Кровь - сок совсем особенного свойства.И.Гете

ГЛАВА 1 1 . СИСТЕМА КРОВИСистема крови — это совокупность органов кроветворения, пери-

ферической крови и органов кроверазрушения (Г.Ф. Ланг).

11.1. КРОВЬ КАК ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА ОРГАНИЗМАВнутренняя среда организма — это совокупность жидкостей орга-

Иизма, включающая кровь, лимфу, тканевую и цереброспинальную жид-h опии. Значение внутренней среды организма состоит в том, что из нее|клми получают все необходимое для своей жизнедеятельности и от-'i.iior в нее метаболиты (продукты обмена веществ).

Кровь - это жидкая ткань организма. Она состоит из плазмы (жид-кии часть крови) и форменных элементов — эритроцитов, лейкоцитов,||>пмбоцитов. Плазмы содержится 55—60%, форменных элементов —•HI 45%. Соотношение плазмы и форменных элементов определяетсямри помощи прибора гематокрита. Г е м а т о к р и т н о е ч и с л о — этоколичество форменных элементов крови в процентах от общего объ-ема крови (в норме 40—45).

Количество крови в организме человека составляет 5—9% от мас-ii.i тела, то есть у человека массой 65—70 кг количество крови 4,5—6 л.И организме в состоянии покоя до 45—50% всей массы крови находитсяи к р о в я н ы х д е п о (селезенке, печени, легких и подкожном сосуди-I'IOM сплетении), являющихся резервуарами крови. В селезенке кровьможет быть почти полностью выключена из циркуляции, а в печении сосудистом сплетении кожи кровь циркулирует в 10—20 раз медлен-нее, чем в других сосудах.

Функции крови: 1) т р а н с п о р т н а я — разносит по организму раз-Вичные вещества. За счет этого выполняются: а) дыхательная функция;П) питательная функция; в) экскреторная функция; г) регуляции пос-\панства температуры тела; д) регуляторная — принимает участие в гу-моральной регуляции многих функций организма; 2) защитнаяфункция (см. раздел 11.6); 3) стабилизация рН внутреннейi реды организма.

Физико-химические свойства крови. Кровь обладает свойствами трехin нов растворов: 1) суспензии; 2) раствора коллоидов; 3) раствора элек-тролитов. Суспензионные и коллоидные свойства крови зависят от ко-||ичсства белков и от соотношения их различных фракций (альбумины,i юбулины). Белки удерживают жидкую часть крови в кровяном рус-М. Олектролитные свойства крови обусловлены содержанием в ней раз-i II юбразных солей. Они обеспечивают осмотическое давление крови.

300 Глава 11. Система к|» иiii

Осмотическое давление плазмыкровивнормесоставляетоко-ло 7,6 атмосфер. Функции клеток организма могут осуществляться мриотносительном постоянстве осмотического давления. Так, например,эритроциты, помещенные в раствор хлорида натрия, имеющий одинаковое с кровью осмотическое давление, не изменяют ни своей форм ы,ни размера. Раствор, имеющий одинаковое осмотическое давлениес кровью, называется изотоническим (0,85—0,9% раствор натрияхлорида). Раствор, осмотическое давление которого выше осмотиче-ского давления крови, называется гипертоническим, а растворс более низким осмотическим давлением — гипотоническим. О ре-гуляции осмотического давления крови см. раздел 18.5.1.

Кислотно-основное состояние (КОС) организма являетсяодним из важнейших и наиболее стабильных параметров постоян-ства внутренней среды организма. Кровь имеет слабощелочную реак-цию, ее рН=7,35—7,45. От соотношения водородных и гидроксильныхионов во внутренней среде организма зависят активность ферментов,интенсивность и направленность окислительно-восстановительныхреакций, процессы обмена белков, углеводов и липидов, функции раз-личных органов и систем, проницаемость биологических мембран. Ак-тивность реакции среды влияет на способность гемоглобина связыватькислород и отдавать его тканям. Активную реакцию среды принято оце-нивать по содержанию в жидкостях ионов водорода (рН). ИзменениярН крови связаны с патологическими нарушениями обмена веществ.В других биологических жидкостях и в клетках рН может отличаться отрН крови. Так, в эритроцитах рН составляет 7,18—7,20. Сдвиг рН кровидаже на 0,1 за указанные границы обусловливает нарушение функциисердечно-сосудистой, дыхательной и других систем; сдвиг на 0,3 можетвызвать коматозное состояние, а на 0,4 — несовместим с жизнью.

Наиболее емкими буферными системами крови являются бикар-бонатный (NaHCO3/H2CO3), фосфатный (Na2HPO/NaH2PO4), белко-вый и гемоглобиновый (ННЬ/НЬО2). Первые три буферные системыособенно важную роль играют в плазме крови, а гемоглобиновыйбуфер, самый мощный, действует в эритроцитах.

Буферные системы лишь стабилизируют рН крови, не обеспечиваявыведение из организма основных или кислых элементов. РегулируютрН различные органы и системы, главными из которых являются лег-кие, почки и желудочно-кишечный тракт.

Состав плазмы и значение ее элементов. Плазма — жидкая частькрови, остающаяся после удаления ее форменных элементов. В еесостав входят неорганические (около 1%) и органические (около 9%)вещества, 90% плазмы составляет вода (рис. 11.1).

Неорганические вещества включают минеральные соли,основными функциями которых являются создание осмотическогодавления и стабилизация рН крови, а также участие в процессе свер-тывания крови.

M.I. Кровь как внутренняя среда организма 301

Вода-90%

-—'

Плазма крови

Органическиевещества - 9%

——.

Неорганическиевещества- 1%

Белки:альбумины,глобулины,

фибриноген

Азот-содержащие

вещества:мочевина,

мочезэякислота,

аминокислоты

Безазотистыевещества: глю-коза, липиды,

фосфолипиды,молочная, пиро-

виноградная ижирные кислоты

Биологическиактивныевещества:ферменты,гормоны,

витамины,медиаторы

Катионы:Na*, К», Саг',

Мдг+

Анионы:С1-, н с о 3 ,фосфаты,сульфаты

Рис. 11.1. Состав плазмы крови.

О р г а н и ч е с к и е в е щ е с т в а плазмы включают следующие ком-поненты.

1. Белки (Ы—75 г/л), среди них альбумины — 37—41 г/л, глобулины —(0—34 г/л, фибриноген — 2—4 г/л. Значение белков состоит в том, чтоони: 1) обеспечивают коллоидно-осмотическое (онкотическое) дав-ление (25—30 мм рт.ст.); 2) участвуют в процессе свертывания кро-пи (фибриноген и другие плазменные факторы свертывания крови);3) регулируют рН крови (белковый буфер); 4) выполняют транспорт-ную функцию; 5) участвуют в реакциях иммунной системы; 6) влияютна вязкость крови.

Альбумины образуются в печени и в костном мозге, их содержаниесоставляет 50—60% от общего количества белков плазмы крови. Ониобладают высокой гидрофильностью, играют главную роль в созданиионкотического давления крови, выполняют транспортную функциющ счет большего числа в них активных полярных диссоциированныхгрупп (связывают и переносят различные вещества, в частности, гор-моны, лекарства).

Глобулины. С помощью электрофореза на бумаге из глобулиноввыделяют а,-, а2-, р- и у-фракции. В состав глобулинов входят: 1) ли-иоидный компонент — липопротеиды (а- и р-глобулины); 2) углевод-ный компонент — гликопротеиды (а,- и а3-глобулины); 3) металлы —металлопротеиды. К ним относятся трансферрин (Р-глобулин) и це-руллоплазмин (а2-глобулин). Значение глобулинов состоит в том, чтоони выполняют защитную функцию, р- и у-глобулины являются ис-точником образования иммунных антител, образующихся в ответ напоступление в организм антигенов. Содержание глобулинов составля-ет 35—40% от общего количества белков.

302 Глава 11. Система к р о и

2. Азотсодержащая часть плазмы небелковой природы — это промежуточные продукты обмена белка. Они составляют о с т а т о ч н ы йазот. Основными компонентами остаточного азота является азо!мочевины, аминокислот (в основном, глутамина и глутаминовой кис-лоты), мочевой кислоты. Содержание остаточного азота в крови СОЙтавляет 14,3—28,6 ммоль/л.

3. Безазотистые органические вещества: глюкоза, содержание хо-торой в крови 4,44—6,66 ммоль/л или 80—120 мг%, липиды (фосфо-липиды, жирные кислоты, лецитин, холестерин), молочная, пиро-виноградная кислоты. Концентрация глюкозы в артериальной кропивыше, чем в венозной. Это обусловлено непрерывным использона-нием глюкозы клетками тканей и органов. Молочная кислота явля-ется продуктом гликолиза (расщепления углеводов) и гликогенолиза(расщепление гликогена). Значительная часть липидов в плазме кровипредставлена в форме липопротеидов, связанных главным образомс а- и р-глобулинами. Содержание липидов в крови колеблется в до-вольно широких пределах и зависит от характера пищи.

Среди органических веществ плазмы крови много биологически актив-ных веществ, например, ферментов, витаминов, гормонов.

11.2. ФИЗИОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВОбщая характеристика. Э р и т р о ц и т ы — самые многочислен-

ные форменные элементы крови; в зависимости от размеров различа-ют нормоциты, микроциты и макроциты. Эритроциты не имеют ядра,митохондрий, белоксинтезирующей системы. Для эритроцитов харак-терны гомогенная цитоплазма и наличие в ней гемоглобина. На долюгемоглобина приходится 34% общей и 90—95% сухой массы эритроци-тов. Около 85% всех эритроцитов составляют д и с к о ц и т ы , имеющиеформу двояковогнутого диска (рис. 11.2), что обеспечивает некоторыедиффузионные преимущества, необходимые для выполнения эритро-цитами их основной функции — переноса дыхательных газов крови.Такая форма эритроцитов способствует значительному увеличениюих диффузионной поверхности, близкому к мембране расположениюгемоглобина, легкой деформации эритроцита при прохождении егочерез капилляр. Остальные 15% эритроцитов имеют различную форму,размеры и отростки (сфероциты, зхиноциты, шизоциты и др.).

В мембране и цитоскелете эритроцитов обнаружены рецепторныебелки — гликопротеиды, каталитические ферменты, играющие рольв транспорте ионов и образующие каналы в мембране. Одним из важ-ных гликопротеидов является г л и к о ф о р и н , содержащийся как навнешней, так и на внутренней поверхностях мембран эритроцитов.В мембране он располагается неравномерно, образует выступающие измембраны участки, которые являются носителями иммунологическихдетерминант, т.е. служат рецепторами для прикрепления агглютини-нов (см. раздел 11.8). В общем структура клеточной мембраны эритро-

11.2, Физиология эритроцитов 303

Рис. 11.2. Зрелые эритроциты.

цитов имеет сходство с мембраной ядерных клеток. Мембрана эритро-цитов проницаема для анионов НСО~, С1~, а также для О2, СО2, Н+,ОН", в то же время мало проницаема для катионов К+, Na+. Транспортнеществ через мембрану эритроцитов осуществляется, как и в другихклетках (см. раздел 2.5).

В эритроцитах содержится до 60% воды (другие клетки организмасодержат значительно больше воды, примерно 80% и более), 40% су-хого остатка, причем, как указывалось выше, 90—95% сухого остаткаприходится на гемоглобин и 5—10% составляют различные белки, глю-коза, липиды и минеральные вещества.

Физиологические и физико-химические свойства эритроцитов.Пластичность (деформируемость) эритроцитов — это

способность их к обратимой деформации при прохождении через ми-кропорьт, узкие извитые капилляры диаметром до 2,5—3 мкм. Свойствопластичности выражено у дискоидпых эритроцитов; размеры нор-мального дискоидного эритроцита составляют 7,2—7,5 мкм. Пластич-ность эритроцита во многом определяется особенностями строенияцитоскелета эритроцитов, расположением и состоянием его белковыхмолекул. По мере старения эритроцитов их способность к деформацииснижается, а превращение их в сфероциты (имеющие форму шара)за счет изменения цитоскелета приводит к тому, что они не могут про-ходить через капилляры диаметром до 3 мкм и задерживаются краснойпульпой селезенки.

Осмотическая стойкость эритроцитов. Осмотическоедавление в эритроцитах несколько выше, чем в плазме крови, чтообеспечивает тургор клеток. Оно создается более высокой внутрикле-точной концентрацией белков по сравнению с плазмой крови. Припомещении эритроцитов в гипертоническую среду происходит их

304 Глава 11. Система кропи

сморщивание, что связано с потерей ими воды. При помещении эри-троцитов в гипотоническую среду может наступить осмотический ге-молиз. Последний обусловлен поступлением такого количества водыв эритроциты, что их мембрана разрывается, и гемоглобин выходитв окружающую среду.

Обеспечение креаторных связей в связи с тем, что эритроциты помимо транспорта дыхательных газов крови являются иде-альными переносчиками различных веществ. Это позволяет им осу-ществлять межклеточные химические взаимодействия. Обеспечениекреаторных связей эритроцитами облегчается за счет большой сум-марной поверхности и постоянного движения их по организму.

