АветисовЭдуард Сергеевич

Заместитель директора по научной работе Московского НИИглазных болезней им. Гельмгольца. Доктор медицинских наук, про-фессор, академик Международной Академии офтальмологии, объе-диняющей 50 ведущих офтальмологов мира. Автор более 200 опуб-ликованных научных работ, среди которых 7 монографий. Им сфор-мулирована новая теория происхождения близорукости и разрабо-таны методы ее профилактики и лечения. Создана принципиальноновая эффективная система лечения нарушений бинокулярногозрения, в частности при косоглазии, — диплоптика. Разработанкомплекс лечебных мер при нистагме, который существенно улуч-шил прогноз при этом тяжелом заболевании. Основатель и руко-водитель крупной научной школы — им подготовлено 24 доктораи 85 кандидатов наук.

БЛИЗОРУКОСТЬЭ. С АВЕТИСОВ

Издание второе, переработанноеи дополненное

Москва "Медицина"1999

УДК 617.753.2ББК 56.7

А19

Аветисов Э.С.А19 Близорукость. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Ме-

дицина, 1999. — 288 с : ил.ISBN 5-225-02764-4

Во втором издании представлены новые материалы по всем раз-делам проблемы миопии. Обобщены данные о закономерностях реф-рактогенеза, механизме близорукости, ее патофизиологических и кли-нических особенностях. Четко разделены две разные по происхожде-нию, течению и исходам формы близорукости. Приведены новыеданные о метаболизме склеры и ее биофизических особенностях припрогрессирующей миопии. Основное внимание уделено обоснованиюи подробному описанию широкого комплекса мер по лечению и про-филактике близорукости.

Дня офтальмологов.

I S B N 5-225-02764-4 © Издательство «Медицина», Москва, 1986© Э.С.Аветисов, Москва, 1999

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Со времени первого издания книги, которая быстро разош-лась и стала библиографической редкостью, прошло более де-сяти лет. Уже одно это обстоятельство делает целесообразнымпереиздание книги. Следует также отметить, что за указанныйнебольшой период получены новые материалы почти по всемразделам проблемы миопии.

Выявилась необходимость более четкого разделения двухразных по происхождению, течению и исходам форм близору-кости — миопии, которая представляет собой только оптичес-кий недостаток глаза, и прогрессирующей миопии как серьез-ной болезни глаза. Получила дальнейшее подтверждение кон-цепция о значении ослабленной аккомодации в происхождениипервой формы близорукости. Получены новые данные о мета-болизме склеры и ее биофизических особенностях при прогрес-сирующей миопии. Предложены методы прижизненного опреде-ления биомеханических свойств склеры при близорукости. По-казана роль аутоиммунных факторов в прогрессировании мио-пии и развитии ее осложнений. Предпринимаются попыткимоделирования близорукости на животных. Продолжает активноразвиваться направление, связанное с хирургическим и нехи-рургическим укреплением склеры при миопии для предупреж-дения ее прогрессирования и осложнений. Проведены объектив-ная оценка отдаленных результатов этих вмешательств, анализих неэффективных случаев, разработаны тактика и методикаповторных вмешательств по укреплению склеры при прогрес-сирующей близорукости. Пополнились сведения о врожденноймиопии.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Близорукость (миопия) — наиболее частый дефект зрения.Профессирование миопии может привести к серьезным необра-тимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.Осложненная близорукость — одна из главных причин инвалид-ности вследствие заболеваний глаз. Меди ко-социальная значи-

мость проблемы увеличивается в связи с тем, что осложненнаямиопия развивается у лиц самого работоспособного возраста.В связи с этим борьба с миопией — это государственная задача,для решения которой необходимо проведение активных и широкихмер по предупреждению близорукости и ее осложнений.

В последние 15—20 лет научные исследования по проблемеблизорукости значительно расширились. В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольцаи ряде других учреждений страны получены новые данные озакономерностях рефрактогенеза, механизме развития близору-кости, ее патофизиологических и клинических особенностях. Наэтой основе разработаны эффективные методы профилактикиразвития миопии и ее прогрессирования, профилактики и ле-чения ее осложнений. Все большее место в системе мер по борьбес близорукостью занимают хирургические методы.

В офтальмологической литературе достижения последних летв изучении проблемы близорукости пока не получили достаточ-но полного и систематизированного освещения, если не считатьстатей на эту тему, опубликованных в периодической печати ив материалах офтальмологических съездов и конференций. Длятого чтобы в известной мере восполнить этот пробел, и напи-сана настоящая монография, предназначенная для широкого кругаврачей-офтальмологов.

В монографии освещены понятия не только статической, нои динамической рефракции глаза и особенности ее при миопии.Приведены современные данные об общих закономерностяхрефрактогенеза. Это поможет правильно понять механизм про-исхождения миопии как частной формы рефракции глаза.

Подробно освещены три основных патогенетических звенаблизорукости, связанных с ослаблением аккомодации, наслед-ственным предрасположением и ослаблением склеры, а такжетакие вопросы, как связь миопии с гемодинамикой глаза, общимсостоянием организма и природно-географическими факторами.Детально описаны анатомо-оптические, физиологические ифункциональные особенности глаза при миопии, а также ееклиника. Представлены методы обследования лиц с близоруко-стью, описаны применяемые для этой цели аппараты и при-боры, приведены критерии, позволяющие правильно оценитьрезультаты обследования.

Основное внимание в монографии уделено обоснованию иподробному описанию широкого комплекса мер по лечению ипрофилактике миопии. Этот комплекс включает гигиеническиемеры, оптическую коррекцию, медикаментозные и физическиевоздействия на аппарат аккомодации, медикаментозное лечение,лечебную физкультуру и операции.

Г Л А В А 1

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМАИ СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

ПРОСТАЯ И СЛОЖНАЯ ОПТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Простая оптическая система состоит из одной преломляю-щей сферической поверхности. На рис. 1, А изображена повер-хность S с радиусом кривизны г, разделяющая две среды споказателями преломления п и п ' . Через центр кривизныповерхности С проходит оптическая ось — ОС. В такой сис-теме лучи от бесконечно удаленной светящейся точки, иду-щие параллельно главной оптической оси, после преломлениясходятся в точке F ' — заднем главном фокусе. РасстояниеГ—OF' называется задним главным фокусным расстоянием.Оно равно:

г—•£—г.п — п

По мере приближения светящейся точки к S по оптическойоси точка, в которой сходятся преломившиеся лучи, будетудаляться от S. Как только светящаяся точка приблизится к Sна расстояние

п — п г,

которое называют передним главным фокусным расстоянием,лучи после преломления пойдут параллельно оптической оси.

Если светящаяся точка Р находится на прямой F F ' на рас-стоянии а от переднего фокуса F и левее его, то точка Р' —место, где сходятся преломившиеся лучи, т.е. изображение точ-ки Р окажется на а' правее заднего главного фокуса F ' и натой же прямой F F ' (рис. 1,Б). Расстояния а и а' связаны фор-мулой Ньютона:

аа'= ff\

При построении изображений принято считать, что свет рас-пространяется слева направо и направление отрезков по ходуего распространения положительное, против хода — отрицатель-ное.

В офтальмологии чаще всего приходится встречаться с явле-ниями преломления света, проходящего через линзу. Линзойназывают оптическую деталь, ограниченную преломляющими

P F-• Pr

a f

n' F'A:

a'

Рис. 1. Преломление света при прохождении через сферическую поверх-ность. Объяснение в тексте.

поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхно-стью вращения. По форме преломляющих поверхностей линзымогут быть сферическими (обе поверхности сферические илиодна плоская, другая сферическая), цилиндрическими (однаповерхность плоская, другая цилиндрическая) или торичес-кими (одна поверхность сферическая, другая торическая). Другиесочетания преломляющих поверхностей обычно не приме-няют.

Если сферическая линза достаточно тонкая, то ее можнопредставить как две выпуклые или вогнутые сферические по-верхности, находящиеся на оптической оси в одной плоскости.Выпуклая линза обладает свойством собирать падающие на неелучи, вогнутая — рассеивать. Точка, в которой собирается пучокпадающих на линзу параллельных лучей, называется ее фоку-сом. Фокус выпуклой линзы (F) находится на стороне, про-тивоположной источнику света, вогнутой — на той же стороне(рис. 2).

Линия, соединяющая центры поверхностей, образующихлинзу, называется ее оптической осью. В каждой линзе разли-чают переднюю и заднюю поверхности, а также соответственнопередний и задний фокусы. Расстояния от центра линзы дофокусов называются фокусными расстояниями.

Благодаря тому что лучи, исходящие из одной точки, послепрохождения через линзу снова собираются в точку, линзаобладает свойством формировать изображения предметов.

Пример построения изображения при прохождении света черезвыпуклую линзу представлен на рис. 3. От каждой точки пред-мета проводят два луча: один через центр линзы, второй па-раллельно оптической оси. Луч, проходящий через центр линзы(S',O), не преломляется. Луч, параллельный оптической оси(S'[T), преломляется и проходит через задний фокус линзы (F).Изображение точки S', находится на пересечении этих лучей,т.е. в точке S' r Точки SL и S2, а также S', и S'2 называются

Рис.2. Фокус выпуклой (а) и вогнутой (б) линз.

j

s,

1.1

T 11^\F S

S 2

Рис.3. Построение изображения при прохождении света через выпук-лую линзу. Объяснение в тексте.

сопряженными. Сопряженные и фокусные точки линзы связаныследующим соотношением:

IГ '

где 1, — расстояние от объекта до линзы; L — расстояние отлинзы до изображения; f — фокусное расстояние линзы.

Величина D — — — преломляющая сила линзы. Расстояния

I,, 12 и f выражают в метрах, преломляющую силу — в диоп-триях. За 1 диоптрию (дптр) принята преломляющая сила линзыс фокусным расстоянием 1 м. Следовательно, линза с фокус-ным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр,2 м — 0,5 дптр и т.д. Преломляющая сила выпуклых линз имеетположительный знак, вогнутых — отрицательный.

Цилиндрические линзы ограничены двумя цилиндрическимиили одной плоской и одной цилиндрической поверхностями. Онитакже бывают выпуклыми (положительные) или вогнутыми(отрицательные). Выпуклая цилиндрическая линза обладает свой-ством собирать падающий на нее пучок параллельных лучей в

Рис.4. Прохождение света через выпуклую цилиндрическую линзу.

линию, параллельную оси цилиндра (рис. 4). По аналогии сфокусной точкой сферической линзы эту линию называютфокальной линией.

Несколько преломляющих поверхностей или тонких линз,находящихся на конечном расстоянии друг от друга, составляютсложную оптическую систему. Частным случаем такой системыявляется толстая линза. Систему называют центрированной, еслиоси составляющих ее элементов совпадают с оптической осьюсистемы.

В сложной оптической системе выделяют кардинальные точ-ки и плоскости (рис. 5). Это значительно упрощает построениеизображения в такой системе и необходимые вычисления. Раз-личают две главные плоскости — переднюю и заднюю. Этиплоскости перпендикулярны оптической оси и обладают следу-ющим свойством: луч света, входящий в одну из них, проходитпо другой параллельно оптической оси. Иначе говоря, изобра-жение на задней главной плоскости повторяет изображение напередней. Точки пересечения главных плоскостей с оптическойосью называют главными точками. Расстояния до объекта и егоизображения а сложной оптической системе отсчитывают не отвершин преломляющих поверхностей, а от передней и заднейглавных точек соответственно.

На оптической оси выделяют также две узловые точки —переднюю и заднюю. Они обладают особым свойством: луч света,входящий под определенным углом в первую из них, выходитпод тем же углом из второй, т.е. идет параллельно своемупрежнему направлению, сместившись на расстояние, равноерасстоянию между узловыми точками.

Таким образом, кардинальными точками сложной оптичес-кой системы являются два главных фокуса, две главные точкии две узловые точки. Если среда по обе стороны оптическойсистемы (например, воздух) имеет одинаковый показательпреломления, то узловые точки совпадают с главными.

На рис. 5 показано построение изображения в толстой линзе.

10

Рис.5. Кардинальные точки и плоскости сложной оптической системы(толстой линзы) и построение изображения в ней.

Н,Н2 — передняя и задняя главные точки; N,N ; — передняя и задняя узловыеточки; F — задняя фокусная точка; H'jH"— передняя главная плоскость;HjHj '— задняя главная плоскость; S, S", — объект; S2SJ — изображение

объекта.

Один из лучей идет параллельно оптической оси и, преломив-шись на задней главной плоскости, проходит через задний фокуссистемы. Второй луч проходит через переднюю главную точкуи выходит из задней главной точки.

Суммарную преломляющую силу системы, состоящей из двухэлементов, определяют по формуле:

где D — суммарная преломляющая сила системы; D, и D2 —преломляющая сила элементов, входящих в систему; п — по-казатель преломления среды между элементами; d — расстояниемежду элементами.

Приведенный пример построения изображений относится ктак называемым идеальным оптическим системам. В реальныхсистемах проявляются оптические погрешности — аберрации.Различают монохроматические и хроматические аберрации. Ос-новные из монохроматических аберраций — это сферическаяаберрация и астигматизм. Сущность сферической аберрациизаключается в том, что параллельные лучи света, проходящиечерез линзу, не собираются в одну точку, а пересекаются соптической осью в пределах некоторой зоны. Эта зона называ-ется глубиной фокуса данной системы. Астигматизм косого

11

I

Рис.6. «Схематический глаз», предложенный Гульстрандом.

F, — передний главный фокус; F, — задний главный фокус; f, — переднеефокусное расстояние; f: — заднее фокусное расстояние; Н, и Н2 — передняя изадняя главные плоскости; fHn — переднее вершинное (т.е. отсчитанное от вер-шины роговицы) фокусное расстояние; fU3 — заднее вершинное фокусное

расстояние.

падения, или косых пучков, возникает в том случае, когда лучипадают на линзу под большим углом к оптической оси.

Монохроматические аберрации значительно менее выраже-ны, если лучи света проходят вблизи от оптической оси си-стемы. Такие лучи называют параксиальными. Хроматическаяаберрация является следствием неодинакового преломления светас разной длиной волны, поэтому изображения объектов, по-лучаемые с помощью оптической системы, имеют цветныекаемки.

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА

Глаз человека представляет собой сложную оптическую си-стему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры,хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила оптикиглаза зависит от величины радиусов кривизны передней повер-хности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика,расстояний между ними и показателей преломления роговицы,хрусталика, влаги передней камеры и стекловидного тела. Оп-

12

Т а б л и ц а 1

Характеристика «схематического глаза», предложенного Гульстрандом(основные параметры при расслабленной аккомодации)

Показатели преломления:роговицаводянистая влага и стекловидное телохрусталик

Расположение поверхностей от вершины роговицы, мм:задняя поверхность роговицыпередняя поверхность хрусталиказадняя » »центральная ямка сетчатки

Радиусы кривизны поверхностей, мм:передняя поверхность роговицызадняя » »передняя поверхность хрусталиказадняя » »

Преломляющая сила, дптрроговицахрусталиквесь глаз

Расположение кардинальных точек от вершины рогови-цы, мм:

передний фокусзадний »передняя главная точказадняя » *

1,3761,3361,386

0,53,67,2

24,0

7,76,8

10,06,0

43,0519,1158,64

15,3124,17

1,471,75

тическую силу задней поверхности роговицы не учитывают,поскольку показатели преломления ткани роговицы и влагипередней камеры одинаковы.

Приближенно можно считать, что преломляющие поверхно-сти глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т.е. глазявляется центрированной системой. В действительности же оп-тическая система глаза имеет много погрешностей. Так, рогови-ца сферична только в центральной зоне, показатель преломле-ния наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних,неодинакова степень преломления лучей в двух взаимно перпен-дикулярных плоскостях. Помимо того, в разных глазах оптичес-кие характеристики преломляющих сред существенно различа-ются, причем измерение их затруднено. Все это усложняетвычисление оптических констант глаза.

Для проведения расчетов параметров оптической системы глазапредложены упрощенные схемы этой системы, основанные наопределении средних величин оптических констант, полученных

13

Рис.7. Фокусная зона глаза и проекция фигур светорассеяния.

при измерении многих глаз. На рис. 6 показан «схематическийглаз», предложенный Гульстрандом (1909). В табл. 1 приведеныего основные характеристики. Как видно на рисунке, передняяи задняя главные плоскости пересекают оптическую ось глазасоответственно на расстоянии 1,47 и 1,75 мм от вершины ро-говицы. Приближенно можно считать, что обе эти плоскостирасположены в одном месте — на расстоянии 1,6 мм от вер-шины роговицы.

Переднее и заднее фокусные расстояния, если их отсчиты-вать от главных плоскостей, равны соответственно 16,78 и22,42 мм. Чаще, однако, определяют передневершинное и зад-невершинное фокусные расстояния, т.е. положение главныхфокусов относительно вершины роговицы. Эти расстояния рав-ны соответственно 15,31 и 24,17 мм.

Предложены и более простые схемы оптической системыглаза, в которых имеется только одна преломляющая повер-хность — передняя поверхность роговицы и одна среда —усредненная внутриглазная среда. Такой глаз называют редуци-рованным. Наиболее удачным является редуцированный глаз,предложенный В.К.Вербицким (1928). Его основные характери-стики: главная плоскость касается вершины роговицы, радиусее кривизны 6,82 мм, длина переднезадней оси 23,4 мм, радиускривизны сетчатки 10,2 мм, показатель преломления внутри-глазной среды 1,4, общая преломляющая сила 58,82 дптр.С помощью редуцированного глаза можно производить расчетымасштаба изображения на сетчатке и решать ряд других при-кладных задач. '

Как и другим оптическим системам, глазу свойственны

14

Рис.8. Хроматическая абер-рация глаза.

F, — фокус для сине-зеленыхлучей; F 2 — фокус для крас-

ных лучей.

монохроматические и хроматические аберрации. Вследствие сфе-рической аберрации лучи, исходящие из точечного источникасвета, собираются не в точку, а в некоторую зону на оптичес-кой оси глаза (рис. 7). В результате этого на сетчатке образуетсякруг светорассеяния. Глубина этой зоны для нормального чело-веческого глаза колеблется от 0,5 до 1,5 дптр [Сергиенко Н.М.,1975; Campbell F., Gubish R.W., 1966].

Вследствие хроматической аберрации лучи коротковолновойчасти спектра (сине-зеленые) пересекаются в глазу на болееблизком к роговице расстоянии, чем лучи длинноволновой частиспектра (красные). Интервал между фокусами этих лучей в глазуможет достигать 1,0—1,5 дптр. Из-за этого, например, глаз,эмметропический по отношению к белому свету, становитсямиопическим для сине-зеленых и гиперметропическим длякрасных лучей, и наоборот, миопический глаз (М) более четковидит линии на красном фоне, а гиперметропический (Н) —на зеленом (рис. 8).

Практически все глаза в той или иной степени обладают ещеодной аберрацией — неправильным астигматизмом из-за отсут-ствия идеальной сферичности и центровки преломляющих по-верхностей роговицы и хрусталика. Эту аберрацию можно оце-нить, измеряя клиническую рефракцию глаза в различных частяхзрачка [Смирнов М.С., 1961; Сергиенко Н.М., 1969; Корню-шина Т.А., 1980]. Неправильный астигматизм может быть пред-ставлен в виде рельефа гипотетической пластинки, которая,будучи наложена на роговицу, превращает данный глаз в иде-альную сферическую систему. Другой способ графическогопредставления неправильного астигматизма — обозначение ве-личины отклонения статической рефракции относительно цен-тра зрачка в разных его точках. Неправильный астигматизмприводит к неравномерному распределению света на сетчатке;светящаяся точка образует на сетчатке область сложного диф-ракционного изображения, в которой могут выделяться участкимаксимальной освещенности.

15

ФИЗИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

В физике рефракцией оптической системы принято считатьее преломляющую силу, выраженную в диоптриях. Физическаярефракция глаза человека варьирует от 51,8 до 71,3 дптр [ТронЕ.Ж., 1947; Дашевский А.И., 1956].

Для получения четкого изображения важна не преломляю-щая сила оптической системы глаза сама по себе, а ее способ-ность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офталь-мологии пользуются понятием клинической рефракции, подкоторой понимают соотношение между преломляющей силой иположением сетчатки, или, что то же самое, между заднимфокусным расстоянием оптической системы и длиной передне-задней оси глаза. Различают два вида клинической рефракцииглаза — статическую и динамическую. Статическая рефракцияхарактеризует способ получения изображений на сетчатке всостоянии максимального расслабления аккомодации. Нетруднозаметить, что статическая рефракция — это искусственноепонятие и отражает лишь структурные особенности глаза какоптической камеры, формирующей ретинальное изображение.

Для правильного решения многих вопросов, связанных созрительной деятельностью в естественных условиях, необходи-мо иметь представление о функциональных особенностях опти-ческой системы глаза. Судить о них позволяет динамическаярефракция, под которой понимают преломляющую силу опти-ческой системы глаза относительно сетчатки при действующейаккомодации.

СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.ЭММЕТРОПИЯ И АМЕТРОПИИ

Статическая рефракция определяется положением заднегоглавного фокуса оптической системы глаза относительно сетчат-ки. При эмметропии этот фокус совпадает с сетчаткой, приаметропиях — не совпадает и располагается в глазу либо впе-реди сетчатки (миопия), либо позади нее (гиперметропия). Приэмметропии дальнейшая точка ясного зрения находится в бес-конечности, при миопии — перед глазом на конечном рассто-янии, при гиперметропии — позади глаза (рис. 9).

В клинической практике о степени аметропии судят по силелинзы, которая ее корригирует и искусственно превращает глазв эмметропический. Вследствие этого миопическую рефракциюобычно обозначают знаком «минус», а гиперметропическую —знаком «плюс», хотя в физическом смысле при миопии имеется

16

Рис.9. Положение дальнейшей точки ясного зрения (R) в глазу с эм-метропической (Е), миопической (М) и гиперметроп и ческой (Н) реф-ракцией (F — задний главный фокус). Оптическая сила всех трех глаз

одинакова, и аметропия зависит только от длины глаза.

относительный избыток, а при гиперметропии — недостатокпреломляющей силы глаза.

При аметропиях в условиях максимального расслабленияаккомодации изображение на сетчатке объекта, находящегосяв бесконечности, бывает нечетким. Каждая точка образует насетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассея-ния.

Если оптическая система глаза не сферичная, то такой глазназывают астигматическим. При астигматизме имеется сочетаниеразличных рефракций или разных степеней одной рефракции.В астигматическом глазу различают два главных взаимно пер-пендикулярных сечения, или меридиана: в одном из них пре-ломляющая рила наибольшая, в. ДР,у1да —i наименьшая. Астиг-матизм назЦвш^ШИШЛШЪШ есии* в (каждом из главных

17

Рис.10. Ход лучей в астигматическом глазу и проекция фигур светорас-сеяния на оптической оси (случай сложного миопического астигма-

тизма прямого типа).

меридианов преломляющая сила остается постоянной, или не-правильным, если она меняется.

Ход лучей в астигматическом глазу представлен на рис. 10.Форма фигуры светорассеяния зависит от места сечения коно-ида плоскостью, перпендикулярной оптической оси. В глазу такой«плоскостью» является сетчатка.

В зависимости от положения сетчатки относительно фокаль-ных линий различают следующие виды астигматизма (рис. 11):сложный гиперметропический (НН) — сетчатка находитсявпереди фокальных линий; простой гиперметропический (Н) —сетчатка совпадает с передней фокальной линией; смешанный(МН) — сетчатка расположена между фокальными линиями;простой миопический (М) — сетчатка совпадает с заднейфокальной линией; сложный миопический (ММ) — сетчаткарасположена позади нее.

Главные меридианы астигматического глаза принято обозна-чать по так называемой шкале ТАБО* — градусной полукру-говой шкале, отсчет по которой производят против часовой стрел-ки. В зависимости от положения главных меридианов различаюттри типа астигматизма глаза — прямой, обратный и с косыми

* ТАБО — составлено из начальных букв названия учреждения(Technische Ausschuss Шг Brillenoptik — технический комитет поочковой оптике), предложившего в 1917 г. эту систему обозначений.

18

Рис.11. Положение сетчатки отно-сительно фокальных линий конои-да при различных видах астигма-

тизма.

НН, Н, МН, М, ММ — положениесетчатки относительно фокальных ли-ний при астигматизме сложном гипер-метропическом, простом гиперметро-пическом, смешанном, простом и — £ — 1 Ч 1 ММсложном миопическом соответственно.

осями. При прямом астигматизме меридиан, обладающий наи-большей преломляющей силой, расположен вертикально или всекторе ±30° от вертикали. При обратном астигматизме он рас-положен горизонтально или в секторе ±30° от горизонтали.Наконец, при астигматизме с косыми осями оба главных ме-ридиана лежат в секторах от 30° до 60° и от 120° до 150° пошкале ТАБО. О степени астигматизма судят по разности кли-нической рефракции в двух главных меридианах. Особенностьзрения при астигматизме состоит в том, что глаз неодинакововидит линии различной ориентации.

Для сопоставления рефракции астигматического глаза сосферическими видами рефракции пользуются понятием сфери-ческого эквивалента. Это — средняя арифметическая рефракциядвух главных меридианов астигматического глаза.

Г Л А В А 2

ДИНАМИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.ЕЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ЭММЕТРОПИИ,

ГИПЕРМЕТРОПИИ И МИОПИИ

В естественных условиях в соответствии с задачами зритель-ной деятельности постоянно меняется преломляющая сила оп-тики глаза, т.е. действует не статическая, а динамическая реф-ракция глаза.

Динамическая рефракция и аккомодация глаза — это оченьблизкие, но не идентичные понятия: первое шире, второе уже.Аккомодация представляет собой основной механизм динами-ческой рефракции глаза. Упрощая, можно сказать, что бездей-ствующая аккомодация плюс сетчатка — это статическая реф-ракция, действующая аккомодация плюс сетчатка — это дина-мическая рефракция глаза. В том случае, если мы регистрируемизменения, которые происходят в аппарате цилиарная мышца —циннова связка — хрусталик, безотносительно к тому, как этиизменения отражаются на построении ретинальных изображе-ний, то мы изучаем собственно аккомодацию. Если же насинтересует, где находится фокальная плоскость изображенияобъекта при данном состоянии аппарата аккомодации и как этаплоскость относится к сетчатке, то мы изучаем динамическуюрефракцию глаза.

АККОМОДАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Вопрос об иннервации аппарата аккомодации, основногомеханизма динамической рефракции глаза, недостаточно изучен.На основе обобщения данных литературы по этому вопросу можноотметить следующее.

Регуляция деятельности цилиарной мышцы осуществляетсякак парасимпатическим, так и симпатическим отделом вегета-тивной нервной системы. Вегетативная иннервация аппаратааккомодации представляет собой сложный целостный процесс,в котором гармонично участвуют парасимпатическая и симпа-тическая нервные системы и который нельзя сводить к просто-му антагонизму действия этих систем. Основную роль в сокра-тительной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпати-

20

Цилиарнаямышца,

циннова связна,хрусталин

Центруправления

аккомодацией

Рис.12. Динамическая рефракция глаза как функциональной саморегу-лируемой системы. Объяснение в тексте.

ческая система. Симпатическая система выполняет главнымобразом трофическую функцию и оказывает некоторое тормо-зящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы.Вследствие этого при ее максимальном расслаблении в физи-ологических условиях применение симпатомиметиков дает не-большой дополнительный расслабляющий эффект. Однако этововсе не означает, что симпатическая нервная система управляетаккомодацией для дали, а парасимпатическая — аккомодациейдля близи. Такая концепция упрощает истинную картину и создаетложное представление о существовании двух относительно изо-лированных аппаратов аккомодации. Между тем аккомодация —это единый механизм оптической установки глаза к любомурасстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодей-ствуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетатив-ной нервной системы. Учитывая изложенное, целесообразно раз-личать положительную и отрицательную аккомодацию, илисоответственно аккомодацию для близи и для дали, рассматриваяи первую, и вторую как активный физиологический процесс.

Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ-циональную саморегулируемую систему, назначение которой —обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке,несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемогообъекта. Схема этой системы показана на рис. 12 [Аветисов Э.С.,1967]. Если при данном расстоянии до предмета X и даннойдлине оси глаза G кривизна хрусталика окажется недостаточ-ной, чтобы получить на сетчатке четкую проекцию изображе-ния Y, то информация об этом по каналам обратной связи V,Е поступит в центр управления аккомодацией. Сигнал Z, на-правленный отсюда к цилиарной мышце и хрусталику, соответ-ственно изменит кривизну последнего и его преломляющую силу.

21

Вследствие этого изображение предмета в глазу совпадет сплоскостью сетчатки. Как только это произойдет, отпадет на-добность в дальнейшем регулирующем воздействии на цилиар-ную мышцу. Под влиянием каких-либо возмущений изменитсяее тонус, и изображение на сетчатке расфокусируется. Возникаетсигнал ошибки, за которым вновь последует корректирующеевоздействие на хрусталик. Динамическая рефракция можетвыступать в роли как следящей (при перемещении фиксируе-мого объекта в переднезаднем направлении), так и стабилизи-рующей (при фиксации неподвижного объекта) системы.

Установлено, что порог ощущения нечеткости изображенияна сетчатке, который служит сигналом рассогласования систе-мы динамической рефракции и вызывает регулирующее воз-действие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр [CampbellF.W., 1959; Campbell F.W. et al., 1959]. Величина 0,2 дптрсоответствует, например, изменению расстояния предмета отглаза от о°5 до 5 м (и обратно), от 5 до 2,5 м, от 1,25 до 1 м,от 53 до 48 см, от 23 до 22 см. Таким образом, чем меньшерасстояние, на которое сфокусирован глаз, тем меньше глу-бина четко видимого пространства. Следует отметить также, чтовесь диапазон расстояний от с«5 до 20 см может быть покрытне более чем 25 разными фокусировками глаза [Смирнов М.С.,1971].

ОБЪЕМ И ОБЛАСТЬ, ИЛИ ШИРИНА, АККОМОДАЦИИ

При максимальном расслаблении аккомодации динамичес-кая рефракция совпадает со статической и глаз устанавлива-ется к дальнейшей точке ясного зрения. По мере усилениядинамической рефракции вследствие увеличения напряженияаккомодации точка ясного видения все больше приближаетсяк глазу. При максимальном усилении динамической рефрак-ции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясногозрения. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точкамиясного зрения определяет ширину, или область, аккомода-ции.

При эмметропии и гиперметропии эта область очень широка:она простирается от ближайшей точки ясного видения до бес-конечности. Чтобы ясно видеть в указанном диапазоне рассто-яний, гиперметропический глаз в отличие от эмметропическогодолжен напрягать свою аккомодацию на величину, равнуюстепени аметропии, уже при рассматривании предмета, находя-щегося в бесконечности. При миопии область аккомодациизанимает небольшой участок вблизи глаза. Чем больше величина

22

миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения итем уже область аккомодации. При этом миопическому глазу,преломляющая сила оптики которого и без того велика, акко-модация помочь не может. Наоборот, при напряжении цилиар-ной мышцы область аккомодации еще больше суживается.

При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или вбезориентирном пространстве) сохраняется некоторый тонусцилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается кточке, занимающей промежуточное положение между дальней-шей и ближайшей точками ясного зрения. Положение этих точекможно выразить в диоптриях, зная их расстояние от глаза.Разность между максимальной динамической (Р) и статической(R) рефракцией определит объем абсолютной (монокулярной)аккомодации. Этот показатель отражает, следовательно, способ-ность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и рас-слаблению.

Объем относительной аккомодации характеризует возможныйдиапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бино-кулярной фиксации объекта, расположенного на конечном отглаз расстоянии. Обычно это 33 см — среднее рабочее расстояниедля близи. Различают отрицательную и положительную частиобъема относительной аккомодации. О них судят соответственнопо максимальной плюсовой или максимальной минусовой лин-зам, при которых еще сохраняется ясность видения текста наэтом расстоянии. Отрицательная часть объема относительнойаккомодации — ее израсходованная часть, положительная —неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.

АККОМОДАЦИЯ И КОНВЕРГЕНЦИЯ

При нормальном бинокулярном зрении взаимосвязь междуаккомодацией и конвергенцией не бывает жесткой: при неиз-менной конвергенции возможны изменения аккомодации, принеизменной аккомодации — изменения конвергенции в доста-точных широких пределах. В первом случае речь идет об объемеотносительной аккомодации, во втором — о фузионных резер-вах. При устранении условий для бинокулярного зрения путемразобщения глаз связь между аккомодацией и конвергенциейприобретает почти линейный характер: на каждую диоптриюнапряжения аккомодации приходится определенная величинасхождения зрительных осей. Эту величину называют отношени-ем аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). Пригиперметропии отношение АК/А несколько меньше, чем приэмметропии, при миопии — больше.

23

1 I I I t I I I I !

10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 54' i i i I i i r I I I i I i I I I—.p

10 6,25 4,55 3,56 2,94 2,5 2,17 1,858,3 5,55 4,16 3,33 2,78 2,38 2,08 1,90

7,15 5,0 3,84 3,12 2,62 2,27 2,0

Рис.13. Зависимость длительности импульса от расстояния до тест-объекта.

I — эмметропия (возраст пациента 20 лет); 2 — эмметропия (возраст 39 лет);3 — миопия 2,0 дптр (возраст 35 лет); 4 — миопия 3,0 дптр (возраст 15 лет);5— миопия 5,0 дптр (возраст 12 лет); X — расстояние до тест-объекта(в сантиметрах); D — расстояние до тест-объекта (в диоптриях); LJ — длитель-

ность импульса (в миллисекундах).

ОСНОВНЫЕ ЗОНЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Как уже отмечалось, при перемещении объекта фиксации избесконечности до ближайшего расстояния, на котором ещевозможно четкое различение, а также в обратном направлениидинамическая рефракция глаза выступает в роли следящейфункциональной системы, при фиксации неподвижного объек-т а — в качестве стабилизирующей системы.

Методы исследования динамической рефракции глаза как

24

следящей системы сложны, их применяют в основном прирешении специальных физиологических задач (определение ха-рактера аккомодационной кривой, скорости аккомодационногорефлекса и др.)- На рис.13 представлены полученные при иссле-довании с помощью инфракрасного сканирующего аккомодо-метра графики зависимости изменения длительности импульсаи соответственно динамической рефракции глаза от расстояниядо тест-объекта при эмметропии и миопии в 2,0; 3,0 и 5,0 дптр[Ананин В.Ф. и др., 1996, 1997]. Начало подъема кривых харак-теризует дальнейшую, а вершина каждой кривой — ближайшуюточку ясного зрения. По образцам записи и графикам можноустановить объем аккомодации, латентный период ее включе-ния, ход и скорость изменения динамической рефракции,активность цилиарной мышцы, которую определяют по харак-теру кривизны кривой, т.е. производной -^-(угол наклона кри-

вой к оси абсцисс). Чем выше это значение, тем активнее работаетцилиарная мышца. С помощью инфракрасного сканирующего ак-комодометра регистрируют также микрофлюктуации аккомода-ции, показанные на рис. 13 пунктиром.

В клинической практике целесообразно использовать методыисследования динамической рефракции глаза как стабилизиру-ющей системы. Эти методы позволяют определить оптическуюустановку глаза к фиксируемым неподвижным объектам, нахо-дящимся в любой точке области аккомодации. Однако при этомнаиболее информативным является определение динамическойрефракции при установке оптической системы глаза на объек-ты, находящиеся в трех зонах: зоне дальнейшего видения,ближайшего видения и в зоне относительного покоя аккомо-дации. Смысл исследования заключается в том, что в зависи-мости от требований, которые предъявляются при применениитого или иного метода к деятельности аккомодации, положениестабильных с позиции статической рефракции дальнейшей иближайшей точек ясного зрения и точки покоя аккомодациименяется в достаточно широком диапазоне, что очень точноотражает участие динамической рефракции в зрительном акте[Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981].

На рис. 14 представлено типичное распределение рефракциипри фиксации объекта в зоне дальнейшего видения для эммет-ропического глаза у лиц молодого возраста, которое полученос помощью различных методов. Под цифрами 1,, 13, \ъ пред-ставлены значения рефракции, выявляемые в состоянии цик-лоплегии. Циклоплегики типа гоматропина вызывают неполныйпаралич аккомодации, однократная атропинизация обеспечиваетболее значительное ослабление рефракции, а применение атро-

25

_J I I I

+1.0 0 -1,0 -2,0 дптр

Гиперметропип Миопия

Рис. 14. Динамическая рефракция эмметропического глаза в зоне даль-нейшего видения.

Положение дальнейшей точки ясного видения при исследовании посредствомскиаскопии после разовой инстилляции 1 % раствора гоматропина (1,), одно-кратной инстилляции 1 % раствора атропина (1;), многодневной атропиниза-ции (13) и применения гипотетического препарата с более выраженным цик-лоплегическим эффектом, чем у атропина (14), с помощью линз (2) и при-боров — диоптрона, проксиметра, рефрактометра, оптометра (3,, 32, 33 и 3̂

соответственно).

пина в течение нескольких дней позволяет выявить состояние,близкое к эмметропии. Цифрой 14 показана рефракция, выяв-ляемая при применении гипотетического препарата, оказываю-щего более сильное циклоплешческое действие, чем атропин.Как видно, при этом определяется гиперметропия слабой сте-пени.

Цифрой 2 обозначена рефракция, полученная в условияхдействующей аккомодации субъективным способом, т.е. путемприставления к глазу линз. Как правило, такая рефракция посравнению с предыдущими оптическими установками глазасдвинута в сторону миопии за счет некоторого тонуса аккомо-дации. Тонус аккомодации — один из важных показателейдинамической рефракции глаза. По его величине, знаку и ус-тойчивости можно оценить адаптационные возможности систе-мы динамической рефракции, способность глаза точно фокуси-ровать изображения предметов на сетчатке при зрении вдаль,определить функциональное состояние цилиарной мышцы. Дляполучения сравнимых результатов рефракцию в состояниициклоплегии следует определять в стандартных условиях, лучшевсего после инстилляции 1 % раствора атропина по 2 раза вдень в течение 3 дней. Дополнительную характеристику тонусааккомодации можно получить, сравнивая рефракцию, получен-ную в условиях циклоплегии, с рефракцией, измеренной спомощью приборов типа рефрактометра или оптометра. В нормеу лиц с эмметропией тонус аккомодации составляет 0,5—1,0дптр и имеет отрицательный знак, что в оптике указывает наусиление оптической системы. Увеличение или уменьшение тонусааккомодации и особенно изменение его знака обычно свиде-тельствуют о патологических изменениях.

26

Под цифрой 3 показана рефракция, получаемая с помощьюоптических устройств. В норме, как правило, наиболее близкак оптической установке глаза, выявленной субъективным спо-собом путем приставления линз, рефракция, полученная надиоптроне (3,). Несколько дальше отстоит рефракция по реду-цированной дальнейшей точке ясного видения (32), положениекоторой определено на проксиметре (аккомодометр). Дальней-ший сдвиг рефракции в сторону ее усиления (33) характерендля рефрактометров. Особенно значительное перемещение реф-ракции в сторону минусовых значений наблюдается при исполь-зовании оптометров (34).

Таким образом, динамическая рефракция эмметропическогоглаза при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения ха-рактеризуется серией последовательных оптических установок отслабой гиперметропии до слабой миопии. Величина тонуса ак-комодации и изменение рефракции в зависимости от условийее измерения отражают устойчивость рефракции в этой зоне.

При фиксации объекта, расположенного в бесконечности (5 ми далее), цилиарная мышца эмметропического глаза находитсяв расслабленном состоянии. Однако это не означает, что зрениевдаль не требует усилий. Удержание мышцы в расслабленномсостоянии — это тоже активный физиологический процесс. Когдамы говорим о напряжении цилиарной мышцы, мы имеем ввиду ту степень дополнительного тонуса мышцы, которая не-обходима для четкого различения объектов, находящихся наконечном расстоянии. Учитывая это обстоятельство, можноотметить, что для четкого различения эмметропическим глазомпредметов, расположенных на расстоянии 5 м и более, допол-нительного напряжения тонуса аккомодации практически нетребуется. Условно принимают, что аккомодация в этом случаеравна нулю. Тогда окажется, что для четкого различения объек-тов, находящихся на расстоянии 33 см от глаза, потребуетсянапряжение аккомодации в 3,0 дптр, а для ясного виденияпредметов, расположенных на расстояниях 1; 2; 3 и 4 м —соответственно 1,0; 0,5; 0,33 и 0,25 дптр.

Как известно, в живом организме любая мышца никогда ненаходится в состоянии абсолютного покоя: ей свойствен опре-деленный тонус. Это в полной мере относится и к цилиарноймышце. Состояние относительного покоя этой мышцы наступаеттогда, когда из поля зрения исключаются стимулы, возбужда-ющие аккомодацию. Однако при исследовании этого состояниясоздается парадоксальная ситуация: с одной стороны, нужносоздать условия так называемого безориентирного пространства,т.е. устранить в поле зрения все зрительные стимулы, с дру-гой — без наличия таких стимулов вообще невозможно прове-

27

дение самого исследования. Вследствие этого любой из суще-ствующих методов позволяет составить лишь приблизительноепредставление о зоне относительного покоя аккомодации. Чембольшее возбуждающее действие оказывает предъявляемый сти-мул на аккомодацию, тем все более далеки от истинной харак-теристики этой зоны получаемые результаты.

По-видимому, наиболее правильное представление о зонепокоя аккомодации можно получить при исследовании этой зоныс помощью кобальтового стекла, которое проводят в условияхминимальной стимуляции аккомодации [Волков В.В., Колесни-кова Л.Н., 1973J. Еще более информативным является методлазеррефрактометрии, удивительно адекватный задачам иссле-дования динамической рефракции глаза вообще.

Динамическую рефракцию глаза при фиксации объекта в зонеближайшего видения характеризуют четыре основных показате-ля: 1) изменение оптической установки глаза при перемещениификсируемого объекта в пределах этой зоны; 2) оптическаяустановка глаза к ближайшей точке ясного видения; 3) резервотносительной аккомодации; 4) устойчивость аккомодации (ра-ботоспособность цилиарной мышцы). Рассмотрим эти показателиприменительно к лицам молодого возраста с эмметропией. В от-личие от зоны дальнейшего видения даже небольшие переме-щения объекта фиксации в зоне ближайшего видения требуютсущественного изменения напряжения (тонуса) аккомодации. Так,при перемещении объекта с 33 см до ближайшей точки ясногозрения степень напряжения аккомодации составит в среднем 9,0дптр. Из этого видно, что, хотя известные нервно-мышечныеусилия необходимы и для зрения вдаль, наибольшее напряже-ние аккомодации требуется при рассматривании предметов в зонеближайшего видения. Оптическая установка глаза к ближайшейточке ясного зрения характеризует способность цилиарноймышцы к максимальному сокращению в естественных условиях.После медикаментозного возбуждения аккомодации посредствоминстилляции 1 % раствора пилокарпина наблюдается усилениерефракции на 2,0—4,0 дптр. Этот показатель пока мало исполь-зуют, но, подобно циклоплегии, которая дает возможностьвыявить тонус аккомодации в зоне дальнейшего видения, онпозволяет, по-видимому, определить состояние тонуса аккомо-дации в зоне ближайшего видения.

Важным показателем является резерв относительной аккомо-дации. В норме величина этого резерва составляет 5,0—6,0 дптр.За счет этого компенсируются необходимые затраты аккомода-ции и успешно выполняются различные виды зрительной ра-боты.

Между показателями динамической рефракции в разных зонах

28

существует взаимообусловленная сопряженность. Так, увеличе-ние объема аккомодации приводит к увеличению резерва акко-модации, повышение тонуса аккомодации обычно сопровожда-ется уменьшением величины рефракции в положении покояаккомодации и в положении ближайшей точки ясного видения.Величина тонуса аккомодации в зоне дальнейшего видениякоррелирует с рефракцией в положении ближайшей точки ясноговидения.

В зависимости от физического состояния и изменений орга-низма происходят направленные сдвиги в положении основныхпоказателей динамической рефракции. Так, при зрительном ифизическом утомлении у лиц с эмметропией наблюдается сме-щение рефракции в сторону миопии и соответственно рефрак-ция в положении ближайшей точки ясного видения, как и резерваккомодации, существенно ослабевает. По наблюдениям CJI.Ша-повалова (1977), в стрессовых ситуациях происходит гипермет-ропизация глаза, и ближайшая точка ясного видения отодви-гается от глаза. При преобладании активности вагоинсулярнойсистемы в зоне дальнейшего видения наблюдается усилениерефракции той или иной степени, а в зоне ближайшего виде-ния — приближение к глазу ближайшей точки ясного видения.По соотношению показателей динамической рефракции можнов известной мере судить не только о состоянии глаза, но и опатологических нарушениях в организме.

Для динамической рефракции гиперметропического глазахарактерны следующие показатели. В зоне дальнейшего видениянаблюдаются высокий тонус аккомодации и соответственнозначительный сдвиг рефракции в сторону миопических значе-ний при исследованиях с помощью приборов. Рефракция вположении относительного покоя аккомодации мало отличаетсяот таковой при эмметропии. В зоне ближайшего видения резерваккомодации бывает обычно на 1,0—2,0 дптр меньше, чем приэмметропии, а рефракция в положении ближайшей точки яс-ного видения находится на уровне примерно 10,0 дптр. Какправило, после инстилляции пилокарпина рефракция усилива-ется и выявляется довольно значительное усиление аккомода-ции в зоне ближайшего видения. В целом динамическая рефрак-ция при гиперметропии характеризуется повышенным тонусомаккомодации.

При некорригированной гиперметропии для каждого рассто-яния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметро-пии. Основными приспособительными механизмами к этому видуаметропии являются повышение тонуса аккомодации и ослаб-ление связи между аккомодацией и конвергенцией, котороепроявляется уменьшением отношения аккомодационной конвер-

29

генции к аккомодации (АК/А). Дезадаптация зрительной систе-мы к гиперметропии может выражаться в снижении корриги-рованной остроты зрения, часто неодинаковом на обоих глазах(рефракционная амблиопия), и возникновении астенопическихявлений. Другими проявлениями дезадаптации служат расстрой-ства бинокулярного зрения и возникновение сходящегося ко-соглазия.

Сложные изменения динамической рефракции глаза отмеча-ются при миопии. Строго говоря, зона дальнейшего видениянекорригированного миопического глаза должна располагаться впределах области аккомодации, т.е. на близком конечном рас-стоянии. Однако при рассмотрении динамической рефракции глазапри миопии очень важно сохранить то же представление о зонедальнейшего видения, которым мы пользовались при анализединамической рефракции эмметропического и гиперметропичес-кого глаза. Это — зона оптических установок глаза к бесконеч-ности, т.е. к расстоянию 5 м и более. Только при таком условииможно получить сопоставимые данные и выявить важные осо-бенности зрения при миопии. Ведь и миопический глаз долженпользоваться зрением для дали, хотя это и зрение в кругахсветорассеяния.

В случаях миопии слабой и высокой степени выявляются теже качественные показатели динамической рефракции глаза, чтои при гиперметропии и эмметропии. Однако вследствие недо-статочности аккомодационного аппарата эти показатели малослужат интересам зрения. Так, рефракция в зоне дальнейшеговидения после инстилляции циклоплегиков часто оказываетсяслабее, чем при определении с помощью линз в условияхдействующей аккомодации. Это происходит вследствие чрезмер-ного напряжения аккомодации. Однако в отличие от гипермет-ропии, когда этот тонус аккомодации целесообразен, усилениеего при миопии приводит к еще большей расфокусировкеизображения. Может отмечаться, особенно при миопии высокойстепени, и так называемый отрицательный тонус аккомодации,когда рефракция до применения циклоплегиков бывает слабее,чем в условиях циклоплегии (например, 9,0 и 11,0 дптр соот-ветственно). При некорригированной миопии зона относитель-ного покоя аккомодации практически отсутствует и оптическаяустановка глаза в безориентирном пространстве приближается кстатической рефракции.

Степень миопии существенно влияет как на положениеближайшей точки ясного видения, так и на амплитуду изме-нения аккомодации в этой зоне. Даже при одной и той же степенимиопии отмечается непостоянство положения этой точки из-занеустойчивости аккомодации. Для миопии характерно почти

30

полное отсутствие действия пилокарпина на рефракцию в зонеближайшего видения. В этой зоне при миопии слабой степенирезерв аккомодации ослаблен, а при миопии высокой степениможет наблюдаться даже его отсутствие.

