группа является терапевтической ареной, где пациенты учатся исследовать и корректировать неадаптивные межличностные стереотипы, а так же группа предлагает эффективный межлич-ностный познавательный опыт для постгоспи-тальной адаптации ее участников к жизни.

Пребывание пациентов в клинике имеет ряд благоприятных предпосылок для успешного участия в психотерапевтической группе. Так, позитивными факторами мы считаем следую-щие: дистанцирование от психотравмирующей ситуации, соблюдение режима дня, наличие других пациентов со схожими проблемами, воз-можность интенсивной психотерапии (до 3–4 занятий в неделю), сочетание с другими мето-диками, применяемыми при реабилитации в клинике (аутотренинг, дыхательная гимнастика, йога, иглорефлексотерапия, БОС-терапия и др.), возможность получать наряду с групповой пси-хотерапией также индивидуальную психотера-певтическую поддержку.

Несмотря на преимущества метода, в рамках стационара применение групповой психотерапии опосредовано рядом факторов, которые могут ока-зывать и неблагоприятное влияние на эффектив-ность психотерапевтических техник: пациенты стационара принимают психофармакологические препараты, в значительной степени изменяющие

их состояние и в некоторой степени снижающие способность к активной психической деятель-ности (пациенты астенизированы, жалуются на отсутствие энергии, сонливость, трудности со-средоточения). Большинство больных перекла-дывает ответственность за свое выздоровление на лечащих врачей, на медикаментозную терапию и нацелены лишь на избавление от симптомов. Речь идет об отсутствии мотивации пациентов на изменения в своей жизни. Проведение груп-повой психотерапии в рамках стационара может быть прервано разного рода обстоятельствами – досрочной выпиской, личными проблемами па-циента, необходимостью дополнительных обсле-дований в области соматического здоровья, на-значением других процедур лечащими врачами. Так как метод рекомендован лечащим врачом, это сказывается на формировании определенной установки у пациентов на участие в группе. Она может быть как позитивной, так и негативной, что проявляется особенно на первых этапах ра-боты. Участники группы являются «пациентами клиники» и встречаются друг с другом на проце-дурах, в рекреационных помещениях, столовой и собственных палатах. Одновременно они высту-пают как «члены группы», от которых ожидается самораскрытие, предполагающее конфиденци-альность. Таким образом, происходит смешение ролей, которое влияет на ощущение безопасно-сти в группе, вызывая чувства неопределенности и тревоги.

Наконец, есть еще один неоднозначный фак-тор. Речь идет о времени работы группы. Оно существенно ограничено сроками пребывания в стационаре и составляет, как правило, от четырех до шести недель. Этого недостаточно для полно-ценного развития групповых процессов, в частно-сти, прохождения этапов безопасности, групповой сплоченности, проработки проблем и ассимиля-ции опыта. Все эти этапы группа может пройти при условии, что минимальное количество встреч достигнет, по крайней мере, 12–16. Тогда для до-стижения эффекта группа должна встречаться, как минимум, три раза в неделю. Хотя в этом случае, для некоторых участников, нагрузка может ока-заться чрезмерно высокой, и времени для «пере-варивания» опыта будет недостаточно.

С другой стороны, ограничение во времени может способствовать продвижению группы в работе. Так, у участников наблюдается мобили-зация энергетических ресурсов, актуализируются




личностные смыслы, участники заинтересованно ставят цели, которые стремятся впоследствии до-стигать в работе, принимают на себя ответствен-ность за решение своих проблем.

Для эффективного использования фактора огра-ничения во времени (и в целом для эффективной работы в группе) критичным оказывается метод отбора пациентов для групповой психотерапии, а также способы организации работы группы.

По мнению многих исследователей, группы могут быть определены как закрытые и откры-тые. Преимущества закрытой группы очевидны по сравнению с открытой. Группа, члены кото-рой постоянно присутствуют на каждом занятии, проходит более быстрый путь в своем развитии. В то же время сроки пребывания в клинике огра-ничивают возможность соблюдения этого усло-вия. Возможно, использование формата открыто-закрытых групп, временно открывающихся для набора новых членов по мере выписки «старых», но с остающимся «костяком» группы, несущим нормы, правила и уже овладевшим основными процедурами группового процесса.

КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ

Для групповой работы мы отбирали пациен-тов с пограничными (непсихотическими) психи-ческими расстройствами, в возрасте от 18 до 70 лет, недавно поступивших в клинику и имеющих ряд особенностей, а именно заинтересованность в изменениях (высокая мотивация), готовность работать в группе, делиться своими проблемами и участвовать в обсуждении проблем других участ-ников группы, склонность к рефлексии, самосо-вершенствованию, возможность регулярно по-сещать занятия группы, способность соблюдать групповые правила, отсутствие близких отноше-ний с другими участниками группы. В группу не принимались пациенты с классическими проти-вопоказаниями для групповой психотерапии.

МЕТОДЫ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Проведение группы без предварительного отбора

Для информирования пациентов клиники использовалось объявление. На вступительной

лекции разъяснялись принципы работы группы, раскрывалась суть метода групповой терапии, обозначались цели групповой работы.

При данном способе возникают неопределен-ности как у ведущих группы (без диагностики невозможно определить, с какими пациентами придется проводить занятия), так и у будущих участников группы. Время, необходимое группе для прохождения периода безопасности, удли-няется, что в условиях ограниченного пребы-вания в клинике нередко приводит к тому, что группа не успевает выйти на стадию проработки проблем. Преимуществом данного способа, тем не менее, следует считать высокую мотивацию пришедших пациентов – большинство из них настроено на изменения, находится в поиске способов решения своих проблем.

Отбор участников, направленных лечащими врачами

Этот способ позволяет значительно сократить время на отбор участников. Лечащие врачи, как правило, имеют хорошее представление о своих пациентах и могут предположить, кому из них групповая терапия будет наиболее полезна. Они направляют пациентов на первую встречу, реко-мендуя им участие в данном мероприятии.

Ограничением данного способа может быть сопротивление пациентов, обусловленное незна-нием метода групповой терапии и директивным на первом этапе характером назначения.

Отбор участников, основанный на предварительном интервью

Индивидуальное предварительное интервью дает много информации ведущим об участни-ках терапевтического процесса. Оно позволяет сформировать группу, опираясь на ранее обо-значенные принципы, соотнести состав участ-ников по возрастному, половому и проблемно-му признакам. Также высока его значимость в формировании у участников индивидуальных целей для более эффективной работы в группе. Без сомнения, предварительное интервью явля-ется методом отбора, после которого решение об участии пациента в группе принимается как ведущими, так и самими пациентами. Следует отметить, что, несмотря на очевидные преиму-




щества, индивидуальное предварительное ин-тервью имеет определенные сложности – оно требует больших временных и трудовых затрат.

Интервью в нашей работе носит полуструк-турированный характер – свободная беседа по следующим блокам вопросов:

Почему Вы хотите присоединиться к группе?Понятны ли Вам задачи и характер группы?Сможете ли Вы посещать группу регулярно,

не пропуская занятий?Чего Вам больше всего хотелось бы получить

от группы?Какие личные проблемы Вам хочется иссле-

довать в первую очередь?Есть ли у Вас опыт участия в подобной груп-

повой работе или индивидуальном консультиро-вании, психотерапии?

Посещаете ли Вы еще какие-то группы, инди-видуальные консультации в настоящий момент?

Какие у Вас есть вопросы по групповой фор-ме работы?

Что бы Вы хотели узнать о ведущих группы?Мы предполагаем, что при проведении групп

открытых, либо открыто-закрытых без проведе-ния предварительных интервью, в группу могут попасть как хорошо функционирующие пациен-ты, способные выдерживать фрустрации, при-сущие динамически ориентированным группам, так и низкофункционирующие. Поэтому необхо-димо использование достаточно большого коли-чества упражнений и техник (полагаем, не суть важно каких – арт-терапевтических, танцеваль-ных, гештальт), которые в качестве переходного объекта способны облегчить для пациентов как процесс вхождения в группу, так и пребывания в ней, снижая нагрузку на личную ответствен-ность и осознавание собственных процессов.

Закрытая группа, организованная с помощью предварительных интервью, может ставить более амбициозные задачи самоосознавания, опираться на процессы «здесь и теперь» в большей степени, и использовать динамические механизмы. Однако клинические реалии пограничного уровня нару-шений большинства пациентов клиники диктуют необходимость достаточно жесткого структури-рования работы группы и в этом случае.

Таким образом, для работы в стационаре, в условиях лимита времени, адекватным пред-ставляется именно формат краткосрочной струк-турированной психокоррекционной группы.

Психокоррекционная – небольшое (6–12 че-ловек), временное объединение людей, имеющее назначенного руководителя (ведущего) или руко-водителей (двух ведущих, работающих согласован-но), общую цель межличностного исследования, личностного научения, роста и самораскрытия. Основные процессы: облегчение выражения эмо-ций; порождение ощущения принадлежности к группе; возможность самораскрытия; апробирова-ние новых видов поведения; санкционированное групповое осуществление межличностных срав-нений; разделение с назначенными лидерами от-ветственности за руководство группой.

Краткосрочная – группа, которая собирается в течение 4–6 недель несколько раз в неделю и имеет продолжительность 12–15 встреч.

Структурированная – под этим термином мы подразумеваем, что группа имеет структуру каждо-го занятия (шеринг, т.е. обмен между участниками своим актуальным состоянием, основную часть, заключительный шеринг); не является психодина-мической в большую часть времени, а основана на упражнениях; роль ведущих достаточно активна, директивна и авторитарна (при этом преимуще-ством двух ведущих является возможность раз-деления ролей, например, один ведущий отслежи-вает соблюдение структуры, выполнение заранее намеченных упражнений и тем, а второй, внутри заданной структуры, может осуществлять динами-ческую проработку материала).

В определенный период в нашей работе в качестве ведущих, осуществляющих группо-вую психотерапевтическую работу, выступали специалисты разных, но смежных областей зна-ний. Это врач психиатр и медицинский психо-лог, находящиеся в долгосрочных параллельных обучающих психотерапевтических программах. Дополнительные знания в смежных, взаимно пересекающихся областях (психиатрия, меди-цинская психология и психотерапия) позволяет осуществлять эффективное взаимодействие ве-дущих как на этапе отбора пациентов в группы, так и в процессе осуществления групповой ра-боты в качестве ведущих, а также на этапе оцен-ки эффективности проделанной работы. Сбли-жение медицинской и психологической модели дает возможность большего взаимопонимания и более эффективного сотрудничества врача пси-хиатра и медицинского психолога в процессе проведения психотерапевтических групп паци-




ентам с пограничными психическими расстрой-ствами, находящимся на стационарном лечении в клинике пограничных состояний («Клинике неврозов»).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, метод групповой психокор-рекции обладает определенными преимущества-ми для оказания помощи пациентам с погранич-ными психическими расстройствами на разных стадиях процесса реабилитации. Если медика-ментозная терапия ориентирована в основном на устранение симптомов болезни, психокоррек-ционные методы мобилизуют ресурсы личности и способствуют запуску процессов саморегуля-ции. Принятие ответственности пациентом за свой способ отношений с окружающим миром, изменение этого способа ориентируют его на бу-дущее, на поиск опоры в самом себе, а не на по-средника в лице врача, в виде лекарства. Поэто-му на первых стадиях лечения в стационаре при выраженности болезненных проявлений опи-санный метод, скорее всего, может выступать как дополнительный к фармакотерапии. Однако позже его значение в системе реабилитации су-щественно возрастает.

Групповая психотерапия в клинике имеет ряд как ограничений, связанных с континген-том пациентов, их установкой на роль боль-ного и лечение в традиционном смысле, так и преимуществ, характеризующихся дистанци-рованием от психотравмирующей ситуации, возможностью интенсивного графика занятий, сочетанием с другими реабилитирующими ме-тодиками.

Главным достоинством метода групповой психотерапии в клинике пограничных состоя-ний является его возможность коррекции лич-ностных особенностей пациента путем осозна-ния своих дезадаптивных сценариев поведения. Ведущие группы с помощью специальных тех-ник создают групповое пространство, в котором возможно экспериментирование, нахождение и освоение других способов реагирования паци-ентами на свои проблемные ситуации.

Дополнительные знания в области психиа-трии, психологии и психотерапии делают воз-можным эффективное сотрудничество специа-листов смежных областей – врача-психиатра и медицинского психолога в качестве ведущих в групповом процессе на различных этапах пси-хотерапевтической работы для оказания помощи пациентам клиники пограничных состояний.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М.: Медицина, 2000.2. Гарфилд С. Практика краткосрочной терапии. – СПб.: Питер, 2002.3. Гештальттерапия. Теория и практика: Пер с англ. – М.: Изд-во Эксмо-пресс, 2002.4. Горковлюк М.А., Олефиренко Л.В., Бобракова О.Т. Краткосрочная групповая психокоррекция (методический аспект) // Вестник не-

врологии психиатрии и нейрохирургии. – 2009. – №4. – С. 44–54.5. Групповая психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского, С. Ледера. – М.: Медицина, 1990.6. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. – СПб.: Речь, 2001.7. Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами: Сборник / Под ред. проф.

В.А. Тихоненко. – М.: Медицина, 2009.8. Нэнси М. В. Психоаналитическая диагностика. – М.: Независимая фирма «Класс», 2006.9. Патопсихология (психоаналитический подход). Теория и клиника / Под ред. Ж Бержере. – М.: Аспект пресс, 2008.10. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика: Пер с англ. – М.: Прогресс, 1990.11. Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. – СПб.: Питер, 2002.12. Тихоненко В.А. Проблема реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами (нелекарственные методы реа-

билитации) / Сборник. – М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2005.13. Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика / Пер с англ. – М.: Изд-во Эксмо-пресс, 2001.14. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. – М.: Независимая фирма «Класс», 2004.15. Ялом И. Стационарная групповая психотерапия. – М.: Эксмо-пресс, 2011.


Ольга Тарасовна Бобракова –научный сотрудник отделения проблем реабилитации (рук. – проф. Бородин В.И.). E-mail: [email protected]

Мария Александровна Горковлюк –научный сотрудник отделения проблем реабилитации (рук. – проф. Бородин В.И.)Адрес: г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23. Тел.: 8 (499) 727-34-60



НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯНАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование психосоматического влияния Исследование психосоматического влияния «фитоуросепта» на состояние почек «фитоуросепта» на состояние почек при постишемической нефропатиипри постишемической нефропатииА.Г. Мондодоев, Г.А. Пузырева, Г.Т. Намсараева, Л.Н. Шантанова, С.М. Николаев, С.В. Лемза, В.К. ФролковФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, г. МоскваИнститут общей и экспериментальной биологии СО РАН, г. Улан-Удэ

Резюме. В статье приведены данные по влиянию «фитоуросепта» на функциональное состояние почек белых крыс при постишемической нефропатии. Установлено, что исследуемое средство обладает не-фропротекторным действием.

Ключевые слова: ишемия, нефропатия, «фитоуросепт».

TO STUDY EFFECT OF THE «PHYTOUROSEPT» ON THE FUNCTIONAL STATUS TO STUDY EFFECT OF THE «PHYTOUROSEPT» ON THE FUNCTIONAL STATUS OF WHITE RAT KIDNEY IN POSTISCHEMIC NEPHROPATHYOF WHITE RAT KIDNEY IN POSTISCHEMIC NEPHROPATHY

Mondodoev A.G., Puzyreva G.A., Namsarayeva G.T., Shantanova L.N., Nikolayev S.M., Lemza S.V., Frolkov V.K. Russian scientific centre of medical rehabilitation and kurortology, Moscow;Institute of General and Experimental Biology SB RAS, Ulan-Ude

Summary. The influence of «phytourosept» on kidney function in postischemic nephropathy was studied. It has been shown that the extract under investigation possesses of nephroprotective activity.

Key words: ischemia, nephropathy, «phytourosept».

Заболеваниями почек страдают около 3,5% жи-телей России. Чаще болеют женщины (до 70%), что объясняется физиологическими особенно-стями строения их организма. Однако у мужчин заболевания почек чаще оказываются более за-пущенными и сложными в лечении. В настоящее время, наряду с разработкой и оценкой новых направлений лечения заболеваний почек, уделя-ется большое внимание методам воздействия на начальные механизмы повреждения почечной ткани и в еще большей степени – на механизмы их дальнейшего прогрессирования [9]. Очевид-ными медико-экономическими преимуществами в восстановительном лечении и реабилитации больных с почечной патологией в сравнении с фармакотерапией обладают немедикаментозные технологии, среди которых немаловажную роль играют фитотерапевтические средства [2]. В свя-зи с этим в восстановительной медицине прово-

дятся экспериментальные исследования лекар-ственных средств растительного происхождения по установлению их фармакотерапевтических свойств нефропротекторного характера.

Начальные нарушения гемодинамики, приво-дящие к ишемии и гипоксии почечной ткани, на-блюдаются практически при всех заболеваниях нефрологического профиля, а также при многих патологических состояниях организма (систем-ные заболевания, сахарный диабет, шоковые состояния различной этиологии и т.д.). Ишеми-ческое повреждение почек сопровождается сни-жением их функциональной состоятельности и в ряде случаев приводит к развитию острой по-чечной недостаточности. При этом, несмотря на использование современных методов лечения, включая гемодиализ и трансплантацию почки, смертность при данной патологии остается вы-сокой [6].




Целью настоящей работы было оценить вли-яние «фитоуросепта», представляющего собой смесь сухих экстрактов из сырья лекарствен-ных растений: побегов толокнянки обыкновен-ной (Arctostaphylos uva ursi L.), листа брусники обыкновенной (Vaccinium vitis idaea L.), травы горца птичьего (Polygonum aviculare L.), цветков календулы лекарственной (Calendula offi cinalis L.), листа крапивы двудомной (Urtica dioica L.), на функциональное состояние почек при пост-ишемической нефропатии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Эксперименты проведены на крысах линии Wistar обоего пола массой 200–230 г. Животные были распределены на 4 группы: интактные, лож-нооперированные, контрольные (ишемия), опыт-ные (ишемия + фитоуросепт). Двустороннюю ишемию почек воспроизводили путем выделения почек из жировой капсулы и окклюзии сосуди-стых пучков обеих почек на 60 минут [8]. Опе-рацию производили под барбамиловым наркозом (в дозе 80 мг/кг внутрибрюшинно). По истечении 60 минут зажимы с почечных ножек снимали и рану ушивали послойно наглухо в асептических условиях. В качестве дополнительного контро-ля служили ложнооперированные животные.

Животным опытной группы внутрижелудочно вводили водный раствор «фитоуросепта» в дозе 50 мг/кг в течение 3-х дней до операции и затем на протяжении всего эксперимента (в течение 7 дней 1 раз в сутки утром до кормления). Крысы контрольной группы получали эквиобъемное ко-личество очищенной воды по аналогичной схеме. Через 1, 3, и 7 сутки после операции проводили исследование функционального состояния почек. Для этого определяли: диурез с водной нагрузкой за 3 часа [1], содержание мочевины, креатинина в сыворотке крови унифицированными метода-ми с помощью наборов реактивов Био-Ла-Тест «Лахема» (Чехия), скорость клубочковой филь-трации (СКФ) по клиренсу эндогенного креати-нина [3]; интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ): содержание диеновых коньюгатов, концентрацию малонового диальде-гида (МДА) в сыворотке крови [7] и в гомогенате почек [5], активность каталазы сыворотки крови [4]. Полученные данные приведены в табл. 1–3.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как следует из данных, приведенных в табл. 1, при двусторонней ишемии почек у жи-вотных развивается синдром гиперазотемии, о чем свидетельствует выраженное повышение

Таблица 1 Влияние «фитоуросепта» на депурационную функцию почек белых крыс

при постишемической нефропатииГруппы животных Креатинин в крови, мкмоль/л Креатинин в моче, ммоль/л

1 сутки1. Интактная (n=18) 97,3±7,08 11,3±1,112. Ложнооперированная (n=22) 95,6±2,45 9,9±0,713. Контрольная (ишемия) (n=20) 230,9±8,36 3,5±0,404. Опытная (ишемия + фитоуросепт) (n=25) 194,1±8,36* 4,7±0,18*

3 сутки1. Интактная 97,3±7,08 11,3±1,112. Ложнооперированная 95,6±2,45 9,9±0,713. Контрольная (ишемия) 189,2±18,30 4,1±0,604. Опытная (ишемия + фитоуросепт) 114,1±9,73* 6,7±0,50*

7 сутки1. Интактная 97,3±7,08 11,3±1,112. Ложнооперированная 95,6±2,45 9,9±0,713. Контрольная (ишемия) 109,8±15,71 8,6±0,334. Опытная (ишемия + фитоуросепт) 101,7±14,28 10,1±0,85

Примечание: здесь и далее * – различия достоверны между контрольной и опытной группами при Р ≤ 0,05.




уровня креатинина в 2,3 раза в сыворотке крови, а также снижение экскреции креатинина с мо-чой в 3,2 раза. При этом показатели у ложноопе-рированных крыс статистически не отличались от таковых у интактных животных.

Превентивно-курсовое введение «фитоуросеп-та» крысам в экспериментально-терапевтической дозе на фоне постишемической нефропатии оказы-вало гипоазотемическое действие: концентрация креатинина в сыворотке крови животных опытной группы снижалась по сравнению с показателями у крыс контрольной группы на 16 и 40%, в моче повышалось на 34 и 63% соответственно к 1 и 2 срокам исследования. Через 7 суток наблюдения у животных опытной группы содержание креати-нина в крови и моче нормализовалось до уровня физиологической нормы, тогда как у крыс кон-трольной группы концентрация креатинина в моче оставалась ниже физиологического уровня.

Наряду с этим, курсовое введение животным «фитоуросепта» способствовало повышению водовыделительной функции почек, диурез у животных опытной группы на 1 и 3 сутки экс-перимента был в среднем на 80–90% выше тако-вого у крыс контрольной группы (табл. 2).

Установлено также, что угнетение экскретор-ной функции почек белых крыс на фоне постише-мической нефропатии сопровождается резким сни-жением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Превентивно-курсовое введение испытуемого средства в дозе 50 мг/кг способствовало сохране-нию СКФ на 1 и 3 сутки эксперимента на более высоком уровне, чем в контроле и нормализации этого показателя к 3 сроку исследования, тогда как у животных контрольной группы СКФ оставалась на 36% ниже, чем у интактных животных.