Способность эритроцитов к оседанию объясняется тем,что их удельный вес (1,096) выше, чем плазмы крови (1,027), поэтомуэритроциты в пробирке с кровью, лишенной возможности свертывать-ся, способны медленно оседать на дно. В условиях физиологическойнормы скорость оседания эритроцитов невысока, что обусловленопреобладанием в плазме крови белков альбуминовой фракции. Альбу-мины являются лиофильными коллоидами и способствуют созданиювокруг эритроцитов гидратной оболочки, удерживая их во взвешенномсостоянии. Глобулины как лиофобные коллоиды способствуют умень-шению гидратной оболочки вокруг эритроцитов и отрицательного за-ряда их мембран, что ведет к усилению агрегации эритроцитов. Сопро-тивление таких агрегатов трению меньше, чем отдельных эритроцитов,и они быстрее оседают. В связи с этим важная роль в обеспечениивеличины скорости оседания эритроцитов (СОЭ) отводится соотно-шению альбуминово-глобул иновых фракций крови, то есть белковомукоэффициенту (БК). В норме БК равен 1,5—1,7. При некоторых пато-логических процессах и заболеваниях СОЭ повышается, так как уве-личивается количество белков глобулиновой фракции (гаптоглоби-на, церулоплазмина, липопротеидов, парапротеинов, фибриногена),получивших название агломеринов. При нормальном белковомкоэффициенте СОЭ составляет у мужчин 1—10 мм/ч, у женщин —2—15 мм/ч.

Агрегация эритроцитов. При замедлении движения кровии повышении ее вязкости эритроциты образуют агрегаты, обусловли-вая развитие феномена реологических расстройств при различных кри-тических и терминальных состояниях организма. В начале агрегацияэритроцитов носит обратимый характер, при этом образуются ложныеагрегаты или монетные столбики. В случае быстрого восстановлениякровотока они распадаются на полноценные клетки с сохраненны-ми мембраной и внутриклеточной структурой. При более длительномнарушении кровотока образуются истинные агрегаты. При этом воз-никает микротромбообразование, появляются выраженные метаболи-ческие и функциональные расстройства в различных органах и систе-мах вследствие нарушения микроциркуляции.

м .' Физиология эритроцитов 305

Деструкция э р и т р о ц и т о в в норме объясняется тем, чтоI >|>итроцитов развивается физиологическое старение, которое ха-Иныеризуется постепенным увеличением метаболических сдвигов| функциональных расстройств. Около 10% эритроцитов в норме под-| ргаются разрушению в сосудистом русле. Продолжительность жиз-ни эритроцита в кровяном русле составляет около 120 дней.

Метаболизм эритроцитов отличается от такового других клетоким, что у них более ограниченное количество метаболических реак-ции. Как известно, в процессе трансформации ретикулоцита в зрелый•ршроцит в течение 1—3 дней происходят существенные измененияti обмене веществ клетки. Прекращается значительная часть синте-шческих процессов: нарушается способность к синтезу белка, гема,анидов, фосфолипидов, резко снижается содержание нуклеиновыхми лот и АТФ. Почти полностью утрачивается способность к дыханиюн связи с инактивацией флавиновых ферментов и цитохромоксида-ii.i, нарушается цикл трикарбоновых кислот. Как известно, основная(кислородтранспортная) функция эритроцитов не является энергоза-ВКСимоЙ.

Однако для поддержания ряда других функций и стабильностиьк-мбраны эритроцитов важное значение имеет способность клетокк синтезу АТФ, а также соединений с высокой восстанавливающейi нособностью, в частности НАД.Н, НАДФ.Н. Энергетическое обеспе-Иние эритроцита осуществляется только за счет утилизации глюкозыи результате анаэробного гликолиза, причем установлено, что толькомри ее отсутствии нарушается энергетическое обеспечение эритроци-Ю11. АТФ уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, однако глав-ную роль играет 2,3-ДФГ — 2,3-дифосфоглицерат, так как его значи-и'льно больше {АТФ отводится значительно меньшая роль в этом про-цессе). Поэтому при увеличении концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитеуменьшается степень сродства гемоглобина, и большее количествокислорода освобождается из оксигемоглобина и передается тканям.

Количество эритроцитов у мужчин колеблется в пределах4,5—5,5"Ш*2/л, у женщин — 3,7—4,7-1012/л. Количество эритроцитовI крови изменяется как в норме, так и в условиях патологии.

Э р и т р о ц и т о з — увеличение количества эритроцитов в пери-ферической крови. В соответствии с механизмами развития разли-чают относительный или абсолютный эритроцитоз. Относительныйцштроцитоз развивается в том случае, когда не возникает активации>ритропоэза, а имеет место относительное увеличение количества)|>итроцитов в единице объема крови в связи со сгущением крови. Аб-«'олютный эритроцитоз — результат усиленного эритропоэза. Абсолют -ные эритроцитозы бывают двух видов: 1) компенсаторный — у здоровыхII и ц, жителей высокогорных районов в связи с хронической гипоксиейи стимуляцией эритропоэза; 2) патологический эритроцитоз — при раз-иичных заболеваниях.

306 Глава 11. Система » I H I * I

Э р и т р о п е н и я — уменьшение количества эритроцитов в ел и 11 и iобъема крови, абсолютное или относительное. Относительная эритпения обусловлена увеличением поступления жидкости в о р тразжижением крови, что приводит к уменьшению количества эри 11 и •цитов в единице объема крови при отсутствии изменений интеш пи.ности эритропоэза. Абсолютная эритропения связана с различнымипатогенетическими факторами: подавлением эритропоэза, усилениемразрушения эритроцитов или с усиленной кровопотерей.

Слизистая оболочка полости рта является мощной рефлексогештизоной, содержит много рецепторов - вкусовых, тактильных, темпермтурных, болевых. Количество эритроцитов в крови может рефлекпюрнпизменяться при раздражении рецепторов слизистой оболочки полостарта. Поэтому исследование содержания эритроцитов в крови прошо»дят до принятия пищи, для исключения рефлекторных влияний с ре-цепторов ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

Основные функции эритроцитов.1. Транспортная - перенос О2 и СО2, аминокислот, пептидов, му-

клеотидов к различным органам и тканям, что способствует обеспе-чению репаративно-регенераторных процессов. В транспорте мшиэритроцитами главную роль играет гемоглобин.

2. Участие в иммунных реакциях организма — реакциях агглю-тинации, преципитации, лизиса, опсонизации, реакциях цитоток-сического типа. Это обусловлено наличием в мембране эритроцитоикомплекса специфических полисахаридно-аминокислотных соедине-ний, обладающих свойствами антигенов (агглютиногенов).

3. Детоксицирующая функция — обусловлена их способностью ад-сорбировать токсические продукты эндогенного, экзогенного (бакте-риального и небактериального) происхождения и их инактивировац

4. Участие в стабилизации кислотно-основного состояния крови litсчет гемоглобина и наличия фермента карбоангидразы.

5. Эритроциты принимают непосредственное участие в процессахсвертывания крови за счет адсорбции на их мембране разнообразны*ферментов этих систем.

Гемоглобин (от греческого паета — кровь и латинского glomus -шарик) относится к числу важнейших дыхательных белков, осущесгвляюших транспорт О2 и СО2. В каждом эритроците содержится околи28 млн молекул гемоглобина. Гемоглобин — сложный белок — о п тсится к классу так называемых хром о протеидов (гемопротеидов), со-стоит из железосодержащих групп гема и белка глобина. На долю гемаприходится 4%, а на белковую часть — 96%. Молекулярная масса ге-моглобина составляет 64 500 Д. В крови взрослого человека содержит-ся в основном НЬА (95-98%), а также НЬА, (2-2,5%), HbF (0,1-2%).У мужчин содержание гемоглобина в среднем составляет 130—160 г/л, уженщин — 120— 140 г/л. Эритроциты, нормально насыщенные гемогло-бином, получили название нормохромных; со сниженным количеством

i\ 0 Фи:шология эритроцитов 307

i> ми| юбина — гипохромных, а с повышенным содержанием — гиперх-Щмных. Динамическое взаимодействие гема с глобином придает гемо-щигшну уникальные свойства, необходимые для соединения с кисло-I"' и iM и его отдачи в зависимости от напряжения кислорода в крови.

И'м — это комплексное соединение протопорфирина IX с желе-Н>м Он крайне неустойчив и легко превращается либо в г е м а т и нI* окислением двухвалентного железа до трехвалентного, либо в ге-• и11 содержащий ионизированный хлор. Молекула гемоглобина

и|" ичаиляет собой тетрамер, состоящий из двух пар полипептидныхш, каждая из которых соединена с гемом. Совокупность четырехирио одинаковых полипептидных цепей образует белковую часть

Молекулы гемоглобина — глобин.(оединения гемоглобина.Важнейшими физиологическими соединениями гемоглобина

тичттся оксигемоглобин, карбогемоглобин (соединение гемоглобина»('(),) и в о с с т а н о в л е н н ы й гемо г л о б и н , т.е. д е з о к с и г е м о г л о -п и и. IJ составе этих соединений гемоглобина сохраняется двухвалент-lii и- железо, а следовательно, не изменяется способность гемоглобина(Врагимо связывать О2 (дыхательная функция гемоглобина — см. раз-I i 12.3).

Мри в о з д е й с т в и и на г е м о г л о б и н о к и с л и т е л е й (переки-пи супероксидного анион-радикала, нитритов, нитропроизводныхц|и,п1ических веществ — хининов) происходит истинное окислениеи мшлобина с превращением железа гемоглобина из двухвалентного| грехвалентное. В связи с этим о б р а з у е т с я м е т г е м о г л о б и н , ко-щрмй не способен вступать в обратимую реакцию с О2.

К а р б о к с и г е м о г л о б и н — соединение гемоглобина с угарнымhi HIM — окисью углерода (СО). Сродство СО к гемоглобину в 300 разцып 1С чем О2 к гемоглобину; распад карбокс и гемоглобина происходити МИМО раз медленнее, чем оксигемоглобина. Высокое сродство гемо-i юбина к СО обусловливает высокую ядовитость угарного газа. При-ми i. даже 0,1% СО в окружающем воздухе приводит к тому, что почтиHI г. юмоглобина оказывается связанным с угарным газом, в резуль-hi и- чего перенос кислорода гемоглобином нарушается — в тяжелыхI пучнях возможен летальный исход.

Главными функциями гемоглобина являются дыхательная и буфер-пни (см. разделы 11.1 и 12.3). Выполнение указанных функций гемо-i добином возможно лишь при сохранении целостности эритроцитов,HI к как при гемолизе эритроцитов и выходе гемоглобина в плазмукропи он быстро выводится из организма за счет фагоцитоза клеткамимпионуклеарной фагоцитирующей системы, а также в силу быстрого((вяления через почки (дыхательная функция гемоглобина подробнои шагается в разделе 12.3).

Миоглобин — вещество, близкое по структуре гемоглобину, нахо-лтеи в мышцах (см. раздел 12.3.3).

308 Глава 11. Сие т м и чпшн

Регуляция эритропоэза (процесса образования эритроцитов). 11|>"дукция форменных элементов крови (гемоцитопоэз) осуществлиеи(в специализированных гемопоэтических тканях: миелоидной (в )i шфн»зах трубчатых и полости многих губчатых костей) и лимфоидшш < шмус, селезенка, лимфатические узлы). В миелоидной ткани обра n K>h Iэритроциты, гранулоциты, моноциты, тромбоциты, предшественникилимфоцитов. В лимфоидной ткани происходит образование лимфо*цитов, плазматических клеток, а также процессы элиминации кле шикрови и продуктов их распада.

Продолжительность жизни эритроцитов около 120 дней. Для под* Iдержания постоянства содержания эритроцитов в крови в костноммозге здорового человека массой 70 кг ежесуточно образуется при-мерно 20—251010 эритроцитов, а из костного мозга в кровь поступас!1

в 1 мин примерно 1,8*10' молодых эритроцитов (ретикулоцнтои)В условиях патологии, при чрезвычайной стимуляции гемопоэзл (гИ«поксия, гемолиз эритроцитов, кровопотеря) интенсивность эритршкиэза может возрастать в 6—8 раз. Популяция циркулирующих эритрони*тов в норме составляет 25-1012 и содержит около 750 г гемоглобина.

Эритропоэтин (гликопротеид) является важнейшим регуляторомэритропоэза. Биологическая активность эритропоэтина в значитель-ной мере обусловлена наличием в молекуле остатков тирозина, гримтофана, а также сиаловой кислоты. Он представляет собой димер с МОлекулярной массой от 46 000 до 50 000—60 000 Д. Основным органомсинтеза эритропоэтина являются почки (вероятно, интерстициалышрклетки их мозгового вещества). Выделяется эритропоэтин с мочой,а также в составе слюны и желудочного сока. Основным стимуляцииром образования эритропоэтина является гипоксия различного проис-хождения (при сердечной, легочной недостаточности, кровопотерях,гемолизе эритроцитов, снижении барометрического давления). Мож-но выделить несколько механизмов стимуляции продукции эритро-поэтина в условиях гипоксии (рис. 11.3): 1) прямое воздействие кровис пониженным парциальным напряжением О2 на клетки почечногоинтерстиция, продуцирующие эритропоэтин; 2) опосредован!и.illэффект через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковоисистемы в условиях гипоксии, усиление выброса гормонов адаптации щглюкокортикоидов, катехоламинов, стимулирующих гуморальным пу-тем образование эритропоэтина в почках. Следует отметить, что приизбытке кислорода вырабатывается ингибитор эритропоэза, снижаю-щий уровень последнего.

Гормоны-модуляторы эритропоэза. Стимулирующим воздействиемна эритропоэз обладает соматотропин. Тиреоидные гормоныоказывают стимулирующее воздействие на эритропоэз не только пу-тем повышения почечной продукции эритропоэтина, но и прямымдействием на эритропоэтинчувствительные клетки, реализуемым че-рез р2-адренорецепторы. Глюкагон оказывает ингибирующее влия-

.' Фи оология эритроцитов

ГИПОКСИЯ

Клетки

интерстиция

Гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковаясистема

Эритропоэтин

Красный костный мозг

Эритроциты

IV. 11.3. Пути влияния гипоксии на образование эритропоэтина в почках.

щи ил jpHTpono33. И н с у л и н вбольших концентрациях стимулируетнИ|м юнание эритропоэтина.