При некорригированной миопии потребность в аккомодациилибо существенно снижена, либо отсутствует. Адаптация к оп-тическому дефекту при этом виде аметропии осуществляется засчет ослабления постоянного тонуса аккомодации и повышенияотношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При миопии высокой степени может появиться еще одинприспособительный механизм — снижение чувствительностизрения к расфокусировке изображения [Аветисов В.Э., 1976].Дезадаптация зрительной системы к миопии обычно проявля-ется снижением некорригированной остроты зрения. Реже, чемпри гиперметропии, наблюдаются астенопический синдром инарушение бинокулярного зрения, приводящее к расходящему-ся косоглазию.

Помимо динамической рефракции в трех зонах, при некор-ригированной миопии важно знать оптическую установку в этихже зонах в условиях коррекции.

Г Л А В А 3

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА

Начало изучению оптического аппарата на живом глазу былоположено Гельмгольцем, который в 1855 г. предложил метод,основанный на измерении размеров изображений, отраженныхот поверхностей роговицы и хрусталика. Хотя офтальмометрГельмгольца был еще несовершенен и работа с прибором быласвязана с большими трудностями, использованный в нем такназываемый катоптрический принцип лег в основу и другихметодов изучения оптического аппарата глаза, предложенныхвпоследствии.

С появлением в 1881 г. офтальмометра Жаваля измерениерадиуса кривизны роговицы заметно упростилось. В 1890 г. былразработан офтальмофакометрический метод Чернинга, вслед-ствие чего стало несколько более доступным и измерение ра-диуса кривизны поверхностей хрусталика. В 1935 г. Финчемпредложил фотографический метод измерения расстояний меж-ду роговичными и хрусталиковыми изображениями от светя-щихся предметов. Более точным и удобным является разработан-ный в 1945 г. А.И.Дашевским фотоофтальмометрический метод,основанный на другом принципе — измерении фотографичес-ких снимков оптических срезов роговицы и хрусталика.

При использовании всех этих методов длину переднезаднейоси глаза определяли косвенным путем, зная его общую пре-ломляющую силу, положение задней главной плоскости и реф-ракцию. В 1938 F. Рештон разработал рентгеноскопический методопределения длины глаза по световому ощущению от рентгено-вских лучей при пересечении сетчатки. Этот метод, однако, неполучил распространения.

Существенно расширил возможности изучения оптическойсистемы глаза, особенно у детей, метод ультразвуковой биомет-рии. С помощью ультразвука измеряют длину переднезадней осиглаза, а затем, зная радиус кривизны передней поверхностироговицы и статическую рефракцию глаза, определяют его общуюпреломляющую силу и преломляющую силу хрусталика поформуле, выведенной Н. Gernet (1963), или более точнойформуле, предложенной Ю.З.Розенблюмом и М.Б.Кодзовым(1974).

32

Несмотря на то что до применения ультразвука методикаопределения анатомо-оптических показателей глаза постоянносовершенствовалась, она оставалась весьма трудоемкой, и ис-следование оптического аппарата глаза у достаточно большойгруппы лиц производили лишь отдельные авторы. Особые труд-ности возникали при определении анатомо-оптических элемен-тов глаза у новорожденных и детей раннего возраста. Для этогоизмеряли размеры энуклеированного глаза, а затем, исходя изстатической рефракции (обычно не индивидуальной, а средне-возрастной), расчетным путем вычисляли величину его оптичес-ких элементов. Такие исследования были в буквальном смыслеединичными.

За последние 30 лет данные об анатомо-оптических элемен-тах глаз у новорожденных существенно пополнились благодаряиспользованию метода ультразвуковой биометрии [АльбанскийВТ., 1974, 1976; Ковалевский Е.И., 1969; Gernet Н., 1963.1964; Luyckx J., 1966; Grignolo A., Rivara A., 1968; Molnar L.,1970; Янков Л., 1982, и др.]. В.Г.Альбанским (1974, 1976)определены анатомо-оптические показатели глаз у 525 новорож-денных — 200 доношенных и 325 недоношенных (100 детей Iстепени недоношенности, 100 — II степени, 100 — III степении 25 — IV степени). I степень недоношенности была установленау новорожденных, масса тела которых составила 2001—2500 г,II - 1501-2000 г, III - 1001-1500 г и IV степень - у детейдо 1000 г. Первое исследование проводили в первый месяц жизни,второе — спустя 3—5 мес после рождения, третье — через годпосле рождения. Число обследованных доношенных детей и детейс I, II, III и IV степенью недоношенности в возрасте 1 годасоставило соответственно 55; 34; 29; 14 и 7.

Результаты определения анатомо-оптических показателей глазу новорожденных и у детей в возрасте одного года представленыв табл. 2. Следует иметь в виду, что эти показатели у детей ивзрослых отличаются вариабельностью и в таблице приведенытолько их средние величины. При анализе таблицы четко вы-являются две важные особенности оптической системы глазноворожденных. Это прежде всего значительно большая, чем увзрослых, преломляющая сила и роговицы, и хрусталика (58,3и 30,2 дптр соответственно), что определяет и большую общуюпреломляющую силу глаза (87,3 дптр). Казалось бы, сильнаяоптика глаза новорожденных должна обусловить миопическуюрефракцию. Между тем типичной рефракцией глаз доношенныхноворожденных была гиперметропия, средняя величина которойсоставила 2,2 дптр. Это объясняется второй особенностью глазноворожденных — их небольшим размером (длина переднезад-ней оси 17,3 мм).

2—465 33

Таблица 2

ых и недоношенных детей в течение первого года жизни

Недоношенные дети

II степени

в периодНОВО-

рожден-ности

-7,3-2,1

103,584,7

43,936,3

5,32

62,5

в возра-сте

1 года

-0,3+2,1

72,369,8

22,019,7

5,86

63,9

III степени

в периодново-

рожден-ности

-10,3-2,6

104,196,5

43,736,2

5,18

66,6

в возра-сте

1 года

-0,8+ 1,4

71,569,3

20,818,6

6,06

54,6

IV степени

в периодново-

рожден-ности

-12,7-3,9

108,199,2

45,436,8

4,84

66,6

в возра-сте

1 года

-0,4+0,1

72,570,9

21,219,5

5,98

55,1

3,403,40

1,741,71

9,91

15,65

3,633,62

2,982,90

13,02

19,94

3,543,55

1,811,79

9,67

15,36

3,553,56

3,062,90

13,43

20,32

3,563,55

1,681,65

9,58

15,12

3,523,51

ЗДО2,92

12,86

20,01

Динамика анатомо-оптических показателей (М) глаз у

Анатомо-оптическиепоказатели

Рефракция, дптр:до введения атропинапосле » »

Общая преломляющаясила глаза, дптр:

до введения атропинапосле » »

Относительная прелом-ляющая сила хрустали-ка, дптр:

до введения атропинапосле » »

Радиус кривизны перед-ней поверхности рого-вицы, мм

Преломляющая силароговицы, дптр

Доношенныедети

в периодново-

рожден-ности

-2,0+2,2

91,087,3

34,830,2

5,78

58,3

в возра-сте

1 года

-0,3+2,3

70,767,1

21,218,8

6,24

51,8

доношенн

I степени

в периодново-

рожден-ное™

-5,8-1,1

96,090,9

38,833,6

5,36

60,7

в возра-сте

1 года

-1,1+2,2

70,868,2

20,918,5

6,22

53,5

Глубина передней каме-ры + толщина рогови-цы, мм:

до введения атропинапосле » »

Толщина хрусталика,мм:

до введения атропинапосле » »

Горизонтальный размерстекловидного тела, мм

Переднезадний размерглаза, мм

3,563,55

2,252,19

10,87

17,30

3,553,51

3,162,91

13,58

20,47

3,553,53

1,831,75

10,10

16,13

3,613,63

3,042,99

13,46

20,46

СМ

Существенные изменения претерпевает оптическая система глазу детей в течение первого года жизни. Резко уменьшается общаяпреломляющая сила глаза (с 87,3 до 67,1 дптр) за счет умень-шения преломляющей силы как роговицы (с 58,3 до 51,8 дптр),так и особенно хрусталика (с 30,2 до 18,8 дптр). Уменьшениеоптической силы глаза настолько выражено, что удлинение егос 17,30 до 20,47 мм практически не влияет на рефракцию глаза:сохраняется гиперметропия величиной 2,3 дптр.

Для оптической системы глаз недоношенных новорожденныххарактерны еще большая величина преломляющей силы рого-вицы, хрусталика и: глаза в целом и несколько меньшая длинаглаза, чем у доношенных. Более сильная оптика глаза обуслов-ливает сдвиг рефракции в сторону миопии. Эти особенности глазболее выражены по мере перехода от I к IV степени недоно-шенности. К концу первого года жизни различия анатомо-оп-тических показателей глаз у доношенных и недоношенных детейсущественно уменьшаются. Эти различия тем меньше, чемменьше степень недоношенности.

Данные об анатомо-оптических показателях глаз у лиц раз-ных возрастов [Дашевский А.И., 1956, 1962] представлены втабл. 3 и 4. Для детей 3—5 лет эти данные получены расчетнымпутем на основе определения длины энуклеированных глаз исредневозрастной рефракции, для детей старше 5 лет и взрос-лых — фотоофтальмометрическим методом.

Сопоставление данных, приведенных в этих таблицах, по-зволяет сделать заключение, что интенсивное увеличение раз-меров глаза и уменьшение его преломляющей силы продолжа-ются до 5 лет, а затем резко замедляются. Уже к этому возраступреломляющая сила глаза приближается к значениям, характер-ным для взрослых. В дальнейшем она почти не изменяется,происходит только некоторое увеличение размера глазного яб-лока.

Таблица 3Анатомо-оптические показатели глаз у детей

3—5 лет

Анатомо-оптические показатели

Длина оси, ммРефракция глаза, дптрПреломляющая сила, дптр:

роговицыхрусталикаглаза в целом

Их величина

23,5+2,0

44,519,859,9

ЯКЧ

ю

а.

О.

3 §

О М

5 ог

ООО.-Г

+1 -Н +1 S

О О — —Г+1 +1 +! Sv-i w-i >п ^ !

о" о" о"—г+1 +1 +1 S00 О СС X

ооо< =го+1 +1 +1S +1со к-1 ст\ Л! t~-

, OS

Г ГО

*~l. ̂ -i. *T. о ^О О О

n"O

+1 +] +1 X, +11 +]ON СО

ст го o\.

. . , 0О О О -"О+l +l +l S

ТГ CS ЧО "" СЧ

СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯДИНАМИКА СТАТИЧЕСКОЙ

РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Глаз новорожденного, какправило, имеет гиперметропи-ческую рефракцию [УткинВ.Ф., 1966; КовалевскийЕ.И., 1969; Хухрина Л.П.,1970]. По данным разных ав-торов, средняя величина реф-ракции глаз у новорожденныхшироко варьирует — от 1,8 до3,6 дптр. Такие различияобъясняются, очевидно, нетолько вариабельностью самогопризнака, но и применениемнеодинаковых методик цик-лоплегии, большим или мень-шим числом недоношенныхсреди обследованных новорож-денных, а также трудностьюопределения рефракции у де-тей такого возраста, в связис чем увеличивается вероят-ность ошибок при исследова-нии.

Представление о частотеотдельных видов рефракцииглаз в детском и молодомвозрасте дает рис. 15, пост-роенный нами по даннымВ.Ф.Уткина (1971). Преобла-дающим видом рефракции впервые годы жизни ребенкаявляется гиперметропия. Так,в возрасте до 3 лет она ус-тановлена в 92,8 % всех ис-следованных глаз. Частота эм-метропии и миопии в этотпериод очень мала — 3,7 и2 % соответственно. С возра-стом распространенность ги-перметропии уменьшается,но остается на достаточно вы-

37

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Ново- до 3рожденные

10 14 18 25

Возраст, годы

Рис.15. Изменение частоты отдельных видов рефракции с возрастом.1 — с Нш и Нт-астигматизмом; 2 — с М и М-астигматизмом; 3 — с Em;

4 — со смешанным астигматизмом.

соком уровне, а частота эмметропии и миопии увеличива-ется.

Особенно заметно увеличивается частота близорукости начи-ная с 11—14 лет. В возрасте 19—25 лет ее удельный вес достигает28,7 %. На долю гиперметропии и эмметропии в этом возрастеприходится 31,2 и 39,7 % соответственно. С возрастом умень-шается частота астигматизма в результате перехода его в сфе-рические виды рефракции. Особенно интенсивно этот процесспроисходит в дошкольном периоде [Балабанов В.И., 1971; УткинВ.Ф., 1971]. Хотя количественные показатели распространенно-сти отдельных видов рефракции глаз у детей, приводимыеразными авторами, заметно варьируют, отмеченную выше об-щую закономерность изменения рефракции глаз с возрастомподчеркивают все.

Предпринимаются попытки выделить средневозрастные нор-мы рефракции глаз у детей и использовать этот показатель длярешения ряда практических задач. Однако, как показываетстатистический анализ [Козорез Л.П., 1974], величина реф-ракции у детей одного и того же возраста настолько вариа-бельна, что о таких нормах можно говорить лишь весьмаусловно.

Итак, с возрастом происходит закономерное усиление реф-ракции: степень выраженности гиперметропии уменьшается,гиперметропия низкой степени переходит в эмметропию и дажев миопию; эмметропические глаза в части случаев становятсяблизорукими. Указанная закономерность выявлена на основе

38

Таблица 5Динамика изменения рефракции глаз у детей

дошкольного возраста при наблюдении в течение 3—5 лет

Возраст вначале

наблюдения,годы

2345

Всего...

Срокнаблю-дения,

годы

3-53-53-4

3

Всегообсле-довано

глаз

296540456174

1466

Изменение рефракции глаз в процессенаблюдения

сталасильнее

абс.число

9616215862

478

%

32,430,034,635,6

32,6

не измени-лась

абс.число

14229418668

690

%

48,054,440,831,9

47,1

стала слабее

абс.число

588411244

298

%

19,615,624,625,3

20,3

анализа результатов однократного обследования большого числадетей (так называемый поперечный срез структуры рефрак-ции) и в принципе правильно отражает общую тенденциюформирования рефракции глаз у детей. Однако, как показы-вают результаты многократного обследования одной и той жегруппы детей на протяжении многих лет («продольный срез»структуры рефракции), помимо указанной выше общей тен-денции развития рефракции глаз у детей, имеются и некото-рые особенности этого процесса, не всегда укладывающиеся вприведенную схему.

При динамическом наблюдении за рефракцией у 733 детейна протяжении 3—5 лет (табл. 5) выяснилось, что процессрефрактогенеза значительно сложнее: у одних детей рефракцияна протяжении ряда лет не изменяется, у других — усиливаетсяс различной степенью интенсивности, у третьих — даже не-сколько ослабевает [Козорез Л.П., 1974; Аветисов Э.С. и др.,1976]. У 47,1 % всех детей, которых наблюдали с 2 до 7 лет,средняя величина гиперметропии на протяжении всего сроканаблюдения находилась в пределах от 1,66±0,04 до 1,79±0,09дптр. Индивидуальная величина гиперметропии у детей этойгруппы находилась в пределах от 1,0 до 4,0 дптр. На основанииэтих данных можно сделать заключение, что примерно у поло-вины детей клиническая рефракция формируется уже ко 2-мугоду жизни и на протяжении последующих 5 лет практическиостается на одном уровне.

При анализе динамики рефракции у 32,6 % детей, у ко-торых она усиливалась, т.е. степень гиперметропии уменьша-

39

+8,0 -

Рис.16. Развитие рефракции в детском возрасте. Сплошные линии —динамика средней рефракции, пунктирные — данные длительных на-блюдений, заштрихованная зона — область, в которую укладывается

75 % всех глаз в данном возрасте.

лась, было отмечено, что в возрасте 2 лет средняя величинагиперметропии в этой группе была несколько больше(2,14+0,059 дптр), чем у детей, у которых величина рефрак-ции оставалась постоянной. Индивидуальная величина гипер-метропии колебалась от 1,5 до 4,0 дптр и выше. В этой группеежегодное усиление рефракции составило в среднем 0,16 дптр.В возрасте 7 лет средняя величина гиперметропии была равна1,38+0,049 дптр. Поскольку в возрасте 5, 6 и 7 лет темп усилениярефракции у детей этой группы возрастал и тенденции кстабилизации рефракции не отмечалось, можно предположить,что данная группа составляет резерв для формирования мио-пической рефракции в школе.

Особый интерес представляет группа детей (20,3 %), у которыхбыло отмечено ослабление рефракции. В возрасте 2 лет у нихбыла выявлена более низкая средняя величина гиперметропии —1,53+0,1 дптр. Индивидуальные величины ее находились впределах от 0,5 до 2,5 дптр. Отличительной чертой формирова-ния рефракции в данной группе было увеличение степенигиперметропии в 3, 4 года и 5 лет в среднем на 0,2 дптр.

40

Миопиэация

rV30

Гиперметропизация .

Рис. 17. Динамика рефракции в течение жизни.

К 6-му году процесс ослабления рефракции замедлялся. Судя потому, что в 6 лет величина гиперметропии составляла в среднем2,26+0,075 дптр, можно предположить, что ослабление рефрак-ции в этот период практически прекращалось. Очевидно, у детейданной группы имеется особый тип формирования рефракции,когда процесс ослабления преломляющей силы оптики глазаопережает процесс его удлинения.

Судя по данным «продольного среза» структуры рефракцииу детей школьного возраста [Коган А.И., 1968; Балабанов В.И.,1971; Шевцов ВТ., 1977; Hirsch M.J., 3 964], более чем уполовины из них (52,7 %, по данным В.Г.Шевцова, и 51,5 %,по данным В.И.Балабанова) за период наблюдения в течение3—5 лет рефракция оставалась стабильной. Ослабление рефрак-ции, т.е. увеличение степени гиперметропии, в процессе наблю-дения отмечалось лишь у некоторых обследованных (по даннымА.И.Когана, у 4 из 393 человек). По сравнению с дошкольни-ками несколько большим было относительное число детей, укоторых рефракция за период наблюдения усиливалась. Средилиц с гиперметропией относительное число случаев усилениярефракции было наибольшим (57,7 %) в период обучения с3-го по 4-й класс, у лиц с миопией и эмметропией — в периодобучения с 4-го по 7-й класс (86,7 %) и с 5-го по 8-й класс(34,6 %) соответственно (В.Г.Шевцов).

Развитие рефракции в детском возрасте представлено на рис. 16[Аветисов Э.С. и др., 1976]. Как видно из рисунка, помимоприближения средней рефракции к эмметропии, происходитуменьшение ее вариабельности.

Общая тенденция изменения средней величины рефракции,начиная с рождения и кончая возрастом 70 лет, отчетливовидна на рис. 17 [Sachsenweger R., 1971]. На этой схеме можновыделить две фазы гиперметропизации глаза, т.е. ослаблениястатической рефракции, — в раннем детстве и в период с 30до 60 лет, и две фазы миопизации глаза, т.е. усиления реф-

41

ракции, — во втором и третьем десятилетиях жизни и после60 лет.

Механизм указанных возрастных изменений рефракции не-достаточно изучен. Высказано предположение, что они обуслов-лены либо ослаблением преломляющей способности хрусталика,либо уплощением роговицы. Не исключается также и возмож-ность комбинированного влияния обоих этих факторов [SchoberН., 1964]. Причиной ослабления преломляющей способностихрусталика считают дегидратацию его вещества, которая при-водит к уменьшению показателя преломления и увеличениюрадиуса кривизны передней и задней поверхностей хрусталика,т.е. к его некоторому уплощению. Что касается уплощенияроговицы, то данные об этом весьма противоречивы. Средивозможных причин гиперметропизации глаза в пожилом возра-сте называют также уменьшение величины глазного яблокавследствие инволюционных изменений склеры, уплотнениехрусталиковой капсулы и увеличение диаметра хрусталика. Всеэти данные нуждаются в проверке. Поскольку при исследова-ниях такого рода циклоплегики либо вообще не применяли,либо инсталлировали однократно, не исключена возможность,что увеличение распространенности гиперметролии после 40 летотчасти является результатом перехода скрытой дальнозоркостив явную.

Что касается сдвига рефракции у лиц старше 60 лет в сто-рону миопии, то его отмечают не все авторы. Остается откры-тым вопрос о том, представляет ли собой этот сдвиг законо-мерную возрастную тенденцию или связан с относительнобольшим числом среди обследованных лиц с начинающейсякатарактой, при которой, как известно, отмечаются набуханиехрусталика и увеличение его преломляющей способности.

К характерным особенностям изменений рефракции в пожи-лом и старческом возрасте относится уменьшение частоты ас-тигматизма прямого типа и увеличение частоты астигматизмаобратного типа. Так, по данным F.P. Fischer (1974), в возрасте5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10 %, апрямого типа — 90 %, в 90 лет — соответственно 80 и 20 %.Указывается, что это явление связано главным образом с из-менением формы роговицы и в меньшей степени с изменениемформы хрусталика. Относительно патогенетической основы этихизменений приводятся различные гипотетические высказывания:меньшая сопротивляемость роговицы давлению верхнего века,неравномерная тяга наружных прямых мышц глаза, неодинако-вые эластические свойства разных участков склеры, неравно-мерное изменение преломляющей способности ядра хрусталикав разных меридианах и др.

42

КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

Для понимания сложного механизма рефрактогенеза, поми-мо анализа возрастной динамики оптической системы и рефрак-ции глаза, большое значение имеет изучение вопроса о вели-чине, изменчивости и соотношении компонентов, из которыхскладывается рефракция глаза, т.е. компонентный анализ реф-рактогенеза.

Как известно, статическая рефракция глаза определяетсяглавным образом соотношением двух компонентов — оптичес-кого (преломляющая сила оптических поверхностей) и анато-мического (длина переднезадней оси). Ряд авторов [Авербах М.И.,1900; Трон Е.Ж., 1929; Дашевский А.И., 1956; Steiger А., 1913;Stenstrom S., 1946, и др.] в исследованиях на большом мате-риале установили, что величина этих компонентов варьирует вшироких пределах. Так, по данным Е.Ж.Трона, преломляющаясила роговицы колеблется в пределах от 37,0 до 48,98 дптр,хрусталика — от 12,9 до 33,8 дптр, глаза в целом — от 52,59до 71,3 дптр, длина оси — от 20,54 до 38,18 мм. Наиболее из-менчивы преломляющая сила хрусталика и длина переднезаднейоси глаза.

Для изменчивости многих признаков живого организма ха-рактерно так называемое нормальное распределение, аналогич-ное распределению коэффициентов в развернутой формулебинома Ньютона: в середине вариационного ряда имеется мак-симальный по величине признак, а по обеим сторонам егосимметрично расположены убывающие по величине варианты.Кривая, графически изображающая распределение коэффици-ентов в биноме Ньютона, носит название биноминальной кри-вой. Для характеристики степени отклонения эмпирическойкривой, полученной в результате конкретного исследования, оттеоретической биноминальной кривой пользуются двумя пока-зателями — коэффициентом асимметрии, указывающим нанеодинаковую группировку вариант по обе стороны от среднейвеличины, и величиной эксцесса, которая отражает степеньнесовпадения вершин эмпирической вариационной кривой ибиноминальной кривой.

Установлено jTpoH Е.Ж., 1947], что вариационные кривыепреломляющей силы роговицы (рис. 18), хрусталика (рис. 19)и глаза в целом (рис. 20) совпадают с биноминальной кривой.Исключение составляет длина переднезадней оси глаза: харак-теризующая ее кривая резко отличается от биноминальной кривойвысоким расположением вершин и асимметрией (рис. 21). Этообъясняется тем, что при построении эмпирической кривойучитывают случаи близорукости высокой степени. При исклю-

43

38 40 42 44 46 48

Рис.18. Вариационные кривые преломляющей силы роговицы.1 — теоретическая биноминальная; 2 — эмпирическая.

25

Рис.19. Вариационные кривые преломляющей силы хрусталика.Обозначения те же, что на рис. 18.

чении их из разработки получается вариационная кривая, хо-рошо совпадающая с биноминальной кривой. В связи с этимочевидна связь миопии с длиной переднезадней оси глаза.

Несмотря на большую изменчивость анатомо-оптическихэлементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая кэмметропии. В настоящее время средней рефракцией у лиц ввозрасте 20—35 лет принято считать гиперметропию 0,75 дптр.Это хорошо видно на гистограмме (рис. 22), отражающей час-тоту различных видов рефракции в этой возрастной группе[Stenstrom S., 1946]. Гистограмма представляет собой высоковер-шинную кривую, пик которой находится в пределах от 0 до

44

52 66 60 64 68

Рис.20. Вариационные кривые преломляющей силы глаза.Обозначения те же, что на рис. 18.

20 24 28 32 36 40

Рис.21. Вариационные кривые длины переднезаднеи оси глаза.Обозначения те же, что на рис. 18.

+ 1,0 дптр. На стороне гиперметропии кривая крутая, на сторонемиопии — более пологая.

Очевидно, компоненты, из которых складывается рефракцияглаза, сочетаются не случайным образом. Имеется высокаяобратная корреляция между анатомическим и оптическим ком-понентами глаза: в процессе его роста и формирования рефрак-ции проявляется тенденция к сочетанию более значительнойпреломляющей силы оптического аппарата с более короткойпереднезаднеи осью, и наоборот, более слабой преломляющейсилы с более длинной осью. Благодаря этому у большинствавзрослых людей рефракция приближается к эмметропии (эм-метропизация глаза). Эта закономерность, открытая Е.Ж.Троном

45

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

-

-

-

-

-

-

-

_. , , , r-r-Tii

—

Рис. 22. Частота различных видов рефракции у лиц в возрасте 20—35 лет.

По оси абсцисс — рефракция в диоптриях, по оси ординат — число глаз.

(1929), была подтверждена затем многими исследователями[Дашевский А.И., 1956; Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966;Розенблюм Ю.З., Кодзов М.Б., 1974; Stenstrom S., 1946, и др.].По их данным, коэффициент корреляции (г) между указанны-ми компонентами лежит в пределах от —0,45 до —0,8.

Некоторые исследователи возражали против такой законо-мерности [Малиновский А.А., 1955; Hofstetter H., 1969], считаяее математическим артефактом. Эмметропизацию глаза объясня-ли просто тем, что в глазу большего диаметра больше и ради-усы кривизны оптических поверхностей и, следовательно, меньшеих преломляющая сила. Какая наивность! Ведь прежде всегокривизна роговицы не повторяет кривизну склеральной оболоч-ки глаза. Затем глаз представляет собой не простую, а сложнуюоптическую систему, преломляющая способность которой зави-сит не только от роговицы, но и от хрусталика. Дальше пока-зано, что радиусы кривизны роговицы и поверхностей хруста-лика могут встречаться в любой взаимной комбинации. Нако-

46

нец, установлено, что при одной и той же величине глазапреломляющая сила его может быть различной.

Тщательный математический анализ всех корреляций междуанатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. vanAlphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Sorsby исоавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, от-крытую Е.Ж.Троном.

Особое место в компонентном анализе рефрактогенеза зани-мает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формирова-нии рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификациирефракции глаза. Взяв за основу изменчивость оптическогоаппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своеймонографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глазаи ее значение для клиники» предложил следующую классифи-кацию аметропии:

• Осевая: преломляющая сила глаза в пределах величин, наблю-дающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чемпри эмметропии.

• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающих-ся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше илименьше, чем при эмметропии.

• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломля-ющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдаю-щихся при эмметропии.

• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая силаглаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эм-метропических глазах, но взаимная комбинация их иная, чемпри эмметропии.

По данным Е.Ж.Трона, частота осевой, рефракционной,смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит кзаключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являют-ся причиной, обусловливающей возникновение аметропии».Е.Ж.Трон считает комбинационную аметропию биологическимвариантом, не относящимся к области патологии. Он рассмат-ривает эмметропию и комбинационную аметропию как нечтоединое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от+ 15,0 до -10,0 дптр (?!).

Приходится удивляться тому, как Е.Ж.Трон, этот крупныйавторитет в области рефракции глаза, мог прийти к такимошибочным заключениям, не только не вытекающим из егофактического материала, но и противоречащим ему. Именнопоэтому в другом месте монографии автор, даже находясь вплену своих неправильных умозаключений, вынужден признать,что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на реф-ракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная

47

Рис.23. Влияние положениязадней главной плоскости гла-

за на вид рефракции.

Объяснение в тексте.

Е.Ж.Троном корреляционная зависимость между оптическими ианатомическими компонентами глаза, препятствующая возник-новению аметропии. Ведь сам автор показал (см. рис. 21), чтодискорреляция между указанными компонентами, приводящаяк формированию миопии, связана с осевым компонентом.Очевидно, неправильна сама отправная посылка Е.Ж.Тро-на: признавая изменчивость анатомо-оптических элементов важ-нейшим свойством оптического аппарата глаза, он вместе стем считает «нормальными» только те элементы, которые встре-чаются при эмметропии. Ведь главное здесь — не величинасамих элементов, а их сочетание, рефракция, которую ониобразуют.

А.И.Дашевским (1956) и его сотрудниками убедительнопоказано, что нет больших различий в преломляющей силегиперметропических и миопических глаз, но имеются корен-ные различия в длине оси. Автор приходит к выводу, что нетрефракционных аметропии, а есть только осевые. А.И.Дашев-ским введены понятия соразмерных (первичных) и несораз-мерных (вторичных) аметропии. Как и Е.Ж.Трон (1947), онобратил внимание на то, что при одной и той же длине осии одной и той же оптической силе глаза рефракция можетбыть не совсем одинаковой вследствие изменения положениязадней главной плоскости. Сдвиг ее кпереди приводит к оп-тической миопии, кзади — к оптической гиперметропии (рис.23). Величина этих первичных аметропии не превышает, поданным автора, 2,0 дптр. Он считает, что они являются такимже нормальным биологическим вариантом рефракции, как иэмметропия, и возникают в шаровидных глазах в результатенормального их развития. При неблагоприятных факторах внеш-ней и внутренней среды организма форма глаза вместо шаро-видной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вслед-ствие чего рефракция усиливается, т.е. появляется вторичнаярефракция.

48

A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от+4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии,вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатоми-ческого компонентов глаза. В отличие от таких, по терминоло-гии автора, корреляционных аметропии компонентные аметро-пии, выходящие за эти пределы, относятся к осевым, патоло-гическим. К сожалению, врач не в состоянии различать опти-ческие и осевые аметропии.

Прав М.И.Авербах (1949), который писал: «Отдавая должноеизвестным индивидуальным колебаниям, зависящим от харак-тера преломляющей системы и величин отдельных констант, вобщем мы имеем право говорить, что чем клиническая рефрак-ция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, темглаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, амиопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрическийаппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но enmasse, в клинике так называемая рефракционная аномалия —это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — этопрактика, биология».

В общем аметропии следует рассматривать как результат дис-корреляции между оптическим и анатомическим компонента-ми глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна»длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломля-ющая сила,

К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию,и миопию, рассматривая их как отклонения в обе стороны от«нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко неравнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальнуюрефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением отнормы только в тех редких случаях, когда она сопровождаетсяснижением остроты зрения или астенопическими явлениями.Другое дело миопия. Это рефракция, не свойственная челове-ческому глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считатьнормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничи-вается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которойнельзя видеть мир без очков.

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА МИОПИИ

Как уже отмечалось, типичной рефракцией глаз ново-рожденных является гиперметропия. Однако у небольшой ча-сти их встречается миопия. При анализе работ последнеговремени по этому вопросу обращают на себя внимание трифакта:

49

• значительные различия в частоте и величине миопическойрефракции у новорожденных до и после применения цик-лоплегических средств;

• относительно высокий уровень частоты близорукости у но-ворожденных и после циклоплегии, снижающийся к воз-расту одного года;

• большая частота близорукости к этому периоду у недоно-шенных II—IV степени.

Это хорошо видно по результатам определения как среднихвеличин рефракции, так и относительной частоты миопии вуказанный возрастной период.

По данным Л.П.Хухриной (1970), частота близорукости уноворожденных до применения циклоплегических средств соста-вила 85,4 %, а после инстилляции 1 % раствора гоматропинарезко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %).Соответствующие изменения претерпела и структура миопичес-кой рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизничисло детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогич-ное явление отметил и В.Г.Альбанский (1984), причем, в от-личие от Л.П.Хухриной, изучавшей структуру по данным «по-перечного среза», он обследовал в период новорожденности ив возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных инедоношенных). По его данным (табл. 6), частота близорукостиу доношенных детей, составлявшая в период новорожденности15,7 %, снизилась в возрасте 1 года до 4,5 %. Значительноуменьшилась за этот период частота близорукости и срединедоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизнипри недоношенности II—IV степени был существенно выше, чему доношенных детей.

Таким образом, даже при использовании циклоплегическихсредств миопическую рефракцию у новорожденных выявляютзначительно чаще, чем в возрасте 1 года. Очевидно, это объяс-няется недостаточным эффектом циклоплегических средств из-за недоразвития иннервации цилиарной мышцы, возникнове-нием ее спазма при раздражении глаз ярким светом, а такжеболее сильной преломляющей способностью хрусталика, имею-щего более выпуклую форму. У недоношенных эти факторыпроявляются в еще большей степени. По мере созревания ци-лиарной мышцы и уплощения хрусталика влияние этих факто-ров ослабевает и число детей с миопией уменьшается.

Большую частоту близорукости у недоношенных детей объяс-няют также тем, что у них сохраняется описанное Ammonвыпячивание задневисочного отдела склеры, возникающее уплода на III—VII месяце внутриутробной жизни и исчезающее

50

Таблица 6

Частота и структура близорукости у доношенных и недоношенных детейв период новорожденное™ и в возрасте 1 года после инсталляции

0,1 % раствора атропина

Группа обследо-ванных

ДоношенныедетиНедоношенныедети:

I стадияII стадияIII стадияIV стадия

В период новорожден ности

часто-та

близо-руко-

сти

15,7

53,571,071,077,0

в том числе

до 3,0дптр

8,0

27,522,021,017,0

3,5-6,0

дптр

4,8

23,039,037,026,0

более6,0

дптр

2,5

3,010,013,034,0

В

часто-та

близо-руко-

сти

4,5

4,015,017,116,8

возрасте 1 года

в том числе

до 3,0дптр

4,5

4,515,017,116,8

3,5-6,0

дптр

—

————

более6,0

дптр

—

———

у доношенных детей ко времени рождения. С уплощением этогоотдела у недоношенных в первые недели жизни и связываютпереход миопии в эмметропию или гиперметропию. Тем самымподчеркивается осевой характер такой преходящей близорукостиу недоношенных детей. Однако этому утверждению противоре-чат данные, полученные в последнее время, согласно которымдлина переднезадней оси глаза у недоношенных детей дажеменьше, чем у доношенных. Вместе с тем значение указанногомеханизма в происхождении истинной врожденной близоруко-сти вполне вероятно.

Таким образом, можно говорить о преходящей рефракцион-ной миопии новорожденных, которая исчезает к концу первогогода жизни или несколько позже. Остающееся к этому временичисло детей с близорукостью (1,4—4,5 %), очевидно, прибли-женно отражает истинную частоту врожденной миопии.

Судя по данным литературы, близорукость высокой степениу новорожденных встречается редко. И.Г.Титов (1935), обследо-вавший 1000 глаз новорожденных после инсталляции 1 % раствораатропина, выявил миопию в 1,0—1,75 дптр у 1,3 % детей, 2,0—3,0 дптр — у 2,7 %, 4,0—8,0 дптр — у 1 %. И.А.Зеленский иА.Н.Клебанская (1954) при обследовании 500 глаз новорожден-ных после атропинизации обнаружили миопию в 6,0 дптр иболее у 0,8 % детей.

При исследовании рефракции у детей с врожденной близо-

51

рукостью в дошкольном и школьном возрасте высокая ее сте-пень встречается значительно чаще. Так, К.А.Мац (1977) на-блюдала 68 детей с врожденной миопией в возрасте от 2 до10 лет. О врожденном характере близорукости свидетельствовалоее раннее выявление — в возрасте 2—4 лет. Миопия от 3,0 до6,0 дптр была определена на 46 глазах, от 6,5 до 12,0 дптр —на 50, более 12,0 дптр — на 40.

Относительное увеличение частоты врожденной миопиивысокой степени у дошкольников и школьников по сравнениюс детьми раннего возраста происходит вследствие ее прогресси-рования, связанного, очевидно, со слабостью склеры. Прогнозпри прогрессирующей врожденной близорукости неблагоприят-ный. Вместе с тем нередко встречается и стационарная врожден-ная миопия, как правило, средней или высокой степени. Притакой близорукости, очевидно, действует «нормальный» корре-ляционный механизм: удлинение глаза в процессе роста сопро-вождается пропорциональным компенсаторным уменьшением егооптической силы. Благодаря этому и сохраняется первоначальнаястепень миопии.

Частота близорукости у дошкольников примерно соответствуетчастоте врожденной близорукости. Следовательно, можно счи-тать, что миопия, выявляемая у детей ко времени поступленияв школу, как правило, врожденная. Как правило, но не всегда.В редких случаях встречается и рано приобретенная близорукость,возникающая в дошкольный период. В последнее время отмеча-ется тенденция к некоторому увеличению частоты такой бли-зорукости, что связано, очевидно, с более ранним обучениемдетей грамоте. Изучение рано приобретенной близорукости,склонной к быстрому прогрессированию, представляет важнуюзадачу.

Обширная литература посвящена вопросу о близорукости ушкольников. Начало серьезному изучению этого вопроса былоположено Н. Conn (1867) и Ф.Ф.Эрисманом (1870) {ДашевскийА.И., 1962]. Н. Conn обследовал 10 060 человек и выявил внемецких городских элементарных, т.е. начальных, школах 6,7 %,в реальных училищах 19,7 %, в гимназиях 26,2 % учащихся сблизорукостью. Ф.Ф.Эрисман при обследовании 4358 учащихсяв 15 санкт-петербургских гимназиях и школах обнаружил ги-перметропию у 43,4 %, эмметропию — у 26,0 % и миопию —у 30,2 % детей. Он пришел к выводу, что с увеличениемшкольного стажа число учащихся с близорукостью увеличива-ется, а степень ее возрастает. Этот вывод справедлив и в на-стоящее время.

Работы Н. Cohn и Ф.Ф.Эрисмана определили целый этап вразвитии учения о близорукости. Именно после этих работ

52

появился термин «школьная», или «рабочая», миопия. Решаю-щее значение в ее развитии стали придавать зрительной работена близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гиги-енических условиях. Близорукость стали рассматривать как про-блему прежде всего гигиеническую.

В зарубежных странах сведения о распространенности близо-рукости в настоящее время малочисленны. Ниже приведенакраткая сводка по этому вопросу, заимствованная из моногра-фии J.M. Borish «Клиническая рефракция» (1970). Он обращаетвнимание на то, что цитированные им авторы располагалинеодинаковым по объему материалом, пользовались различны-ми методиками определения рефракции и циклоплегии иливообще ее не применяли. Это не могло не сказаться на величинеи достоверности количественных показателей. К сожалению, вкниге J.M. Borish не всегда указано, какой возрастной контин-гент и в каком году был обследован. С учетом изложенноговыше и следует рассматривать приводимые ниже данные.

В Англии Ware выявил близорукость у 1 % учеников началь-ных школ и у 25 % студентов университета. Примерно такуюже частоту миопии у студентов (20 %) приводит и Clarke. Поданным Witte (1923), Hess и Diederichs (1924), показатель рас-пространенности близорукости в Германии, очевидно, средивзрослого населения составил 13,8 и 27,8 % соответственно.

В Австрии миопия выявлена у 4,5 % обследованных (vonReuss), в Италии — у 15 % (Nicati), во Франции — у 13 %(Szakolsky) и 22 % (Dor), в Швейцарии — у 24 % (Franceschetti,Vogt), в Дании — у 4,99 % (Bleuged), в Швеции — у 11 %(Heinonen) и у 33 % (Nordgren), в Бразилии — у 19,1 %(Machado), в Египте — у 18 % (Meyerhof). В США, по резуль-татам обследования, частота близорукости среди населения ввозрасте от 12 до 54 лет составила 25 % (Sperduto и соавт.).

Таким образом, миопия широко распространена во всехразвитых государствах мира. В ряде стран частота ее особенновелика. Так, в Японии среди студентов выявлено от 15 % (Tanura)до 70 % (Sato) близоруких, в Китае — от 22,1 до 58 % (Rush) —70 % (Rasmussen).

Представление о частоте миопии среди школьников в раз-личных местностях бывшего Советского Союза дают данные,приведенные в табл. 7. При оценке этих данных следует иметьв виду, что работы, из которых они заимствованы, неодина-ковы в качественном отношении. Не во всех работах в полноймере соблюдены требования медицинской статистики при изу-чении заболеваемости. Вследствие этого отобранная часть изуча-емых единиц наблюдения не всегда репрезентативна, т.е. сдостаточной степенью достоверности отражает совокупность в

53

Таблица 7

Частота

Авторы

Р.С.ЗильберманЭ.САветисов

М.М.СаволюкН.И.Пильман

НА. Л осевА. А. Заалишвил иВ.И.БалабановЗ.С.Кононенко,О.А.ФроловаН.М.Эфендиев,М.М.КурбановаО.М.Фролова,Г.В.Рубанова,Г.М.Тарасов,Л. А. МоисееваА.П.Гресс

Р.Ф.ГардамшинаВ.Г.Шевцов

Г.М.Маевская,А.И.ТерновскаяТ.С.Телеуова,В.В.Раевский

А.И.РожковаВ.А.БутюковаБ.А.ДангатаровЮ.З.Розенблюм,О.А. Пантелеева

Т.А.Корнюшина

А.М.Южаков,А.Г.Травкин,О.А. Киселева,Л.М.Мазурова

Годпубли-кации

19631963

39651967

196819711971

1971

1971

19711973

19761977

1978

1978

197819781978

1983

1991

близорукости у школьников

Местность

Г.ЖдановРяд областей, краев иАССР в РСФСРЖмеринкаКиев

ЖлобинГрузинская ССРМордовская АССР

Краснодарский край

Баку

Алтайский крайПетровский район Ки-ровоградской областиНефтекамскХорог, Душанбе

Донецкая область

Мангышлакская об-ластьМурманскХабаровский крайЧарджоуская область

Чукотский автоном-ный округЯмало-Ненецкий авто-номный округ

По Российской Фе-дерации в целом

Число об-следован-

ных

137341 306

150063 0 0 0 -65 00020 196

80026586

_

240 634

9869954

86703149

_

—

609

4642—

107 736

607

873

По обоб-щеннымданнымобследо-

вания

Частотаблизо-рукос-ти, %

6,358,8

5,32,5

4,46,3

7,22

3,18

3,8

22,03,6

4,97 Я

12,3

3,9

5,4

17,2712,38,2

16,7-28,0

21,0—29,0

35,7

54

целом. В указанных работах применены неодинаковые методикиопределения рефракции, что также могло отразиться на резуль-татах исследования.

Это не мешает, однако, с учетом изложенного выше сделатьобщий вывод о том, что миопия среди школьников встречаетсячасто, причем уровень ее на различных территориях неодинаков.

В школьном возрасте чаще всего встречается миопия слабойстепени — до 3,0 дптр: она обнаружена у 40,7—87,1 % всехобследованных. Относительная частота близорукости среднейстепени (от 3,5 до 6,0 дптр) составила 8,9—30,8 %, высокойстепени (более 6,0 дптр) — 4,0—18,7 % [Ермолаева Л.Г., 1965;Шевцов В.Г., 1977; Телеуова Т.С, 1979]. По мере перехода изкласса в класс частота близорукости у школьников возрастает,составляя ко времени окончания школы от 11,4 до 23,7 %[Аветисов Э.С., 1963; Заалишвили А.А., 1971].

Особое значение в структуре миопии имеет ее высокая сте-пень — потенциальная причина инвалидности по зрению. Какуже отмечалось, по данным обследования, на ее долю прихо-дится от 4,0 до 18,7 % случаев близорукости у школьников.Учитывая широкое распространение последней, нетрудно видеть,что за этим относительно невысоким процентом скрываетсязначительное абсолютное число школьников, имеющих близо-рукость высокой степени.

Результаты анализа динамики структуры миопии, представ-ленные в отдельных работах [Балабанов В.Й., 1971; СергееваП.А. и др., 1976], свидетельствуют о том, что уровень близо-рукости высокой степени у учащихся с 1-го по 5—7-й классыостается примерно одинаковым. Очевидно, у них имеется глав-ным образом врожденная миопия. На этом основании сложилосьвпечатление, что близорукость, возникшая в период школьногообучения, не приводит к инвалидности (это утверждается, вчастности, в уже упомянутой статье П.А.Сергеевой и соавт. подриторическим названием «Инвалидизирует ли школьная близо-рукость?»). Однако это ложное впечатление. Наблюдения многихавторов показывают, что заметное увеличение частоты близо-рукости высокой степени происходит в старших классах школы,особенно в более позднем возрастном периоде.

Так, Г.С.Семенова и др. (1976) отмечают, что если средиучащихся первых классов дети с близорукостью до 2,0 дптрсоставляли 5,9 %, до 6,0 дптр — 1,2 % и выше 6,0 дптр —0,5 %, то среди учащихся выпускных классов — 27,7; 12,8 и2,7 % соответственно. Таким образом, число лиц с близоруко-стью высокой степени увеличилось к концу обучения более чемв 5 раз. По наблюдениям В.Ф.Уткина (1966), у дошкольниковвыявлена миопия только слабой степени. Начиная с 9 лет

55

увеличивалась частота близорукости средней степени, а с 13 лет —и высокой степени. В 16-летнем возрасте в 72,37 % миопическихглаз определялась слабая ее степень, в 22,37 % — средняя и в5,26 % — высокая. В.В.Коваленко (1976) на протяжении 3—5лет наблюдала 65 школьников с миопией слабой степени (сред-няя величина ее составила 1,61 дптр). За период наблюдения увсех наблюдавшихся отмечено усиление рефракции. Степень ееусиления колебалась от 0,5 до 7,5 дптр, составляя в среднем 2,48дптр за весь период наблюдения. По данным О.ГЛевченко (1984),ко времени совершеннолетия (18—24 года) миопия становиласьстационарной у 64,8 % обследованных, продолжала прогресси-ровать у 35,2 % со среднегодичным градиентом от 0,1 до 0,35дптр. У 7,58 % наблюдавшихся близорукость приобретала упор-ное прогрессирующее течение с высоким среднегодичным гра-диентом прогрессирования.

К сожалению, работ, в которых прослеживалась бы динами-ка близорукости, возникшей в период школьного обучения, впоследующие годы вышло очень мало. Однако даже данные,приведенные в этих отдельных работах, отчетливо свидетель-ствуют о дальнейшем увеличении частоты и выраженности миопиивысокой степени. Так, Л.П.Догадова (1983) среди студентов сблизорукостью на I курсе медицинского института выявиласлабую ее степень у 44 %, среднюю — у 32 % и высокую —у 24 %. На V курсе студенты со слабой степенью близорукостисоставили 10 %, со средней — 48 % и с высокой — 42 %.Аналогичную тенденцию отметил и Ю.И.Курпан (3983) приобследовании студентов Московского кооперативного институ-та: студенты с близорукостью 4,0—4,5 дптр составили на I курсе56 %, на II — 31 %, на III - 31 %, а со степенью 5,0-6,0дптр — 44; 69 и 69 % соответственно. Помимо этого, данныелитературы [Ферфильфайн И.Л., 1978] показывают, что средиинвалидов по зрению вследствие близорукости примерно уполовины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма,а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе.

Таким образом, на вопрос о том, инвалидизирует ли школь-ная близорукость (правильнее, близорукость, появившаяся вшкольные годы), нужно ответить — да, инвалидизирует, толь-ко в более поздний возрастной период. При этом следует,конечно, помнить, что речь идет о прогрессирующей близору-кости высокой степени, требующей к себе повышенного вни-мания в отношении как выяснения механизмов ее развития,так и профилактики прогрессирования и осложнений.

Г Л А В А 4

АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ГЛАЗ ПРИ МИОПИИ

АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

При близорукости анатомо-оптические показатели глаз исоотношения между ними имеют ряд особенностей. Знание ихпозволяет лучше понять закономерности формирования миопи-ческой рефракции и сущность клинических проявлений мио-пии.

Детальная характеристика анатомо-оптических элементов глазпри миопии содержится в ряде работ. Количество их особенновозросло после того, как для измерения этих элементов началиприменять ультразвук. Хотя приводимые в разных работах ко-личественные показатели несколько различаются, что связано,очевидно, с вариабельностью величин анатомо-оптических эле-ментов глаз и неодинаковой частотой в материале авторов слу-чаев миопии слабых и сильных степеней, общие выводы, ко-торые сделаны в этих работах, за небольшим исключением,идентичны.

