................................................................................................................................ .........................................

1. ( )

2. 1 2

3. ( )

4.

5. ( - ) 6. ( ) ( )

7. ( )

8. 1

–

9.

10. ( - )

11. ( ) ( )

12. ( )

13. 14.

15. - ( )

16. ( 79/2560 1 2560)

17. ( )

18. ( )

19. ( )

20.

21. , COVID-19 ( )

22.

23.

1. 2. 3. 4.

12 2558

( 11 2563)

ผคาประกนคนท 1.......................................…………………..…………………………

ผคาประกนคนท 2.......................................…………………..…………………………

ผคาประกนคนท 3.......................................…………………..…………………………

หนงสอเงนกสามญ

เลขทสญญา…………………….………………… วนท……………………………………………....

ขาพเจา...........................................................เกดวนท..............เดอน...........................................พ.ศ. .............อาย.............ป สมาชกเลขทะเบยนท................................... � เปนขาราชการ ตาแหนง................................................................. ระดบ................... � เปนลกจางประจา ตาแหนง............................................ � เปนพนกงานจางตามภารกจ ตาแหนง............................................... ไดรบเงนเดอน ๆ ละ............................บาท สงกด................................................. บตรประจาตวเจาหนาทของรฐ เลขท....................... วนออกบตร................................วนหมดอาย..................................ออกโดย........................................จงหวด......................................... บตรประจาตวประชาชน เลขท �-����-�����-��� วนออกบตร................................................................วนหมดอาย.............................. ออกโดย..................................จงหวด................................... ทอยททางาน........................................... เลขท..................หมท.................ถนน....................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต.......................................... จงหวด................................รหสไปรษณย……………….. ทอยปจจบน บานเลขท......................หมท.............ถนน..................................... ตาบล/แขวง....................................อาเภอ/เขต......................................จงหวด........................................รหสไปรษณย……………………. โทรศพทบาน........................................... โทรศพทททางาน............................................โทรศพทมอถอ.................................................ซงตอไปนเรยกวา “ผก” ไดทาหนงสอกเงนกสามญใหไวแกสหกรณออมทรพยพนกงานเทศบาล จากด ซงตอไปนเรยกวา “ผใหก” เพอเปนหลกฐานดงตอไปน ขอ 1. ผกไดกเงนกสามญและไดรบเงนกสามญจากผใหก จานวน..………………………………………………………………....………บาท (………..………………………………………………………………..……………………………) ไปถกตองแลว กรณโอนเงนเขาบญชเงนฝากธนาคารของผกถอวาผกไดรบเงนครบถวนในวนทผใหกโอนเงนจานวนดงกลาวเขาบญชเงนฝากธนาคารของผก ขอ 2. ผกสญญาวาจะสงคนตนเงนกตามขอ 1 เปนงวดรายเดอนทกวนสนเดอนของทกเดอน งวดละ….………………………บาท (.......................................................................................) จานวน (ตวอกษร)…………………….…………….....งวด ตงแตเดอนถดจากเดอนทไดรบเงนกสามญเปนตนไปจนกวาจะครบจานวนเงนทก พรอมดอกเบยในอตราทผใหกกาหนด โดยจะจายดอกเบยจากตนเงนคางชาระเปนรายวน หากภายหลงวนทาสญญาน ผใหกเปลยนแปลงอตราดอกเบยเงนก ผกยนยอมใหผใหกคดดอกเบยตามสญญาน ในอตราดอกเบยทมการเปลยนแปลงไดทนท โดยผใหกไมตองแจงการเปลยนแปลงอตราดอกเบยเงนกแกผกแตอยางใด

