團隊合作 , 自主改善品管圈活動進階課程 (1)

毛綺如 94.05

品管圈活動入門 3key

一、運作基礎：沿革 , 意義及運作

二、 V,I,Q 改善手法

三、改善步驟 --QC STORY( 改善

歷程 )

V,I,Q 改善手法一、價值工程： VE (Value Engineering ) 　

V = F( 功能 ) / C( 成本 )

二、工業工程： IE (Industrial Engineering)

流程分析 , 時間分析 , 動作分析 ...

三、品質管制： QC (Quality Control)

QC 七手法 ,QC 新七手法

QC 七手法一、層別法二、查檢表三、管制圖（圖表）四、柏拉圖五、特性要因圖六、散佈圖七、直方圖

1. 管理，教育用 2. 改善，解析用

3. 源流管理用 4. 現場操作標準用

可應用反轉法，由找要因變換為找對策方法特性要因圖

1. 決定改善目標 2. 明瞭改善的效果3. 掌握重點分析

柏拉圖能以前面幾項為改善之要點，可忽略最後幾項

1. 日常管理用 2. 收集數據用3. 改善管理用 查檢表

幫助每個人在最短時間內完成必要之數據收集

應用層別區分法，找出數據差異的因素，而對症下藥層別法 借用其他圖形，本身無固定圖形

1. 瞭解二種因素 ( 或數據 ) 之間的關係2. 發現原因與結果的關系

散佈圖 應用範圍較受限制

1. 掌握製程現況的品質

2. 發現異狀即時採取行動 生產現況中，品質讓其穩定的一種管制情報管制圖

1. 瞭解分佈 2. 瞭解製程能力3. 與規格比較 4. 批品質情況

直方圖

手法 圖 形

用 途

備 註

瞭解一批品質之好壞

QC 七大手法簡介

至本院待產之孕婦

發放嬰兒室餵奶時間表，並告知注意事項

產後欲至嬰兒室哺餵母乳之母親，餵奶前 30分，請病房護士或產婦本人通知嬰兒室護士會前來餵奶

產婦於餵奶時間，攜帶身份証件至嬰兒室按鈴

嬰兒室護士核對証件後，予以產婦進餵奶室餵奶

現狀把握 - 流程圖 (NG)

流程圖常用符號作業性質 符 號 說 明

起始/終止 作業起始、終止或轉接站（如部門、場

所、時期或人員等）。

處 理 收發、執行、調查、檢討、影印等作業

或工作。

文 件 產生之報表、記錄或資料等文件

判斷/決策 選擇流向路徑

檔案/儲存 電腦檔案或儲存資料

連 結 流程出口、入口之接點

流 程 流動路線

工具或技術的應用熟悉度

0

20

40

60

80

%

實施前 實施後 差異值

實施前 29 23 23 33 17 23 54 46 20 12 14 6 10 4 4 16

實施後 43 27 32 43 34 35 64 55 47 38 21 12 15 16 22 23

差異值 15 4 9 10 17 12 10 9 27 26 7 6 5 12 18 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

全面品質管理工具與技術 - 條形圖 (NG)

6.7

2.82

0

2

4

6

8

改善前 改善後 效果維持

針灸科病人就診不合規定比率條形圖

(92/1) (92/6) (92/8~12)

目標值 =2.95%

(%)

不合規定比

率

垃圾減量條形圖

4.17

0.67

3.31

0.54

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

一般性事業廢棄物 感染性事業廢棄物

/ /公斤 床 日 88.7

89.5

33.33%33.33%

16.66%

29.41%

18.18%

33.33%

55.56%

25% 26.66%

68.18%

57.14%

28.57%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%目標值 40%

改善前 改善中 改善後 效果維持

效果維持 -推移圖 (NG)

02468101214161820

不完整率%

不完整數 18 20 14 8 4 4 5

查檢數 122 121 119 85 67 87 126

不完整率% 14.76 16.53 11.76 9.41 5.97 4.6 3.97

87年9月

10月 11月 12月88年1月

2月 3月

不完整率推移圖

目標值： 7.38%目標值： 7.38%

改善前 改善中 改善後

0204060壓瘡照護技能

護病關係

文獻查閱能力

自我潛能團隊合作

護理品質

主管支持度改善前

改善後

改善效益

無形成果 -雷達圖 (NG)