Как следует из данных, приведенных в табл. 3, двусторонняя ишемия почек животных сопровождается индукцией процессов свобод-норадикального окисления, о чем свидетель-ствовало существенное повышение уровня продуктов пероксидации липидов: диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), а также снижение активности одного из ключевых ферментов антиокислительной системы – каталазы.

При этом установлено, что операционное вмешательство способствовало активации перекисного окисления липидов: содержание МДА в сыворотке крови ложнооперированных крыс было на 24% выше, чем у интактных. У животных контрольной группы этот показатель превышал таковой в группе ложнооперирован-ных на 50%. Установлено, что превентивно-курсовое введение «фитоуросепта» на фоне постишемической почечной недостаточности оказывало выраженное антиоксидантное дей-ствие, снижая концентрацию продуктов перок-сидации липидов как в сыворотке крови, так и в гомогенате почек животных опытной группы. Так, на 1 сутки эксперимента концентрация ДК и МДА в крови, а также МДА в гомогенате почек крыс, получавших испытуемый фитоэк-стракт, была соответственно на 31; 28 и 33% меньше по сравнению с аналогичными показа-телями у крыс контрольной группы. На 3 сутки опыта концентрация ДК и МДА в сыворотке у животных опытной группы были соответствен-но на 48, 15% ниже по отношению к контролю. Уровень МДА в гомогенате почек во всех груп-пах на 3 и 7 сутки наблюдения приближался к физиологическому уровню.

Таблица 2Влияние «фитоуросепта» на водовыделительную функцию почек

и скорость клубочковой фильтрации у белых крыс при постишемической нефропатии

ПоказателиГруппы животных

интактная контрольная (ишемия) опытная (ишемия + фитоуросепт)1 сутки

Диурез, мл/100 г/ч 0,37±0,037 0,15±0,027 0,23±0,02*СКФ, мкл/100г/ч 713,9±98,32 38,12±6,64 93,87±17,80*

3 суткиДиурез, мл/100 г/ч 0,39±0,03 0,26±0,007 0,33±0,023*СКФ, мкл/100г/ч 713,9±98,32 93,30±12,36 324,55±43,25*

7 суткиДиурез, мл/100 г/ч 0,43±0,03 0,35±0,01 0,40±0,037СКФ, мкл/100г/ч 823,84±78,05 528,64±64,30 729,12±67,45*




Таблица 3 Влияние «фитоуросепта» на содержание продуктов ПОЛ

и активность каталазы при постишемической нефропатии

ПоказателиГруппы животных

интактная ложноопери-рованные

контрольная(ишемия)

опытная(ишемия + фитоуросепт)

1 суткиДК, ед. ОП 1,4±0,05 2,5±0,38 4,5±0,38 3,1±0,12*МДА в сыворотке, мкмоль/мл 2,1±0,17 2,6±0,05 3,9±0,16 2,8±0,07*МДА в почках, нмоль/г ткани 10,7±1,31 11,1±1,03 18,5±0,90 14,3±1,01*Каталаза, мкат/л 0,41±0,03 0,36±0,03 0,21±0,01 0,33 ± 0,02*

3 суткиДК, ед. ОП 1,3±0,06 2,1±0,18 4,6±0,56 2,4±0,09*МДА в сыворотке, мкмоль/мл 2,1±0,17 2,6±0,05 4,0±0,05 3,4±0,32*МДА в почках, нмоль/г ткани 10,7±1,31 11,2±1,24 12,3±1,10 11,1±0,73Каталаза, мкат/л 0,41±0,03 0,44±0,03 0,24±0,01 0,38 ± 0,03*

7 суткиДК, ед. ОП 1,3±0,06 1,5±0,09 2,6±0,18 1,6±0,09*МДА в сыворотке, мкмоль/мл 2,1±0,17 2,6±0,05 3,7±0,32 2,4±0,08*МДА в почках, нмоль/г ткани 10,7±1,31 11,2±0,94 12,5±1,12 10,8±0,61Каталаза, мкат/л 0,41±0,03 0,36±0,03 0,32±0,03 0,40 ± 0,02*

К 7 суткам эксперимента у животных опытной группы наблюдалось снижение всех исследован-ных показателей ПОЛ до уровня физиологиче-ской нормы, тогда как у крыс контрольной группы МДА и ДК в сыворотке крови к указанному сроку оставались достоверно повышенными по сравне-нию с данными у интактных крыс. Наряду с этим, у животных опытной группы отмечалось повы-шение активности антиоксидантной системы ор-ганизма, на что указывает увеличение каталазной активности сыворотки крови в среднем на 40% по сравнению с показателями крыс контрольной группы на 1 сутки исследования и нормализация этого показателя на 3 сутки опыта.

Таким образом, курсовое введение белым крысам «фитоуросепта» в экспериментально-

терапевтической дозе при ишемических повреж-дениях почек оказывает выраженное фармакотера-певтическое влияние, снижая тяжесть проявлений патологического процесса и повышая функцио-нальную активность почек животных. Так, на фоне введения испытуемого средства у животных опыт-ной группы повышался диурез, скорость клубоч-ковой фильтрации, уменьшался уровень азотемии, а также под влиянием фитосредства снижалась интенсивность процессов ПОЛ и сохранялась ак-тивность ферментов антиоксидантной защиты ор-ганизма. Полученные данные аргументируют про-ведение клинических испытаний «фитоуросепта» с целью его применения в технологиях восстано-вительной медицины.


1. Берхин Е.Б., Иванов Ю.И. Методы экспериментального исследования почек и водно-солевого обмена. – Барнаул, 1972. – 56 c.2. Бобровницкий И.П. Разработка и внедрение инновационных технологий восстановительной медицины в практику здравоохранения

Российской Федерации. Материалы VII Междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». – С. 24–27.3. Вандер А. Физиология почек. – СПб.: Издательство «Питер», 2000. – 256 с.4. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. и др. Методы определения активности каталазы //Лаб. дело. –1988. – № 1. – С. 16–19.5. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты //Современные

методы в биохимии. – М. –1977. – С. 66–68.6. Тареева И.Е. (ред.) Нефрология. – М., 2000. – 688 с.7. Темирбулатов Р.А., Селезнев Е.И. Метод повышения интенсивности свободнорадикального окисления липидсодержащих компо-

нентов крови и его диагностическое значение // Лаб. дело. – 1981. – № 4. – С. 209–211.8. Шепотиновский В.И., Микашинович Г.А., Шапиро Г.А. и др. Функционально-биохимические изменения и их фармакологическая

коррекция пирроксаном при ишемии почек // Патол. физиол. и экспер. терапия. –1989. – № 4. – С. 24–27.9. Шилов Е.М. Нефрология. – Издательство «ГеотарМед», 2007. – 697 с.



НЕВРОЛОГИЯНЕВРОЛОГИЯ

Формирование травматической эпилепсии Формирование травматической эпилепсии в различные периоды черепно-мозговой травмыв различные периоды черепно-мозговой травмыЗ.А. Хубиева, А.А. Стародубцев, А.И. СтародубцевСтавропольская государственная медицинская академия, кафедра неврологии, г. Ставрополь

Резюме. Анализ результатов исследования 140 больных с травматической эпилепсией указывает на то, что наиболее часто она формировалась в остром и отдаленном периодах травматической болезни мозга (по 33,75%). Различные формы болезни формировались по-разному: генерализованная форма чаще возникала в отдаленном периоде (55%), фокальная форма преобладала в остром (48,8%).

Ключевые слова: травматическая эпилепсия, частота в различные периоды ЧМТ.


THE FORMATION OF TRAUMATIC EPILEPSY DURING THE VARIOUS PERIODS THE FORMATION OF TRAUMATIC EPILEPSY DURING THE VARIOUS PERIODS OF CRANIOCEREBRAL TRAUMAOF CRANIOCEREBRAL TRAUMA

Hubiyeva Z.A., Starodubtsev A.A., Starodubtsev A.I. Stavropol state medical academy, department of neurology,Stavropol, Russia

Summary. The analysis of results of research of 140 patients with traumatic epilepsy specifies that most often it was formed in the sharp and remote periods of a traumatic illness of a brain (33,75%). Various forms of an illness were formed in different ways: the generalized form arose in the remote period (55%) more often, the focal form prevailed in sharp period (48,8%).

Key words: traumatic epilepsy, frequency during the various periods of craniocerebral trauma.

ВВЕДЕНИЕ

Черепно-мозговая травма является одной из частых причин развития симптоматической эпи-лепсии. Посттравматическая эпилепсия состав-ляет около 5% всех случаев эпилепсии и более 20% случаев симптоматической эпилепсии [1, 2, 4, 7, 12, 16]. Факторами риска развития трав-матической эпилепсии являются не только ЧМТ (локализация, вид, объем очага повреждения мозга), но и преморбидный фон, алкоголизация, генетическая предрасположенность и др. [2, 3, 4, 5, 9, 11, 13, 16, 19]. Легкая черепно-мозговая травма значительно реже приводит к развитию травматической эпилепсии, нежели тяжелая [1, 4, 5, 7, 9, 10]. К сожалению, в литературе недо-статочное внимание уделяется развитию травма-тической эпилепсии в различные периоды трав-матической болезни головного мозга, что имеет

большое значение не только в своевременной диагностике этой патологии, но и в решении та-ких вопросов, как прогнозирование, профилак-тика и лечение этих больных.

Цель исследования. Изучение частоты и структуры травматической эпилепсии, форми-рующейся на различных этапах травматической болезни мозга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовало 140 больных с травматической эпилепсией (ТЭ), среди ко-торых мужчин было 106 (75,7±4,1%) человек, женщин – 34 (24,3±3,6%). Генерализованные припадки отмечены у 60 (42,9±4,2%), фокаль-ные – у 80 (57,1±5,0%). Все больные прошли клинико-неврологическое обследование, и им были выполнены следующие дополнительные




исследования: обзорная краниография, ЭЭГ, КТ и МРТ. Обзорная краниография, которая выпол-нялась в момент поступления больных в стацио-нар, позволяла установить или отвергнуть нали-чие костных повреждений черепа. С помощью ЭЭГ, КТ и МРТ устанавливалась локализация, размеры и характер травматического субстрата, обусловливавшего развитие у больных травма-тической эпилепсии. Статистическая обработка полученных данных производилась на персо-нальном компьютере с использованием пакета статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Анализ результатов исследования показал, что травматическая эпилепсия сформировалась в острый период черепно-мозговой травмы у 54 (38,6%) пострадавших, в промежуточный пери-од – у 32 (22,9%), в отдаленный период – у 54 (38,6%). Более подробная характеристика этих данных приведена в таблице.

Данные таблицы и материалы клинического исследования больных с ЧМТ показывают, что травматическая эпилепсия (ТЭ) по срокам и ча-стоте формировалась неодинаково. Касаясь ана-лиза возникновения ТЭ при различных формах ЧМТ, следует отметить и особенности структу-ры эпилептических приступов.

Травматическая эпилепсия после сотрясения головного мозга (СГМ) сформировалась у 20 (14,2±2,9%) пострадавших, из них у 2 (1,4±0,9%) – в промежуточном, у 18 (12,8±2,8%) – в отда-ленном периодах. ТЭ после СГМ в структуре приступов у 16 (26,7±3,7%) были генерализо-ванными, у 4 (5,0±2,4%) – фокальные. В остром периоде ЧМТ травматическая эпилепсия поле СГМ не развивалась.

После ушибов головного мозга ТЭ развилась у 48 (34,3±4,0%) пострадавших. После ушибов головного мозга легкой степени в остром пе-риоде ЧМТ ТЭ не отмечалось. Ушибы головно-го мозга средней и тяжелой степени в остром периоде травмы стали генераторами ТЭ у 10 (7,1±2,2%) пострадавших, из них генерализован-ная форма возникла у 4 (6,7±3,2%), фокальная – у 6 (7,5±2,9%) пациентов (Р>0,05). В промежу-точном периоде после ушибов головного мозга ТЭ развилась у 11 (7,9±3,4%) пациентов, из них генерализованнпая форма – у 3 (5,0±2,8%), фо-

кальная – у 8 (10,0±3,3%) пострадавших с до-стоверностью разности показателей (Р=0,05). В отдаленном периоде ТЭ сформировалась у 27 (19,3±3,3%), чаще у больных с ушибами сред-ней и тяжелой степени, генерализованная форма ТЭ отмечена у 14 (23,3±5,4%), фокальная – у 13 (16,3±4,1%) пациентов (Р=0,05).

Сдавление мозга явилось причиной разви-тия ТЭ у 44 (31,4±3,9%) пациентов, причем ге-нерализованная форма приступов выявлена у 11 (18,0±4,9%), фокальная – у 33 (44,3±5,5%) больных (Р<0,001). В остром периоде генера-лизованная форма ТЭ развилась у 9 (15,0±3,9%) пациентов, при фокальной форме преобладали вдавленные переломы черепа – у 21 (26,3±4,9%) пациента над субдуральными гематомами – у 10 (12,5±2,8%) при достоверной разнице пока-зателей (Р<0,001). В промежуточном периоде ТЭ сформировалась у 19 (13,6±2,8%) постра-давших, генерализованная форма выявлена у 8 (13,3±4,3%) больных, в том числе: внутри-мозговые и внутрижелудочковая гематомы – у 4 (6,7±2,2%) костью и САК – по 2 (3,3±2,3%) с достоверностью (Р<0,05); фокальная форма отмечена у 11 (13,8+3,8%) пострадавших: у 7 (8,8±3,1%) причиной явились вдавленные пере-ломы, у 4 (5,0±2,4%) – внутричерепные гемато-мы. В отдаленном периоде ЧМТ сдавления яви-лись причиной формирования ТЭ у 9 (6,4±2,0%) пациентов, из них генерализованная форма воз-никла у 3 (5,0±2,8%) пациентов на базе внутри-черепных гематом и у 1 (1,7%) в результате не-значительного вдавленного перелома.

В итоге клинический анализ материалов ис-следования показал, что ТЭ в остром периоде ЧМТ развилась у 54 (38,6±6,6%) пострадавших, в промежуточном – у 32 (22,8±7,4%) при Р<0,001; количество больных, у которых диагностирова-на ТЭ в отдаленном периоде оказалось равным количеству больных с ТЭ в остром периоде. Не-однозначной оказалась и структура эпилепти-ческих приступов. Так, в остром периоде ЧМТ генерализованная форма ТЭ была отмечена у 15 (25,0±5,5%) пострадавших, фокальная – у 39 (48,8±5,6%) с достоверностью (Р<0,001).

В промежуточном периоде генерализованная форма ТЭ выявлена у 12 (20,0±5,2%) больных, фокальная – у 20 (25,0±4,8%), при Р>0,05.

В отдаленном периоде ЧМТ генерализован-ная форма ТЭ отмечена у 33 (55,0±4,9%) постра-




Форма и тяжесть черепно-мозговой

травмы

ТЭ показатели

Периоды ЧМТострый промежуточный отдаленный

генерали-зованные

фокаль-ные


фокаль-ные


фокаль-ные

Сотрясение головно-го мозга

абс – – 1 1 15 3% – – 1,7 1,2 25±5,5 3,8±2,1

Ушиб головного мозга

легкая степень

абс. – – 1 1 4 2% – – 1,7 1,2 6,7±3,2 2,5±2,0

средняя степень

абс. 2 1 1 2 8 4% 3,3±2,3 1,2 1,7 2,5±1,7 13,3±4,3 5,0±2,4

тяжелая степень

абс. 2 5 1 5 2 7% 3,3±2,3 6,3±2,7 1,7 6.3±2,7 3,3±2,3 8,8±3,1

Всего абс. 4 6 3 8 14 13% 6,7±3,2 7,5±2,9 5,0±2,8 13,3±4,3 23,3±5,4 16,3±4,1Р > 0,05 = 0,05 = 0,05

Сдавление головного мозга

костью абс. 1 21 2 7 1 5% 1,7 26,3±4,9 3,3±2,3 8,8±3,1 1,7 6,3±2,7

эпидур. гематом

абс. 1 – – 1 1 –% 1,7 – – 1,2 1,7 –

субдур. гематом

абс. 2 10 1 2 2 –% 3,3±2,3 12,5±3,6 1,7 2,5±1,7 3,3±2,3 –

в/мозгов гематом

абс. 1 1 3 1 – –%% 1,7 1,2 5,0±2,8 1,2 – –

в/желуд. гематом

абс. 2 1 – – – –% 3,3±2,3 1,2 – – – –

отек мозга

абс. 3 – – – – –% 5,0±2,8 – – – – –

САК абс. 1 – 2 – – –% 1,7 – 3,3±2,3 – – –

Всего абс. 11 33 8 11 4 5% 18,3±4,9 41,3±4,9 13,3±4,3 12,5±3,6 6,7±3,2 6,3±2,7Р < 0,001 > 0,05 < 0/05

Итого абс. 15 39 12 20 33 21% 25±5,5 48,8±5,5 20,0±5,1 25,0±4,8 55,0±6,4 26,8±4,9Р < 0,001 < 0,05 < 0,001

Таблица 1Формирование ТЭ в различные периоды травматической болезни мозга

давших, фокальная – у 21 (26,3±4,9%) с досто-верной разницей показателей (Р<0,001).

Касаясь разности структуры однотипных ва-риантов ТЭ, необходимо отметить, что генера-лизованная форма чаще отмечалась в отдален-ном периоде – у 33 (55,0±4,9%) по сравнению с острым – у 15 (25,0±5,5%) и промежуточ-ным – у 12 (20,0±5,1%) больных (Р<0,001); фо-

кальная ТЭ чаще отмечалась в остром перио-де – у 39 (48,8+5,5%), в промежуточном – у 20 (26,3±4,9%), в отдаленном – у 21 (26,3±4,9%) пациента (Р<0,001).

Таким образом, отсутствие эпилептических приступов в остром периоде ЧМТ после СГМ подтверждает предположение о том, что раннее развитие ТЭ – это результат прямого воздей-




ствия травмирующего субстрата на вещество головного мозга [4, 5, 17]. Возникновение ТЭ в остром периоде ЧМТ после ушибов и сдавле-ния головного мозга обусловлено не только ком-прессионным влиянием травматического очага на различные структуры головного мозга, но и метаболическим и токсическим воздействием, с последующим формированием эпилептоген-ного очага [1, 14]. Продолжающееся истоще-ние адаптационных систем в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, проявляющееся сверхактивностью глютаминовых рецепторов,

приводящих к повреждению нейронов и образо-ванию свободных радикалов, может приводить к формированию хронического эпилептического очага [4, 5, 6, 8, 15, 17, 18]. Эти положения под-тверждаются нашими исследованиями.

Учет механизмов формирования ТЭ в различ-ные периоды травматической болезни головного мозга поможет врачам различных специальностей правильно ориентироваться как в частоте форми-рования ТЭ в различные периоды травматической болезни мозга, так и в прогнозировании и лечении одного из тяжелейших последствий ЧМТ.


1. Авакян Г.Н. Симптоматическая посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение (методические рекомендации) / Г.Н. Авакян, В.О Генералов, О.М. Олейникова, Н.Н. Маслова, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.Н. Бойко – М.: Поматур, 2004. – 40 с.

2. Алексеенко Ю.В. Посттравматическая эпилепсия: проблемы диагностики, лечения и профилактики // Медицинские новости. – 2006. – №11. – С. 25–28.

3. Гехт А.Б. Эпидемиологическое исследование эпидемии в Москве /А.Б. Гехт, И.В. Куркина, О.Б. Локшина // Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – № 10. – С. 51–54.

4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. – М.: Издательство «Анти-дор», 1998. – Т. 1. – С. 544.

5. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифонов И.С. Эпилептические приступы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Неврологический журнал. – 2010. – № 6. – С. 35–39.

6. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. – М., 2009. – 385 с.7. Ярмухаметова М.Р. Посттравматические эпилептические приступы // Эпилепсия. – 2010. – № 3. – С. 34–38.8. Agrawal A. Post-traumatic epilepsy: An overview / A. Agrawal, J. Timothy, L. Pandit, M. Manju // Clinical Neurology and Neurosurgery. –

2006. – Vol. 108 (5). – P. 433–439.9. Annegers J.F., Coan S.P. The risks of epilepsy after traumatic brain injury // Seizure. – 2000. – Vol. 9. – P. 453–457.10. D’Ambrosio R. Epilepsy after head injury / R. D’Ambrosio, E. Perucca // Current Opinion in Neurology. – 2004. – Vol. 17 (6). – P. 731–735.11. Ferguson P.L., Smith G.M., Wannamaker B.B. A population-based study of risk of epilepsy after hospitalization for traumatic brain injury //

Epilepsia. – 2009. – P. 1–8.12.Friedman H. Problem-oriented Medical Diagnosis. – Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – P. 384.13. Garga N. Posttraumatic epilepsy: A major problem in desperate need of major advances / N. Garga, D.H. Lowenstein // Epilepsy Currents. –

2006. – Vol. 6 (1). – P. 1–5.14. Hauser W.A., Annegers J.F, Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984 // Epilepsia. –

1993. – Vol. 34. – P. 453–468.15. Letizia M. Posttraumatic epilepsy: neuroradiologic and neuropsychological assessment of long- term oucome / M. Letizia, M.C. Federico,

A. Elisabetta, C. Riccardo, P. Ilar, M. Francesco // Brain. – 2003. – Vol. 44 (4). – P. 569–574.16. Macdonald B.K. The incidence and lifetime prevalence of neurolocicaldisoders in a prospective community – based study in the UK /

B.K. Macdonald, O.C. Cockerell, J.W. Sander, S.D. Shorvon // Brain. – 2000. – Vol. 123 (Pt 4). – P. 665–676.17. Posner E. Posttraumatic epilepsy Emedicine.com /E. Posner, N. Lorenzo // Retrieved on 2008. – Vol. 07. – P. 30.18. Temkin N.R. Risk factors for posttraumatic seizures in adults // Epilepsia. – 2003. – Vol. 44, N 10. – P. 18–20.19. Thom M. Neiropatology of epilepsy. Epilepsy 2003 from synapse to society. A practical guide to epilepsy. – 2003. – P. 21–54.