ขอ 3. ขาพเจาสญญาวาจะนาเงนกไปใชเฉพาะเพอการดงน…………………………………………………...…………………………………… ขอ 4. ในเวลานผกไมอยในระหวางถกพทกษทรพยในคดลมละลาย ไมอยระหวางถกฟองคดลมละลาย และไมอยในระหวาง ถกสอบสวนหรอลงโทษทางวนย ขอ 5. เมอผกไดรบเงนกแลว ผกยอมรบผกพนตามขอบงคบของผใหก ดงน 5.1 ยนยอมใหผบงคบบญชา หรอเจาหนาทผจายเงนไดรายเดอนของผก หกเงนไดรายเดอนของผกตามจานวนเงนงวดชาระหนในขอ 2 เพอชาระหนสงใหแกผใหกกอนเจาหนรายอน ๆ 5.2 ยอมใหถอวา ในกรณใด ๆ ดงกลาวในขอบงคบผใหก ขอ 18 ใหถอวาเงนกทขอกไปจากผใหก อนเปนถงกาหนดสงคนโดยสนเชงพรอมทงดอกเบยในทนท โดยมพกตองคานงถงกาหนดเวลาทใหไว 5.3 ถาผกประสงคจะขอลาออก โอน (ยาย) หรอออกจากราชการหรองานประจาตามทแจงไวขางตน ผกจะตองแจงเปนหนงสอใหผใหกทราบ และจดการชาระหนสน ซงผกมอยตอผใหกใหเสรจสนเสยกอน

อนมตเมอวนท…………………………………….... หนวยท...........…………………

(โปรดพลก)

รหสแบบพมพ 22 กรกฎาคม 2563

- 2 -

5.4 หากผกลาออก หรอถกใหออกจากการเปนสมาชกสหกรณออมทรพยพนกงานเทศบาล จากด ผกจะจดการชาระหนสนซงผกมอยตอผใหกใหเสรจสนภายในระยะเวลาทผใหกกาหนด 5.5 กรณตามขอ 5.3 และขอ 5.4 หากผกไมจดการชาระหนสนใหเสรจสนตามทกลาวมาขางตน ผกยนยอมให ผใหกหกเงนคาหนของผกทมอยกบผใหกชาระหนไดทนท และยนยอมใหเจาหนาทผจายเงนไดรายเดอน บาเหนจ บานาญ หรอเงนอนใดททางราชการ หรอหนวยงานเจาสงกดจะพงจายใหแกผก หกเงนดงกลาวเพอสงชาระหนตอผใหกใหเสรจสนเสยกอน ขอ 6. บรรดาหนงสอตดตอทวงถาม บอกกลาว หรอหนงสออนใดซงตามกฎหมายหรอตามสญญากาหนดใหแจงหรอบอกกลาวเปนหนงสอ ผใหกจะสงใหแกผกโดยการสงทางไปรษณยลงทะเบยนตอบรบใหแกผกตามทอยททางานหรอทอยปจจบนทผกไดแจงไวในขางตนของสญญาน หรอทอยทผกไดแจงการเปลยนแปลงไวเปนหนงสอครงหลงสดแลว ใหถอวาไดสงใหแกผกและผกไดรบและทราบหนงสอตดตอทวงถาม บอกกลาว หรอหนงสออนใดของผใหกแลวโดยชอบ ขอ 7. ในการใชสทธทางศาลบงคบใหผกชาระหนตามความในสญญาน ผกตกลงยนยอมใหผใหก เลอกฟองบงคบคด ณ ศาลแพง กรงเทพมหานคร ได

ผกเขาใจขอความในหนงสอนโดยตลอดแลว เหนวาถกตองตามความประสงค จงไดลงลายมอชอไวตอหนาพยาน (ลงชอ)………………………………………………………ผก (ลงชอ)……..………………………………………….......ผพมพ/ผเขยน

(…………..………………………………………….) (…………………………………………………...)

(ลงชอ)……………..……………………………………พยาน (ลงชอ)……...…...…………………………………….....เจาหนาทเทศบาล

(………………………………………………...) เลขทะเบยนท……………… (………....…………………………………………)

หนงสอยนยอมของคสมรส (ใชเฉพาะกรณทผกมคสมรส)

เขยนท……………………………………………

วนท……………………………………………….. ขาพเจา นาย/นาง……………………………………………….…เปนสาม/ภรรยาของนาย/นาง……………………………………………..........