無形成果 -雷達圖

A

實施前平均值

實施後平均值

雷 達 圖

B

CD

E0

5

10

0

5

10QCC手法應用

團體精神

促進腦力開發

溝通協調

活動信心

責任榮譽

改善前

改善後

無形成果 -雷達圖

林明富陳基文沈鑫毅邱益行陳調領邱厚淵古仕政蕭國元陳財興陳穩至陳克興

3-4月 5-6月 7-8月1-2月

備 註

週 次資料整理成果比較標 準 化效果確認改善對策柏 拉 圖數據收集要因分析定 目 標選 題 目組 圈

職 責分 配

月份項 目

計劃線 實施線

實施計劃 -甘特圖 (NG)實施計劃 -甘特圖 (NG)

活動計劃進度表 - 甘特圖

各科修改率圓形圖

圈員年齡分佈圓形圖

61-62年次 20%

63-64年次 50%

65-66年次 20%

67-68年次 10% 61-62年

次 63-64年次 65-66年次 67-68年次

圈的組成圓形圖

圖表比較資料的數量 條形圖 資料對時間的變化 推移圖資料內之層次分類 圓形圖 帶狀圖 觀察項目間平衡性 雷達圖 安排工作進度 甘特圖

1.64%

0.55%

0.22%0.11% 0.11% 0.11% 0.11%

57.7%

76.9%

84.6%88.5%

92.3%96.2%

100.0%

0.00%

0.40%

0.80%

1.20%

1.60%

2.00%

2.40%

2.80%

不完整率

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

不完整率

3數列不完整率 1.64% 0.55% 0.22% 0.11% 0.11% 0.11% 0.11%

3數列 57.7% 76.9% 84.6% 88.5% 92.3% 96.2% 100.0%

手術前護理記錄單未簽名準備不完

飾物未取指甲油未去

除隱形眼鏡未取下

皮膚未準備 內褲未脫 假牙未取

90 年手術前準備不完整柏拉圖

柏拉圖實例 (NG)

4.381.98 0.75 0.07 0.07 1.500.010.01

15.30

93.993.993.4 93.690.382.1

63.8

93.9100

0

4

8

12

16

20

24

點滴問

題誤按

未回答

傷口疼

痛換藥

機器鈴

響抽痰

發燒

其他

使用次數/天.百人

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0累計百分比%

病人使用紅燈原因柏拉圖

柏拉圖注意事項一、橫軸依大小順序排列，其他項列在最後二、橫軸柱寬相等，縱軸最高刻度為總合計數三、數據小的項目太多時，可考慮合併歸納成 其他項，但高度不可高於所要選擇的最後 一項四、結論 (累計百分比在 70%~80%) 要以虛線標 示出來

933 867

50325

918

100.0%

59.9%

87.9%89.5%

30.2%

0

1000

2000

3000分

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累計百分比

提早 遲到 現場 依語音 其報到 就診 掛號 建議 他

改善前後柏拉圖比較

22551 0 3081

100.0%79.0% 92.0% 92.0%58.1%

0

1000

2000

3000分

0%

100%

200%

300%

400%

500%

600%

700%

800%累計百分比

提早 遲到 現場 依語音 其報到 就診 掛號 建議 他

387

100%0%

降幅87.5%

比較改善前、後病患候診 20 分的情形

改善前 改善後 候診 20 分計 76 人，總時間 3093 分 候診 20 分計 15 人，總時間 387

分

3093

病患 醫護人員

流 程

認知度67%

花費時間 200 分鐘 /

天衛教內容不完整

單張字小

衛教工具未統一

單張內容未更新

病患入院時間不定

衛教工具

教育程度中等問題相似

老人居多

使用語言

多以初次做導管為主開立醫囑時間不定

護理人員認知 92%

心導管護理指導成效低

: 表可改善項目

溝通表達

垃圾量多魚骨圖分析 (NG)

為 何 點滴問題造成住院病患使用對講機 次數高

物

事 人

手術

IV位置高度不足

途中無人注意 OP中轉換床

途中 IV位置高度不足

檢查

途中無人注意

醫護人員

技術差

粗心

未上血管 導致腫脹 IV固定不

佳

病人

任意調整 點滴滴數

注射針不適要求重打

IV SET

點滴管鬆脫

點滴架

OP前更衣

進行檢查

排氣不全有空氣

點滴滴空

加藥滴空 接 IV Lock未加抗凝劑

點滴回血阻塞

漏針

意識不 清躁動

易緊張看錯以為沒點滴

材質差易反折

易阻塞 導氣性不佳

老舊易搖晃

高度不足

不易看清餘量

材質差破裂漏液 太濃易阻塞 與病人體質不合

有雜質易過敏

注射液

點滴瓶

點滴滴空

加藥滴空點滴回血阻塞

點滴問題魚骨圖

大骨展開法

特

性

(1) 決定品質特性 (2) 決定大要因

特

性

60 °~~80°

(3) 找出中要因

特 性

特

性

(4) 找出小要因 (5) 圈選要因

小骨集約法一、決定問題點 ( 主題 )二、收集語言資料 ( 一 )10’~15’ 思考 ( 二 )1~10張□ (卡片 ) ( 每張□僅能寫一個 idea 、需具體明確 )三、確認語言資料 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ( 一 )逐一確認每個 idea 、可刪去完全相同者 並可隨時增加新 idea ( 二 )歸納每個 idea四、整理成要因特性圖五、圈選重要要因