важную роль в эритропоэзе играют микроэлементы и витамины.Микроэлементы железа, меди, марганца и цинка необходимы для:

tt| ипревания эритробластов, дифференцировки их в нормоциты;(и 1 интеза гема и глобина (железо, кобальт, медь); в) стимуляции об-1'М1)и;1мия эритропоэтинов (кобальт); г) повышения обмена веществИ кроиетворных органах, усиления насыщения эритроцитов гемогло-Пнним (марганец).

фолиевая кислота и витамин В12 стимулируют процессы биосинте-ш ДНК в клетках костного мозга. При их недостатке возникает мега-ItiO шстический тип кроветворения, характеризующийся нарушением•шфференцировки и митотической активности эритроидных клетоки и и loi о мозга, появлением мегалобластов, мегалоцитов в перифери-| С кой крови, т.е. нарушается процесс созревания эритроцитов и уко-

НН'пшается срок их жизни.Усвоение витамина Ви, поступающего в организм с пищевыми

нрицуктами, возможно лишь при взаимодействии его с внутреннимфактором Касла — гастромукопротеидом, который продуцируется па-i .шьными клетками желез слизистой оболочки желудка (см. раз-№л 15.7). При взаимодействии внешнего фактора (витамин В]2) с вну-ipriiiiMM образуется комплекс, в котором витамин В]2 защищен от рас-шги юния его ферментами желудочно-кишечного тракта. Кроме того,inn.ко в комплексе с внутренним фактором витамин В | 2 связывается сЦ миранными рецепторами энтероцитов в подвздошной кишке и вса-i мшится в кровь. После всасывания витамин В12 депонируется в пече-мн п (атем медленно по мере необходимости освобождается и достав-| | 1 к и к костному мозгу и другим тканям. Для нормального созревания

310 Глава 11. Систем.! кипой

эритроцитов ежедневно необходимо около 1—3 мкг витамина B | J (

общее количество этого витамина, депонированное в печени и дру-гих тканях организма, примерно в 1000 раз больше. Следовательно,человека и животных развитие связанной с дефицитом витамина II,макроцитарной, мегалобластической анемии происходит лишь по« |3—4-летнего периода недостаточности этого витамина в организм!

11.3. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЦИТОВ

Основные понятия. Лейкоциты, в отличие от эритроцитов, — яд[содержащие клетки, структурная организация которых идентич!другим клеткам организма. Размеры лейкоцитов варьируются от 420 мкм. Продолжительность жизни также весьма вариабельна и сое пиляет от 4—5 до 20 дней для гранулоцитов и моноцитов, для лимфощтов — до 100—120 дней. Количество лейкоцитов колеблется от 4-10''/;до 9- 109/л, оно подвержено сезонным, суточным колебаниям в соотипствии с изменениями баланса гормонов, витаминов, нервной регул я ни iлейкопоэза. Увеличение количества лейкоцитов в крови носит назвашл е й к о ц и т о з , уменьшение — л е й к о п е н и я - Количество лейкоцита! iкрови изменяется также рефлекторно при раздражении пищей различных рецепторов полости рта. Выделяют 2 группы лейкоцитов: гранул о ц и т ы (нейтрофильные, эозинофильные, базофильньге) и аграму-л о ц и т ы (моноциты, лимфоциты). Л е й к о г р а м м а (лейкоцитаршиформула) — это процентное отношение различных видовлейкоциммв крови: нейтрофилы (1—6% палочкоядерных, 47—72% сегментоядерных), эозинофшты — 1—5%, базофилы — 0—1%, моноциты — 2—10%,лимфоциты — 18—40%. И н д е к с р е г е н е р а ц и и (нейтрофильныЙиндекс) — отношение молодых форм нейтрофильных лейкоцитов ( м млоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных) к старым (сегментоядер-ным). В норме он равен 0,065. Этот индекс позволяет судить о состоя-нии красного костного мозга. Различают сдвиг в лейкоцитарной фор-муле влево и вправо. Сдвиг влево является следствием повышеннойфункции красного костного мозга и сопровождается увеличением со-держания в крови молодых форм нейтрофилов. Сдвиг в п р а в о — гщнижение функции красного костного мозга, характеризуется увеличе-нием содержания в крови старых форм нейтрофильных лейкоцитов.

Лейкоциты обладают следующими ф и з и о л о г и ч е с к и м и свой*с т в а м и , обеспечивающими выполнение их функций: 1) ф а г о ц и т о t,2)амебовиднаяподвижность;3)миграция (диапедез) — способностилейкоцитов проникать через стенку неповрежденных капилляров.

Функции лейкоцитов: 1) защитная (фагоцитоз микробов, бактери-цидное и антитоксическое действие, участие в иммунных реакциях);2) регенеративная — способствует заживлению поврежденных тканей;3) транспортная — лейкоциты являются носителями ряда ферментов;4) участие в процессе свертывания крови и фибринолиза.

|l \ i фукгурно-функциональная характеристика лейкоцитов 311

Фагоцитоз характеризуется распознаванием, поглощением и пере->>Ч'| пимием фагоцитами различныхчужеродныхкорпускулярныхобъе-feinit и отмирающих клеток. Вьщеляют четыре стадии фагоцитоза.

Стадия приближения фагоцита к объекту фагоци-tit in (хемотаксис) представляет собой движение фагоцита по на-Нриилению к градиенту хемоаттрактанта (вещества, вызывающегоMMtmiKCHc). На поверхности фагоцита имеется большое количествоpfiirinopoB для хемоаттрактантов, в результате чего клетка способнащупе i иовать» градиент хемотаксического сигнала еще до того, как на-КИиистся ее движение.

Стадия аттракции включает опсонизацию, распознавание и при-»/'г71 н'ние фагоцита к объекту фагоцитоза. Процесс узнавания чужерод-Mi ни объекта и его последующее прилипание к поверхности фагоцитаИ ишчительной степени осуществляется с помощью опсонинов сыво-(никм крови, обеспечивающих активацию фагоцитоза. Опсонины —тммоненты плазмы крови, способные осаждаться на поверхностичужеродного объекта и делать его более фагоцитабельным. В отсут-шик- опсонинов фагоцитоз может приобретать незавершенный ха-рям ер.

Стадия поглощения частицы—этопервично активныйэнер-пм.ишеимый процесс, стимулирующий выработку АТФ и ее распад,11ИКОЛИЗ и гликогенолиз в нейтрофилах и перитонеальных макрофагахм мк целительное фосфорилирование в альвеолярных макрофагах.

Стадия киллинга (уничтожения) жизнеспособных объектовИ их переваривания осуществляется с помощью лизосомальныхферментов фагоцитов.

Структурно-функциональные особенности гранулоцитов.Мсйтрофильные лейкоциты являются полиморфноядерны-

ми. Зрелые сегментоядерные нейтрофилы задерживаются в синусах• р." мого костного мозга в течение 3—4 дней. Время их нахождения вброненосном русле очень мало (в среднем 6—8 ч), так как эти клеткиfii.u гро мигрируют в слизистые оболочки, ткани, где превращаются вмикрофаги. Покинувшие сосудистое русло нейтрофилы в кровоток• ипшращаются и разрушаются в тканях. Часть нейтрофилов уда-•ггея из организма через желудочно-кишечный тракт. В лизосомахнгифофилов локализован лизоцим, обеспечивающий деполимери-шшпо мукополисахаридов бактериальных клеток и последующее ги-иронитическое расщепление бактерий при участии лизосомальныхферментов.

11 ри фагоцитозе нейтрофилы активно выделяют содержимое лизо-11IM II окружающую среду — лизосомальные энзимы с гидролитическимишойствами (например, лизоцим), которые оказывают бактериоста-шическое и бактериолитическое действие, участвуют в разрушенииповрежденных при воспалении тканей и клеток организма. Участиеin '[профильных лейкоцитов в механизмах неспецифической резис-

312 Глава 11. Система кроми

тентности обеспечивается и фактором противовирусной защитыинтерфероном (см. раздел 11.6).

Нейтрофильные лейкоциты обладают способностью активиро-вать контактную фазу процесса свертывания крови с помощью стиму-ляции кининогенеза (см. ниже, данный раздел).

Э о з и н о ф и л ы имеют округлую форму, диаметр в пределах 12 м к м,Цитоплазма почти полностью заполнена специфическими гранулами,содержащими в большом количестве пероксидазу, р-глюкоуронида зу,фосфолипиды, полисахариды, аминокислоты, кислую фосфатазу,и могут рассматриваться как лизосомы. Выходящие в кровоток vriкрасного костного мозга эозинофилы циркулируют в нем не более5 часов и постепенно переходят в ткани. Максимальное их количествообнаруживается в подслизистой основе желудочно-кишечного тракта.Повторно в кровоток они не возвращаются, а разрушаются в тканях.

Основную часть энергии для жизнедеятельности эозинофилыполучают в результате аэробного и анаэробного гликолиза. В качествеэнергетического субстрата используется глюкоза. Количество эозино-филов в крови повышается при различных аллергических реакциях,глистных инвазиях и аутоиммунных заболеваниях. Это указывает нароль эозинофильных лейкоцитов в развитии воспалительных и им-мунных реакций организма. Эозинофилы принимают участие в мета-болизме гистамина, так как обладают способностью фагоцитироватьгранулы с гистамином, выделяемые тучными клетками и базофилами,Кроме того, эозинофилы содержат фермент гистаминазу с высокой ак-тивностью, что обеспечивает инактивацию поглощенного гистамини,В участке воспаления эозинофилы обеспечивают также инактивациюбрадикинина и ряда других биологически активных веществ.

Эозинофилы обладают фагоцитарной активностью (микрофаги)в отношении микробных клеток, комплексов «антиген—антитело».Эозинофилы принимают участие в процессах свертывания крови и фи-бринолиза — обладают способностью синтезировать плазминоген.

Б а з о ф и л ы созревают в костном мозге в течение 1,5 сут., затемзрелые базофилы депонируются в синусах красного костного молии в кровь выходят через 2—7 дней, где циркулируют в среднем око-ло 6 часов. Базофил - клетка диаметром 8—10 мкм. Их гранулы очеш.богаты гистамином, мукополисахаридами, среди которых различаютгепарин, гиалуроновую кислоту, а также небольшое количество гли-когена.

Функции базофилов связывают с их участием в аллергических и воспалительных реакциях за счет содержания в них биологически активныхвеществ, в частности, гистамина и гепарина. Базофильные лейкоцитыобладают также способностью к фагоцитозу, хотя данная функция и 11являются ведущей. Базофилы оказывают влияние на систему свертыва-ния крови и фибринолиз, так как в базофилах содержится рядлянтных факторов, калликреин и вазоактивные амины.

11 !!. Структурно-функциональная характеристика лейкоцитов 313

Структурно-функциональные особенности агранулоцитов.М о н о ц и т ы являются предшественниками тканевых макрофагов,

которые составляют центральное звено мононуклеарно-фагоцитарнойсистемы. После миграции в ткани макрофаги живут более 60 дней, а по11 с которым данным, и несколько лет, сохраняя способность к рецирку-инции (снова переходить в кровяное русло). Моноциты — это крупныеклетки, размером от 12 до 18 мкм. Для них характерно максимальноесодержание лизосом, образование псевдоподий, наличие множестваiii.iростов и инвагинаций на мембране, содержащей рецепторы как дляшмфокинов, так и для Fc-фрагмента комплемента С г

Моноциты — важнейшие клеточные факторы неспецифической/'г шетентности организма в связи с наличием у них фагоцитарнойи бактерицидной активности (см. раздел 11.6). Фагоцитарная функцияшн-спечивается выраженной способностью этих клеток к миграциии накоплению в очагах воспаления, регионарных лимфатическихvuiiix, селезенке, печени. Бактерицидное действие моноцитов осу-ществляется за счет ферментов миелопероксидазы и каталазы, пе-рекиси водорода, катионных белков, лактоферрина и других фак-РОров.

Моноциты обеспечивают реакции клеточного, противоинфекционно-• и противоопухолевого иммунитета. Важной функцией этих клеток•дяется участие в процессе свертывания крови и фибринолиза. В настоя-ние иремя описан макрофагально-моноцитарный механизм гемокоа-Н'шции, который является альтернативным плазменной ферментнойi Встеме свертывания крови. Моноциты обладают способностью рас-ииишвать антигены, участвуют в их первичной обработке и вместе сИ и и мфоцитами принимают участие в реакции гуморального иммуни-И 1,1

Функции моноцитов, в частности их участие в иммунных реакциях,п процессах свертывания крови и фибринолиза, опосредуются черезт.||мСютку и секрецию ими интерлейкинов. Так, интерлейкин-1 акти-нпрует В-лимфоциты, способствует освобождению из эндотелиоцитовИ м;жрофагов витамин-К-зависимых факторов свертывания крови,ныниаторов плазминогена, фактора активации тромбоцитов, угнета-• ,1М1икоагулянтную активность крови. Интерлейкин-2 активируетI лимфоциты-киллеры, ЕК-лимфоциты. Интерлейкин-3 активируетПи тфилы. Интерлейкин-4 способствует активации свертывания кро-пи и фибринолиза. Интерлейкин-6 — это фактор роста и дифферен-инроики лимфоцитов, вызывает разрушение чужеродных клеток, вы-|« миме тромбопластина из клеток.

Л и м ф о ц и т ы . Различают большие, средние и малые лимфоциты.I'. шитой функцией лимфоцитов является участие в реакциях специфиче-i м', ч' иммунитета. Лимфоциты являются основным звеном иммуннойI in |смы организма (см. раздел 11.6). По морфологическим и функци-

1.ИЫМ признакам различают Т- и В-лимфоциты.