A. Franceschetti и Н. Gernet (1965) с помощью комбиниро-ванного оптико-эхографического метода определили анатомо-оптические компоненты глаз у 60 обследуемых в возрасте от 5до 76 лет. Авторы пришли к заключению, что при миопии длинапереднезадней оси глаза больше, чем при эмметропии, причему подростков длина оси меньше, чем у взрослых. Установленыследующие средние величины длины оси глаза: при высокойстепени миопии (более 7,0 дптр) у взрослых — 29,9 мм, уподростков — 27,7 мм; при невысокой степени миопии (менее7,0 дптр) у взрослых — 25,7 мм, у подростков — 25,1 мм. Примиопии общая преломляющая сила глаз колебалась от 58,0 до60,8 дптр, т.е. была значительно меньше, чем при эмметропии(64,4 дптр у мужчин и 66,3 дптр у женщин). При миопии оказаласьменьше также средняя величина преломляющей силы хрустали-ка. Авторы ставят под сомнение существование так называемойрефракционной миопии, обусловленной значительной прелом-ляющей силой оптической системы глаза.

Выводы A. Franceschetti и Н. Gernet были подтверждены

57

другими исследователями, занимавшимися этим вопросом. Не-сколько иные данные приводит А.И.Дашевский (1983). Автор,определяя анатомо-оптические элементы глаз предложенным имфотоофтальмометрическим методом, установил, что с увеличе-нием степени миопии изменяется (в сторону увеличения) толь-ко переднезадняя ось, тогда как все оптические элементы(преломляющая сила роговицы, хрусталика и глаза в целом)остаются неизменными.

Судя по данным Ф.Е.Фридмана и Н.Ф.Савицкой (1966),основанным на исследовании 77 глаз с эмметропией и 219 глазс миопией, при эмметропии, стационарной и прогрессирующеймиопии преломляющая сила роговицы в общем одинакова иравна 42,2—43,0 дптр. При миопии, особенно прогрессирующей,заметно меньше преломляющая сила хрусталика и общая пре-ломляющая сила глаза. В то же время длина оси существеннобольше, чем при эмметропии. Еще нагляднее это видно присопоставлении анатомо-оптических параметров глаз с видом истепенью рефракции. Данные табл. 8 [Фридман Ф.Е., СавицкаяН.Ф., 1966; Савицкая Н.Ф., 1967] и табл. 9 [Друкман А.Б.,1978] показывают, что с усилением рефракции удлиняетсяпереднезадняя ось глаза и уменьшается его общая преломляю-щая сила в основном за счет уменьшения преломляющей силыхрусталика, в то время как преломляющая сила роговицы остаетсяпрактически неизменной.

К. Suzuki (1969) с помощью эхографии и факометрии ис-следовал анатомо-оптические компоненты миопических глаз у24 лиц в возрасте 7—19 лет на протяжении 10—26 мес. Иссле-дования в динамике проведены трижды. Среднее годичное уси-ление рефракции составило 0,39+0,49 дптр, преломляющей силыроговицы — 0,04±0,17 дптр, преломляющей силы хрусталика

Т а б л и ц а 8Средние арифметические значения и стандартные отклоненияанатомо-оптических показателей глаз при различной степени

прогрессирующей миопии

Степеньмиопии,

дптр

4,0-5,5

6,0-7,5

8,0-10,0

Средняястепень

миопии,дптр

4,6а=+0,69

6,7о=±0,54

9,0а=±0,7

Длинаоси, мм

24,6о=+1,0

25,6а-±0,7

26,6а=±0,8

Преломляющая сила, дптр

роговицы

43,2ст=±1,57

42,7а=+2,58

43,1а=±1,14

хрусталика

20,6а=+2,62

19,7а=±4,4

20,5а=±11,2

общая

63,9с—±3,25

62.6о=±3,0

58,2а=±10,6

58

Таблица 9Динамика анатомо-оптических параметров глаз в зависимости

от вида и степени рефракции

Вид и степеньрефракции

ЭмметропияМиопия, дптр:

0,5-3,03,5-6,06,5-10,00,5-10,0

Числоглаз

36

1008026

206

Длина переднезаднеиоси, мм

М

23,68

24,7726,2728,5525,98

±т

0,151

0,0850,0810,1670,175

±ст

0,910

0,8510,7250,8542,513

Общая преломляющаясила глаза, дптр

М

62,42

60,3557,8655,4258,72

±т

0,491

0,2150,1670,2130,175

±ст

2,945

2,1561,4981,0882,513

Продолжение

Вид и степеньрефракции

ЭмметропияМиопия, дптр:

0,5-3,03,5-6,06,5-10,00,5-10,0

глаз

36

1008026

206

Преломляющая сила

роговицы,

М

43,40

43,4744,3343,4343,80

±т

0,319

0,1650,1500,2260,108

цптр

±ст

1,913

1,6511,3441,1531,551

Преломляющая силахрусталика,

М

22,84

20,6617,3315,7618,75

+т

0,424

0,2370,1950,2240,195

дптр

+а

2,543

2,3761,7491,1452,806

—0,54+0,92 дптр и длины оси глаза +0,19±0,29. Установленадостоверная высокая корреляция между годичным градиентомизменения рефракции и длиной оси глаза (г = +0,838).

Высокая корреляция между длиной оси и рефракцией глазяри миопии отмечена многими исследователями [Трон Е.Ж.,1947; Дашевский А.И., 1956; Ватченко А.А., 1966; СавицкаяН.Ф., 1967; Розенблюм Ю З . , 1975; Ферфильфайн ИЛ., 1975;Левченко ОТ., Друкман А.Б., 1976; Stenstrem S., 1946; Sorsby A.,1949, 1957; Lowe R.F., 1970; Francois J., Goes F., 1977, и др.].Это неоспоримо свидетельствует о преимущественно осевойприроде миопии и ее прогрессирования.

Однако следует иметь в виду, что степень близорукости идлина переднезаднеи оси глаза связаны нелинейной корреляци-онной связью, поэтому таблицы и схемы, в которых однойдлине переднезаднеи оси глаза соответствует определенная сте-пень миопии, неточны. При одной и той же длине переднезад-неи оси глаза величина близорукости может заметно варьиро-вать [Ферфидьфайн И.Л., 19751.

59

Следует отметить, что выявленная Е.Ж.Троном (1947) об-ратная корреляционная зависимость между длиной переднезад-ней оси и общей преломляющей силой глаза в известной мересохраняется и при миопии. Так, по данным Н.Ф.Савицкой(1967), коэффициент корреляции (г) оказался равным —0,8, поданным А.Б.Друкмана (1978) — даже —0,913. Однако если встатистическую обработку включить преимущественно миопиювысокой степени, то величина коэффициента корреляции резкоснизится: по данным Е.Ж.Трона (1947) — до —0,12, поЮ.З.Розенблюму (1975) — до -0,20.

Это означает, что при формировании миопии действуеткомпенсаторный механизм, сдерживающий ее развитие и про-грессирование: удлинение глаза сопровождается ослаблением егооптической силы почти исключительно за счет преломляющейсилы хрусталика. При прогрессировании миопии компенсатор-ный механизм все больше исчерпывает себя и на передний планвыступает биомеханический процесс удлинения глаза. Вместе стем высокая прямая корреляция (г = +0,825) между прелом-ляющей силой глаза и преломляющей силой хрусталика [Друк-ман А.Б., 1978] и отсутствие корреляции между преломляющейсилой глаза и преломляющей силой роговицы свидетельствуюто большей заинтересованности хрусталика, чем роговицы, вформировании миопической рефракции.

Ультразвуковая биометрия позволила прижизненно изучатьформу глаза при различных видах рефракции и изменения формыглаза в процессе формирования миопии и ее прогрессирования.Обычно измеряют переднезаднюю ось глаза (ГГЗО) и горизон-тальный, или поперечный, диаметр (ПД). Иногда определяют ивертикальный диаметр (ВД) глазного яблока. Для оценки фор-мы глаз пользуются коэффициентом формы глаз (КФ), кото-рый представляет собой отношение ПЗО/ПД. Этот коэффициентбыл предложен А.И.Дашевским и Д.Ф.Ивановым (1956). Авто-ры считают шаровидными такие глаза, в которых коэффициентПЗО/ПД равен 1,0 или колеблется в пределах от 0,98 до 1,02.При коэффициенте менее 0,98 глаз имеет форму сжатого(в переднезаднем направлении) эллипсоида, при коэффициентеболее 1,02 — вытянутого эллипсоида. Некоторые авторы пред-лагают уменьшить границы величин коэффициентов шаровид-ности глаза до 0,99—1,01 [Гавриленко И.Н., 1974].

Если измеряют вертикальный диаметр глазного яблока, токоэффициент формы глаз вычисляют по формуле:

КФ = ПЗОп д + ВД » 2 П З °

2 ПД+ВД'

Помимо коэффициента соотношения осей глаза, применяюткоэффициент разности осей (ПЗО — ПД).

60

Т а б л и ц а 10Данные о форме глазного яблока при различных видах

Вид и степень рефрак-ции, дптр

Гиперметропия:более 5,02,0-5,0до 2,0

ЭмметропияМиопия:

до 3,03,5-6,0более 6,0

н степенях

Всего глаз

687041

125

4942

299

рефракцииФорма глазного яблока

шаровид-ная

—111298

3014—

сжатогоэллип-соида

68592011

———

вытянуто-го эллип-

соида

——

916

1928

299

В табл. 10 представлены данные о форме глазного яблокапри различных видах и степенях рефракции [Можеренков В.П.,1974]. Данные таблицы показывают, что из 125 глаз с эммет-ропией 98 (78,4 %) оказались шаровидными, 59 из 70 глаз сгиперметропией от 2,0 до 5,0 дптр, а также все 68 глаз сги пер метропиеи более 5,0 дптр имели форму сжатого эллип-соида. Из 91 глаза с миопией до 6,0 дптр 44 были шаровид-ными и 47 имели форму вытянутого эллипсоида. Такой жебыла форма всех 299 глаз с миопией более 6,0 дптр. Такимобразом, судя по приведенным данным, подтвержденным вряде других работ [Мачехин В.А., 1972; Гавриленко И.Н., 1974;Круглов В.А., 1979; Левченко О.Г. и др., 1979; Панфилов Н.И.,1983, и др.], для миопических глаз характерна форма вытя-нутого эллипсоида.

Другие результаты были получены В.Б.Николовым (1979),который определил коэффициент ПЗО/ПД на основе измере-ния переднезаднего и поперечного размеров глазного яблока у292 человек в возрасте от 7 до 18 лет. Из 584 исследованныхглаз 84 было с гиперметропией (1,0 дптр и более), 128 — сэмметропией и 372 — с миопией (от 0,5 до 2,5 дптр — 102глаза, от 3,0 до 5,5 дптр — 112, от 6,0 до 8,5 дптр — 106,9,0 дптр и более — 52). Наиболее характерной для глаз с гипер-метропией и эмметропией оказалась форма сжатого эллипсоида:она выявлена в 90,5 и 82,8 % случаев соответственно. Авторобращает внимание на то, что в длину переднезадней оси глазавходит некоторая величина, связанная с большей выпуклостьюроговиц. Если исключить эту величину и представить переднюю

61

часть глаза в виде шара, то количество глаз, имеющих формусжатого эллипсоида, еще более возрастет.

Шаровидная форма глаза при гиперметропии и эмметро-пии встречалась крайне редко — в 9,5 и 17,2 % случаев со-ответственно. Форма вытянутого эллипсоида при указанныхвидах рефракции вообще не наблюдалась. В.Б.Николов под-вергает сомнению правильность мнения, согласно которомудля нормального человеческого глаза характерна шаровиднаяформа.

При миопии встречались все три формы глаза, причем прислабой ее степени преобладала форма сжатого эллипсоида(47,1 %). Очень часто при этой степени миопии выявлялась такжешаровидная форма (44,1 %). Она превалировала при миопиисредней степени (54,5 %), но и в этих случаях определенноеколичество глаз (9,8 %) имело форму сжатого эллипсоида. Онавстречалась (6,6 %) даже при миопии высокой степени. Ко-личество глаз, имевших форму вытянутого эллипсоида, уве-личивалось по мере повышения степени миопии, эта формапреобладала (53,8 %) при миопии от 6,0 до 8,5 дптр. В случаяхмиопии 9,0 дптр и более на долю таких глаз приходилось уже71,2 %.

Кроме стандартного ультразвукового зонда с торцевым креп-лением пьезоэлемента, который используют для определенияпереднезадней оси глаза, В.Б.Николов применил специальноеустройство для измерения поперечного диаметра (Э.САветисов,Ф.Е.Фридман, В.Б.Николов). Оно позволяет сориентироватьпьезоизлучатель строго перпендикулярно сагиттальной оси глаз-ного яблока и на нужном расстоянии от центра роговицы.

Возможно, применением этой новой методики и объясняют-ся различия в результатах, полученных В.Б.Николовым и дру-гими авторами. Во всяком случае вопрос о форме глазного яблокапри эмметропии и аметропиях, в частности близорукости, нельзясчитать окончательно решенным. Вместе с тем исследованияВ.Б.Николова также подтверждают тесную связь миопии судлинением переднезадней оси глаза.

И.Л.Ферфильфайн (1975) с помощью предложенного имметода топометрии, в котором сочетаются дискретное мериди-ональное ультразвуковое зондирование, офтальмоскопическаяпериметрия и графическая система регистрации контуров глазаи его элементов, определил форму контуров, длину окружно-сти, координаты диска зрительного нерва, размеры и коорди-наты околодисковой и центральной стафилом 202 глаз с дис-трофической (по классификации автора) формой близорукости.

Было отмечено, что при такой форме миопии подвергаютсярастяжению два отдела глазного яблока — задний (преимуще-

62

ственно) и экваториальный. Пределы длины переднезадней осии горизонтального диаметра глаз составили 23,6—39,7 мм и 21,2—29,6 мм соответственно. Степень растяжения заднего отдела глазане всегда предопределяет степень растяжения экваториальной зоны.Между этими показателями выявлена только умеренная корре-ляционная связь.

Форма растянутых миопических глаз была неправильной.Только очень приближенно можно было выделить шароподоб-ную, эллипсоподобную, эллипсоподобную с преимущественнорастянутой околодисковой зоной и цилиндроподобную формы.

В.Б.Николов (1975), применив метод топометрии, устано-вил, что даже при миопии высокой степени задний отдел глазасохраняет форму, близкую к шаровидной. Несовпадение этоговывода с данными И.Л.Ферфильфайна можно объяснить, оче-видно, тем, что в материале последнего были значительно болеетяжелые случаи миопии, послужившие причиной инвалидностипо зрению.

В.П.Можеренков и соавт. (1977) с помощью эхоофтальмо-графа исследовали 104 глаза у 73 пациентов в возрасте от 16 до70 лет с различными видами и степенями рефракции и, пользуясьсобственной методикой, определили у них объем глаза, объемстекловидного тела и отношение объема стекловидного тела кобъему глаза.

Установлено, что с усилением рефракции существенно уве-личиваются объем глаза и объем стекловидного тела. Увеличениеобъема глаза происходит в основном за счет увеличения стек-ловидного тела, о чем свидетельствует отношение объема стек-ловидного тела к объему глаза. Наименьшее среднее значение(0,51) этого отношения было в группе глаз с самой слабойрефракцией — гиперметропией более 5,0 дптр, наибольшее(0,69) — в группе глаз с самой сильной рефракцией — миопиейболее 6,0 дптр. Прямая связь между увеличением объема стек-ловидного тела и усилением рефракции указывает на то, чторастяжение глазного яблока при прогрессирующей миопии про-исходит главным образом в заднем его отделе.

В.Ф.Уткин (1979) измерил основные параметры глаз примиопическом астигматизме: переднезаднюю ось (ПЗО), гори-зонтальный диаметр (ГД), вертикальный диаметр (ВД) и оп-ределил разницу между горизонтальным и вертикальным диа-метром (ГД — ВД) (табл. 11). У всех 67 больных (122 глаза)более сильным был вертикальный (или близкий к нему) ме-ридиан. Из таблицы видно, что разница между горизонтальными вертикальным диаметром возрастает по мере увеличения сте-пени асферичности, причем показатели вертикального диаметразначительно более постоянны, и разница в главных меридианах

63

Табл ица 11Основные параметры глаз при асферической миопии

Степень астигма-тизма, дптр

0,5-2,02,5-4,0Более 4,0

Итого (среднее)...

Числоглаз

624812

122

Средняяасферич-

ность,аптр

1,53,26,2

2,6

Размеры глаз, мм

ПЗО

27,628,126,2

27,7

гд

26,126,327,3

26,3

вд

25,725,525,6

25,6

гд-вд

0,40,81,7

0,7

гд-вдна 1 дптрасферич-

ности

0,270,250,27

0,26

астигматических глаз в основном связана с увеличением гори-зонтального диаметра. На 1,0 дптр астигматичности миопическихглаз приходится 0,26 мм разницы в величине главных мериди-анов в экваториальной зоне.

Таким образом, при миопическом астигматизме не тольконарушается сферичность оптической системы глаза, но и нерав-номерно изменяется форма глаза в направлении двух главныхмеридианов. Наиболее вероятной причиной неравномерного ра-стяжения миопических глаз автор считает выявленные нами[Аветисов Э.С. и др., 1979] различия механических свойствразличных участков склеры.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Аккомодация

Исследования, проведенные в последнее время, свидетель-ствуют о том, что при миопии аккомодация претерпевает су-щественные изменения. Они затрагивают все стороны аккомо-дационной деятельности, но проявляются прежде всего пони-женной работоспособностью цилиарной мышцы.

Из табл. 12 [Ачилова С.Д., 1972] видно, что значительныенарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже примиопии слабой степени. Есть веские основания считать, что этинарушения предшествуют развитию близорукости, связанной созрительной работой на близком расстоянии, и составляют еепатогенетическую основу. По мере увеличения миопии степеньнарушения работоспособности цилиарной мышцы нескольковозрастает.

О том, насколько чувствительна ослабленная аккомодация к

64

Таблица 12Распределение глаз с эмметропией и миопией по степени

работоспособности цилиарной мышцы

Тип эргограммы

IПаПб

Ш аШб

Всего...

с эмметро-пией

абс.число

546———

60

%

9010———

100

Число

с миопиейслабой

степени

абс.число

1030421436

132

%

7,622,831,810,627,2

100

глаз

с миопиейсреднейстепени

абс.число

610201038

84

%

7,111,923,911,945,2

100

с миопиейвысокойстепени

абс.число

484

28

44

%

9,118,29,1

63,6

100

дополнительной зрительной нагрузке, свидетельствует реакцияглаз с эмметропией и корригированной миопией на пристав-ление минусовых линз силой 2,0 дптр, выявленная в условиях10-минутного эргографического исследования.

Как видно из табл. 13, у лиц с эмметропией в указанныхусловиях происходит увеличение количества эргограмм II типапримерно вдвое. Это увеличение незначительно, и практическиможно считать, что оптическая нагрузка при эмметропии пе-реносится удовлетворительно. У лиц с миопией она приводит крезкому ухудшению работоспособности цилиарной мышцы:происходит выраженное относительное увеличение количестваглаз с худшими типами эргограмм, особенно Шб типа, когдаэргографическое исследование через 3-—5 мин становится невоз-можным.

Судя по данным табл. 14 [Ачилова С.Д., 1972], при близо-рукости резко уменьшается запас (положительная часть) отно-сительной аккомодации. Если у лиц с эмметропией этот пока-затель составил в среднем 5,0 дптр, то при миопии слабой степенион оказался равным 2,65 дптр, а при близорукости средней ивысокой степени снизился до 2,0 и 1,75 дптр соответственно.Что касается отрицательной части относительной аккомодации,то, как свидетельствуют данные табл. 14, изменения среднейвеличины этого показателя во всех обследованных группах былинесущественными. Из изложенного выше видно, что уменьше-ние объема относительной аккомодации происходит главнымобразом за счет ее положительной части.

3—465 65

Распределение глаз с эмметропией и миопией по степени работо-

Тип эргограммы

IПаПб

ШаШб

Всего.. .

Числе

эмметропия

без нагрузки

абс.число

546———

60

9010———

100

с нагрузкой

абс.число

4614———

60

%

76,723,3———

100

глаз

миопия слабой степени

без нагрузки

абс.число

1030421436

132

щ

7,622,831,810,627,2

100

с нагрузкой

абс.число

2362

92

132

о-

1,527,21,5

69,8

100

В табл. 15 представлены результаты определения ближайшейточки ясного зрения при эмметропии и миопии в различныхусловиях исследования [Бабаян С.А., 1970]. Данные, приведен-ные в таблице, подтверждают хорошо известный факт: при миопииближайшая точка ясного зрения расположена на меньшем рас-стоянии от глаз, чем при эмметропии, причем это расстояниетем меньше, чем выше степень миопии. Указанное свойство

Т а б л и ц а 14Средняя величина положительной и отрицательной части

относительной аккомодации (дптр) у лиц с эмметропией и миопией

Вид рефракции

Эмметропия

Миопия:слабой степени

средней »

высокой »

Числообсле-дован-

ных

30

66

42

22

Положительнаячасть относи-

тельнойаккомодации,

М±а

5,0+1,25(2,5-9,5)'

2,65*1,20(1,0-6,5)2,0±0,9

(0,5-4,5)1,75±1,55(0,5-6,0)

Отрицательнаячасть относи-

тельнойаккомодации,

М±а

2,5±0,85(1,5-3,5)

2,5±0,7(0,5-3,5)2,2510,95(0,5-4,0)3,0±0,95

(1,0-4,5)

Объем относи-тельной акко-модации, М+а

7,5+1,35(4,5-10,5)

5,0+1,3(3,0-9,0)4,25±0,8(2,0-8,0)4,75+1,45(3,5-8,0)

1 В скобках приведены значения минимальных и максимальныхвеличин, встречающихся при исследовании.

66

Таблица 13

способности цилиариой мышцы в условиях оптической нагрузки

Числе

миопия средней степени

без нагрузки

абс.число

610201038

84

%

7,111,923,911,945,2

100

с нагрузкой

абс.число

686

64

84

%

7,19,57,1

76,3

100

глаз

миопия высокой степени

без нагрузки

абс.число

484

28

44

%

9,118,29,1

63,6

100

с нагрузкой

абс.число

22

—40

44

4,54,5

91

100

миопического глаза объясняется его анатомо-оптически ми осо-бенностями. Известно, что для миопической рефракции харак-терна установка глаз к расходящимся лучам, к конечным рас-стояниям. Вследствие этого оказываются приближенными к глазукак дальнейшая, так и ближайшая точка ясного зрения.

Минусовая оптическая коррекция, которой постоянно пользо-вались обследованные лица, приводила к удалению от глазближайшей точки ясного видения (см. табл. 15). Это свидетель-ствует о пониженной способности миопического глаза к допол-нительному напряжению аккомодации. Зрительная нагрузка такжеприводила к отдалению ближайшей точки ясного видения,очевидно, вследствие утомления цилиарной мышцы. Это утом-ление было более выражено у лиц с миопией и больше про-являлось в условиях оптической коррекции. Освещенность фона,на котором находился оптотип, также оказывала некотороевлияние на положение ближайшей точки ясного видения, ноэто влияние было менее выраженным и проявлялось не во всехслучаях.

С.Л.Шаповалов (1974) подчеркивает, что показатели акко-модации у лиц с миопией свидетельствуют об ослаблении этойфункции. Объем аккомодации уменьшен, физиологические ус-тановочные реакции снижены. Процесс ослабления аккомодациихарактеризуется уменьшением лабильности функции цилиарноймышцы, ее ригидностью, признаками слабого пареза. Спасти-ческие нарушения аккомодации для миопии не характерны.Циклоплегические средства мало изменяют положение дальней-шей точки ясного зрения, уменьшение объема аккомодации

з* 67

Таблица 15

Положение ближайшей точки ясного зрения при эмметропиии миопии н

Рефракция

Эмметропия(«=40)Миопия слабойстепени (я=41)

Миопия сред-ней степени(«=42)

Миопия высо-кой степени(«=32)

Безочковили вочках

БезочковБезочковВ оч-кахБезочков

В оч-кахБезочковБоч-ках

различных условиях исследованияев5мо•*- С 1 ^

tJ со

2 ^О с

М±т±а

М±т±а

М±т+а

М±т±а

М+т±а

М+т±а

М±т±а

Положение точки10

До

зритель-ной

нагрузки

7,6+0,200,89

6,4+0,17),09

7,0+0,211,34

5,7+0,211,37

6,3±0,251,63

4,7±0,532 92

6,1±0,452,57

лк

послезритель-

нойнагрузки

7,8+0,220,98

„

7,8±0,241,53_

6,8+0,281,68—

6,4±0,372,11

1ри освещенности

150

дозритель-

нойнагрузки

7,4+0,160,71

5,8+0,211,34

6,5±0,201,28

4,7+0,150,98

6f0+0,261,69

3,8±0,372Д1

5,6+0,402,28

лк

послезритель-

нойнагрузки

7,5+0,241,07

6,0+0,221 41

7,2+0,241,53

5,3+0,241,56

6,9+0,281,82

4,3+0,331,88

6,3+0,241,37

происходит за счет изменения положения ближайшей точки ясногозрения.

Как известно, разницу в рефракции до и после примененияциклоплегических средств принято называть привычным тону-сом аккомодации. Отмечено, что у детей он увеличивается помере повышения степени гиперметропии [Савицкая Н.Ф., 1969].При эмметропии и гиперметропии привычный тонус аккомо-дации физиологичен. При миопии разницу в рефракции до ипосле применения циклоплегических средств обычно расцени-вают как спазм аккомодации. Очевидно, небольшую разницу(до 0,5 дптр) нельзя считать патологической и такие случаи неследует относить к спазму аккомодации (псевдомиопии).

От привычного тонуса аккомодации следует отличать тонусаккомодации в условиях функционального покоя, которыйвыявляется при исключении из поля зрения стимулов, возбуж-дающих аккомодацию. Изучая рефракцию глаза в условияхотносительного покоя аккомодации, В.В.Волков и Л.Н.Колес-никова (1973) приводят результаты исследования рефракции скобальтовым стеклом у 166 (332 глаза) практически здоровыхлиц в возрасте от 17 до 25 лет. Результаты этих исследований

68

сопоставлены с результатами определения статической рефрак-ции тех же глаз обычным субъективным методом (со сферичес-кими линзами и контролем остроты зрения вдаль).

Из 165 глаз с эмметропией при исследовании с кобальтовымстеклом эмметропическая установка сохранялась только в 3глазах, в 162 она превращалась в миопическую. В большей частислучаев (90) глаз фокусировался на точку, удаленную на 70—130 см, т.е. как бы возникала миопия от 0,75 до 1,5 дптр. В 24глазах устанавливалась миопия порядка 2,0—3,0 дптр и в 31глазу — 0,75 дптр.

В группе лиц с гиперметропией на 11 глазах (главным об-разом при выраженных ее степенях) сохранялась гиперметропи-ческая установка. На 8 глазах она усилилась до эмметропическони на 68 глазах стала миопической.

При близорукости, как и следовало ожидать, установка скобальтовым стеклом была исключительно миопической. Наи-более часто (32 глаза) выявлялась установка на миопию поряд-ка 2,0—3,0 дптр. В 22 глазах эта установка была равна 1,5 дптри менее, в 15 глазах — более 3,0 дптр. При любой рефракции(несколько чаще при миопии) миопическая установка опреде-лялась в столь широких пределах, что судить о ее степени непредставлялось возможным.

А.А.Сычев (1971) разработал метод оценки активности ак-комодации по времени ее осуществления. Проведя анализ полу-ченных результатов обследования с помощью этого метода 1767школьников в возрасте от 8 до 17 лет (130 с гиперметропией,1076 с эмметропией и 561 с миопией не более 3,0 дптр), онпришел к следующим выводам. Функция отрицательной частиотносительной аккомодации у детей с гиперметропией малоак-тивна, тогда как у лиц с эмметропией и особенно с миопиейвремя этой функции уменьшается, что свидетельствует о еесравнительно высокой активности. Активность положительнойчасти относительной аккомодации у всех обследованных былавыше. Это подтверждает наличие у школьников с миопиейбольших возможностей для дополнительного усиления или рас-слабления аккомодации при рассматривании близко расположен-ных объектов (при неизменной конвергенции). Имеет также своиособенности длительность аккомодации при переводе взгляда спредмета, находящегося на близком расстоянии, на удаленный.Процесс аккомодации вдаль менее продолжительный. Активностьэтой функции лучше выражена у детей с эмметропией. Пригиперметропии и особенно миопии отмечается ее ослабление.

В.В.Коваленко (1977), использовав метод, разработанныйА.А.Сычевым, при исследовании времени аккомодации у 350школьников (100 с гиперметропией, 60 с эмметропией, 190 с

69

миопией слабой и средней степени), выявила, что время напря-жения относительной аккомодации было наибольшим при ги-перметропии и наименьшим при миопии. Иными словами,наиболее длительно процесс преодоления минусовых линз про-исходит у школьников с гиперметропией, а наиболее быстро —•с миопией.

Время расслабления относительной аккомодации, наоборот,оказалось наибольшим при миопии и наименьшим при гипер-метропии. При эмметропии оба показателя были примерноодинаковыми, при миопии напряжение аккомодации осуществ-лялось быстрее, чем расслабление, при гиперметропии, наобо-рот, расслабление опережало напряжение.

Автор пришел к выводу, что наиболее выраженные откло-нения в состоянии аккомодации имеются при миопии, и рас-ценивает их как проявление ослабления и детренированностицилиарной мышцы.

Связь между аккомодацией и конвергенцией

Для того чтобы дать характеристику связи между аккомода-цией и конвергенцией при разных видах рефракции в условияхзрительной работы на близком расстоянии нами определеныосновные показатели зрительных рабочих зон и аккомодацион-ной конвергенции у 226 человек в возрасте от 8 до 30 лет. У 50из них была эмметропия, у 46 — гиперметропия от 3,0 до 10,0дптр и у 130 — миопия от 0,5 до 13,0 дптр [Аветисов Э.С. идр., 1971]. Результаты исследования представлены в табл. 16.

Как следует из данных таблицы, при гиперметропии посравнению с эмметропией отмечалось некоторое уменьшениеотрицательной части и увеличение положительной части отно-сительной аккомодации, а также незначительное увеличениеотрицательного и уменьшение положительного фузионного ре-зерва. Значительно большим было снижение отношения акко-модационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При ги-перметропии этот показатель равнялся в среднем 2,12 пр. дптр/дптр, тогда как при эмметропии — 3,59 пр. дптр/дптр. Типич-ная зрительная рабочая зона при гиперметропии показана нарис. 24.

Таким образом, при гиперметропии ширина и высота рабо-чей зоны практически не изменяются, но отмечается значитель-ное снижение показателя АК/А. Это связано с тем, что пригиперметропии импульс к аккомодации постоянно повышен. Длятого чтобы он не вызывал одновременного повышения импуль-са к конвергенции, происходит компенсаторное снижение от-

70

Таблица 16

Основные показатели зрительных рабочих зон и отношение АК/Апри разных видах рефракции

Вид рефрак-

Гиперметро-пияЭмметропия

Миопия

X

£и

сло

об

след

ов

э~

46

50

130

Относительна*аккомодация

три

цат

ельн

аяас

ть

о т

2,52±0,51

3,06±0,36

2,76±0,61

олож

ите

льн

аяас

ть

е в-

5,01±2,21

4,48±2,01

2,06±1,86

дптр

бъем

(ш

ири

на

абоч

ей

зон

ы)

о

7+2

7•+ 1

4+ 1

О,

5312

54,8082,52

Фузионная конвер-генция при полнойкоррекции аметро-

пии,

три

цат

ельн

аяас

ть

о т

18,3±10,2

13,0±11,2

12,1±9,4

в пр.

олож

ите

льн

аяас

ть

17,8±15,3

24,8±13,4

24,7±12,7

дптр

бъем

(в

ысо

тааб

очей

зо

ны

)

о а.

35±17

37±15

36±16

868185

SSP-

с а 5

етер

оф

ор

ия

олн

ой

кор

рек

«етр

опи

и,

пр

. j

L- с а

-4,9±2,7-2,4±1,8+4,3±3,1

Отн

ошен

ие

АК

2±1

3+ 1

6±2

р. д

птр

/дп

тр

с

,1232

.59,02,81,30

ношения АК/А, и одна и та же степень аккомодации требуетменьшей конвергенции.

При миопии зрительная рабочая зона и отношение АК/А (см.табл. 16 и рис. 25) резко изменяются: значительно уменьшаетсяобъем относительной аккомодации (средняя ширина рабочей зоны4,82 дптр, тогда как при эмметропии 7,54 дптр) и увеличива-ется отношение АК/А (среднее значение 6,81 пр. дптр/дптр посравнению с 3,59 пр. дптр/дптр при эмметропии). Снижениеобъема относительной аккомодации происходит за счет ее по-ложительной части, что, очевидно, обусловлено первичнымнарушением аккомодационной способности при миопии.

Повышение показателя АК/А при близорукости может иметьдва объяснения [Розенблюм Ю.З., 1976]. Во-первых, при ми-опии из-за ослабления аккомодационной способности для чет-кого видения неподвижного или движущегося объекта требуетсязначительно большее усилие цилиарной мышцы, чем при дру-гих видах рефракции; больший стимул к аккомодации вызываети больший импульс к конвергенции, поэтому на одну диоп-трию напряжения аккомодации приходится больший угол све-дения зрительных линий, чем при эмметропии. Во-вторых,поскольку при чтении без коррекции аккомодации при миопиивообще не используется, для поддержания нормальных отноше-ний между аккомодацией и конвергенцией необходима значи-тельно большая степень сведения зрительных линий на единицу

71

OD-0-7 s P h • 8.0 дптр-l.QV OS-0.6 sph +6.0 дптр-1.0

AKA-3.3 пр. дптр/дпгр

0-1.0-2-0Рис.24. Типичный график ра-бочей зоны и аккомодацион-ной конвергенции при ги-

•перметропии у больного Н.,13 лет.

аккомодационного усилия, иначе говоря, при одной и той жестепени конвергенции требуется меньшая аккомодация.

Повышение отношения АК/А при миопии целесообразно, таккак при этом снижается экзофория для близи: уже при неболь-шом напряжении аккомодации возникает достаточно сильнаяконвергенция для бинокулярной фиксации объекта. Если жеполностью корригировать миопию при зрительной работе наблизком расстоянии, то экзофория, как следует из данных табл.16, даже сменяется эзофорией. Однако при усилении миопииили при низком значении АК/А экзофория для близи возра-стает и бинокулярная фиксация осуществляется в основном засчет фузионной конвергенции.

В отличие от относительной аккомодации объем относитель-ной фузионной конвергенции (высота рабочей зоны) при миопиипрактически такой же, как и при эмметропии. Однако благо-даря тому что при работе без коррекции используется крайняячасть рабочей зоны, сдвинутая в сторону дивергенции, приисследовании без линз величина положительного фузионногорезерва (резерв конвергенции по Дашевскому) меньше, чемотрицательного фузионного резерва (резерв дивергенции поДашевскому). В группе обследованных средние значения этихпоказателей были равны соответственно +3,4±6,5 и —21,3±10,5пр. дптр. Таким образом, приведенные данные не противоречатсообщениям о снижении положительного фузионного резервапри близорукости [Дашевский А.И., 1962; Неделька А.Ф., 1970;Адигезалова-Полчаева К.А., Гули-заде А.А., 1974], но дают новоеобъяснение этому факту.

Уменьшение ширины рабочей зоны при миопии за счетуменьшения положительной части относительной аккомодации

72

OD—0.05 sph— 4.5дптр —су1-0,5дптр ах 90°— 0,1OS-0.05 sph-4.5 дптр-су1-0.5 дптр ах 90°-0,1

AKA—8.0 пр. дптр/дптр

Рис.25. Типичный график ра-бочей зоны и аккомодацион-ной конвергенции при мио-

пии у больного С , 12 лет.

5.0 - 7 . 0 дптр

у 32 % больных было столь значительным, что точка на линииабсцисс, соответствующая степени миопии, находилась у самойграницы рабочей зоны или даже вне ее. Очевидно, с полнойкоррекцией такие лица не в состоянии читать, если расстояниеот глаз до книги составляет 30—35 см.

Приведенные данные показывают, что при полной коррек-ции миопии для близи создаются худшие условия для зритель-ной работы, чем при неполной коррекции. В то же время уве-личение АК/А и достаточно большой фузионный резерв примиопии не дают оснований для широкого назначения ни приз-матических элементов для близи, ни упражнений с призмами,направленных на развитие резервов конвергенции. Вопрос оназначении таких упражнений, а при отсутствии эффекта от ихвыполнения и о призматической коррекции можно ставить лишьв тех случаях, когда аккомодационная конвергенция отсутствуетили резко ослаблена.

Таким образом, при бинокулярном исследовании такжевыявлено ослабление аккомодационной способности при мио-пии по сравнению с эмметропией. Участие конвергенции в этомпроцессе, очевидно, вторично и резервы ее не затрагиваются.

Гетерофория

Гетерофория встречается чаще, чем ортофория, и обычно недостигает высоких степеней.

R. Sachsenweger (1963) на основе обследования 585 здоровых

73

100

50

7 6 5 4 3 2 1 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 пр. дптр

ЭзоФория Энзофория

Рис.26. Кривая распределения гетерофорий.

лиц с аметропией ±2,0 дптр построил кривую распределениягетерофорий (рис. 26). Как видно на рисунке, эта кривая оченьблизка к биноминальной кривой. Максимум ее приходится наобласть эзофории около 1 пр. дптр. Случаи высокой гетерофо-рий — более 4 пр. дптр — встречаются редко.

Априорно следует ожидать, что при некорригированнойгиперметропии из-за повышенного импульса к аккомодации исвязанной с ней конвергенции должна преобладать эзофория,а при миопии вследствие ослабленного импульса к аккомодациии конвергенции — экзофория. Это казалось настолько очевид-ным, что, как пишет Л.И.Сергиевский (1951), «...в прежнеевремя на эзофорию в сочетании с миопией смотрели как набезусловное доказательство ложности «близорукости»». Однакона самом деле приведенное утверждение справедливо только поотношению к гиперметропии и то лишь отчасти.

Судя по данным А.Ф.Недельки (1970), при гиперметропиираспределение форий значительно сдвинуто в сторону эзофории.Распределение различных видов форий при эмметропии и миопиипримерно одинаково, причем и при данных видах рефракцииэзофория несколько преобладает над экзофорией. Еще О. Roelofs(1913) показал, что при коррекции гиперметропии уменьшает-ся частота эзофории и увеличивается частота ортофории, тогдакак коррекция миопии практически не оказывает влияния нараспределение форий.

74

Таблица 17

Распределение форий по типам и величине при разных вилахрефракции (с коррекцией)

Вид рефрак-ции

ГиперметропияЭмметропияМиопия

Итого...

Число лиц с

экзофорией, пр. дптр

15 иболее

12

3

10-14

1

1

5-9

233

8

1-4

111317

41

орто-фори-ей, пр.дптр

0

122118

51

эзофорией, пр. дптр

1-4

1398

30

5-9

831

12

10-14

3

3

15 иболее

1

1

Всего

505050

150

Близкие к приведенным данные получил и Ю.З.Розенблюм(1975), который изучил распределение форий при различныхвидах рефракции не только по типам, но и по величине. Поданным автора (табл. 17), смещение распределения по частоте всторону эзофории при гиперметропии выражено сильнее, чемсмещение в сторону экзофории при миопии. Автор отметил, чтотолько тип гетерофории был постоянным для каждого обсле-дуемого, величина же ее колебалась от измерения к измерению.Это особенно касалось случаев гетерофории более 5 пр. дптр.

На основании полученных данных Ю.З.Розенблюм делаетвывод, что при рефракции, близкой к эмметропии, обычнонаблюдаются ортофория и небольшие отклонения от нее в обестороны. Слабую экзофорию (до 3— 5 пр. дптр), предполагаю-щую небольшой постоянный тонус конвергенции при взглядевдаль, можно считать, очевидно, нормальной форией. Пригиперметропии повышенный тонус аккомодации и конверген-ции приводит к увеличению частоты эзофории, а при слабостифузии — и к появлению эзотропии.

Оптическая коррекция не всегда и не сразу устраняет этотпривычный тонус аккомодации и конвергенции, поэтому у лицс корригированной гиперметропией эзофория часто преобладаетнад экзофорией.

При миопии, которая развивается уже на фоне сложившихсяотношений между аккомодацией и конвергенцией, сдвиг мы-шечного равновесия в сторону экзофории менее выражен, чемсдвиг в сторону эзофории при гиперметропии. Это связано стем, что релаксация цилиарной мышцы при миопии гораздо

75

Рис.27. Пример записи глазного пульса при эмметропии (слева) и мио-пии (справа). Заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн.

меньше выражена, чем ее стойкое напряжение при гипермет-ропии. Вследствие этого оптическая коррекция миопии почти невлияет на состояние мышечного равновесия.

Гемодинамика глаза

Основным показателем, характеризующим состояние крово-снабжения глаза, является величина пульсового и минутногообъема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющуюроль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосу-ды, так как объем содержащейся в них крови значительнопревосходит количество крови в бассейне центральной артериисетчатки [Бунин А.Я., 1971],

В табл. 18 приведены данные о кровоснабжении глаз у лицс эмметропией и миопией, обследованных с помощью офталь-моплетизмографа по методике, разработанной А.Я.Буниным иВ.К.Ждановым [Аветисов Э.С. и др., 1968]. Примеры регистра-ции глазного пульса при эмметропии и миопии показаны нарис. 27.

Т а б л и ц а 18Пульсовой и минутный объем крови в глазу при эмметропии

и разных степенях миопии

Рефракция

ЭмметропияМиопия:

слабой степенисредней »высокой »

Числоисследо-ванных

глаз

22

404843

Пульсовой объем крови,мл

М±т

13,05+0,48

7,9+0,186,95+0,156,27+0,2

+СТ

2,4

1,61,361,6

Минутныйобъем

крови, мл

1070,0

647,8569,9541,1

76

Рис.28. Величина пульсово-го объема крови при разной

степени миопии.

По оси абсцисс — степеньмиопии, по оси ординат —келичина пульсового объема

крови (в миллилитрах).

13121110987654321

I I I I0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 >

Из таблицы видно, что, несмотря на заметные индивиду-альные колебания, о чем свидетельствует величина среднегоквадратического отклонения (а), отчетливо выявляются раз-личия в величине пульсового объема крови в четырех группахобследованных: эта величина, максимальная при эмметропии,заметно снижается при миопии по мере ее усиления. При этомобращает на себя внимание тот факт, что выраженный дефи-цит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравне-нию с нормой отмечается уже при миопии слабой степени.Характер уменьшения кровоснабжения глаза по мере увели-чения степени близорукости представлен на рис. 28 [ШмулейВ.П., 1970].

При оценке данных офтальмоплетизмографии миопическихглаз следует иметь в виду, что на результаты регистрацииобъемного пульса, особенно при миопии высокой степени, могутоказывать влияние большая величина поверхности наружнойкапсулы глаза и пониженная ригидность склеры. Как известно,с усилением миопии увеличивается объем глаза, что оказываетвыраженное влияние на величину коэффициента ригидностисклеры. Между указанными показателями существует теснаяотрицательная корреляция [Вургафт М.Б., 1967; Perkins E.S.,1981]. Однако оба эти показателя используют при расчете пуль-сового объема глаза. Это может повлиять на регистрируемуюабсолютную величину пульсового объема крови, но не меняетвывода о существенных различиях в величине этого показателяпри эмметропии и миопии.

Указанный вывод подтверждают также результаты реооф-тальмографического исследования эмметропических и миопичес-ких глаз [Аветисов Э.С. и др., 1967; Савицкая Н.Ф., 1967;

77

Значения реографических показателей ( М ± т ) при эмметропии

Вид истепень

рефракции

ЭмметропияМиопия, дптр'

0,5-3,03,5-6,06,5-10,010,5-20,00,5-20,0

Числоглаз

30

104726238276

R

248,1 ±9,14

269,8+11,34298,2±9,38333,5+7,56

375,3±И,71ЗО6,О± 14,78

Rq

5Д5±0,05

4,22+0,093,22±0,132,63+0,122,12±0,203,32±0,06

а

0,17+0,01

0,20+0,010,22+0,010,23±0,010,24+0,010,22+0,01

П р и м е ч а н и е . R— сопротивление между электродами, Ом; Rq~-фициента, %о; а — время анакротической части реографической вол-мени анакроты ко времени всей волны, %; А/а — отношение высотывремени анакроты (с).

Шмулей В.П., 1970; Корниловский И.М., 1978; Фетисов А.А.,1980, и др.]. Напомним, что этот метод [Кацнельсон Л.А., 1966|основан на косвенной оценке кровенаполнения сосудов глаза поизменению так называемого импеданса — сопротивления живойткани проходящему через нее высокочастотному току. Реооф-тальмография позволяет графически регистрировать измененияобъемной скорости крови в увеальном тракте.

Многочисленные исследования свидетельствуют о существен-ных различиях в величине реографического коэффициента приэмметропии и миопии слабой степени. С повышением степенимиопии наблюдается дальнейшее снижение этого показателя.Отмечена высокая обратная корреляция между степенью бли-зорукости и реографическим коэффициентом. Коэффициенткорреляции (/•) оказался равным —0,73 [Аветисов Э.С. и др.,1967, и др.].

Указанную зависимость иллюстрируют данные табл. 19 [Лев-ченко ОТ., Друкман А.Б., 1982]. Увеличение степени близору-кости сопровождается увеличением межэлектродного сопротив-ления тканей глаз и отношения анакротической фазы ко вре-мени всей пульсовой волны, уменьшением реографическогокоэффициента и отношения высоты амплитуды реограммы ковремени анакроты, причем реографический коэффициент и времяанакроты достоверно изменяются уже при миопии слабой сте-пени.

Важным критерием оценки состояния ретинальной сосудис-той системы является величина артериального давления в раз-личных ее отделах. В.П.Шмулей (1970) с помощью офтальмо-

78

а/а+р

23,89±0,93

26,79+0,9330,36+1,1131,67±0,9934,01+2,4629,48+1,22

А/а

94,13+9,99

78,14+2,6358,70+3,0249,40+3,8152,67+4,1264,39±4,32

неличина реографического коэф-ны, с; а/а+р — отношение вре-амплитуды реограммы (мм) ко

Таблица 19 плетизмографии определил диа-и различных степенях миопии столическое давление в цент-

ральной артерии сетчатки улиц с эмметропией и миопией.Средняя величина этого пока-зателя при миопии слабой сте-пени заметно меньше (30,98 ммрт.ст.), чем при эмметропии(32,89 мм рт.ст.), и становитсяеще меньше по мере увеличе-ния степени близорукости. Присопоставлении приведенныхданных о величине диастоличес-кого давления в центральной ар-терии сетчатки с данными оп-ределения этого показателя по-средством офтальмодинамомет-

рии автор установил их близкое соответствие. Средняя величинадиастолического давления в центральной артерии сетчатки у лицс миопией от 3,5 до 12,0 дшр составила 33,5 мм рт. ст. Тот факт,что при офтальмодинамометрии получена несколько большаявеличина этого показателя, чем с помощью офтальмоплетиз-мографии, объясняется различием методик исследования.

Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки ихориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флю-оресцентной ангиографии [Тальдаева А.Х., 1975; Хасанова Н.Х.,Тальдаева А.Х., 1975; Аветисов Э.С. и др., 1976; Avetisov E.S.,Savitskaya N.F., 1976; Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.И., 1976;Гарус Ю.И., 1981; Мизгирева А.П., 1981, и др.]. При визуальнойоценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений всосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней иособенно высокой степени в системе хориоретинального кровооб-ращения отмечались существенные изменения, степень которыхувеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрес-сирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии среднейстепени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол,у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие об-литерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложнен-ной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярнои зонысетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефектапигментного эпителия, видимые участки контрастирования хори-оидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.

Снижение основных гемодинамических показателей глаз примиопии является, очевидно, следствием уменьшения суммарно-

79

го просвета внутриглазных сосудов. Н.И.Усов (1965) измерилкалибр сосудов сетчатки здоровых и миоттических глаз со сред-ней величиной рефракции —11,05 дптр. Средняя ширина основ-ных ветвей центральной артерии сетчатки у здоровых лиц со-ставила 103,04±0,39 мкм, средняя ширина одноименных вен —133,76+0,59 мкм. У лиц с близорукостью эти показатели былиравны 94,44 и 124,95 мкм соответственно. Коэффициент корре-ляции ширины сосудов и степени миопии составил для артерий0,313, для вен 0,258. Достоверное уменьшение калибра рети-нальных сосудов у больных с осевой миопией средней и вы-сокой степени обнаружил также А.А.Фетисов (1980). Сужениесосудов сетчатки зависит как от степени близорукости, так иот обширности поражения глазного дна.