ไดยนยอมใหนาย/นาง………………………………………………กเงนของสหกรณออมทรพยพนกงานเทศบาล จากด ตามหนงสอกขางตนน

(ลงชอ)……………………………………………………........สาม / ภรรยา (..............................................................)

(ลงชอ)...................................................................พยาน (..............................................................)

(ลงชอ)...................................................................พยาน (..............................................................)

(กรณไมมคสมรส) ขาพเจาขอรบรองวา ขาพเจาไมมคสมรสตามกฎหมายแตอยางใด

..........................................................................ผก (......................................................................)

หนงสอคาประกนสาหรบเงนกสามญ

วนท……………………………………………………………

ขาพเจา...........................................................เกดวนท..............เดอน...........................................พ.ศ. .............อาย.............ป สมาชกเลขทะเบยนท................................... � เปนขาราชการ ตาแหนง................................................................. ระดบ................... � เปนลกจางประจา ตาแหนง............................................ � เปนพนกงานจางตามภารกจ ตาแหนง............................................... ไดรบเงนเดอน ๆ ละ............................บาท สงกด................................................. บตรประจาตวเจาหนาทของรฐ เลขท....................... วนออกบตร................................วนหมดอาย..................................ออกโดย........................................จงหวด......................................... บตรประจาตวประชาชน เลขท �-����-�����-��� วนออกบตร................................................................วนหมดอาย.............................. ออกโดย..................................จงหวด................................... ทอยททางาน........................................... เลขท..................หมท.................ถนน....................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต.......................................... จงหวด................................รหสไปรษณย……………….. ทอยปจจบน บานเลขท......................หมท.............ถนน..................................... ตาบล/แขวง....................................อาเภอ/เขต......................................จงหวด........................................รหสไปรษณย……………………. โทรศพทบาน........................................... โทรศพทททางาน............................................โทรศพทมอถอ.................................................ไดทาหนงสอคาประกนเงนกใหไวแกสหกรณออมทรพยพนกงานเทศบาล จากด ซงตอไปนเรยกวา “สหกรณ” เพอเปนหลกฐานดงตอไปน ขอ 1. ตามทสหกรณไดให นาย/นาง/นางสาว..............................................................สมาชกเลขทะเบยนท................................. กเงน จานวน..........................................................บาท (.........................................................................................) ตามหนงสอเงนกสามญ เลขทสญญา..................................................... ลงวนท..................................................... และผกไดรบเงนไปจากสหกรณโดยถกตองแลว ขาพเจายนยอมคาประกนหนดงกลาวพรอมดอกเบยและคาสนไหมทดแทน ตลอดจนคาภาระตดพนอนเปนอปกรณแหงหนนนดวย ขอ 2. ขาพเจาไดยนยอมคาประกนหนดงกลาวตามขอ 1 และทราบขอผกพนของผกในเรองการสงเงนงวดชาระหน อตราดอกเบย และการเรยกคนเงนกกอนถงกาหนดตามทกลาวไวในหนงสอเงนกสามญนนโดยตลอดแลว ขาพเจายอมปฏบตตามขอผกพนนน ๆ ทกประการ จนกวาหนสน และคาสนไหมทดแทน ตลอดจนคาภาระตดพน จะไดชาระครบถวนแลว ขอ 3. ขาพเจายอมรบผกพนวา การออกจากการเปนสมาชกของสหกรณ ไมวาเพราะเหตใด ๆ ไมเปนเหตใหขาพเจาหลดพนจากการคาประกนรายน จนกวาผทขาพเจาคาประกนไวนจะไดใหสมาชกอน ซงคณะกรรมการดาเนนการของสหกรณ เหนสมควรเขาเปน ผคาประกนแทนขาพเจา ขอ 4. ในกรณทขาพเจาตองชาระหนใหแกสหกรณแทนผก หลงจากสหกรณไดสงหนงสอบอกกลาวใหแกขาพเจาแลวภายในหกสบวนนบแตวนทผกผดนด ขาพเจายนยอมชาระหนโดยใหผบงคบบญชาหรอเจาหนาทผจายเงนไดรายเดอน บาเหนจ บานาญ หรอเงนอนใดททางราชการหรอหนวยงานเจาสงกดจะพงจายใหขาพเจา หกเงนดงกลาวเพอชาระหนทงสนทขาพเจาจะตองชาระแทนผกใหเสรจสนเสยกอนได ขอ 5. บรรดาหนงสอตดตอทวงถาม บอกกลาว หรอหนงสออนใดซงตามกฎหมายหรอตามสญญากาหนดใหแจงหรอบอกกลาวเปนหนงสอ สหกรณจะสงใหแกขาพเจาโดยการสงทางไปรษณยลงทะเบยนตอบรบใหแกขาพเจาตามทอยททางานหรอทอยปจจบน ทขาพเจาไดแจงไวในขางตนของสญญาน หรอทอยทขาพเจาไดแจงการเปลยนแปลงไวเปนหนงสอครงหลงสดแลว ใหถอวาไดสงใหแกขาพเจา และขาพเจาไดรบและทราบหนงสอตดตอทวงถาม บอกกลาว หรอหนงสออนใดของสหกรณแลวโดยชอบ (โปรดพลก)