314 Глава 11. Сисшми Ч'

Т-лимфоциты — «обучение» клеток-предшественников Т-лимфнцитов происходит в тимусе в результате контакта клеток с его примой под действием гормонов, вырабатываемых в нем. Т-лимфоцишцучаствуют в клеточном иммунитете (см. раздел 11.6). ПоиулнпинТ-лимфоцитов гетерогенна и представлена следующими категории!*!функционально специализированных клеток.

Т-киллеры — осуществляют иммунный лизис клеток-мишеней(возбудителей инфекционных заболеваний, актиномицетов, мим.бактерий, опухолевых клеток). Они участвуют в реакциях отторжениитрансплантата — пересаженного органа. Клоны Т-киллеров формируются в результате воздействия антигенного стимула через сисимумакрофагов.

Т-эффекторы (хелперы) — осуществляют реакции гиперчувсиштельности замедленного типа при многих инфекционных заболони•ниях. Они участвуют в передаче антигенного сигнала на В2-лимфоцит,в его превращении в плазматическую клетку и в синтезе антител.

Т-супрессоры — обеспечивают важнейший механизм внутреннойсаморегуляции системы иммунитета. Функции их двояки. С однойстороны, они подавляют иммунный ответ на антигены, с другой сто»роны, предотвращают возможность развития аутоиммунных реакций,подавляя клоны лимфоцитов, способных реагировать на собственныеантигены организма.

Т-клетки иммунной памяти. Эти лимфоциты представляют сопим«архив» информации о состоявшихся встречах организма с теми илииными антигенами. Эти клетки обеспечивают возможность воспро-изведения иммунного ответа в случае повторного контакта органи:ш|с данным антигеном.

В-лимфоциты. Считают, что процесс «обучения» этих лимфоци*тов происходит в лимфатических узлах кишечника, красном коси IONмозге, миндалинах (см. раздел 11.6). Популяция В-клеток тоже сложи»и гетерогенна. Различают В- и В-лимфоциты, а также В-супрессоры,подавляющие иммунный ответ, В-клетки иммунной памяти, В-киллеры,осуществляющие цитолиз клеток-мишеней.

В-лимфоциты обеспечивают реакции гуморального иммунитета,и среди них выделяют клетки-продуценты антител, причем каждаялимфоидная клетка способна продуцировать антитела одной специ-фичности. Образование антител осуществляется по трехзвеньевойкооперации с участием макрофага и Т-лимфоцита-хелпера. При этомВ-лимфоцит превращается в ходе пролиферативного процесса в анти-тел ообразующую клетку-плазмоцит.

Помимо Т- и В-лимфоцитов различают и другие виды лимфоцитов:ЕК-клетки — натуральные или естественные киллеры — смешаннаяклеточная популяция. Они обладают выраженной цитолитическойактивностью в отношении ряда клеток-мишеней, обеспечивают ре-акции клеточного иммунитета, в том числе противоопухолевого, уча-

умнция лейкопоэза 315

ШУИн к удалении стареющих клеток организма; О-лимфоциты не не-pt ми сноей поверхности маркеров Т- и В-лимфоцитов, они способныtouifc iилять лизис клеток-мишеней при отсутствии комплемента;\шмф<щиты являются разновидностью О-лимфоцитов. ДвойныеИ*«(м/ несут на поверхности маркеры Т- и В-лимфоцитов, способны

•ltd ш и ять функции обеих форм.

• I 4. РЕГУЛЯЦИЯ ЛЕЙКОПОЭЗАИшличают миелопоэз — созревание гранулоцитов и моноцитов,

| | шчфопоэз — процесс образования лимфоцитов. В регуляции миело-нч»ч участвуют следующие факторы.

1 к й к о п о э т и н ы или так называемый к о л о н и е с т и м у л и р у -Riiiiiiii ф а к т о р (КСФ). Источником образования КСФ являютсяМинин итарно-макрофагальные клетки крови и костного мозга, клеткиИ'мт-иты, лимфоциты, клетки стромы кроветворных органов и клетки| * viiистой стенки. КСФ — гликопротеид; он стимулирует гранулоци-Щти > (и моноцитопоэз. Интенсивность этих процессов зависит от кон-Н»М1р;иши КСФ. Для стимуляции продукции моноцитов достаточныHlMKiic концентрации КСФ, а для активации гранулоцитарного ряда —Nt.it ик не концентрации КСФ.

Миелопоэз стимулируют также АКТГ, г л ю к о к о р т и к о и д ы ,|Я11'холамины. Действие указанных гормонов на содержание лей-

в крови обусловлено комплексом механизмов. С одной сто-катехоламины вызывают перераспределение лейкоцитов, обу-

пенное усилением выхода лейкоцитов в системный кровоток из1ичных мест физиологического депонирования крови. С другой

>||>|юиы, нельзя исключить возможность стимулирующего воздей-\ пит катехоламинов и глюкокортикоидов на процессы синтеза КСФмшкщитарно-макрофагальными элементами. Наконец, глюкокорти-ти/11,| обладают способностью тормозить непосредственно митотиче-i t»vin активность гранулоцитов в костном мозге и ускорять процессыИпрсиия, созревания гранулоцитов.

Важнейшими стимуляторами миелопоэза являются а н д р о г е н ы .о» ионной точкой приложения действия андрогенов являются стволо-1Н.1Г клетки. Однако, учитывая анаболические эффекты андрогенов,Предполагается их влияние и на пролиферативную активность всехluit'iочных элементов митотического пула костного мозга.

Имеются также г у м о р а л ь н ы е и к л е т о ч н ы е ингибиторы мие-| пза. К ним относятся лактоферрин, содержащийся в мембранеi II рофагов, кислый изоферритин, а также гранулоцитарные кейлоны.

(ийлоны являются пептидами. Гранулоцитарные кейлоны избира-it <ii.по тормозят пролиферативную активность миелобластов, про-Миелоцитов. По-видимому, темпы гранулоцитопоэза определяются|нипи)иссием К С Ф и к е й л о н о в .

316 Глава 11. Система крони

Регуляция образования лимфоцитов (лимфоцитопоэз).Важнейшими регуляторами лимфопоэза являются антитела,

способные усиливать или подавлять продукцию лимфоцитов. Сти-мулируют лимфопоэз лимфокиньт, интенсивно продуцируемые нафоне антигенной стимуляции организма, а также в процессе коопера-ции лимфоидных и макрофагальньтх элементов.

Следует отметить роль тканеспецифических ингибиторов клеточ-ного деления — лимфоаитарных кейлонов, представляющих со-бой гли ко протеиды. Источником их продукции являются селезенка,тимус, лимфобласты. Иммунодепрессивное действие кейлонов связанос подавлением синтеза ДНК и пролиферации лимфоцитарньтх клеток,

Важная роль в регуляции лимфопоэза отводится гуморальнымфакторам — лимфопоэтинам и гормонам.Лимфопоэтинырегу-лируют процессы дифференцировки лимфоцитов, начиная от стволо-вых клеток до зрелых Т- и В-лимфоцитов.

В мембранах лимфоцитов обнаружена аденилатциклазная сис-тема, обеспечивающая реализацию эффектов катехоламинон,глюкокортикоидов, гистамина, простагландинов на про-лиферативный потенциал клеток лимфоцитарного ростка. Выявлен»определенная избирательность гормональных и гуморальных влияний н»отдельные субпопуляции лимфоцитов. Так, простагландин El усили ниет пролиферацию и дифференцировкуТ-лимфоцитов в стимулирован-ных антигеном культурах клеток тимуса и селезенки, ингибируя приэтом активность В-лимфоцитов. Простагландин Е2подавляет митогеп-ный ответ Т-клеток, но не В-лимфоцитов. Под влиянием избыточны)!концентраций глюкокортикоидов органы лимфоидной ткани — тимус,селезенка, лимфатические узлы — атрофируются. Степень инволюциилимфоидной ткани под влиянием глюкокортикоидов пропорциональ-на дозе введенного кортизона. Механизмы лимфопенического действииглюкокортикоидов включают уменьшение поступления лимфоцитовв кровь из депо, уменьшение количества незрелых предшественни-ков лимфоцитов. Глюкокортикоиды задерживают деление средники малых лимфоцитов, ускоряют созревание больших лимфоцитом,Значение гормонов вилочковой железы (тимуса) в регуляции лимфопоч»за описано в разделе 11.6.

В сыворотке крови обнаружен также ряд гуморальных фа кто»,ров, оказывающих преимущественно лимфопеническое и им»мунодепрес сорное действие. К ним относят липопротеиды с ни IMHIплотностью (а-липопротеид, р2-фетопротеид), ненасыщенные жирны*кислоты, С-реактивный белок, а2-глобулин (а2-гликопротеид).

11.5. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫСистема крови является составной частью иммунной системы

организма. Иммунитет (immunitas — свобода от чего-либо) — совокуп«ноетъ свойств и механизмов, обеспечивающих постоянство состам

11.5, Неспецифические механизмы защиты 317

организма и его защиты от инфекционных и других чужеродных длянего агентов. Система крови обеспечивает защиту организма не толь-ко от микроорганизмов, вирусов и экзогенных чужеродных веществ,Но и от чужеродных веществ и клеток эндогенного (мутагенного) про-исхождения. Согласно одной из классификаций различают неспеци-фическиЙ и специфический иммунитет.

Неспецифическими называют механизмы защиты, которые не име-ни специфики в противодействии чужеродному началу и эффективныпротив любых чужеродных веществ. Неспецифические механизмы за-шиты называют также неспецифической резистентностью организма,ирожденным иммунитетом.

Функцию неспецифической защиты выполняют кожа и эпителийслизистых оболочек, а также клеточные и гуморальные факторы вну-|рпшей среды организма. В связи с этим выделяют неспецифическую• тморальную и неспецифическую клеточную системы защиты. Неспец-нфическая гуморальная система включает: 1) систему комплемента;% хининовую систему; 3) пропердиновую систему; 4) лейкины, плакиныU \\-лизины; 5) внеклеточные и внутриклеточные белки с энзиматиче-гкой активностью.

С и с т е м а к о м п л е м е н т а состоит из 15 (по некоторым дан-мим — 12) белков плазмы крови, обозначаемых буквой «С» с поряд-ковыми номерами (С,, С2, С, и т.д.). В физиологических условиях эти• 1ки находятся в плазме крови в неактивном состоянии, их актива-нпч происходит при попадании в организм чужеродного агента. Си-i Гема комплемента позволяет распознать чужеродную биологическуюПоверхность, находящуюся во внутренней среде организма, оказать нана1 разрушающее действие, вызвать и усилить фагоцитоз, направлен-ный на соответствующий микроорганизм или клетку.

К и н и н о в а я с и с т е м а составляет единую систему с процессомнч-ргывания крови и фибринолиза, системой комплемента. Ее на-•|.| м.пый компонент, фактор Хагемана (ХПа — активная форма этого•li.iMopa), активируется на отрицательно заряженной поверхности|| через ряд каскадных энзиматических реакций приводит к превраще-нии) брадикининогена вбрадикинин — мощный медиатор воспаления.1<р.| шкинин резко усиливает проницаемость капилляров и способ-i iiivu привлечению фагоцитирующих клеток в очаг воспаления.

11 р о п е р д и н о в а я с и с т е м а состоит из трех компонентов:11 Лслка Р — собственно пропердина; 2) фактора В — 3-гликопротеида;I) протеазы D, являющейся проферментом. Пропердин активируетсяннкноксином бактерий при участии Mg2+. Под влиянием пропердинаU ' инируется протеаза Д, а под ее воздействием — фактор В. Послед-ний активирует систему комплемента, которая оказывает литическоепи июйствие на клетки.

Л е й к и н ы , п л а к и н ы , (З-лизины. Лейкины выделяются лей-ИИНШ1МИ, плакины — тромбоцитами. Они оказывают отчетливое

318 Глава 1 I. г

бактерполитическое действие. Еще большее литическое дейепии и |стафилококки и анаэробные микроорганизмы оказывают \\ ниплазмы крови.

В н е к л е т о ч н ы е и в н у т р и к л е т о ч н ы е б е л к и с энзиматши-ти^активностью. К ним относят лизоцим, который разрушает иолшянМридные внеклеточные капсулы некоторых бактерий, и enympuh и iные белки — а- и $~интерфероны, препятствующие внутриклсючиимуразмножению вирусов.

Неспецифическая клеточная система состоит из: 1) фагоцшгш/-\-щих клеток крови и тканей (нейтрофилов, моноцитов и макроф, и2) NK-клеток — нормальных киллеров (относятся к лимфоцитам).

Ф а г о ц и т и р у ю щ и е к л е т к и крови и тканей (фагоциты) - н е мтрофилы, моноциты и макрофаги. Необходимо отметить, чтомак|ин|тги не только фагоцитируют и разрушают чужеродные частицы и м и к | ю •организмы, но и являются источником мощных медиаторов eovtunt-ния. Фагоциты обладают рецепторами к С3а компоненту комплемнни,липополисахаридам бактериальной стенки многих бактерий и акпищруются ими. Активированные макрофаги резко повышают фагоцшИ'рующую способность и синтез мощных протеаз, разрушающих noi пищенные частицы. Одновременно макрофаги начинают синтезироши||новые медиаторы воспаления: 1) фактор некроза опухоли (ФНО); 1)интерлейкины (ИЛ) — 1,6,8 (биологически активные пептиды); 3) актинные формы кислорода — синглетный кислород, ион гидроксила (011 ),перекись водорода Н_,02, оксид азота (N0) и супероксид анион (О,), I

Н о р м а л ь н ы е к и л л е р ы ( N K ) к л е т к и . Это лимфоциты, об*'ладающие цитотоксической активностью. Маркерной молекулой i iflэтой субпопуляции лимфоцитов является CD^. Они способны прикрепляться к клеткам-мишеням, секретировать токсичные для ниябелки, убивать их или вызывать апоптоз. NK-клетки распознают кле1ки, пораженные некоторыми вирусами, и опухолевые клетки.