При изучении сосудов хориоидеи и сетчатки с помощьюморфологических методов [Савицкая Н.Ф., Николаева Т.Э.,1982] установлено, что в большей части исследованных глаз смиопией слабой и средней степени структура стенки капилля-ров, артериол и венул не отличается от их состояния в кон-трольном материале (глаза с эмметропией). В глазах с высокоймиопией обнаружены изменения в виде увеличения по всемупротяжению сетчатки количества стенок капилляров, выполнен-ных плазмой и содержащих мало эндотелиальных и муральныхклеток. Аналогичные изменения были обнаружены и в конт-рольных глазах, но у пациентов более старшего возраста. В глазахс миопией высокой степени встречались также мелкие венулы,лишенные форменных элементов крови. Наряду с этим обнару-жили очаговую деструкцию стенок артериол сетчатки и хорио-идеи с нарушением прочности протеогликановых комплексов иосвобождением кислых гликозаминогликанов, разволокнениемих коллагенового каркаса. Выявлялись очаги гомогенизацииструктуры сосудистой стенки отдельных артериол и нарушениецелости внутренней эластичной мембраны в единичных артери-ях хориоидеи. Исходом этих изменений были организовавшиесятромбы в крупных сосудах хориоидеи и облитерированные сосудыпо протяжению сетчатки, а также распространенная дистрофияее с формированием кист и субатрофии хориоидеи.

Для получения системной оценки функционального состоя-ния сосудов сетчатки была использована микрометрия. Досто-верных различий как в ширине просвета артерий и артериол,так и в толщине их сосудистой стенки между глазами с ми-опией и контрольными не было выявлено. Имелась, однако,выраженная тенденция к уменьшению площади мышечного слояв глазах с высокой миопией.

Авторы полагают, что изменения гемодинамики на раннихэтапах развития близорукости носят функциональный характер.

80

Следует думать, что уменьшение пульсового объема крови вглазах с миопией обусловлено уменьшением пульсовых экскур-сий стенок внутриглазных сосудов, а это приводит к уменьше-нию вместимости сосудистой системы глаза в систолической фазе.В свою очередь это связано, очевидно, со снижением эластич-ности стенок кровеносных сосудов миопического глаза. В пользутакого утверждения свидетельствует показатель, характеризую-щий величину подъема офтальмоплетизмограммы, т.е. разностьамплитуд пульсовых волн конечного и начального отрезка кривой.Этот показатель позволяет количественно оценить состояниеэластичности (растяжимости) стенок внутриглазных артериаль-ных сосудов [Бунин А.Я., 1971]. При эмметропии средняя ве-личина подъема офтальмоплетизмограммы равна 5,2 мм, примиопии слабой степени — 4,5 мм, средней и высокой степени —3,7 мм.

По нашему мнению, вопрос об интимных механизмах нару-шения гемодинамики в глазах с миопией и о их связи с со-стоянием общего кровообращения, особенно в бассейне внут-ренней сонной артерии, заслуживает пристального внимания идальнейшего углубленного изучения.

Гидродинамика глаза

Согласно широко распространенному взгляду, в основеформирования миопии и ее прогрессирования лежит нарушениесопротивляемости склеры, что ведет к ее растяжению подвлиянием внутриглазного давления. Очевидно, известное пред-ставление о значении указанного механизма в происхождениимиопии можно получить при изучении внутриглазного давленияи ригидности оболочек глаз с эмметропией и миопией.

Для характеристики ригидности глаза при миопии былоиспользовано два основных показателя: подъем эластотономет-рической кривой по Филатову — Кальфе и коэффициентригидности по Фриденвальду. Принято считать, что нормальнаяэластотонометрическая кривая близка к прямой линии и имеетразмах в пределах от 7 до 13 мм рт. ст., в среднем 10 мм рт.ст. [Нестеров А.П., 1968]. По J.S. Friedenwald (1937), коэффи-циент ригидности глаза у человека варьирует от 0,006 до 0,037(в среднем 0,0215). По уточненным данным [Нестеров А.П., 1974|,средняя величина коэффициента ригидности равна 0,0216 свариациями от 0,0100 до 0,0400.

С.Ф.Кальфа (1936) впервые отметил, что у лиц, страдаю-щих прогрессирующей близорукостью, эластотонометрическаякривая укорочена. В.П.Филатов и А.Г.Хорошина (1948) при

81

исследовании 66 миопических глаз обнаружили укорочениеэластокривой в 71,2 % случаев и излом ее более чем у '/4

обследованных. По их данным, средний размер эластокривоймиопических глаз составил 7,6 мм.

Большим материалом исследования внутриглазного давленияу лиц с близорукостью (400 глаз) располагает Т.В.Шлопак (1950,1951, 1955). Степень близорукости у обследованных ею лиц былав пределах от 2,0 до 40,0 дптр. Самая короткая эластокриваяоказалась равной 1,3 мм, самая длинная — 13,5 мм. Автор пришелк выводу, что степень укорочения эластокривой зависит отхарактера хориоретинальных изменений, т.е. является выраже-нием состояния прогрессирования.

И.С.Сирченко (1966) при обследовании 120 лиц (235 глаз)с близорукостью от 1,0 до 27,0 дптр установила, что подъемэластокривой при миопии ниже, чем при эмметропии. Однакозависимости его от степени близорукости и картины глазногодна она не выявила.

Положение об изменении характера эластокривых при мио-пии разделяют не все авторы. Так, Х.Ш.Еникеева (1945) притонометрии, 50 глаз с прогрессирующей миопией и 20 эммет-ропических глаз не обнаружила различий в эластокривых.К аналогичному выводу пришла и С.И.Курченко (1960).

По данным О.А.Дудинова (1947), который сделал 209 изме-рений и затем провел математический анализ полученных дан-ных, ломанные эластокривые могут встречаться и при иссле-довании совершенно здоровых глаз у молодых людей.

Н.Ф.Савицкая (1967) провела эластотонометрические иссле-дования у 48 школьников со стационарной миопией от 1,0 до3,0 дптр и у 83 школьников с прогрессирующей миопией от4,0 до 10,0 дптр. Обработка полученных данных показала сле-дующее. При стационарной миопии излом эластокривой наблю-дался в 68,4 % случаев, средний размер кривой был равен 8,1 мм,что укладывается в норму. При прогрессирующей миопии изломэластокривой был отмечен в 75 % случаев, подъем ее составил8,4 мм, т.е. также был в пределах нормы.

Таким образом, по данным автора, изменения эластотоно-метрических кривых при стационарной и прогрессирующеймиопии мало отличаются друг от друга. Следует учитывать, чтооценка характера эластокривых пока вообще представляетсяспорной. В связи с этим вряд ли можно использовать получен-ные данные для суждения о характере прогрессирования бли-зорукости и эластичности оболочек глаз при миопии.

В ряде работ приводятся данные об истинном внутриглазномдавлении и коэффициенте ригидности эмметропических имиопических глаз. Н. Imai (1952) при исследовании 101 глаза

82

Таблица 20

Средняя величина истинного внутриглазного давления и коэффициентаригидности склеры при эмметропии и миопии

Рефракция

ОмметропияМиопия:

слабой степенисредней »высокой »

Числоглаз

54

148142100

Истинное внутри-глазное давление

М±т

12,4+0,6

13,5±0,2913,7+0,214,3+0,2

±а

2,1

2,02,51,68

Коэффициентригидности склеры

М±т

0,013+0,001

0,012+0,00040,014±0,00040,014+0,0008

±и

0,009

0,0050,0050,006

у лиц в возрасте от 10 до 30 лет обнаружил^ что при увели-чении степени миопии коэффициент ригидности оболочек глазауменьшается.

Lavergne и соавт. (1957) приводят результаты определениякоэффициента ригидности глаз при эмметропии и миопии. Имиобследовано 52 человека с близорукостью выше 5,0 дптр. Ко-эффициент ригидности варьировал у них от 0,0100 до 0,310.

По данным Н. Goldmann и соавт. (1957), Н. Heizen и соавт.(1958), при высокой миопии коэффициент ригидности глазабыл низким, а истинное внутриглазное давление патологичес-ким (при нормальном тонометрическом давлении).

Y.A. Castren и S. Pohjola (1962) измеряли внутриглазное дав-ление тонометрами Гольдмана и Шиотца на 176 неглаукоматоз-ных миопических и на 224 эмметропических глазах. Коэффици-ент ригидности оболочек глаза вычисляли по номограммамФриденвальда. В контрольной группе он оказался равным 0,0184.Коэффициент ригидности не менялся при миопии до 3,0 дптр,резко уменьшался при миопии в 3,0—5,0 дптр и продолжалмедленно уменьшаться (до 0,0109) при миопии от 5,0 до 18,0дптр. При миопии выше 18,0 дптр коэффициент ригидностиснова несколько увеличивался (до 0,0111).

Э.С.Аветисов и соавт. (1971) определяли истинное внутри-глазное давление и коэффициент ригидности склеры у 222школьников в возрасте от 10 до 18 лет. За норму принималидавление от 9 до 22 мм рт. ст. Результаты исследования приве-дены в табл. 20.

Из данных таблицы видно, что у всех обследованных истин-ное внутриглазное давление оказалось нормальным. При миопиионо несколько поднималось по мере увеличения степени бли-зорукости. Однако статистически достоверные различия в вели-чине истинного внутриглазного давления были установлены

83

только в группах школьников с эмметропией и миопией сред-ней и высокой степени. Различия в величине коэффициентаригидности при эмметропии и миопии были незначительными,однако при статистической проверке и они оказались недосто-верными.

Таким образом, четких данных об изменении ригидностиоболочек глаза при миопии не получено. При трактовке этихданных необходимо иметь в виду, что теория о ригидности глазаразработана не полностью и методы ее исследования следуетрассматривать как ориентировочные [Нестеров А.П., 1974].Погрешности при измерении коэффициента ригидности склерысоставляют 20—100 % от измеряемой величины в зависимостиот величины офтальмотонуса и типа использованного тонометра[Нестеров А.П., 1964]. Отмечено, что показатели, характеризу-ющие ригидность глазного яблока в условиях как физиологии,так и патологии, отличаются высокой устойчивостью. Вместе стем существенное влияние на коэффициент ригидности оказы-вает объем глазного яблока: чем он больше, тем меньше ко-эффициент ригидности.

Обобщая данные литературы об истинном внутриглазномдавлении и коэффициенте ригидности оболочек глаза примиопии, можно отметить, что тенденция к повышению внут-риглазного давления и снижению коэффициента ригидностипроявляется только при миопии средней и высокой степени,при которой, очевидно, и действует фактор растяжения оболо-чек глаза.

Более четкие результаты получены при исследовании цирку-ляции внутриглазной жидкости при миопии. Как известно, внорме средняя величина минутного объема влаги (F) равна2,0±0,048 мм3/мин. Верхняя граница нормы для этого показа-теля находится в пределах 4,0—4,5 мм3/мин [Нестеров А.П., 1968].Значение коэффициента легкости оттока (С) в нормальных глазахварьирует от 0,15 до 0,55 мм3 • мин/мм рт. ст., средняя величинаего составляет 0,29—0,31 мм3 • мин/мм рт. ст. Установлено [Да-шевский А.И., 1968; Имас Я.Б., 1970; Золотарева М.М. и др.,1971; Атрахович З.Н., 1974; Селецкая Т.Н., 1976; Ширин В.В.,1978, и др.], что для миопических глаз характерно снижениегидродинамических показателей.

А.П.Нестеров (1974) объясняет уменьшение легкости оттокаи некоторое повышение (в среднем на 10 %) внутриглазногодавления при миопии задним положением цилиарного тела.Вследствие этого механизм «цилиарная мышца — склеральнаяшпора — трабекула», который поддерживает в открытом состо-янии шлеммов канал (венозная пазуха склеры) и трабекуляр-ные щели, недостаточно эффективен. По мнению автора, неко-

84

торое затруднение оттока внутриглазной жидкости и небольшоеувеличение офтальмотонуса при миопии наряду с другимипричинами способствуют растяжению оболочек глаза.

Аберрации оптической системы глаза

Как известно, оптические погрешности в виде сферической,волновой (неправильный астигматизм) и хроматической абер-рации характерны для любого нормального человеческого глаза.Могут ли миопия или связанные с ней изменения усиливатьимеющиеся аберрации либо вносить дополнительные погрешно-сти в оптическую систему глаза?

Необходимо отметить, что понятие «аберрации» связано сфизической рефракцией глаза, тогда как миопия представляетсобой разновидность клинической рефракции и отличается отэмметропии только положением заднего главного фокуса отно-сительно сетчатки. В связи с этим уже a priori можно утверж-дать, что сферические и волновые аберрации оптической сис-темы миопического глаза в принципе не будут отличаться отаналогичных аберраций эмметропического глаза, если связан-ные с близорукостью изменения в глазу не затронут структуруего оптических поверхностей. Правда, следует считать, что однии те же аберрации эмметропического и миопического глаза могутсильнее влиять на его различительную способность из-за боль-шей длины глаза и больших в связи с этим фигур светорас-сеяния.

М.С.Смирнов (1971) заметил: «Аберрации разных глаз —разные», и тем самым подчеркнул, что они больше отражаютиндивидуальные особенности глаза, чем его обобщенные «груп-повые» свойства, в частности рефракцию. Своеобразно прояв-ляет себя в зависимости от рефракции глаза хроматическаяаберрация. Напомним, что она обусловлена неодинаковым ко-эффициентом преломления лучей с разной длиной волны. Этоприводит к тому, что преломляющая сила глаза для коротко-волновых, синих, лучей оказывается на 1,0—1,5 дптр больше,чем для длинноволновых, красных. Вследствие этого глаз, сла-бомиопический или слабогиперметропический по отношению кбелому свету, может стать эмметропическим для красных и синихлучей. По той же причине миопическая рефракция для белогосвета усилится в синих лучах и станет слабее в красных. Наобо-рот, гиперметропическая рефракция будет сильнее в красныхлучах и слабее в синих.

Свойство миопического глаза более четко видеть линии накрасном фоне, а гиперметропического — на сине-зеленом ис-

85

пользуют для уточнения рефракции и оптической коррекции спомощью так называемого дуохромного теста. На феноменехроматической аберрации глаза основан и другой метод рефрак-тометрии — исследование с кобальтовым стеклом, пропускаю-щим только две узкие полосы спектра — в области красных ив области синих лучей. При наблюдении через такой фильтр засветящейся точкой она бывает бесцветной только при идеаль-ном фокусировании на сетчатке. При гиперметропической уста-новке глаза видно синее пятно с красным венчиком, примиопической — красное пятно с синим венчиком. Венчикиустраняют с помощью линзы, компенсирующей вид и степеньаметропии.

Вопросу об оптических аберрациях глаза посвящено очень малоработ. Это объясняется главным образом тем, что измерение ихна живом человеческом глазу представляет большие трудности.В отдельных работах приводятся данные о сферической аберра-ции человеческого глаза безотносительно к его рефракции. Какизвестно, суть сферической аберрации состоит в том, что пре-ломляющая сила линз со сферическими поверхностями большев их периферических частях, чем в центральных.

Установлено [Sami G. et al., 1973; Millidot В., Sivak J.G.,1974], что в роговице и хрусталике обычно наблюдаются абер-рации противоположного знака. В результате суммарная оптичес-кая аберрация глаза в большинстве случаев уменьшается. Приисследовании преломляющей силы глаза в центре зрачка и наего периферии получены разноречивые данные. Н.Т. Pi (I925)обнаружил, что в большинстве глаз периферическая зона зрачкаболее близорука, чем центральная. По данным G.H. Stine (1930),это наблюдалось только в 22 % исследованных глаз, в 14 %более сильной была центральная область зрачка и в 64 % выявленасмешанная аберрация, когда в одном и том же глазу в зави-симости от участка периферии зрачка она была то более силь-ной, то более слабой, чем центральная область зрачка. Такимобразом, в человеческом глазу в отличие от искусственныхоптических систем может наблюдаться и сферическая аберрацияпротив правила [Сергиенко Н.М., 1982]. Очевидно, правМ.С.Смирнов (1971), который отметил, что сферическая абер-рация сильно варьирует в разных глазах и часто резко асиммет-рична, поэтому само понятие «сферическая аберрация» к боль-шинству глаз неприменимо.

В связи с этим особый интерес вызывает исследование вол-новой аберрации или неправильного астигматизма. Измерениеэтого вида аберраций, который можно рассматривать как сум-марный эффект нескольких оптических несовершенств, удалосьосуществить М.С.Смирнову (1961), а затем G. van den Brink

86

-4,6

•4,7 Ф -

-4,8

-2,е

-4,5 -3,1 Ф -

-4,7 -3,8 -3,8

Рис.29. Неправильный астигматизм — более легкий (а) и более выра-женный (б). Объяснение в тексте.

(1962), Т.А.Корнюшиной (1979) и Н.М.Сергиенко (1982).Н.М.Сергиенко с помощью сконструированного им астигмометраисследовал 147 глаз, что позволило ему сделать заключение оструктуре и степени неправильного астигматизма, который авторне совсем удачно называет физиологическим астигматизмом. Вовсех случаях степень преломления в оптической зоне быларазличной. Резкие перепады его отмечались даже в соседних зонах,разделенных промежутком в 1—2 мм. При сопоставлении пока-зателей неправильного астигматизма правого и левого глаза частоудается отметить симметрию в структуре астигматизма. Установ-лена четкая зависимость между степенью неправильного астиг-матизма, выраженного коэффициентом астигматизма, и остро-той центрального зрения. Автор пришел к выводу, что прогрес-сирование миопии обусловливает рост иррегулярных аберрацийроговицы и хрусталика. По его мнению, при прогрессированииблизорукости происходит не только изменения в заднем отрезкеглазного яблока, но и деформация его переднего отрезка. Од-нако даже при минимальной деформации роговицы нарушаетсяее сферичность.

Н.М.Сергиенко (1982) приводит характерный пример, пока-зывающий влияние иррегулярных оптических несовершенств накорригированную остроту зрения. У одного из обследуемых сполной коррекцией острота зрения 1,5, у другого, несмотря нанесколько меньшую степень близорукости, — только 0,3. Судяпо рис. 29, это можно объяснить тем, что в первом глазу имеетсянеправильный астигматизм легкой степени — разница междусамым сильным и самым слабым преломлением равна 0,8 дптр(4,3—5,1), тогда как во втором глазу эта разница составляет

87

2,4дптр (1,9—4,3). Оптические несовершенства роговицы удава-лось корригировать только с помощью контактных линз.

Аналогичные результаты получила Т.А.Корнюшина (1979),которая исследовала неправильный астигматизм (волновые абер-рации) по методу Смирнова на 63 глазах (из них 43 с мио-пической рефракцией от 1,0 до 17,0 дптр). Автором подтверж-дено наличие измеримых величин аберраций оптической систе-мы глаза при всех видах рефракции. Расчет толщины «пластиныпогрешностей» показал, что не существует строгих закономер-ностей в распределении волновых аберраций при всех видахрефракции. При небольших степенях миопии (до 5,0 дптр) икорригированной остроте зрения 1,0 величины аберраций суще-ственно не отличаются от тех, которые выявляются при эммет-ропической и гиперметропической рефракции. При миопиивысокой степени аберрации в среднем существенно больше,однако встречаются лица с такой миопией и высокой остротойзрения, у которых аберрации малы. При всех видах клиническойрефракции и высокой остроте зрения на гистограммах распре-деления локальных рефракций выявлялись острые узкие пики(разброс рефракции в пределах 2,0 дптр). Эти пики указываютна наличие на многих участках зрачка практически одинаковойрефракции. При миопии и остроте зрения с коррекцией ниже0,5 отмечаются пологие кривые без четко определяющихся пиков,что свидетельствует о большем разбросе рефракции. Сравнениерезультатов исследований аберраций у одних и тех же лиц смиопией в условиях оптимальной очковой коррекции (остротазрения осталась низкой) и контактной коррекции (острота зренияповысилась) показало, что при контактной коррекции оптичес-кие дефекты поверхности роговицы устраняются.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Острота зрения

Как известно, при миопии дальнейшая точка ясного виде-ния находится на конечном расстоянии от глаза, ближе 5 м.Вследствие этого параллельные лучи, идущие от отдаленныхпредметов, преломляются в глазу не на сетчатке, а впереди нее,и каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, назы-ваемый кругом (фигурой) светорассеяния. В связи с этим не-корригированная острота зрения при близорукости всегда сни-жена. Это снижение, очевидно, должно быть тем больше, чемдальше от сетчатки находится задний главный фокус, т.е. чембольше выражена миопия.

88

В соответствии с этой логичной теоретической предпосылкойнекоторые авторы [Кац С , 1883; Максимов И.Е., 1897; АвдеевФ.В., 1908} считали, что между остротой зрения и степеньюмиопии имеется строгая математическая зависимость, и пред-лагали даже (особенно в экспертных случаях) судить об остротезрения миопических глаз по данным объективного определениярефракции.

Однако по мере изучения этого вопроса, принявшего дис-куссионный характер, становилось все более очевидным, чтомежду величиной миопии и степенью снижения остроты зрениянет полного соответствия. Так, возможны случаи, когда принебольшой миопии (1,0—2,0 дптр) не корригированная остротазрения равняется только 0,1, и наоборот, при миопии 5,0 дптрможет отмечаться острота зрения 0,5 [Мусабейли У.Х., 1971].Несмотря на это, нет сомнений в том, что между степеньюблизорукости и остротой зрения имеется высокая обратнаязависимость: чем больше величина миопии, тем, как правило,меньше острота зрения. По данным J.S. Crawford и соавт. (1945),коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,7—0,8.

Б.Л.Якимов (1971) отмечает, например, что при близоруко-сти 0,5 дптр острота зрения колеблется от 0,6 до 0,9. Однакоострота зрения 0,6 установлена лишь у 4 обследованных, а остротазрения 0,9 — у 22 из 109. Наиболее часто выявлялась остротазрения 0,7—0,8. При близорукости 1,0 дптр из 194 обследован-ных только у 4 острота зрения была равна 0,1, у 12 она до-стигала 0,8. У большинства же обследованных острота зренияравнялась 0,5—0,6.

Таким образом, в большинстве случаев колебания остротызрения при одной и той же степени близорукости не оченьзначительны, и, несмотря на вариабельность остроты зрения,она находится в тесной зависимости от степени миопии.

Относительно причин вариабельности остроты зрения приодной и той же величине миопии высказываются разные мне-ния. Все авторы согласны с тем, что не корригированная остротазрения миопического глаза в значительной степени зависит отширины зрачка. Чем она меньше, тем меньше круги светорас-сеяния на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этимострота зрения у лиц с миопией повышается при ярком освеще-нии или прищуривании глаз, когда зрачок частично прикры-вается веками. Наоборот, при плохом освещении или в сумер-ках, когда зрачок становится более широким, острота зренияснижается. Это особенно выражено при миопии высокой сте-пени.

Высказывается мнение, что причиной несоответствия между

89

некорригированной остротой зрения и величиной близорукостиявляется большая или меньшая способность к аккомодации вдаль,приводящей к уплощению хрусталика [Мусабейли У.Х., 1971].Хотя прямых доказательств в пользу такого утверждения неприводится, оно не лишено основания. Известно, что при миопиичасто наблюдается компенсаторное снижение привычного тонусааккомодации, величина которого у разных лиц неодинакова[Аветисов Э.С. и др., 1983].

Сторонники такого взгляда считают также, что способностьлучше видеть без очков особенно характерна для тех лиц сблизорукостью, которые не пользуются оптической коррекци-ей, так как они тренируют при этом свое зрение. Для выяв-ления влияния тренировки на центральное зрение Н.М.Серги-енко (1974) изучил соотношение между степенью миопии иостротой зрения у лиц, которые пользовались очками постоян-но не менее 1 года до обследования или не носили очков. Былавыделена также группа лиц с искусственной близорукостью,достигнутой с помощью собирающих линз. По возможности былиисключены другие факторы, влияющие на остроту зрения, —диаметр зрачка и динамические сдвиги аккомодации. Коэффи-циент корреляции между остротой зрения и степенью миопииоказался очень высоким (г——0,9) для всех исследованных глазвне зависимости от того, пользовались пациенты корригирую-щими очками или нет, т.е. тренировались ли, рассматриваяпредметы в кругах светорассеяния. В более поздней работеН.М.Сергиенко (1976) пишет, однако, о возможности подав-ления фигур светорассеяния у лиц, не пользующихся постоянноочками, добавляя, правда, что было бы преждевременно утвер-ждать это окончательно.

Автор приходит к выводу, что центральное зрение опреде-ляется в основном качеством изображения на глазном дне, т.е.фигурами светорассеяния, величина которых зависит от степениблизорукости. Он подчеркивает, как и J.S. Crawford и соавт. (1945),что такая зависимость выявляется при исследовании глаз, ос-трота зрения которых с коррекцией не менее 1,0.

При одинаковой степени аметропии диаметр фигур светорас-сеяния может быть различным в зависимости от анатомическогостроения глазного яблока: в миопическом глазу с большейпереднезадней осью они больше, в глазу с меньшей передне-задней осью — меньше.

Не корригированная острота зрения миопического глаза нахо-дится в обратно пропорциональной зависимости от величин фигурсветорассеяния [Сергиенко Н.М., 1963]. Речь идет о фигурахсветорассеяния, полученных опытным путем, которые существен-но отличаются от теоретических фигур светорассеяния, основан-

90

ных на математических вычислениях. Для сопоставления вели-чин фигур светорассеяния в разных глазах Н.М.Сергиенко (1965)ввел понятие «коэффициент светорассеяния» (К). Под нимпонимают проекцию фигур светорассеяния на удалении 5 м,приходящуюся на 1,0 дптр рефракции и 1 мм видимой ширинызрачка. Следует отметить, что теоретический коэффициент све-торассеяния является постоянной константой независимо отстепени миопии, ширины зрачка, длины оси глаза и некоторыхварьирующих анатомо-оптических показателей глаза. Он всегдаравен 5 или приближается к этому значению. Другое делокоэффициент светорассеяния, полученный на основании изме-рения фигур светорассеяния опытным путем: он всегда меньше5. Чем меньше коэффициент светорассеяния, тем более благо-приятны условия для данного глаза в отношении остроты зре-ния без коррекции.

Сравнивая показатели двух пациентов с различной рефрак-цией — 12,0 и 4,0 дптр, Н.М.Сергиенко отмечает, что у пер-вого из них (К=1,86) глаз находится в более выгодном поло-жении, чем у второго, так как у него коэффициент светорас-сеяния выше (3,48) и в большей мере приближается к 5. Этими объясняется тот факт, что у первого пациента при миопии12,0 дптр отмечается сравнительно высокая для такой рефрак-ции острота зрения — 0,04 без коррекции. У второго больногопри миопии 4,0 дптр выявлена почти такая же острота зрения —0,05, хотя степень миопии меньше в 3 раза.

Н.М.Сергиенко (1965) делает заключение, что причинойнесоответствия между степенью миопии и остротой зрения безкоррекции является оптико-физический фактор, природа кото-рого остается неизвестной. Воздействие указанного факторасостоит в уменьшении (подавлении) фигур светорассеяния. Чемсильнее выражено уменьшение фигур светорассеяния, тем вышеострота зрения без коррекции.

Автор высказывает предположение, что феномен подавленияфигур светорассеяния связан с дирекционным свойством сет-чатки или феноменом Стайлса — Крауфорда [Stiles W.S., 1962],суть которого состоит в следующем. Интенсивность фотохими-ческих реакций в колбочках зависит от направления лучейотносительно оси колбочек. Если направление лучей совпадаетс осью колбочек, то зрительный анализатор воспринимает светболее ярким, чем в том случае, когда лучи падают под угломк оси колбочек. Это и может наблюдаться при миопии, когдавследствие деструктивного процесса в сетчатке происходит из-менение положения оси световоспринимающих элементов.

При обсуждении вопроса о соотношении между степеньюмиопии и остротой зрения не следует забывать, что 1,0 — это

91

условная, среднестатистическая норма остроты зрения. Нередкислучаи, когда острота зрения существенно выше 1,0. Этимобъясняется тот факт, выявленный В.Г.Шевцовым (1977), чтоу 44,7 % обследованных им школьников с миопией остротазрения оказалась равной 1,0 и более. Очевидно, до возникно-вения миопии острота зрения у них была еще выше. Вариа-бельностью нормальной остроты зрения до появления близору-кости может определяться, следовательно, разная острота зре-ния при одной и той же степени миопии.

Что касается не корригированной остроты зрения для близи,то она при миопии даже лучше, чем при эмметропии. Этообъясняется двумя обстоятельствами [Радзиховский Б.Л., 1963].При близорукости из-за удлинения переднезадней оси глазасетчатка больше удалена от узловой точки, поэтому предметопределенной величины дает на ней большее изображение, чемтакой же предмет при эмметропии. Помимо того, более близкоерасположение к глазу ближайшей точки ясного видения примиопии позволяет рассматривать предмет с более близкогорасстояния, в связи с чем увеличиваются его угловые размерыи соответственно изображение на сетчатке.

Корригированная острота зрения при неосложненной близо-рукости небольшой степени, как правило, нормальная. По мерероста миопии, особенно при высокой ее степени, отмечаетсявсе большее снижение остроты зрения с коррекцией при отсут-ствии видимых патологических изменений в макулярной обла-сти. При этом, как и в случае некорригированной миопии, такженет полного соответствия между степенью аметропии и вели-чиной остроты зрения.

Причина снижения корригированной остроты зрения примиопии, несмотря на отсутствие дистрофических изменений наглазном дне и перемещение с помощью линзы заднего главногофокуса на сетчатку, не совсем ясна. О. Belmout (1965) полагает,что связь между степенью миопии и остротой зрения с кор-рекцией в основном определяется оптическими факторами,например уменьшением ретинального изображения вследствиеналичия расстояния между глазом и задней поверхностью лин-зы. Это справедливо, очевидно, в тех случаях, когда остротазрения миопического глаза в очках снижена, а при контактнойкоррекции повышается.

А.И.Вязовский и соавт. (1972) высказали предположение, чтоуменьшение изображения рассматриваемого предмета на сетчат-ке миопического глаза может быть связано с разрежениемплотности фоторецепторов, уменьшением их числа на единицуплощади сетчатки из-за растяжения оболочек глаза. Это логич-ное предположение пока не подкреплено фактами.

92

По мнению Н.М.Сергиенко (1982), при близорукости отме-чается неблагоприятное соотношение между величиной изобра-жения на сетчатке и диаметром фигур светорассеяния, чтоотрицательно влияет на остроту зрения. По мере увеличениястепени близорукости и при коррекции ее очками изображениена сетчатке остается неизменным, а диаметр фигур светорассе-яния за счет остаточной аметропии и физиологического астиг-матизма увеличивается, причем при прогрессировании близору-кости увеличивается и степень иррегулярного астигматизма.

Не находит пока объяснения и хорошо известный в клини-ческой практике факт, что лица с миопией высокой степениявно предпочитают очкам, полностью исправляющим аметро-пию, более слабые очки, т.е. выбирают вместо ясного зрениязрение в кругах светорассеяния. При этом обычно говорят онепереносимости полной коррекции.

На основе собственных данных В.Э.Аветисов (1975) выска-зал предположение, что в зрительной системе при средних ивысоких степенях миопии формируются адаптационные меха-низмы, обусловливающие приспособление функции форменно-го зрения к неблагоприятным условиям деятельности. Подтвер-ждением этого является высокая функциональная устойчивостьмиопического глаза к ухудшению качества ретинального изоб-ражения. Другим доказательством существования адаптационныхмеханизмов может служить непереносимость полной коррекциипри высокой миопии. По мнению автора, такая коррекция,видимо, выводит глаз из оптимального режима функциониро-вания. Очевидно, имеется порог функциональных резервов адап-тации, ниже которого приспособления к оптическому дефектуне происходит. Независимость обнаруженного феномена от сте-пени высокой близорукости, состояния аккомодации и, чтонаиболее важно, от условий и качества оптической коррекциисвидетельствует о центральном (нервном) происхожденииадаптационных механизмов. Кстати, по представлениям F.W.Campbell и R.W. Gubish (1966), только допуская существованиенейронных механизмов «восстановления» размытого изображе-ния, можно согласовать результаты измерения остроты зренияс качеством ретинального изображения.

Как полагает В.ЭАветисов (1975), наиболее вероятным кон-кретным механизмом, лежащим в основе выявленного адапта-ционного феномена, можно считать процессы функциональнойперестройки рецептивных полей первого типа, т.е. свойства этихполей, описанные А.М.Куперманом и В.Д.Глезером (1974). С по-зиций пространственно-частотного анализа форменного зренияразличия в чувствительности остроты зрения к расфокусировкеизображения при средней и высокой миопии, с одной стороны,

93

и эмметропии — с другой, по-видимому, определяются свой-ствами модуляционно-передаточной функции зрительной систе-мы, главным образом ее высокочастотного (нервного) парамет-ра. В будущем предстоит проверить эти предположения.

Таким образом, несоответствие между степенью миопии иостротой зрения обусловлено множеством оптико-нервных фак-торов, некоторые из которых уже изучены.

Поле зрения

Изучению поля зрения при миопии посвящено немало работ.Подробный анализ их вряд ли целесообразен. Как и при оценкедругих функциональных показателей миопического глаза, обра-щает на себя внимание разноречивость данных и суждений поэтому вопросу. В известной мере это связано с применениемразных методик исследования поля зрения, но главным образомс неодинаковой относительной частотой осложненных случаевблизорукости в клиническом материале авторов. Если таких случаевбольше, то, естественно, более часто фиксируются измененияполя зрения и выше их степень.

Отмечено [Пржибыльская Я.И., 1958; Dubois-Poulsen A., 1952;Layle G.K., Berard P., 1955, и др.], что при близорукости можетнаблюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения,так и преимущественное их уменьшение в верхневисочном квад-ранте. О последней особенности, которая не получила объясне-ния, сообщается только в отдельных работах. Сужение границполя зрения связывают с функциональными или дегенеративны-ми хориоретинальными изменениями на периферии глазного дна.

Приведем в качестве примера данные Л.П.Флик (1973). Онаисследовала поле зрения у 244 больных с миопией в условияхмезопического зрения (освещение дуги 2 лк) при 1-й (боль-шей) и 3-й (меньшей) яркости объекта. Результаты исследова-ния, представленные в табл. 21, показывают, что по мереувеличения патологических изменений на глазном дне отмеча-ется все большее сужение границ поля зрения. Чем выше стадияэтих изменений, тем вариабельнее исследуемый признак, на чтоуказывает величина среднего квадратического отклонения а.

Помимо сужения границ, выявлены различные по характерудефекты в поле зрения. При исследовании с применением 3-йяркости объекта расширение слепого пятна наблюдалось у 14(5,7 %) обследованных, полукольцевые парацентральные отно-сительные скотомы — у 8 (3,2 %) и центральные относитель-ные скотомы — у 91 (37 %). Последние выявлялись только при3—5-й стадиях изменений глазного дна и тем чаще, чем выше

94

Т а б л и ц а 21

Средняя величина меридиана поля зрения при различной стадииизменений глазного дна у больных с миопией

Стадияизменений

глазного дна

III

IIIIVV

Число глаз

8729307028

Средняя величина меридиана поля зрения(After)

1-я яркость объекта

63,9±3,7761,5+4,2056,8+5,6752,8±5,4544,9±8,89

3-я яркость объекта

57,1 ±4,1154,7+3,8851,7+4,9044,5±5,5631,2±12,52

была степень этих изменений. Изучение зависимости междусредней величиной меридиана поля зрения и стадией измененийглазного дна показало, что между этими признаками имеетсявысокая прямая корреляция (i=+0,65). Тот факт, что результатыисследования поля зрения зависят от яркости объекта, свиде-тельствует, очевидно, о том, что хориоретинальные измененияприводят к значительному снижению, но не к полной утратефункциональной способности сетчатки. В зоне депрессии сетчат-ки яркие стимулы воспринимаются, а более слабые нет.

В.Е.Шевалев (1950) отметил, что при миопии слабой сте-пени величина слепого пятна обычно находится в пределах нормы,а при средней и высокой степени миопии она может бытьнормальной или увеличенной. Автор сопоставил размеры слепо-го пятна и величину диска зрительного нерва при разных видахрефракции и установил, что при эмметропии и миопии слабойстепени эти показатели идентичны. При более высоких степеняхмиопии нефункционирующий участок сетчатки вокруг дисказрительного нерва либо соответствует его величине, либо зна-чительно ее превышает, что, по данным автора, наблюдаетсяпри прогрессирующей миопии. В связи с этим он рекомендовалиспользовать скотометрию, для того чтобы выявить тенденциюблизорукости к прогрессированию.

Б.Л.Радзиховский (1961) предложил для этой цели ското-метрическую пробу, заключающуюся в «нагрузке» чтением. Пробасчитается положительной, если вертикальный размер слепогопятна после нагрузки увеличивается более чем на 5°. К сожа-лению, при апробации этой пробы получены разноречивыерезультаты.

Возможно, что более перспективным в прогностическомотношении окажется метод исследования поля зрения с помо-щью объектов с переменной площадью и яркостью, заключа-

95

Таблица 22

Результаты исследования пространственной суммации в поле зренияу лиц с эмметропией и миопией

Рефракции

ЭмметропияМиопия, длтр:

до 3,03,5-6,0более 6,0

Числоисследован-

ных

29

565062

Число лиц (%)

с нормаль-ной ПС

100

46,428,022,9

с нарушен-ной ПС

53,672,077,1

из них

на одномглазу

46,464,051,3

на обоихглазах

7,28,0

25,8

ющийся в следующем. Два разновеликих объекта так подравни-вают светофильтрами, что количество отраженного ими светастановится одинаковым. В норме так называемые эквивалентныеизоптеры, полученные при исследовании с помощью этих двухобъектов, совпадают. Если они расходятся больше чем на 5°,то это свидетельствует о расстройстве пространственной сумма-ции (ПС) в поле зрения. Полученные результаты представленыв табл. 22.

О.И.Щербатова (1971) обследовала этим методом 168 боль-ных с миопией разной степени и 29 лиц с эмметропией.

Как видно из таблицы, при миопии нередко наблюдаетсянарушение ПС (фотометрической гармонии), выраженностькоторого возрастает по мере увеличения степени миопии. Подоб-ное нарушение встречается и у лиц с миопией слабой степенипри нормальной картине поля зрения и глазного дна. По мне-нию автора, это свидетельствует о том, что изменения в ре-цептивных полях носят функциональный характер и предше-ствуют органическим изменениям в сетчатке. В основе их лежитдисбаланс возбудительного и тормозного процессов в сетчаткес преобладанием последнего.

Световая чувствительность

Ухудшение зрения в темноте у больных с миопией отмеча-лось давно. По мере изучения этого вопроса установлено, чтонарушения световой чувствительности встречаются в основномпри осложненной близорукости и в общем зависят от степениэтих изменений [Braendstedt G., 1935; Layle G.R., Ourgand A.G.,1950].

96 I

£ 6

Фамилия инициалыДата

Z2..-

"V*

•*~*TJ—

••- -

OD OS

Меридиан

Угол

II

1!

IV

10"

10"

W

10'

10

кг

- 10"

1 апостильб

10 15 25 30 35 40 45 Минуты

Рис.30. Адаптационная кривая в норме и у больных с осложненнойблизорукостью.

I — кривая в норме; II — кривая у больных со слабо выраженными дистрофи-ческими изменениями; III — кривая у больных с умеренно выраженнымидистрофическими изменениями; IV — кривая у больных с резко выраженны-

ми дистрофическими изменениями.

Р.М.Маржохова (1974) исследовала темновую адаптацию нааппарате Хартингера у 70 больных с осложненной близоруко-стью в возрасте от 16 до 62 лет. Больные были разделены натри группы: с начальными (45 глаз), умеренно выраженными(55 глаз) и резко выраженными (36 глаз) сосудистыми идистрофическими изменениями в переднем и заднем отделах глаза.С целью контроля определена световая чувствительность у 15здоровых лиц (20 глаз).

На графике, представленном на рис. 30, видно, что темно-вая адаптация у больных с осложненной близорукостью зна-чительно снижена по сравнению с этим показателем у здоро-вых лиц. Адаптационная кривая тем ниже, чем выраженнее ди-строфические и сосудистые изменения в переднем и заднемотделах глаза.

Для оценки световой чувствительности глаз при высокоймиопии Р.А.Толмачев и В.Я.Эскин (1977) применили методадаптоэлектроокулографии, описанный Г.И.Немцеевым (1968,1970), который предложил использовать адаптометр АДМ какпо его прямому назначению, так и для создания необходимогосветового режима при регистрации электроокулограммы. Этопозволяет одновременно с определением светочувствительностиполучить данные и о ходе изменения постоянного потенциалаглаза. Синхронное применение темновой адаптометрии и элек-троокулографии позволяет исследовать состояние наружных слоевсетчатки, тесно связанных между собой морфологически и

4-^65 97

10 15 20 25 30 35 Т

Рис.31. Снижение светочув-ствительности в зависимо-

сти от степени миопии.

1 — норма; 2 — миопия до 6,0дптр; 3 — 6,5—10 дптр; 4 —10,5-15,0 дптр; 5 - 15,5-20,0дптр; 6 — выше 20,0 дптр. Пооси абсцисс — время (в мину-тах); по оси ординат — опти-ческая плотность (в логариф-мических единицах шкалы

адаптометра).

функционально, — пигментного эпителия и фоторецепторов —одновременно по двум физиологическим показателям.

По указанной методике было обследовано 29 здоровых людей(51 глаз) и 108 лиц (208 глаз) с миопией различной степени.Больные с миопией были разделены на пять групп: до 6,0 дптр —20 (38 глаз), 6,5-10,0 дптр - 26 (51 глаз), 10,5-15,0 дптр -23 (45 глаз), 15,5—20,0 дптр — 13 (23 глаза), более 20,0 дптр -26 (51 глаз).

Авторы установили, что с увеличением степени миопииотмечается закономерное снижение максимального уровня изамедление нарастания светочувствительности в процессе темно-вой адаптации. Эти изменения особенно выражены при близо-рукости более 15,0 дптр (рис. 31).

При сравнении электроокулографических параметров в нор-ме и при миопии разной степени выявлена четкая зависимостьмежду ними. При миопии более 10,0 дптр обнаружено статис-тически достоверное уменьшение светотемнового и темновогокоэффициентов, а также увеличение времени, за которое по-стоянный потенциал достигает минимальной амплитуды в тем-ноте. При миопии более 15,0 дптр статистически достоверноуменьшается время, за которое постоянный потенциал изменя-ется от темнового минимума до темнового максимума. В случае

98

миопии более 20,0 дптр достоверно увеличивается время, заi DTopoe постоянный потенциал достигает максимальной ампли-гуды на свету.

Р.А.Толмачев и В.Я.Эскин (1977) отметили, что темновой11 у. »|)(|)ициент электроокулофаммы оказался менее вариабельным,чем светотемновой. Между этими коэффициентами выявленаПСная прямая корреляционная связь. Поражение скотопического•Ппарата при высокой миопии проявляется как в закономерномснижении светочувствительности и скорости подъема адаптаци-онной кривой, так и в ухудшении параметров электроокуло-|р;|ммы. Время, необходимое для максимального увеличенияпотенциала на свету, достоверно увеличивается только примиопии более 20,0 дптр, что, по-видимому, свидетельствует оботносительной сохранности фотопического отдела при высокойОлизорукости.

Биоэлектрическая активность глаза

Первые работы по биоэлектрической активности глаза приблизорукости связаны с именем G.Karpe (1945), который по-лучил и описал субнормальную электроретинограмму у лиц смиопией высокой степени.

При дальнейших исследованиях определились две разные точкипрения по этому вопросу.

По мнению ряда авторов [Гайлахян П.К., 1957; Мелик-Мусьян13.Н., 1957; Rendhal L, 1957], электроретинограмма (особеннон-волна, отражающая биоэлектрическую активность нейроновииутреннего слоя) начинает изменяться уже при близорукостислабой степени, когда глазное дно еще не поражено. Авторыполагают, что ослабление потенциалов электроретинограммысвидетельствует о функциональном расстройстве деятельностисетчатки.

Большинство же исследователей [Armington J., Schwab G.,1954; Francois J., De Rouck A., 1954; Jayle G.E., Boyer R.-L.,1960; Straub W., 1961; Jayle G.E. et al, 1968; Prijot E. et al.,1968, и др.] считают, что при неосложненной миопии неболь-ших степеней электроретинограмма бывает нормальной. Наруше-ния ее отмечаются обычно при близорукости 8,0—10,0 дптр иболее.

При динамическом наблюдении за больными с высокоймиопией (12,0—20,0 дптр) в течение 2 лет G.E.Jayle и J.Fantin(1964) отметили ухудшение компонентов электроретинограммыу всех наблюдавшихся.

Показано [Тихонов А., 1970; Beauvieux J. et al., 1951; Iser G.,

4* 99

Goodman G., 1956; Dhanda R.S., 1966], что изменения элек-троретинограммы связаны с поражением сетчатки и находятсяв прямой зависимости от тяжести этих поражений. Из нихособенно отмечают сужение и облитерацию хориоретинальныхсосудов, дегенерацию пигментного эпителия и рецепторныхклеток [Blach R.K. et al., 1966].

В.В.Скородинская и соавт. (1968) у '/3 обследованных боль-ных с близорукостью разных степеней без патологических из-менений на глазном дне выявили снижение воспроизведенияритма в красном свете. Авторы полагают, что это свидетельству-ет о наличии скрытого дегенеративного процесса в макулярноиобласти. При выраженных изменениях на глазном дне снижениевоспроизведения ритма в красном свете наблюдалось уже в2Д случаев. О раннем и выраженном поражении фотопическойсистемы глаза при миопии по данным электрофизиологическихисследований сообщается и в ряде других работ.

Вместе с тем некоторые исследователи |Тихонов А., 1970;Dhanda R.S., 1966] отметили на электрорети но грамме преиму-щественное поражение только перипапиллярной области илипериферических отделов сетчатки, что свидетельствует об изме-нениях главным образом скотопической системы глаза.

Детальное комплексное электрофизиологическое исследова-ние функции сетчатки при миопии проведено О.И.Щербатовой(1971).

Исследовано 90 человек в возрасте 10—23 лет с миопией от0,5 до 24,0 дптр и 10 человек в возрасте 18—30 лет с эммет-ропией, составивших контрольную группу.

При миопии до 6,0 дптр амплитуда в-волны электроретино-граммы колебалась от 0,200 до 0,450 мВ, тогда как при миопииболее 10,0 дптр — от 0,125 до 0,275 мВ. Построенные авторомлинии регресии указывают на снижение амплитуды в-волны помере увеличения степени миопии и удлинения переднезаднейоси глаза.

Как видно из табл. 23, в исследованных группах определяетсяпрямая зависимость между длиной оси глаза и его рефракцией.У лиц с миопией без органических изменений на глазном днекорреляция между амплитудой в-волны и рефракцией отсут-ствует и имеется небольшая зависимость между первым пока-зателем и длиной переднезадней оси глаза. При миопии высокойстепени с изменениями на глазном дне корреляция междуамплитудой в-волны, с одной стороны, и рефракцией и длинойпереднезадней оси глаза — с другой, заметно больше. Такимобразом, только выраженные поражения нейроэпителия сетчат-ки, выявляемые при офтальмоскопии, вызывают значительныеизменения электрорети нограммы.

100

Таблица 23Корреляция между анатомо-оптическими элементами глаза,

ццдом миопии и электроретинографическими (ЭРГ) показателями

Показатель

Рефракция и длинаиереднезадней оси

Амплитуда в-волны»РГ и рефракция

Амплитуда в-волныЭРГ и длина перед-иезадней оси

Статисти-ческий

показатель

гm

гm

гm

Группы больных с мио-пией

без осложне-ний

+0,51+0,075

-0,006+0,09

-0,21+0Д

с осложне-ниями

+0,78+0,06

-0,32+0,12

-0,34+0,16

Все обследо-ванные

+0,81+0,03

-0,43+0,06

-0,40+0,07

О.И.Щербатова нашла, что при помощи стимулов белого светаразной интенсивности у лиц с миопией средней и высокой степенинередко обнаруживаются расстройства в деятельности фотопи-ческой системы глаза. В ряде случаев эти расстройства удаетсяпыявить еще при отсутствии офтальмоскопически видимыхизменений в макулярной области миопического глаза.