改善前平均候診時間 -直方圖

0 1.5 11.5 21.5 31.5 41.5 51.5 61.5 71.5 81.5 91.5 101.5 ( 分 )

資料來源： 88/8/16~8/20 收集 100位掛雙號的患者

人

0

16

2125

139

73 3

1 20

10

20

30平均候診時間

X=35.5 分人

改善前後患者平均候診時間 -直方圖

0

1621 25

139 7

3 3 1 20

20

40

60

0 1.5 11.5 21.5 31.5 41.5 51.5 61.5 71.5 81.5 91.5 101.5 (分 )

改善前 :88/8/16~20調查 100位病患

X=35.5人

9

45

31

51 1 0 0 0 0 0

0

20

40

60

改善後 :88/11/29~12/3調查 92位病患

0 1.5 11.5 21.5 31.5 41.5 51.5 61.5 71.5 81.5 91.5 101.5 (分 )

X=11.4人

QC 七手法基本觀念 :層別法 ,查檢表

計數值數據資料 :圖表 ,柏拉圖

計量值數據資料 :直方圖 ,散佈圖

語言文字資料 :特性要因圖

圖表法演練廚房圈是一個日式餐廳，以「顧客至上，品質第一」為座右銘，始終面帶微笑，富有幹勁的圈，因為最近常發生杯盤等餐具的缺點，因此以「降低餐具缺點」為主題來改善，下表為最近半年餐具缺點的數據，請做成適當的圖表（至少兩種）並加以分析。

月 不 潔 瑕 疵 破 裂 其 他 合 計1. 18 16 4 4 42

2. 27 22 5 4 58

3. 34 22 7 3 66

4. 38 24 8 2 72

5. 64 30 24 8 126

6. 74 34 23 5 136

計 255 148 71 26 500

柏拉圖法演練小林為了存錢買房子，希望以節流方式來儲蓄，他收集了最近半年平均每月零用錢花費項目及金額，請做成柏拉圖分析並加以說明。項 目 金 額

1.買書 7002.宵夜 3003.香煙 2004.交際 5005.車費 1006. 其他 200

合 計 2000

1.繁雜的文字語言，結合成易懂的方案

2. 用以認清事實與突破現狀 語言的收集，再以相互間關係以一覽表的構架組合

親和圖法(KJ 法 )