Хубиева Зухра Абдулхабовна – аспирант кафедры неврологии СтГМА, ответственная за контакт с редакциейТел. 8 (988) 712-81-69, e-mail: [email protected]Адрес: 355000, г. Ставрополь, ул. Морозова, 8/1, кв. 519

Стародубцев Александр Анатольевич – д-р мед. наук, ассистент кафедры неврологии СтГМАТел. (8652) 35-92-96Адрес: 355003, г. Ставрополь, ул. Дзержинского, д. 188, кв. 34

Стародубцев Анатолий Иванович – д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии СтГМАТел. (8652) 35-24-54Адрес: 355003, г. Ставрополь, ул. Дзержинского, д. 188, кв. 49




УДК 612.1:577.17.049: 612.82.008]-053.6УДК 612.1:577.17.049: 612.82.008]-053.6

Микроэлементный состав крови подростков Микроэлементный состав крови подростков с дисфункцией вегетативной нервной системыс дисфункцией вегетативной нервной системыЕ.В. Ракицкая2, Г.П. Евсеева1, Р.В. Учакина1, В.К. Козлов1

1 Хабаровский филиал ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства2 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Резюме. Изучено содержание меди, кобальта, марганца, никеля, лития, свинца в сыворотке и фор-менных элементах крови, уровень активных йодидов в цельной крови подростков с вегето-сосудистой дисфункцией. Выявлены достоверно более высокие уровни йодидов и сывороточной меди, снижение кон-центрации сывороточного лития и свинца (p<0,05), тенденции к повышению концентраций кобальта и свинца в форменных элементах крови. Предложено учитывать особенности биоэлементного статуса подростков с вегето-сосудистой дисфункцией при проведении комплекса лечебных мероприятий.

Ключевые слова: подростки, вегето-сосудистая дисфункция, микроэлементы, факторы риска.

MICROELEMENT COMPOSITION OF BLOOD OF ADOLESCENTS MICROELEMENT COMPOSITION OF BLOOD OF ADOLESCENTS WITH AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DYSFUNCTIONWITH AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DYSFUNCTION

Rakitskaya E.V., Evseyeva G.P., Uchakina R.V., Kozlov V.K.

Summary. The content of copper, cobalt, manganese, nickel, lithium, lead in serum and blood cells, the level of active iodide in whole blood of adolescents with vegetative-vascular dysfunction have been studied. Significantly higher levels of iodide and serum copper, decreased serum concentrations of lithium and lead (p <0,05), the trend towards increasing concentrations of cobalt and lead in blood cells are revealed. It is requested to take in to account particular features of bioelemental status of adolescents with vegetative-vascular dysfunction during complex therapeutic measures.

Key words: adolescents, vegetative-vascular dysfunction, trace elements, the risk factors.

Микроэлементный состав крови в норме и при разных видах органической патологии хорошо изучен. Этого нельзя сказать о так на-зываемых психосоматических заболеваниях, к которым относят синдром надсегментарной дисфункции вегетативной нервной системы (СВД). Между тем проведенные исследования показали, что вегетативные дисфункции опреде-ляют большинство заболеваний у подростков. В состоянии здоровья этих детей выявляется высокая частота нарушений процессов нейро-эндокринной регуляции, изменения иммунной реактивности, дисбаланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем [5, 10]. Известно, что микроэлементы важны как источники забо-

леваний, вызванных их дефицитом, дисбалан-сом или прямой токсичностью [2, 11].

По мнению P. J. Aggett, микроэлементы не-обходимы для оптимального течения обменных процессов, с которыми связаны каталитические, структурные и регуляторные механизмы [1]. Ионы металлов входят в состав многочисленной группы белковых ферментов, участвуя в метабо-лизме и синтезе белков, липидов, нуклеиновых кислот. Известно, что функционирование ней-ромедиаторных и нейромодуляторных систем тесно связано с Li, Cu, Co, Pb, участвующих в нейросинаптической трансмиссии, их дефицит и избыток проявляются повышенной утомляе-мостью, заторможенностью, нарушениям мы-




шечного тонуса, парестезиями, способствует депрессии и увеличивает невротическую сим-птоматику [3, 4]. Медь считается незаменимой составной частью многих окислительных фер-ментов, необходима для образования важных дыхательных ферментов, таких, как цитохро-моксидаза, катализирующая конечный этап цик-ла окислительных реакций в клетках и тканях. Имеются данные о влиянии МЭ на проницае-мость клеточных мембран и процессы перекис-ного окисления липидов [12]. Микроэлементный статус находится в тесной взаиморегуляторной связи с эндокринной системой: стероидными гормонами надпочечников и щитовидной же-лезы. В Дальневосточном регионе остается ак-туальной проблема йодной недостаточности, определяющая широкую распространенность зобной эндемии, неблагоприятное влияние на состояние физического, репродуктивного здо-ровья и интеллектуального уровня населения [7, 8, 14]. Дисбаланс макро- и микроэлементов относят к «неспецифическим» струмогенным факторам, препятствующим поступлению йода в щитовидную железу, затрудняющим синтез ти-реоидных гормонов, или оказывающих прямое повреждающее действие на ткань щитовидной железы [12, 18]. Все перечисленное подчерки-вает значимость минеральных соединений в функциональной активности центральной, веге-тативной и сердечно-сосудистой систем в норме и патологии. Проведенные ранее исследования позволили разработать региональные показатели микроэлементного гомеостаза здоровых детей 7–17 лет [7], изучить влияние дисбаланса МЭ на формирование высокого уровня заболеваемо-сти населения, проживающего в экологических условиях Хабаровского края [17, 18], доказать негативное влияние дисмикроэлементозов на течение беременности [14], здоровье женщин и новорожденных [15], распространения неко-торых форм злокачественных новообразований в Хабаровском крае [9]. Определен дисбаланс эссенциальных микроэлементов у пациентов с бронхолегочной патологией [7, 16], заболевани-ями почек [7]. Исследований микроэлементного статуса подростков с нейровегетативной дисре-гуляцией в условиях Дальневосточного региона не проводилось. Изучение особенностей обмена некоторых микроэлементов у пациентов с СВД может иметь значение для диагностики и по-

нимания патогенетических механизмов форми-рования ведущих патологических симптомов и синдромов.

Все вышеперечисленное определило цель исследования: изучить показатели микроэле-ментного статуса в сыворотке и форменных элементах крови у подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы, оценить значи-мость их дисбаланса для здоровья подростков в условиях региона.


Обследование здоровых и пациентов про-водилось на базе Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ охраны материн-ства и детства. Проведено комплексное обследо-вание 230 школьников 10–17 лет с дисфункцией вегетативной нервной системы. Дизайн иссле-дования одобрен решением этического комитета Хабаровского филиала ФБГУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, получено согласие обследуемых. Для решения поставленных задач выделены группы исследо-вания: группу контроля составили 260 здоровых детей; группа сравнения – 250 подростков с СВД в сопоставимых гендерных группах; в том числе 40 подростков с СВД, осложненной развитием гипоталамического синдрома и артериальной гипертензией (n=40). При определении клини-ческих вариантов и синдромов СВД исполь-зована классификация Н.А. Белоконь (1987), в модификации Е.В. Неудахина и соавт. (2003). Вегетативная нервная система оценивалась на основании унифицированной методики [6], выполнены кардиоинтервалография (Поли-Спектр-12 «НейроСофт», Россия), электрокар-диография (Fukudo Denshi Cardiomax FX-3010), эхокардиография (Megas, Italy), суточное мони-торирование ЭКГ (Oxford, UK). Для оценки ми-кроэлементного статуса проведено исследование содержания в сыворотке и форменных элемен-тах крови микроэлементов: меди (Cu), кобаль-та (Co), марганца (Mn), никеля (Ni), лития (Li) и свинца (Pb) атомно-абсорбционным методом на спектрофотометре «Hitachi-9000» (Япония). Содержание йодидов в цельной крови изучали методом прямой потенциометрии с использова-нием ион-селективных электродов («Критур», Чехия). Гормональный статус включал опреде-




ление уровней титеотропина (ТТГ), трийодтиро-нина (Т3), тироксина (Т4), свободного тироксина (СТ4), пролактина (ПРЛ), фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), дегидроэпиандротрона-сульфата (ДГЭА-с), кор-тизола (К) – иммуноферментным (ИФА) методом с помощью наборов реактивов фирмы «Алкор-Био» (Санкт-Петербург), результаты исследова-ния получали на колориметре «StatFacs-2100» (США). Для оценки относительного риска влия-ние дисбаланса микроэлементов на развитие от-клонений в состоянии здоровья использовался показатель отношения шансов (odds ratio, ОR) [13]. Исследование взаимосвязи определяемых признаков проводилось корреляционным анали-зом с вычислением парного коэффициента кор-реляции rij Пирсона. Статистическую обработку материалов, определение достоверности кор-реляции проводилось в автоматическом режи-ме программного обеспечения согласно обще-принятым правилам вариационной статистики с использованием программного обеспечения Statistica for Windows Release 6.0.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В обеих гендерных группах у пациентов с СВД, в сравнении с контролем, определе-ны достоверно (р<0,05) более высокие уров-ни иодидов (49,16±1,4 и 10,85±0,4 мкмоль/л; 49,64±1,0 и 16,9±2,16 мкмоль/л соотв.), меди (Cuс , 25,4±3,36 и 16,7±0,52 мкмоль/л; 18,98±0,8 и 15,01±0,76 соотв.), кобальта (Coс, 0,35±0,03 и 0,20±0,02 мкмоль/л, р<0,05) максимально вы-раженные у мальчиков. Установлены достовер-но низкие концентрации уровня сывороточного свинца (0,006±0,001 и 0,08±0,02 мкмоль /л со-отв. (р<0,001), с накоплением его в форменных элементах (Pbэл 2,01±0,09 и 1,62±0,06 мкмоль/л соотв. (р>0,05), что может свидетельствовать о выраженной нестабильности клеточных мем-бран, способствовать формированию цитоток-сических эффектов.

Вегетативный дисбаланс подростков с сим-патикотоническим типом СВД и артериальной гипертензией характеризуется максимально вы-сокими концентрациями кобальта (Coс 0,45±0,02 и 0,20±0,02 мкмоль/л, соотв.), снижением уровня сывороточного лития (Liс 0,05±0,02 и 0,52±0,04

мкмоль/л; 0,069±0,05 и 0,60±0,09 мкмоль/л со-отв.), сывороточного свинца (0 и 0,08±0,02 мкмоль/л соотв. (р<0,001) в обеих гендерных группах.

Наиболее манифестные клинические формы СВД, протекающие с развитием гипоталами-ческого синдрома (ГС) пубертатного периода, сопровождаются снижением уровней йоди-дов крови (19,16±1,3 и 49,16±1,4 мкмоль/л, в большей степени выраженным у мальчиков (10,04±1,2 и 16,92±2,16 (девоч.) мкмоль/л), до-стоверным снижением сывороточного лития (Liс 0,05±0,001 и 0,52±0,04 мкмоль/л (р<0,05)) и марганца (Mnс 0,28±0,02 и 0,34±0,03 мкмоль/л (р<0,001).

Известно, что марганец входит в состав не-которых металлов-ферментов, а также активи-рует многие энзимы, участвует в окислитель-ном фосфорилировании, окислении жирных кислот, метаболизме пуринов, холестерина и гликозаминов, антиоксидантной и антиатеро-генный защите клеток. Высоким потреблением марганца характеризуется печень, ЦНС, го-нады, миокард и скелет, почки и поджелудоч-ная железа. Недостаток ионов лития является фактором, предрасполагающим к АГ, подагре, сахарному диабету, психоневрологическому дефициту, нарушению физического и полового развития [3, 4]. В период полового созревания имеются наивысшие потребности в йоде. В то же время высокие концентрации йода способ-ствуют формированию узловых и кистозно-пролиферативных изменений железистой тка-ни щитовидной железы (ЩЖ) аутоиммунного тиреоидита и нарушениям функции ЩЖ. Воз-можно, выявленные высокие концентрации йо-дидов, полученные в нашем исследовании, обу-словлены повышенным содержанием кобальта, который, как известно, нарушает захват йода в ЩЖ и способствуют формированию зоба, кото-рый с высокой частотой встречается у подрост-ков с СВД (23%).

Выявленный нами у подростков с СВД и ГС дисбаланс меди Cu, Co, Mn и Li могут объяснять высокую частоту церебро-астенического нару-шений (62%), симптоматической артериальной гипертензии (АГ) (29%), снижения щелочно-фосфатазной активности (18%), нарушения ме-таболизма жиров (16%), нарушений физическо-го (24%) и полового развития (12%).




Проведенный корреляционный анализ свиде-тельствует о сопряженности между показателя-ми нейроэндокринного и микроэлементного ста-тусов у подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы. Концентрация тканевого ко-бальта положительно коррелировала с уровнем эстрадиола (r=0,8, p<0,05) и СТГ (r=0,9, p<0,05), отрицательно отрицательно – с ФСГ (r=-0,9, p<0,05), уровнем СТ4 (r=-0,6, p<0,05) и кортизо-ла (r=-0,7, p<0,05).

Концентрация меди в сыворотке крови имела положительную зависимость с содержанием СТГ (r=0,9, p<0,05), отрицательную – с ФСГ (r=-0,9, p<0,05) , эстрадиола и ТТГ (r=-0,8, p<0,05).

Уровень сывороточного лития имел положи-тельную зависимость с содержанием эстрадиола и СТГ (r=0,9, p<0,05), отрицательную – с уров-нем кортизола (r=-0,6, p<0,05)

У подростков с гипоталамическим синдро-мом уровень сывороточного марганца был вза-имосвязан с концентрацией кортизола (r=0,5, p<0,05). Уровень свинца коррелировал с пока-зателями СТГ (r=0,8, p<0,05), отрицательно – с уровнем ТТГ (r=-0,6, p<0,05) и кортизола (r=-0,7, p<0,05).

Выявлялись положительные взаимозависи-мости между содержанием йодид-ионов и уров-нем ЛГ (r=0,9, p<0,05) и ТТГ (r=0,8, p<0,05).

Таким образом, микроэлементный баланс может оказывать значимое воздействие на функ-цию эндокринной системы.

Для выявления причинно-следственных свя-зей между концентрацией МЭ и формированием функциональных отклонений в состоянии здо-ровья (переход детей из 1-й группы здоровья во 2-ю) на основании ретроспективного анализа был рассчитан шанс формирования отклонений в со-стоянии здоровья [13]. Сильной считается связь между изучаемыми явлениями, если отношение шансов (ОШ) (относительный риск) превышает 1. Шанс развития функциональных отклонений у детей с низким уровнем меди в форменных эле-ментах = 10,7. Шанс развития функциональных отклонений у детей с нормальным уровнем меди в форменных элементах = 1,4. Отношение шан-сов = (A/C)/(B/D) = 10,7/1,4=7,6 (рχ2=0,0000). То

есть у детей с низким уровнем меди в форменных элементах крови шанс (или относительный риск) развития отклонений в состоянии здоровья почти в 7,6 раза выше, чем у детей с референтными зна-чениями концентрации меди.

Также на увеличение частоты функциональ-ных отклонений в состоянии здоровья оказыва-ют влияние:

сниженный уровень йодидов крови менее • 5 мкмоль/л – увеличивает шанс (или отно-сительный риск) развития отклонений в состоянии здоровья в 4,5 раза (ОШ=4,56, рχ2=0,02);повышенный уровень меди в сыворот-• ке крови – почти в 2 раза (ОШ=1,96, рχ2=0,0043);низкий уровень лития в сыворотке уве-• личивает риск в 1,5 раза (ОШ=1,5, рχ2=0,033);сниженный уровень марганца в формен-• ных элементах повышает риск развития функциональных отклонений в состоянии здоровья в 2 раза (ОШ=2,1, рχ2=0,0105);высокий уровень свинца в форменных • элементах увеличивает риск развития функциональных отклонений в состоянии здоровья в 5 раз (ОШ=5,0, рχ2=0,0000).

Выводы: таким образом, полученные взаи-мосвязи свидетельствует о сопряженности между показателями нейроэндокринного и ми-кроэлементного статусов у подростков с дис-функцией вегетативной нервной системы. Рас-чет относительного риска позволил выделить для здоровья значимые МЭ и позволил предпо-ложить о наличии причинно-следственных свя-зей между отклонениями в здоровье у подрост-ков и содержанием лития, марганца, кобальта, свинца и йодидов.

Выявленные факты свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости подростков опре-деляется не только степенью воздействия ком-плекса генетических, социальных и медико-биологических факторов, но и показателей микроэлементного статуса, что необходимо учи-тывать при проведении профилактических и ле-чебных мероприятий.


1. Aggett P. J., Rose S. Soil and congenital malformations // Experientia. – 1987. – Vol. 43. – P. 104–108. 2. Атаниязова Р.А. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на состояние здоровья детей дошкольного возраста // Гигиена и сани-

тария. – 2008. – № 2. – С. 87–89.




3. Бабурин И.Н., Дубинина Е.Е., Кирьянова В.В. и соавт. Минеральный состав крови при невротических расстройствах.4. Bremne I. Metallothionein in copper defi ciency and toxicity // Trace Elements in Man and Animals. Т. 8 / Eds. V. Anke et al. – Dresden.

1993. – Р. 507–513.5. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова; Под ред. Л.В. Козловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с.6. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. – М.: МИА, 1998. –749 с.7. Евсеева Г.П. Микроэлементный статус и взаимосвязь его дисбаланса с развитием заболеваний у детей. Диссертация на соискание

ученой степени доктора медицинских наук. – Хабаровск, 2009. – 324 с.8. Захаренко Р.В. Состояние зобной эндемии среди детей и подростков, проживающих в нижнем течении р. Амур (Ульчский район) //

Дальневост. мед. журн. – 2002. – № 3. – С. 52–53.9. Косых Н.Э., Савин С.З., Десятов А.Ю. Модели и методы популяционных эпидемиологических исследований социально значимых

заболеваний. – Владивосток: Дальнаука, 2006. – 148 с. 10. Кушнир С.М. К вопросу о нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков / С. М. Кушнир // Педиатрия. 2003. – № 2. –

С. 106–108. 11. Лучанинова В. Н. Комплексная оценка состояния здоровья детей на фоне техногенной нагрузки / В. Н. Лучанинова, Л. В. Транков-

ская // Российский педиатрический журнал. – 2004. – № 1. – С. 29–33. 12. Майданник В.Г. Содержание оксида азота в периферической крови детей и подростков с вегетативными дисфункциями /

В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, Е.П. Сидорин // Педиатрия. – 2007. – № 2. – С. 15–19. 13. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. – М.: Медицина, 2003. – 512 c.14. Пестрикова Т.Ю., Князева Т.П., Осетрова Г.Н. и др. Окружающая среда как перинатальный фактор риска невынашивания бере-

менности // Дальневост. мед. журн. – 1996. – № 1. – С. 55–57.15. Сенькевич О.А., Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и др. Содержание эссенциальных микроэлементов в волосах здоровых новорож-

денных детей и их матерей // Дальневост. мед. журн. – 2007. – № 1. – С. 69–72. 16. Супрун С.В. Интралейкоцитарная микробицидная система нейтрофильных гранулоцитов крови у здоровых и больных острой

пневмонией детей раннего возраста в экологических условиях Хабаровского края: автореф. дис…. канд. мед. наук. – Хабаровск, 1994. – 26 с.

17. Таловская В.С., Форина Ю.А. Особенности микроэлементного состава волос детского населения Приамурья // Дальневост. мед. журн. – 2002. – № 3. – С. 22–26.

18. Филонов В.А. Сочетанная зобная эндемия и ассоциированные с ней заболевания у детей Хабаровского края // Дальневост. мед. журн. – 2002. – № 3. – С. 48–51.


Елена Викторовна Ракицкая – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ДВГМУТел: 8 (4212) 98-05-91E-mail: [email protected]

Раиса Владимировна Учакина – д-р биол. наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ охраны материнства и детства СО РАМНE-mail: [email protected]

Галина Петровна Евсеева – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ охраны материнства и детстваE-mail: [email protected]

Владимир Кириллович Козлов – д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки, член-корр. РАМН, директор НИИ охраны материнства и детстваNел: 8 (4212) 98-03-35E-mail: [email protected]




Восстановление способностей к труду Восстановление способностей к труду у инвалидов с неврологической патологиейу инвалидов с неврологической патологиейЛ.А. Караваева, Т.Ф. Мурзина, Н.Ю. Сибогатулина, Н.В. Светличная ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России»,ФГУ «Главное бюро МСЭ по Хабаровскому краю»,Профессиональный реабилитационный центр Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

Резюме. В статье описаны технология и результаты медико-социальной реабилитации инвалидов с неврологической патологией в условиях реабилитационного отделения с целью восстановления их способностей к трудовой деятельности. Технология медико-социальной реабилитации включала совокупность мероприятий: реабилитационно-экспертную диагностику, оценку реабилитационного и трудового прогнозов, реализацию комплекса индивидуально-ориентированных реабилитационно-восстановительных воздействий.

Ключевые слова: реабилитация, инвалиды, трудовые возможности, медико-социальная реабилита-ция, эффективность.

RESTORATION OF WORK CAPACITY IN PATIENTS WITH NEUROLOGICAL PATHOLOGYRESTORATION OF WORK CAPACITY IN PATIENTS WITH NEUROLOGICAL PATHOLOGY

Karavayeva L.A., Murzina T.F., Sibogatulina N.Yu., Svetlichnaya N.V.

Summary: the article describes the technique and results of medical and social rehabilitation of disabled persons with neurological disorders in a rehabilitation department in order to restore their ability to work. The technology of medical and social rehabilitation included a set of activities: rehabilitation and expert diagnosis, assessment of rehabilitation and employment projections, implementation of a complex individual-oriented rehabilitation and reconstruction effects.

Key words: rehabilitation, the disabled, employment opportunities, medical and social rehabilitation and efficiency.

ВВЕДЕНИЕ

Высокий уровень первичной инвалидности среди взрослого населения в Российской Феде-рации (РФ) обуславливает актуальность реше-ния проблемы реабилитации инвалидов, возвра-щения их к трудовой деятельности и интеграции в общество.

В Санкт-Петербурге, как субъекте Россий-ской Федерации, показатели инвалидизации взрослого населения выше аналогичных показа-телей как по Российской Федерации, так и дру-гим субъектам РФ [2]. Удельный вес инвалидов составляет 13–16% от общей численности го-родского населения.