Как известно, при раздражении глаза электрическим токомвозникает электрический фосфен. Порог его возникновенияможет служить показателем электрической чувствительностиклеток внутренних слоев сетчатки.

По критической частоте исчезновения мелькающего фосфе-на можно определить функциональную подвижность (лабиль-ность) зрительного анализатора. Считается, что фосфен исче-зает при достижении предела лабильности нервных структур,лежащих выше сетчатки, т.е. зрительного нерва и зрительныхцентров.

При определении электрической чувствительности глаз у лицс разной степенью миопии установлена существенная прямаяшвисимость между порогом электрической чувствительности истепенью миопии (коэффициент корреляции +0,45). Это озна-чает, что функциональное состояние внутренних слоев сетчат-ки, определяемое по этому показателю, снижается с увеличе-нием степени миопии, хотя сам показатель укладывается вграницы нормы.

В пределах нормы оказался и средний показатель лабильностиаксиального пучка зрительного нерва, что указывает на егосохранность при миопии.

101

Методом, позволяющим судить о функциональном состоя-нии наружной структуры сетчатки — пигментного эпителия,является электроокулография. Литература об использовании этогометода для изучения состояния глаз при миопии малочисленна[Ченцова О.Б., Уханева ГЛ., 1975; Blach R.K. et al., 1965; MikawaТ., 1974, и др.]. Высказывается мнение [Arden G.B. et al., 1962],что электроокулография — более надежный детектор миопичес-ких изменений, чем электроретинография. Однако это мнениеразделяется не всеми. Blach R.K. и соавт. (1966) отдают пред-почтение электроретинографии.

Для изучения состояния глаз при миопии РАТолмачев (1979)применил новый метод анализа электроокулограммы, основан-ный на раздельном измерении ее показателей во время темно-вой и световой фаз исследования, что позволяет оценить био-электрическую активность сетчатки в условиях скотопическогои фотопического зрения.

Определена информативность различных параметров электро-окулограммы при миопии. Установлено, что изменение временидостижения минимального значения кривой в темноте (Тт)свидетельствует о ранних нарушениях биоэлектрической актив-ности еще при сохранности зрительных функций. Изменениедругих параметров электроокулограммы (Кт — темновой коэф-фициент, Ка — светотемновой коэффициент, Т т м — времяизменения потенциала от темнового минимума до темновогомаксимума, Тс — время достижения максимальной амплитудыпотенциала на свету) характеризует более выраженные наруше-ния сетчатки, сопровождающиеся изменением основных зритель-ных функций.

У больных миопией изменение темновой фазы электрооку-лограммы регистрируется раньше, чем изменения показателейсветочувствительности в темноте, что, по мнению автора, сви-детельствует о высокой информативности метода.

По данным электроокулографии, функционирование сетчат-ки в условиях скотопического зрения при близорукости нару-шается раньше, чем в условиях фотопического зрения.

У некоторых больных с высокой миопией отмечена относи-тельная сохранность зрительных функций при выраженныхнарушениях биоэлектрической активности сетчатки, что свиде-тельствует, очевидно, о наличии компенсаторных механизмов взрительной системе у таких больных.

Выявляется зависимость показателей электроокулограммы улиц с миопией от ее степени, клинической формы хориорети-нальной дистрофии, стадии и типа течения процесса, что по-вышает диагностическую и прогностическую значимость этогометода.

102

ГЛАВА 5

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ БЛИЗОРУКОСТИ

КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВЗГЛЯДОВНА ПРОИСХОЖДЕНИЕ МИОПИИ

Первое упоминание о близорукости встречается у Аристо-н-ля (384—322 гг. до н.э.). Он отметил, что при слабостищурящегося глаза к нему близко подносят то, что хотят уви-деть. У Аристотеля впервые встречается и слово «миопс», оз-начавшее: закрывать глаза мигая, от которого произошел со-иременный термин «миопия». Представляет интерес высказы-вание Александра Тралльского (550 г. н.э.): «Напряженноечтение создает восприимчивость к глазным страданиям» [Ма-шльницкий С.Г., 1979]. О сущности миопии в то время ещеничего не знали, однако некоторые ученые уже обращалиипимание на связь близорукости с увеличением глазногояблока.

Более или менее удачные попытки объяснить происхождениемиопии начали предпринимать после того, как знаменитый«ютроном Kepler (1611) дал правильное описание зрительногоакта и диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изоб-ражение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке,л перед ней [Радзиховский Б.Л., 1963]. Особую роль в развитииизглядов на происхождение миопии сыграли труды Н. Helmholtz(1855), F.C. Donders (1866) и A. Gullstrand (1911), создавшихучение о рефракции и аккомодации глаза.

Высказывалось мнение, что причиной своеобразного постро-ения изображения в миопическом глазу является чрезмерноеудаление хрусталика от сетчатки и его слишком выпуклая формаjPlempius, 1732, цит. Sachsenweger R., 1959] или большаякривизна роговицы [Plenk, 1731; Boerhave, 1751; Morgagni, 1771,цит. Sachsenweger R., 1959].

F. Arlt (1854, цит. Sachsenweger R., 1959), видимо, былпервым, кто путем сопоставления величины роговичного реф-лекса и размеров энуклеированных глаз установил, что в основемиопии лежит не увеличение преломляющей способности глаза,а его удлинение. К аналогичному выводу пришел и F.C. Dondersпосле измерения с помощью офтальмометра радиуса кривизныроговицы у лиц с миопией и гиперметропией, который ока-зался примерно одинаковым. F. Arlt высказал предположение,

103

что причиной удлинения глазного яблока служит сокращениецилиарной мышцы во время аккомодации.

Мнение о преимущественном значении удлинения (растяже-ния) глазного яблока в развитии и прогрессировании близору-кости укрепилось после того, как появились первые работы, вкоторых были приведены результаты офтальмоскопическогоисследования глазного дна ц описания истинной задней стафи-ломы у лиц с высокой миопией [Graefe A. V., 1854; Weiss A.,1891, и др.].

Исследования Н. Cohn (1867) и Ф.Ф.Эрисмана (1870), ко-торые установили широкое распространение близорукости средишкольников и увеличение ее частоты с увеличением школьногостажа, способствовали появлению многочисленных гипотез,связывающих развитие миопии со зрительным напряжением.Естественно было предположить, что в развитии близорукостиможет иметь значение аккомодация, поскольку на нее прихо-дится основная нагрузка при зрительной работе на близкомрасстоянии. A.W. Jwanoff (1869) и J.F. Hamer (1873) полагали,что под влиянием постоянного напряжения аккомодации про-исходит натяжение сосудистой оболочки, вслед за которымнаступает ее растяжение. F. Arlt (1854), В.И.Добровольский (1855),Ф.Ф.Эрисман (1870) считали, что напряжение аккомодацииприводит к повышению внутриглазного давления, а оно в своюочередь — к растяжению оболочек глаза.

Весьма своеобразно объясняет механизм развития близоруко-сти К. Grunert (1934). По его мнению, стекловидное тело ока-зывало бы давление на склеру, если бы этому не препятство-вала сосудистая оболочка, охватывающая стекловидное тело ввиде эластической капсулы. При недостаточности цилиарноймышцы вследствие различных причин (интоксикации, перене-сенные заболевания, врожденная слабость, перенапряжение) онане может обеспечить нужное натяжение сосудистой оболочки.Вследствие этого давление стекловидного тела на склеру увели-чивается, что при слабости последней может привести к еерастяжению и удлинению глазного яблока.

F. Arlt (1876) высказал мнение о связи миопии с конверген-цией. Он полагал, что при зрительной работе на близком рас-стоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказываютдавление на вортикозную вену, в результате чего усиливаетсякровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглаз-ное давление. В непосредственном сдавлении глазного яблоканаружными мышцами глаза и в последующем повышении внут-риглазного давления видели причину миопии P.J. Hay (1914),E.J. Jackson (1935) и др. При этом предполагалось, что к растя-жению глазного яблока приводит повышенный офтальмотонус.

104

Следует отметить, что основное положение указанных гипо-|с i — повышение внутриглазного давления при аккомодации иконвергенции — остается недоказанным. Если даже предполо-жить, что небольшие колебания офтальмотонуса при этом ипроисходят, то при нормальной склере они не в состоянииизменить форму глаза. Вспомним, что при глаукоме близору-кость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существен-ное повышение внутриглазного давления.

Заслуживают только упоминания гипотезы, связывающиеблизорукость с провисанием глазного яблока во время зритель-ной работы на близком расстоянии [Levinsohn G., 1908—1929],формой и строением черепа [Mannhardt, 1871, и др.], натяже-нием зрительного нерва при конвергенции [Weiss L., 1898],очаговыми помутнениями роговицы [Straub M., 1909; MeyerhofМ., 1910, и др.].

В свое время большой интерес вызвала так называемая на-следственно-биологическая гипотеза происхождения миопии,иыдвинутая швейцарским офтальмологом A. Steiger (1913). Онпришел к заключению, что элементы, из которых складываетсярефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются вслучайных комбинациях. Каждый из этих элементов — прелом-ляющая сила роговицы или длина оси глаза — передаютсяпотомкам по наследству от родителей. По мнению автора, раз-питие близорукости предопределено наследственными свойства-ми половых клеток, и внешняя среда уже не может повлиятьип формирование рефракции.

Ошибка A. Steiger состоит в том, что он отрицает какую-либо закономерность в сочетании оптических элементов глаза впроцессе рефрактогенеза и придает наследственности значениефатального фактора, игнорируя влияние условий внешней сре-ды на формирование рефракции.

Оригинальную гипотезу происхождения миопии, также неподтвержденную фактическими данными, выдвинул A. Vogt (1924).

Он исходил из того, что защитные оболочки органа соот-нетствуют ему по форме и величине, но не наоборот. Вследствие•лого, по его мнению, при небольшом размере сетчатки глазiглновится гиперметропическим, при средней ее величине —шметропическим, а при чрезмерном увеличении сетчатки —миопическим.

С увеличением размеров сетчатки связывает удлинение глаза,приводящее к миопии, и G. Badtke (1952). Однако он рассмат-ривает это увеличение как своеобразную аномалию развития.Растяжение ослабленных аномальным ростом оболочек глаза1'лязано, по его мнению, с неблагоприятным влиянием различ-ных экзогенных факторов.

105

Гипотеза, выдвинутая R. Sondermann (1950), основываетсяна наблюдении, что на IV—VII месяце эмбрионального развитияв заднем полюсе глаза обнаруживается выпячивание склеры,описанное еще Ammon (1801). Оно представляет собой результатнесоответствия между внутриглазным давлением и прочностьюстенок глаза. К моменту рождения ребенка склера в этой об-ласти глаза укрепляется. Если же упомянутое несоответствиесохраняется и после рождения, то развивается миопия.

F. Poos (1950) рассматривает конечные форму и величинуглазного яблока как следствие активного роста склеры и меха-нического воздействия на нее окружающих тканей глазницы, вчастности глазных мышц. Если рост мышц завершается рано, тоглазное яблоко остается укороченным. При позднем прекраще-нии их роста глазное яблоко приобретает удлиненную форму.

Существовавшее еще в прошлом столетии представление отом, что формирование миопической рефракции происходит восновном за счет растяжения ослабленной склеры под влияниемвнутриглазного давления, разделяется многими исследователямии в наше время.

A. Kushel (1923), В.П.Филатов и В.В.Скородинская (1955) идр. высказали предположение, что слабость склеры у лиц смиопией — это одно из проявлений ослабления опорной соеди-нительной ткани организма, которое выражается в виде плос-костопия, гастроптоза, сколиоза.

W. Comberg (1951) полагает, что растяжение склеры, ослаб-ленной под влиянием различных неблагоприятных факторов,происходит в результате суммации кратковременных повыше-ний внутриглазного давления во время миганий и движенийглаз при чтении.

По мнению К. Lindner (1949), длительная зрительная работана близком расстоянии вызывает хориоидальную гиперемию изастой крови. Это приводит к транссудации сыворотки в тканьсклеры, особенно в области заднего полюса глаза, которыйразмягчается и растягивается под влиянием внутриглазногодавления.

Б.Л.Радзиховский (1966) считает, что в основе ослаблениясклеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканейглаза под действием различных факторов. Согласно гипотезеавтора, с патогенетической точки зрения все формы миопии(врожденная, школьная, так называемая злокачественная) од-нородны. Все дело заключается в том, как долго и в какойстепени нарушается трофика тканей.

В ряде современных гипотез определяющая роль в генеземиопии отводится аккомодации. По мнению А.А.Сычева (1977),школьная миопия слабых степеней возникает вследствие адап-

106

ищии зрительного анализатора, его аккомодационного аппаратак преимущественной работе на близком расстоянии и утраты(или ослабления) активной функции аккомодации вдаль.

Т. Sato (1957) считает, что основой развития миопии явля-ется длительное напряжение аккомодации под влиянием зри-тельной работы на близком расстоянии. По его мнению, этонедет к стабильному усилению преломляющей силы хрусталика,i;i счет которой и формируется миопическая рефракция. Мио-пия, по Т. Sato, — это морфологическое следствие спазмааккомодации.

На протяжении многих лет А.И.Дашевский (1983) развиваеткоивергентно-аккомодационно-гидродинамическую теорию па-тогенеза миопии. Согласно этой теории [Дашевский А.И., 1968,1973; Дашевский А.И., Ватченко А.А., 1979], приобретеннаямиопия развивается по следующей схеме; от ослабления акко-модации вследствие вегетативной дистонии различной этиоло-гии и неблагоприятных условий зрительной работы на близкомрасстоянии — к преморбидному состоянию (переход от нормык патологии), т.е. предспазму, а при его усилении — к повы-шению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. кспазму аккомодации — псевдомиопии. Повышение внутриглаз-ного давления при временных конвергентных удлинениях глазаупеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз|Кривенков С.Г., 1975, 1977]. При чрезмерных нагрузках насклеру (часто с приобретенной, врожденной и, возможно,наследственной слабостью) периодические обратимые конвер-гентные деформации ее вследствие накапливания образующихсяостаточных микродеформаций [Кривенков С.Г., 1973, 1977]постепенно становятся постоянными, что приводит к развитиюосевой миопии.

Согласно гипотезе, предложенной К.Балакко-Габриэли (1990),и механизме прогрессирования миопии участвуют факторы,илияющие на коллаген склеры. Длительное ухудшение зренияоказывает влияние на диэнцефально-гипофизарную систему,нызывает изменение гормонального баланса, что приводит кослаблению коллагена склеры улиц, генетически предрасполо-женных к этому виду патологии.

В последние годы предпринимаются попытки моделированиядепривационной миопии на животных (цыплята, землеройки,обезьяны и др.). Ее вызывают с помощью сшивания век илиокклюзии в условиях меняющейся освещенности помещения втечение 10—14 дней. Отмечено, что при этом может происходитьпшенение формы глазного яблока и удлинение его переднезад-мей оси за счет патологического растяжения склеральной обо-лочки. Эти изменения, возможно, связанные с нарушением

107

фибриллогенеза, обратимы: в дальнейшем восстанавливаетсяначальная рефракция, и показатели компонентов склеры при-ходят к исходному уровню. Ценность этих экспериментов весь-ма сомнительна, поскольку возникновение миопии у человекане связано с депривацией.

В опытах на крольчатах [Curtin В., 1993] было показано, чтотранссклеральная криотерапия или периферическая лазеркоагу-ляция сетчатки задерживает рост глазных яблок. Авторы пред-полагают, что это подтверждает гипотезу о регулирующемвлиянии сетчатки на рост глаза. Возможно также, что рубцоваяткань, формирующаяся на месте поврежденной сетчатки, препят-ствует растяжению склеры.

В заключение следует отметить, что многие из приведенныхосновных гипотез развития миопии, несомненно, послужилиосновой для выработки новых, более прогрессивных, гипотези теорий.

ЗНАЧЕНИЕ АККОМОДАЦИИ В ПРОИСХОЖДЕНИИ МИОПИИ

Общая особенность предлагавшихся прежде аккомодацион-ных гипотез происхождения миопии состоит в том, что в этихгипотезах механизм превращения эмметропического глаза вмиопический связывается непосредственно с теми изменения-ми, которые происходят в глазу во время аккомодации (предпо-лагаемые повышение внутриглазного давления, натяжение сосу-дистой оболочки, задержка уплощения хрусталика, застой кровии т.д.). Как видно из изложенного, причиной анормальногоразвития глаза признается нормальный физиологический акт.

Нами была выдвинута новая гипотеза происхождения бли-зорукости, связанной со зрительной работой на близком рассто-янии [Аветисов Э.С., 1965]. Согласно этой гипотезе, эмметропи-ческий глаз становится миопическим не потому, что он акко-модирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать,причем обусловленные этим причинно-следственные факторы,приводящие к миопии, выходят далеко за пределы глаза.

Суть выдвинутой гипотезы состоит в следующем. Рассмотре-ние органа зрения различных животных в экологическом аспек-те позволило установить приспособительный характер рефрак-ции, т.е. такое формирование глаза как оптической системы,которое обеспечивает оптимальную зрительную ориентировкуживотного данного вида в связи с особенностями его жизне-деятельности и среды обитания.

Очевидно, не случайным, а исторически и экологическиобусловленным является тот факт, что у человека встречается

108

преимущественно близкая к эмметропии рефракция, наилуч-шим образом обеспечивающая в соответствии с многообразнымхарактером его деятельности отчетливое видение и далеких, иблизких предметов.

Закономерное приближение рефракции у большинства взрос-лых людей к эмметропии находит свое выражение в высокойобратной корреляции между анатомическим и оптическим ком-понентом глаза: в процессе его роста проявляется тенденция ксочетанию более значительной преломляющей силы оптическогоаппарата с более короткой переднезадней осью, и наоборот,меньшей преломляющей силы с более длинной осью. Следова-тельно, рост глаза — это тонко регулируемый процесс. Под ростомглаза следует понимать не простое увеличение его размеров, анаправленное формирование глазного яблока как сложной оп-тической системы под влиянием условий внешней среды инаследственного фактора с его видовой и индивидуальнойхарактеристикой.

Из двух компонентов — анатомического и оптического,сочетанием которых определяется рефракция глаза, значительноболее «подвижным» является анатомический компонент. Изве-стно, что после рождения преломляющая сила глаза быстроуменьшается и уже к 5 годам практически достигает оконча-тельной величины, тогда как переднезадняя ось его можетувеличиваться и после первого десятилетия жизни. Именно черезанатомический компонент главным образом и реализуется ре-гулирующее влияние организма на формирование рефракцииглаза.

Выше шла речь о статической рефракции глаза, характери-зующей способ получения изображений на сетчатке в состояниимаксимального расслабления аккомодации. Между тем в есте-ственных условиях имеется динамическая рефракция, связаннаяс деятельностью аккомодации. Только такая рефракция и от-ражает истинный уровень приспособительных возможностей глазакак оптического аппарата.

П.КАнохиным (1935, 1968) разработана теория функцио-нальной системы и системогенеза. Под функциональной систе-мой понимают круг определенных физиологических проявле-ний, направленных на выполнение какой-то определеннойфункции и достижение полезного приспособительного эффекта.Задаче обеспечения последнего подчинено все развитие функ-циональной системы в пренатальном и постнатальном онтоге-незе.

Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ-циональную систему установки глаза к конечным расстояниям.Специфический приспособительный эффект этой системы —

109

постоянное совмещение фокуса попадающих в глаз лучей отрассматриваемых предметов с сетчатой оболочкой — будетопределяться, очевидно, соотношением не двух (как при ста-тической рефракции), а трех компонентов: длины глаза, егопреломляющей силы в условиях максимального расслабленияаккомодации и аккомодационной способности. Если учесть, что,начиная с 7-летнего возраста (а нередко и раньше), работа наблизком расстоянии становится для современного человеканаиболее типичным видом зрительной деятельности, то логичнопредположить, что развитие трех названных компонентов икорреляций между ними идет в направлении обеспечения преж-де всего указанной деятельности.

Это развитие можно представить как процесс индивидуаль-ной «пригонки» длины глаза (точнее, отстояния сетчатки отзадней главной плоскости) к возможностям его аккомодации.Оптимальному уровню таких возможностей (и этот уровень,видимо, также является видовым свойством глаза человека)соответствует образование эмметропической рефракции. Приослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько,чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близкомрасстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильнойдеятельности. Так возникает миопия. Наоборот, чрезмерная ак-комодационная способность может исключить или замедлитьудлинение глаза и превращение гиперметропической рефракциив эмметропическую. В указанном смысле мы и рассматриваемаккомодацию как один из главных регуляторов рефрактогенеза.

В приведенных положениях в основном учитывалась толькоодна сторона механизма формирования рефракции — возмож-ность воздействия на него условий внешней среды (vesp. зри-тельной деятельности). Между тем на процесс рефрактогенеза,несомненно, оказывает влияние и наследственный фактор.Имеющиеся данные по этому вопросу позволяют считать, чтопроявления комбинированного действия генотипа и среды нафенотип рефракции значительно варьируют и что в отношенииэтого признака консерватизм наследственности может нередкопреодолеваться под влиянием определенных условий зрительнойработы, требующих соответственного приспособления.

На рис. 32 представлена схема управления механизмом фор-мирования рефракции глаза, разработанная на основе изложен-ных выше представлений. В этой схеме учтена возможностькомбинированного действия на указанный механизм и геноти-па, и среды. Видимо, в части случаев индивидуальный процессрефрактогенеза целиком определяется генетической программойдаже вопреки действию реальных условий и требований внеш-ней среды. Чем менее выражен консерватизм наследственности,

110

Цилиарнаямышца,

циннова связка,хрусталик

Цеуправ

анномс

—i

Z

нтрлениндацией

V

Е

С

G

Центруправления

ростом глаза

1>ис.32. Схема управления механизмом формирования рефракции глаза.X — расстояние до предмета; Y — проекция изображения на сетчатке;G — длина оси глаза; V и Е — каналы связи; Z — сигнал к цилиарной

мышце; D — сигнал в центр управления ростом глаза.

гем в большей мере процесс формирования рефракции подчи-няется влиянию условий зрительной деятельности и направленпа приспособление к ней. На первый план в качестве регуляторарефрактогенеза выступает аккомодация.

При ослабленной аккомодационной способности напряжен-ная зрительная работа на близком расстоянии становится дляглаз непосильной нагрузкой. В этих случаях возмущающие воз-действия сигнала D, свидетельствующие о чрезмерном напря-жении аппарата аккомодации и длительно поступающие в центруправления ростом глаза*, побуждают его так изменить опти-ческую систему, чтобы приспособить ее к работе на близкомрасстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается глав-ным образом посредством умеренного удлинения переднезаднейоси глаза. Для такой перестройки глаза, очевидно, требуетсявремя, и этим можно объяснить тот факт, что напряженнаязрительная работа на близком расстоянии начинается у детейобычно в возрасте 6—8 лет, а миопическая рефракция в основ-ном формируется к 11—12 годам.

Многими исследователями получены фактические данные,подтверждающие правильность приведенной концепции меха-низма формирования миопической рефракции. Об аккомодаци-онной способности глаз обычно судят по положению ближай-

* Центр управления ростом глаза — это не анатомическое, а фун-кциональное понятие; под центром управления понимают системуиейрогуморальных влияний, обеспечивающих рост глаза и направ-ленное формирование его рефракции.

111

Т а б л и ц аРаботоспособность цилиарной мышцы при эмметропии и миопии

24

Тип эргограммы

IПаНб

ШаШб

Всего...

с эмметро-

абс.число

123181

——

142

%

86,612,70,7——

100

Число глаз

с миопиейслабой

степени(0,5-3,0

дптр)

абс.число

5014518548108

526

%

7.627,635,69,1

20,5

100

с миопиейсреднейстепени(3,5-6,0

дптр)

абс.число

276612142124

380

%

7,217,331,811,132,6

100

с миопиейвысокойстепени

(более 6,0дптр)

абс.число

24704294

230

%

10,530,318,440,8

100

шей точки ясного видения и величине объема аккомодации. Обаэти параметра характеризуют способность аккомодационногоаппарата к одномоментному максимальному напряжению. Меж-ду тем для решения вопросов, связанных с участием аккомо-дации в зрительной работе на близком расстоянии, необходиморасполагать данными не столько о силе цилиарной мышцы,сколько о ее работоспособности. Известно, что между силой ивыносливостью мышцы нет прямой связи. В связи с этим дляизучения аккомодационной способности глаз у лиц с миопиейбыла использована глазная эргография, позволяющая оценитьвыносливость, работоспособность цилиарной мышцы при еедлительном напряжении или устойчивость аккомодации.

В табл. 24 представлены обобщенные результаты исследованияаккомодационной способности глаз, проведенного с помощьюэрготрафии у школьников с эмметропией и миопией различнойстепени [Аветйсов Э.С., Бабаян С.А., 1968; Ачилова С.Д., 1971;Коренева Л.Н., 1971; Мац К.А., 1973]. Аналогичные данныепри проведении эргографии глаз с эмметропией и миопиейполучили также О.Ю.Нюренберг (1969), Р.Г.Маликова (1974),Н.ИЛохтина (1977) и К.Н.Хаитова (1980).

Из таблицы видно, что у школьников с эмметропией пре-обладает нормальный тип эргограммы, свидетельствующий охорошей работоспособности ресничной мышцы. Однако и приэмметропии в части случаев отмечается ослабленная аккомода-ция. Иные результаты получены при исследовании глаз школь-ников с миопической рефракцией. У них, как правило, наблю-

112

дастся ослабление аккомодации, возрастающее вместе с увели-чением степени близорукости.

На слабость аккомодации при миопии указывается во многихработах, в том числе и в общепринятых руководствах по глаз-ным болезням. Эту слабость обычно считают следствием самоймиопии и объясняют тем, что лица с близорукостью не ис-пытывают необходимости в напряжении аккомодации при ра-Ооте на близком расстоянии. При этом забывают или просто неучитывают, что ослабление аккомодации при миопии наблюда-ется и у тех лиц, которые регулярно пользуются очками, т.е.поставлены в условия «эмметропии» и поэтому вынужденынапрягать аккомодацию при рассматривании близко расположен-ных предметов. Уже одно это обстоятельство ставит под сомне-ние правильность положения, согласно которому ослабленнаяаккомодация является следствием миопии.

Это положение опровергается и результатами исследований,приведенными в табл. 24. Отметим, кстати, что большинствообследованных школьников постоянно пользовались минусовойоптической коррекцией, поэтому обнаруженное у них ослабле-ние аккомодации никак нельзя объяснить ее недеятельностью.Принципиально важно, что слабость аккомодации была выяв-лена и у обследованных с начальной миопией. Все это позволяетутверждать, что ослабленную аккомодационную способностьследует считать не следствием миопии, а ее причиной. У 19 из142 обследованных с эмметропией также была выявлена пони-женная работоспособность цилиарной мышцы. У детей этойгруппы, возможно, разовьется миопия при зрительной работена близком расстоянии.

Высокая корреляция между данными, полученными приэргографии, и результатами определения положительной части(запаса) относительной аккомодации позволила использовать длявыявления ослабленной аккомодации и этот показатель.

Л.В.Югай (1984) приводит полученные при исследовании глазу детей с эмметропией и миопией средние величины некоторыхпоказателей рефракции, аккомодации и фории, которые, поданным литературы, часто наблюдаются при начальной миопии.Из всех показателей только величина запаса относительнойаккомодации имеет значительные различия в этих двух группах:4,2 дптр при эмметропии и 2,6 дптр при миопии. Ни привыч-ный тонус аккомодации (повышение которого указывало бы напсевдомиопию), ни астигматизм, ни экзофория для близи(увеличение которой указывало бы на слабость конвергенции)не обнаруживают существенных различий в обеих группах детей.Можно предположить, что если все эти компоненты оптики имоторики глаз и влияют на формирование миопической реф-

113

ракции, то это влияние реализуется в основном через аппаратаккомодации, затрудняя условия его работы.

Сходные данные получены также Ш.А.Амриддиновой (1984),которая изучала частоту ряда аналогичных показателей у школь-ников с начальной миопией: общий астигматизм выявлен у14,4% из них, анизометропия — у 6,3 %, снижение запасаотносительной аккомодации — у 83,2 %, декомпенсированнаягетерофория — у 4,7 % обследованных. Как видно, нарушениеаккомодации — самый постоянный признак начальной миопии,который по частоте значительно опережает другие признаки,сопутствующие усилению рефракции.

По данным О.ГЛевченко (1982, 1983, 1984), формированиемиопии и ее прогрессирование более чем в 70 % случаев со-провождаются выраженным нарушением аккомодационной фун-кции. Автор считает, что ослабление аккомодации — один изпервичных патогенетических механизмов усиления рефракции всторону миопии. К аналогичному выводу пришла В.В.Коваленко(1973).

Что касается псевдомиопии, то она вряд ли имеет самосто-ятельное патогенетическое значение в происхождении близору-кости. Ее следует рассматривать как частную форму проявленияслабости аккомодации, в этом качестве псевдомиопия иногдаможет предшествовать развитию истинной миопии.

По данным В.В.Коваленко (1976), за 4-летний период на-блюдения близорукость развилась у '/5 учащихся с нормальнымсостоянием аккомодации и у '/3 школьников с ее функцио-нальным ослаблением.

Л.В.Югай (1984) выделила группу детей с повышеннымриском возникновения миопии. Одним из главных критериев,согласно которым детей относили к этой группе, была ослабленнаяаккомодация. Наблюдение за 212 школьниками с факторами рискав течение 2 лет показало, что близорукость разв*чась у 39,2 %из них, тогда как из 106 школьников без факторов риска онавозникла только у 1,9 %. Это также подтверждает роль ослаблен-ной аккомодации в генезе близорукости.

Необходимо подчеркнуть следующее важное обстоятельство.Ослабленная аккомодация создает лишь функциональную го-товность, предрасположение к формированию миопическойрефракции. Это предрасположение реализуется только при оп-ределенных условиях зрительной работы, если они предъявляютк индивидуальным возможностям аккомодационного аппаратанепосильные требования. Именно поэтому глаз, предрасполо-женный к миопии, при умеренной зрительной нагрузке вшкольные годы может оставаться гиперметропическим илиэмметропическим и стать позднее миопическим при выполне-

114

ппп работы, требующей чрезмерного напряжения зрения прирассматривании мелких деталей предметов на близком рассто-ИНИИ. Так возникает «профессиональная» миопия, ничем неi сличающаяся по генезу от «школьной» миопии.

Подтверждением этого принципиального положения может• пужить детально изученный А.А.Татевосяном (1968) уникаль-ный природный «эксперимент» — возникновение односторон-ней миопии на «рабочем» глазу у группы работниц-микроско-пистов стекловарочного цеха Клинского термометрового завода.Иыполняемая ими работа заключалась в определении диаметратончайшего канала стеклянной трубки с помощью монокуляр-ного микроскопа, в который была введена измерительная шкала,установленная так, что при рассматривании через окуляр каза-лась расположенной очень близко от глаза. При работе с мик-роскопом это создавало условия для чрезмерного напряженияаккомодации.

Из 94 обследованных работниц-микроскопистов у 46 былавыявлена эмметропия, у 17 — гиперметропия, у 28 — миопия«рабочего» глаза и у 3 — миопия обоих глаз. Эти 3 работницыиначале использовали для работы правый глаз, а затем в связис ухудшением зрения этого глаза «рабочим» у них стал левыйглаз. Однако миопия постепенно развилась и на этом глазу. Припоступлении на завод ни у одной из работниц близорукости небыло, она начинала развиваться спустя 3—4 года.

Эргографическое исследование показало, что выраженнаяслабость аккомодации наблюдалась, как правило, у работниц смиопией, а у лиц с эмметропией и гиперметропией былаисключением. При измерении посредством ультразвука передне-задней оси глаз у работниц, у которых возникла односторонняямиопия, установлено, что на всех глазах с миопией ось быладлиннее (на 0,2—2,7 мм), чем на парных глазах с эмметропиейи гиперметропией.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о ролизрительной работы и ослабленной аккомодации в происхожде-нии миопии. Вместе с тем они указывают на то, что конвер-генция не участвует в развитии близорукости, поскольку приработе с монокулярным микроскопом «рабочий» глаз вообще неконвергирует. Возникновение миопии на одном «рабочем» глазусвидетельствует также об автономности монокулярных механиз-мов рефрактогенеза. Поразительным является тот факт, что глазможет удлиняться даже у взрослых, чтобы приспособиться кработе на близком расстоянии. Очевидно, под влиянием напря-женной зрительной работы этот процесс значительно легче можетосуществляться в детском возрасте в период роста глаза иформирования рефракции.

115

Доказательством ведущей роли ослабленной аккомодации вразвитии миопии, связанной со зрительной работой на близкомрасстоянии, служит, наконец, коллективный практический опыт,свидетельствующий о том, что с помощью физических и ме-дикаментозных воздействий на аппарат аккомодации нередкоудается предупредить возникновение близорукости и ее прогрес-сирование.

Через аппарат аккомодации опосредуется, очевидно, влияниемногих неблагоприятных факторов, способствующих развитиюмиопии. Эти факторы либо затрудняют его деятельность (небла-гоприятные гигиенические условия для зрительной работы,анизометропия, астигматизм), либо «поражают» сам аппарат(нарушение регионарной гемодинамики, дисфункция цилиар-ной мышцы вследствие расстройства симпатической и парасим-патической иннервации, хронические инфекционные заболева-ния, общая гиподинамия).

Э.С.Аветисов и С.А.Бабаян (1968), С.А.Бабаян (1970) изу-чили влияние зрительной нагрузки и освещенности тестовогополя на работоспособность цилиарной мышцы при эмметропиии миопии. Для оценки эргографической кривой была исполь-зована классификация, предложенная Б.П.Калашниковым, вкоторой выделено пять типов кривых: I тип характеризуетнормальную аккомодационную способность, И—V типы —ослабленную аккомодацию, причем степень ослабления увели-чивается по мере перехода к V типу.

В табл. 25 представлены сравнительные результаты исследова-ния устойчивости аккомодации до и после зрительной нагрузки

Т а б л и ц а 25

Распределение обследованных с эмметропией и миопиейв зависимости от работоспособности цилиарной мышцы

до зрительной нагрузки и после нее

Тип эргограмм

III

IIIIVV

Всего...

Число обследованных

с эмметро-пией

до на-грузки

3181

40

послена-

грузки

31S1

40

с миопиейслабой

степени

ло на-грузки

31819

1

41

послена-

грузки

21322

4

41

с миопиейсреднейстепени

до на-грузки

31220

43

42

послена-

грузки

12612

3

42

с миопиейвысокойстепени

до на-грузки

415103

32

послена-

грузки

1015

3

32

116

Таблица 26

Гае и ределение обследованных с эмметропией и миопией в зависимостиП степени работоспособности цилиарной мышцы на разном уровне

освещенности тестового поля (в очках, после зрительной нагрузки)

Тип эргограмм

III

IIIIVV

Всего...

Число обследованных

с эмметро-пией

150 лк

3181

40

10 лк

28111

40

с миопиейслабой

степени

150 лк

15278

41

10 лк

8285

41

с миопиейсреднейстепени

150 лк

126123

42

10 лк

18213

42

с миопиейвысокойстепени

150 лк

10157

32

10 лк

2219

32

(без очков, при освещении тестового поля 150 лк). Зрительнаянагрузка заключалась в чтении книжного текста на протяжении40 мин. После зрительной нагрузки распределение обследован-ных с эмметропией по степени работоспособности цилиарноймышцы не изменилось. У лиц с миопией нагрузка отчетливовыявила еще более сниженную работоспособность цилиарноймышцы: произошло относительное увеличение числа обследо-нанных с резко выраженной слабостью аккомодации.

В табл. 26 представлены данные о действии на аккомодациюуровня освещенности тестового поля. Данные этой таблицыпоказывают, что при резком снижении уровня освещенностинесколько увеличивается число больных с худшими типамиэргограмм. Очевидно, уровень освещенности оказывает влияниена развитие миопии в той относительно небольшой степени, вкакой он ухудшает аккомодационную способность глаз.

М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) придают большое зна-чение в патогенезе миопии перенапряжению аккомодации. Однойиз вероятных причин перенапряжения аккомодации, ведущегок ее ослаблению, авторы считают неравномерное сокращениеволокон цилиарной мышцы, необходимое для самокоррекциироговичного астигматизма.

О.Г.Левченко (1984) выявила статистически достоверное ухуд-шение показателей динамической рефракции при астигматизмеболее 2,0 дптр. Это свидетельствует об отрицательном влиянииего на аккомодационную функцию. Однако, по мнению автора,астигматизм не может являться самостоятельным определяющимфактором в общем механизме развития близорукости.

117

Установлено [Аветисов Э.С. и др., 1967], что даже при миопиислабой степени снижен кровоток в цилиарной мышце, о чемсвидетельствуют средние величины реографического коэффици-ента при эмметропии (4,8 %о) и миопии (2,72 %о). Очевидно,слабость цилиарной мышцы нередко обусловлена ее недостаточ-ным кровоснабжением. Снижение же работоспособности цили-арной мышцы ведет к еще большему ухудшению гемодинамикиглаза. Хорошо известно, что мышечная деятельность являетсямощным активатором кровообращения. Этим и объясняетсяухудшение кровоснабжения глаза по мере увеличения степенимиопии.

В ряде работ показано, что слабость аккомодационного ап-парата может быть результатом воздействия на цилиарную мышцуобщих нарушений в организме и заболеваний. О.Н.Савельев(1975) установил, что снижение концентрации неорганическогофосфора в крови, свидетельствующее о нарушении фосфорно-кальциевого обмена, неблагоприятно влияет на работоспособ-ность цилиарной мышцы, ослабление которой может послужитьосновой для развития миопии.

Логическим продолжением этого исследования явилась рабо-та Л.Л.Богомолова (1981), в которой проведено гигиеническоеизучение влияния природной видимой и ультрафиолетовойрадиации на функцию аккомодации у школьников. Установле-но, что сезонный дефицит естественной ультрафиолетовой ра-диации в зимнее время и связанное с ним значительное умень-шение содержания неорганического фосфора в крови у учащих-ся в этот период года вызывают снижение работоспособностицилиарной мышцы. По мнению автора, это может способство-вать развитию миопии.

К.Н.Хаитова (1974) показала, что стойкое ослабление акко-модации у детей может произойти при инфекционно-аллерги-ческих заболеваниях — хроническом тонзиллите, ревматизме иостром нефрите.

Исследования Т.Г.Березиной (1983) позволили представитьвопрос о связи миопии с ослабленной аккомодацией в новойплоскости. Известно, что родовые повреждения шейного отделапозвоночника и спинного мозга встречаются у детей нередко[Ратнер А.Ю., 1979]. Они могут возникать даже при обычных,неосложненных родах в результате интенсивной защиты про-межности, при поворотах и тяге за головку при фиксированныхплечиках плода и т.д. Основным клиническим проявлением этихобычно «негрубых» натальных повреждений шейного отделапозвоночника и спинного мозга служит так называемый син-дром периферической цервикальной недостаточности. При не-врологическом обследовании большой группы детей с близору-

118

костью в возрасте 7—15 лет этот синдром был обнаружен у37,3 % из них. У всех этих детей было отмечено уменьшениешпаса относительной аккомодации. Лечение, направленное нанормализацию гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейнеу таких детей, привело не только к увеличению запаса отно-сительной аккомодации, но и к уменьшению частоты и степенипрогрессирования близорукости.

Это позволило Т.Г.Березиной предположить, что у некото-рых детей в основе развития миопии лежит натально обуслов-ленная вертебрально-базилярная недостаточность. Патогенез на-рушений аккомодации в этих случаях может быть двояким.Возможно распространение ишемии на область глаза с вторич-ным развитием гемодинамических нарушений в цилиарной мышце.Еще более вероятно, что ишемизация гипоталамической областипри натальных повреждениях позвоночных артерий способствуетнарушению иннервации цилиарной мышцы и слабость аккомо-дации является по сути паретической. Вполне возможно, что обаэтих фактора дополняют друг друга.

По данным М.В.Кузнецовой, родовая травма позвоночныхартерий приводит к развитию ишемических и дегенеративныхпроцессов в нейронах ядер глазодвигательных нервов. Клиничес-ки это проявляется парезом цилиарной мышцы и нарушениемаккомодации, например у больных с натальной миопией.

О существенном влиянии шейных симпатических узлов нааккомодацию свидетельствуют исследования С.Л.Шаповалова(1978): электрофорез на область шеи (катод), вызывая раздра-жение симпатических узлов, приводит к повышению тонусааккомодации, очевидно, в связи с влиянием на трофику ци-лиарной мышцы.

При массовых обследованиях школьников трех регионовЗаполярья во время четырех экспедиций, проведенных сотруд-никами Московского научно-исследовательского института глаз-ных болезней им. Гельмгольца [Розенблюм Ю.З., 1984], былавыявлена значительно большая частота близорукости, чем всредней полосе. При этом средние показатели запаса относи-тельной аккомодации у школьников, живущих на Севере, ока-зались на 1,0—1,5 дптр ниже, чем у их сверстников на Юге.Авторы рассматривают ослабленную аккомодацию как одно изпроявлений биологической реакции организма на неблагопри-ятные факторы жизни на Крайнем Севере: суровые климати-ческие условия, особенности светового режима, образ жизни,предрасполагающий к гиподинамии. В то же время урбаниза-ция, длительное пребывание при искусственном освещении обус-ловливают повышение зрительной нагрузки. Обе эти группыфакторов, действие которых реализуется через ослабленную

119

аккомодацию, приводят к сдвигу рефракции в сторону мио-пии.

Таким образом, можно заключить, что в настоящее времяопределяющее значение ослабленной аккомодации в развитииблизорукости, связанной со зрительной работой на близкомрасстоянии, уже не вызывает сомнения.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ МИОПИИ

При изучении роли наследственности в развитии миопииприменяют три основных метода генетических исследований:генеалогический, близнецовый и популяционно-статистический.

Как известно, популяционно-статистический метод основанна изучении наследственных признаков в больших группахнаселения из одной или нескольких популяций и статистичес-кой обработке полученного материала [Бочков Н.П., 1973].Популяционно-статистические исследования рефракции немно-гочисленны, отличаются методическим разнообразием и вари-абельностью данных. Поскольку эти исследования проводят наразном возрастном и этническом материале с использованиемнеодинаковых способов определения и учета рефракции, тополучаемые результаты трудно сравнивать и обобщать. Резуль-таты этих исследований касаются в основном построения реф-ракционных кривых, компонентного анализа рефракций, опре-деления частоты миопии у разных народностей [Young F. et al.,1970, 1971; Grossvenor Т., 1970; Young F., Leary G., 1972;Morgan R., Munro M., 1973]. Для построения генетической моделиблизорукости они не могут быть использованы.

Генеалогический метод, основанный на анализе родословных,уже давно применяют в изучении рефракции [Авербах М.И.,1925; Холина А.А., 1925; Stilling, 1903; Waardenburg P., 1930,1963; Wold К С , 1949; Francois J., 1958; Sorsby A., 1970,и др.].

P. Waardenburg (1963), обобщивший в своем руководствепрактически всю литературу по генетике рефракции, выделяеттри разновидности близорукости по типу наследования: 1) ми-опия слабой и средней степени (до 6,0 дптр) наследуется, поего мнению, по аутосомно-доминантному типу; 2) миопиявысокой степени передается по аутосомно-рецессивному или,реже, по аутосомно-доминантному типу; 3) врожденная миопияможет быть как наследственно обусловленной (преимуществен-но по рецессивному типу), так и связанной с недоношенностьюдетей. Факторам среды в развитии приобретенной миопииP. Waardenburg отводит ничтожную роль.

120

О полигенном характере наследования аметропии пишет иЛ. Sorsby (1970). По его мнению, простая неосложненная миопияможет передаваться и по рецессивному, и по доминантному типу,миопия, сочетающаяся с ночной слепотой, — по аутосомно-рсцсссивному типу, а также по рецессивному типу, сцепленно-му с полом. Значительное место генетическим факторам отво-дится в развитии близорукости, которая сопутствует тапеторе-иитальным дистрофиям, различным формам врожденной пато-логии органа зрения, а также некоторым системным заболева-ниям (болезнь Дауна, альбинизм, арахнодактилия и др.).

Ценные данные о наследуемости отдельных анатомо-оптичес-ких элементов глаза были получены при их сопоставлении вдиух поколениях. A. Sorsby и соавт. (1966) изучили частоту сходстварефракционных элементов глаза у родителей и их детей в 28произвольно взятых семьях. Наиболее высокой оказалась корре-ляция по преломляющей силе роговицы (/• = 0,542) и длине осиглаза (/-=0,434), далее следовали глубина передней камеры(/•=0,388), общая рефракция (/-=0,348) и сила хрусталика(/-= 0,278).

Иные результаты получили F. Young и G. Leary (1972) прианалогичном исследовании 71 эскимосской семьи. Корреляцияродителей и детей по общей рефракции оказалась сравнительнонебольшой (г = 0,23), а после исключения семей, у членов которыхимелась гиперметропия высокой степени, — вообще незначимой(/•= 0,11). По остальным анатомо-оптическим элементам получе-ны следующие корреляции: преломляющая сила роговицы —0,36, длина оси глаза — 0,22, глубина передней камеры — 0,24,толщина хрусталика — 0,11.

Таким образом, существенное сходство у родителей и детейобнаружилось только в отношении преломляющей силы рого-иицы. Что касается общей рефракции, то лишь при гипермет-ропии выше 3,0 дптр выявлялась тесная корреляционная связьмежду двумя поколениями. Авторы не нашли никаких подтвер-ждений генетической обусловленности анатомо-оптических эле-ментов глаза при других видах рефракции, кроме кривизныроговицы.

Перспективным в антропогенетике является близнецовыйметод, т.е. исследование генетических закономерностей на близ-нецах. Суть близнецового метода состоит, как известно, в срав-нении изучаемых признаков в разных группах близнецов, ис-ходя из сходства или различия их генотипов и среды, в которойони росли [Бочков Н.П., 1973]. Сопоставление частоты призна-ка (степени конкордантности) у монозиготных и дизиготныхблизнецов позволяет получить приблизительный ответ на воп-рос об относительной роли наследственности и среды в разви-

121

тии признака. Чем больше сходство изучаемого признака вмонозиготных парах, тем больше в общем его генетическаяобусловленность. Развитие близнецового метода тесно связано сповышением точности определения зиготности.

В ранних работах W. Jablonski (1922), P. Waardenburg (1930),G. Meyer-Schwiekerath (1949) и других авторов, использовавшихблизнецовый метод, анализируется наследуемость только общейрефракции и преломляющей силы роговицы. Отмечена высокаячастота совпадения кривизны роговицы в монозиготных изначительно более низкая в дизиготных парах. Совпадение пообщей рефракции было несколько меньшим, особенно примиопии [Weekers R. et al., 1957].

С появлением ультразвуковой биометрии началось изучениенаследуемости у близнецов всех компонентов рефракции. A. Sorsbyи соавт. (1962), подобрав сходные по рефракции 78 монозигот-ных, 40 дизиготных и 48 случайных пар, определили у нихвнутрипарные корреляции по основным анатомо-оптическимпараметрам. Разница коэффициентов корреляции для монози-готных и дизиготных пар оказалась самой большой для кривиз-ны роговицы (0,934 и 0,591) и длины оси глаза (0,919 и 0,482).Значительно меньшей она была для оптической силы хрустали-ка (0,831 и 0,507) и глубины передней камеры (0,827 и 0,452).Корреляции внутри случайных пар были незначимы. В группеглаз с эмметропией и гиперметропией корреляции были не-сколько выше, а разница коэффициентов корреляции междумонозиготными и дизиготными парами несколько больше, чемв группе миопических глаз.

На основании результатов обследования 39 монозиготных и22 дизиготных пар близнецов A. Nakajima (1961) пришел кзаключению, что есть высоко наследуемые (кривизна роговицыи задней поверхности хрусталика, длина оси глаза) и малонас-ледуемые компоненты рефракции (толщина роговицы, глубинапередней камеры и кривизна передней поверхности хрусталика).

Данные о значении генетического фактора в развитии ми-опии существенно пополнились в результате исследований,выполненных в последнее время в Московском научно-иссле-довательском институте глазных болезней им. Гельмгольца со-вместно с Медико-генетическим научным центром РАМН и Ин-ститутом физиологии детей и подростков АПН РФ.