1. 應用系統展開 2. 工程不良原因追查

3.多元性思考，可明確找出問題的方法 矩陣圖法應用很廣，從二元或三元配置

中可解決問題的構想 1. 找工程中之要徑路線法

2. 用於如期完工或趕工作業，可降低成本箭頭圖法 甘特圖的擴大使用又稱 PERT

法有效管理進度的方法

1.尋找最佳決策案 2. 目標管理的測定

3. 系統上之預測及對策的測定 PDPC法

是過程決策計劃圖，可使其過

程達到結果的方法 1.複雜工程解析 2.複雜多變量的品質評價3. 數據之解析分析

矩陣數據解析法

是矩陣圖上要素間定量化，多變量解析法之一

1. 能導出適當解決對策的有效方法

2. 用於要因具有複雜的關係 關連圖法

與魚骨圖功能類似

適用於大問題之要因展開

1. 可應用 5WHY 法 2. 以展開找對策型3. 基本機能之展開

系統圖法目的、手段環循的一種展開法常與魚骨圖轉換使用

手法 圖 形

用 途

備 註

新 QC 七大手法簡介

矩陣圖法

在問題的事項中找尋相對的要素， 藉由二元配置關係中的交點，探索 問題所在及型態，並且提出解決問 題的構想，稱為「矩陣圖法」。

矩陣圖法形式

一、 L型二、 T型三、 Y型四、 X型五、 C型

評價項目 主題

重要性

迫切性

圈能力

上級 政策

總分 順序 選定

降低 3A病人紅燈 使用次數 30 30 30 18 108 1 ★ 增加垃圾分類 之確定率

14 12 10 8 44 3

提高住院病患 服務滿意度

10 12 14 28 64 2

主題選定主題選定 -L-L 型矩陣圖型矩陣圖

活動任務分配 -T型矩陣圖活動任務分配 -T型矩陣圖90 05 23

90 05 30

90 06 06

90 06 15

90 06 20

90 06 27

90 07 06

90 07 11

90 07 19

90 07 25

90 08 01

90 08 08

90 08 15

90 08 29

90 09 05

圈會 任 日期 務

姓名

進度 規劃 掌握

資料 收集 整理

改善 對策 規劃

效果確認追蹤

發表 準備 資料

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 林繼強 ◎

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 林文祥 ● ●

鍾權富 ◎ ◎

湯喬凱 ◎

△ △ △ △ △ △ △ △ 陳廣星 ●

邱智田 ●

△ △ △ △ △ △ △ 何吉隆 ◎

李石順 ●

■主席 △記錄 ◎主辦 ●協辦 註：1.任務分配依個人專長及工作需求來安排，設有主/協辦擔當各一人。

故障次數數據再明確化故障次數數據再明確化(Y(Y型矩陣圖型矩陣圖 ))

要因分析

要因分析

問題

點

問題

點系統別系統別

設計位置太低

DC空壓機效率差

材質適用性不佳

切換搖桿斷裂

裝卸工具不當

水箱蓋冷卻水溢出

壓縮空氣水份多

AC空壓機效率差

合

計

排氣系統排氣系統冷卻水系統冷卻水系統起動空壓系統起動空壓系統設備系統設備系統合 計合 計

1000

2

1

2

5 0

0

119 1

0

3

0

3

0

0

0

2

0

2

0

0

0

02 1

1

2

1

5

9

1

00

00

0

0

0

排氣

管高度

不夠

切換搖桿設計不良

水箱蓋設計

不良

壓縮空氣品質不良

維護

檢點缺乏

工具

合

計

00

0

0

1

11

0

2

00

1

01

0

1

1

1

01

01

2

0 1

10

0

0

0

1

11

12

11

11

9

00

0 0 0

0

0 00

0

00

0

00

0

0

00

00 0 0

00

01

1

11

11

3 2 2 1

2

0 1

00 0

0

10

0

1 2 3 4

.老趙不是住在雙號

.老王好像住在 1 號或 2號

.老楊不是住在邊間

.老楊和老吳住在隔壁

矩陣圖法演練A公司有六位主管即董事長、總經理、協理、經理、課長及股長等，他們的名字（順序不一定）是大山、大河、小花、小美、大雄及小麗等，條件如下： 大 山：未婚、男 大 河：董事長的鄰居、男 小 花：股長的同學、未婚、女 小 美：已婚、女 大 雄： 25歲、男 小 麗：未婚、女 總經理：董事長孫子、男 課 長：協理的女婿

系統圖法 將事項間的關係透過系統化展開目的 /手段或結果 /原因的「系統圖」，以提示事項的全貌、明確事項的重點，為追求達成目的與目標的最適當手段及策略之方法，稱為「系統圖法」。