Наиболее частыми причинами, приводящими к инвалидизации, являются сердечно-сосудистые

заболевания. Среди них цереброваскулярные болезни, осложненные острыми нарушениями мозгового кровообращения, тяжелые черепно-мозговые травмы, инфекционно-аллергические заболевания ЦНС обуславливают тяжелую ин-валидизацию и необходимость осуществления медико-социальной реабилитации. Данные нозо-логические формы, как правило, приводят к функ-циональным и органическим «поломкам» нерв-ной системы и ограничивают жизнедеятельность инвалидов во многих категориях: в сфере само-обслуживания, самостоятельного передвижения, общения, обучения, продолжения трудовой дея-тельности. Следуя современной концепции реа-билитации инвалидов, состоящей в максималь-ной реализации реабилитационного потенциала (с учетом личностно-психологических установок




индивида) и создании для этого оптимальных социально-средовых возможностей [1], нами осу-ществлялась медико-социальная реабилитация инвалидов с неврологической патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка организационно-методических подходов в медико-социальной реабилитации инвалидов неврологического профиля для вклю-чения их в трудовую жизнь.


В условиях отделения социальной и про-фессиональной реабилитации клиники ФГУ Санкт-Петербургского научно-практического центра МСЭ, протезирования и реабилита-ции инвалидов им. Г.А. Альбрехта было об-следовано 1500 инвалидов. Среди них была выделена группа 447 чел. (29,8%) инвалидов, страдающих заболеваниями нервной систе-мы (последствиями черепно-мозговой травм, детского церебрального паралича, сосудистых заболеваний ЦНС, осложненных острыми эпизодами, дегенеративно-дистрофических за-болеваний позвоночника, сопровождающихся двигательными, вегетативно-трофическими и др. расстройствами), прошедших несколь-ко курсов медико-социальной реабилитации. Организационно-методическая основа раз-работанной технологии медико-социальной реабилитации инвалидов включала две части. Первая часть включала проведение пациен-там реабилитационно-экспертной диагностики (РЭД) и определение уровня реабилитационного и трудового потенциала. Вторая часть состояла в реализации комплексных медицинских, психо-логических, профессиональных, социокультур-ных и др. мероприятий.

Особенностями осуществленной РЭД явля-лось то, что для диагностики профессиональ-ных возможностей инвалидам проводились профориентационные исследования и трудовые пробы как испытание, моделирующее элементы определенного вида практической профессио-нальной деятельности. Проведение трудовых проб позволяло оценивать: 1) психомоторные свойства инвалидов (координацию, скорость ре-акции, способность к концентрации внимания); 2) общетрудовые навыки (умения и навыки в области техники, безопасности труда); 3) по-знавательные способности (самостоятельность мышления, способность к постановке и реше-нию поставленных задач); 4) личностные каче-ства (стремление к качественному выполнению работы, ответственность, самостоятельность); 5) социальные способности (способность к установлению контактов, коммуникативные способности). Трудовые пробы проводились на базе лечебно-трудовых мастерских по 10-ти на-правлениям: переплетное, швейное, столярное дело, ремонт обуви, вязание на машинах, руко-делие, машинопись, работа со шпоном, работа на персональном компьютере (ПК), цветовод-ство.

Результаты. Инвалиды, включенные в реаби-литационный процесс имели заболевания цен-тральной и периферической нервной систем, ко-торые по нозологическим формам представлены в табл. 1.

Мужчины в группе превалировали – 55,9%, женщин было – 44,1%. Жизнедеятельность об-следованных инвалидов лимитировали такие категории, как ограничение жизнедеятельности (ОЖД) в самостоятельном передвижении, само-обслуживании, трудовой деятельности, обще-нии. Наличие ОЖД в самостоятельном пере-движении и самообслуживании обуславливали нарушения статодинамической функции. Только

Таблица 1Распределение инвалидов по нозологическим формам

Инвалиды (всего)

Нозологические формычерепно-мозговые травмы

детский церебральный

паралич

сосуд. заболевания головного мозга, осложненные наруше-

ниями кровообращения

деген.-дистроф. заболевания позвоночника

и их осложнения447 142 117 110 78

100% 31,7% 26,3% 24,8% 17,2%




Таблица 2 Распределение инвалидов по степени нарушения статодинамической функции

Инвалиды всего

Нарушения статодинамической функцийотсутствуют легкие умеренные выраженные значительные

447 20 51 103 238 35100% 4,5% 11,4% 23,1% 53,1% 7,9%

у 4,5% инвалидов не диагностированы нару-шения статодинамической функции, остальные имели расстройства в разной степени выражен-ности (табл. 2).

Основной контингент (79,3%) инвалидов находился в наиболее трудоспособном и твор-ческом возрасте от 17 до 44 лет, остальные ин-валиды (21,3%) – в возрасте от 45 лет – 65 лет. Подавляющее большинство пациентов (81,2%) являлись инвалидами I и II групп (табл. 3).

В процессе реабилитации осуществлялся следующий комплекс мероприятий: 1) восста-новительная терапия; 2) психокоррекция и пси-хотерапия; 3) трудотерапия по 10-ти направле-ниям: переплетное, швейное, столярное дело, ремонт обуви, вязание на машинах, рукоделие, машинопись, работа со шпоном, работа на пер-сональном компьютере (ПК), цветоводство; 4) профессиональная подготовка для освоения новых профессий по 5-ти специализациям (швея, вязальщица, машинистка, обувщик по ремонту обуви, пользователь ПК) с выдачей квалифика-ционного удостоверения; 5) социокультурная ре-абилитация; 6) физкультурно-оздоровительные занятия.

При диагностике реабилитационного потен-циала выявлено, что характеристиками, влияв-шими на его оценку оказались возраст, установка на трудовую деятельность, «стаж» инвалидно-сти, социальная активность инвалида, наличие сопутствующих заболеваний, расстройство па-мяти, внимания и мышления, уровень оценки инвалидом собственных возможностей, уровень тревожности, выраженность статодинамической

функции, наличие проведенной с инвалидами профориентации и профессиональных консуль-таций, уровень профобразования, социально-бытовая активность инвалида, наличие средовых возможностей для реализации реабилитацион-ного потенциала и др.

Психодиагностическое обследование инва-лидов показало, что подавляющее большинство не отрицали возвращения к трудовой деятельно-сти, из них больше половины инвалидов (54,7%) характеризовались положительной мотивацией к возобновлению трудовой деятельности, треть инвалидов (32,6%) не отрицали возможность труда, однако не имели четкой установки; лишь 12,7% инвалидов не желали возобновлять трудо-вую деятельность и имели отрицательное отно-шение к труду в любой организационной форме. Поэтому с целью выявления корреляционных характеристик, влияющих на восстановление трудовых способностей, всех инвалидов объеди-нили в три группы: с положительной, неопреде-ленной и отрицательной установкой на труд.

Было отмечено, что молодые инвалиды – до 25 лет в подавляющем большинстве имели же-лание работать, инвалиды в возрасте от 26 до 44 лет высказывали более полярное мнение от-носительно возобновления трудовой деятельно-сти; инвалиды – от 45 до 65 лет в подавляющем большинстве имели неопределенную установку на труд. Несмотря на разные установки на труд, практически всем инвалидам была назначена трудовая терапия. Основной целью проводимой в отделении трудовой терапии являлось форми-рование или восстановление профессиональных

Таблица 3 Распределение пациентов по группам инвалидности

Инвалидов всего ребенок-инвалидГруппа инвалидности

III II I447 12 72 289 74

100% 2,7% 16,1% 64,7% 16,5%




и трудовых способностей и двигательных навы-ков, приобщение инвалидов к трудовой деятель-ности, активизация социально-психологического состояния. В качестве трудотерапии инвалиды выполняли плетение, гильоширование, лепку, изготовление сувениров, работу со шпоном, пе-чатные, переплетные, столярные и другие виды работ, макраме, фриволите, то есть самые раз-нообразные виды трудовой деятельности.

Сопоставление результатов РЭД с данными профориентационного обследования и осущест-вленных трудовых проб позволяло определен-ный контингент включать в процесс профес-сионального обучения. Из общего количества реабилитантов – 23% инвалидам была проведе-на курсовая профессиональная подготовка для освоения новых профессий по 5-ти вышепере-численным специальностям. После успешного окончания обучения и сдачи экзаменов инвали-дам выдавались квалификационные удостове-рения государственного образца, позволявшие трудоустраиваться на рынке труда.

С целью проведения психокоррекции и пси-хотерапии были исследованы психологические характеристики инвалидов. Получена взаимо-связь между установкой инвалидов на трудовую деятельность и нарушениями в эмоциональной сфере, а именно с эмоциональной неустойчиво-стью и тревожностью. Тревожность, как ника-кая другая характеристика, оказывала влияние на формирование у инвалидов отношения к тру-довой деятельности. По мере ее нарастания рез-ко увеличивался процент лиц с отрицательной установкой на труд. Легкая (незначительная) степень тревожности констатирована у 52,48% инвалидов, умеренная – у 26,44%, выраженная – у 4,58%. Оказалось, что почти 80% инвалидов без тревожности и с легкой тревожностью поло-жительно относятся к возобновлению трудовой деятельности, что достоверно (р<0,001) отлича-ет их от группы с отрицательной установкой на труд, в которой у 90,63% обследованных выяв-лена умеренная и выраженная тревожность.

Выяснено также, что нормальная самооцен-ка инвалидов положительно влияет на трудовую установку. Так, у 70,82% инвалидов, имевших нормальную самооценку, констатирована по-ложительная установка на труд, что отличало их от инвалидов группы с неопределенной и отрицательной установкой на труд (р<0,001).

В группе инвалидов с неопределенной уста-новкой на труд у более чем половины (60,72%) констатировалась неадекватная самооценка: либо заниженная (42,35%), либо завышенная (18,37%). В группе с отрицательной установкой на труд только у 9,37% инвалидов констатиро-вана нормальная самооценка, а подавляющее число инвалидов (78,13%) характеризовалось заниженной самооценкой.

С целью повышения самооценки, уменьшения уровня тревоги, коррекции отношения инвали-дов к болезни и труду, кроме медикаментозного воздействия, были организованы индивидуаль-ные и групповые занятия психотерапией. Также активно назначались социокультурные (в от-делении был организован театр, реабилитанты занимались гарденотерапией, изотерапией, му-зеетерапией: организованы выезды в Эрмитаж, Русский музей и т.д.) и физкультурные меро-приятия.

После проведения восстановительно-реаби-литационных курсов больше половины инва-лидов (58,6%) смогли восстановить трудовые способности и реализовать полученные в отде-лении профессиональные навыки в надомных условиях, пятая часть (19,1%) реабилитантов смогла трудоустроиться в открытом рынке тру-да, выполняя работу по ремонту обуви, веб-дизайну, ремонту одежды, плетению изделий из лозы и шпона, работу сервисного характера и т.д. Остальные реабилитанты (22,3%) не смогли реализовать реабилитационный и трудовой по-тенциал. Из них большей половине не удалось изменить отрицательную мотивацию на труд, а также у многих отсутствовали социально-бытовые условия для выполнения надомного труда.


Таким образом, осуществленная ком-плексная медико-социальная реабилитация инвалидов с неврологической патологией с целью восстановления их трудовых способ-ностей включала проведение РЭД с изучени-ем клинико-экспертного, профессионально-трудового, социального и психологического статусов и реабилитационного потенциала в целом, а также целенаправленную личностно-ориентированную реализацию необходимых




восстановительных мероприятий. Полученные результаты свидетельствовали о положитель-ной динамике статусов инвалидов после прове-дения реабилитации. Важным и необходимым явилось включение, наряду с медикаментозным лечением, мероприятий профессиональной, психологической, социокультурной реабилита-ции и физкультурных занятий.

Таким образом, технология восстановления способностей к труду инвалидов с неврологи-ческой патологией состоит в необходимости комплексного подхода, ориентированного на по-строение позитивной модели реабилитационно-восстановительного процесса и направленного на максимальную реализацию реабилитацион-ного потенциала.


1. Карасаева Л.А. Дубровская Н.В., Попова Н.В. Особенности первичной инвалидности среди взрослого и трудоспособного населе-ния в Санкт-Петербурге за 1998–2009 гг. // Вестник всероссийского общества специалистов по МСЭ, реабилитации и реабилитационной индустрии. – 2010. – № 4. – С. 62–65.

2. Карасаева Л.А., Спажева Н.В., Миронова П.А. и др. Комплексные реабилитационные программы инвалидов молодого возраста // Ученые записки // Журнал Санкт-Петербургского университета им. И.П. Павлова. – Том ХVII. – 2010. – № 2. – С. 84–85.


Карасаева Людмила Алексеевна – д-р мед. наук, доцент кафедры организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России

Мурзина Татьяна Феоктистовна – д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой медико-социальной и психологической помощи ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России

Сибогатулина Наталья Юрьевна – соискатель ученой степени канд. мед. наук, руководитель бюро ФГУ «Главное бюро МСЭ по Хабаровскому краю»

Светличная Ирина Викторовна – соискатель ученой степени канд. мед. наук, руководитель медицинского отдела «Профессиональный реабилитационный центр Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга»

Адрес: 194044, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., д. 11/12ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России Карасаевой Л.А. раб. тел. (812) 541-86-02; моб. тел. +7-905-206-91-17e-mail: [email protected]

Учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства» (ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России)




УДК 541.515:612.82.008]-053.6 (571.62)УДК 541.515:612.82.008]-053.6 (571.62)

Особенности биогенеза свободных радикалов Особенности биогенеза свободных радикалов при дисфункции вегетативной нервной системы при дисфункции вегетативной нервной системы у подростков Хабаровского краяу подростков Хабаровского краяЕ.В. Ракицкая2, Р.В. Учакина1, О.А. Лебедько1, В.К. Козлов1

1 Хабаровский филиал ФБГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – НИИ охраны материнства и детства2 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Резюме. Обследовано 230 подростков с различными клиническими вариантами надсегментарной дис-функции вегетативной нервной системы, проживающих в условиях крупного промышленного центра Дальневосточного федерального округа. Для оценки процесса биогенеза свободных радикалов в сыво-ротке крови использовали метод хемилюминесценции. У всех подростков с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) достоверно повышаются показатели, отражающие процессы свободнорадикального окисления липидов, и пфонижается активность антиоксидантной антирадикальной защиты организ-ма. Половые и возрастные различия процессов биогенеза свободных радикалов у подростков с различны-ми типами вегетативной регуляции не выявлены.

Ключевые слова: подростки, надсегментарная дисфункция вегетативной нервной системы, гипота-ламический синдром, свободные радикалы, оксидативный стресс.

SPECIAL FEATURES OF BIOGENESIS OF FREE RADICALS IN VEGETATIVE NERVOUS SPECIAL FEATURES OF BIOGENESIS OF FREE RADICALS IN VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM DYSFUNCTION OF ADOLESCENTS OF THE KHABAROVSK REGIONSYSTEM DYSFUNCTION OF ADOLESCENTS OF THE KHABAROVSK REGION

Rakitskaya E.V., Uchakina R.V., Lebedko O.A., Kozlov V.K.

Summary. 230 adolescents with different clinical variants of suprasegmental dysfunction of the autonomic nervous system, living in a large industrial center of the Far East Federal District have been examined. To evaluate the process of biogenesis of free radicals in the blood serum, the method of chemiluminescence was used. All adolescents with the syndrome of vegetative dysfunction (SVD) showed the increasing of the indicators that are reflecting the processes of free radical oxidation of lipids, and decreasing of the antioxidant activity of antiradical defense of the organism. Sex and age differences in the processes of biogenesis of free radicals in adolescents with different types of vegetative regulation were not identified.

Key words: adolescents, suprasegmental dysfunction of the autonomic nervous system, hypothalamic syndrome, free radicals and oxidative stress.

Вегетативные расстройства – наиболее рас-пространенные неинфекционные патологиче-ские состояния у детей и подростков. Вопросы этиопатогенеза, профилактики, прогнозирова-ния и разработки эффективных методов лечения СВД занимают центральное место в педиатрии. Это обусловлено рядом причин – широкой рас-пространенностью этого состояния, возможно-стью трансформации в хронические заболевания

сердечно-сосудистой системы, которые занимают первое место в структуре заболеваемости взросло-го населения Российской Федерации. Современ-ные взгляды на этиопатогенез заболевания весь-ма разноречивы, тем не менее общепризнано влия-ние на развитие СВД комплекса неблагоприятных наследственных, перинатальных, микро- и ма-кросоциальных, средовых факторов [1, 4, 9]. Тра-диционно СВД относят к классу так называемых




«функциональных состояний», однако в настоя-щее время ни у кого не вызывает сомнение нали-чие на любых стадиях данного синдрома скрытых специфических патогенетических структурно-функциональных механизмов, которые при дли-тельном течении и прогрессировании приводят к неблагоприятному исходу вследствие срыва адап-тационных механизмов [3, 8, 9]. Проведенные многочисленные клинико-лабораторные исследо-вания доказывают приоритетную роль свободных радикалов в регуляции процессов функциониро-вания и повреждения организма на молекулярно-клеточном уровне. Согласно современным пред-ставлениям, свободные радикалы образуются в организме в результате множества окислительно-восстановительных реакций. Активные кисло-родные метаболиты (АКМ) являются важными сигнальными молекулами, принимающими уча-стие в регуляции разнообразных физиологиче-ских и патофизиологических процессов, вклю-чая такие фундаментальные, как пролиферация, апоптоз, дифференцировка клеток, воспаление и регенерация тканей [6, 7, 12, 13]. Разрушитель-ное действие свободных радикалов проявляется в ускорении процессов старения организма, прово-цировании воспалительных процессов в различ-ных тканях и системах организма, включая клетки мозга, сердца, кроветворной, иммунной системы и многих других [2, 4, 5, 8, 15, 17, 18, 23, 25]. В настоящее время доказана роль свободноради-кального окисления в патогенезе таких заболе-ваний, как атеросклероз, болезнь Альцгеймера, ангиопатии при сахарном диабете, нейроэндо-кринный синдром, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, катаракты, некоторые виды злокачественных опухолей, системных за-болеваний, цереброваскулярной патологии [11, 14, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 27]. Доказано, что при оксидативном стрессе у больных с атеросклеро-зом и ишемической болезнью сердца происходит снижение синтеза эндогенного оксида азота за счет его связывания вторичными липидными радикалами, что не только уменьшает эндоте-лий-зависимую вазодилатацию и способствует повышению АД, но значительно снижает актив-ность специфических гипотензивных препаратов, существенно затрудняя терапию [7, 8, 15]. Име-ются публикации, изучающие активность систе-мы ПОЛ – АОЗ при эссенциальной артериальной гипертензии у детей [2, 10].

Нарушение в системе «генерация активных кислородных метаболитов АКМ – детоксикация АКМ» является ранним доклиническим неспеци-фическим звеном патогенеза хронических заболе-ваний, что позволяет использовать исследование процессов биогенеза АКМ как ранний диагно-стический критерий при комплексной оценке состояния здоровья. Кроме того, установлено, что редокс-статус дальневосточников характери-зуется снижением буферной емкости систем де-токсикации АКМ вследствие неблагоприятного биогеохимического фона региона [13].

Все перечисленное выше определило цель исследования: изучить особенности функцио-нирования системы биогенеза активных кисло-родных метаболитов при клиническом дебюте синдрома вегетативной дисфункции, а также наиболее манифестных формах СВД, осложнен-ных гипоталамическим синдромом и симптома-тической артериальной гипертензией у подрост-ков, проживающих в условиях дальневосточного крупного промышленного центра.


Проведено комплексное клинико-анамнес-тическое обследование 230 подростков 10–17 лет с клинически и лабораторно-инструментально подтвержденной дисфункцией вегетативной нервной системы. Дизайн исследования одобрен решением этического комитета ХФ ФБГУ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ ОМИД, получено добро-вольное информированное согласие пациентов и их родителей. Для решения поставленных за-дач выделено 3 группы исследования. Первая – группа контроля, которую составили 60 здоровых детей; вторая – 150 пациентов с установленной дисфункцией вегетативной нервной системы; третья группа – 80 подростков с СВД, осложнен-ной гипоталамическим синдромом пубертатного периода. Вегетативная нервная система оценива-лась на основании унифицированной методики: изучены исходный вегетативный тонус, вегета-тивная реактивность [4], выполнены кардиоин-тервалография (Поли-Спектр-12 «Нейро Софт», Россия), электрокардиография (Fukudo Denshi Cardio-max FX-3010), эхокардиография (Megas, Italy), суточное мониторорирование ЭКГ (Oxford, UK). Для интегральной оценки процессов биоге-неза свободных радикалов в сыворотке крови ис-




пользовали метод хемилюминесценции (ХМЛ). Алгоритм ХМЛ-анализа свободнорадикального статуса включал определение следующих пара-метров интенсивности спонтанного и активиро-ванного свечения биосубстрата [14]:

Ssp – светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью генерации активных метаболи-тов кислорода;

h1 – максимум амплитуды быстрой вспышки Fe2+-индуцированного свечения, свидетельствую-щий о содержании гидроперекисей липидов;

Sind-1 – светосумму за 2 минуты Fe2+-инду-цированной ХМЛ, отражающую скорость обра-зования перекисных радикалов преимуществен-но липидной природы;

Slum – светосумме за 1 минуту люминол-зависимой ХМЛ, свидетельствующей об интен-сивности продукции гидроксилрадикалов;

h2 – максимуму амплитуды Н2О2-инду-цированного люминолзависимого свечения, ве-личина которого обратно коррелирует с перекис-ной резистентностью субстрата;

Sind-2 – светосумме за 2 минуты Н2О2-инду-цированной люминол-зависимой ХМЛ, величина которой обратно коррелирует с активностью анти-оксидантной антирадикальной системы защиты.

Интенсивность ХМЛ, измеренную в мил-ливольтах, рассчитывали на 1 мл сыворотки крови и выражали в относительных единицах. Исследование ХМЛ выполнено в Центральной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ (зав. лаб. – заслуж. деятель науки РФ, д.м.н., проф. С.С. Тимошин).