รหสแบบพมพ 12 กมภาพนธ 2558 (แกไข 22 กรกฎาคม 2563)

- 2 -

ขอ 6. กรณทผกถงแกความตายและสหกรณฯ มไดฟองรองบงคบเอาแกทายาท กองมรดก ผสบสทธ หรอผรบชวงสทธของผก จนลวงพนระยะเวลา 1 ป นบแตวนทผกถงแกความตายแลวกตาม ผคาประกนตกลงไมยกเหตทคดขาดอายความมรดกนนขนเปนขอตอสกบสหกรณฯ และยงคงยนยอมรบผดชดใชหนจานวนทผกยงคงคางชาระอยกบสหกรณฯ นนตอไปจนครบถวน

ขาพเจาเขาใจขอความในหนงสอนตลอดแลว เหนวาถกตองตรงกบทตกลงกน และขาพเจาขอรบรองวา เปน � โสด � สมรส � หมาย จงไดลงลายมอชอไวเปนสาคญ

(ลงชอ)………………………………………………………ผคาประกน (ลงชอ)……..………………………………………….......ผพมพ/ผเขยน

(…………..………………………………………….) (…………………………………………………...)

(ลงชอ)……………..……………………………………พยาน (ลงชอ)……...…...…………………………………….....เจาหนาทเทศบาล

(………………………………………………...) เลขทะเบยนท……………… (………....…………………………………………)

คารบรองของผบงคบบญชา (กรณผคาประกนมตาแหนงตงแต อานวยการทองถน ระดบตน บรหารทองถน ระดบตน ไมตองมการรบรอง)

ขอรบรองวาเปนลายมอชอของผคาประกนจรง และเหนวาหนงสอคาประกนนไดทาขนโดยถกตองแลว

(ลงชอ)...……………………………………………………………ผรบรอง

(………………………………………………………………) ตาแหนง……………………………………………………………....

วนท………………………….....…………………………….....…

คายนยอมของคสมรส (ใชเฉพาะกรณทผคาประกนมคสมรส)

เขยนท…………………………………………………………… วนท………………………………………………………………

ขาพเจา นาย/นาง...…...………………………………..…เปนสาม/ภรรยาของ นาย/นาง……………………...……………………… ไดยนยอมใหนาย/นาง....………………………………………………………………เปนผคาประกนตอสหกรณออมทรพยพนกงานเทศบาล จากด ตามหนงสอคาประกนขางตนน (ลงชอ)…………………………………………………………………สาม / ภรรยา

(.....………………………………………………………………)

(ลงชอ)…………………………………………………………..……พยาน

(..…………………………………………………………………)

(กรณไมมคสมรส) ขาพเจาขอรบรองวา ขาพเจาไมมคสมรสตามกฎหมายแตอยางใด

..........................................................................ผก (......................................................................)