系統圖法形式

一、對策擬訂型（目的 /手段）二、原因分析型（結果 /原因）

排水管高度錯誤排水管阻塞粉塊排水管路阻塞水封箱補水異常液位計異常集水桶液位異常排水桶液位異常

重合區回收太快沒有按規定排水

回收料貯槽

RVC

含水份偏高

VC 貯槽設備異常

水封箱設備異常

集水桶設備異常

人員操作之異常

其他方面之異常 廢水槽排水不順

廢水槽液位異常

廢水槽壓力太高

系統圖法 - 原因分析型貢獻 改善性 等級○

○

△

○

○

○

○

△

○

○

△

△

○

△

Ｘ

○

○

○

○

Ｘ

△

△

Ｘ

△

1

2

6

1

1

1

1

6

2

2

6

4

系統圖法 - 對策擬定型

○ ○

○

到荼藝館開圈會

到ＫＴＶ開圈會

○

○

○ ○ ○ ○ ●圓滿達成工作目標

以求完全投入另闢雅室開圈會

安排未婚人員參 與 圈 會

強　　　　迫

結合年度目標與 課 方 針

○ ○ ○ ●書面報告不發表

○加發半個月薪水

○ ○ ○ ●發表會後補休半日

考 績 甲 等

○ ○ ○ ●參 加 獎

有活動經費利用定期舉辦聯誼活動

○ ○ ○ ●舉辦戶外活動

○ ○ ○ ○ ●多 辦 觀 摩 會

○組圈前教育訓練觀摩其他圈會運作每人輪流當圈長

判定

效

益

性經濟性

迫切性

可行性

跨組室或部門人員

全 員 參 與

由課長當圈長

減少工作量

獎 勵 活 動

激 發 潛 能

聯 絡 感 情

人 員

設 備

方 法

如

何

使

團

結

圈

活

動

更

活

絡

○評定：半數以上圈員贊成者●判定：評定三項（含）以上者

系統－矩陣圖法（應用於對策擬訂）

三次展開

二次展開

一次展開

對策方案

可行性

效益性經濟性 總分判定

特性要因圖及系統圖之關係

g

f

e

d

c

b

a

A

B

C

特

性特 性

　Ｃ　 　Ａ　

　Ｂ　

f

g

b

c

a

e

d

從特性要因圖展開至系統圖負 責

人

實施日期

Ｂ

Ａ

以系統圖之目的的方式表現

Ｂ

Ａ

以手段的方式表現

問題的種類過去 現在 未來

1. 發生型問題(已發生的問題 )

2.探索型問題(想要更好的問題 )

3.設定型問題(今後何去何從的問

題 )

脫線 ,未達問題

改善 ,強化問題

開發 ,迴避問題

原因 取向

目標 取向

魅力品質

當然品質

課題達成活動與問題解決活動的適用範圍

問題解決型

突破現狀 預測防止 魅力品質

新規業務

現狀問題 將來問題

問題型 V.S. 課達型

目標

標準費用

標準費用

費用

高

低

浪費 減少浪費

進一步降低費用

問題型 課達型

P 計劃

D 執行

C 確認

A 處置

主題選定計劃擬訂

現狀把握目標設定

解析對策擬訂

對策實施與檢討效果確認

標準化

檢討與改進

問題分析與解決步驟 -- 問題解決型

P 計劃

D 執行

C 確認

A 處置

主題選定計劃擬訂

課題明確化目標設定

方策擬訂最適策追究

最適策實施與檢討效果確認

標準化

檢討與改進

問題分析與解決步驟 --課題達成型

課題達成型 v.s問題解決型改善步驟對照圖

1. 主題選定

判定合適的改善步驟

2. 活動計畫擬定

3. 現狀把握

4. 目標設定

5. 解析

6. 對策擬定7. 對策實施及檢討

2. 活動計畫擬定

3. 課題明確化

4. 目標設定

5. 方策擬定

6. 最適策追究7. 最適策實施及檢討

8. 效果確認

9. 標準化

10. 檢討及改進

(有效果時 )

問題解決型改 善 步 驟

課題達成型改 善 步 驟

(

沒有效果

時)

(

沒有效果

時)

P 計劃

D 執行

C 確認

A 處置

主題選定計劃擬訂

現狀把握目標設定

解析對策擬訂

對策實施與檢討效果確認

標準化

檢討與改進

問題分析與解決步驟 -- 問題解決型

主題選定一、具備問題意識而找到問題二、活動主題的評選 (評價法 )三、以‘降低’等字詞來敘述主題四、選定合適的改善績效衡量指標五、明確選題的理由

問題點一覽表 評價項目

 

問題點

          得 分

選 定

               

               

               

               

               

（評價計分方式：優： 5 分、可： 3 分、差： 1 分，圈員人數： 人 )

評價項目

主題 重要性

迫切性

圈能力

上級

政策 總分 順序 選定

降低 3A病人紅燈

使用次數 30 30 30 18 108 1 ★

增加垃圾分類

之確定率 14 12 10 8 44 3

提高住院病患

服務滿意度 10 12 14 28 64 2

主題選定主題選定

活動主題活動主題

◆就病人而言 ◆對同仁來說 ◆從醫院來看

選題理由選題理由

活動計畫擬訂一、預估各步驟所需時間二、決定活動日程及工作分配三、擬訂活動計畫書 ,並取得 上級核准四、進行活動進度控管

WHAT                 W H E N                 WHO

HOW

WHERE

                                    擔 方 地活動項目 /週

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 當 法 點

主題選定                                              

活動計劃擬訂                                              

現狀把握                                              

目標設定                                              

解 析                                              

對策擬訂                                              

對策實施與檢討                                              

效果確認                                              

標 準 化                                              

檢討與改進                                              

---- 表示計畫線， 表示實施線

活動計劃進度表

活動計劃擬訂活動計劃擬訂 月 2 3 4 5

活動項目 週 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

工作

分擔

主 題 選 定 楊俐玲

活動計劃擬訂 楊俐玲

現 狀 把 握 彭欣怡

目 標 設 定 楊佳紋

解 析 許育菁

對 策 擬 訂 彭欣怡

對策實施與檢討 許育菁

效 果 確 認 楊佳紋

標 準 化 楊燕菁

檢討與改進 楊燕菁

表示計畫線， 表示實施線

現狀把握一、將現行工作內容充份掌握 (流程圖 )二、到現地 ,針對現物 , 做現實觀察 (三現原則）三、把現象與標準的差距 ,不對的地方及變化 , 加以觀察紀錄四、歸納出本次主題的特性 (掌握重點 )