Н е с п е ц и ф и ч е с к а я з а щ и т а с помощью комплекса гумораль-ных и клеточных механизмов защиты обеспечивается также в полести рта, где, как известно, обитают около 200 представителей рцличных микроорганизмов, среди которых есть и патогенные. Одн;1ь.ив условиях нормы не происходит бесконечного размножения микроорганизмов. Это связано с тем, что слизь, входящая в состав слюны,препятствует прикреплению бактерий к эпителиальным клеткам испособствует удалению их из ротовой полости в процессе кашля и чи-хания. Количество микроорганизмов в ротовой полости зависит и отинтенсивности слущивания эпителия слизистой оболочки с адсорбированными на нем микробными клетками, смывания и проглатываниимикробов со слюной. В связи с этим ограничение слюноотделения,нарушения жевания и глотания способствуют увеличению микро-флоры в полости рта. Мощными факторами, определяющими содер-жание микроорганизмов в полости рта, являются рН слюны, темпе-

• I iшцифические механизмы защиты 319

Mt|"> i1 ротовой полости. Однако важнейшими факторами защитыВином полости от бактериальной микрофлоры являются также такиешсрицидные компоненты слюны, как лизоцим, лактоферин, мие-

••рпксидаза, опсонин, лейкины, иммуноглобулины. К клеточнымШнирим зашиты слизистой оболочки полости рта относятся нейтро-pii.i, лимфоциты, моноциты, так как в полости рта через зубодесне-|ki (юрозду постоянно мигрируют лейкоциты. Макрофаги ротовойШппм также обеспечивают антибактериальную защиту в основном

• I'II-I (фагоцитоза.

| И.О. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫI не пифические механизмы зашиты — приобретенный активный им-

е н и ir i (постинфекционный и поствакцинальный) и пассивный (вве-totiiH' нитител) направлены против конкретных чужеродных агентов и•ин'чивают специфическое ему противодействие. СпецифическойfapMoii шииты является также видовой врожденный иммунитет.

Иммунитет обеспечивается и м м у н н о й с и с т е м о й — совокупно-Hfcrn нимфоидных органов, тканей и клеток вместе с продуктами их

Ьтедсятельности. Органы и т к а н и к р о в е т в о р е н и я и и м м у н -•Н системы представлены: 1) вилочковой железой (тимусом) и 2)м< ным костным мозгом. Это центральные органы иммунной системы.1периферическим органам иммунной системы относят: \)лимфоузлы;\ ггнченку; 3) лимфоидную ткань кишечника {аппендикс и пейеровы

Hint к и) и 4) лимфоидную ткань носоглотки. Поскольку эти органы спо-•Hfliii.i обеспечивать иммунитет, их называют иммунокомпетентными.И i ' мокомпетентными клетками являются лимфоциты и макрофаги.

Иммунитет проявляется в иммунном ответе. Иммунный ответшинч-пишется двумя системами: 1) Т - с и с т е м о й и м м у н и т е т а ;h It с и с т е м о й и м м у н и т е т а . Первая обеспечивает клеточную,щмр.ы - гуморальную формы защиты.

Г система иммунитета формирует противовирусный и противо-н1Н'чп11с»ый иммунитет. Составляющими элементами этой системыИинются: 1) тимус; 2) различные субпопуляции тимуезависимых кле-WMh ( I -лимфоцитов); 3) антигенраспознающиерецепторы, находящие-• и.i поверхности Т-лимфоцитов (Т-клеточные рецепторы — ТКР);И группа регуляторных молекул, называемых цитокинами.

Роль тимуса (вилочковой железы) в системе иммунитета.I и мус — п а р н ы й д о л ь ч а т ы й о р г а н , расположенный в верхнем

otmif к 'переднего средостения. Он состоитиз двухдолей неодинаковой ве-'11гш11ы,соединенныхмежду собой прослойкой соединительной ткани.И i имусе происходит пролиферация, созревание, дифференцировка и се-чь щщ I имуезависимых Т-лимфоцитов. Это первый антигеннезависи-Ч1.Щ mm иммуногенеза. Установлено, что незрелые предшественникиI лимфоцитов из красного костного мозга, где они образуются, вы-

и кровоток и поступают в вилочковую железу, где их называют

320 Глава 11. Сие i ими »Щ

«тимоцитами». Там они находят наиболее благоприятное микрищ цжение для дальнейшего своего развития и под влиянием эммп- |ных клеток и тимусных гормонов, а также макрофагов, дсидришмклеток и фибробластов размножаются и дифференцируются и пимфициты тимусного происхождения (Т-лимфоциты), составляющие пик,шую часть циркулирующих в крови лимфоцитов (60-80%). ')ти ш .фоциты обеспечивают клеточное звено иммунитета. В наружнатимуса (субкапсулярном и корковом) имеются эпителиальные h ичннЩс множеством отростков, окружающих незрелые тимоциты.

Эпителиальные клетки тимуса образуют несколько i upм о н о в : а - и $-тимозин, тимолин, гомеостатический тимусны'и. •-•тимопоэтин I, тимопоэтин II и тимусный гуморальный фактор. Iki m iявляются полипептидами. Гормоны вилочковой железы стимулируйобразование антител, которые обеспечивают реакцию орган и ш и и|чужеродный белок. Секреция гормонов тимуса регулируется cutгипоталамус — передняя доля гипофиза. Соматотропин (гормон ростщспособствует поступлению гормонов вилочковой железы в кровь

Под влиянием тимусных гормонов на поверхности мс мири-ны Т-лимфоцитов появляются антигенные маркеры, в частности С[Ыи CD*. При перемещении Т-лимфоцитов в мозговой слой тиму* ;\ \щвлиянием дендритных клеток, макрофагов и фибробластов на их \и мбране появляются Т-клеточные рецепторы. Они распознают чунарн!ные антигены вместе с собственными антигенами тканевой COBMCI INмости макрофагов.

Следовательно, на конечном этапе созревания, дифференцироиьии селекции в мозговом слое тимуса находятся Т-лимфоциты с марм-рными молекулами CD| и CD^ и наличием на мембране Т-клеточиицрецепторов.

Вилочковая железа достигает максимального рати»тия в детском возрасте. После наступления полового созреп.шниона останавливается в развитии и начинает атрофироваться. В енн ис этим полагают, что железа стимулирует рост организма и тормошгразвитие половой системы.

Характеристика Т-лимфоцитов.Лимфоциты CD+делят на 2группы: 1) Т-киллеры — цитотоъ

сические лимфоциты VL2) Т-супрессоры. ЦитотоксическиеТ-лимфошщявляются эффекторными, непосредственно осуществляющими замниную функцию за счет уничтожения клеток, зараженных вирусам!и некоторых опухолевых клеток. Т-супрессоры регулируют интенешноетъ иммунного ответа за счет подавления активности Т-хелперон.

Основными функциональными субпопуляциями CDJлимфоцитов являются Т-хелперы — ThjHTh2. I) Th^хелперыэто воспалительные Т-лимфоциты. Активаторами и одновременно MIтенями для Тп^хелперов являются антигенпредставляющие макросаги. Активные Т!^-лимфоциты секретируют несколько биологичес»

мнцифические механизмы защиты 321

.IX пептидов, действующих на макрофаги. Это, в первую оче-Ым<, -^-интерферон — сильнейший активатор макрофагов, так как он

.жнет в них кислородный взрыв и продукцию медиаторов воспале-ч | фактора некроза опухол и, интерлейкинов — 1,6,8, а также фактора,

(Кьшиняющего миграцию макрофагов. 2) Тп2-хелперы активируют ан-типи1 ^образующие В-клетки и Т-киллеры. Акшивируясь, они секретиру-tmt ростовые и дифференцировочные факторы, необходимые для синтезарщштел В-клетками и плазмоцитами.

Роль периферических органов Т-системы иммунитета. СозревшиеI ншфоциты из тимуса поступают в кровь, а из нее — в лимфатиче-' in v 1лы, селезенку.

11 периферических органах иммунной системы начинается второйщнпш.ппависимый этап иммуногенеза. При первом контакте антигена• I шмфоцитами, находящимися в периферических органах имму-ИИМ'м, они взаимодействуют с рецепторами Т-лимфоцитов (прежде•НГI о I-киллерами — CD+) нужной специфичности, что приводит к сти-

| I'IIIIIH их деления и дифференцировки. Все дочерние клетки, прои-«нпгдшие из одной сенсибилизированной антигеном иммунокомпе-| oii клетки, реагируют с одним и тем же антигеном, т.е. образуют• -I точный клон Т-лимфоцитов. В организме взрослого человека име-

и i клеточные клоны примерно к 106—107 различным антигенам.И-система иммунитета. К этой части системы иммунитета относят:

I) красный костный мозг — основной источник В-лимфоцитов клеток,"I" 1 iyпирующих антитела; 2) собственно В-лимфоциты\ 3) набор раз-'Mi'iiiux антител-иммуноглобулинов. Конечным результатом активно-| MI П системы является накопление специфических антител, которыеМРИч'плизуют бактерии или их токсины, т.е. формирование антибак-Ш\пшльиого иммунитета.

Характеристика В-лимфоцитов. Созревание этих лимфо-Штон у птиц происходит в так называемой сумке Фабрициуса (bursa).llhiuia и название этого вида лимфоцитов. У человека созреваниеII чимфоцитов осуществляется в красном костном мозге и лимфати-••' i н\ фолликулах кишечника (пейеровы бляшки). В костном мозге поднщипнем стромальных костномозговых клеток осуществляется диф-•I" I» мцировка В-лимфоцитов, большая часть которых превращаетсяй И, субпопуляцию клеток, а меньшая часть — в В,-лимфоциты.И, и It,-субпопуляции лимфоцитов отличаются друг от друга по мар-dt»|uiM, находящимся на поверхностях их мембран, и по функции.

/J. ишфоциты имеют маркерные молекулы CD+, CD+, CD+V CD+.Aiiiineii-чувствительньш рецептором В2-лимфоцитов является мем-|р мп mi данный IgG и, возможно, IgD. Основная функция В^-лимфоцитови oflpii (ующихся из них клеток В-памяти — осуществление гумораль-н ответа на тимусзависимые антигены. В2-лимфоциты являютсящи писственниками плазмоцитов — клеток, обеспечивающих синтезиммуноглобулинов в ответ на антигенную стимуляцию. Необходимым

322 Глава 11. Сис;т»1ми>|или

условием превращения В2-лимфоцитов в плазмоциты (продумпмыантител) является их взаимодействие с Т-хелперами и макрофагмми

На мембране В-лимфоцитов имеются маркерные молекулы С'1)|,поэтому эту популяцию лимфоцитов именуют CD^-лимфоци i нВ^лимфоциты обеспечивают синтез антител только класса 1цМ дтвзаимодействия с Т-хелперами.

Роль периферических органов В-системы иммуиитета. В-лимфоциты (в основном, В2-лимфоциты) после созренппимв красном костном мозге поступают в системный кровоток, а отту isв периферические лимфоидные органы (селезенку, лимфатически!узлы, лимфоидную ткань кишечника, в том числе червеобразною Щростка, миндалин и других органов). После проникновения антик |Цв организм происходит его концентрация в указанных лимфойднм|органах, и развиваются процессы, приводящие к накоплению в крописпецифических к данному антигену антител (иммуноглобулины (i, Л,М, Е, D).

Иммуноглобулины JgG, IgA, IgM обнаружены в слюне, в жидкостидесневых карманов, соединительной ткани десны. Секреторный им-муноглобулин S-lgA является основным в полости рта и связынв) 'экзотоксины бактерий. Этот иммуноглобулин устойчив к воздейс i нимферментов, поэтому его содержание в слюне наибольшее. Иммуно! ло-булины находятся в слюне как свободно, так и в связанном состоянии,адсорбируясь на мембране эпителиальных клеток, лимфоцитов, но|трофильных лейкоцитов.

Различают гуморальное и клеточное звено иммунного ответа.Гуморальное звено иммунного ответа. Полноценное рн>

витие гуморального иммунного ответа наблюдается только при взаЩмодействии трех видов клеток: 1) макрофагов и других фагоцити-рующих клеток; 2) Т-лимфоцитов хелперов (CD*); 3) В-лимфоцитЩ(Вэ-лимфоцитов). Активированные антигеном макрофаги взаимо-действуют с рецепторами Т-хелперов, в результате чего последниесекретируют цитокины (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, у-интерфероп),которые стимулируют пролиферацию В2-лимфоцитов и их диффгренцировку в плазматические клетки, синтезирующие антитела про-тив данного антигена, и в клетки памяти. Последние превращаютсяв плазматические клетки при повторной встрече с антигеном. Проис»ходит не только дифференцировка В2-лимфоцитов в плазматическиеклетки, но и их размножение, приводящее к появлению пула толькотех лимфоцитов, которые синтезируют специфические антитела про-тив того антигена, который вызвал их образование. Принцип: каждыйВ2-лимфоцит (плазмоцит) синтезирует только один вид антител, см*пифических для данного антигена.

Образующиеся антитела, специфические к антигену, взаимодей-ствуют с последним (вариабельная зона антитела присоединяет анти-ген), в результате формируется комплекс «антиген—антитело».

И I Физиология тромбоцитов 323

Комплекс «антиген—антитело» запускает неспецифические гумо-ftii \ъиые и клеточные механизмы защиты: I) становится пусковым зве-ним активации системы комплемента; 2) распознается макрофагом ишмоцитируется; 3) взаимодействует с мембранными рецепторами туч-\м\ клеток, они активируются и выбрасывают в кровоток медиаторыррепаления гистамин и серотонин; 4) взаимодействует с рецепторами,Цщходнщимися на мембране NK-клеток. За счет этого NK-клетки спо-uiiiiihi распознавать и уничтожать клетки, на поверхности которых на-цодится комплекс «антиген—антитело».