Генеалогические исследования с применением ряда маркеров(гаптоглобины крови, дерматоглифика) проведены на террито-рии Ферганской долины [Коллюх В.А., 1972; Аветисов Э.С.,Колюх В.А., 1973]. Высокая плотность населения, наличиеизолятов, значительное число родственных браков и преоблада-ние многодетных семей делали эту территорию Узбекистана

122

удобным объектом для медико-генетического анализа близору-кости.

В 120 семьях, в которых миопия выявлялась в трех-четырехпоколениях, обследовано 1132 человека (545 мужчин и 587женщин). Обследованы также 52 здоровые семьи (420 человек)КЗ той же популяции, составившие контрольную группу. Срединих 208 женщин и 212 мужчин. Частота миопии в семьяхконтрольной группы и семьях пробандов составила соответственно10,9 и 39,5 %, что свидетельствует о значительной роли наслед-ственного фактора в происхождении указанного вида рефрак-ции.

Аутосомно-доминантный тип наследования установлен в 53(44,2 %) семьях, а аутосомно-рецессивный — в 67 (55,8 %).Пыло выявлено значительное влияние инбридинга на частоту ихарактер наследования. При доминантном типе наследованияродственные браки встречались в 24,6 % семей, а при рецес-сивном типе — в 65,7 %. В последней группе отмечались род-ственные браки в нескольких поколениях.

Установлено, что при доминантном типе наследования бли-зорукость возникает в более позднем возрасте, протекает болееблагоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней.Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерныфенотипический полиморфизм, более раннее возникновение,большая склонность к прогрессированию и развитию осложне-ний, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глази более тяжелое течение процесса в последующем поколении посравнению с предыдущим. При этом не удалось получить дан-ных, которые позволили бы выделить высокую осложненную(иногда ее называют «злокачественная», или «патологическая»)миопию в генетически обособленную группу.

Наличие частого инбридинга при рецессивном типе наследо-вания ухудшает течение близорукости и повышает пенетрант-ность соответствующих генов. Миопия в таких случаях нередкосопровождается глазными аномалиями, глухонемотой и психо-неврологическими расстройствами, которые встречаются такжеу родственников пробанда, у которых нет близорукости.

При обследовании близоруких и лиц контрольной группы наполовой хроматин, вкусоощущение фенилтиомочевины и нали-чие гаптоглобинов в сыворотке крови связи миопии с указан-ными генетическими тестами не было выявлено.

О.А.Пантелеева и соавт. (1976) провели сравнительный ана-лиз фенотипических проявлений миопии в наследственно отя-гощенных семьях и в семьях, в которых миопии не было. Извсех фенотипических проявлений близорукости были выбранытри показателя: 1) время проявления миопии; 2) степень миопии

123

к моменту обследования; 3) тяжесть клинического течения. Былообследовано 120 детей с наследственной и 130 с ненаследствен-ной миопией.

Авторы пришли к выводу, что у детей с наследственноймиопией она проявляется раньше, средняя степень ее выше,клиническое течение более тяжелое, чем у детей с ненаслед-ственной миопией. Наследственная миопия несколько раньшепроявляется у девочек (средний возраст 8,1 ±2,1 года), чем умальчиков (11,6±2,2 года). При наличии миопии у одного издетей ожидаемое время появления миопии у второго сибса тогоже пола составляет Т+3,0 года, другого пола — Т±4,2 года (Т —время появления миопии у первого ребенка).

По данным О.А.Пантелеевой и Е.Н.Мусницкой (1974), фак-торами, влияющими на экспрессивность гена, т.е. степень вы-раженности его действия, при наследственной миопии могут бытьпол, генотип обоих родителей, факторы внешней среды. Наосновании анализа каждой родословной авторы определилипенетрантность, т.е. степень проявляемости патологического генамиопии, в обследованных семьях. Она составила 21,3 %. Стольнизкий процент пенетрантности свидетельствует о том, чтодоминантно наследуемый ген миопии может реализовывать своепатологическое действие только под влиянием неблагоприятныхусловий внешней среды или при взаимодействии с другимипатологическими генами. Пенетрантность и экспрессивность какследствия различных влияний на действие гена взаимосвязаны.Дальнейшее накопление и систематизация данных помогутопределить новые факторы, влияющие на эту взаимосвязь.

Изучение рефракции и ее элементов на монозиготных идизиготных близнецах [Аветисов Э.С. и др., 1973, 1974] позво-лило оценить относительную роль средовых и генетическихфакторов в формировании аметропии. Наряду с измерениемстатической рефракции и ее элементов проводили исследованиепоказателей динамической рефракции у 13 монозиготных и 9дизиготных пар близнецов. Коэффициенты внутриклассовойкорреляции по всем этим показателям сопоставлены в табл. 27.

Из данных таблицы видно, что длина оси глаза, преломля-ющая сила роговицы и особенно общая аметропия значительнотеснее связаны у монозиготных, чем у дизиготных близнецов.Иные результаты были получены при сравнении функциональ-ных показателей: коэффициенты корреляции оказались доста-точно низкими в обеих группах, причем по некоторым пока-зателям даже выше у дизиготных близнецов, чем у монозигот-ных. На основании этих данных о какой-либо генетическойобусловленности свойств динамической рефракции говоритьнельзя.

124

Т а б л и ц а 27

Корреляции основных показателей статической ирефракции у

Показатели

Статическая рефракция:сферический эквивалент амет-ропиипреломляющая сила роговицыпреломляющая сила хрусталикадлина оси глаза

Динамическая рефракция:положительные запасы относи-тельной аккомодацииближайшая точка ясного зрениядлина рабочей зоныширина » »отношение АК/А

близнецовдинамической

Коэффициент корреляции

в монозиготныхпарах (13)

0,837+0,060,721+0,090,570+0,140,896+0,04

0,716+0,100,530±0,140,324+0,180,185+0,190,171+0,19

в дизиготныхпарах (9)

0,596+0,110,495+0,180,230+0,230,549+0,17

0,517+0,130,348±0,100,675+0,150,663+0,160,084+0,23

В более поздней работе [Аветисов Э.С. и др., 1978] на нео-тобранных парах близнецов детского и подросткового возрастабыли изучены наследуемость рефракции глаза и ее анатомо-оптических компонентов, а также особенности наследованияразных видов рефракции. Были обследованы 61 пара монозигот-ных (МЗ) и 51 пара дизиготных (ДЗ) близнецов.

Для характеристики наследуемости определяли коэффициентХольцингера. Чем ближе этот коэффициент к 1,0, тем вышестепень участия генетического фактора в формировании данногопризнака.

Результаты исследования приведены в табл. 28. Они показы-вают, что генетическая программа оказывает весьма существен-ное влияние на формирование рефракции глаза. Показательнаследуемости Хольцингера варьировал от 0,659 до 0,792 и былнесколько выше у мальчиков, чем у девочек.

Наследственность проявляется также при формированииоптических и анатомических элементов рефракции. При этомроль ее оказалась наибольшей в образовании длины оси глаза(показатель Хольцингера 0,773), несколько меньшей в форми-ровании преломляющей силы роговицы (0,719) и самой не-большой в формировании преломляющей силы хрусталика (0,334).

Для того чтобы получить ответ на вопрос, распространяютсяли обнаруженные закономерности на все виды рефракции, былопроведено дополнительное исследование. Для большей наглядно-

125

Таблица 28

Ранговые корреляции и показатель наследуемости рефракциии ее компонентов по результатам исследования близнецов

Исследованныепараметры

Клиническаярефракция

Преломляющаясила роговицы

Преломляющаясила хрустали-ка

Длина оси глаза

Ранговые

У

Г?РО

ГО

а

0,776

0,801

0,7710,869

коррсляци*показатель

девочек

(N

ГО

0,344

0,370

0,5580,651

гао.

тель

ин

ге

га а3 Я

пок

Хол

0,659

0,684

0,4820,625

признаков внутри парынаследуемости Хольцингера

у мальчиков

,-.счго

2

0,915

0,921

0,7720,954

2.гов?

0,591

0,676

0,6600,402

яQ.

тель

ин

ге

га м-

з 3

пок

Хол

0,792

0,759

0,3290,923

и

во всех парах

ГО

0,833

0,864

0,7720,917

(51

го

0,467

0,516

0,6560,634

яа.

тель

ин

ге

| 3оосХ

0,686

0,719

0,3340,773

сти в этом случае рассчитывали не коэффициенты корреляциипризнаков, а их модификационные показатели, т.е. среднееразличие внутри пары.

Представленные в табл. 29 результаты показывают, что внут-рипарные различия рефракции и ее элементов наименьшие приэмметропии и слабой гиперметропии, несколько больше пригиперметропии средней и высокой степени и существенно боль-ше при миопии. Это свидетельствует о большем воздействиигенетических факторов на формирование гиперметропии иэмметропии, чем на формирование миопии. Одна из причинэтого заключается, очевидно, в том, что эмметропия и слабаягиперметропия представляют собой видовую рефракцию чело-веческого глаза.

Во всех рефракционных группах внутрипарные различия ста-тической рефракции были меньше, чем различия составляющихее элементов. Это указывает на наличие активного механизма«подстройки» анатомо-оптических элементов друг к другу.

Таким образом, можно считать, что в отличие от наслед-ственных глазных болезней, при которых наследственность играетроль основного этиологического фактора, близорукость отно-сится к группе глазных болезней с наследственным предраспо-ложением, когда наследственность выступает как патогенетичес-кий или условно-этиологический фактор.

126

Т а б л и ц а 29Модификационный показатель рефракции и ее компонентов

в разных рефракционных группах

Исследованныепараметры

Клиническая реф-ракция

Общий астигма-тизм глаза

Преломляющаясила роговицы

Преломляющаясила хрусталика

Длина оси глаза

Модификационный показатель (среднее внугрипарноеразличие)

эмметропияи слабая гигтер-

метропия

МЗ (26)

0,22

0,03

0,32

0,540,15

ДЗ (31)

0,33

0,02

0,66

0,650,54

гиперметропия

МЗ (9)

0,28

0,02

0,21

0,500,12

дз (16)

0,86

0,81

1,19

1,071,11

миопия

МЗ (10)

0,93

0,47

0,67

0,40,21

Д3(9)

1,61

1,0

0,92

0,981,32

РОЛЬ СКЛЕРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИИБЛИЗОРУКОСТИ

Положение об определяющем значении склерального факто-ра в патогенезе миопии составляет ядро многих как старых, таки новых гипотез ее происхождения. Это положение получиложепериментальное подтверждение в комплексных исследовани-ях биомеханических, морфологических и биохимических свойствсклеры немиопических и миопических глаз, выполненных впоследние годы главным образом в Московском научно-иссле-довательском институте глазных болезней им. Гельмгольца*.

Как известно, склеральная оболочка глаза относится кфиброзным образованиям, т.е. представляет собой разновидностьсоединительной ткани организма. Склера состоит из клеточныхи волокнистых элементов, погруженных в основное вещество,образуемое гликозаминогликанами, протеинами и протеинполи-сахаридными комплексами — протеогликанами и гликопротеи-нами [Слуцкий Л.И., 1969; Meyer К., 1954]. Основной волок-нистый элемент склеры — коллаген. Он составляет около 70 %сухой массы ткани склеры [Слуцкий Л.И., 1969]. Пучки кол-лагеновых волокон — фибриллы — образуют довольно сложное

* Биомеханические исследования проведены совместно с лабора-торией биополимеров Института механики полимеров АН Латвии.

127

переплетение. Часто их сопровождают параллельно идущие пуч -ки нежных эластических волокон [Kanai A., Kaufmann H.E.,1972]. Главная, опорная, функция склеры определяется ее био-механическими свойствами, основные из которых — механичес-кое напряжение, прочность и упругость. Их качественные иколичественные характеристики обусловливаются, во-первых,концентрацией коллагена, плотностью упаковки коллагеновыхволокон и их архитектоникой, во-вторых, составом и простран-ственной структурой протеогликановых комплексов, а такжеспособом их взаимосвязи с волокнами, в-третьих, наличием иэтих биополимерах стабилизирующих внутри- и межмолекуляр-ных связей [Бычков СМ., 1968; Никитин В.Н. и др., 1977;Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Matheuns M., 1965; Bryant W.M.,Weeks P.M., 1967; Chvapil M., 1967; Meyer К., 1969; TanzerM.L., 1976].

Первые данные о коэффициенте эластичности роговицы исклеры глаз кролика и человека были получены еще в прошломвеке N. Schelske (1864). Он установил, что эти коэффициентыдля образцов человеческой склеры, вырезанных в меридиональ-ном и экваториальном направлениях, неодинаковы: разницамежду ними может достигать 7 %. Растяжимость роговицыоказалась в 2 раза больше, чем склеры. Подробную качествен-ную оценку показателей прочности склеры крупного рогатогоскота и свиней дал G. Jschreyt (1899). J. Gloster и соавт. (1957),S. Gloster и E.S. Perkins (1959) показали, что характеристикимеханических свойств склеры животных и человека существенноразличаются. Поданным М. Sato (1960), величина разрушающейнагрузки в расчете на единицу ширины образца, вырезанногов экваториальном направлении, в 1'/2 раза превышает анало-гичный показатель для меридиональной полоски. B.J. Curtin (1969,1970), изучавший склеральный механизм прогрессированиямиопии, обнаружил, что склера реагирует на напряжение так,как это свойственно вязко-упругим материалам. Различают двефазы напряжения и восстановления прежнего состояния склерыпосле нагрузки: практически мгновенную упругую деформациюи более медленную вязко-упругую [Gloster J. et al., 1957; HelenSt. R., McEwen W.K., 1961]. Такое поведение характерно и длядругих соединительнотканных образований [Jamison et al., 1968].В.П.Филатов и С.А.Никитин (1959) при повышенном внутри-глазном давлении у кроликов и кошек выявили способностьнормальной склеры растягиваться и при повторном нагружениинакапливать остаточные деформации. Наоборот, С.П.Шмуль(1961), основываясь на результатах экспериментов на шаровид-ных глазах человека и животных, пришел к выводу, что склеране растягивается даже при шестикратном повышении нормаль-

128

Рис.33. Локализация образцов склеры в левом глазу.

I—III — пояса глаза; 1—8 — зоны глаза.

иого внутриглазного давления. Таковы данные литературы пообсуждаемому вопросу.

При экспериментальном исследовании деформации склерышметропических глаз человека по различным поясам и зонам(рис. 33) при изменении нагрузок установлено [Аветисов Э.С.и др., 1971, 1978], что склера неоднородна и обладает выра-женной анизотропностью: различные и по-разному ориентиро-ванные ее участки неодинаково реагируют на нагрузку (рис. 34).В частности, неодинаковы деформационные свойства склерыэкваториальной и макулярной зон. Несмотря на то что склерамакулярной области глаза имеет максимальную толщину, онаболее растяжима, чем склера экваториального пояса. При рав-номерном распределении приложенных сил нормальная склераменее устойчива в сагиттальном направлении, чем в экватори-альном (рис. 35). В этом можно видеть проявление биологическойцелесообразности, поскольку регуляция рефрактогенеза в основ-ном осуществляется за счет влияния на анатомический компо-нент рефракции — длину переднезадней оси глаза. При пато-логии же это целесообразное свойство превращается- в своюпротивоположность и создает благоприятные условия для про-грессирования миопии.

При сравнительном изучении биомеханических свойств скле-ры эмметропических и миопических глаз установлено [Авети-

5-465 129

Рис.34. Неоднородность деформационных свойств склеры по зонамэкваториального пояса глаза.

а — условное внутриглазное давление 20 и 100 мм рт.ст.; б — условное внут-риглазное давление 200 мм рт.ст.; Р — разрушающая нагрузка; по окружно-

стям — величина деформации; 1—8 — зоны глаза.

в" (ii)0,20 -

0,16

0,12

0.08

0,04

О

Рис.35. Максимальная де-формация склеры в эква-ториальном (кривые слева)и сагиттальном (кривые

справа) направлении.

По оси абсцисс — деформация(в процентах), по оси орди-нат — нагрузка (в кг/ммг).Светлые кружки и квадраты —аппроксимированные резуль-таты (ст,,, а22), темные — ре-зультаты экспериментов (а..,

)0,04 0,08 0,12

сов Э.С. и др., 1971], что толщина склеры (у экватора и заднегополюса) и толщина роговицы в глазах с эмметропией и ми-опией слабой степени примерно одинаковы, причем у заднегополюса глаза склера значительно толще, чем у экватора. В глазахс высокой миопией отмечено заметное истончение склеры,особенно в заднем отделе, и истончение роговицы.

Деформация склеры при миопии также характеризуется то-пографической неоднородностью. В темпоральной стороне задне-

130

Д Е

V!

1,3

',2

1,11,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1I ДР

50 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Рис.36. Остаточная деформация склеры при эмметропии (I), миопиислабой степени (II) и миопии высокой степени (III — у экватора,IV — у заднего полюса). По оси абсцисс величина груза в граммах (ДР),но оси ординат средние величины удлинения склеры в миллиметрах (Д1).

i о полюса глаза отмечается тенденция к увеличению деформа-ции по сравнению с назальной стороной. Величины деформа-ции при трех уровнях нагружения (условное внутриглазноедавление 20; 100 и 200 мм рт. ст.) в макулярной области в 1,1 —3,6 раза выше, чем в экваториальном поясе [Волколакова Р.Ю.,1980].

Установлено [Аветисов Э.С. и др., 1971], что в глазах с•шметропией и миопией слабой степени растяжимость склерыпрактически одинакова, а в глазах с высокой миопией — заметнобольше, особенно в заднем отделе (рис. 36).

Для более полной характеристики биомеханических свойствсклеры важно иметь данные не только о ее растяжимости, нои о прочности, которая в большей мере отражает функциональ-ное состояние склеры как опорной оболочки.Исследованиеупруго-прочностных характеристик склеральной ткани в возра-стном аспекте [Иомдина Е.Н., 1984] позволило установитьснижение ее прочности в экваториальном поясе и в областизаднего полюса у взрослых цри миопии средней и высокойстепени по сравнению с возрастной нормой (рис. 37)*.

Выделена разновидность склеры детских глаз с эмметропиейсо структурной неполноценностью склеральной ткани; эта скле-

* В исследованных глазах с миопией слабой степени из-за наличияопухоли в заднем отделе исследовать их прочностные характеристикине удалось.

131

нг.'м м :

1,2

0,9

0,6

0,3

0

-1

11

- 111

Тередняяобласть

20-55 пет

Эмметропия

- - ^

Миопия| ^ s "1t11

Экваториальнаяобласть

111

Областьзаднегополюса

б,иг/мм Э

0,5

0.4

0,3

0,2

0,1

0Передняя Экваториальнаяобласть область

Областьзаднегополюса

Рис.37. Распределение предела прочности (а) по областям склеры приэмметропии и миопии (от —4,0 до —9,0 дптр).

Рис.38. Распределение предела прочности (а) по областям детской скле-ры в норме (I) и при структурной неполноценности ткани (II).

ра по прочностным свойствам аналогична склере миопическихглаз (рис. 38). Очевидно, имеется потенциальная возможность крастяжению такой склеры даже под влиянием физиологическихнагрузок, выдерживаемых полноценной склерой. Такая склераимеется у лиц с повышенным риском возникновения миопиии ее прогрессирования.

С помощью ультразвукового метода прижизненного опреде-ления свойств склеры по разнице между величинами сагитталь-ной оси глаза до и после его дозированной компрессии [Аве-тисов Э.С. и др., 1978; Шенгелия Д.Г., 1978] также обнаруженостатистически достоверное увеличение степени деформации глаз-ного яблока при миопии.

Разработка объективного и точного прижизненного методаопределения биомеханических характеристик склеральной обо-лочки глаза должна основываться на создании ее адекватноймеханико-математической модели. Возможные подходы к пост-роению такой модели предлагаются в работах A. Arciniegas исоавт. (1986) и G.R. Bell (1993). Биомеханическое моделированиена основе тщательного анализа кривых зависимости напряже-ние—деформация, полученных для образцов изолированнойнормальной и миопической склеры, проведено Е.Н.Иомдинойи соавт. (1992). Обнаружено, что данная зависимость состоит издвух участков, соответствующих области обратимых деформаций(небольшого начального нелинейного участка и более протяжен-ной области линейной зависимости), и области необратимыхдеформаций, где указанная зависимость носит выраженно не-линейный характер. Оказалось, что при миопии средней и

132

кысокой степени область обратимых деформаций в экваторе иособенно заднем полюсе глаза сокращается до '/3

о т величинымаксимальной деформации, в то время как при эмметропииобласть упругих деформаций в 1,5—2 раза шире, чем областьпластических деформаций и составляет около 2Д от величинымаксимальной деформации. Соотношение величины напряженияи соответствующей ему величины деформации, при которомзависимость напряжение—деформация становится нелинейной,принято за тот биомеханический критерий, который позволяетотличить нормальную склеру от патологически измененной вусловиях живого глаза. Данный критерий был использован приразработке устройства для исследования биомеханических свойствроговой и склеральной оболочек глаза (офтальмомеханографа),которое дает возможность получать диаграммы указанного типа,иначе говоря, осуществлять постепенное локальное циклическоепагружение с одновременной высокоточной регистрацией сме-щения исследуемого участка [Иомдина Е.Н. и др., 1994, 1997].Устройство управляется компьютером, с помощью котороговдаются рабочие параметры (величина, скорость и продолжи-тельность нагрузки и разгрузки, число циклов и их конфигу-рация), а также анализируются полученные данные, которые вграфическом виде выводятся на экран. Диаграммы обследован-ных детей и подростков с различной клинической рефракциейразличаются по целому ряду количественных и качественныхпараметров, таких как форма гистерезисных петель, их взаимо-расположение, площадь, но в первую очередь по соотношениюлинейной и нелинейной части величины деформации. Данноеустройство позволяет объективно оценивать биомеханическийстатус корнеосклеральной оболочки глаза и с достаточной сте-пенью точности прогнозировать дальнейшее развитие миопичес-кого процесса.

С целью оценки биомеханических свойств склеры был пред-ложен метод определения скорости распространения в склереакустических поверхностных волн; обнаружена прямая корреля-ция между акустическими свойствами склеры и тарзальнойобласти век [Обрубов С.А., 1992]. К сожалению, выделитьпоказатель, характеризующий свойства миопической склеры,автору не удалось.

В последние годы была разработана методика определенияакустической плотности склеры (АПС) на основе ультразвуко-ного сканирования по амплитуде затухания эхосигнала, отра-женного от склеральной капсулы глаза [Аветисов Э.С., Фрид-ман Ф.Е., Тарутта Е.П. и др., 1996]. Проведенные у 90 больныхс прогрессирующей близорукостью исследования показалииысокую информативность метода, позволяющую получить

133

достоверные различия АПС в норме, при миопии средней ивысокой степени, а также до и после склероукрепляющихвмешательств. Разработана методика прогнозирования осложнен-ной миопии у детей и подростков на основе ультразвуковогоисследования склеры [Тарутта Е.П., 1993]. Более поздние иссле-дования выявили достоверное снижение АПС у детей уже примиопии слабой степени [Ходжабекян Н.В., 1997]. При этомоказалось, что акустическая плотность склеры при миопии слабойстепени у пациентов в возрасте 13—15 лет достоверно выше,чем у детей 7—9 лет как в заднем полюсе, так и в зоне экватора.Это согласуется с известными клиническими наблюдениями отом, что более раннее начало близорукости сопровождается^ болеебыстрым прогрессированием и приводит в итоге к формирова-нию более сильной рефракции.

Установлено, что показатели АПС при прогрессирующеймиопии достоверно ниже, чем при стационарной. Выделеныкритерии прогноза прогрессирования близорукости.

Для объективной оценки, свойств склеры вы со ко информа-тивным и чувствительным оказался метод компьютерной томо-графии орбиты. Выявлено снижение рентгенооптической плот-ности склеры при миопии по сравнению с эмметропией и ги-перметропией, при прогрессирующей миопии по сравнению состационарной и при осложненной миопии по сравнению снеосложненной [Ходжабекян Н.В., 1997].

Наиболее вероятным механизмом необратимого растяженияглазного яблока при прогрессирующей миопии следует считатьнакопление остаточных микродеформаций склеры вследствиепериодических избыточных нагрузок на нее. К ним относятсяколебания офтальмотонуса (суточные, ортоклиностатические,пульсовые, дыхательные, мышечные) и особенно повышениевнутриглазного давления при наклоне туловища вперед и инер-ционных перегрузках, возникающих во время занятий спортоми в процессе трудовой деятельности [Ферфильфайн И.Л., 1974].Способность к накоплению микродеформаций — это биомеха-ническое свойство склеры, не характерное для здоровых глаз исвязанное с ее трофическими и структурными изменениями.

А.П.Нестеров в механизме прогрессирования миопии придаетзначение следующим факторам: 1) увеличению радиуса кривиз-ны заднего отдела склеры; 2) истончению оболочек глазногояблока, особенно в заднем отделе; 3) тенденции к повышениювнутриглазного давления; 4) изменению шаровидной формыглазного яблока на вытянутую [Нестеров А.П. и др., 1974].

Суммируя данные о влиянии трех первых факторов, онотмечает, что удельное напряжение, растягивающее капсулу глазав заднем его отделе, увеличивается при миопии 9,0 дптр в 2 раза,

134

I И,0 дптр в 2,8 раза и 36,0 дптр в 3,6 раза. Что касается чет-мсртого фактора, то А.П.Нестеров подчеркивает следующее.

На растянутом миопическом глазу, который в заднем своемотделе приобретает вытянутую форму, кривизна склеры стано-пится неодинаковой, поэтому и силы, растягивающие склеру,Оудут разными. Они особенно велики в тех меридианах, гдерадиус кривизны наибольший, т.е. в переднезаднем направле-нии. В одном и том же меридиане напряжение увеличивается внаправлении к заднему полюсу глаза. В связи с неравномерно-стью напряжения в склере в различных направлениях значи-тельно уменьшается сопротивляемость ткани и усиливается тен-денция к пластической деформации.

При электронно-микроскопических исследованиях [Никола-ска Т.Э., 1974; Аветисов Э.С. и др., 1979, 1980; Андреева Л.Д.,1979, 1981; Волколакова Р.Ю., 1980] выявляются закономер-ные изменения ультраструктуры склеры при миопии. Основнаяих локализация — коллагеновый каркас склеры, ответственныйза ее прочностные свойства. Небольшие изменения коллагеновыхфибрилл иногда встречаются и при миопии слабой степени,предопределяя, очевидно, ее дальнейшее прогрессирование.

Суть изменений фибрилл заключается в их расщеплении наболее мелкие единицы — субфибриллы. Процесс микрофибрил-лярного расщепления обусловлен, по-видимому, нарушениембел ково-полисахар ид ных связей в молекулах тропоколлагена.Разрушение основной цементирующей субстанции склеры —протеогликановых комплексов — приводит к освобождениюгликозаминогликанов, которые выявляются при гистохимичес-ком исследовании по их усиленному окрашиванию. Такое яв-ление обнаруживается уже при начальной миопии.

При миопии средней степени процесс микрофибриллярногорасщепления становится более распространенным, сохраняя,однако, очаговое расположение. Это коррелирует с гистохими-ческими показателями — более интенсивным, чем при миопиислабой степени, окрашиванием гликозаминогликанов склеры.

При миопии высокой степени преобладает качественно инойпроцесс: наряду с микрофибриллярным расщеплением происхо-дят дезагрегация тропоколлагена и зернистый распад фибрилл(рис. 39—42). Процесс распада локализуется не только в фиб-риллах, но и в цементирующей субстанции. Он закономерносопровождается истончением склеры.

При сканирующей электронной микроскопии в склере ми-опических глаз в отличие от эмметропических отмечается болеебеспорядочное и рыхлое расположение фибрилл и волокон нанаружной и внутренней поверхностях (рис. 43 и 44).

Своеобразно измененные коллагеновые комплексы, выявля-

135

Рис.39. Склера заднего отдела глаза при эмметропии. Плотная упаковкаколлагеновых структур, переплетение волокон в разных направле-

ниях, х 4500.

136

Гис.40. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Рых-лое расположение коллагеновых структур, х 4500.

137

Рис.41. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Рас-пространенное расщепление коллагеновых фибрилл на субфибрил-

лы. Фрагмент фибробласта. х 30 000.

138

Рис.42. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Зер-нистый распад коллагеновых фибрилл, х 30 000.

139

Рис.43. Наружная поверхность склеры экваториального пояса эммет-ропического глаза. Видны волнообразные волокна, некоторые из них

оплетены фибриллами, х 4500.

емые в склере при миопии высокой степени, подчеркиваютглубину процесса деструкции коллагена. При близорукостивысокой степени обнаруживается активация фиброкластов, ре-зорбирующих обломки разрушенных фибрилл. Фиброкласты,очевидно, принимают участие в перестройке миопической скле-ры подобно тому, как это происходит при инволюции склерыу пожилых людей [Аветисов Э.С. и др., 1979]. Наблюдаетсяпреобразование части фибробластов в миофибробласты [Андре-ева Л.Д., 1981], что, очевидно, является компенсаторной ре-акцией склеры на неблагоприятные условия, вызванные еерастяжением.

Важно отметить, что начальные структурные изменения,аналогичные описанным, обнаруживаются и в переднем отделесклеры, который, как известно, практически не подвергаетсярастяжению. Это указывает на их первичный характер [Нико-лаева Т.Э., 1973]. По мере прогрессирования миопии на этипервичные изменения наслаиваются вторичные, обусловленныесамим процессом растяжения склеры, особенно в заднем отделе.

140

Рис.44. Наружная поверхность склеры экваториального пояса миопи-ческого глаза. Волнообразные пучки коллагеновых фибрилл с участ-

ком дезорганизации архитектоники, х 9000.

Чтобы выявить механизмы, лежащие в основе биомеханичес-ких и структурных нарушений, исследовали связь механическиххарактеристик нормальной и миопической склеры с ее основ-ными биохимическими показателями [Аветисов Э.С. и др., 1984,1991]. Было установлено, что уменьшение при миопии толщинысклеры и изменение ее упруго-прочностных параметров в наи-большей степени определяются снижением содержания в нейгликозаминогликанов, общего коллагена и повышением уровня

141

его растворимых фракций, снижением уровня поперечных свя-зей («сшивок»), стабилизирующих коллагеновое волокно, а такженарушением обмена некоторых микроэлементов (в первую оче-редь, меди), непосредственно участвующих как в биосинтезеколлагена, так и в образовании поперечных сшивок в тканисклеры [Винецкая М.И. и др., 1988, 1989, 1994].

Таким образом, очевидно, что патогенетическую основупрогрессирующей миопии составляет изменение биомеханичес-ких свойств склеры, обусловленное ее структурными и трофи-ческими нарушениями. Выявление причин и механизма этихнарушений позволит разработать более эффективные методыпрофилактики прогрессирования близорукости и ее патогенети-ческого лечения.

ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИИ ГЕМОДИНАМИКИ В РАЗВИТИИМИОПИИ И ЕЕ ПРОГРЕССИРОВАНИИ

Существенные нарушения гемодинамики глаза при миопииможно считать установленным фактом. Эти нарушения прояв-ляются в уменьшении пульсового и минутного объема крови,циркулирующей в интраокулярных сосудах, снижении реогра-фического коэффициента, отражающего изменения объемнойскорости крови в увеальном тракте, уменьшении давления кровив центральной артерии сетчатки, замедлении кровотока в глазуи морфологических изменениях в сосудах хориоидеи и сетчаткипри высоких степенях миопии.

Принципиально важно, что гемодинамические нарушения вглазу при миопии отмечаются уже на начальном этапе ее раз-вития. Об этом свидетельствуют показатели недостаточности(дефицита) кровоснабжения глаза при разных степенях миопии[Аветисов Э.С. и др., 1968]. Дефицит кровоснабжения — эторазность между минутным объемом крови нормального глаза иминутным объемом крови, имеющимся в данном глазу [БунинА.Я., 1971].

Различия в уровнях минутного объема крови в глазах сэмметропией и миопией слабой степени более значительны(дефицит кровоснабжения равен 40 %), чем различия в вели-чинах этого показателя при миопии средней и высокой степенипо сравнению с миопией слабой степени (7 и 9 % соответствен-но). Аналогичная особенность отмечена и при сопоставлениизначений реоофтальмографического коэффициента при эммет-ропии, миопии слабой и высокой степени; величина этогопоказателя составила 4,8; 2,72 и 1,84 %о соответственно [Авети-сов Э.С. и др., 1968].

142

Данные ряда авторов [Аветисов Э.С. и др., 1967, 1968; ШмулейИ.П., 1970; Корниловский И.М., 1972; Левченко О.Г., Друк-мап А.Б., 1982] свидетельствуют о том, что ухудшение гемо-динамики глаза — одна из основных причин снижения рабо-тспособности цилиарной мышцы, которое может обусловитьношикновение миопии, связанной со зрительной работой наНлизком расстоянии.

И.М.Корниловский (1978) отметил параллельное снижениереоофтальмографического коэффициента и резервов аккомода-ции у лиц с миопией. По его данным, эти показатели составили5,17 %о и 9,5 дптр при эмметропии и только 3,10 %о и 1,9 дптрмри миопии.

О.Г. Левченко и А.Б.Друкман (1982) на основе вычисленныхкоэффициентов корреляции между длиной оси глаза, значени-ями реоофтальмографического коэффициента и величиной эле-ментов эргографической кривой пришли к заключению о на-личии корреляционной связи средней степени (г= +0,331) меж-ду аккомодационной способностью и величиной пульсовогообъема крови в сосудах увеального тракта на глазах с миопией.По данным авторов, увеличение длины оси глаза сопровожда-ется нарушением местной гемодинамики и ослаблением устой-чивости аккомодации. При этом наиболее тесно связанными сдлиной оси глаза показателями являются величина реографичес-кого коэффициента и амплитуда эргографической кривой. Этиизменения гемодинамики и аккомодации выражены уже примиопии слабой степени, когда анатомический фактор (растяже-ние оболочек глаза) не может оказать неблагоприятного вли-яния на сосуды глаза. В связи с этим можно считать, чтоуказанные изменения предшествуют росту глаза и развитиюмиопии.

На тесную связь между гемодинамическими показателями иработоспособностью цилиарной мышцы указывают и результа-ты ее тренировок, приводящих к существенному улучшению еекровоснабжения [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишковская Н.Н.,1979; Елисеева С.Г., 1983].

Таким образом, исследования, проведенные в последнее время,убеждают в том, что одной из главных причин снижения ра-ботоспособности цилиарной мышцы, являющегося основой дляразвития близорукости, является недостаточное кровоснабжение)ТОЙ МЫШЦЫ.

Помимо аккомодационного аппарата, можно выделить ещедва патогенетических звена, играющих важную роль в прогрес-сировании миопии и возникновении ее осложнений, на кото-рые существенное влияние оказывает дефицит регионарногокровообращения. Это — склера и внутренние оболочки глаза.

143

Как уже отмечалось, в основе биомеханических нарушенийсклеры, ведущих к уменьшению ее прочности, лежат структур-ные и биохимические изменения наружной оболочки глаза. Однимиз факторов, способствующих нарушению метаболизма в скле-ре, несомненно, является снижение ее кровоснабжения.

Ангиографические исследования сосудов склеры (Стародуб-цева Е.И. и др., 1980] у больных с прогрессирующей ослож-ненной миопией позволили выявить значительные сосудистыеизменения и нарушения трофики склеры. Подробно освещенныев предыдущей главе гемодинамические изменения в миопичес-ких глазах, выявляемые при флюоресцентной ангиографииглазного дна, свидетельствуют о раннем нарушении циркуля-ции в системе сосудов хорио капилляр но го слоя и в системепрекапиллярных артериол, что имеет важное патогенетическоезначение в прогрессировании миопии и развитии ее осложнений.Растяжение оболочек глаза при прогрессирующей миопии в своюочередь ведет к еще большим деструктивным изменениям со-судов хориоидеи и сетчатки, в результате чего увеличиваютсянарушения гемодинамики. Не исключено, что при этом проис-ходит и механическое сдавление сосудов, косо проходящих черезсклеру.

Таким образом, нарушения гемодинамики глаза, несомнен-но, играют важную, еще недостаточно изученную роль в раз-витии миопии, ее прогрессировании и возникновении ослож-нений. Это важное обстоятельство следует учитывать как приизучении вопросов, касающихся патогенеза миопии, так и приее лечении.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА И МИОПИЯ

Вопросу о связи миопии с общим состоянием организма иего развитием посвящено большое число работ. А.А.Малиновс-кий (1961) обнаружил у лиц с миопией сниженный индексстопы и считает, что это подтверждает мнение об ослаблениипри близорукости соединительнотканных элементов во всеморганизме, в частности в склере.

С. Desusclade и G. Desusclade (1959), а также A. Angrist (1964)предполагают, что изменения в склере при миопии являютсяследствием общего коллагеноза. Однако A. Angrist выражаетудивление по поводу того, что даже при высокой близорукостив других частях тела изменений коллагена не обнаруживают.

Показано, что у лиц с миопией часто снижены основнойобмен, пульсовое давление и повышено минимальное артери-альное давление [Мучник С Р . и др., 1958; Ходакова Н.М., 1959;

144

Малиновский А.А., 1961; Мучник С Р . и др., 1962]. Полагают,что указанные изменения ухудшают физиологическое состояниеоклеры и способствуют ее растяжению.

В.В.Коваленко и В.Я.Гайдай (1977) отметили, что у школь-ников с близорукостью слабой и средней степени при нормаль-ном содержании в крови эритроцитов наблюдается уменьшениеколичества лейкоцитов, которое увеличивается по мере усиле-ния рефракции. При миопии высокой степени обнаруженоснижение фагоцитарной активности лейкоцитов, биологическойактивности крови и уровня восстановления глутатиона крови| Мучник С Р . и др., 1962]. При высокой миопии отмечаетсятакже некоторое повышение фибринолитической активностикрови [Аветисов Э.С. и др., 1974]. Имеется сообщение о сни-жении у лиц с миопией антиокислительной активности липи-дов мембран эритроцитов [Винецкая М.И. и др., 1982]. По мнениюаиторов, это может быть связано с нарушением у таких боль-пых ряда других обменных процессов. Возможно, что коллагенмиопической склеры, сформированный в таких условиях, яв-ляется дефектным по сравнению с нормальным, в результатечего изменяются его прочностные свойства.

Scialdone и Pantalone (1963) изучили корреляцию междумиопией и группами крови и установили, что такая корреляциясуществует, вероятно, только при группе крови А(П).

A. Magdonald (1957) и О.A. Gardiner (1960) обратили вни-мание на роль белкового обмена в патогенезе миопии. В экспе-риментах на кроликах, находившихся на безбелковой диете, онииыявили более интенсивное, чем обычно, усиление рефракциив процессе роста животных.

F. Silvan (1951) указывает на причинную роль гиповитами-ноза в развитии близорукости. Однако А.Н. Halasa и D.S. McLaren(1964) не обнаружили какой-либо зависимости между видомрефракции и гиповитаминозами.

Н.И.Усов (1966) приводит данные, которые показывают, чтоу детей, перенесших рахит, миопия встречается в 5 раз чаще,чем у здоровых детей. По данным ряда авторов [Ермолаева Л.Т.,1959; Петрова Л.М., 1961; Зайцева, 1966; Терентьева А.Ф.,Рязанова Р.И., 1969; Золотарева М.М. и др., 1871; Hirsch M.,1957, и др.], у лиц с миопией по сравнению со здоровыми ванамнезе чаще выявлялись такие инфекционные заболевания,как корь, скарлатина, дифтерия, тонзиллит, ревматизм, тубер-кулез, инфекционный гепатит и др. Однако В.Г.Копаева (1972)не обнаружила статистически достоверной зависимости динами-ки рефракции от перенесенных детьми инфекционных заболе-ваний.

Е.М.Белостоцкая (1959) считает, что миопия возникает

145

преимущественно у детей с недостаточным физическим распи-тием, а также у тех, чей организм ослаблен различными ин-фекционными заболеваниями. В.Г.Копаева (1972) также устано-вила, что близоруких среди детей с низким физическим раз-витием заметно больше, чем среди их сверстников с физичес-ким развитием выше среднего. Между тем V. Yamamoto (1952),P.A. Gardiner (1954), G.S. Pendse (1955), проведя тщательные:антропометрические исследования, не выявили какой-либо свя-зи между миопией и физическим состоянием детей. A. Benoit(1958) и Е. Goldschmidt (1966) даже считают, что у лиц Iмиопией физическое развитие, как правило, выше среднего.

Р.В.Бойчук (1966, 1967) обнаружил у больных с высокойпрогрессирующей миопией увеличение в крови количества хло-ридов и калия при одновременном уменьшении содержаниякальция. Он отметил у них также снижение уровня меди в кропии повышение активности церулоплазмина, а также уменьшениисодержания железа и насыщенности трансферрина железом.О нарушении усвоения кальция в организме больного с близо-рукостью сообщают и другие авторы [Law F.W., 1934; StrebelJ., 1937].

В.И.Колосов и соавт. (1982) оценили состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей с усилением миопии как «крити-ческое» (на грани компенсации). Они полагают, что его вряд лиможно считать оптимальным для ретенции солей кальция,обусловливающих резистентность соединительнотканных образо-ваний, несущих функцию опоры, к которым относится ифиброзная оболочка глаза. В другой работе В.И.Колосовым исоавт. (1982) показано, что у детей, у которых выявлено про-грессирование миопии, отмечаются достоверно более высокийуровень активности лактатдегидрогеназы и усиление экскрециис мочой креатина, чем у детей с эмметропией. Отмеченныеизменения выявлялись на фоне заметного дефицита оснований,представляющих щелочные валентности буферной системы орга-низма, и более высокого транспорта углекислоты венозной кровью.По мнению авторов, ацидотические сдвиги в растущем организ-ме также отрицательно влияют на ретенцию солей кальциясоединительнотканными образованиями, в частности склерой,способствуя снижению их резистентное™.

По данным B.C. Lane (1981), у лиц с прогрессирующеймиопией отмечается недостаточное содержание хрома и кальцияв волосах, кроме того, они потребляют чрезмерное количествобелка и сахара. Автор считает, что хром повышает устойчивостьфункции ресничной мышцы.

То обстоятельство, что миопия чаще возникает и наиболееинтенсивно прогрессирует в подростковом возрасте, в период

146

v пленного роста [Скородинская В.В., 1974, и др.], побудилоN и (учению связи ее с эндокринными изменениями в организ-ме- в период полового созревания. Однако немногочисленные ипротиворечивые данные о состоянии желез внутренней секре-ции у лиц с миопией [Малиновский А.А., 1961; Збандут И.С,l%6; De Vries D., 1950; Andrews G., Andrews E., 1966] покане позволяют даже предположительно судить о роли эндокрин-ных расстройств в ее возникновении.

В период прогрессирования близорукости у детей и подрос-тков происходит усиление катаболических процессов соедини-п'льной ткани, выражающееся в возрастании активности гиа-луронидазы сыворотки крови, увеличении экскреции гликоза-миногликанов и коллагена, повышении уровня свободногооксипролина крови [Винецкая М.И. и др., 1988, 1989].

Т.С.Смирновой (1980) выполнена работа, цель которой —установить возможные взаимосвязи возникновения и развитияблизорукости с комплексным показателем здоровья и физичес-кого развития детей школьного возраста. Особенность работывключалась в том, что она проводилась при участии специа-листов Института гигиены детей и подростков Министерстваздравоохранения СССР. Программа комплексного обследованиянключала свыше 40 важных клинических показателей, в част-ности антропологические данные, показатели половой зрелости,характеристику развития мышц, зубную формулу, основныепоказатели гемодинамики, данные гемограммы. Офтальмологи-ческое обследование заключалось в определении остроты зренияи рефракции (при снижении остроты зрения в условиях атро-пиновой циклоплегии).

По намеченной программе обследовано 3504 школьника 1—10-х классов шести средних общеобразовательных школ Москвы.Для статистической оценки показателей, имеющих количественноеныражение, использована мера информативности. Изучение связикачественных показателей с миопией было проведено с помо-щью метода вычисления коэффициентов сопряженности.

В результате исследования установлена тесная связь миопиис некоторыми качественными и количественными показателя-ми, характеризующими здоровье:

1) миопия чаще всего встречается у детей с нарушениямио порно-двигательного аппарата, затем следуют дети с болезнямиорганов дыхания, ожирением и болезнями органов пищеварения;

2) из количественных показателей, характеризующих здоро-вье, наиболее информативными при определении связи с ми-опией вообще оказались (табл. 30) группа здоровья, формулаполовой зрелости, количество кариозных зубов, формула фи-зического развития, степень выраженности аденоидов и минда-

147

Т а б л и ц а 30Степень информативности признаков при определении групп

здоровье — близорукость

Признак

Группа здоровьяР — степень оволосения на лобкеАх — степень оволосения подмышечной впадиныМа — степень развития молочных железКоличество кариозных зубовФормула физического развитияСтепень выраженности аденоидов

» » миндалинМасса телаВозрастРостКоличество лейкоцитовОбъем грудной клеткиАД (верхнее до нагрузки)АД (верхнее после нагрузки)Время возвращения в нормуПульс (до нагрузки)Степень увеличения щитовидной железыАД (нижнее до нагрузки)Степень развития мышцСОЭАД (нижнее после нагрузки)Пульс (после нагрузки)Степень выраженности лимфатических узловУровень гемоглобина

Мера информа-тивности

2,7-10J

1,5-10»1,3 • 10»1,0-10 3

9,8-10г

7,7- 102

3,8- 10г

2,3 -102

1,7- 10"1,5- 10°1,3- 10"1,2- 10"9,9-10'5,0-10'4,5- 10'4,1-10 '3,6- 10'2,7-10'2,4- 10-'2,1-Ю-1

2,0- 101

1,8- 10-'1,7-Ю-1

1,6- Ю-1

1,5-10-'

лин, при выделении миопии высокой степени — количествокариозных зубов и степень выраженности аденоидов.

Установлено, что удельный вес миопии средней и высокойстепени значительно возрастает по мере перехода от «эталонной»по здоровью группы обследованных к практически здоровым ик группе лиц с хроническими заболеваниями. Это с очевидно-стью свидетельствует о том, что на механизм прогрессированиямиопии существенное влияние оказывает состояние здоровья.Достоверной связи между близорукостью и темпом физическогоразвития школьников установить не удалось.

При дальнейшем углубленном изучении влияния общегосостояния организма на механизм развития близорукости особоевнимание следует уделить состоянию опорно-двигательногоаппарата, носоглотки, полости рта и обменным нарушениям ворганизме.

148

ЗНАЧЕНИЕ АУТОИММУННЫХ ФАКТОРОВВ ПРОГРЕССИРОВАНИИ МИОПИИ И РАЗВИТИИ

ОСЛОЖНЕНИЙ

В последние годы появились сообщения о нарушениях виммунном статусе больных с близорукостью. Отмечено сниже-IIIH- общего количества лимфоцитов и ослабление Т-клеточного|вена иммунитета [Бушуева Н.Н., 1988, 1989], дисбалансиммунорегуляторных механизмов как в сторону активациииммунной системы, так и в сторону развития иммунодефицит-КОГО состояния [Лазаренко Л.Ф. и др., 1994J, сенсибилизацияиммфоцитов к компонентам увеоретинального тракта [Пучков-ская Н.А. и др., 1986; Бушуева Н.Н., 1989] и накоплениеи-магглютинирующих антител к тканеспецифическому S-анти-гену сетчатки у взрослых больных с миопией [Слепова О.С,[992].

Установлено, что нарушения в состоянии местного и систем-ного, клеточного и гуморального иммунного ответа, индуциро-ванного S-антигеном сетчатки, ассоциируются с развитиемпериферических витреохориоретинальных дистрофий и имеютшачение в процессе прогрессирования близорукости. Появлениеи конверсия антител к коллагенам в сыворотке крови явля-ются индикатором патологических процессов, происходящих приформировании периферических витреохориоретинальных дист-рофий и быстром прогрессировании близорукости. Выявленныйсинергизм в развитии системного гуморального ответа к S-анти-генам и коллагенам подтверждает взаимосвязь структурныхизменений склеры и сетчатки в ходе прогрессирования мио-пии.

Ниже приведены относительные прогностические крите-рии неблагоприятного течения и прогрессирования близору-кости:

• существенное повышение содержания S-антител классов IgGи IgM в сыворотке крови;

• выраженный дисбаланс между местным (снижение) и си-стемным (повышение) гуморальным и клеточным иммун-ным ответом на S-антиген;

• системный поликлональный «дефицит» S-антител и анти-тел к коллагену.

Полученные результаты обосновывают целесообразность раз-работки подходов к включению иммунокорригирующих средствв систему лечения прогрессирующей миопии [Лазук А.В.,Слепова О.С., 1994, 1995].