現狀把握現狀把握－作業流程簡介

護士詢問何事

處理問題

紅燈響

問題處理結束

現狀把握現狀把握－改善前數據收集 & 柏拉圖 收集日期： 91/02/26~91/03/10

總住院人日數： 768 人日

0

10

20

30

40

次/

百人日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累計百分比

次/總百人日 26.6 3.4 3.1 2 1 0.9 0.8 0.8 0.7 5.3

累計百分比 62.8% 70.8% 78.2% 82.8% 85.2% 87.4% 89.2% 91.0% 92.5% 100%

點滴問題

誤按未回答

換藥管路問題

疼痛MBD

事宜紅鈴掉落

找護士

其他

78.2%42.3

目標設定

一、決定目標值二、決定目標完成期限三、決定預期成果　

目標設定目標設定

42.3 19.90

10

20

30

40

50

改善前 目標值

次/百人日

53%

改善重點 X 圈改善能力 78.2% X 70% = 53%

目標設定 SMART 原則一、 Specific 特定二、 Measurable 可衡量三、 Ambitious 雄心四、 Realistic 務實五、 Time-phased 時間

解析一、依‘現狀把握’找到的特性 , 列舉出所有可能原因二、從要因中追求真正原因三、辨明影響度並標示真因　

              

解析

解析解析－特性要因分析 (1)為何

點滴問題

點滴問題

會造成紅燈使用次數高？

材質不良

導氣針不良導氣孔不良

Bag 破洞漏水

控制閥不良

物

紙膠脫落不粘

高度不足

卡榫無法固定

點滴架

事

更換衣服

吃飯請假

洗澡

人

護理人員

操作不當

未插導氣針固定不當易反折

未按時間查看加藥種類多

點滴滴空滴數控制不佳時間未控制好 看錯

燈光太暗

緊張怕滴空

痛

不方便影響作息

打針部位

紅腫

回血姿勢不當

想出院自覺病情好轉

自拔

不想打點滴

要求調整滴速 要求打點滴

點滴管脫落

病人

表示由圈員票選所得要因

解析解析－真因驗證 (1)

3.7 2.36.47.313.2

93.1%

81.9%

62.5%

40.3%

0

5

10

15

20

25

30

次/

百人日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累計百分比

次/百人日 13.2 7.3 6.4 3.7 2.3

累計百分比 40.3% 62.5% 81.9% 93.1% 100.0%

時間未控制好 點滴管掉落 姿勢不當 想出院 紙膠脫落不粘

點滴問題

解析解析－真因驗證結果 (1)

為何

點滴問題

點滴問題

會造成紅燈使用次數高

？

材質不良

導氣針不良導氣孔不良

Bag 破洞漏水控制閥不良

物

紙膠脫落不粘

高度不足

卡榫無法固定

點滴架

事

更換衣服

吃飯請假

洗澡

人

護理人員

操作不當未插導氣針

固定不當易反折

未按時間查看加藥種類多

點滴滴空滴數控制不佳時間未控制好 看錯

燈光太暗緊張怕滴空

痛

不方便影響作息

打針部位

紅腫

回血

姿勢不當

想出院自覺病情好轉

自拔

不想打點滴

要求調整滴速 要求打點滴

點滴管脫落

病人

點滴管脫落

姿勢不當時間未控制好

表示由圈員票選所得要因 表示由真因驗證結果

對策擬訂一、針對真因來思考改善對策二、評價改善對策 (可行 ,經濟 ,效益性 )三、對策內容應為永久有效對策 ,而非 應急臨時對策四、考慮對策相互關係 ,擬訂實施順序 及期間並進行工作分配五、對策擬訂後 , 需獲得上級核准方可 執行 　

問     評   價 總 採 擔

題點

原因分析 對 策 方 案 可行性

經濟性

效益性

 分

 行

當者

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

（評價計分方式：優： 5 分、可： 3 分、差： 1 分，圈員人數： 人，總分 分以上判定為採行對策）

對策擬訂一覽表

對策擬訂對策擬訂 (1)