К л е т о ч н о е з в е н о и м м у н н о г о о т в е т а . Рецептор Т-киллерамша СD+взаимодействует с антигеном, находящимся на поверхностим п к и , поврежденной вирусом. В результате этого взаимодействияцитотоксический Т-киллер активируется. В гранулах цитотоксическихI киллеров (лимфоцитов CD^), а также NK-клеток имеется цитоток-

(ичсский или цитолитический белок — перфорин. Гранулы его кон-ипмрируются в той части Т-киллера, которая располагается ближеу месту контакта с клеткой-мишенью. При активации Т-киллера имш.мгляется перфорин, который полимеризуется на мембране клетки-мишени в присутствии Са2+. Под действием перфорина в плазмати-'ич кой мембране клетки-мишени образуются перфориновые поры, ко-nipi.iL' пропускают воду и соли. Вода и соли входят в клетку-мишеньфи шивается осмотический шок клетки). Она увеличивается в разме-Ь , мембрана разрывается, и клетка погибает. Такие удары по клеткам-мишеням Т-киллер может совершать неоднократно.

Следовательно, специфическое действие Т-киллера проявляетсяпичько как результат тесного контакта между ним и клеткой-мишенью,мнпрый достигается за счет взаимодействия антигена на поверхностимпки-мишени с рецепторами Т-киллера.

Существуют и другие варианты цитотоксического действия Т-кил-Мра: выделение лимфокинов, повышающих чувствительность макро-||мпж к конкретной клетке-мишени, что способствует ее фагоцити-рованию; выделение активированным Т-киллером активных форм>• И( 'юрода (супероксид анион, синглетный кислород, перекись водо-рила), которые через перфориновые поры в клетке-мишени поступают|| ми юплазму и вызывают ее гибель.

Клеточный ответ Т-киллеров CD^ осуществляется не только в от-ношении клеток-мишеней, пораженных вирусом, но и опухолевыхь щ- гак и клеток трансплантата при тканевой несовместимости донораи реципиента.

11.7. ФИЗИОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВРоль тромбоцитов. Тромбоциты — необходимый компонент сосу-

инпо-тромбоцитарного механизма гемостаза. Тромбоциты — кровя-ные пластинки, очень маленькие форменные элементы крови (диаметр

^ мкм), разнообразной формы (чаще формы диска), не имеют ядра.

324 Глава II.CHCTHMII чи«и

В тромбоците выделяют две части: \) гиаломер — наружная часть; 2).'/'*'нуломер — внутренняя, содержащая гранулы. При соприкосновении «чужеродной поверхностью тромбоциты распластываются и выпуп пнипсевдоподии. В 1 л крови содержится 180-109—320-Ю9тромбоцитом.

Тромбоциты обладают следующими свойствами: 1) фагоц \2) амебовидная подвижность; 3) секреторная активность; 4) алге'ЛШ5) агрегадия.

Адгезия — способность тромбоцитов прилипать к чужероднойповерхности, в частности, к измененной сосудистой стенке. Для <н уществления адгезии тромбоцитам необходимы коллаген, обнаженнабазальная мембрана сосуда, фактор Виллебранда, содержащийся и (\нэндотелии, плазме и о>гранулах пластинок, а также фибронектШкобнаруженный как в сосудистой стенке, так и в а-гранулах тромбо-цитов. Большое значение имеют также АДФ (поступает в кровоток и Iразрушенных тканей и при гемолизе эритроцитов), фибриноген, ионыкальция. Кроме того, в механизме адгезии тромбоцитов имеют знашние и электрофизиологические закономерности: снаружи мемГ)р;нжтромбоцита несет отрицательный заряд, в то время как заряд понрож-денной интимы кровеносного сосуда становится положительным,Адгезия резко усиливается при реакции «освобождения» кровяньв)пластинок, когда фибронектин и фактор Виллебранда покидают громбоциты и поступают непосредственно в плазму крови.

А г р е г а ц и я — склеивание тромбоцитов друг с другом. СначшЦразвивается обратимая агрегация тромбоцитов. При появлении в кро-ви активного фермента тромбина агрегация становится необратимой,Агрегацию тромбоцитов вызывает ряд веществ: АДФ, тромбин, adpenaлин, серотонин, коллаген, простагландины Е2и F2a, тромбоксанА^ ионыкальция. Важная роль в агрегации кровяных пластинок принадлежи!фактору, активирующему тромбоциты (ФАТ), который синтезируете!лейкоцитами, макрофагами, тромбоцитами, сосудистой стенкой.

Адгезия и агрегация кровяных пластинок начинается с взаимо-действия фактора, их вызывающего (индуктора), со специфическимирецепторами тромбоцитов, которыми являются гликопротеиды. Онирасполагаются не только на поверхности мембраны тромбоцита, нои в его открытой канальцевой системе. Адгезия и агрегация тромбвцитов зависят от соотношения п р о с т а ц и к л и н а , синтезируемоюпреимущественно эндотелием сосудистой стенки, и т р о м б о к с а н о н ,выделяемых из кровяных пластинок.

Тромбоциты выполняют следующие функции: 1. ГемостатичеС'кая — направлена на образование тромбоцитарного тромба в сосудахмикроциркуляции. 2. А н г и о т р о ф и ч е с к а я — проявляется в том,что они оказывают влияние на структуру и функцию сосудов микро-циркуляторного русла, питая эндотелиальные клетки капилляров, '3. Р е г у л я ц и я т о н у с а с о с у д и с т о й с т е н к и осуществляется за счетсеротонина, находящегося в гранулах тромбоцитов, и тромбоксана А},

•41 It ('гш.удисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз 325

нПрл 1уи)щегося из арахидоновой кислоты в процессе агрегации тром-1 шт. 4. Участие в процессе ферментативного сверты-•«мпя крови осуществляется за счет тромбоцитарных факторовШргмвания крови.

Различают собственные тромбоцитарные факторы, находящиесяI фнпулах тромбоцитов, и адсорбированные на поверхности их мем-<tj i.i плазменные факторы свертывания крови. Тромбоциты, осу-* иляя адгезию, агрегацию и реакцию «высвобождения», активноri.i' гиуют в образовании и консолидации тромбоцитарной пробки,рпускают процесс свертывания крови и таким образом участвуют

юетазе.

И.8. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ)ГЕМОСТАЗ

Считают, что широко известное понятие «система регуляции агрегат-цни> состояния крови (система PACK)» не отражает реальную действитель-н Поэтому вместо понятия «система PACK» используют термин «систе-ч* гемостаза». С нашей точки зрения, подобная замена необходима, но она"' и и I ;п очна, так какотражаеттолькоодин процесс — остановку кровотечения.tt м|и ннизме же существует единая система, которая также поддерживает жид-» стояние крови и растворение тромба после прекращения кровотечения|||ч11)|Ч111олиз). На этом основании предлагаем термин «система гемостаза,щцнпшшсвертывания и фибринолиза» — система ГПФ. Таким образом, система111Ф останавливает кровотечение при повреждении сосудов и тканей, предот-<•! мет массивное (лавинообразное) свертывание крови и восстанавливаетПроходимость сосудов после кровотечения. Регенерация поврежденных сосу-ем происходит также с участием продуктов гемостаза и фибринолиза. Про-

гемостаза протекает в два этапа: первый — сосудисто-тромбоцитарный(Hi рпнчный) гемостаз, второй — коагуляционный.

(Ъсудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза обеспечивает ос-•Нонку кровотечения в мельчайших сосудах (в сосудах микроцир-hviiimpHoro русла), где имеются низкое кровяное давление и малыйВрос нет сосудов. В них остановка кровотечения может произойти заi 'и i |) спазма сосудов; 2) образования тромбоцитарной пробки; 3) со-щ инмя того и другого.

Роль эндотелия сосудов. Сосудистая стенка и тромбоциты являютсяI iii in пшенными участниками этого механизма гемостаза.

)идотелий, выстилающий внутреннюю поверхностьмм удов, обладает тромборезистентностью (препятствует"Ч' | юванию тромбов) и играет важную роль в поддержании и сохра-•Нии жидкого состояния циркулирующей крови. Это свойство эн-Ютслиальных клеток обусловлено их способностью: 1) синтезироватьи иыделять в кровоток ингибитор агрегации тромбоцитов — простаци-мим; 2) синтезировать тканевой активатор плазминогена; 3) препят-i ГИонать контактной активации между факторами свертывания крови

326 Глава 1 1 .

и эндотелием сосудов; 4) создавать антикоагуляционный поте и НИМна границе кровь—ткань путем фиксации на эндотелии комплектгепарин—антитромбин III и 5) удалять из кровотока активировании!факторы свертывания крови.

Из фосфолипидов мембран эндотелиоцитов обрнivется арахидоновая кислота. Под влиянием циклоокешеинзы из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины, И евсудистой стенке из эндоперекисей проста гланд и нов под влияниемпростациклин-синтетазы образуется основной ингибитор агрсищинтромбоцитов — простациклин (простагландин IJ {рис. 11.4). В то м$время эндотелиоциты способны синтезировать фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), что способствует лучшей адгезии кропя имипластинок к эндотелию сосудов.

Э н д о т е л и й сосудов в ы р а б а т ы в а е т т а к ж е к и н и м м ,физиологическая роль которых многогранна. Они понижают тоиуигладких мышц артериол и тем самым снижают величину артериал!ного давления, расширяют коронарные сосуды, поэтому их называв!вазоактивными пептидами. Кроме того, кинины повышают проницаемость капилляров, стимулируют диапедез лейкоцитов, повышнинтонус гладкой мускулатуры бронхов. Кроме кининов эндотелии Обсудов вырабатывает другие биологически активные вещества, способные воздействовать на его гладкую мышцу. Так, действующим началом

Сосуды: повреждение

Первичный спазмсосудов на боль -

возбуждениесимпатико-адреналовой

системы

Сосуды -вторич-

ныйспазм

Адгезия и агрегациятромбоцитов под

влиянием Са24, АДФ,фибриногена, адреналина,

серотонина

Серотонин,адреналин,норадрена-

лин,тромбоксан

К /

*

Вязкий метаморфоз,реакция высвобождения

(Саг+ активируеттромбостенин) -тромбоцитарные

факторы

Тканевыймеханизмактивациитромбина

/

Тромбостенин | *•

Фибринтромбоци-тарныи сгусток,

JТромбоцитарный

тромб (пробка)

Фибриноген

1-* Фибрин

Рис. 11.4. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

н u r n.ii уляционный (вторичный) гемостаз 327

щЬпн'диального расширяющего фактора является оксид азота (N0),* -и. .|ч.1й образуется в эндотелии под действием многих факторов,и юм числе кининов и ацетилхолина. Достигая путем диффузии кле-Щ\ i мдкомышечного слоя сосуда, N 0 локально расслабляет их через• HI мм у гуанилатциклазы {см. раздел 13.8).

М п т а к т н ы й э н д о т е л и й обладает сравнительно низкой проко-tii \ NII т о й активностью, что связывается с низкой продукцией апопро-"и шш ///. Одновременно эндотелиоциты принимают активное участиек и шпации плазменного фактора X путем связывания его с опреде-'iiiiiiuM участком эндотелиальной клетки. Эндотелий сосудов син-Ц трует фактор V, фактор Виллебранда. Эндотелиоциты способныI mi ujitiiTb тромбин, чем способствуют его дезактивации.

Гемостаз за счет сосудисто-тромбоцитарного механизма осущест-•Яется следующим образом.

Мри травме тканей происходит спазм сосудов за счет:И рефлекторного их сокращения — кратковременный (первичный)^ и,) IM; 2) действия на стенку сосудов биологически активных веществ|' i ротонин, адреналин, норадреналин, тромбоксан А )̂, которые осво-|и. i шотся из тромбоцитов и поврежденных тканей. Этот спазм (вто-ричный) более продолжителен.

Одновременно при травме происходит формированиеМомбоцитарной пробки, закрывающей просвет поврежденно-Щ I осуда. В основе ее образования лежит способность тромбоцитов•рилипать к чужеродной поверхности (адгезия), склеиваться другi i|>vi ом (агрегация) и легко разрушаться, выделяя различные биоло-i Нчсски активные вещества (реакция «высвобождения тромбоцитов»).II ре *ультате этих процессов из тромбоцитов выделяются тромбоци-iii|niue факторы. Они запускают ферментативный процесс сверты-нимпи крови (внешний механизм), в результате которого образуетсяin большое количество тромбина и фибрина. Нити фибрина оплетаютфпмГюциты, в результате чего образуется фибрин-тромбоцитарная* ipvKiypa — тромбоцитарная пробка. Из тромбоцитов выделяется осо-П|,1И белок —тромбостенин, под влиянием которого происходит сокра-iiiiпие тромбоцитарной пробки, образуется тромбоцитарный тромб.Пи прочно закрывает просвет микрососуда, и кровотечение останав-11ИИЛ1ЛСЯ (см. рис. 11.4). Напомним, что тромбоцитарный гемостазi и v 11 юствляется только в сосудах микроциркуляторного русла.

11.9. КОАГУЛЯЦИОННЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ГЕМОСТАЗКоагуляционный механизм гемостаза обеспечивает остановку кро-

I'IL-НИЯ в более крупных сосудах (сосудах мышечного типа). В нихипамовка кровотечения осуществляется за счет свертывания кровиin-мокоагуляции).

11 роцесс свертывания крови (гемокоагуляция) заключается в пере-Юде растворимого белка плазмы крови фибриногена в нерастворимое

328 Глава П.Сисшм l»|

Внутренний механизмОбнаженная базальная

мембрана сосуда

хи + вмк+пк XI ---*• x i a - -

Внешний механизмТТП(Ша) VII Vila

* XII

L

Villa+ Р3 + Саг+

комплекс

Ха + Va + Ca2t + Р3

протромбинаэа

Рис. 11.5. Коагуляционный гемостаз - 1-я фаза (образование протромбинал>1}.