Статистическую обработку материала про-водили с использованием программных средств пакета Statistika (версия 6).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ хемилюминограмм сыворотки крови детей с различными типами СВД, представлен-ный в таблице, показал достоверное их увели-чение в сравнении с контрольными величинами (р<0,001).

В сравнении с контрольными уровнями, в группах подростков с различными типами ве-гетативной дисрегуляции, как неосложненного течения, так и на фоне симптоматической ар-териальной гипертензии и гипоталамического синдрома, интенсивность процессинга актив-ных кислородных метаболитов (S-sp) повышена в 3,0–3,5 раза, концентрация продуктов первич-ного этапа пероксидации липидов – гидропере-кисей (h1) увеличена в 3,0–3,2 раза. Скорость образования перекисных радикалов (Sind1) превышает аналогичный показатель в контро-ле в 2,7–3,1 раза. Усиление процессинга актив-ных кислородных метаболитов сопровождается угнетением антиоксидантной антирадикальной системы защиты, о чем свидетельствуют повы-шенные в 1,4–1,5 раза значения соответствую-щих показателей (Sind-2). При этом выявлено снижение (в 1,7–1,8 раза) перекисной резистент-ности (h2) исследуемых субстратов.

Во всех исследуемых группах подростков с СВД достоверно повышаются показатели ХМЛ в сравнении с здоровыми детьми (р<0,001), сле-довательно, в сыворотке крови происходит обра-зование и накопление значительного количества свободных радикалов, в т.ч. перекисных, гидро-перекисей липидов при значительном снижении перекисной резистентности и активности анти-оксидантной антирадикальной защиты. Наиболее значимая интенсивность генерации свободных

Таблица Показатели ХМЛ сыворотки крови (в отн. ед.)

у подростков с различными формами СВД (М±m)Ssp Sind-1 h1 Sind-2 h2

Контроль 600,062±0,003

600,146±0,005

600,076±0,003

600,125±0.006

600,174±0,005

Ваготония 920,199±0,006*

920,430±0,012*

920,240±0,009*

920,347±0,011*

920,318±0,01*

Симпатотония 420,206±0,014*

420,439±0,025*

420,242±0,012*

420,331±0,015*

420,300±0,027*

Эйтония 160,188±0,007*

160,406±0,016*

160,228±0,021*

160,313±0,026*

160,291±0,014*

Примечание: * – p<0.05 по отношению к группе контроля




радикалов, увеличение концентрации гидропере-кисей, накопления перекисных радикалов, сниже-ние перекисной резистентности и антиоксидант-ной антирадикальной системы защиты выявлены в группах подростков с СВД с гиперсиматикото-нической вегетативной реактивностью.

Осложнения вегетативной дисфункции гипо-таламическим синдромом и артериальной гипер-тензией способствовали значительной интенси-фикации проявлений оксидативного стресса, как и при неосложненных типах СВД (рис.).

Во всех клинических группах исследования не выявлено достоверных гендерных и возраст-ных отличий показателей ХМЛ, однако следует отметить значительное увеличение скорости по-вышения образования и накопления перекисных радикалов в пубертатном периоде.


Результаты проведенного исследования по-казали, что у всех обследованных подростков 10–17 лет, страдающих СВД, имеет место выра-женная декомпенсированная активация свобод-норадикального окисления на фоне угнетения

систем антиоксидантной антирадикальной за-щиты. Следовательно, при всех вышеописанных патологических процессах у подростков снижа-ется буферная емкость системы детоксикации АКМ.

Исключительно высокий уровень процессин-га активных кислородных метаболитов способ-ствует деструкции белков, нуклеиновых кислот и липидов биологических мембран, повреждает мембранные комплексы, оказывает цитостати-ческие эффекты, что может быть расценено как один из наиболее значимых патогенетических факторов паренхиматозного и эндотелиального повреждения, определяющие высокий уровень эндогенной интоксикации у пациентов с СВД. Наличие проявлений оксидативного стресса как на системном, так и на органном уровне дик-тует необходимость поиска новых методов и средств антиоксидантной терапии, широкого ис-пользования, наряду с базисной вегетотропной терапией, препаратов антиоксидантной защиты, обладающих цитопротективными, мембрано-стабилизирующими, антигипоксантными эф-фектами для патогенетической коррекции выяв-ленных клинико-лабораторных нарушений.

Рис. Показатели ХМЛ сыворотки крови (в отн. ед.) у подростков с СВД осложненным гипоталамическим синдромом и артериальной гипертензией


1. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей и подростков. – Минск: Амал-фея, 2000.

2. Васильева Е.М., Баканов М.И., Поддубная А.Е. и др. Перекисное окисление липидов при неврологической патологии у детей // Клин. лаб. диагностика. – 2005. – С. 8–12.




3. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. ВИНИТИ АН СССР. Сер. Биофизика. М., 1991. – Т. 29. – 47 с.

4. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. – М.: МИА, 1998. – 749 с.5. Голиков А.П., Бойцов С.А., Михин В.П., Полумисков В.Ю. Свободно-радикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: кор-

рекция антиоксидантами. // Лечащий врач. – 2003. – № 4.6. Зайцев В.Г., Островский О.В., Закревский В.И. Связь между химическим строением и мишенью действия как основа классифика-

ции антиоксидантов прямого действия // Эксперим. клин. фармакол. – 2003. – Т. 66. – № 4. – С. 66–70. 7. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Панкин В.З., Бондарь И.А., Труфакин В.А. Окислительный стресс. Патологические состояния и за-

болевания. – Новосибирск: «Арта», 2008. – 284 с.8. Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., Шкурупий В.А. Механизмы активации макрофагов // Успехи современной биологии. – 2007. – Т. 127,

№ 3. – С. 243–256. 9. Козлова Л.В. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. – М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – 89 с.10. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Леонтьева И.В., Бугун О.В. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков:

клинико-функциональные варианты. – Иркутск: РИЭЛ, 2008.11. Кулинский В.И., Колесниченко Л.С. Общая гормонология. Определение, значение, свойства и механизмы действия гормонов. Ир-

кутск: ИГМУ, 2005.12. Kris-Etherton P.M., Lichtenstein A.H., Howard B.V., et al. Antioxidant Vitamin Supplements and Cardiovascular Disease. //Circulation. –

2004. – Vol. 110. – P. 637–641. 13. Ковальский Ю.Г., Сенькевич О.А., Сиротина З.В. и др. Оценка обеспеченности селеном взрослого и детского населения г. Хаба-

ровска // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. – № 3. – С. 29–30.14. Лебедько О.А., Рыжавский Б.Я., Задворная О.В. Свободнорадикальный статус неокортекса белых крыс и его модификация экзо-

генными производными тестостерона // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 95–99.15. Levy A.P., Friedenberg P., Lotan R., et at. The Effect of Vitamin Therapy on the Progression of Coronary Artery Atherosclerosis Varies by

Haptoglobin Type in Postmenopausal Women //Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 925–930.16. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. и др. Окислительный стресс. Патологические состояния и заболевания. Новосибирск:

АРТА, 2008. 17. Nagral S., Chandraratha R.A. Vitamin A and regulation of gene expression. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metabol. Carc. 1998; 1: 341–346.18. Меньщикова Е.Б., Панкин В.З., Зенков Н.К., Бондагь И.А., Круговых Н.Ф., Труфакин В.А. Окислительный стресс. Прооксиданты и

антиоксиданты. – М.: Слово, 2006. – 556 с.19. Полосьянц О.Б., Алексанян Л.А. Витамины-антиоксиданты в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний РМЖ. –

2005. – №11. – С. 7–19.20. Chisolm Slemmer J.E., Shacka J.J., Sweeney M.I. et al.Antioxidants and free radical scavengers for the treatment of stroke, traumatic brain

injury and aging// Curr. Med. Chem. – 2008. – Vol. 15, №4. – P.404–414.21. GM, Steinberg D. The oxidative modifi cation hypothesis of atherogenesis: an overview // Free Radic Biol Med. – 2000. – Vol. 28(12). –

P. 1815–1826. 22. Halliwell B., Gutteridge J.M. The antioxidants of human extracellular fuids //Arch. Biochem. Biophys. – 2002. – Vol. 280. – P. 1–8.23. Steinberg D., Witztum J.L. Is the Oxidative Modifi cation Hypothesis Relevant to Human Atherosclerosis? Do the Antioxidant Trials

Conducted to Date Refute the Hypothesis? //Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 2107–2111.24. Смирнов А.Н. Элементы эндокринной регуляции. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.25. Сутурина Л.В., Колесникова Л.И. Основные патогенетические механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у

больных с гипоталамическим синдромом. – Новосибирск: Наука, 2001.26. Ткачев В.О. Активированные кислородные метаболиты в регуляции th1/th2-зависимых патологических процессов: дисс. ... канд.

б. н. – Новосибирск, 2008. – 149 с. 27. Wong C.H., Crack P.J. Modulation of neuroinfl amation and vascular respon-se by oxidative stress following cerebral ischemia- reperfusion

injury // Curr. Med. Chem. – 2008. – Vol. 15, №1. – Р. 1–14.


Ракицкая Елена Викторовна – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ДВГМУ Тел. 8 (4212) 98-05-91E-mail: [email protected]

Учакина Раиса Владимировна – д-р биол. наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ охраны материнства и детства СО РАМНE-mail: [email protected]

Лебедько Ольга Антоновна – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ охраны материнства и детстваE-mail: [email protected]

Козлов Владимир Кириллович – д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки, член-корр. РАМН?директор НИИ охраны материнства и детстваТел. 8 (4212) 98-03-35E-mail: [email protected]




Лодыжечно-запястный индекс Лодыжечно-запястный индекс в ранней диагностике хронической полиневропатии в ранней диагностике хронической полиневропатии и стероидной миопатиии стероидной миопатииО.С. Левин1, М.А. Демьянова2, А.Г. Полунина2, Ф.В. Исаев2

1 Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования,г. Москва2 Главный клинический военный госпиталь ФСБ России, г. Голицыно, Московская область

Резюме. Результаты настоящего исследования показали, что лодыжечно-запястный индекс является перспективным исследовательским инструментом ранней диагностики хронических форм полиневро-патии или стероидной миопатии. Чувствительность и специфичность лодыжечно-запястного индекса составили около 80%, что является достаточным для использования данного метода в качестве скринингового инструмента.

Ключевые слова: бронхиальная астма, гипотрофия мышц, диабетическая полиневропатия, побочные эффекты глюкокортикоидов, нарушения ходьбы, слабость ног.


ANKLE-WRIST INDEX IN THE EARLY DIAGNOSIS ANKLE-WRIST INDEX IN THE EARLY DIAGNOSIS OF CHRONIC POLYNEUROPATHY AND STEROID MYOPATHYOF CHRONIC POLYNEUROPATHY AND STEROID MYOPATHY

Levin O.S., Demyanova M.A., Polunina A.G., Isayev F.V.

Summary. The results of this study showed that the ankle-wrist index is a promising research tool for early diagnosis of chronic polyneuropathy and steroid myopathy. Sensitivity and specificity of ankle-wrist index was about 80%, which is sufficient to use this method as a screening tool.

Key words: asthma, hypotrophy of the muscles, diabetic polyneuropathy, the side effects of glucocorticoids, impaired walking, leg weakness.

ВВЕДЕНИЕ

Неустойчивость и нарушения ходьбы явля-ются одной из ведущих причин обращения па-циентов к неврологам и врачам общей практики [1, 2]. При этом во многих случаях нарушения ходьбы существенно ограничивают таких па-циентов в возможности пройти полноценное медицинское обследование и лечение. Нередко врач оказывается перед необходимостью прово-дить диагностику и назначать лечение, опираясь исключительно на клинические признаки. Осо-бенно часто такие ситуации складываются при ведении пожилых пациентов или пациентов с

отягощенным социальным анамнезом. В таких случаях очень важно определиться с причиной заболевания уже при первичном осмотре и на-значить адекватное лечение.

Гипотрофия мышц конечностей является од-ним из самых ранних симптомов при хрониче-ских полиневропатиях [3] и при стероидной ми-опатии [4]. В то же время количественная оценка гипотрофии мышц мало разработана. Целью на-стоящего исследования являлось изучение эф-фективности методов измерения относительной гипотрофии мышц как инструмента ранней диа-гностики хронической полиневропатии и стеро-идной миопатии.





Пациенты

Всего обследованы 53 пациента, проходив-ших лечение в различных отделениях Главного клинического военного госпиталя ФСБ России. Первую группу (n=12) составили пациенты с первичной жалобой на нарушения ходьбы вслед-ствие слабости ног. У троих пациентов данной группы клинико-электромиографическое обсле-дование выявило хроническую демиелинизиру-ющую полиневропатию, у остальных больных была выявлена полиневропатия аксонального типа на фоне алкоголизма (n=3), сахарного диа-бета (n=2), химиотерапии (n=1) или неясной этиологии (n=3).

Вторую группу (n=14) составили пациенты с начальными проявлениями аксональной поли-невропатии (балл по шкале «Невропатический дисфункциональный счет» ≥ 4) без клинически выраженных расстройств ходьбы. В 9-ти случа-ях аксональная полиневропатия была следстви-ем сахарного диабета II типа, у троих пациен-тов имело место хроническое злоупотребление алкоголем, в одном случае начальные проявле-ния полиневропатии были выявлены у пациен-та с малабсорбцией после гастрэктомии, еще в одном случае – после химиотерапии.

Третью группу (n=13) составили пациенты со стероидной миопатией. Все пациенты данной группы страдали бронхиальной астмой и получа-ли терапию ингалляционными кортикостероида-ми в течение 1,5–6,5 лет с курсами пероральных кортикостероидов с частотой 1 раз в полгода.

Контрольная группа (n=14) была подобрана среди пациентов без факторов риска полиневро-патии. Все пациенты данной группы проходили обследование или лечение в различных отделе-ниях Главного клинического военного госпита-ля ФСБ России по поводу таких расстройств как вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, дорсопатия без корешковых симптомов и др. Состояние всех пациентов данной группы являлось удовлетворительным, и при углублен-ном обследовании каких-либо выраженных от-клонений в неврологическом статусе выявлено не было. Следует подчеркнуть, что, в отличие от группы с начальными проявлениями полиневро-патии, у всех пациентов данной группы вызыва-

лись ахилловы рефлексы, а длительность ощу-щения вибрации в области лодыжек превышала 6–7 секунд. Клинико-демографические характе-ристики каждого из обследованных пациентов представлены в табл. 1.

Количественная оценка сенсорных и рефлекторных нарушений

Количественная оценка сенсорных и реф-лекторных нарушений в обследованных груп-пах пациентов производилась с использованием модифицированной шкалы «Невропатический дисфункциональный балл» (НДБ = Neuropathy Dysfunction Score) [1]. Поскольку на начальном этапе исследования мы выявили очень высокие корреляции между показателями болевой, так-тильной и температурной чувствительности, в окончательный балл по шкале НДБ мы включи-ли только показатели болевой чувствительности в зависимости от уровня нарушения с макси-мальным баллом при распространении гипесте-зии до уровня колен.

Индексы гипотрофии мышц

Индексы гипотрофии мышц рассчитывались на основе измерений окружностей мышц конеч-ностей стандартной сантиметровой лентой. Мы измеряли окружности мышц в четырех точках левых и правых конечностей: 1) минимальная окружность мышц над лодыжками (Лод); 2) мак-симальная окружность мышц на уровне брюшка икроножной мышцы (ИНМ); 3) минимальная окружность мышц над запястьем (Зап); 4) мак-симальная окружность мышц в верхней трети предплечья (Пред).

Рассчитывались следующие четыре индекса для правой и левой конечностей:

1) лодыжечно-запястный индекс = Лод/Зап; 2) лодыжечно-икроножный = Лод/ИКН; 3) икроножно-предплечный = ИКН/Пред; 4) запястно-предплечный = Зап/Пред.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ проводился с ис-пользованием пакета статистических программ SPSS 17.0 (Chicago, IL, USA). Выраженность межгрупповых различий оценивалась с исполь-




Таблица 1Клинические характеристики пациентов

Ф.И.О. Пол Возраст, годы Диагноз Длит-ть

болезни Вес, кг Рост, см ИМТ Электромиогра-фия

1. САЧ М 54 ГБ 4 года 90 170 31,12. ГРУ М 36 ВСД - 75 186 21,73. КУТ М 62 ХОБЛ 1 год 62 170 21, 54. ЖАВ М 49 ВСД - 80 170 27,75. СИН М 73 ИБС 3 года 83 177 26,56. КАЛ М 33 Здоров - 82 176 26,57. ХИМ М 25 ВСД - 68 175 22,28. КОС М 21 ВСД - 105 195 27,69. ЗАР М 39 ГБ 2 года 82 176 26,510. МАШ Ж 46 Здоров - 64 169 22,411. ЧЕР Ж 32 РА 6 мес. 80 169 28,012. СКУ Ж 50 ВСД - 58 167 20,813. ЛУШ М 41 Дорсопатия 6 мес. 80 173 26,714. ИЛЬ Ж 42 Дорсопатия 3 мес. 59 159 23,3

зованием дисперсионного анализа (ANOVA) с последующим попарным сравнением по методу Бонферрони, при этом первичный анализ рас-пределения амиотрофических индексов прово-дился с одновременным включением в ANOVA индексов левой и правой руки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристка обследованных групп пациентов

Характеристики обследованных пациентов представлены в табл. 1. Количество мужчин и женщин было сходным в четырех группах (χ2=4,23, p=0,24). Испытуемые из контрольной группы были моложе пациентов обеих групп с полиневропатией и миопатией, и данная тенден-ция достигла достоверности относительно груп-пы со стероидной миопатией (F=3,68, p=0,018). Межгрупповых различий в росте, весе или ин-дексе массы тела (ИМТ) выявлено не было. Наконец, группа с клинически выраженной по-линевропатией закономерным образом отлича-лась от остальных групп высокими баллами по шкале НДБ. Группа с начальными симптомами полиневропатии также достоверно отличалась от здоровых испытуемый повышенным средним баллом по НДБ. Пациенты с миопатией и кон-

трольная группа не отличались по данному по-казателю.

Абсолютные показатели объема мышц

Абсолютные показатели объема мышц не отличались в четырех обследованных группах (Fs<1,31; ps>0,28), что можно объяснить суще-ственной внутригрупповой вариабельностью данных показателей. Действительно, вес и ИМТ продемонстрировали сильные корреля-ции с абсолютными показателями объема мышц (rs=0,56–0,84; ps<0,001).

Индексы гипотрофии мышц

Лодыжечно-запястный индекс был достоверно ниже в группе с начальными проявлениями по-линевропатии и стероидной миопатии по сравне-нию с неврологически здоровой группой (F=5,25, p=0,003; после поправки Бонферрони ps=0,021 и 0,042 соответственно). Иными словами, на ран-них стадиях как хронической полиневропатии, так и стероидной миопатии в первую очередь уменьшается объем мышц над лодыжками при сохранности надзапястного объема мышц. Дан-ная тенденция была более выраженной на правых конечностях (F=7,00, p=0,001) и в меньшей степе-ни на левых (2,94, p=0,042).




1. ТЕР М 50 МАЛ 14 лет 67 175 21,92. ДЕР М 62 СД 16 лет 104 178 32,83. ВЕД М 63 АЛК - 97 176 31,34. ООР М 29 СД 1,5 года 64 170 22,25. КУЗ Ж 64 СД 12 лет 65 156 26,76. ПРИ М 57 СД 20 лет 110 186 31,87. ПОМ М 73 СД 9 лет 80 170 27,78. МИР Ж 74 СД 5 лет 74 158 29,69. ШЕР Ж 64 СД 15 лет 94 176 30,410. РЯБ Ж 63 ХИМ, СД 4 года 75 163 28,211. САХ М 44 СД 7 лет 98 176 31,612. ТАД М 21 АЛК 1,5 года 65 173 21,713. ФОМ М 49 АЛК - 93 178 29,414. АВР Ж 49 СД 8 лет 65 160 25,41. СОХ М 74 Стероиды 3 года 89 185 26,02. ЛЕК М 73 Стероиды 2 года 75 166 27,23. МАК Ж 57 Стероиды 4 года 75 158 30,04. ОБО М 64 Стероиды 6,5 лет 62 168 22,05. ПАЛ Ж 66 Стероиды 2 года 79 158 31,66. РЫБ М 61 Стероиды 3 года 130 185 38,07. АЛЕ М 60 Стероиды 3 года 84 178 26,58. КУЗ Ж 51 Стероиды 6,5 лет 79 168 27,99. ПОЛ М 68 Стероиды 1,5 года 59 170 20,410. МОТ Ж 55 Стероиды 3 года 60 159 23,711. ЛЕВ М 54 Стероиды 5 лет 80 186 23,112. НИК Ж 61 Стероиды 2 124 164 46,113. ДУБ Ж 46 Стероиды 3,5 года 70 167 25,11. ТАР М 20 ХВПН 4 мес. 50 160 19,5 Демиелинизация2. ДУК М 29 ХВПН 6 мес. 52 175 17,0 Демиелинизация3. БАБ Ж 64 Неизвестн. - 84 155 34,9 Аксональн. ПН4. ТОК Ж 72 Неизвестн. 6 мес. 77 166 27,9 Аксональн. ПН5. ДЮШ М 72 СД - 80 173 26,7 Аксональн. ПН6. ВАХ М 86 ХИМ, СхД 1,5 года 75 168 26,6 Аксональн. ПН7. КАЛ М 67 АЛК 2 года 70 169 24,5 Аксональн. ПН8. ЯКО Ж 66 СД 3 года 90 165 33,1 Аксональн. ПН9. БУЛ М 42 АЛК - 122 187 34,9 Аксональн. ПН10. ЗУЕ М 64 АЛК 2 мес. 71 174 23,5 Аксональн. ПН11. ШПИ Ж 63 Неизвестн. 6 мес. 69 167 24,7 Аксональн. ПН12. ДИД Ж 46 ХВПН 3 мес. 89 174 29,4 Демиелинизация

Окончание таблицы 1

Сокращения: АЛК – алкоголизм, ВСД – вегето-сосудистая дистония, ГБ – гипертоническая бо-лезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМТ – индекс массы тела, МАЛ – малабсорбция, ПН – полиневропатия, РА – ревматоидный артрит, СД – сахарный диабет, ХИМ – химиотерапия, ХВПН – хроническая воспалительная полиневропатия, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.