問題點：為何點滴問題造成紅燈使用次數高？

原因分析 對 策 方 案 實施計畫 擔當者

(1)教導人員計算及控制點滴滴數 1.時間未控制好且未按時查看導致點滴滴空

(2)宣導至少 1～2小時查看病人

4/10~ 4/13 邱柔蒲

(1)宣導每班查看注射部位貼布是否牢固與適當

2.點滴管脫落

(2)教導護理人員正確固定方法

4/10~ 4/14 楊佳紋

3.姿勢不當 (1)製作衛教卡提醒病患高度及姿勢 4/08~

4/14 彭欣怡

愚巧法一、斷根原理 :電腦與印表機連結線 ..二、保險原理 :電梯門若未關好不能運作 ..三、自動原理 : 紅外線自動沖水 ..四、相等原理 :三孔插座 ..五、順序原理 :編號 ,標線 .. 六、隔離原理 :發燒篩檢站 ..七、複製原理 :表單複寫 ..八、層別原理 :顏色別卷宗 ..九、警告原理 :蜂鳴器 ,警示器 , 紅燈 ..十、緩和原理 : 安全氣囊 , 安全帽 ..

對策實施

一、執行改善案二、轉動 P-D-C-A

三、調查對其他部門或特性 有無副作用　

  對策名稱    

  主 要 因    

  問 題 點    

對策whathow

內容：改善對象實施步驟

  對策實施：who 負責人when 實施期間where 實施地點

對策達目未達

處置：標列入標準目標再對策

  對策效果： 對策執行情形 對問題點改善效果

對策實施與檢討

P DCA

對策實施－計劃 (P)&實施 (D)

主要因：1.時間未控制好且未按時查看導致點滴滴空 2.點滴管脫落 3.姿勢不當

計劃 負責人 實施時間 實施方式 1-1. .教導人員計算及控制點滴滴數 邱柔蒲 4/10~4/13 1-2. 宣導至少 1~2小時查看病人 邱柔蒲 4/10~4/13

課程教學 考試測驗

1-3. 宣傳每班查看注射部位貼布是否牢固 楊佳紋 4/10~4/14 以查檢表查核

1-4. 教導護理人員正確固定方法 楊佳紋 4/10~4/14 如附件 1-5. 製作衛教卡提醒病患保持適當高度

(至少一手肘+一拳頭之高度)及姿勢 彭欣怡 4/08~4/14 如附件

實施地點：3A病房

1

2

3

5

4

對策實施－效果確認 (C)

13.2

1.3

7.3

0

6.4

0.30

5

10

15

20

25

次/百人日

時間未控制好 點滴管掉落 姿勢不當

點滴問題

改善前 改善後

脫

對策實施－效果確認 (C)

26.616.0 7.7

0

10

20

30

改善前 改善中 改善後

次/百人日

對策實施－處置 (A)從經濟成本角度來看：決定將人員定時 巡房記錄之對策改為由單位主管或組長採抽樣方式、實地訪談病患了解護理人員是否固定時間或即時處理其問題。由於〝固定留置針方法〞之基本技術操作分解動作圖示能輔助同仁對文字的認知。除了本單位在職教育加強外，並將此成果彙整交由護理標準組增修此技術之內容以平行展開加惠其他單位之護理同仁。由於整體效益對於點滴問題降低紅燈使用次數有明顯改善，將此對策內容增訂為第 3A-001 號〝 3A紅燈使用作業標準〞。

效果確認一、把實施結果與改善目標加以比較二、注意衍生的效果 ,尤其負效果應採 取因應措施三、列舉出直接的 ,定量的 ,經過確認的 效果 (經濟效益 )四、列舉出間接的 ,衍生的或無形的效 果 ( 雷達圖或條列式 )　