149

РАСПРОСТРАНЕНИЕ БЛИЗОРУКОСТИ И ЕЕ СВЯЗЬС ПРИРОДНО-ГЕОГРАФИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

Неодинаковая частота распространения миопии в разныхстранах и в разных областях одной страны — факт давно ихорошо известный. Высказано мнение [Малиновский А.А., 1965|о связи миопии с характером почв и содержанием в почвах иводах тех или иных веществ, в частности калия, фосфора иразличных микроэлементов. Их недостатком в пище и объясня-ют большую распространенность близорукости в данной мест-ности. Полагают, что при дефиците этих веществ в организмеуменьшается сопротивляемость соединительной ткани и, следо-вательно, склеральной оболочки глаза.

Указанная гипотеза уже a priori не выдерживает критики.Хорошо известно, что в наше время продукты питания, при-обретаемые населением, перевозят на большие расстояния от техрайонов, где их производят. Если следовать логике этой гипо-тезы, то большая частота близорукости должна отмечаться всельской местности, где удельный вес местных продуктов питаниясущественно больше, чем в городе. Между тем большинствоавторов подчеркивают обратную закономерность — близорукихв городе больше, чем на селе. Приведенная концепция неподтверждается и результатами специальных исследований.

На протяжении ряда лет сотрудники Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольцаизучают распространенность близорукости среди школьниковразличных климатических зон РФ. С этой целью были исполь-зованы материалы массовых углубленных обследований органазрения школьников, проведенных по единой методике, разра-ботанной в отделе охраны зрения детей и подростков этогоинститута. Эта методика предусматривает объективное определе-ние рефракции после обязательного применения циклоплеги-ческих средств.

Проанализированы [Михалева М.Г., 1971] результаты об-следований, проведенных в 264 школах (152 городские и 112сельские) 33 районов РФ. Общее число обследованных уча-щихся в городских школах составило 127 272, в сельских —52 357. Частота распространения миопии среди учащихся вгородских школах оказалась равной в среднем 8,4 %, в сель-ских — 7,7 %.

В разных районах РФ число близоруких школьников значи-тельно варьирует. Самый высокий уровень близорукости средиучащихся выявлен в Якутии — 19,1 %, Санкт-Петербурге —18,8 %, Камчатской области — 16,5 %, Томской области — 12,7 %.Значительно реже (от 3,3 до 5,4 %) — в центральных и южных

150

грайонах РФ — Ставропольском крае, Саратовской и Оренбур-гской областях.

Подтвердилась известная закономерность: число близорукихувеличивается по мере увеличения школьного стажа. В 1-х клас-оах школьники с миопией составили в среднем 2,1 %, к 4-муклассу их число увеличилось более чем вдвое (4,7 %), в 8-мклассе достигло 12,3 % и в 10-м — 16,2 %.

В основном выявлялась миопия слабой и средней степени: до1,0 дптр — у 73,9 % учащихся, 3,0—6,0 дптр — у 18,6 %,6,0 дптр и более — у 6,5 %. С переходом из класса в класс уве-личивалась и степень миопии. Если в 1-х классах число учащихсяс миопией средней и высокой степени составляло 0,2 % ко всемобследованным, то к 10-му классу оно увеличилось до 6,8 %.

Зависимость развития миопии от геохимических факторовсреды прослежена М.Г.Михалевой (1971) на примере сельскихшкол. Для сопоставления данных о распространении миопии схарактером почв и содержанием в них микроэлементов былаиспользована схема биогеохимических провинций СССР |Ко-нальский В.В., 1962]. Для того чтобы исключить влияние са-нитарно-гигиенических условий на частоту миопии, были об-следованы учащиеся сельских школ с одинаковым уровнемосвещенности в учебных помещениях.

Проанализированы результаты обследования учащихся сель-ских школ в районах Тюменской, Кировской, Вологодскойобластей. Все эти области расположены в таежно-лесной нечер-ноземной зоне, совпадающей с зоной подзолистых кислых почв,характеризующихся недостатком кальция, фосфора, калия,натрия, кобальта, меди и избытком марганца, цинка, строн-ция.

Несмотря на одинаковые биогеохимические условия, частотамиопии в указанных районах колебалась в широких пределах:11 Тюменской области — 8,7 %, Вологодской области — 9,6 %и Кировской области — 5,0 %.

Аналогичные данные получены для лесостепной и степнойчерноземной зоны, почвы которой содержат достаточное илидаже избыточное количество кальция, кобальта и меди. На этихпочвах расположены Краснодарский край, Саратовская область,Омская область, Алтайский край. Частота миопии среди обсле-дованных учащихся школ, расположенных на этих территориях,составила соответственно 3,4; 3,6; 5,9 и 8,3 %. Как видно изприведенных данных, нет оснований связывать происхождениемиопии с биогеохимическими условиями среды.

Можно считать установленными два факта: 1) частота ми-опии в общем увеличивается по мере продвижения с Юга наСевер; 2) среди учащихся городских школ близорукость, как

151

правило, встречается чаще, чем у сельских школьников. Оче-видно, здесь играет роль меньшая зрительная нагрузка у них.Помимо того, сельские школьники больше бывают на свежемвоздухе и занимаются физическим трудом, что способствуетоздоровлению организма и повышению его сопротивляемостинеблагоприятным воздействиям окружающей среды.

Увеличение частоты близорукости у школьников, живущихна Севере, отмечалось еще в начале столетия [Калита И.Т., 19031.На это указывается и в ряде современных работ [Михалева М.Г.,1971; Жилов Ю.Д., 1972; Рожкова А.И., 1978; Макаров П.Г. идр., 1979; Базарный В.Ф., 1981].

В отдельных работах, посвященных массовому исследованиюрефракции у северных народностей Канады и Аляски [YoungF.A. et al., 1970; Young F.A., Leary G.A., 1972; Morgan P.W.,Munro M., 1973; Cass E., 1973; Bonik V., 1973; Richler A.,Bear J.C., 1980], также сообщается о быстром увеличении частотыблизорукости у молодежи этого региона.

Большую частоту близорукости у детей и подростков, жи-вущих на Севере, связывают с особенностями светового режима[Жилов Ю.Д., 1972], со спецификой питания, в частностинедостатком витаминов [Cass E., 1973; Woodruff M.E., SamekM.J., 1977], с влиянием урбанизации на образ жизни (гипо-динамия, преимущественное пребывание детей в закрытыхпомещениях) [Базарный В.Ф., 1981; Базарный В.Ф. и др., 1981],более часто наблюдающимся патологическим течением беремен-ности и родов и обусловленной этим «дисгармонией рефракто-генеза» [Горячева Т.В., 1981].

Для углубленного исследования рефракции и выявленияпричин увеличения частоты близорукости у школьников наСевере в 1978—1982 гг. были организованы четыре научныеэкспедиции [Розенблюм Ю.З., 1984], в которых, помимоофтальмологов — сотрудников Московского научно-исследова-тельского института глазных болезней им. Гельмгольца, приня-ли участие и антропологи.

Обследованию подлежали учащиеся 1 —10-х классов четырехтерриторий: Мурманской области (обжитая территория с отно-сительно мягким климатом), Ямало-Ненецкого автономногоокруга (осваиваемая территория с очень суровым климатом),Чукотского автономного округа (территория с разным уровнемосвоения и очень суровым климатом), Краснодарского края(территория с высокой плотностью населения и мягким кли-матом). Последний был выбран для сравнения.

По общей программе обследовано 4863 школьника (в томчисле в Заполярье — 3158) и по специальной — 1058 школь-ников. Общая программа включала определение остроты зрения

152

И объективное исследование рефракции (в случаях пониженияфения) в условиях циклоплегии (1 % раствор циклоборина);специальная программа, помимо того, предусматривала иссле-дование абсолютной и относительной аккомодации, измерениес помощью ультразвука длины переднезадней оси глаза, оф-тлльмометрию и антропометрические изменения.

На Севере близорукость выявлена у 11—39 % школьников,KB Юге — у 5—8 %. Она была основной причиной пониженияиекорригированной остроты зрения. Высокая частота близоруко-сти наблюдалась как в благоустроенных городских школах,особенно в Мурманске (38,6 %), так и в недостаточно приспо-собленных школах осваиваемых районов (школа-интернат пос.Газовского Ямало-Ненецкого автономного округа — 29 %).Отмечено лишь небольшое уменьшение частоты близорукости ушкольников в поселках сельского типа по сравнению с учащи-мися школ в городах или поселках городского типа, находя-щихся в тех же климатических зонах. У большинства школьни-ков выявлена близорукость слабой и средней степени.

Частота близорукости среди школьников коренного и неко-ренного населения мало различалась, причем на одних терри-ториях (Мурманская область) она была выше у некоренногонаселения, на других (Ямало-Ненецкий и Чукотский автоном-ные округа) — либо одинакова, либо выше у коренного на-селения. Однако среди учащихся коренных народностей Северабыл выше процент врожденных изменений органа зрения —астигматизма, косоглазия, другой патологии — и соответствен-но выше процент понижения остроты зрения с коррекцией(у 15—33 % школьников коренных народностей и у 6—10 %школьников европейских национальностей).

Астигматизм более 1,0 дптр выявлен у 2,2—3,2 % школьни-ков европейских национальностей как на Севере, так и на Юге,и у 3,5—7,3 % школьников коренных народностей. Особенночасто он наблюдался у ненцев (7,0—7,3 %).

Результаты обследования школьников, проведенного поспециальной программе, подтвердили ранее известный факт:рефракции глаза постепенно усиливаются по мере роста школь-ников. Средняя рефракция у учащихся 1-х классов на Югеколебалась от +1,12 до +1,22 дптр, на Севере — от +0,81 до+0,90 дптр, 10-х классов — соответственно от +0,18 до +0,23 дптри от —0,08 до —0,95 дптр. Длина оси глаза у школьников, жи-вущих на Севере, также была больше, однако это отличие былонезначительным: в среднем на 0,3 мм в 1-м классе и на 0,2 ммв 10-м.

Показатели общего физического развития были более высо-кими у школьников, живущих на Юге, несколько ниже — у

153

живущих в освоенных и еще ниже — в неосвоенных райоил\Севера. Так, в Краснодаре длина и масса тела юношей-деся-тиклассников составили 173,1 см и 65,1 кг, в Мурманске —170,2 см и 59,6 кг, в пос. Тазовском — 167,6 см и 56,4 KIсоответственно.

Выявлены также различия в показателях динамической реф-ракции у школьников 8—10-х классов, живущих на Севере иЮге. Средний объем абсолютной аккомодации учащихся школМурманска составил 6,95 дптр, Краснодара — 7,23 дптр, поло-жительная часть (запас) относительной аккомодации у школь-ников, живущих в северных районах, — 3,10 дптр, в южных —5,04 дптр, привычный тонус аккомодации на Севере — 0,85 дптр,на Юге — 0,46 дптр.

Из приведенных данных видно, что все показатели аккомо-дации у школьников на Севере были хуже, чем на Юге. Осо-бенно выражено уменьшение запаса относительной аккомода-ции. Некоторое повышение привычного тонуса аккомодацииуказывает на тенденцию к псевдомиопии.

Таким образом, можно считать, что более частому сдвигурефракции в сторону миопии у школьников, живущих на Севере,способствуют, с одной стороны, ослабление аккомодации,обусловленное гиподинамией и неблагоприятным световым ре-жимом, с другой — повышенная зрительная нагрузка, связан-ная с урбанизацией образа жизни.

ТРЕХФАКТОРНАЯ ТЕОРИЯ ПРОИСХОЖДЕНИЯ МИОПИИ

В механизме происхождения миопии можно выделить дваосновных звена: 1) несоответствие между возможностями ос-лабленного аккомодационного аппарата глаз и зрительной на-грузкой и 2) ослабление прочностных свойств склеры и еерастяжение под влиянием внутриглазного давления. В первом случаеформируется более благоприятная форма миопии, которая пред-ставляет собой только оптический недостаток глаза, во втором —миопия развивается как серьезная болезнь глаза, склонная кпрогрессированию и возникновению осложнений. В происхожде-нии обеих форм миопии существенное значение имеет генети-ческий фактор, причем первая форма миопии наследуетсяпреимущественно по аутосомно-доминантному, а вторая — поаутосомно-рецессивному типу.

При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работана близком расстоянии становится для глаз непосильной на-грузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оп-тическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на

154

близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достига-пгя главным образом посредством удлинения переднезадней осиИ1аза в период его роста и формирования рефракции. Неблаго-приятные гигиенические условия зрительной работы оказываютМияниб на развитие миопии лишь в той мере, в какой оништрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближатьГЯаза к объекту зрительной работы. Слабость аккомодационногоиппарата может быть следствием врожденной морфологическойнеполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной трени-рованности или результатом воздействия на цилиарную мышцуобщих нарушений и заболеваний организма. Причиной ослабле-ния аккомодации является также недостаточное снабжение еекровью. Снижение же работоспособности цилиарной мышцыприводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза.Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощ-ным активатором кровообращения.

Генеалогичный анализ позволяет считать, что миопия можетнаследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по ауто-сомно-рецессивному типу. Частота указанных типов наследова-ния заметно варьирует. Второй тип особенно часто встречаетсяit изолятах, отличающихся высоким процентом родственныхбраков. При доминантном типе наследования близорукость воз-никает в более позднем возрасте, протекает более благоприятнои, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии,наследуемой по рецессивному типу, характерны фенотипичес-кий полиморфизм, более раннее возникновение, большая склон-ность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетаниес рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течениепроцесса в последующем поколении по сравнению с предыду-щим.

При ослаблении склеры, которое может быть врожденнымили возникает как следствие общих заболеваний организма иэндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответана стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения подвлиянием внутриглазного давления. Само по себе внутриглазноедавление, даже повышенное, при отсутствии слабости склерыне способно привести к растяжению глаза. При этом имеетзначение не только, а может быть и не столько статическое,сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущенияжидкости глаза при движениях тела или головы. При ходьбе иликаких-либо трудовых процессах, связанных со зрительнымконтролем, эти движения совершаются в основном в передне-заднем направлении. Поскольку в передней части глаза имеетсяпреграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазнаяжидкость при возмущениях оказывает воздействие главным

155

образом на заднюю стенку глаза. Помимо этого, как толькозадний полюс глаза принимает более выпуклую форму, исоответствии с законами гидродинамики он становится местомнаименьшего сопротивления.

На этом этапе ослабленная аккомодация, сыгравшая рольсвоеобразного пускового механизма в развитии миопии, теряетсвое значение и на передний план выступают биофизическиепроцессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияетпрежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Этиткани, как более дифференцированные, обладают меньшимипластическими возможностями, чем склера. Для их роста суще-ствует физиологический предел, за которым начинается пато-логия в виде растяжения этих оболочек и возникновения в нихтрофических нарушений, служащих основой развития осложне-ний, наблюдающихся при высоких степенях миопии. Возникно-вению трофических нарушений способствует также пониженнаягемодинамика глаза.

гГЛАВА 6

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛИЦ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ

При обследовании больного важно получить детальное пред-Отавление о клинических особенностях и течении близорукости.Примерный порядок и методы обследования следующие.

1. Проводят анамнестический расспрос, главные задачи ко-шрого — выяснить, когда (в каком возрасте) появились пер-iu,ie признаки расстройства зрения и в чем они заключались,угочнить субъективные ощущения больного в настоящее время,получить подробные сведения об условиях и режиме зрительнойработы, характере профессиональной деятельности, общем со-стоянии больного и перенесенных заболеваниях, выяснить,пользовался ли он ранее очками, какими и как часто их менял,имелась или имеется миопия у других членов семьи, и поиозможности составить родословную.

2. По общим правилам проводят наружный осмотр и пробыс прикрыванием глаз. При наличии постоянного или непосто-янного косоглазия (обычно расходящегося) или выраженнойгетерофории (обычно экзофории) исследуют бинокулярныефункции: состояние бинокулярного зрения, мышечного равно-весия (определяют вид и степень гетерофории для дали и дляблизи) и конвергенции.

3. Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз безкоррекции и в очках, которыми пользуется больной. Если вчтих очках острота зрения неполная или больной раньше непользовался очками, то выявляют минимальную сферическуюотрицательную линзу, с которой достигается максимальная ос-трота зрения. Если при использовании сферических линз суще-ственного улучшения остроты зрения не происходит, то следуетдумать о наличии астигматизма, амблиопии или органическихпоражений, обусловливающих понижение зрения. Это необходи-мо учитывать при определении рефракции, а также использо-вании других методов исследования глаза и зрительных функ-ций.

4. Исследуют среды глаза и глазное дно. Помимо офтальмо-скопии в обратном и прямом виде, целесообразно провестибиомикроскопию стекловидного тела и заднего отдела глаза, атакже исследование в бескрасном свете.

5. Исследуют статическую рефракцию глаз в условиях цик-лоплегии. Определяют степень миопии и равенство или неравен-

157

ство ее на обоих глазах. Выявление анизометропии в 2,0 дптри более может иметь значение при коррекции миопии и реш<нии вопроса о целесообразности проведения плеоптических умражнений.

Повторные ежегодные определения рефракции позволят!судить о том, является близорукость стационарной (стабильнымрефракция в течение 2 лет и более) или прогрессирующей икак быстро она прогрессирует. В случае астигматизма за рефрикцию каждого глаза принимают сферический эквивалент, т.е. сред-нее арифметическое измерений в двух главных меридианах.

Для суждения о темпе роста миопии вычисляют годичны иградиент ее прогрессирования:

СЭ2 - СЭ.

ГГ = — — — дпгр/год,

где ГГ — годичный градиент прогрессирования; СЭ2 — сфери-ческий эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ( —сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения;Т — время между наблюдениями, годы. При годичном гради-енте менее 1 дптр/год близорукость считают медленно прогрес-сирующей, при градиенте 1,0 дптр/год и более — быстро про-грессирующей.

Помочь в оценке динамики миопии могут повторные изме-рения длины оси глаза с помощью ультразвука.

6. Исследуют состояние аккомодации. Для того чтобы полу-чить представление о работоспособности цилиарной мышцы,производят эргографию, определяют зрительные рабочие зоныили запас относительной аккомодации. Полученные при этомданные позволяют с большой долей вероятности судить о сте-пени участия аккомодации в развитии миопии и правильновыбрать тактику лечения больного и рациональной оптическойкоррекции для дали и близи.

При подозрении на спазм или парез аккомодации можетвозникнуть необходимость в исследовании абсолютной аккомо-дации — определении ближайшей и дальнейшей точек ясногозрения, а также вычислении объема аккомодации.

7. По возможности проводят прижизненное определение де-формационных свойств склеры [Аветисов Э.С. и др., 1978;Шенгелия Д.Г., 1978]. Это позволяет судить о степени участиясклеры в развитии миопии в данном случае, составить болееправильное представление о прогнозе и целесообразности про-ведения операции укрепления заднего полюса глаза или оценитьэффект такой операции, если она уже произведена.

8. Уточняют коррекцию после прекращения действия цик-лоплегических средств: при использовании атропина — через

158

] под, средств кратковременного действия — через 2 дня послепоследней инсталляции. Решают вопрос о целесообразностиНазначения контактной коррекции.

9. В случае недостаточно высокой остроты зрения с оптималь-ной коррекцией, а также при наличии патологических измене-ний на глазном дне могут потребоваться некоторые дополни-Пльные исследования, позволяющие более полно оценить фун-кциональную способность центральной области сетчатки и зри-к-льной системы в целом (периметрия и кампиметрия, опреде-ление ретинальной остроты зрения, электрофизиологическоеисследование).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Для того чтобы получить правильное представление о ди-намике остроты зрения, при повторных исследованиях ее сле-дует применять одну и ту же методику. Это особенно важнопри снижении корригированной остроты зрения вследствие ос-ложненной близорукости. Такое понижение зрения при высо-кой прогрессирующей миопии, выявленное впервые, — одноиз показаний к проведению операций укрепления заднегополюса глаза.

Остроту зрения для дали определяют с расстояния 5 м.Предъявляемые знаки должны находиться на уровне глаз обсле-дуемого. Ему предлагают сидеть прямо, не наклоняя голову ине поворачивая ее в стороны. Неисследуемый глаз выключаютиз акта зрения с помощью заслонки, которую помещают так,чтобы внутренний ее край находился на средней линии носа.Для того чтобы выключенный глаз не был затемнен, не следуетприкрывать его рукой или пластинкой из набора пробньгх очковыхлинз, а также накладывать на глаз повязку. Нужно следить затем, чтобы обследуемый во время исследования не прищури-иался. Больные с близорукостью и астигматизмом таким путеминогда добиваются довольно значительного повышения остротызрения.

При отсутствии жалоб на ухудшение зрения исследованиеначинают с показа знаков 10-го ряда. При понижении остротызрения исследование целесообразно проводить таким образом.Начиная с верхнего ряда, больному показывают в каждом рядутолько по одному знаку. Если он не сможет назвать его, топредъявляют для распознавания все остальные знаки данногоряда, выше расположенного ряда и т.д., пока не будет правиль-но названо большинство знаков в одном ряду.

При остроте зрения ниже ОД рекомендуют определять ее путем

159

приближения обследуемого к таблице, вычисляя затем остротузрения (V) по формуле:

dV « g .

где d — расстояние, с которого велось наблюдение; D — рас-стояние, с которого виден данный знак при нормальном зре-нии, что обычно отмечается на левой стороне таблицы.

При остроте зрения ниже 0,1 удобно пользоваться наборомоптотипов Поляка.

Широкое распространение при определении остроты зренияполучили проекторы испытательных знаков. Использование яркихисточников света и хороших объективов позволяет получать четкоеизображение испытательных знаков даже с расстояния 5—6 м.Чтобы повысить контрастность и резкость изображения, проек-тор следует располагать как можно ближе к экрану.

Если больной до обращения к врачу уже пользовался очка-ми, то остроту зрения каждого глаза, а затем обоих глаз следуетопределять без очков и в очках, которые носит больной. Принеполной корригированной остроте зрения в пробную оправупоочередно вставляют отрицательные сферические линзы возра-стающей силы до получения максимальной остроты зрения. Силанайденной таким путем наименьшей отрицательной линзы, обес-печивающей указанную остроту зрения, приблизительно равнарефракции глаза.

Если острота зрения под влиянием сферических линз неповышается или повышается незначительно, то следует думатьо наличии астигматизма, амблиопии или органических причинпонижения зрения. Для выявления астигматизма проводят ски-аскопию или рефрактометрию. В тех случаях, когда нельзя ис-пользовать циклоплегические средства, на основании результа-тов указанных выше исследований делают не ориентировочные,а окончательные выводы о виде и степени миопии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СРЕД ГЛАЗА И ГЛАЗНОГО ДНА

Как известно, При исследовании в проходящем свете очаго-вые помутнения в оптических средах глаза выделяются на красномфоне зрачка в виде темных пятен. Необходимо помнить, чтопри движении глаза помутнения, расположенные кпереди отплоскости зрачка, перемещаются в том же направлении, нахо-дящиеся кзади от плоскости зрачка — в обратном направлении.

При миопии особое внимание следует обращать на помутне-ния стекловидного тела, которые в виде темных округлых или

160

нитчатых образований проплывают на фоне красного зрачка. ДляРОГО, чтобы облегчить их обнаружение, при исследовании спомощью электрического офтальмоскопа целесообразно вначалецести в ход лучей линзу, примерно соответствующую степенимиопии. При этом офтальмоскоп, как и при офтальмоскопииI прямом виде, помещают у самого глаза. Добавляя затемпоследовательно к первоначальной линзе собирающие линзысилой от 1,0 до 6,0 дптр (или пока не ^нейтрализована миопия,уменьшая последовательно силу рассеивающих линз), можнохорошо рассмотреть задние слои стекловидного тела. По мереудаления офтальмоскопа от исследуемого глаза в фокусе будутпоявляться более удаленные от дна глаза слои. Передний отделстекловидного тела будет лучше всего виден, если к первона-чальной линзе добавить собирающие линзы силой 8,0—10,0 дптрпри удалении офтальмоскопа от глаза на расстояние 6—10 см.

Для более детальной оцецки стекловидного тела следуетиспользовать биомикроскопию. Для качественной биомикроско-пии стекловидного тела [Щульпина Н.Б., 1974] необходимымаксимальная контрастность осйещения, достаточно широкаяосветительная щель и выраженный медикаментозный мидриаз убольного.

Из-за полужидкой консистенции стекловидного тела егоосмотр производят в основном при прямом фокальном освеще-нии, а также в темном поле. При осмотре заднего отдела стек-ловидного тела может быть использовано исследование в про-ходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служитглазное дно.

Осмотр следует начинать без микроскопии (фентоскопия). Этопозволит видеть весь остов стекловидного тела и выявлять кро-поизлияния в него, включения экссудата и отслойку стекловид-ного тела, если она достаточно выражена.

После фентоскопии исследуют стекловидное тело под мик-роскопом, начиная с задней поверхности хрусталика и углуб-ляясь затем с помощью движений ручки координатного столика.Детали строения стекловидного тела лучше выявляются при легкихперемещениях глаза пациента.

Для исследования заднего отдела стекловидного тела пользу-ются рассеивающей линзой-приставкой (линза Груби), нейтра-лизующей оптическую систему глаза. Вначале фокус осветителяи микроскопа устанавливают на изображение глазного дна, азатем постепенно перемещают все дальше от глазного дна. Ус-танавливая фокус осветителя и микроскопа на различную глу-бину, рассматривают разные участки стекловидного тела. Сле-дует иметь в виду, что при близорукости часто выявляютсядеструктивные изменения стекловидного тела или его отслойка.

161

Исследование глазного дна начинают с офтальмоскопии иобратном виде, которая позволяет получить общее предстаалвние о состоянии глазного дна. Для рассмотрения его деталейпроизводят офтальмоскопию в прямом виде. Прежде всего об-ращают внимание на общую окраску и рисунок глазного дни.которые заметно меняются в зависимости от содержания пиг-мента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке: равно-мерно, интенсивно, слабоокрашенное (депигментированное),пятнистое или паркетное глазное дно.

При исследовании области диска зрительного нерва оцени-вают его цвет, величину и форму, четкость границ, уровеньдиска по отношению к глазному дну. Отмечают, имеется ливокруг диска конус, склеральное или хориоидальное (пигмен-тное) кольцо, какой они величины и формы.

Важно выявить патологические изменения в сосудистой исетчатой оболочках, особенно в области желтого пятна, которыеотличаются значительным многообразием и могут проявляться цвиде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизли-яний и пигментации. Определяют состояние сосудов сетчатки: ихкалибр, извилистость, изгибы, наличие центральной световойполоски или сопровождающих полосок (белые каемки).

Для исследования периферии глазного дна можно использо-вать щелевую лампу и трехзеркальную линзу Гольдмана. Сле-дует иметь в виду, что изменения в этой области в виде ре-тиношизиса, решетчатой дистрофии и хориоретинальной атро-фии нередко бывают ранним признаком осложненной миопии.

Ценным дополнительным методом изучения деталей глазногодна является офтальмохромоскопия [Водовозов A.M., 1969],позволяющая исследовать глазное дно в различных лучах спек-тра и выявлять такие изменения, какие при обычной офталь-москопии в ряде случаев остаются незамеченными. В практичес-ком отношении наиболее информативна офтальмоскопия вбескрасном свете. При ней лучше, чем в обычном, смешанном,свете, видны сетчатка и ее помутнения, можно прижизненноопределить желтое пятно и все его характеристики (величину,форму, обесцвеченность, очаги), лучше видны светлые очаги надне глаза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАТИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

На основании результатов исследования статической рефрак-ции устанавливают диагноз миопии. Определение статическойрефракции при уже установленном диагнозе необходимо нетолько для правильного подбора очков, но и для получения

162

представления о течении близорукости. Помимо того, оно по-•шоляет отличить истинную миопию от ложной.

Определение рефракции у детей проводят в условиях цик-лоплегии. При первом исследовании рефракции в качествециклоплегического средства лучше применить раствор сульфа-та атропина (детям до 2 лет включительно 0,3 % раствор.3—7 лет— 0,5 %, 8—14 лет — 1 %). Его впускают по однойкапле в оба глаза утром и вечером на протяжении 3 дней. Приспазме аккомодации или подозрении на него инстилляции ат-ропина производят в течение 6 дней.

Если многодневная атропинизация нежелательна или невоз-можна, то можно применить метод дробной инстилляции ра-створа атропина: три капли его впускают в глаз с 5-минутнымиинтервалами и через 45 мин производят скиаскопическое иссле-дование. При появлении признаков отравления атропином (рез-кое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек,возбужденное состояние, сухость во рту) следует прекратитьинстилляции и провести исследование рефракции в условияхего неполного действия.

При повторных определениях рефракции можно использо-вать 1—2 % раствор циклоборина, 1 % раствор гоматропина,0,5—1 % раствор амизила или 0,25 % раствор скополамина. Растворскополамина инсталлируют по одной капле 1 раз, растворыдругих препаратов — по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин.Рефракцию определяют через 45 мин.

У взрослых при необходимости циклоплегии и при первомисследовании рефракции ограничиваются применением указан-ных средств. Лицам старше 35 лет медикаментозное расслаблениеаккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этогоуточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средстваприменяют после предварительного измерения внутриглазногодавления.

При прогрессировании близорукости, особенно резком, ког-да важно решить, произошло это за счет истинной миопии илинаслоился спазм аккомодации, целесообразно в любом возрастепровести многодневную или дробную атропинизацию. Для объек-тивного определения рефракции используют главным образомскиаскопию.

Для уточнения рефракции глаз при астигматизме можноиспользовать штрих-скиаскопию, или полосчатую скиаскопию.Ее осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имею-щих источник света в виде полоски, которую обследуемый можетустанавливать в разных положениях (рис.45). Установив свето-вую полоску прибора в нужном положении (так чтобы припереходе на зрачок она не меняла своего направления), ски-

6* 163

Рис.45. Полосчатый скиаскоп иварианты движения светоной

полоски на зрачке.а — полоска вне главного мерилиана; б — полоска в главном меридиане; в — нейтрализация амстро

пии.

аскопируют по общим пра-вилам в каждом из найден-ных главных меридианон,добиваясь нейтрализациидвижения полоски; в этотмомент полоска на зрачкеисчезает, свечение всегозрачка сразу же сменяетсячернотой.

Уточнить данные, полу-ченные при скиаскопии,можно с помощью цилинд-роскиаскопии.

Для объективного опреде-ления рефракции могут ока-заться полезными специаль-ные приборы — рефракто-метры, например рефракто-метр Хартингера (коинциден-тный рефрактометр, рефрак-тометр совмещения). Световая

марка в этом приборе проецируется на дно глаза через два разныхучастка зрачка, отстоящих друг от друга на расстоянии 2,5 мм.Марка включает две горизонтальные и три вертикальные по-лоски. Исследующий видит через окуляр оба изображения мар-ки и при этом наблюдает одну из трех возможных картин (рис.46):

• разошлись и вертикальные, и горизонтальные полоски. Этоозначает, что световые пучки входят в глаз вне главногомеридиана и аметропия не компенсирована. В этом случаеследует поворачивать тубус с помощью прикрепленной кнему ручки вокруг сагиттальной оси до тех пор, пока го-ризонтальные полоски совместятся (рис.46,а);

• горизонтальные полоски совместились, т.е. лежат на однойпрямой, а вертикальные разошлись. Это означает, что тубусустановлен по одному из главных меридианов, но аметро-пия не компенсирована. Отмечают положение этого мери-диана на градусной шкале и вращением накатанного коль-

164

а б е

Рис.46. Вид тестовой марки в окуляре рефрактометра Хартингера.Объяснение в тексте.

ца, расположенного на тубусе за окуляром, добиваются со-вмещения вертикальных полосок (рис.46,б);

• горизонтальные и вертикальные полоски совместились(рис.4б,в). При этом тубус находится в главном меридиане(либо вообще астигматизм отсутствует) и аметропия в немкомпенсирована. Отмечают положение этого меридиана наградусной шкале и рефракцию в нем на диоптрийной шкалеи поворачивают тубус на 90°. Если вертикальные полоскиостались совмещенными, то астигматизма нет. Если ониразошлись, то поворотом накатанного кольца их вновьсовмещают и регистрируют рефракцию во втором главноммеридиане.

Рефрактометр Хартингера особенно удобен для измеренияпстигматизма глаза при нерасслабленной аккомодации. Следуетпомнить, что сферическая аметропия на нем, как правило,определяется несколько сдвинутой в сторону усиления рефрак-ции.

При исследовании рефракции широко применяют такжедругой прибор — офтальмометр. Он служит для измерения радиусакривизны и преломляющей силы передней поверхности рого-иицы, а также роговичного астигматизма.

Офтальмометрия основана на измерении расстояния междуизображениями светящихся объектов, отраженных от роговицы.При этом расстояние измеряют, совмещая в окуляре две частиудвоенной тестовой марки — «лестницы» и «прямоугольника».Исследующий наблюдает одну из трех возможных картин(рис.47):

• марки разошлись и по вертикали (проходящие через их се-редины черные полосы не лежат на одной прямой), и погоризонтали (рис.47,а). Это означает, что роговица астигма-тична, изображения марок проецируются вне ее главных

165

Рис.47. Вид тестовой марки в окуляре офтальмометра ОФ-3.

Объяснение в тексте.

меридианов и расстояния между марками не соответствуюткривизне роговицы в данном меридиане. При этом следуетповорачивать рукоятку оптической головки до тех пор, поквчерные полосы, проходящие через середины обеих марок,не совместятся на одной прямой (рис.47,б);

• марки расходятся только по горизонтали (см. рис.47,6). Этоозначает, что либо отсутствует астигматизм, либо дуга смарками находится в одном из главных меридианов, ноположение марок не соответствует кривизне роговицы вданном меридиане. При этом накатанное кольцо следуетвращать до тех пор, пока правый край «лестницы» совме-стится с левым краем «прямоугольника» (рис.47,в).

• марки лежат на одной прямой, и правый край «лестницы»касается левого края «прямоугольника». Это означает, чтоголовка находится в главном меридиане роговицы (либоастигматизм отсутствует) и положение марок точно соот-ветствует ее кривизне (см.рис.47,в). В этом положениинеобходимо произвести отсчет меридиана по градуснойшкале, а также отсчет преломляющей силы роговицы (или,в случае необходимости, ее радиуса кривизны) по диоп-трийной шкале и повернуть дугу с марками ровно на 90".Если при этом марки не разошлись, то роговичный астиг-матизм отсутствует. Если они разошлись, то он есть, инеобходимо снова путем вращения накатанного кольцадобиться совмещения марок. Деление на диоптрийной шкалеукажет преломляющую силу роговицы во втором главноммеридиане.

Результаты офтальмометрии записывают следующим обра-зом: указывают положение главных меридианов и рефрак-цию роговицы в каждом из них, например 10°—42,5 дптр, 100°—44,0 дптр.

166

Следует помнить, что прибор предназначен для измеренияГолько правильного астигматизма, поэтому меридианы могутразличаться лишь на 90°. Офтальмометр — прибор высокойТочности, удобный в обращении. Однако общий астигматизмГлаза, как правило, не совпадает с роговичным ни по сте-пени, ни по положению главных меридианов, поэтому врефрактометрии офтальмометр имеет вспомогательное значе-ние.

При исследовании рефракции глаз широкое применениеполучили автоматические рефрактометры. С помощью этих при-Воров на дно исследуемого глаза проецируется невидимаяin инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматичес-ким электронно-оптический анализ ее изображения. Роль глазаill-ел еду ющего выполняют фотодатчики, система усиления сиг-нала и счетно-решающее устройство, превращающее этот сигналit запись рефракции исследуемого глаза.

Последовательное измерение рефракции в двух главныхмеридианах позволяет определить астигматизм и выдать его впривычной для офтальмолога форме: сфера — цилиндр — ось.

Для субъективного определения рефракции используют так-же газовый лазер. Лазерный анализатор рефракции состоит изгенератора когерентного света, рассеивающей линзы и барабанас металлизованным «шагреневым» покрытием. Барабан имеет двеполовины, вращающиеся со скоростью 1 оборот за 6—10 мини противоположные стороны.

Обследуемый с надетой пробной оправой наблюдает зациижением зернистости в лазерном пятне на поверхности ба-рабана. При эмметропии движение зернистости исследуемымглазом не воспринимается. Если направление движения зерни-стости совпадает с направлением вращения барабана, то реф-ракция миопическая, если не совпадает — гиперметропическая.И первом случае в гнездо пробной оправы с интервалом 0,25 дптрпомещают отрицательные линзы возрастающей силы, во вто-ром случае — положительные. По силе линзы, с которойобследуемый перестает различать движение зернистости, опре-деляют степень аметропии. При наличии астигматизма осьбарабана устанавливают в направлении двух главных мериди-шюв и исследуют рефракцию в каждом из них. Направлениеглавных меридианов предварительно определяют другим мето-дом (например, на рефрактометре или с помощью цилиндро-скиаскопии).

Лазерная рефрактометрия может оказаться особенно полезнапри массовых профилактических исследованиях органа зрения ушкольников для быстрого выявления и отбора лиц с аметро-пиями, в частности с миопией.

167

ИССЛЕДОВАНИЕ АККОМОДАЦИИ И ДИНАМИЧЕСКОЙРЕФРАКЦИИ

Исследование аккомодации и динамической рефракции глазапозволяет составить более полное представление об этиологичес-ких и патогенетических особенностях миопии в каждом конк-ретном случае. Более обоснованно может быть решен вопрос орациональной оптической коррекции и целесообразности физи-ческих и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцув процессе лечения.

Объем абсолютной аккомодации отражает способность цили-арной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению.Выраженный в диоптриях, он характеризует величину измене-ния оптической силы глаза (динамическая рефракция) в про-цессе аккомодации.

Для того чтобы получить представление о состоянии абсо-лютной аккомодации, определяют ближайшую и дальнейшуюточку ясного зрения каждого глаза. Исследование целесообраз-нее проводить с помощью специальных устройств — прокси-метров. При отсутствии проксиметра используют обычную мил-лиметровую линейку и экран с тест-объектом — кольцомЛандольта, соответствующим остроте зрения 0,7—0,8 с рассто-яния 33 см. Экран можно закрепить на линейке с помощьюползунка, изготовленного из проволоки или жести.

Ближайшую точку ясного зрения (punctum proximum, pp)определяют следующим образом. Источник света устанавливаютсзади больного, выше его головы. Конец линейки с нулевымделением слегка упирают в наружный край глазницы на сто-роне исследуемого глаза. Экран с объектом ставят на расстоянии2—3 см от глаза и постепенно отодвигают от него. При этомэкран должен располагаться во фронтальной плоскости, а ли-нейка — параллельно зрительной оси. Как только обследуемыйсможет указать направление разрыва в оптотипе, экран останав-ливают и по линейке измеряют расстояние от него до глаза,т.е. положение ближайшей точки ясного зрения. Обычно иссле-дование проводят 2—3 раза и вычисляют среднее значение дан-ного показателя. Для того чтобы выразить этот показатель вдиоптриях, необходимо 100 разделить на полученное расстояниев сантиметрах. Например, если ближайшая точка находится нарасстоянии 8 см от глаза, то динамическая рефракция его в

этом положении будет равна 12,5 дптр Q^).

Для определения положения дальнейшей точки ясного зре-ния (punctum remotum, рг) используют редуцирующую линзу,искусственно приближающую эту точку к глазу. При миопии

168

Рис.48. Типы эргографических кри-вых. Объяснение в тексте.

2,0 дптр и более редукции нетребуется, при более слабоймиопии и эмметропии приме-няют линзу +3,0 дптр, пригиперметропии сила линзыдолжна быть на 3,0 дптр боль-ше степени гиперметропии.

Исследование в условияхредукции проводят так же,как и при определении бли-жайшей точки ясного зрения,с той только разницей, чтоэкран с объектом ставят нарасстоянии примерно 60 см отглаза и передвигают его кглазу, а не от глаза. Положе-ние редуцированной дальней-шей точки ясного зрения оп-ределяют по линейке в тотмомент, когда обследуемыйуже может указать направле-ние разрыва в оптотипе. Определяют положение этой точки вдиоптриях и из полученной величины вычитают силу прелом-ляющей линзы. Найденная величина и будет диоптрийным зна-чением истинной дальнейшей точки ясного зрения. На практикеза этот показатель можно принимать статическую рефракциюглаза. Чем ближе к глазу рг, тем рефракция сильнее.

Зная величины показателей рр и рг в диоптриях, можноопределить объем абсолютной аккомодации по следующей фор-муле:

На

А = рр рг.

Объем аккомодации не должен быть меньше минимальногозначения нормы, которая для возраста 6—7 лет составляет7,0 дптр, 8—10 лет — 8,0 дптр, 11—20 лет — 10,0 дптр, 21—25 лет — 8,0 дптр, 26—30 лет — 6,0 дптр, 31—35 лет — 4,0 дптр.

Оценить работоспособность цилиарной мышцы при ее дли-тельном напряжении позволяет глазная эргография, которуюнпервые применил C.Berens (1926). Более подробное физиоло-гическое обоснование метода представили Н.В.Зимкин иЛ.В.Лебединский (1936), предложившие специальный прибор —глазной эргограф.

169

Различают четыре типа эргографических кривых (рис1Н)[Аветисов Э.С., 1971]:

I тип — ближайшая и ближняя точки ясного зрения н |всем протяжении исследования либо сохраним исвое положение, либо приближаются к глазу oftследуемого;

Па тип — волнообразная эргограмма с небольшими волними и незначительными изменениями амплитуды,

Пб тип — волнообразная эргограмма с большими волнамии значительным изменением амплитуды;

Ша тип — ступенчатая эргограмма с постепенным удален ием ближайшей и ближней точек ясного зренииот глаза и скачкообразным приближением их кглазу;

Шб тип —- эргографическая кривая постепенно удаляется отглаза до момента, когда запись становится не-возможной;

IV тип — атипические формы эргографических кривых,которые необходимо описывать отдельно.

Первый тип эргограмм характеризует нормальную работо-способность цилиарной мышцы, остальные — ее постепенноеснижение. Атипические формы эргограмм встречаются крайнередко, их следует объяснять индивидуально.

Предлагались и другие классификации эргографических кри-вых, предусматривающие также количественную оценку ихкомпонентов [Нюренберг О.Ю., 1966; Друкман А.Б., 1977]. Этиклассификации не получили распространения.

Разработан метод эргометрии [Волков В.В. и др., 1974] исоздан прибор, применяемый для этой цели, — эргометр [Вол-ков В.В. и др., 1975]. Прибор снабжен тест-объектом, в кото-ром сохраняется постоянный угловой размер дифференцируе-мой детали независимо от расстояния до глаза. Ориентация тест-объекта может быть различной в зависимости от сечения ас-тигматизма исследуемого глаза. Тест-объект приводят в движе-ние путем нажатия кнопок. За счет удлинения регистрирующе-го барабана исследуемая зона увеличена до 70 см от глаза. Приборпозволяет исследовать аккомодацию не только для близи, нои для дали.

Для того чтобы получить представление о работоспособностицилиарной мышцы, можно использовать и значительно болеепростую методику — определение запаса (резерв) относитель-ной аккомодации, результаты которого тесно коррелируют сданными эргографии. Относительная аккомодация характеризуетизменения напряжения аккомодации при совместной работе обоих

170

Т а б л и ц а 31Возрастные нормы запаса относительной аккомодации

Возраст, годы

7-1010-1313-2020-25

Запас, дптр

3,04,05,04,0

Возраст, годы

25-3030-3535^Ю40—45

Запас, дптр

3,02,01,00

глаз при расположении объекта на определенном расстоянии отглаз. Исследование относительной аккомодации возможно толь-ко при наличии бинокулярного зрения.

Запас (положительная часть) относительной аккомодацииопределяют следующим образом. Пациенту в очках, полностьюкорригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 смЧитать текст № 4, который соответствует остроте зрения 0,7таблицы для близи. Если он может читать этот текст, то на-чинают приставлять одновременно к обоим глазам отрицатель-ные сферические линзы, ступенчато увеличивая их силу на0,5 дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой еще воз-можно чтение, позволяет определить величину запаса относи-тельной аккомодации. Для проведения исследования целесооб-разно использовать прибор, предназначенный для определенияостроты зрения на близком расстоянии ПОЗБ-I. Примерныенозрастные нормы запаса относительной аккомодации приве-дены в табл.31.

Аналогичным образом определяют и отрицательную частьотносительной аккомодации, только в оправу одновременно дляобоих глаз помещают не отрицательные, а положительные линзы,начиная с 0,5 дптр и ступенчато увеличивая их на 0,5 дптр.Максимальная положительная линза, с которой обследуемыйеще может читать, позволит определить величину отрицатель-ной (израсходованной) части относительной аккомодации. В нормеона составляет 2,5—3,0 дптр.

Разработан метод исследования аккомодации и динамическойрефракции глаза в условиях одновременного цветового контра-ста [Аветисов Э.С. и др., 1981], который расширяет возможно-сти использования аккомодометрии в научных и клиническихцелях. Установлено, в частности, что изменения динамическойрефракции глаза при применении периферического цветовогофона специфичны для каждого вида рефракции.

Исследование проводят монокулярно на серийно выпускае-мом аккомодоконвергенцтренере.

171

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При неполной остроте зрения с коррекцией и отсутстпмивидимых изменений в глазу, а также при наличии таких и iменений для более полной функциональной оценки состояниизрительной системы могут потребоваться некоторые дополнительные методы исследования: периметрия и кампиметрия, проб*с феноменом Гайдингера, определение ретинальной остротызрения, электрофизиологическое исследование глаза.

Периметрия и кампиметрия позволяют выявить центральныси парацентральные дефекты в поле зрения. Предпочтительнышаровые периметры, позволяющие контролировать правильностьфиксации через телескоп.

Минимальный возраст детей, в котором возможна надежнпнпериметрия без предварительной тренировки, — примерно 8 лет.У детей в возрасте 6—8 лет следует предварительно проводитьукороченное тренировочное исследование и затем после отдыхаили на следующий день — диагностическую периметрию. Ис-пользовать периметрию у детей младше 6 лет нецелесообразно.

При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше3,0 дптр) периметрию можно проводить без коррекции. При боль-шей аметропии центральную часть поля зрения до 30° от точкификсации исследуют с коррекцией для расстояния 30 см. Ди-аметр корригирующего стекла при этом должен быть не менее40 мм, т.е. используют очковые линзы, а не линзы из пробногонабора.

Периметрию проводят при стандартных фотопических усло-виях фоновой яркости, рекомендуемых инструкцией по приме-нению периметра.

В офтальмологии все более широкое применение находитопределение ретинальной остроты зрения (РОЗ). Этот методпозволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизми меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальныеисходы при операциях по поводу помутнений оптических средглаза и дифференцировать зависимость остроты зрения от со-стояния оптической системы глаза и его нервного аппарата. ЕслиРОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает назависимость снижения зрения от оптических факторов. Одновре-менное снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует опоражении нервного аппарата глаза. Во всех случаях, когда РОЗвыше остроты зрения и имеет тенденцию повышаться в про-цессе лечения, можно говорить о наличии резервных возмож-ностей сетчатки.

Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анали-затор ретины лазерный), созданный на базе ретинометра кон-

172

струкции Э.С.Аветисова и соавт. (1974). Оптическая системаприбора позволяет формировать непосредственно на сетчаткеинтерференционную картину (ИК) или решетку, состоящую изчередующихся темных и светлых полос с синусоидальнымраспределением освещенности. Путем контролируемого измене-ния частоты чередования полос в пределах тестового поля ре-шетки и ее ориентации обеспечивается возможность определятьРОЗ в основных меридианах глаза. За счет таких свойств лазер-ного излучения, как когерентность и монохроматичность, насетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.

Изменяя угловые размеры интерференционных полос, опре-деляют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым(порог различения). При этом с каждым задаваемым размеромИК меняют ориентацию полос, требуя от пациента, чтобы онопределил их положение. Исследование проводят до тех пор,пока обследуемый отмечает, что полосы «слились», и не можетопределить их ориентацию.

ИК предъявляют в порядке убывания угловых размеров полосв соответствии с основным принципом визометрии. При этомполучают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Времяэкспозиции ИК 3—5 с.

Ценным методом является электрофизиологическое исследо-нание зрительного анализатора. При миопии целесообразно ис-пользовать электроретинографию и электроокулографию, кото-рые позволяют выявлять функциональные и органические на-рушения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза.