Таблица 2Расчетные показатели отношений объема мышц конечностей

Ф.И.О. НДБЛод/Зап индекс Лод/ИНМ индекс ИНМ/Пред индекс Зап/Пред индекс

Пр Лев Пр Лев Пр Лев Пр Лев1. САЧ 2 1,31 1,30 0,51 0,52 1,46 1,46 0,57 0,592. ГРУ 0 1,20 1,14 0,56 0,57 1,43 1,40 0,67 0,703. КУТ 2 1,23 1,19 0,60 0,61 1,41 1,35 0,68 0,704. ЖАВ 0 1,22 1,26 0,61 0,62 1,33 1,29 0,67 0,635. СИН 1 1,26 1,18 0,60 0,56 1,43 1,45 0,69 0,696. КАЛ 3 1,29 1,35 0,55 0,59 1,40 1,45 0,60 0,637. ХИМ 0 1,21 1,25 0,67 0,67 1,25 1,30 0,69 0,708. КОС 3 1,23 1,32 0,53 0,54 1,49 1,46 0,64 0,609. ЗАР 0 1,41 1,46 0,59 0,57 1,49 1,64 0,62 0,6410. МАШ 3 1,29 1,36 0,59 0,63 1,51 1,44 0,69 0,6611. ЧЕР 2 1,41 1,32 0,65 0,63 1,48 1,44 0,69 0,6912. СКУ 1 1,50 1,55 0,59 0,58 1,69 1,79 0,67 0,6713. ЛУШ 0 1,31 1,22 0,58 0,57 1,32 1,27 0,58 0,6014. ИЛЬ 3 1,36 1,39 0,58 0,59 1,51 1,56 0,65 0,66

При включении в анализ возраста, веса, ро-ста или ИМТ в качестве ковариат или пола в ка-честве группирующего фактора, межгрупповые различия по величине Лод/Зап индекса остались высокодостоверными. Кроме того, пол и рост продемонстрировали независимые предиктор-ные свойства относительно величины Лод/Зап индекса. Последняя тенденция была обуслов-лена достоверно более высокими показателями Лод/Зап индекса у женщин по сравнению с муж-чинами (F=8,03, p=0,007). Распределение пока-

зателей Лод/Зап индекса в зависимости от диа-гноза и пола представлено на рис.

В подгруппе мужчин достоверные различия в величине Лод/Зап индекса были выявлены толь-ко в отношении правых конечностей (F=3,80, p=0,021). У здоровых мужчин (n=10), средний правый Лод/Зап индекс составил 1,27 ± 0,06. Таким образом, пограничный показатель пра-вого Лод/Зап индекса у мужчин составил 1,21. У двоих здоровых мужчин (20%) правый Лод/Зап индекс составил 1,20 и 1,21. В подгруппе с

Рис. Лодыжечно-запястный индекс у мужчин и женщин с полиневропатиями, стероидной миопатией в контрольной группе




1. ТЕР 4 1,26 1,22 0,63 0,65 1,25 1,31 0,63 0,692. ДЕР 8 1,22 1,22 0,56 0,56 1,39 1,42 0,64 0,653. ВЕД 12 1,20 1,18 0,57 0,57 1,30 1,30 0,61 0,634. ООР 6 1,32 1,29 0,55 0,55 1,43 1,43 0,61 0,615. КУЗ 8 1,26 1,35 0,60 0,64 1,52 1,57 0,73 0,746. ПРИ 4 1,16 1,29 0,57 0,61 1,30 1,33 0,64 0,637. ПОМ 6 1,19 1,26 0,56 0,59 1,42 1,34 0,67 0,638. МИР 9 1,18 1,25 0,59 0,57 1,45 1,49 0,72 0,689. ШЕР 8 1,21 1,25 0,62 0,61 1,40 1,42 0,72 0,6910. РЯБ 4 1,14 1,16 0,60 0,59 1,37 1,42 0,72 0,7311. САХ 5 1,15 1,21 0,58 0,57 1,36 1,44 0,68 0,6812. ТАД 6 1,20 1,20 0,63 0,63 1,34 1,37 0,70 0,6713. ФОМ 4 1,16 1,23 0,63 0,61 1,33 1,39 0,72 0,6814. АВР 12 1,17 1,14 0,59 0,58 1,42 1,42 0,72 0,721. СОХ 8 1,16 1,18 0,58 0,59 1,31 1,29 0,66 0,672. ЛЕК 1 1,16 1,16 0,53 0,54 1,45 1,36 0,66 0,653. МАК 6 1,15 1,18 0,56 0,58 1,45 1,43 0,71 0,704. ОБО 2 1,20 1,27 0,55 0,56 1,38 1,48 0,63 0,655. ПАЛ 1 1,27 1,20 0,51 0,51 1,44 1,42 0,58 0,606. РЫБ 10 1,06 1,09 0,54 0,56 1,45 1,37 0,74 0,717. АЛЕ 11 1,22 1,30 0,66 0,67 1,26 1,23 0,68 0,638. КУЗ 8 1,21 1,25 0,58 0,56 1,43 1,51 0,69 0,689. ПОЛ 2 1,21 1,27 0,62 0,66 1,38 1,31 0,71 0,6710. МОТ 0 1,31 1,24 0,59 0,59 1,54 1,49 0,70 0,7011. ЛЕВ 3 1,21 1,14 0,64 0,63 1,23 1,28 0,65 0,7012. НИК 5 1,28 1,30 0,59 0,58 1,36 1,39 0,62 0,6213. ДУБ 2 1,33 1,38 0,57 0,57 1,51 1,51 0,65 0,631. ТАР 11 1,31 1,31 0,68 0,64 1,22 1,34 0,65 0,662. ДУК 20 1,25 1,25 0,63 0,63 1,31 1,31 0,65 0,673. БАБ 14 1,51 1,49 0,69 0,69 1,38 1,39 0,63 0,654. ТОК 15 1,26 1,26 0,63 0,62 1,41 1,44 0,70 0,705. ДЮШ 8 1,21 1,21 0,62 0,62 1,32 1,37 0,68 0,706. ВАХ 12 1,23 1,23 0,57 0,57 1,50 1,45 0,70 0,707. КАЛ 13 1,21 1,22 0,65 0,61 1,21 1,31 0,65 0,658. ЯКО 9 1,33 1,11 0,57 0,58 1,37 1,40 0,59 0,749. БУЛ 9 1,32 1,41 0,60 0,60 1,33 1,43 0,60 0,6210. ЗУЕ 8 1,27 1,28 0,62 0,64 1,52 1,47 0,74 0,7311. ШПИ 24 1,30 1,36 0,63 0,63 1,38 1,47 0,67 0,6812. ДИД 6 1,45 1,39 0,61 0,64 1,58 1,56 0,66 0,72

Окончание таблицы 2

Сокращения: Зап/Пред – запястно-предплечный, ИНМ/Пред – икроножно-предплечный; Лев – левый, Лод/Зап – лодыжечно-запястный, Лод/ИНМ – лодыжечно-икроножный, НДБ – шкала «Не-вропатический дисфункциональный балл», Пр – правый.




начальными проявлениями полиневропатии у 6 (67%) мужчин правый Лод/Зап индекс составил от 1,15 до 1,20. Наконец, в группе со стероидной миопатией у 6 (86%) мужчин Лод/Зап индекс был равен 1,06–1,21.

В подгруппе женщин также достоверные раз-личия в величине Лод/Зап индекса были выше в отношении правых конечностей (F=6,67, p=0,003) по сравнению с левыми (F=3,25, p=0,046). У здо-ровых женщин (n=4) средний Лод/Зап индекс со-ставил 1,39 ± 0,09. Таким образом, пограничный показатель правого Лод/Зап индекса у женщин составил 1,30. У одной здоровой женщины (25%) правый Лод/Зап индекс составил 1,29. В подгруп-пе с начальными проявлениями полиневропатии у всех пяти (100%) женщин правый Лод/Зап ин-декс составил от 1,14 до 1,21. Наконец, в группе со стероидной миопатией у 4 (67%) женщин Лод/Зап индекс был равен 1,15–1,28.

Таким образом, чувствительность правого Лод/Зап индекса (количество правильно клас-сифицированных пациентов) составила для на-чальных проявлений полиневропатии 78,6%, для стероидной миопатии – 76,9%. Специфичность правого Лод/Зап индекса (отношение правильно классифицированных пациентов и здоровых к общему числу обследованных) составила 78%.

Лодышечно-икроножный индекс был досто-верно выше в группе с выраженными двигатель-ными нарушениями (F=3,23, p=0,030). Однако при поправке на рост межгрупповые различия ниве-

лировались (p=0,106). Достоверных межгруппо-вых различий в величине икроножно-плечевого и запястно-плечевого индексов выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты настоящего пилотного исследова-ния показали, что лодыжечно-запястный индекс является перспективным исследовательским ин-струментом ранней диагностики хронических форм полиневропатии или стероидной миопатии. Чувствительность и специфичность лодыжечно-запястного индекса составили около 80%, что яв-ляется достаточным для использования данного метода в качестве скринингового инструмента в выявлении начальных проявлений хронической полиневропатии или стероидной миопатии. По-скольку лодыжечно-запястный индекс имеет в норме большие значения у женщин и зависит также от роста, необходимы дальнейшие ис-следования с формированием нормативных баз данных с учетом пола и роста испытуемых.

Следует подчеркнуть, что лодыжечно-запястный индекс эффективен исключительно в качестве скрининговой диагностики ранних стадий полиневропатии и стероидной миопатии. При прогрессировании данных заболеваний развивается также и гипотрофия околозапяст-ной группы мышц, соответственно, происходит псевдонормализация показателей лодыжечно-запястного индекса.


1. Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006.2. Полунина А.Г., Демьянова М.А. Консультации невролога «на дому» в поликлинической практике: неустойчивость и нарушения

ходьбы как основные причины вызовов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2011. – № 7.3. Dinh T., Doupis J., Lyons T.E., Kuchibhotla S., Julliard W., Gnardellis C., Rosenblum B.I., Wang X., Giurini J.M., Greenman R.L., Veves A.

Foot muscle energy reserves in diabetic patients without and with clinical peripheral neuropathy. Diabetes Care 2009; 32:1521-4.4. Schakman O., Gilson H., Thissen J.P. Mechanisms of glucocorticoid-induced myopathy. J. Endocrinology 2008; 197: 1–10.


Левин Олег Семенович – зав. кафедрой неврологии РМАПО, профессор, д-р мед. наук

Демьянова Марина Алексеевна – зав. неврологическим отделением ГКВГ ФСБ России, г. Голицыно, Московская область

Полунина Анна Геннадьевна – врач-невролог, ГКВГ ФСБ России, г. Голицыно, Московская область119571, Москва, Ленинский пр-т, д. 156, кв. 368. Тел. 8 (499) 438-76-24, +7-916-129-19-80E-mail: [email protected]

Исаев Федор Викторович – канд. мед. наук, начальник неврологической службы ГКВГ ФСБ России, г. Голицыно, Московская область




Клинико-функциональные проявления Клинико-функциональные проявления церебральных инсультов, ограничивающие церебральных инсультов, ограничивающие жизнедеятельность больных и инвалидовжизнедеятельность больных и инвалидовВ.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова, М.Я. ТатархановаФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России»

Резюме. В данной статье представлены особенности статодинамических нарушений у больных с церебральным инсультом. Показано, что имеющиеся статодинамические нарушения после церебраль-ного инсульта оказывают важное влияние на состояние жизнедеятельности больных и инвалидов. При планировании реабилитационных мероприятий целесообразно пристальное внимание уделять восстановлению нарушенных статодинамических функций.

Ключевые слова: церебральный инсульт, статодинамические нарушения, ограничение жизнедеятель-ности больных.


CLINICAL AND FUNCTIONAL MANIFESTATION OF CEREBRAL STROKE, CLINICAL AND FUNCTIONAL MANIFESTATION OF CEREBRAL STROKE, LIMITING THE ABILITY OF PATIENTS AND PERSONS WITH DISABILITIESLIMITING THE ABILITY OF PATIENTS AND PERSONS WITH DISABILITIES

Pomnikov V.G., Marzayeva F. V., Beloshapkina E.V., Yusupova A.N., Tatarhanova M.Ya.

Summary. This article introduces the features of statodinamic disorders in patients with cerebral stroke. Shows that the statodinamic violations after cerebral stroke have an important impact on the life of the sick and the disabled. In the planning of rehabilitation measures appropriate to pay close attention to the restoration of damaged statodinamic functions.

Key words: cerebral stroke, statodinamic violations, limiting the life of patients.

Медико-социальная значимость проблемы церебрального инсульта определяется высоким удельным весом в структуре заболеваемости и смертности населения, а также высокими показате-лями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. К тому же перспективы восстанов-ления трудоспособности при этой болезни весьма ограничены. После инсульта 70–80% больных ста-новятся инвалидами, причем 20–30% из них нуж-даются в постоянном постороннем уходе [1, 2].

Основными клинико-функциональными проявлениями инсульта являются нарушения статодинамических, психических, речевых, сенсорных функций. Наиболее частые из них – статодинамические расстройства, которые про-являются двигательным дефектом конечностей, координаторными, экстрапирамидными нару-

шениями [2, 3]. С учетом активного внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования, ограниче-ний жизнедеятельности и здоровья, утверж-денной 22.05.2001 г. 54-й сессией ассамблеи Всемирной организации здравоохранения, ста-тодинамические расстройства будут рассматри-ваться как один из главных показателей функ-циональной активности больного и инвалида.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная оценка характера и степени на-рушения статодинамических функций у боль-ных с церебральным инсультом, которые могут оказывать различное влияние на ограничение жизнедеятельности.




МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В течение 2005–2011 гг. на базах клинических больниц и бюро медико-социальной экспертизы нами было обследовано 107 инвалидов, перенес-ших в различные сроки церебральный инсульт, из них 62 мужчины, что составило 57,9%, и 45 жен-щин (42,1%). На долю лиц пенсионного возраста пришлось 65,4%, среднего – 27,1%, молодого воз-раста – 7,5% обследованных. Давность заболева-ния к моменту освидетельствования больных в бюро медико-социальной экспертизы составила до 1 года – 83,2%, до 2 лет – 11,2%, до 3 лет – 5,6%. По клиническим формам среди обследованных боль-ных 82,2% пришлось на острое нарушение моз-гового кровообращения по ишемическому типу и 17,8% – по геморрагическому (табл. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования выявлено, что инвали-ды с двигательными нарушениями конечностей составляли 86,9% (93 больных), с координа-торными – 25,2% (27 больных), на долю экс-трапирамидных нарушений приходится 3,7% (4 больных) (табл. 2).

Как видно из данной таблицы, среди инвали-дов с двигательными нарушениями конечностей преобладают лица с выраженным гемипарезом.

В контингенте больных с гемипарезами, число которых составило 72 инвалида (67,2%),

выделена группа с неравномерно выраженным гемипарезом – 32 больных (44,4%), из них пре-обладание пареза в верхних конечностях выяв-лено у 22 больных – 30,6%, гемипарез с преоб-ладанием в нижних конечностях наблюдался у 10 больных, что составило 13,9%. Значительно меньше выявлено инвалидов с координатор-ными и экстрапирамидными нарушениями. С умеренно выраженным вестибуло-атакти-ческим синдромом выделено 7 больных (6,5%), с выраженным – 14 (13,1%), со значительно вы-раженным – 6 обследованных инвалидов, что составило 5,6% случаев. Акинетико-ригидный синдром выявлен лишь у 4 больных – 3,7% слу-чаев, из них у 3 больных (2,8%) с умеренно вы-раженной степенью и у 1 больного (0,9%) – со значительно выраженной степенью. Немало больных (12), у которых парезы конечностей сочетались с вестибуло-атактическим и акине- тико-ригидным синдромами различной степени выраженности (табл. 3).

Практически у всех больных выявлены нару-шения психических функций:

астенический синдром у 49 обследуе-• мых (45,8%), причем из них – у 12 боль-ных (24,5%) умеренно выраженный, у 37 (75,5%) выраженный; органическое изменение психики, харак-• теризующиеся нарушением мнестико-интеллектуальных функций, аффектив-ными расстройствами – у 68 инвалидов

Таблица 1Распределение обследованных больных и инвалидов

по клиническим формам инсульта с учетом пола и возраста Виды нарушения

мозгового кровообращения

Число обследо-ванных

ПолМужчины Женщины

до 49 лет до 54 лет за 60 лет до 44 лет до 54 лет за 55 летИшемический инсульт 88 4 17 30 2 6 29Геморрагический инсульт 19 2 4 5 - 2 6Всего 107 62 45

Таблица 2Распределение инвалидов

с двигательным дефектом конечностей с учетом его выраженности Гемипарез

Геми-плегия

Тетрапарез

легкий умеренный выра-женный

значительно выраженный умеренный выраженный значительно

выраженный2 24 26 20 9 4 3 2

1,9% 22,4% 24,2% 18,7% 8,4% 3,7% 2,8% 1,9%




Таблица 3Распределение инвалидов

со статодинамическими нарушениями с учетом степени их выраженности

Виды статодинамических нарушений Количество больных %

Умеренный гемипарез с умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 3 2,8Умеренный гемипарез с умеренно выраженным акинетико-ригидным синдромом 3 2,8Выраженный гемипарез со значительно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 2 1,9Умеренный тетрапарез с умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 2 1,9Умеренный тетрапарез со значительно выраженным акинетико-ригидным синдромом 1 0,9Выраженный тетрапарез со значительно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 1 0,9

(63,6%), из них незначительно выражен-ная степень выявлена у 10 (14,7%), уме-ренно выраженная – у 13 обследованных (19,1%), выраженный психоорганиче-ский синдром наблюдался у 31 (45,6%) из обследованных больных, значительно выраженный – у 14 инвалидов, что соста-вило 20,6%.

У 2 больных (2,3%), перенесших ишемический инсульт со статодинамическими нарушениями, в позднем восстановительном периоде развились эпилептические припадки фокального характера.

Нарушения речи выявлены у 29 больных (27,1%) и проявлялись моторной – у 19 боль-ных (65,5%), сенсорной – у 1 больного (3,5%), тотальной афазией – у 5 больных (17,2%), дизар-трией – у 4 исследуемых, что составило 13,8%.

Таким образом, комплексное обследование по-зволило уточнить характер и степень выраженно-сти функциональных нарушений, которые могут оказывать различное влияние на ограничение той или иной категории жизнедеятельности (табл. 4).

Наличие стойких нарушений одной или не-скольких функций головного мозга, приведшие к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности, требующие мер социаль-ной защиты, включая реабилитационные меро-

приятия, явились основанием для определения группы инвалидности. В результате исследова-ния первая группа инвалидности установлена 50 лицам, что составило 46,7%, вторая группа – 44 лицам (41,1%), третья группа инвалидности установлена в 13 случаях (12,2%).

Степень выраженности ограничений жизне-деятельности представлены на рис.

Ограничение способности к ориентации зна-чительно выраженной степени выявлено в 14 случаях (13,1%) при значительном нарушении психических функций.


Таким образом, клинико-функциональное исследование больных, перенесших острое на-рушение церебрального кровообращения, по-казало, что наиболее частыми проявлениями инсульта являются статодинамические наруше-ния, из них – двигательный дефект конечностей. Среди данного контингента преобладают лица с выраженным гемипарезом. Стойкие функцио-нальные нарушения вследствие церебрального инсульта приводят к различным видам ограни-чений жизнедеятельности, причем к трудовой деятельности и к передвижению в 100% случаев.

Таблица 4Распределение инвалидов по категориям ограничения жизнедеятельности

Ограничение жизнедеятельности Абсолютное число инвалидов Удельный вес инвалидов, %К самообслуживанию 91 85,1К передвижению 107 100К трудовой деятельности 107 100Контролю своего поведения 97 90,7К общению 79 73,8К обучению 79 73,8К ориентации 14 13,1




При анализе степени выраженности ограниче-ний жизнедеятельности выявлено преобладание выраженной и значительно выраженной степе-ней, что явилось основанием для определения второй и первой групп инвалидности. Следова-

тельно, при планировании реабилитационных мероприятий у больных с инсультами присталь-ное внимание целесообразно уделять разработке методов восстановления нарушенных статоди-намических функций.

Рис. Степень выраженности ограничений жизнедеятельности


1. Макаров А.Ю., Помников В.Г. Сосудистые заболевания головного мозга / Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы (руководство для врачей) (ред. А.Ю. Макаров). – СПб.: Медлайн. – 2006. – С. 27–68.

2. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. М.В. Коробова, В.Г. Помникова. – СПб.: Гиппократ, 2010. – 1032 с.

3. Помников В.Г., Трекин С.В., Марзаева Ф.В. Степени нарушения статодинамических функций организма человека при основных неврологических синдромах с поражением двигательной сферы (в таблицах). Методическое пособие. – СПб, 2012. – 28 с.


Помников Виктор Григорьевич – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов194044, С.-Петербург, пр. Большой Сампсониевский, д. 11АТел. (812) 542-14-45, моб. тел. +7-921-653-16-69, e-mail: [email protected]

Марзаева Фатима Владимировна – врач-невролог, соискатель

Белошапкина Елена Владимировна – врач-невролог, соискатель

Юсупова Абидат Нурмагомедовна – врач-невролог, соискатель

Татарханова Марият Якубовна – руководитель бюро медико-социальной экспертизы, соискатель



НЕЙРОХИРУРГИЯНЕЙРОХИРУРГИЯ

Коморбидная патология у детей Коморбидная патология у детей со спинальными каудальными дизрафиямисо спинальными каудальными дизрафиямиЭ.Ф. Сырчин, Б.Н. Бейн, В.Г. ВороновКировская областная клиническая детская больница,Кировская государственная медицинская академия,Российский НИ нейрохирургический институт им. проф. А. П. Поленова, г. Санкт-Петербург

Резюме. Комплексное обследование 137 больных детей с закрытой и открытой spina bifida позволило установить три ассоциированные группы расстройств внутренних органов, ортопедической пато-логии и аномалий проксимальных отделов спинного и головного мозга. Сопутствующие нарушения у детей, с изолированной дистальной спинальной дизрафией, требуют инструментального обследова-ния для прогноза лечебных мероприятий.

Ключевые слова: spina bifida, коморбидная патология, центральная нервная система, инструмен-тальная диагностика.