效果確認效果確認－有形成果

項目 改善前 改善後 成效

點滴問題 26.6 7.7 ↓

誤按 3.4 2.6 ↓

未回答 3.1 0.6 ↓

換藥 2.0 0 ↓

管路問題 1.0 2.9 ↑

疼痛 0.9 1.0 ↑ MBD事宜 0.8 0 ↓

紅燈掉落 0.8 0.3 ↓

找護士 0.7 0 ↓ PA按鈴 0.1 1.3 ↑

其他 5.3 0.6 ↓ 單位：次/百人日

0

10

20

30

40

次/

百人日

0%

50%

100%

150%

200%

次/百人日 7.7 2.9 2.6 1.3 1.0 0.6 0.3 0 0 0 0.6

累計百分比 45.3 62.3 77.4 84.9 90.6 94.3 96.2 96.2 96.2 96.2 100%

點滴問題

管路問題

誤按PA

按鈴疼痛 未回

答

紅燈鈴掉落換藥 找護

士

MBD事宜其他

77.4%

42.3

累

計

百

分

比

改善後

17.1

效果確認效果確認－有形成果

紅燈掉落

0

5

10

15

20

25

30

35

40

次/

百人日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累計百分比

次/總百人日 26.6 3.4 3.1 2 1 0.9 0.8 0.8 0.7 5.3

累計百分比 62.8 70.8 78.2 82.8 85.2 87.4 89.2 91.0 92.5 100

點滴問題 誤按

未回答 換藥

管路問題 疼痛

MBD

事宜紅鈴掉落

找護士 其他

42.3

78.2%

紅燈掉落

改善前

點滴問題

管路問題

誤按

滴數控制不佳

時間未控制好

未按時間查看

效果確認效果確認－有形成果

0

5

10

15

20

25

30

次/

百人日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累計百分比

次/百人日 13.2 7.3 6.4 3.7 2.3

累計百分比 40.3% 62.5% 81.9% 93.1% 100.0%

時間未控制好

點滴管掉落

姿勢不當 想出院紙膠脫落不粘

32.9

81.9%

改善前

0

5

10

15

20

25

30

次/

百人日

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

350%

400%

次/百人日 3.5 1.3 1.3 0.6 0.3 0.3 0.3

累計百分比 45.8% 62.5% 79.2% 87.5% 91.7% 95.8% 100%

滴數控制不佳

時間未控制好

未按時間查看

想出院 姿勢不當

紙膠脫落不粘

自覺病情好轉

79.2%

累

計

百

分

比

7.7

32.9 改善後

※點滴問題：

效果確認－目標達成率

42.3

17.119.90

15

30

45

改善前 目標值 改善後

次/百人日

112.5%

效果確認－經濟效益效果確認－經濟效益收集引流管所附的夾子 74個再利用，若夾子毀損仍可隨時補充替用而不花任何費用。

唯紅燈按鈕與床頭燈開關之標籤貼紙因委由廠商製作需花費 250元，但此貼紙為防水材質毀損不易，又印刷之數量足以長期使用，因此成本算低廉。

原使用之巡房記錄表經評估後決定停用，因此節省了紙張使用之成本。因此本活動共花費 350元，為經濟可行之方式可長期推行。

效果確認－無形成果 ( 雷達圖 )

4.3

4.7

4

4

4

6

6.2

6.36.7

6.3

0

10團隊精神

改善手法

溝通協調主動參與

解析能力

改善前 改善後

標準化一、做好文書 (標準書 )上的手續二、對新的標準實施教育訓練三、擬訂再發防止措施四、水平展開五、納入日常管理體系 ,進行管理

作業名稱：       編號：    

        主辦部 門：  

一、目的：

二、適用範圍： 三、說明：（一）作業程序 (流程圖 ) （二）作業內容 （三）使用表單 四、注意事項： 五、附則：（一）實施日期 (核定日期 )（二）修訂依據

           

修訂次數： 核   審   製  

修訂日期：            

制定日期： ( 製表日期 ) 定   核   表  

作業標準書

標準化

編號 作業名稱 制定 修訂 制定日期

3A-001 3A紅燈使用

作業標準 ◆ 2002年 5月

檢討與改進一、把改善過程作全盤性的反省 , 評價二、明確殘留的問題或新發生的問題三、把今後的計畫具體整理出來四、作成活動報告書 ,呈報上級主管承認五、定期查核 , 追蹤本次標準化的遵守狀況六、定期查核是否有維持預期的效果　

活動項目 優點 今後努力方向     

     

     

     

     

     

活動檢討一覽表

檢討與改進活動項目 優點 今後努力方向

主題選定 1.符合病房需求 2.減低病患抱怨 3.降低病室不必要的噪音

繼續發掘本病房待改善之問題

現況把握 1.圈員充分發揮腦力激盪 2.大家充分配合數據收集

若時間許可，應改由每一班協助統計收集更完整之資料

目標設定 適當且具挑戰性 持續進行欲將紅燈使用次數降至15次/百人日

要因分析與真因驗證

確實掌握到要因 繼續運用此方法於下次病房問題之分析

對策實施 1.具體可行 2.符合經濟效益 3.符合病人需要

更進一步了解 PDCA的運用並持續宣導實施與不斷修正

效果確認 經過再對策的實施使目標有顯著的下降

持續及落實執行以維持效果

標準化 將步驟文字化而使人員更明白執行方法

持續落實標準化

下次活動主題

敬請指教094@email.csd.org.tw