состояние — ф и б р и н . В результате процесса свертывания кровь inжидкого состояния переходит в студнеобразное, образуется тромб, который закрывает просвет поврежденного сосуда.

Факторы свертывания крови содержатся в плазме крови, формамных элементах (эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах) и в тканЯиНаибольшее значение имеют плазменные факторы. Они обозначают-ся римскими цифрами. В основном, факторы свертывания кропибелки, многие из которых являются ферментами, но находятся в кропив неактивном состоянии, активируясь в процессе свертывания кроимБольшинство плазменных факторов свертывания крови образуете»!в печени и для образования ряда из них необходим витамин К.

Основными плазменными факторами свертывания крови являютшI — фибриноген; II — протромбин (неактивный фермент тромбин),IV - ионы Са2+. Факторы V и VIII - это дополнительные факторы(коферменты), ускоряющие процесс свертывания крови — акцелерцторы. Факторы II, III, VII, IX—XIII - ферменты. Плазменные ф а к тры свертывания находятся в неактивном состоянии, после активацииобозначаются теми же цифрами, но с добавлением буквы «а».

Процесс свертывания крови ~ это ферментативный, цепной (кас-кадный), матричный процесс перехода растворимого белка фибрино-гена в нерастворимый фибрин. К а с к а д н ы м он называется потому,что в процессе свертывания крови происходит последовательная цеп-ная активация факторов свертывания крови. Свертывание крови явля-ется матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуля-

( H I Mi,iiупяционный(вторичный) гемостаз 329

1 -я фаза -образованиетромбиназы

Va + Cas+ + Р3 + Хапротромбиназа

2-я фаза - образование 11атромбина (11а)

XIII ---*• ХШа

3-я фаза-образование iфибрина (I,) |

Гис. 11.6. Коагуляционный гемостаз - 2-я и 3-я фазы (образование тромбинаи фибрина).

ими осуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипидычгмиран разрушенных форменных элементов (главным образом,•омОоцитов) и обломки клеток тканей. Процесс свертывания кровиI viiR-ствляется в три ф а з ы (рис. 11.5 и 11.6).

I фаза — образование ферментного комплекса — п р о т р о м б и -ни п.] (активатора протромбина). Образование протромбиназы осу-itii i i нляется по двум механизмам — внешнему и внутреннему.

Внешний механизм формирования тромбиназы осуществляется приш мнении тканевого тромбопластина (ТТП — фосфолипидные оскол-м1 мембран поврежденных клеток) из поврежденных тканей и сосуди-i т о стенки, взаимодействия его с плазменным фактором VII и иона-|м i альция. Образуется кальциевый комплекс, который превращает

м. HI i ивный плазменный фактор X в его активную форму (Ха).Ниутренний механизм образования протромбиназы начинается с по-

иреждения стенки сосуда и активации плазменного фактора XTI за• if i контакта его с отрицательно заряженной поверхностью базальнойимбраны, коллагеном, высокомолекулярным кининогеном (ВМК),• i микреином, 3 фактором тромбоцитов (Р3) — фосфолипиднымиI i олками мембран тромбоцитов. Активный фактор ХПа превращаетм i.i 1менный фактор XI в активную форму (Х1а) также в присутствиииктора Р3 и ВМК. Фактор Х1а активирует плазменный фактор IXIIVI). В дальнейшем образуется комплекс факторов 1Ха, VIII, ионовКальция и Р3 фактора, который превращает фактор X в Ха.

Образовавшийся по внешнему и внутреннему механизмам актив-ный фактор X (Ха) взаимодействует с плазменным фактором V, иона-ми кальция и Р3 фактором, в результате чего образуется комплекс,<м и.шаемый протромбиназой.

II ф а з а — образование активного фермента тромбина. Он образу-iien из протромбина при действии на него протромбиназы. Под влия-нием мротромбиназы происходит протеолиз протромбина и образу-

330 Глава 11. Систем,! 11 •

ются а-, (3- и у-тромбин. Наиболее активным является а-тромбин. <>иоказывает выраженное коагуляционное действие. Однако а-тромбинбыстро ингибируется естественными антикоагулянтами, особеннокомплексом гепарин—антитромбин-Ш (см. ниже в данном разделе),

I I I ф а з а — заключается в переходе растворимого белка плашЫфибриногена в нерастворимый фибрин. Это фаза протекает последовательно в три этапа:

Первый этап — протеолитический. Тромбин, являясь протеазоЙотщепляет от а- и (З-цепей молекулы фибриногена два пептида Л,затем два пептида В. В результате образуются фибрин-мономеры,Второй этап — полимеризационный. В основе этого неферментатив»'ного этапа лежит спонтанный самосборочный процесс, приводящийк агрегации фибрин-мономеров с образованием фибрин-полимер»(фибрин-S). Третий этап — ферментативный. Врезультатеегофибрин-Sпод влиянием XIII плазменного фактора переходит в фибрин I. Благадаря этому сгусток становится прочным и лучше фиксируется в новрежденном сосуде. Большую роль играют эритроциты в процессепревращения фибриногена в фибрин. В присутствии эритроцитов логпроцесс значительно ускоряется, так как эритроцитарная мембранакатализирует реакции между тромбином и фибриногеном.

В результате свертывания крови образуется сгусток. Он состо-ит из нитей фибрина и осевших в них форменных элементов кропи,главным образом, эритроцитов. Кровяной сгусток закрывает просвиповрежденного сосуда. Сгусток, прикрепленный к стенке сосуда, млзывается тромбом. Тромб или сгусток в дальнейшем подвергается двумпроцессам —ретракции (сокращению) и фибринолизу (растворению).

Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагулн~цией, замедление этого процесса — гипокоагуляцией.

При операциях в ротовой полости, при удалении зубов нередко вози и -кают кровотечения. В условиях физиологической нормы они обычнопрекращаются через несколько минут за счет факторов свертываниякрови, находящихся в плазме крови, форменных элементах, тканяхи слюне. Эти факторы слюны напоминают по своим свойствам тка-невой тромбопластин. Наибольшая активность тканевого тромбопла-сти на — в ротовой жидкости, содержащей клетки крови и слущенныиэпителий. Эта активность ротовой жидкости наиболее выражена у лицстаршего возраста. Кроме тромбопластической активности слюна об-ладает и другими прокоагулянтными свойствами. В частности, она со-держит вещества, напоминающие плазменные факторы V, VII, VIII,IX, XIII. В слюне обнаружены антикоагулянты. Роль факторов свер-тывания крови в ротовом секрете в физиологических условиях имеетважное значение в надежности местного гемостаза, например, приранениях слизистой оболочки во время приема пиши, чистке зубов.В частности, в стабилизации фибрина важная роль отводится факто-ру XIII, находящемуся в слюне. Отложившийся стабилизированный

• ' i м.нуляционный (вторичный) гемостаз 331

фмОрин является матрицей для развития соединительной ткани, чтоник ийствует репаративным процессам и быстрому заживлению ранII органах полости рта. Таким образом, перечисленные факторыи механизмы обеспечивают надежный местный гемостаз и быструю(икмерацию операционной раны. Однако в некоторых случаях кро-Кисчение продолжается длительное время (при острых и хроническихнироцонтитах, катаральных гингивитах, поражениях слизистой обо-Яочки полости рта при различных видах анемий). Это обусловленоtnipvi пением микроциркуляции в тканях пародонта за счет увеличенияни 1КОСТИ крови, повышения способности тромбоцитов и эритроцитов< in регации, снижения способности эндотелия сосудов синтезироватьпро и антикоагулянты, антиагреганты. Указанные факторы могутприводить к развитию диссеминированного внутрисосудистого свер-и.ичшин крови с возникновением дефицита плазменных факторовi нгргывания крови за счет их потребления и связанной с ним гипоко-IM\ опцией. Поэтому для профилактики кровотечений при операцияхН полости рта и удалении зубов при указанных заболеваниях в доопе-•ционныЙ период необходимо местное лечение, а также использо-IIIIMIIC медикаментозного и немедикаментозного методов терапии дляии( ( кщовления реологических свойств крови, микроциркуляторногок коагуляционного механизмов гемостаза.

Регуляция процесса свертывания крови.Ауторегуляция осуществляется с помощью факторов сверты-

•ния и противосвертывания крови, образуемых в различных клеткахмринизма (особенно в клетках печени, легких, в сосудистой стенке),и продуктов гемостаза. Синтез и выход в кровоток факторов гемо-ммгуляции регулируются по принципу обратной связи: чем меньшефиморов свертывания содержится в крови, тем больше их образуется| Клетках. И наоборот — чем больше факторов свертывания и про-i\kion их разрушения, тем активнее механизмы противосвертывания.II крови содержатся вещества, замедляющие процесс свертывания|рови, — ингибиторы (антикоагулянты). Они делятся на две группы:типичные (самостоятельно синтезируемые в печени, легких и другихnpi лпах и постоянно циркулирующие в крови) и вторичные (образуют-1 и в I ipouecce свертывания крови и фибринолиза). К первичным инги-пп юрам относят антитромбин III (AT-///) и гепарин, обеспечивающие|09Б антикоагулянтной активности крови, а также а2-макрогяобулин,Мющий 10% антикоагулянтной активности, и протеин С. К вторич-ным ингибиторам относят, прежде всего, отработанные факторы свер-тыниния (фибрин, активные факторы Х1а и Va, фибринпептиды А и В,• и шатаемые от фибриногена), а также продукты фибринолиза, в част-НОСТИ антмтромбин VI.

Антитромбин ///— гликопротеид, мигрирующий с а2-глобулинамии локализованный преимущественно в интиме крупных сосудов. Егобиосинтез осуществляется в печени и в эндотелиальных клетках.

332 Глава 11. Система крипи

АТ-Ш тормозит активность тромбина, факторов IXa, Xa, Xla, Xllu,плазмина и калликреина.

Гепарин относится к кислым мукополи сахар идам, синтезируем'ив базофильных клетках крови, а также в тучных клетках соединители*ной ткани. Гепарин содержится почти во всех тканях организма и ниляется антикоагулянтом прямого и широкого спектра действия. Онпроявляет свой антикоагулянтный эффект на факторы гемокоагулн-ции непосредственно в крови. Гепарин тормозит процесс образованиипротромбиназы, блокирует превращение протромбина в тромбин,препятствует взаимодействию тромбина с фибриногеном, т.е. тормо-зит протекание всех фаз процесса гемокоагуляции. Гепарин усилиплпингибируюший эффект АТ-Ш.

Протеин С образуется в печени и секретируется в кровь в неактин-ном виде профермента. Его активация осуществляется комплексом«тромбом одул и н—тромбин». Антикоагулянтные свойства активногопротеина С связаны с тем, что он инактивирует плазменные факторыVa и Villa и этим тормозит образование тромбина и фибрина в про-цессе свертывания крови.

Гормональная регуляция гемокоагуляции: 1) стимулиру-ют процесс свертывания крови: вазопрессин, окситоцин, глюкокор-тикоиды, минералокортикоиды, адреналин, половые гормоны; 2) тор-мозят процесс свертывания крови: инсулин, липокаин; 3) оказываютдвухфазное действие — вначале стимулируют процесс гемокоагуляции,а затем вызывают гипокоагуляцию: тироксин.

Нервная регуляция. Возбуждение симпатической нервнойсистемы вызывает гиперкоагуляцию за счет усиленного выхода в кро-воток тромбопластина и К-витаминзависимых факторов свертываниякрови. При возбуждении парасимпатической нервной системы увели-чивается выход в кровь гепарина, антитромбина III, и процесс сверты-вания крови замедляется.

Взаимодействие нервной и гуморальной регуляциигемокоагуляции осуществляется с хеморецепторов сосудов, которыевозбуждаются факторами свертывания крови, в частности, тромби-ном. При появлении в кровотоке тромбина он рефлекторно стиму-лирует через парасимпатический отдел выход в кровоток гепарина иАТ-Ш из легких, сосудистой стенки, печени.

Слюна содержит прокоагулянтные и антикоагулянтные факто-ры, за счет которых регулируется процесс местного гемостаза в поло-сти рта. К ним относятся тромбопластин, антигепариновый фактор,а также факторы, идентичные V, VII, X и XII плазменным факторамсвертывания крови, ионы кальция. Естественными антикоагулянтамислюны являются антитромбопластины и антитромбины. Кровотече-ние в полости рта быстро прекращается на фоне сбалансированногов условиях нормы содержания в слюне прокоагулянтов и антикоагу-лянтов. I

II II). Механизм фибринолиэа 333

11.10. МЕХАНИЗМ ФИБРИНОЛИЗАФибринолиз осуществляется с помощью ферментативной систе-

мы, основной функцией которой является расщепление нитей фибри-м.i, образовавшихся в процессе свертывания крови, на растворимыекомплексы.

В состав этой системы входят следующие компоненты:Фермент плазмин (фибринолизин) — находится в крови в неактивном

t ос гоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Плазмин явля-рся протеолитическим ферментом, относящимся к [3,-глобулинам.Ом расщепляет фибрин, фибриноген, некоторые плазменные факто-|ч.| свертывания крови и другие белки плазмы крови.

Активаторы плазминогена (профибринолизина) — относятся к гло-Оулиновой фракции белков. Различают две группы активаторов плаз-мимогена: 1) прямого действия; 2) непрямого действия. Активаторыпрямого действия непосредственно переводят плазминоген в актив-ную форму — плазмин. К активаторам прямого действия относятКислые и щелочные фосфатазы, трипсин, урокиназу. Активаторы не-прямого действия находятся в плазме крови в неактивном состояниии виде профибринолизинокиназы (проактиватора). Для его актива-ции необходимы лизокиназы тканей, плазмы (фактор ХПа плазмы).) i II ми свойствами обладают также лизокиназы некоторых бактерий

(Iчрептокиназы, стафилокиназы). Помимо плазмы крови, активато-ры плазминогена находятся также в тканях (тканевые активаторы).()собенно много их содержится в щитовидной железе, простате, мат-Ке, легких.