COMORBID PATHOLOGY IN CHILDREN WITH SPINAL CAUDAL DYSRAFIACOMORBID PATHOLOGY IN CHILDREN WITH SPINAL CAUDAL DYSRAFIA

Syrchin E.F., Bain B.N., Voronov V.G.

Summary. Comprehensive survey of 137 sick children with closed and open spina bifida possible to establish three groups of associated disorders of internal organs, orthopedic pathology and anomalies of the proximal spinal cord and brain. Associated disorders in children with isolated distal spinal dizrafiey require a survey instrument for the prediction of therapeutic interventions.

Key words: spina bifida, comorbid pathology of the central nervous system, instrument diagnostics.

По данным Всемирной организации здраво-охранения (ВОЗ) 3–3,5% новорожденных име-ют различные врожденные заболевания. Из 100 больных детей в 1% случаев это генные болезни, 0,5% – хромосомные и 1,5–2% составляют поро-ки развития [3]. При этом дефекты формирова-ния невральной трубки составляют от 1,3 до 2,0 на 1000 новорожденных и по частоте уступают только порокам развития сердца [20, 68]. В ис-следованиях последних лет все большее внима-ние обращается на состояние других органов и систем с нередкими отклонениями у этих паци-ентов. Данные, приводимые разными авторами, обычно касаются выборочных органных иссле-дований и нередко противоречивы [23, 35, 42, 48, 63, 69]. Представляют интерес тотальные об-следования пациентов со спинальными порока-ми, т.к. внутренние органы связаны с позвоноч-ным «стержнем» не только механически, но и сегментарной иннервацией. При этом возможно

установить множественный характер пороков и аномалий развития, а также проследить глобаль-ное влияние на организм кажущегося изолиро-ванным локального порока развития.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положены результа-ты комплексного обследования, лечения и про-спективного наблюдения 137 детей с врожден-ными дизрафическимими пороками развития каудального отдела позвоночника и спинного мозга. Гендерное соотношение пациентов пред-ставлено 70 мальчиками и 67 девочками. Из них 87 являлись жителями города и 51 проживал в сельской местности. Возраст исследуемых ва-рьировал от 4 суток до 17 лет.

Все пациенты распределились на две группы в зависимости от вида дизрафии. Состав I груп-пы был представлен 108 детьми с открытыми




формами порока – spina bifi da aperta (SBA). Во II группу вошли 29 пациентов со скрытым вариан-том дизрафии – spina bifi da occulta (SBO). Всем детям была выполнена оперативная коррекция пороков. Временной интервал наблюдений охва-тывал эпоху с 1988 по 2009 год.

Согласно классификации дизрафий, предло-женной Anderson F. M. (1968) и А. А. Арендтом (1968), все больные, в зависимости от варианта порока, были распределены по группам, пред-ставленным в табл. 1.

Преобладание пациентов с открытыми фор-мами дизрафий объяснялось более распростра-ненным вариантом порока в популяции. При этом наиболее часто встречались формы с вовле-чением в диспластический процесс как кореш-ков, так и самого спинного мозга. В 2 раза реже выявлялись только корешковые формы спин-номозговых грыж. Небольшой удельный вес в структуре исследуемых больных имели менин-гоцеле и миелоцистоцеле.

По мере получения физикальных данных у части пациентов по клиническим показаниям выполнены дополнительные инструменталь-ные исследования, направленные на выявление сопутствующей соматической, ортопедической патологии и дистантных нарушений ЦНС. Сре-ди них использовались рентгеновские мето-ды – кранио- и спондилография, экскреторная урография, цистография, ирргография и рент-генография костей нижних конечностей; в ряде случаев для исследования позвоночного канала использовалась контрастная миелография. Уль-

тразвуковые методы были представлены ультра-звуковым исследованием (УЗИ) мочевыводящих путей, эхоспондилографией (ЭСГ), нейросоно-графий (НСГ), эхоэнцефалоскопией (ЭЭС). Ней-ровизуализация включала компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) с ис-пользованием различных программ. Для оценки состояния смежных органов и систем применяе-мые методы комбинировались из соображения сокращения их общего числа, целесообразности и информативности относительно отдельных нозологических форм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использованные дополнительные диагно-стические процедуры позволили выявить ко-морбидную соматическую и ортопедическую патологию у детей со спинальными пороками со следующей частотой (табл. 2).

Представляет большой интерес обнаруженная взаимосвязь дистальной спинальной дизрафии с неврологическими отклонениями в проксималь-ных отделах ЦНС. Нахождение этой патологии верифицировалось применением адаптирован-ных методик нейросонографии и нейровизуали-зации. Виды диагностических исследований и варианты выявленной в пределах ЦНС патоло-гии представлены в табл. 3.

По данным таблиц 2 и 3 очевидно, что спи-нальные дизрафии каудальной локализации в большинстве случаев сопровождаются наличи-ем коморбидной патологии. Всю выявленную

Таблица 1Нозологические формы спинальных дизрафий

Spina bifi da apertaВариант дизрафии Количество наблюдений

Менингоцеле 6Менингорадикулоцеле 32Менингомиелорадикулоцеле 66Миелоцистоцеле 4ИТОГО: 108

Spina bifi da occultaДермальный синус 13Диастематомиелия 7Липомиелоцеле 9ИТОГО: 29




Таблица 2Коморбидная соматическая патология и результативность диагностических методов

Вид исследованияОбщее

количество исследований

Вид выявленной патологии

Кол-во выявлен-ной патологии

абс. % результа-тивности

Краниография 8 Усиленные пальцевые вдавления (признаки ВЧГ)

5 62,5

ВСЕГО 5 62,5Спондилография 75 Сколиоз 15 20

Нарушение сегментации 4 5,3Нарушения осанки 20 26,6Добавочные полупозвонки 2 2,6Сакрализация L5-позвонка 1 1,3Кифоз поясничный 2 2,6Гиперлордоз поясничный 1 1,3Аномалия крестца 1 1,3Диффузный остеопороз 1 1,3

ВСЕГО 47 62,6Экскреторная урография 40 Удвоение почек 3 7,5

Агенезия 1 2,5Гидронефроз 4 10Уретерогидронефроз 1 2,5Гидрокаликоз, гипотония мочеточников 3 7,5

ВСЕГО 12 30Цистография 76 Гипотония пузыря 23 30,2

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 9 11,8Нейрогенный пузырь 5 6,5Спастический пузырь 1 1,3Псевдодивертикул пузыря 1 1,3

ВСЕГО 39 51,3Ирригография 26 Долихосигма 3 11,5

Гипотония 5 19,2Спастический колит 5 19,2

ВСЕГО 13 50Rg-графия нижних ко-нечностей

65 Деформации стоп 34 52,3Дисплазии тазобедренных суставов 11 16,9

ВСЕГО 45 69,2Ультразвуковое исследо-вание мочевыводящих путей

82 Гидронефроз 8 9,7Агенезия 1 1,2Удвоение почки 2 2,4Гипотония лоханок 20 24,3Гипотония пузыря 19 23,1Сморщенная почка 2 2,4Дистопия почки 1 1,2Нейрогенный МП 4 4,8

ВСЕГО 57 69,5ИТОГО 384 218 56,7




Таблица 3Коморбидная патология ЦНС и результативность методов дополнительной диагностики

Вид исследованияОбщее

количество исследований

Вид выявленной патологии

Кол-во выявлен-ной патологии

абс. % резуль-тативности

Нейросонография 24 Гидроцефальный синдром 15 62,5ВСЕГО 15 62,5Эхоспондилография 44 Фиксация конуса мозга 26 59

Интрадуральные образования 6 13,6Псевдодиастематомиелия 2 4,5Диастематомиелия 1 2,2Сирингомиелия 6 13,6

ВСЕГО 41 93,1Эхоэнцефалоскопия 49 Косвенные признаки ВЧГ 44 89,7ВСЕГО 44 89,7КТ 11 Гидроцефалия 10 90,9

Перегородка позвоночного канала 1 9,1ВСЕГО 11 100МРТ 78 Фиксированный мозг в сочетании с кистами,

сирингомиелией, костными перегородками, МАК

70 89,7

Утолщенная терминальная нить 1 1,2Грыжа диска 1 1,2Рецидив спинномозговой грыжи 1 1,2Интрадуральная липома 1 1,2

ВСЕГО 74 94,8Миелография 12 Фиксированный спинной мозг 9 75

Атрофия спинного мозга 1 8,3ВСЕГО 10 83,3ИТОГО 218 195 89,4

патологию можно сгруппировать в 4 основные нозологические группы: 1) патология опорно-двигательного комплекса, 2) патология мочевы-водящих путей, 3) патология центральной нерв-ной системы и 4) патология кишечника.

Патология опорно-двигательного комплекса. Для диагностики костных изменений у больных со спинальными дизрафиями использовались 4 основных метода – рентгенография позвоночни-ка, костей таза и нижних конечностей, компью-терная томография, 137 пациентам выполнено 141 исследование. Учитывая специфику пора-жения, необходимо уточнить, что все методы использовались дискретно, не выполнялись с целью уточнения результатов предыдущего ис-следования, а потому не дублировали друг дру-га. Это связано с высокой информативностью

и специфичностью в выявлении костных из-менений скелета. В результате у 93 пациентов выявлены различные виды патологии костно-опорной системы, что составило общую резуль-тативность рентгеновских методов исследования 65,9%. В пересчете на общее количество боль-ных эта цифра составила 67,8%. Оба показателя незначительно отличаются, что свидетельствует об истинности и высокой информативности при-меняемых методов.

Патология мочевыводящих путей. Сре-ди приемов оценки состояния мочевых путей использовали ультразвуковое исследование, внутривенную экскреторную урографию и ци-стографию. В отличие от рентгенологических методов исследования костной системы, алго-ритм исследования мочевыводящих путей был




представлен скрининговым ультразвуковым сканированием, в случае подозрения или выяв-ления патологии уточняющим методом являлась урография. Аналогично определялось состояние мочевого пузыря.

Общее количество урологических исследо-ваний у 137 пациентов составило 198. В 108 из 198 исследований выявлено и/или подтвержде-но наличие патологии, что составило результа-тивность, равную 54,5%. Полученные цифры не позволяют в целом судить о количестве уроло-гической патологии, т.к. последняя, как правило, имела сочетанный характер, а также варьирова-ла во времени (обострения, ремиссии). Однако, исходя из статуса внутривенной урографии как результирующего исследования, патология верх-них мочевых путей констатирована всего у 12 (8,7%) обследованных. Столь же изолированной явилась патология мочевого пузыря, выявленная методом микционной уретроцистографии и ци-стографии у 39 (28,4%) больных. Таким образом, общее количество больных с рентгенологически подтвержденными заболеваниями мочевых пу-тей составило 51 (37,1%).

Ультразвуковое исследование было выпол-нено 82 пациентам. Патологические изменения заподозрены или выявлены у 57 детей, что со-ставило относительную результативность ис-следования, равную 62,1%. Соотношение коли-чества пациентов с подтвержденной патологией, выявленной посредством рентгенологических и ультразвукового метода составило как 51 (37,1%) к 57 (62,1%), что также указывает на достаточно высокую информативность методов, соотноси-мых и дополняющих друг друга в группе.

Патология центральной нервной системы. Для диагностики сопутствующих заболеваний

ЦНС (головного и спинного мозга) использова-лись краниография (Rg), нейросонография (НСГ), эхоспондилография (ЭСГ), эхоэнцефалоскопия (ЭЭС), КТ, МРТ и контрастная миелография.

Всего у 137 больных выполнено 226 иссле-дований состояния головного и спинного мозга. При этом на долю исследований головного моз-га пришлась 91 диагностическая процедура, а на исследование спинного мозга – 135, что объ-ясняется профилем основного страдания детей. В 200 случаях в полученных результатах выяв-лены патологические изменения, из них сопут-ствующих заболеваний со стороны головного мозга выявлено в 74 исследованиях, спинной мозг оказался пораженным в 126 случаях. Со-ответственно результативность для названных отделов ЦНС составила 81,3 и 93,3%, заняв ли-дирующие позиции в исследуемой группе. При этом сочетание поражения спинного и головного мозга имелись у 74 из 137 (54%), а процент кор-реляции с поражением спинного мозга составил 58,7% (табл. 4).

Патология кишечника была преимуществен-но связана с дискинезией его деятельности. Ир-ригография выполнена 26 пациентам, в 23 ис-следованиях выявлены отклонения от нормы, что составило 50% результативности. Процент патологии кишечника у 137 больных составил 16,7. Таким образом, сводные данные таблицы указывают, что все 137 больных со спинальным дизрафизмом имеют тот или иной вид комор-бидной патологии, сочетающейся в различных вариантах.

Общее количество исследований, использо-ванных для ее выявления, составило 591. Ре-зультативность различных методов диагностики варьировала в пределах от 50 до 93,3%. Лидиру-

Таблица 4Нарушения внутренних органов, скелета, ЦНС при обследовании детей со spina bifi da

Исследуемая система Виды исследованияКоличество больных

с коморбидной патологией

Общее коли-чество иссле-

дований

Результа-тивность,%

Костная система Rg, КТ 93 141 65,9Мочевыводящие пути УЗИ, урография,

цистография51 198 54,5

Головной мозг Rg, НСГ, ЭЭС, КТ 74 91 81,3Спинной мозг МРТ, ЭСГ, миелография 126 135 93,3Толстый кишечник ирригография 23 26 50




ющее место среди них занимают МРТ и ультра-звуковые методы исследования. Высокий про-цент выявления сопутствующих заболеваний обосновывает применение всех перечисленных методов исследования. Арсенал используемых средств диагностики является необходимым и достаточным.

ОБСУЖДЕНИЕ

По утверждению Э. В. Ульриха (1995) [23], первичное поражение вертебро-медуллярных сегментов в 76,2% случаев сопровождается со-путствующими пороками развития внутренних органов, осложняющими течение основного за-болевания и формирующими в последующем «синдром взаимного отягощения». Среди не-посредственно ассоциированных с дизрафиями спинного мозга аномалий актуальными пред-ставляются аноректальные пороки, выявляемые по данным разных авторов в 10–36% всех на-блюдений. Последние клинически выражаются в виде различных форм свищей, атрезий ануса и прямой кишки [7, 23, 29, 32, 33, 38, 52, 54, 55, 57, 65, 69, 70, 72].

Аногенитальные пороки, сочетающиеся с дизрафизмом, входят в комплекс OEIS-синдрома, представляющего из себя комбинацию анома-лий, состоящих из спинальных дефектов (S) в сочетании с эмбриональной грыжей (O), экстро-фией клоаки (E) и неперфорированным задним проходом (I) [51]. Не менее сложный вариант по-рока описали Baeza-Herrera C. et al. (1993) [30], представив новую разновидность синдрома на-рушения разделения нотохорды, когда открытая задняя и передняя пояснично-крестцовая spina bifi da, сочетается с атрезией заднего прохода и варусной деформацией стоп. Как крайнюю сте-пень проявления дизэмбриогении, Baron B.W. et al. (1990) [31] описали сочетание дизрафизма у краниоторакопагов.

Риск развития почечных осложнений, по данным Hunt G.M. et al. (1981) [42], составляет 52,3% у пациентов со спинальным дизрафизмом. В то же время Tori J.A., Dickson J.H. (1980) [63] не находили у пациентов со spina bifi da occulta, полной или частичной агенезией крестца, нару-шением сегментации позвонков или стенозом позвоночного канала взаимосвязи с врожденны-ми аномалиями мочевыводящих путей. Низкий

процент соматической ассоциации имели дети со spina bifi da и миеломенингоцеле – 2,1%. Од-нако процент выявления почечных аномалий значительно возрастал до 66% при комбинации с более высокими аномалиями, при полупо-звонках нижнешейного и верхнегрудного отде-ла позвоночника. Healy K.A. et al. (2007), [40] Abrahamsson K. et al. (2008) [28] обнаружили бо-лее частое сочетание открытых форм дизрафий с мочекаменной болезнью. По данным К.У. Аш-крафта и Т.М. Холдера (1997) [2], у 50% боль-ных со spina bifi da признаки поражения верхних мочевых путей появляются в течение первых 5 лет.

По данным Water K.A. et al. (1997) [71], Sherman M.S. et al. (1997) [61], Sarwark J.F. (1999) [60], 92% больных с миеломенингоцеле имели уменьшенную жизненную емкость легких; при этом у 75% из них выявлялась слабость дыха-тельной мускулатуры.

Среди других соматических дисфункций не менее важным ряд исследователей посчитали нарушение эндокринного статуса. Имеются со-общения о частом выявлении задержки роста и преждевременного полового развития у детей с менингомиелоцеле [41, 58, 64]. Mita K. et al. (1993) [50] выявили у 58% детей со spina bifi da и гидроцефалией в возрасте старше 6 лет из-быточное накопление подкожного жира. Rekate H.L. et al. (1999) [56] сочли важным сообщить о 4 эпизодических случаях критического гипер-инсулинизма у детей с миеломенингоцеле в со-четании с МАК-2, как следствие вегетативных дисфункций, в том числе и в виде повышенной секреции инсулина. Необходимо отметить, что в последнее время рядом авторов стало уделять-ся внимание углубленному исследованию ве-гетативного статуса больных со спинальными дизрафиями. Выявляемые при этом нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов, как выяснилось, могли оказывать весомое влияние на здоровье каждого больного, а следовательно, являться фактором, требующим лечения [1, 4, 6, 18, 22, 26].

Спинальным каудальным дизрафиям отво-дится весьма значимая роль в формировании костных дефектов осевого скелета и конечно-стей, хотя и здесь приводимые данные несколько разнятся. Чаще всего патология осевого скелета представлена различной степенью выраженно-




сти сколиотической деформации позвоночника. Ее выявление варьирует в достаточно широких пределах и колеблется от 36 до 95% [23, 24, 48, 69,]. Хотя ранее Cowell M.J., Cowell H.R. (1976) [36] не обнаруживали статистически достовер-ной ассоциации сколиоза со скрытым спиналь-ным дизрафизмом.

Нейроортопедические аномалии тазового по-яса представлены пороками развития костей таза и нижних конечностей. Частота их также доста-точно вариабельна и колеблется от 33 до 75% [48, 69]. Варианты костных деформаций могут быть представлены дисплазией подвздошных костей, врожденным вывихом или дисплазией одного или обоих тазобедренных суставов, укорочени-ем одной или обеих конечностей, различными видами деформации стоп [23, 24, 39]. Патология тазобедренных суставов при spina bifi da aperta выявляется в 38,8–55,4% наблюдений [43, 45]. Выявлена определенная зависимость вида та-зовых дисплазий от уровня дизрафии. Так, при скрытых формах спинальных аномалий с лока-лизацией дефекта дужек L5–S1 диспластические поражения тазобедренных суставов встречаются реже и составляют 23%, преобладая при этом у лиц женского пола [67].

Варианты деформации стоп в зависимости от вида и локализации костного изучали Frawley P.A., Broughton N.S., Menelaus M.B. (1998) [39]: при наличии костного дефекта на уровне L4-5 – позвонков деформации стоп выявлялись в 75,5%, и в большинстве случаев были представлены эквино-варусным вариантом. С. Ларионов и др. (2006) [16] установили связь эквино-варусной деформации с синдромом «фиксированного спинного мозга».

Частота выявления костных деформаций по-зволила ряду авторов считать спинальные диз-рафии одним из основных этиологических фак-торов скелетных аномалий [25, 27].

Не менее важными нарушениями в пределах развития невральной трубки являются аномалии вышележащих отделов ЦНС. Stoll C., Alembik Y., Dott B. (2007) [62] на основании комплексных ис-следований выяснили, что пороки дистального развития нервной трубки в 20,5% являются не изолированными, а сочетаются с другими порока-ми в пределах ЦНС, обусловливая многоуровне-вые патогенетические механизмы и разнообразие клинических проявлений. Наиболее актуальны-

ми из них являются гидроцефалия и мальформа-ция Арнольда-Киари, происхождение и частота которых, по мнению Coulier B et al. (1998) [35], также неоднозначны. Встречаемость названных вариантов патологии ЦНС, сопутствующих от-крытым формам дизрафий, может варьировать в достаточно широких пределах и составлять 40,3–97,5%. Менее вариабельна мальформа-ция Арнольда-Киари (МАК), встречающаяся в 40,3–48,5% наблюдений [12, 43, 48, 49].

У больных со скрытыми формами дизрафий гидроцефалия выявляется всего в 10% случаев [44]. Kjaer I. t al. (1998) [47], Tubbs R.S. et al. (2003) [66] установили связь каудальных дизрафий с аномалиями основания черепа. О возможном сочетании дизрафий с дизгенезией мозолистого тела сообщили Kawamura T. et al. (2002) [46].

Большое количество работ посвящено ис-следованию различных вариантов симптомати-ческой МАК при миеломенингоцеле, достигаю-щих сопряжения 72% и нередко сочетающихся с большим количеством аномалий развития со-судов, преимущественно вертебробазилярного бассейна [5, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 19, 37, 49]. В.В. Ступак с соавторами (2005) [21], С. Мо-жаев (2006) [17] подчеркнули роль аномалии Киари 1 типа в развитии нарушений ликворо-циркуляции, а также компрессии корешково-стволовых структур и сосудистых образований на краниовертебральном уровне. Кроме того, развивающийся у детей со спинальным поро-ком мозжечково-стволовой синдром позволил Christensen B., Rand-Hendriksen S. (1998) [34], Salomao J.F. et al. (1998) [59] указать на МАК-2, как основную причину синдрома внезапной смерти у младенцев с миеломенингоцеле.

Несмотря на уделяемое внимание названным проблемам, недостаточно полными и отчасти противоречивыми остаются вопросы изучения связи каудальных дизрафий как с аномалиями вышележащих отделов центральной нервной системы, так и с патологией внутренних орга-нов. Недостаточно изучены их взаимовлияние и характер течения, оптимальные методы своевре-менного выявления [53]. Во многом это опреде-ляется неполным обследованием младенцев с установленными пороками люмбосакральных сегментов спинного мозга, ограниченным пре-делами дистальной дизрафии позвоночника и спинного мозга.




ВЫВОДЫ

Спинальные дизрафии каудальной лока-1. лизации, как правило, сопровождаются поражением других органов и систем. Ли-дирующими по частоте поражения явля-ются опорно-двигательная система и по-ражения головного мозга. Незначительно им по частоте уступают поражения почек. Высокая частота поражения обуслов-2. ливает активный доклинический поиск коморбидной патологии и обосновывает

включение данной тактики в стандарт обследования больных со спинальными дизрафическими аномалиями.Арсенал средств, используемых для ак-3. тивного выявления коморбидной патоло-гии – лучевые методы диагностики, – яв-ляется необходимым и достаточным, что подтверждается достаточно высокой ре-зультативностью их применения. Пред-почтение из перечисленных способов следует отдавать неинвазивным методи-ками.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Архипова С.В. Исследование вегетативного тонуса у больных сирингомиелией методом вариационной пульсометрии // 9 Всерос-сийский съезд неврологов. – Ярославль, 2006. – С. 8–10.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Том 2. – СПб., 1997. – С. 336–345.3. Баранов В.С., Вахарловский В.Г., Горбунов В.Н. Дородовая диагностика наследственных и врожденных заболеваний // Нейрохирур-

гия и неврология детского возраста. – 2004. – № 3. – С. 17–24.4. Бейн Б.Н., Пенина Г.О., Татаренко С.А. Вегетативная нервная система: структурно-функциональные основы, методы исследова-

ния и синдромы вегетативной дисфункции // Учебное пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов медицинских вузов, врачей-курсантов ФУВ . – Киров, 2007. – 106 с.

5. Благодатский М.Д. и др. Мальформация Арнольда – Киари и сирингомиелия // Методические рекомендации. – Иркутск, 1995. – 31 с.6. Воробьев А.С., Мутафьян О.А. Кардиоритмометрия (вариабельность сердечного ритма) у детей. – СПб, 2000. – 41 с.7. Воронов В.Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков развития спинного мозга и позвоночника у детей: Док. дисс. –

М., 2001. – 300 с.8. Воронов В.Г., Хачатрян В.А., Мирсадыков Д.А. и др. Трудности диагностики мальформации Арнольда – Киари у детей // Поленов-

ские чтения. – СПб., 2005. – С. 300 – 301.9. Воронов В.Г., Ялфимов А.Н., Себелев К.И., Иванов А.А., Евсюкова Т.А. Трудности диагностики мальформации Арнольда – Киари в дет-

ском возрасте // Материалы 6 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – 239 с.10. Егоров О.Е., Евзиков Г.Ю. Хирургическое лечение аномалии Киари 1-го типа // Проблемы нейрохирургии. Научные труды. – СПб.,

2005. – С. 213–214.11. Ермолаев Ю.Ф., Ермолаева Т.Ю., Каргина М.В. Аномалия Арнольда – Киари 1 типа, обоснование клинических вариантов и по-

казаний к операции // Поленовские чтения. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 142–142.12. Иванов В., Фатыхова Э. Современная тактика лечения детей со спинномозговыми грыжами // 4 съезд нейрохирургов России

(материалы съезда). – М., 2006 – 392 с.13. Крупина Н.Е., Цориев А.Э., Пивень А.И., Крупин Е.Н. Особенности мозгового кровообращения при мальформациях Арнольда –

Киари 1 типа // Проблемы нейрохирургии. Научные труды. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 224–227.14. Ларионов С.Н. Диагностика и хирургическое лечение остеоневральных пороков развития краниоцервикального сочленения:

Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2001. – 38 с.15. Ларионов С.Н. Мальформация Киари, тип 1 // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2006. – № 1. – С. 68–79.16. Ларионов С., Яковлев А., Грузин П., Сманцер И. «Фиксированный спинной мозг» – основы комплексной диагностики и лечения //

4 съезд нейрохирургов России (материалы съезда). – М., 2006. – 398 с.17. Можаев С., Стерликова Н., Костюкевич А. Особенности патогенеза, клиники и хирургического лечения аномалии Арнольда –

Киари 1 типа // 4 съезд нейрохирургов России (материалы съезда). – М., 2006. – 403 с.18. Писклаков А.В., Алешин И.В., Савранин Д.В. и др. Состояние вегетативного статуса у детей с миелодисплазией // Поленовские

чтения (материалы Х Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции). – СПб. – 2011. – 376 с.19. Сиверцова С.А. Мальформация Арнольда – Киари и сирингомиелия (клиническая оценка показаний и результатов хирургического

лечения): автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва. – 1996. – 19 с.20. Сорокина Т.В. Ранняя диагностика и профилактика врожденных пороков развития у детей в условиях отдельного региона: Авто-

реф. … канд. мед. наук. – 2005. – 37 с.21. Ступак В.В., Дмитриев А.Б., Томаш Г.В. и др. Мальформация Киари 1 типа и ее хирургическое лечение // Поленовские чтения. –

СПб, 2005. – 153 с.22. Татаренко С.И., Сырчин Э Ф., Бейн Б Н. Центральная вегетативная дизрегуляция у детей с каудальной дизрафией спинного мозга

// Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов. – Киров, 2007. – С. 91–94.

23. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. – СПб., 1995. – 335 с.24. Ульрих Э.В., Елякин Д.В. Нейрохирургическая коррекция диастематомиелии как этап лечения врожденной патологии позвоночни-

ка // 7 Поленовские чтения (тезисы Всероссийской научно-практической конференции). – СПб., 2008. – С. 352–353, 341–342.




25. Фадеев Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Сочетание ортопедической патологии и сегментарного поражения пояснично-крестцового отдела спинного мозга у детей и подростков с миелодисплазией // Материалы 6 Российского конгресса «Современные техно-логии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – 112 с.

26. Царьков М.В., Сафронов Б.Г., Мокряков И.А., Чемоданов В.В., Бакланов В.В., Дементьев А.П. Состояние вегетативной регуляции по данным вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Материалы 6 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – С. 311.

27. Яковлев А.Б., Ларионов С.Н. Фиксированный спинной мозг – некоторые аспекты нейроортопедии // Поленовские чтения. – СПб, 2005. – С. 322–323.

28. Abrahamsson K., Jodal U., Sixt R., Olsson I., Sillén U. Estimation of renal function in children and adolescents with spinal dysraphism // J Urol. 2008; 179(6):2407-9 (ISSN: 1527-3792).

29. Appignani B.A. Dysraphic myelodysplasias associated with urogenital and anorectal anomalies: prevalence and types seen with MR imaging/ B. A. Appignani, D. Jaramillo, P. D. Barnes et al. // AJR 163 : 1199 – 1203, 1994.

30. Baeza-Herrera C., Martinez-Aguilar G., Bravo-Becerra J.M.; Morales-Velazco F. Sindrome de notocorda hendida. Informe de dos casos. [The split notochord syndrome. A report of 2 cases]. // Bol-Med-Hosp-Infant-Mex. 1993 Nov; 50(11): 824-7.

31. Baron B.W., Shermeta D.W., Ismail M.A., Ben-Ami T., Yousefzadeh D., Carlson N., Amarose A.P., Esterly J.R. Unique anomalies in cephalothoracopagus janiceps conjoined twins with implications for multiple mechanisms in the abnormal embryogenesis // Teratology. 1990 Jan; 41(1): 9-22.

32. Chestnut R. The Vater association and spinal dysraphia / R. Chestnut, H.E. James, K.L. Jones // Pediatr. Neurosurg. 18: 144 – 148, 1992.33. Choi S., McComb J.G. Long-term outcome of terminal myelocystocele patients // Pediatr-Neurosurg. 2000 Feb; 32(2): 86-91.34. Christensen B., Rand-Hendriksen S. Betydningen av assosierte misdannelser i sentralnervesystemet ved myelomeningocele. The signifi cance

of associated malformations of the central nervous system in myelomeningocele] // Tidsskr-Nor-Laegeforen. 1998 Nov 10; 118(27): 4232-4.35. Coulier B., Mailleux P. Le lipome du fi lum terminale: une etude TDM prospective // J-Belge-Radiol. 1994 Jun; 77(3): 116-8.36. Cowell M.J., Cowell H.R. The incidence of spina bifi da occulta in idiopathic scoliosis // Clin-Orthop. 1976 Jul-Aug; (118): 16-8.37. Daniel H. Kim, Randal R. Betz, Peter O. Newton. Surgery of the Pediatric Spine // New York, Stuttgart., 2007. – Р. 172 – 216.38. Davidoff A.M., Thompson C.V., Grimm J.M., Shorter N.A., Filston H.C., Oakes W.J. Occult spinal dysraphism in patients with anal agenesis

// J-Pediatr-Surg. 1991 Aug; 26(8): 1001-5.39. Frawley P.A., Broughton N.S., Menelaus M.B. Incidence and type of hindfoot deformities in patients with low-level spina bifi da // J-Pediatr-

Orthop. 1998 May-Jun; 18(3): 312-3.40. Healy KA; Baumgarten DA; Lendvay TS; Fountain AJ; Galloway NT; Ogan K. Occult spinal dysraphism and urolithiasis: are patients at

higher risk of stone disease // J Endourol. 2007; 21(11):1293-6 (ISSN: 0892-7790).41. Hochhaus F., Butenandt O., Ring-Mrozik E. One-year treatment with recombinant human growth hormone of children with meningomyelocele

and growth hormone defi ciency: a comparison of supine length and arm span // J-Pediatr-Endocrinol-Metab. 1999 Mar-Apr; 12(2): 153-9.42. Hunt G.M., Bishop M.C., Whitaker R.H., Doyle P.T. Sensory level and renal prognosis in myelomeningocele // Z-Kinderchir. 1981 Dec;

34(4): 384-9.43. Iborra J., Pages E., Cuxart A. Neurological abnormalities, major orthopaedic deformities and ambulation analysis in a myelomeningocele

population in Catalonia (Spain) // Spinal-Cord. 1999 May; 37(5): 351-7.44. Jindal A., Mahapatra A.K., Kamal R. Spinal dysraphism // Indian-J-Pediatr. 1999 Sep-Oct; 66(5): 697-705.45. Jorquera P., Figueroa G., Pizarro O., Blanco A. Luxacion de cadera en pacientes con espina bifi da.[Congenital hip dislocation associated

with spina bifi da] // Rev-Med-Chil. 1996 Jan; 124(1): 57-60.46. Kawamura T., Nishio S., Morioka T., Fukui K. Callosal anomalies in patients with spinal dysraphism: correlation of clinical and neuroimaging

features with hemispheric abnormalities // Neurol Res. 2002; 24(5):463-7 (ISSN: 0161-6412).47. Kjaer I., Wagner A., Madsen P., Blichfeldt S., Rasmussen K., Russell B. The sella turcica in children with lumbosacral myelomeningocele

// Eur-J-Orthod. 1998 Aug; 20(4): 443-8.48. Kumar R., Singh S.N. Spinal dysraphism: trends in northern India // Pediatr Neurosurg. 2003; 38(3):133-45 (ISSN: 1016-2291).49. La-Marca F., Herman M., Grant J.A., McLone D.G. Presentation and management of hydromyelia in children with Chiari type-II

malformation // Pediatr-Neurosurg. 1997 Feb; 26(2): 57-67.50. Mita K., Akataki K., Itoh K., Ono Y., Ishida N., Oki T. Assessment of obesity of children with spina bifi da // Dev-Med-Child-Neurol. 1993

Apr; 35(4): 305-11.51. Morioka T., Hashiguchi K., Yoshida F., Matsumoto K., Miyagi Y., Nagata S., Yoshiura T., Masumoto K., Taguchi T., Sasaki T. Neurosurgical

management of occult spinal dysraphism associated with OEIS complex // Childs Nerv Syst. 2008; 24(6):723-9 (ISSN: 0256-7040).52. Muthukumar N., Subramaniam B., Gnanaseelan T., Rathinam R., Thiruthavadoss A. Tethered cord syndrome in children with anorectal

malformations // J-Neurosurg. 2000 Apr; 92(4): 626-30.53. Oakes W.J., Tubbs R.S. Management of the Chiari malformation and spinal dysraphism // Clin Neurosurg. 2004; 51:48-52 (ISSN: 0069-

4827).54. Pang D. Sacral agenesis and caudal spinal cord malformations/ D. Pang // Neurosurgery 32 : 755 – 778, 1993.55. Pierre-Kahn A., Zerah M., Renier D., Cinalli G., Sainte-Rose C., Lellouch-Tubiana A., Brunelle F., Le-Merrer M., Giudicelli Y., Pichon J.,

Kleinknecht B., Nataf F. Congenital lumbosacral lipomas // Childs-Nerv-Syst. 1997 Jun; 13(6): 298-334; discussion 335.56. Rekate H.L., Nadkarni T.D., Teaford P.A., Wallace D. Brainstem dysfunction in chiari malformation presenting as profound hypoglycemia:

presentation of four cases, review of the literature, and conjecture as to mechanism // Neurosurgery. 1999 Aug; 45(2): 386-91.57. Rivosecchi M., Lucchetti M.C., Zaccara A., De-Gennaro M., Fariello G. Spinal dysraphism detected by magnetic resonance imaging in

patients with anorectal anomalies: incidence and clinical signifi cance // J-Pediatr-Surg. 1995 Mar; 30(3): 488-90.58. Rotenstein D., Breen T.J. Growth hormone treatment of children with myelomeningocele // J-Pediatr. 1996 May; 128(5 Pt 2): S28-31.59. Salomao J.F., Bellas A.R., Leibinger R.D., Barbosa A.P., Brandao M.A. Malformacao de Chiari do tipo II sintomatica. Symptomatic Chiari

type II malformation // Arq-Neuropsiquiatr. 1998 Mar; 56(1): 98-106.60. Sarwark J.F. Kyphosis deformity in myelomeningocele // Orthop-Clin-North-Am. 1999 Jul; 30(3): 451-5, viii-ix.




61. Sherman M.S., Kaplan J.M., Effgen S., Campbell D., Dold F. Pulmonary dysfunction and reduced exercise capacity in patients with myelomeningocele // J-Pediatr. 1997 Sep; 131(3): 413-8

62. Stoll C., Alembik Y., Dott B. Associated malformations in cases with neural tube defects // J Endourol. 2007; 21(11):1293-6 (ISSN: 0892-7790).

63. Tori J.A., Dickson J.H. Association of congenital anomalies of the spine and kidneys // Clin-Orthop. 1980 May; (148): 259-62.64. Trollmann R., Strehl E., Wenzel D., Dorr H.G. Arm span, serum IGF-1 and IGFBP-3 levels as screening parameters for the diagnosis of

growth hormone defi ciency in patients with myelomeningocele--preliminary data // Eur-J-Pediatr. 1998 Jun; 157(6): 451-5.65. Tsakayannis D.E., Shamberger R.C. Association of imperforate anus with occult spinal dysraphism // J-Pediatr-Surg. 1995 Jul; 30(7):

1010-2.66. Tubbs R.S., Wellons III J.C., Grabb P.A., Oakes W.J. Chiari II malformation and occult spinal dysraphism. Case reports and a review of the

literature // Pediatr Neurosurg. 2003; 39(2):104-7 (ISSN: 1016-2291).67. Ucar D.H., Omeroglu H., Eren A., Inan M., Baktir A., Aksoy M.C., Omeroglu S. Occult spinal dysraphism and its association with hip

dysplasia in females // Int Orthop. 2003; 27(2):70-2 (ISSN: 0341-2695).68. Vermaes I.P., Janssens J.M., Bosman A.M., Gerris J.R. Parents› psychological adjustment in families of children with spina bifi da: a meta-

analysis // BMC Pediatr. 2005; 5:32 (ISSN: 1471-2431).69. Warder D.E. Tethered cord syndrome and occult spinal dysrphism/ D. E. Warder // Neurosurg. Focus 10 (1), 2001. American Association

of Neurological Surgeons.70. Warf B.C. Tethered spinal cord in patients with anorectal and urogenital malformations/ B. C. Warf, R. M. Scott, P. D. Barnes et al. // Pediatr.

Neurosurg, 19 : 25–30, 1993.71. Waters K.A., Forbes P., Morielli A., Hum C., O›Gorman A.M., Vernet O., Davis G.M., Tewfi k T.L., Ducharme F.M., Brouillette R.T. Sleep-

disordered breathing in children with myelomeningocele // J-Pediatr. 1998 Apr; 132(4): 672-8172. Yamada Shokei. Tethered Cord Syndrome in Cyildren and Adults // Thieme. 2009. P. 265.


Эдуард Федорович Сырчин – докторант кафедры неврологии, нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, канд. мед. наук, нейрохирург Кировской областной детской клинической больницы, г. Киров

Борис Николаевич Бейн – зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, д-р мед. наук, проф., г. Киров610027, г. Киров, ул. Воровского, д. 42, КОКБ, корп. 4 Тел. 8 (8332) 67-92-37, e-mail: [email protected]

Виктор Григорьевич Воронов – главный научный сотрудник Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, д-р мед. наук, проф., г. Санкт-Петербург


ПОДПИСКА 2013


Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка красно-бело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса Рос-сии» (на обложке зеленого цвета — голубь мира).

Для вашего удобства мы публикуем заранее за-полненные бланки абонементов с этими двумя ин-

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы.

Обращаем ваше внимание на то, что при оформ-лении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отде-лениях связи предоставляется скидка 30%, зало-женная в подписной цене.

�2 ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761.

Внимательно ознакомьтесь с образцом заполне-ния платежного поручения и заполните все необходи-мые данные (в платежном поручении, в графе «Назна-чение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которо-му мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца.

Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем.

Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в лю-бом отделении Сбербанка.

Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты под-писки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего меся-ца, доставка начинается со следующего номера.

Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указан-ным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу [email protected].

При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки:

40% — скидка при годовой подписке на комплек-ты журналов.

30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА».

30% — скидка при годовой подписке на ежеме-сячную электронную версию журнала на DVD.

20% — скидка при полугодовой подписке на лю-бой журнал ИД «ПАНОРАМА».

20% — скидка при полугодовой подписке на еже-месячную электронную версию журнала на DVD.

Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

�1ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru,

а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.


Счет

№ 1

ЖК2

013

на п

одпи

ску

бухг

алте

ру

к оп

лате

Дир

екто

р

Пос

туп.

в б

анк

плат

.Сп

исан

о со

сч.

пла

т.XX

XXXX

X

ПЛ

АТЕЖ

НО

Е П

ОРУ

ЧЕН

ИЕ

№Д

ата

Вид

плат

ежа

Сум

ма

проп

исью

ИН

Н

КП

П

С

умм

а

Сч. №

БИК

Сч. №

Пла

тель

щик

Банк

пла

тель

щик

аБИ

К

044

5252

25Сч

. №

301

0181

0400

0000

0022

5

ИН

Н 7

7296

0137

0

КП

П 7

7290

1001

С

ч. №

4

0702

8105

3818

0000

321

Вид

оп.

0

1

Сро

к пл

ат.

Наз

. пл.

Оче

р. п

лат.

6 К

од

Рез

. пол

е

Опл

ата

за п

одпи

ску

на ж

урна

л __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

(___

экз

.) на

___

__ м

есяц

ев, в

том

чис

ле Н

ДС

(___

_%)_

____

____

____

_А

дрес

дос

тавк

и: и

ндек

с___

____

__, г

ород

____

____

____

____

____

____

__,

ул._

____

____

____

____

____

____

____

____

____

, дом

____

_, к

орп.

____

_, о

фис

____

_те

леф

он__

____

____

____

___

Наз

наче

ние

плат

ежа

Под

писи

Отм

етки

бан

каМ

.П.

ОАО

«Сб

ерба

нк Р

осси

и», г

. Мос

ква

ОО

О «

Изд

ател

ьски

й до

м «

Пан

орам

а»М

оско

вски

й ба

нк С

берб

анка

Рос

сии

ОАО

, г. М

оскв

а

Пол

учат

ель

Банк

пол

учат

еля

✁


ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания) Кол-во Ставка

НДС, %Сумма с учетом

НДС, руб

1 Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (подписка на 2013 год) 6 10 2856

23

ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене.

Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств.Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

Вестник неврологии,психиатриии нейрохирургии

ПОДПИСКА

НА 2013год на 1-е полугодие 2013 г.


ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания) Кол-во Ставка

НДС, %Сумма с учетом

НДС, руб

1 Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии(подписка на 1-е полугодие 2013 года) 3 10 1632

23

ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене.

Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств.Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

Вестник неврологии,психиатриии нейрохирургии

ПОДПИСКА НА Iполугодие 2013года


✁

✁


✁

✁


ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %


При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru


NEW!

ПОДПИСКА-2013Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»!

Впервые объявляетсяГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ

для медицинских учреждений:

Главврач

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату,прислав заявку по электронному адресу [email protected], по факсу (499) 346-2073

или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам:

(495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На

прав

ах р

екла

мы

+ =+

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов.Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию.

Главврач Бухучет в здравоохранении

Медсестра Охрана труда и техника безопасности в учреждениях

здравоохранения

Экономист лечебного учреждения

Впервые объявляетсяПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ

ЖУРНАЛА НА DVDДиск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы от-раслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицин-ских организаций.Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

«Роспечать»и «Пресса России» –

70315, «Почта России» – 24929

++

СКИДКА 40%!Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

082012

ISSN 2074-6822ISSN 2074-6822

Адрес для писем:125040, Москва, а/я 1,

ООО «Панорама»E-mail: [email protected]

Оформление подписки через редакциюсэкономит около 40% ваших средств и гарантирует

своевременное получение наших изданий.Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: [email protected]

На

прав

ах р

екла

мы

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ:«ГлавВрач»«Бухучет в здравоохранении»«Экономист лечебного учреждения»«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения»«Справочник врача общей практики»«Терапевт»«Хирург»«Физиотерапевт»«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»«Санитарный врач»«Врач скорой помощи»«Медсестра»

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:по журналу «ГлавВрач»:

комплект бесплатных приложений: ♦ — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12)

расширенная электронная версия журнала на DVD ♦по журналу «Бухучет в здравоохранении»:

бесплатное ежемесячное приложение ♦ «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии»

по журналу «Медсестра»:бесплатное приложение ♦ «Нормативно-правовые документы

для сестринского персонала» (CD к № 4)комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %:

«ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦«Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦«Экономист лечебного учреждения» ♦«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦«Медсестра» с бесплатным приложением ♦

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, уче-ных, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них.

Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические жур-налы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие.

Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями.

Documents

Вестник неврологии-08-2012-DVD