Ингибиторы фибринолиза (антиплазмины) — альбумины, включа-ющие две группы: антиплазмины, тормозящие действие активногофермента плазмина (фибринолизина), и ингибиторы превращения плаз-мыиогена в плазмин {профибринолизина в фибринолизин).

Помимо крови компоненты системы фибринолиза (плаз-миноген, проактиватор и активатор плазминогена, антиплазмины)находятся в слюне. Они обладают выраженным стимулирующимнощействием на процессы физиологической и патологической репа-риции слизистой оболочки полости рта, а также обеспечивают быстроеочищение слизистой оболочки от фибриновых налетов.

Процесс фибринолиза протекает в три фазы (см. рис. 11.7).В первой фазе лизокиназы, поступающие в кровь из тканей

и форменных элементов, переводят проактиватор плазминогена в ак-i и иное состояние, получившее название активатор плазминогена. Этареакция осуществляется в результате отщепления от проактиватораряда аминокислот.

Вторая фаза фибринолиза заключается в превращении плазми-ногена (профибринолизина) в плазмин (фибринолизин). Последнеепроисходит в результате действия активатора на молекулу плазмино-гена, от которой отщепляется липидный ингибитор.

334 Глава 11. Система крови

Внутренний механизм Внешний механизм

1Лизокиназы крови

(ХИа, прекалли-

ВМ-кининоген,фактор Виллебранда)

Лизокиназытканей

/

Проактиваторы плазминогена

Г ~Активаторы плазминогена

крови и тканей

m | 1я 1 t

о: 'СМ 1

1

и

Плазминоген

1Плазмин

1фаз Фибрин

&\ IL _ Полипептиды и аминокислоты

Рис. 11.7. Процесс фибринолиза.

В т р е т ь е й ф а з е фибринолиза под влиянием плазмина наступаетрасщепление фибрина до полипептидов (высокомолекулярныефрагменты X и Y и низкомолекулярные D и Е) и аминокислот. Этифрагменты, получившие название продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), обладают выраженным антикоагулянтным действием.Они не только ингибируют тромбин, но и тормозят процесс образо-вания протромбиназы, подавляют процесс полимеризации фибрина,адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Активация фибринолиза, как и процесса свертывания крови, осу-ществляется по двум путям — внешнему и внутреннему.

П о в н е ш н е м у пути активация фибринолиза осуществляется засчет лизокиназы тканей, тканевых активаторов плазминогена.

В а к т и в а ц и и ф и б р и н о л и з а по внутреннему механизму при-нимают участие лизокиназы крови: ХИа фактор, прекалликреины, вы-сокомолекулярный кининоген (ВМК), фактор Виллебранда. КомплексХПа+ВМК способен превращать проактиваторы в активаторы плаз-миногена или же действовать непосредственно на профермент и пе-

11,11, Группы крови 335

рсводить его в плазмин. Значительную роль в процессе растворенияфибринового сгустка ифают лейкоциты. За счет фагоцитарной актив-ности лейкоциты способны захватывать фибрин, лизировать его и вы-аелятъ в окружающую среду продукты его деградации. Лизис фибринаи лейкоцитах до высокомолекулярных фрагментов X и Y осуществля-ется без участия плазмина содержащимися в лейкоцитарных гранулахфибринолитическими протеазами.

Роль слюны в реакциях фибринолиза. Наивысшую фибриноли-гическую активность имеет смешанная слюна (ротовая жидкость).И слюне имеются: плазминоген, проактиватор и активатор плазмино-гема и его ингибитор. Высокая регенеративная способность слизистойоболочки полости рта во многом обусловлена действием фибриноли-i ических агентов слюны, которые способствуют очищению слизистойоГюлочки от фибриновых налетов и слущивающихся эпителиальныхклеток. Фибринолитические компоненты слюны являются обяза-тельными участниками клеточного роста. Прокоагулянтные и фи-Ориполитические свойства слюны зависят от наличия в слюнных же-М tax перекисей липидов и активности антиоксидантных ферментов.Слюнные железы отличаются высокой чувствительностью к острым1 i рессорным влияниям, которые реализуются с участием важнейшихМеханизмов клеточного повреждения через активацию перекисногомкисления липидов и ослабление антиоксидантной защиты. Витами-(11.1 антиоксидантного действия восстанавливают не только процессшрекисного окисления липидов в слюнных железах до физиологиче-i кого состояния, но и нормализуют их прокоагулянтные и фибрино-

ческие свойства.

11.11. ГРУППЫ КРОВИАвстрийский ученый КЛандштейнер и чешский врач Я.Янский

и I')() I — 1907 годах установили существование в эритроцитах людей осо-тя антигенов — агглютиногенов и предположили наличие в сыворотке| рови соответствующих им антител — агглютининов. Это послужилоигиоканием для выделения у людей групп крови. Групповую принад-|Мсность крови обусловливают изоантигены. Главными носителямиmi in генных свойств являются эритроциты. У человека описано око-ми 200 эритроцитарных изоантигенов. Они объединяются в групповыеантигенные системы, в частности ABO, Rh-hr и другие. Изоантигеныщ редаются по наследству, постоянны в течение всей жизни, не изме-ЙШЮТся под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Анти-

не системы АВО и Rh-hr имеют большое клиническое значение,будет рассмотрено ниже. В результате взаимодействия антигена с

им теслом происходит склеивание антигенных частиц. Р а з л и ч а ю тНормальные ( п о л н ы е ) и н е п о л н ы е а н т и т е л а . НормальныеЩтитела находятся в сыворотке крови людей и не связаны с иммун-ными антигенами. К ним относятся а- и ^-агглютинины групповой

336 Глава 11. Система крови

антигенной системы АВО. Неполные антитела образуются в ответ навведение антигена, например антирезусагглютинины.

Система АВО. Антигены (агглютиногены) А и В являютсяполисахаридами, они находятся в мембране эритроцитов и связаныс белками и липидами. Кроме указанных агглютиногенов в эритроци-тах может содержаться антиген 0, у которого антигенные свойствавыражены слабо и в крови нет одноименных ему агглютининов. Анти-тела (агглютинины) а и р находятся в плазме крови. Одноимен-ные агглютиногены и агглютинины в крови одного и того же человекав естественных условиях не встречаются. Если же в экспериментев пробирке смешать кровь с одноименными агглютиногенами и агглю-тининами, то произойдет реакция агглютинации. Она сопровождаетсясклеиванием и разрушением (гемолизом) эритроцитов. Подобная ре*акция может произойти и у пациента в случае ошибки при переливаниикрови! Деление людей по группам крови в системе АВО основано наразличных комбинадиях агглютиногенов эритроцитов и агглютини-нов плазмы.

Известно четыре основных группы крови системыАВО: Осф (I), Ар (II), Ва (Ш), АВ (IV).

В эритроцитах обнаружены разновидности агглютиногенов А и В:агглютиногены Аь7; В 6̂ Указанные агглютиногены различаются поантигенным свойствам. Найдены также агглютинины а, и а2, полу-чившие название экстраагглютининов. Кроме того, в крови лю-дей различных групп могут находиться иммунные анти-А- и анти-В-антитела.

Иммунологический конфликт может произойти по системеАВО при встрече одноименных антигенов (агглютиногенов) и антити(агглютининов). При этом происходит агглютинация (склеивание)эритроцитов и их разрушение (гемолиз). Он может наблюдаться в ел сдующих случаях: 1) при переливании крови, несовместимой в групповомотношении, например, реципиентам II (А$) группы крови доноров lit(Ва) группы, и наоборот; 2) при наличии в переливаемой крови иммуннщанти-А- и анти-В-антител; 3) присутствие в переливаемой крови экс*траагглютининов at и а2; 4) при переливании больших количеств крови(более 200 мл).

Система резус (Rh-hr) открыта в 1941 г. К.ЛандштейнсроМи А.Винером при иммунизации кроликов кровью обезьян — макак-резусов. Антигены системы резус (Rh) являются липопротсидами. В настоящее время описано шесть разновидностей антигеномсистемы резус. Наиболее важными из них являются: Rho (D), rh'(C)и rh"(E), обладающие наибольшей иммуногенной активностью. Сре-ди них самым сильным является Rho (D), который имеется в эритро*цитах 85% людей независимо от их групповой принадлежности по си»стемеАВО. Кровь таких людей называется резус-положительной (НИ' >.У остальных 15% людейантиген Rh (D) отсутствует. КровьтакихлюдоЙ

11.11. Группы крови 337

называется резус-отрицательной (Rrr). Улиц, являющихся донорами,резус принадлежность оценивают по трем антигенам Rho (D), rh'(C)и rh"(E). Если эритроциты донора содержат хотя бы один из трех ука-шияых антигенов, его кровь считается резус-положительной. ЕслиВ эритроцитах донора нет ни одного из указанных антигенов, его кровьсчитается резус-отрицательной.

Отличительной особенностью системы резус, каки всех других систем, кроме системы АВО, является то, что она не име-е i врожденных антител: антирезус-антитела (антирезус-агглютинины)могут сформироваться только при переливании резус-отрицательномучеловеку резус-положительной крови.

Иммунологический конфликт по антигенной системе ре-iyc происходит в следующих случаях: 1) при повторном переливаниирезус-отрицательному человеку (реципиенту) резус-положительнойкрови; 2) в случаях беременности, когда женщина резус-отрицательна,л плод — резус-положителен. В настоящее время рекомендуется пере-ткать только резус-совместимую кровь, особенно женщинам и детям.Если кровь резус-положительно го донора впервые переливают резус-офицательному реципиенту, то в организме последнего начинаютоПразовываться специфические по отношению к резус-фактору ан-ГИтела — антирезус-агглютинины (Rh-антитела). При повтор-пом переливании резус-положительной крови этому реципиентуv него может наблюдаться гемотрансфузионный шок вследствие аггл ю-Гинации эритроцитов донора с последующим их гемолизом. Поэтомупри переливаниях крови необходимо выяснить резус-принадлежностьКрови донора и реципиента а резус-отрицательным реципиентам пере -швать только резус-отрицательную кровь.

Особенно важно учитывать Rh-фактор при беременности. Еслимл 1 ь резус-отрицательна, аотец резус-положителен, то плод можетбытьре tyc-положительным. Во время беременности небольшое количествокрови плода (0,1—0,2 мл) может проникать через плацентарный барьерн кровь матери. В ответ на чужеродный антиген в организме материНачинают вырабатываться антирезус-агглютинины. Однако при пер-iioii беременности резус-отрицательной матери резус-положительнымпионом резус-конфликт, как правило, не развивается, поскольку титрHI 11 ител не велик. При повторной и последующих беременностях резус-i ирм нательной матери резус-положительным плодом титр антители крови у женщины увеличивается. Антирезус-агглютинины пред-1 гввлены преимущественно иммуноглобулинами класса G, которыеимеют небольшую молекулярную массу, легко проникают через пла-Центарный барьер в организм плода, взаимодействуют с антигенамиi истемы резус и вызывают агглютинацию и гемолиз его эритроцитов.И результате развивается гемолитическая болезнь новорожденных.( пособствуют проникновению крови плода в кровь матери нарушения|гм;иоплацентарного барьера, надрывы плаценты во время родов.

338 Глава 11. Систем; i и— •

Известен еще целый ряд антигенных систем, наибольшее зна'н'11 и.из которых имеют: Келл-Челлано, Даффи, Кидд. К указанным ;IHIHгенам, как и к антигенам Rh-hr, нет врожденных антител.

П р и п е р е л и в а н и и к р о в и необходимо предупредить встречу ш\поименных агглютиногенов и агглютининов. В противном случае мпжппроизойти агглютинация эритроцитов со смертельным исходом. I la iтому перед гемотрансфузией необходимо: 1) определить группу крощ|донора и реципиента по системе АВО и Rh-фактору; 2) провести npofl|на совместимость (плазма реципиента + кровь донора), а также 3) био-логическую пробу {реципиенту вводят по 5-10 мл донорской кропи3 раза с 3-минутными интервалами).

Ранее правила переливания крови учитывали так называемыепрямое и обратное правила Оттенберга. Прямое правило Оттенберга —при переливании малых объемов крови (менее 1/10 объема циркули-рующей крови) обращают внимание на эритроциты (агглютиногены)донора и плазму (агглютинины) реципиента. Согласно этому правилусчиталось, что человек с первой (0) группой крови является универсаль-ным донором. Обратное правило Оттенберга: при переливании большихколичеств крови (более 1/10 объема циркулирующей крови) обращаютвнимание на плазму (агглютинины) донора и на эритроциты (агглюти-ногены) реципиента. По этому правилу человек с IV (АВ) группой кроныявляется универсальным реципиентом.

Однако в настоящее время существуют единые правила для всех слу-чаев переливания крови: 1) переливать только одногруппную кровь i •антигенной системе АВО; 2) нельзя переливать резус-положительную(Rh+) кровь резус-отрицательному (Rh~) реципиенту.

В исключительных случаях (по жизненным показаниям) допуска-ется переливание небольших количеств крови I (0) группы, не содер-жащей групповых агглютиногенов, реципиентам других групп. Такжев исключительных случаях реципиентам группы IV (АВ), не имею-щей групповых агглютининов, допускается переливание крови дру-гой группы. Однако количество переливаемой крови в обоих случаяхдолжно быть ограничено (не более 1/10 объема циркулирующей кро-ви), причем очень осторожно следует переливать такую кровь больнымс острой кровопотерей.

Детям можно переливать только одногруппную кровь.