ГЛАВА 7

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯБЛИЗОРУКОСТИ

Клиническая классификация близорукости должна служитьпрактическим целям и предусматривать выделение наиболеехарактерных и информативных ее признаков, позволяющих вкаждом конкретном случае правильно установить развернутыйдиагноз, определить динамику процесса, рациональную тактикулечения, его эффективность и прогноз. Клиническая классифи-кация не должна содержать такие признаки, которые врач нев состоянии выявить, основываясь на анамнестических данныхи результатах обследования пациента.

По мнению ряда авторов, прогрессирующая осложненнаяблизорукость представляет собой отдельную нозологическуюформу, которая имеет характерный только для нее патогенез.Видимо, все согласны с тем, что это действительно особая формамиопии. Однако никто еще не представил доказательств того,что она с самого начала отличается какими-то особенностямиразвития. Как показывают катамнестические данные и длитель-ные наблюдения, все формы миопии, за исключением врож-денной, практически начинаются одинаково. Исследования пос-ледних лет все больше убеждают в том, что близорукость изоптического дефекта может превратиться в серьезную болезньглаза, если в организме имеются для этого потенциальные бла-гоприятствующие условия, в частности ослабленная склера.Словом, осложненная близорукость может быть и формой, истадией миопии. Рассматриваемая тема выходит за рамки чистонаучного спора, она имеет важное практическое значение. Воп-рос ставится так: предупреждая дальнейшее развитие начальноймиопии, исключаем ли мы тем самым возможность возникно-вения в части случаев высокой осложненной близорукости? Понашему мнению, на этот вопрос можно ответить утвердительно.

Для упомянутой формы близорукости предлагают термин«миопическая болезнь». Однако он не содержит никакой кон-кретной характеристики и ничего не добавляет к тому, что мызнаем о миопии. Не случайно немногочисленные авторы, пользу-ющиеся этим термином, для характеристики особенностей каж-дого случая «миопической болезни» прибегают к таким призна-кам, как степень миопии, прогрессирование процесса, егоосложненный характер. Очевидно, в клинической классифика-

174

ции лучше использовать эти конкретные признаки, а не заме-нять их нечетким и аморфным понятием.

Следует различать истинную близорукость, или миопию, окоторой идет речь в настоящей книге, и ложную близорукость,или псевдомиопию. Последняя включает: а) собственно псевдо-миопию, или спазм аккомодации, как отдельную нозологичес-кую форму; б) ночную миопию, или миопию пустого поля;в) транзиторную (преходящую) миопию (медикаментозную, напочве общих заболеваний, связанную с местными патологичес-кими процессами). Клиническая классификация миопии, разра-ботанная Э.С.Аветисовым, представлена в табл.32.

• Хотя выделение миопии слабой (до 3,0 дптр включитель-но), средней (от 3,25 до 6,0 дптр) и высокой (6,0 дптр иболее) степени не имеет четких обоснований, целесообраз-но сохранить указанные градации, ставшие общеприняты-ми. Это позволит правильно оценивать нынешний и пре-дыдущий опыт изучения миопии, получая сопоставимыеданные по однородным группам. В общем можно отметить,что слабая степень — это в основном аккомодационнаямиопия, чаще всего проявление приспособительной реак-ции организма к зрительной работе на близком расстояниипри ослабленной аккомодации. Миопия средней степенисвидетельствует о тенденции к прогрессированию процесса,о потенциальной возможности превращения близорукостииз оптического дефекта в болезнь глаза. При миопии высокойстепени могут развиться осложнения (хотя они могут в прин-ципе наблюдаться и на стадии миопии средней степени).Эти две формы миопии, особенно последняя, требуют ксебе повышенного внимания и применения энергичных про-филактических и лечебных мер, включая склероукрештяю-щую инъекцию или операции по укреплению заднего полюсаглаза.

• По равенству или неравенству величин рефракции обоихглаз следует различать изометропическую и анизометропи-ческую миопию. Последнюю выделяют в том случае, когдаразница в величинах рефракции составляет 1,0 дптр и более.Если эта разница большая (4,0—5,0 дптр и более), то можетпоявиться анизометропическая амблиопия. В связи с этиманизометропическая миопия требует как можно более ран-ней и правильной оптической коррекции.

• Выделение миопии без астигматизма и миопии с астигма-тизмом не требует пояснений. В последнем случае требуетсяособенно тщательная оптическая коррекция. Следует учи-тывать астигматизм в 1,0 дптр и более.

175

Клиническая клиссн

По степени

По равен-ству или

неравенствувеличинырефракцииобоих глаз

По нали-чию или

отсутствиюастигма-

тизма

По возрастномупериоду возник-

новенияПо течению

1

Слабойстепени (до3,0 дптрвключитель-но).

Среднейстепени(3,25-6,0дптр).

Высокойстепени(более 6,0дптр)

Изометро-пическая.

Анизомет-ропичес-кая

Без астиг-матизма.

С астигма-тизмом

1. Врожденная.

2. Рано приоб-ретенная (вдошкольномвозрасте).

3. Приобретен-ная в школь-ном возрасте.

4. Поздноприобретен-ная (вовзросломсостоянии)

Стационарная.

Медленнопрогрессирую-щая (менее1,0 дптр втечение года).

Быстро про-грессирующая(1,0 дптр иболее втечение года)

176

Таблица 32фикация миопии

По наличиюили отсут-

ствиюосложнений

По преимущественной форме и стадии процесса приосложнениях

по форме по стадии морфологичес-ких изменений

по стадиифункциональных

изменений(степень пони-жения остротызрения лучше

видящего глазас обычной

коррекцией)

Неослож-ненная.

Осложнен-ная

Хориорети-нальная:а) околодис-ковая;б) макуляр-ная; «сухая»форма,«влажная»форма;в) перифе-рическая;г) распрост-раненная.Витреальная.Геморраги-ческая.Смешанная

Начальная (конус иликольцо у диска зритель-ного нерва не более '/4

ДД, возможно исчезно-вение макулярного реф-лекса и появление глы-бок пигмента).

Развитая (увеличениеконуса или кольца удиска зрительного нервадо 1 ДД, изменение фор-мы диска, пигментацияи крапчатость макуляр-ной области, депигмен-тация глазного дна).

Далеко зашедшая (даль-нейшее увеличение ко-нуса или кольца, кото-рые нередко сливаютсяи приобретают непра-вильную форму, до 1,5ДД и более, побледне-ние диска зрительногонерва, выраженная де-пигментация глазногодна, значительная крап-чатость области желто-го пятна, атрофичес-кие, нередко сливающи-еся очаги в других учас-тках глазного дна, воз-можно образование зад-ней стафиломы)

I. Остротазрения 0,8—0,5.

II. Остротазрения 0,4—0,2.

III. Остротазрения 0,1 —0,05.

IV. Остротазрения 0,04 иниже

177

• По времени (возрасту) появления целесообразно различат!,врожденную, рано приобретенную (в дошкольном возрас-те), приобретенную в школьном возрасте и поздно приоб-ретенную (во взрослом состоянии) миопию.

По происхождению можно выделить три формы врожденноймиопии:

1) врожденная миопия вследствие дискорреляции между ана-томическим и оптическим компонентом рефракции как ре-зультат сочетания относительно длинной оси глаза с отно-сительно сильной преломляющей способностью его опти-ческих сред (главным образом хрусталика). Если это несочетается со слабостью склеры, то такая близорукостьобычно не прогрессирует: удлинение глаза в процессе ростасопровождается компенсаторным уменьшением преломляю-щей силы хрусталика;

2) врожденная миопия, связанная со слабостью склеры и ееповышенной растяжимостью. Такая близорукость интен-сивно прогрессирует и представляет собой одну из наи-более неблагоприятных в прогностическом отношенииформ;

3) врожденная миопия при различных пороках развития глаз-ного яблока в целом. Миопическая рефракция, обусловлен-ная анатомо-оптической дискорреляцией, сочетается в этомслучае с различной патологией и аномалиями развития глаза(косоглазие, нистагм, колобомы оболочек глаза, подвывиххрусталика, частичное его помутнение, частичная атрофиязрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки идр.). При условии ослабления склеры такая близорукостьможет прогрессировать.

Общая особенность всех форм врожденной миопии, — какправило, низкая корригированная острота зрения. Причинамиэтого являются органические изменения в зрительной системеи относительная амблиопия, связанная как с этими изменени-ями, так и с длительным проецированием на сетчатку неясныхизображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия обыч-но требует плеоптического лечения.

Неблагоприятен прогноз обычно и при близорукости, при-обретенной в дошкольном возрасте, что указывает на рольсклерального фактора в ее происхождении. Последний можетоказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связан-ной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близ-ком расстоянии.

Близорукость, возникающая у взрослых, нередко бываетпрофессиональной, обусловленной условиями труда. Обычно это

178

прецизионные виды труда, связанные с рассматриванием мел-ких деталей на близком расстоянии.

• Основная цель лечебно-профилактических мероприятий примиопии — замедлить или задержать ее прогрессирование.В связи с этим указанный признак — один из важнейшихв клинической классификации. К стационарной следуетотносить близорукость, величина которой при повторныхисследованиях остается без изменений по меньшей мере втечение 2 лет. Необходимо учитывать возможность переходастационарной формы миопии в прогрессирующую и наобо-рот. Быстрое прогрессирование близорукости — одно из ос-новных показаний к укреплению склеры заднего отделаглаза.

• Форма и стадия морфологических изменений в глазу приосложненной миопии, представленных в классификации,во многом определяют тактику лечения и ориентировоч-ный прогноз. Сопоставление этих изменений в процесселечения позволяет оценить его эффективность и уточнитьпрогноз.

• Как известно, слабовидящими считают лиц, у которых ос-трота зрения лучшевидящего глаза с обычной оптическойкоррекцией составляет 0,05—0,4. К категории практическислепых относят лиц с остротой зрения лучшевидящего глазас переносимой коррекцией от светоощущения до 0,04.

Указанные градации послужили основанием для выделенияв классификации соответственно II, III и IV стадий функци-ональных изменений при осложненной близорукости. К первойстадии таких изменений отнесены все остальные случаи — состротой зрения 0,5—0,8.

Хориоретинальные изменения при осложненной миопии могутпротекать как по центральному, так и по периферическому типу.Для более детальной оценки этих изменений, особенно в на-учных целях, целесообразно пользоваться двумя приводимыминиже дополнительными классификациями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙПРИ БЛИЗОРУКОСТИ, ПРОТЕКАЮЩИХ

ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ ТИПУ

[Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974]

I стадия: начальные изменения у диска зрительного нерва ввиде склерального кольца, образования конусов до74 ДД, реже ббльших размеров, при нормальной оф-тальмоскопической картине желтого пятна в обыч-ном и бескрасном свете (рис.49, см. вклейку).

179

II с т а д и я : начальные нарушения пигментации глазного дни,изменение формы и окраски диска зрительного не-рва, конусы разной величины, чаще до '/2ДД,исчезновение ареолярных рефлексов (рис.50, см.вклейку). При бескрасной офтальмоскопии желтоепятно оранжево-желтого цвета, нормальной формы,без рефлексов.

III с т а д и я : выраженные нарушения пигментации глазного дна,увеличение промежутков между сосудами хориоидеи,большие конусы — до 1 ДД. В обычном свете маку-лярная область «паркетного» типа или темно-пиг-ментированная (рис.51, см. вклейку). В бескрасномсвете определяется деформированное желтое пятносо светло-желтыми очагами или белыми вкраплени-ями на оранжево-желтом фоне.

IV с т а д и я : депигментация, конусы более 1 ДД, истинная ста-филома. Желтое пятно в обычном свете напоминаетткань, разъеденную молью (рис.52, см. вклейку).Возможны атрофические очаги вне макулярнойобласти. В бескрасном свете желтое пятно обесцве-чено, резко деформировано и напоминает светло-желтую кляксу.

V с т а д и я : обширный конус более 1 ДД, истинная стафилома.В макулярной области атрофический очаг, иногдасливающийся с конусом (рис.53, а, б, см. вклейку,рис.54, а, б). При бескрасной офтальмоскопии жел-тая окраска отсутствует или определяется в видеотдельных островков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙПРИ БЛИЗОРУКОСТИ, ПРОТЕКАЮЩИХ

ПО ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ ТИПУ

[Саксонова Е.О. и др., 1983]

I. Х о р и о р е т и н а л ь н ы е и з м е н е н и я в области экватор а.1. Решетчатая дистрофия.2. Патологическая геперпигментация.3. Разрывы сетчатки с клапанами и крышечками.

П. Х о р и о р е т и н а л ь н ы е и з м е н е н и я в области зубчатой линии.1. Кистовидная дистрофия.2. Ретиношизис.3. Хориоретинальная атрофия.

III. Смешанные формы.

ГЛАВА 8

КЛИНИКА БЛИЗОРУКОСТИ

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕБЛИЗОРУКОСТИ

Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль,которое повышается, как правило, до нормального уровня отприставления к глазам отрицательных линз. Понижение остротызрения вначале может быть временным, обратимым.

Школьники с начальной близорукостью нередко жалуютсяна быструю утомляемость глаз при зрительной работе на близ-ком расстоянии, отмечают, что они стали плохо видеть напи-санное на классной доске, просят пересадить их на первые парты,при чтении или письме низко склоняются над книгой илитетрадью, стремятся в кино и театре занять места, расположен-ные ближе к экрану или сцене. Нередко близорукие прищури-вают глаза, чтобы уменьшить размер зрачка и круги светорас-сеяния на сетчатке и тем самым несколько улучшить зрение.

Дальнейшая точка ясного зрения при миопии располагаетсяближе, чем при эмметропии, укорочено также расстояние доближайшей точки ясного зрения. Объем абсолютной аккомода-ции долгое время существенно не меняется. Часто наблюдаютсяснижение работоспособности цилиарной мышцы (устойчивостьаккомодации) и уменьшение положительной части (запас)относительной аккомодации.

При офтальмоплетизмографии и офтальмореографии нередкообнаруживают пониженное кровоснабжение глаза, особенноцилиарной мышцы, которое возрастает по мере увеличениястепени близорукости.

При проведении атропинизации в начальный период разви-тия миопии чаще всего выявляют ту же степень аметропии, чтои в естественных условиях. Иногда степень миопии в условияхциклоплегии существенно уменьшается, в редких случаях не-сколько увеличивается. Первое свидетельствует о сопутствующейпсевдомиопии (спазм аккомодации), второе — об усиленииаккомодации для дали, в результате чего несколько снижаетсястепень миопии.

На начальном этапе развития близорукости видимых изме-нений на глазном дне, как правило, не обнаруживают, если не

181

считать редких конусов около диска зрительного нерва. Исклю-чением являются случаи врожденной и наследственной миопии,когда возникают более или менее выраженные изменения, обыч-но характерные для высоких степеней миопии.

Чаще формируется близорукость слабой или средней степе-ни, которая остается такой в течение всей жизни. Как правило,она не вызывает нарушения зрительных функций и не сопро-вождается патологическими изменениями в средах и оболочкахглаза. Эта форма миопии не является, по сути дела, заболева-нием органа зрения.

Однако в части случаев глазное яблоко продолжает удли-няться, соответственно увеличивается и степень миопии. Даль-нейшая точка ясного зрения все больше приближается к глазу,область и объем аккомодации уменьшаются, слабость цилиар-ной мышцы нарастает, гемодинамика глаза ухудшается.

Прогрессирование близорукости может привести к серьезнымнеобратимым изменениям в глазу и значительной потере зре-ния, которое под влиянием очков улучшается лишь в неболь-шой мере или не улучшается совсем. Нарушается темновая адап-тация, могут появляться выпадения в поле зрения. Часто на-блюдаются изменения в заднем отделе глаза, который подвер-гается растяжению, они прежде всего затрагивают область дисказрительного нерва. Имевшиеся здесь прежде или возникшие вновьконусы постепенно увеличиваются и охватывают диск зритель-ного нерва в виде кольца чаще неправильной формы. Иногдаизменяется и сам диск: он выглядит удлиненным, увеличеннымили уменьшенным, более плоским, приобретает сероватый от-тенок.

При очень высоких степенях близорукости в области заднегополюса глаза могут встречаться истинные выпячивания — ста-филомы.

Они отграничены дугообразной линией, концентрическирасположенной по отношению к диску зрительного нерва, черезкоторую перегибаются сосуды сетчатки.

Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой исетчатой оболочек дегенеративные изменения становятся все болеераспространенными. Вначале появляются беловато-желтые полос-ки, затем — округлые или неправильной формы белые очаги,часто с глыбками пигмента. Эти очаги сливаются и поражаютзначительную площадь глазного дна. Из-за депигментации иисчезновения слоя мелких и средних сосудов глазное дно ста-новится неравномерно окрашенным или приобретает альбиноти-ческий вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. В некоторыхслучаях преобладает усиление пигментации сосудистой оболочки.Скопления пигмента в межваскулярных пространствах в форме

182

вытянутых пятен или треугольников могут создавать картину«паркетного» глазного дна.

Понижение остроты зрения бывает особенно значительным,если атрофический процесс захватывает область желтого пятна.Уже на ранних этапах прогрессирования близорукости искажа-ются или исчезают макулярные рефлексы, эта область иногдапредставляется более темной. Затем появляются извилистые узкиесветлые полоски, мелкие атрофические беловатые или пигмен-тированные очажки.

Прогрессирующие изменения сетчатой оболочки, особенно накрайней периферии глазного дна: очаговая гиперпигментация,истончение, кистовидная дегенерация, расщепление, мелкиедефекты и разрывы — могут способствовать отслойке сетчатки.

Целость стенок ретинальных сосудов иногда нарушается, чтосопровождается кровоизлияниями в сетчатку. После таких кро-воизлияний в области желтого пятна может возникнуть боль-шой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком, —так называемое пятно Фукса.

В результате мелких геморрагии, разжижения и деструкциистекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопь-евидные помутнения, которые воспринимаются больным какперемещающиеся в поле зрения темные тени.

Стремление больного максимально приблизить к пазам объектзрительной работы, чтобы сделать его изображение на сетчаткеболее крупным и четким, приводит к усилению конвергенции,значительному увеличению нагрузки на внутренние прямыемышцы. Это может вызвать их утомление и явления астенопии.Если мышцы не справляются с такой напряженной работой, тобинокулярное зрение расстраивается и возникает расходящеесякосоглазие. Возникновению экзофории и зкзотропии способствуетуменьшение потребности в аккомодации, в результате чегоослабляется и стимул к конвергенции.

В случае прогрессирования близорукости при повторной уль-тразвуковой биометрии выявляют удлинение переднезадней осиглаза, степень которого обычно коррелирует со степенью ми-опии и выраженностью ее осложнений.

Конусы и стафиломы

Конус — одно из наиболее часто встречающихся клиничес-ких проявлений миопии. При офтальмоскопии он имеет вид серпабелого, желтовато-белого или желтовато-розово го цвета, обыч-но примыкающего к височной половине диска зрительного нерваи резко отграниченного от прилегающей части глазного дна. Край

183

Рис.55. Схема гистологической и офтальмологической картины облас-ти диска зрительного нерва при конусе. Объяснение в тексте.

1 — сетчатка; 2 — пигментный эпителий; 3 — сосудистая оболочка; 4 — склера.

конуса нередко в большей или меньшей степени пигментирован.Иногда вкрапления пигмента имеются и вблизи конуса. Опи-санные изменения могут располагаться вокруг диска зрительно-го нерва в виде кольца — кругового конуса. Височная часть егообычно шире носовой.

Патологоанатомические исследования позволили подробноописать изменения в области диска зрительного нерва при конусе(рис.55). Ствол зрительного нерва и склерохориодальный канал,через который он проходит, имеют косое направление по от-ношению к стенке глазного яблока. Височный край физиоло-гической экскавации пологий, носовой — крутой. У височногокрая диска между сетчаткой и склерой лежит петля слоя нер-вных волокон. Пигментного эпителия, сосудистой оболочки истекловидной пластинки в этом месте нет. Из-за этого просве-чивает склера, образуя так называемый дистракционный серпна височной стороне. С носовой стороны, наоборот, пигментный

184

эпителий, сосудистая оболочка и стекловидная пластинка над-винуты на ткань диска зрительного нерва, в результате чегосоздается картина слабовыраженного носового, супертракцион-ного серпа. Вследствие этого диск кажется уменьшенным вгоризонтальном направлении.

В свое время вопрос о происхождении конусов был пред-метом дискуссии. Большинство исследователей, занимавшихсяэтим вопросом, считали, что конус образуется и увеличива-ется в размерах из-за растяжения склеральной оболочки примиопии. В результате удлинения глаза наступает атрофия сосу-дистой оболочки и стекловидной пластинки у височного краядиска зрительного нерва. Они отходят от него и увлекают засобой петлю волокон зрительного нерва. Вследствие косого ходазрительного нерва в стенке глаза с противоположной, носо-вой, стороны сетчатка с пигментным эпителием и стекло-видной пластинкой надвигается на край диска зрительногонерва.

Противники этого взгляда полагали, что конус — не при-обретенное изменение, связанное с растяжением заднего отделаглаза, а врожденная аномалия развития, которая может встре-чаться при любом виде рефракции.

К настоящему времени накоплен обширный материал опатогенезе и клинике миопии, в связи с чем спор о природеконусов является беспредметным. Конусы могут представлятьсобой редкое врожденное изменение области диска зрительно-го нерва и поэтому встречаться при всех видах рефракции. Од-нако, как правило, конусы возникают при миопии и явля-ются следствием растяжения заднего полюса глаза, по мерепрогрессирования миопии количество и площадь конусов уве-личиваются.

Судя по данным, приведенным в табл.33 [Аветисов Э.С.,Флик Л.П., 1974], при миопии конусы различной формы ивеличины наблюдались у 90 % обследованных, расширениесклерального кольца — у 3 %, и только у 7 % обследованныхконусы отсутствовали. Исходя из величины конуса, можновыделить следующие изменения около диска зрительного нерва:1) начальные — появление склерального кольца, конусы неболее '/4 ДД (диаметр диска); 2) малый конус — до '/2 ДД;3) средний конус — до 1 ДД; 4) большой конус — превы-шающий 1 ДД.

Что касается истинных выпячиваний склеры в заднем отделеглаза, то они встречаются редко, только при миопии оченьвысокой степени. Край стафиломы представляет собой складкуна глазном дне, преимущественно на височной половине. Пе-реходя через нее, ретинальные сосуды перегибаются. Граница

185

Таблица 33Частота изменений около диска зрительного нерва при разных

величинах миопии высокой степени

Величина миопии,дптр

6,0-9,010,0-14,015,0-19,020,0-29,030,0 и более

Общеечислоглаз

10273706511

Безконуса

158———

Из них

1степени

6212„

1—

с изменениями

II

диска

степени

21229—1

IIIстепени

41630142

около

IVстепени

1531508

стафиломы видна в виде резкой дугообразной линии, концен-трически расположенной по отношению к диску зрительногонерва.

Хориоретинальные изменения

Три области глазного дна при осложненной миопии пред-ставляют наибольший клинический интерес — область дисказрительного нерва, желтое пятно и периферия глазного дна.Изменения около диска зрительного нерва в виде серповидногоили кругового конуса описаны выше.

Существенные изменения, от которых в первую очередьзависит визуальный прогноз при миопии, возникают в цент-ральной части глазного дна. Эти изменения, дегенеративные посвоему характеру, несомненно, являются следствием растяже-ния заднего полюса глаза. Это прежде всего отражается наэластичной пограничной пластинке сосудистой оболочки, вкоторой образуются трещины. Связанный с растяжением про-цесс происходит и в слое пигментного эпителия, которыйпостепенно распадается и «снабжает» глыбками пигмента атро-фические очаги, образующиеся в этой области сетчатки. Насту-пают деструкция стенок артериол хориоидеи и сетчатки, а такжеих облитерация. Хрупкость сосудов является основой для кро-воизлияний в сетчатку или под сетчатку. Все это оказывает гу-бительное влияние на нервно-рецепторный аппарат сетчатки,который страдает как от самого механического растяжения, таки от связанных с ним серьезных метаболических нарушений.Постепенно нарастает атрофия световоспринимающих клетоксетчатки и они исчезают. Следствием описанных дегенеративных

186

Таблица 34Частота изменений желтого пятна при разной величине миопии

высокой степени

миопии, дптр

6,0-9,010,0-14,015,0-19,020,0-29,030,0 и более

числоглаз

10157625711

безизмене-

ний

7619___—

с изменениями

1степени

1713

1——

IIстепени

8151721

IIIстепени

_1

1037362

IVстепени

_

—7

198

процессов, происходящих в центральной области сетчатки,является понижение остроты зрения, нарастающее по мереусиления изменений на глазном дне.

О частоте изменений в области желтого пятна при миопиидают представление приводимые ниже данные [Аветисов Э.С.,Флик Л.П., 1974]. При обследовании 143 больных с миопиейот 6,0 до 30,0 дптр и более изменения в желтом пятне выяв-лены у 66,8 % (191 глаз) из них. По степени выраженностиэтих изменений можно было выделить четыре стадии: I —отсутствие ареолярных рефлексов (у 16 % обследованных), II —желтое пятно темнопигментированное или «паркетного» типа (у22 %), III — мелкие атрофические очаги темного цвета на фонесветло-желтых участков, желтое пятно представляется «рябым»,имеет вид ткани, изъеденной молью (у 44 %), IV стадия —обширный атрофический беловатый или пигментированный очагв области желтого пятна, который иногда сливается с конусом(у 18 %). Патологические изменения в этой области становятсяболее выраженными по мере увеличения степени миопии(табл.34).

С увеличением степени миопии усиливается и диффузнаяатрофия внутренних оболочек заднего полюса глаза. Из-за рас-пада пигментного эпителия обнажаются межваскулярные про-странства хориоидеи и глазное дно становится «паркетным». Приисчезновении пигментного эпителия, слоя мелких и среднихсосудов сосудистой оболочки глазное дно приобретает альбино-тический вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. По дан-ным Э.С.Аветисова и Л.П.Флик (1974), при миопии до 10,0дптр глазное дно было в основном равномерно окрашенным(47 %) или «паркетным» (43 %). При миопии 10,0—14,0 дптр оночаще было «паркетным» (47 %) или альбинотическим (30 %)

187

и реже — равномерно окрашенным (23 %). С увеличением сте-пени миопии до 15,0 дптр и более у 80 % обследованных приофтальмоскопии выявлялось бледноокрашенное глазное дно.

Помимо описанной выше «сухой» формы поражения цент-ральной области глазного дна, выделяют «влажную», транссу-дативную форму дистрофии желтого пятна [Водовозов A.M.,1967, 1979]. Она встречается значительно реже, чем «сухая» форма,и отличается более тяжелым течением. Из 60 (79 глаз) наблю-давшихся А.М.Водовозовым больных только у 14 транссудатив-ная дистрофия желтого пятна развилась после 50 лет, у 46 за-болевание началось раньше. Таким образом, транссудативнаядистрофия желтого пятна наиболее часто развивается у лиц про-дуктивного возраста и приводит к ранней инвалидизации. Так,острота зрения до 0,1 была зарегистрирована у 49 из 60 больных.У '/, больных были поражены оба глаза. Транссудативная дис-трофия желтого пятна поражает преимущественно женщин (50из 60 обследованных), тогда как «сухая» дистрофия встречаетсяодинаково часто как у женщин, так и у мужчин.

А.М.Водовозовым (1979) подробно описана клиническаякартина транссудативной дистрофии желтого пятна сетчатки.У больных с высокой близорукостью (6,0—20,0 дптр) внезапноснижается острота зрения, обычно до сотых долей, и выявля-ется центральная, реже парацентральная скотома. В макулярнойобласти видно одно или несколько глубоких кровоизлияний ввиде округлых пятен. У других больных в центре желтого пятнаобнаруживается проминирующий очаг серовато-белого цвета,особенно хорошо различимый при офтальмохромоскопии. Прибиомикроскопии видно, что желеобразный фибриновый выпотрасполагается под сетчаткой и приподнимает ее. У части больныхсероватый очаг окружен кровоизлияниями в виде отдельныхпятен, иногда сливающихся в круговой венчик.

В зависимости от характера выпота автор выделяет различныеформы транссудативной дистрофии желтого пятна. Чистая ге-моррагическая форма выявлена при исследовании 31 глаза,фибринозная — 12. Чаще всего наблюдалась смешанная фибри-нозно-геморрагическая форма (34 глаза). У 2 больных обнару-жена центральная киста, заполненная прозрачным содержимым, —серозная форма.

Рецидивы болезни, как правило, повторяются. При гемор-рагической форме кровоизлияния могут полностью рассосаться,однако чаще на этом месте остаются пигментированные пятнаили типичное пятно Фукса. При рецидиве видны и кровоизли-яния, и пигментные пятна. При фибринозно-геморрагическойформе в стадии ремиссии выявляются характерные изменения:фибринозный экссудат замещается соединительной тканью и

188

проминирующий очаг приобретает белый или желтовато-белыйцвет, геморрагии превращаются в пигментное кольцо. Прирецидивах очаг увеличивается и появляются свежие кровоизли-яния.

A.M.Водовозов (1979) выдвинул гипотезу о роли врожден-ной недостаточности соединительнотканных сосудистых мембранв развитии транссудативной дистрофии дна глаза при близору-кости и общности патогенеза дистрофии и старческой диско-видной дегенерации желтого пятна. По мнению автора, это под-тверждается тем, что удаких больных выявлено уменьшениерезистентное™ сосудистой стенки капилляров.

По нашему мнению, «влажную» форму дистрофии желтогопятна правильнее рассматривать не как осложнение миопичес-кого процесса, а как сопутствующее заболевание. В отличие от«сухой» формы дистрофии желтого пятна генетическую связьэтой формы с миопическим процессом нельзя считать доказан-ной.

Важное значение имеет раннее выявление периферическиххориоретинальньгх дистрофий, которые могут возникать уже примиопии средней степени. Впервые описанные A.Vogt (1924)периферические хориоретинальные дистрофии вновь привлекливнимание в последние 20—30 лет в связи с внедрением в практикусветовой коагуляции глазного дна, которая стала ведущимметодом профилактики отслойки сетчатки.

Решетчатая дистрофия сетчатки представляет собой резкоограниченную зону, имеющую форму лодочки и расположен-ную обычно несколько кпереди от экватора. Важный признакдистрофии — сеть переплетающихся белых линий, напоминаю-щих частокол и представляющих собой облитерированные сосу-ды сетчатки. В начальной стадии отмечается относительно не-жное истончение сетчатки. В более поздней стадии сетчатка резкоистончается, формируются множественные разрывы, обычнодырчатые. Разрывы сетчатки с крышечками и клапанами — одиниз важных «риск»-факторов отслойки сетчатки.

В области экватора локализуется, нередко сопутствуя решет-чатой дистрофии, патологическая гиперпигментация сетчатки ввиде множественных пигментированных фокусов разной вели-чины и формы. На периферии глазного дна у зубчатой линииможет наблюдаться кистовидная дистрофия сетчатки, напоми-нающая множественные икринки с резко очерченными краями.В этой же области локализуется расщепление сетчатки — рети-ношизис. Вначале выявляется как бы резко выраженная кисто-видная дистрофия сетчатки. При поддавливании склеры обнару-живают плоское и гладкое возвышение внутренних слоев сет-чатки, которые утрачивают прозрачность, приобретают белова-

189

тый цвет и вид сот. Затем ретиношизис распространяется какциркулярно по периферии, так и к центральному отделу глаз-ного дна и четко выявляется уже без подцавливания склеры.В дальнейшем возникают крупные просвечивающие пузыревид-ные образования, напоминающие большие кисты, появляютсяразрывы в слоях ретиношизиса. В области зубчатой линии могутобнаруживаться также атрофические фокусы с пигментной кай-мой.

Е.П.Тарутта и Е.О.Саксонова (1991) установили, что пери-ферические витреохориоретинальные дистрофии являются болееранним и частым осложнением прогрессирующей близорукости,чем центральные дистрофии. Центральные хориоретинальныедистрофии осложняют течение приобретенной миопии преиму-щественно у взрослых и встречаются у детей только при врож-денной близорукости, а у подростков — при врожденной и ра-ноприобретенной. Периферические витреохориоретинальные ди-строфии при всех формах миопии обнаруживаются уже в дет-ском возрасте и при средней степени близорукости. Наиболееранними и частыми формами периферических витреохориорети-нальных дистрофий при прогрессирующей близорукости сред-ней и высокой степени являются периферический ретиношизис(29,9 %) и решетчатая дистрофия (10,2 %).

Изменения стекловидного тела

Изменения стекловидного тела — почти постоянный симп-том миопии высоких степеней. Н.Б.Шульпина (1966, 1974)обнаружила их у 73 % больных с близорукостью. Вначале из-менения локализуются в заднем отделе, а затем захватывают всестекловидное тело [Sachsenweger R., 1959]. Причиной этих из-менений служат поступающие сюда при осложненной миопиипродукты распада внутренних оболочек глаза — клеточныеэлементы и пигментные клетки.

Важную роль в нарушении физико-химических свойств стек-ловидного тела играет также то обстоятельство, что при чрез-мерном растяжении оболочек глаза оно испытывает напряже-ние, но не «растет» вместе с ними.

Изменения стекловидного тела при миопии носят дистрофи-ческий характер и выявляются при исследовании в проходящемсвете в виде темных хлопьев, нитей и диффузной мути. Осо-бенно хорошо они видны при биомикроскопии. Эти изменениядетально описаны Н.Б.Шульпиной (1966, 1974) и Г.Л.Старко-вым (1967).

При миопии происходит зернистая деструкция стромы —

190

разволокнение трабекул, их распад. Распавшиеся волокна скле-иваются в более грубые пучки, хорошо видимые в свете ще-левой лампы.

Этот процесс называется нитчатой деструкцией фибрилляр-ного каркаса. Наступает также разжижение основного желеоб-разного вещества стекловидного тела, что приводит к образо-ванию полостей. При изменении взора пациента маятникообраз-ные перемещения элементов измененной стромы уступают ме-сто их активным хаотическим смещениям.

По данным Г.Л.Старкова (1967), частота деструкции стекло-видного тела и ее выраженность увеличиваются по мере увели-чения степени миопии. Помимо того, чем старше больные, темчаще и в более грубой форме развивается у них нитчатая де-струкция, даже при меньшей степени близорукости.

Выраженная деструкция стекловидного тела может привестик возникновению его отслойки, которая наиболее часто лока-лизуется в заднем отделе глазного яблока. При этом задняяпограничная мембрана стекловидного тела отрывается от местасвоего прикрепления вокруг диска зрительного нерва. Приофтальмоскопии это дает картину овального или круглого кольцав мембране, плавающего перед диском зрительного нерва. Иногдав ней обнаруживают несколько дырчатых отверстий.

При исследовании в свете щелевой лампы отслоившаяся задняяпограничная мембрана напоминает полупрозрачный занавес. Заней видна оптически темная полость, заполненная жидкостью.Предполагают, что это разжиженная желеобразная субстанциястекловидного тела. Многие считают отслойку стекловидного телапредвестником отслойки сетчатки.

Миопия и отслойка сетчатки

Связь отслойки сетчатки с миопией была, по-видимому,впервые отмечена A.Graefe (1858). Частое возникновение отслой-ки сетчатки у близоруких позволило ему высказать предполо-жение о причинной зависимости между этими состояниями.В основу предложенной им «теории растяжения» положенопредставление о том, что по мере удлинения переднезадней осиглаза при миопии происходит растяжение его оболочек и ослаб-ление связи между хориоидеей (точнее, пигментным эпителием)и недостаточно эластичной сетчаткой. Это и приводит к ее от-слойке.

A.W.Iwanoff (1869) также видел причину впервые выявлен-ного им изменения положения стекловидного тела, обозначен-ного как «отслойка стекловидного тела», в увеличении размеров

191

заднего отдела глаза при близорукости. Автор придавал большоезначение в происхождении отслойки сетчатки также дегенера-тивным процессам, проявляющимся в формировании кист впериферических отделах сетчатки (кисты Иванова— Блессига).

В более поздних гистологических исследованиях R.Hanssen(1919) установил, что в миопических глазах закономерно вы-являются деструктивные изменения сетчатки, сопровождающи-еся ее истончением, надрывами и разрывами.

A.Vogt (1924) описал клинику дегенерации периферическихотделов сетчатки у близоруких и у лиц пожилого возраста иуказал на значение дегенеративных изменений сетчатки в про-исхождении ее разрывов и отслойки, сформулировав «теориюдегенерации сетчатки».

В противоположность ему Th.Leber (1916), суммировав дан-ные литературы по этому вопросу за 1879—1914 гг., показал,что около 65 % больных с отслойкой сетчатки страдают мио-пией. В последующие годы это положение получило полноеподтверждение. Было установлено, что 45—75 % больных сотслойкой сетчатки близоруки и что частота отслойки сетчаткисреди близоруких составляет 4—8 % [Розенблюм М.Е., 1952;Архипова Л.Т. и др., 1971; Петропавловская ГА. и др., 1971;Горячев Ю.Е., 1974; Бабанова Ю.Д. и др., 1979; Захаров В.Д.,1979; Bohringer H.B., 1956; Schepens C.H., 1957; Sachsenwe-ger R., 1959; Duke-Elder S., 1967; Kirker G.E., McDonald D.J.,1971].

Изучая вопрос о связи миопии с отслойкой сетчатки, H.Arruga(1933) проанализировал в возрастном аспекте 682 случая от-слойки сетчатки. У 388 больных (56,9 %) рефракция быламиопической. При этом оказалось, что в возрасте от 6 до 45 летчастота миопии по сравнению с другими видами рефракциизаметно выше (в 3—4 раза), в более старшем возрасте (45—60 лет) эти различия стираются и частота миопии, эмметропиии гиперметропии среди больных с отслойкой сетчатки становит-ся примерно одинаковой. После 60 лет картина меняется в сторонуувеличения частоты немиопических отслоек сетчатки.

A.Cambiaggi (1964) провел статистическое исследование 1000случаев нетравматической отслойки сетчатки у больных с бли-зорукостью и установил, что у 50 % больных миопия непревышала 4,0 дптр, при высоких степенях близорукости от-слойка сетчатки возникала в более раннем возрасте. Особенноинтересен установленный автором факт, что отслойка сетчаткичаще возникала в миопических глазах у больных с односторон-ней близорукостью и в глазах с более высокой степенью миопиипри анизометропии.

С.Д.Москвиным (1975) были изучены данные 17 учрежде-

192

ний СССР за 1959-1963 и за 1969—1973 гг., касающиесябольных с отслойкой сетчатки. Оказалось, что число больныхза этот период значительно возросло (с 943 до 1657). При этоммиопия была выявлена соответственно у 467 (51,4 %) из 943и у 846 (51,6 %) из 1657 больных. Преобладали больные смиопией высокой степени: они составили соответственно 56,7и 54,8 % среди всех больных с миопией.

И.А.Завьялов и соавт. (1978) проанализировали данные о 744больных с отслойкой сетчатки. Из них у 59,5 % выявлена ми-опия, в том числе у 31,8 % — высокой степени. Интенсивныйпоказатель распространенности отслойки сетчатки составил всреднем 1,808, заметно увеличиваясь с возрастом больных.

Приведенные данные литературы с несомненностью свиде-тельствуют о патогенетической связи отслойки сетчатки смиопией. Основу механизма развития отслойки сетчатки в мио-пическом глазу составляют нарушения биохимических, морфо-логических и биомеханических свойств склеры, а также гемо-динамики сосудистого тракта и сетчатки. Каждому хирургу,оперирующему больных с отслойкой сетчатки, хорошо извес-тно, что в зоне проекции разрыва сетчатки (обычно в эквато-риальной области глазного яблока) выявляются истончение,растяжение, а иногда и эктазия склеры. На связь периферичес-ких дистрофических изменений сетчатки с экваториальнымиэктазиями и стафиломами склеры указывает S.Duke-Elder (1967).

Подобно тому как при растяжении глаза в переднезаднемнаправлении возникают дистрофические изменения в макуляр-ной и парамакулярной областях, растяжение глаза в экватори-альном направлении способствует развитию экваториальныххориоретинальных дистрофий, являющихся одним из основныхпатогенетических факторов развития разрывов и отслойки сет-чатки. Результаты биометрических исследований Е.Меуег-Schwickerath и E.Gerke (1984) свидетельствуют об увеличениине только аксиальной длины глаз с отслойкой сетчатки, но иэкваториального их диаметра.

Естественно, что такие изменения формы глазного яблока немогут не повлиять на характер витреоретинальных взаимоотно-шений, обусловливающих витреоретинальную тракцию. Помнению А.И.Горбаня (1979), при выраженной витреоретиналь-ной тракции, превышающей по интенсивности прочность пиг-ментно-ретинального растра и силу присасывания сетчатки, можетвозникнуть отслойка сетчатки даже при отсутствии ее разрыва,так как в этих условиях зоны истончения сетчатки, фильтру-ющие стекловидное тело, выполняют в функциональном смыс-ле роль разрыва.

Высокая частота сочетания отслойки сетчатки с миопией,

8-^65 193

роль экваториальных хориоретинальных дистрофий и витреорс-тинальных взаимоотношений в ее возникновении диктуют не-обходимость раннего выявления этих изменений у больных смиопией и проведения своевременных профилактических меро-приятий, включающих рациональную профессиональную ориен-тацию и трудоустройство, медикаментозное и световое лечение.

Беременность и миопия

Зрительный анализатор не остается в стороне от тех изме-нений, которые происходят в организме женщины во времябеременности и родов. Описанные в литературе изменения в органезрения, связанные с беременностью, весьма разнообразны, нообычно они выходят за рамки нормы только при патологичес-кой беременности.

Особое место в этой проблеме занимает вопрос о влияниибеременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и безтого предрасположенные к развитию осложнений. Детальномуизучению этого вопроса посвящена работа В.В.Иванова (1973).Автором изучено в динамике состояние глаз и зрительныхфункций у 100 близоруких женщин при нормальной и пато-логической беременности, во время родов и в послеродовомпериоде с учетом характера миопии (прогрессирующая илистационарная), ее степени и тяжести изменений на глазном дне.Дополнительно изучено влияние родов на стекловидное тело исетчатку у 86 женщин с близорукостью.

По сферическому эквиваленту глаз с миопией от 4,0 до6,0 дптр было 39, от 6,5 до 10,0 дптр — 74, от 10,5 до 20,0 дптр —57 и свыше 20,0 дптр — 22. Самой высокой была миопия в30,0 дптр, наблюдавшаяся у 2 женщин. По тяжести измененийна глазном дне глаза с высокой близорукостью были разделенына три группы: с начальными (81), умеренными (85) и резковыраженными (26) изменениями. Согласно данным анамнеза,близорукость была прогрессирующей у 54 беременных, стаци-онарной — у 27 и с неясным характером течения — у 19.

При исследовании резистентности кровеносных сосудов буль-барной конъюнктивы у женщин с эмметропией и миопией впериод беременности и родов по разработанной автором мето-дике (подсчет микропетехий после дозированного вакуума надограниченным участком слизистой оболочки) было установле-но, что: 1) у женщин с высокой близорукостью резистентностьсосудов несколько выше, чем у женщин с эмметропией; 2) прифизиологической беременности по мере увеличения ее срокарезистентность кровеносных сосудов близоруких глаз несколько

194

повышается, а при патологической — понижается; 3) после родовнезависимо от течения миопии резистентность сосудов конъюн-ктивы глазных яблок повышается.

Кровоизлияний в стекловидное тело и усиления его помут-нений ни у одной из 100 женщин за период беременности ииз 183 за время родов автор не наблюдал. В период беременностии родов даже без токсикозов и другой сопутствующей патоло-гии почти у половины женщин как с миопией, так и с эм-метропией отмечалось обычно преходящее сужение ретинальныхартерий. Это сужение возникало, как правило, в последние неделибеременности и во время родов. У беременных с анемией и раннимили поздним токсикозом беременности сужение артерий сетчат-ки было выражено сильнее, встречалось чаще и появлялось вболее ранние сроки,

У женщин с тяжелой осложненной близорукостью кровоиз-лияния в сетчатку заднего отдела глаза во время беременностинаблюдались редко — у 4 из 100 беременных. Ретинальныегеморрагии у близоруких женщин во время родов не выявля-лись.

Важно отметить, что ни у одной из наблюдавшихся женщинво время беременности и родов автор не обнаружил отслойкусетчатки. Не ухудшилось также состояние глаз и зрительныхфункций у 4 женщин с самоотграниченными отслойками сет-чатки, имевшимися до беременности (у одной из них ранеепроизошла отслойка на втором глазу, по поводу которой про-изведена успешная операция).

В.В.Иванов отмечает, что нормальная беременность и бере-менность, осложненная рвотой, водянкой, гипертонией илинефропатией, а также роды, за исключением редких случаевособенно тяжелой миопии, не оказывали существенного влия-ния на увеличение ее степени. При физиологической и ослож-ненной беременности каких-либо изменений поля зрения, нехарактерных для миопии, автор не наблюдал.

Во время нормальной и патологической беременности ублизоруких женщин отмечалось понижение ригидности оболо-чек глаза. Параллельно с этим несколько быстрее уменьшалсяуровень как истинного, так и тонометрического внутриглазногодавления. После родов коэффициент ригидности склеры повы-шался, а внутриглазное давление еще больше снижалось.

При тяжелой осложненной миопии в отличие от близоруко-сти до 20,0 дптр с начальными и умеренными изменениями наглазном дне в период беременности наблюдалось понижениеригидности оболочек глаза при одновременном повышенииистинного внутриглазного давления, что, по мнению автора,может быть предпосылкой к прогрессированию болезни.

8* 195

Обобщенный анализ результатов наблюдений позволилВ.В.Иванову прийти к заключению, что нормально протекаю-щая и осложненная беременность, а также роды, за исключе-нием редких случаев особенно тяжелой миопии, практически неоказывают существенного неблагоприятного воздействия на органзрения и его функции у близоруких женщин. Следовательно,миопия даже высокой степени не может служить абсолютнымпоказанием к прерыванию беременности.

Относительными противопоказаниями к сохранению беремен-ности автор считает высокую осложненную близорукость, со-стояние после отслойки сетчатки и грубые кистозные измене-ния ее на единственном зрячем глазу. Не рекомендуется бере-менность и при наличии особенно тяжелой миопии на обоихзрячих глазах. Если беременность все же сохранена, то показановыключение потуг. В остальных случаях беременным с высокойблизорукостью при отсутствии акушерских и общих отягощаю-щих факторов следует, как полагает автор, разрешать естествен-ные роды с обязательным условием строго соблюдать мерыпредосторожности, рекомендуемые окулистом.

Как видно из изложенного выше, выводы В.В.Иванова овлиянии беременности и родов на глаза с высокой осложненноймиопией и показаниях к прерыванию беременности у женщинс такой близорукостью окрашены в общем в оптимистическиетона.

Представляют интерес мнения других авторов по этому вопросу.M.Goerlitz (1936) считает, что нормальная беременность явля-ется для женщины физиологической функцией и к высказы-ваниям о склонности миопии к прогрессированию под влияни-ем беременности следует относиться скептически. По его мне-нию, очень трудно установить причинную связь беременностии отслойки сетчатки в миопических глазах, где отслойка и безтого наблюдается часто.

Близка к приведенной выше точка зрения W.Rohrschneider(1936). Он полагает, что беременность крайне редко оказываетнеблагоприятное воздействие на глаза с высокой близорукостьюи показания к прерыванию беременности следует ограничиватьлишь теми случаями, когда это воздействие видно совершенноотчетливо (например, наступающая отслойка сетчатки на другомглазу).

Многие авторы [Розенблюм М.Е., 1952; I.Csapody, 1932;M.Goerlitz, 1936; A.Felgenbaum, 1951, и др.] считают, что есливо время беременности возникла отслойка сетчатки на одномглазу, то следует произвести операцию и сохранить беремен-ность.

На основе результатов изучения этого вопроса М.Е.Розенб-

196

люм (1952) приходит к следующим выводам: 1) больных сотслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даженедели беременности, следует оперировать; 2) роды не влияютна исход операции; 3) появление идиопатической отслойкисетчатки у беременных не служит показанием к прерываниюбеременности.

У.Х.Мусабейли (1956) высказывает мнение, что прерываниебеременности показано лишь в том случае, когда у женщиныс высокой близорукостью имеется единственный зрячий глазили когда уже к моменту беременности произошла отслойкасетчатки на одном глазу.

Большой опыт собственных наблюдений за течением миопиипри беременности позволил А.И.Быковой (1950, 1964) прийтик заключению об отсутствии какого-либо отрицательного воз-действия нормально протекающей беременности на глаза смиопической рефракцией. При высокой, в том числе «злокаче-ственной», близорукости и в случаях успешно оперированнойотслойки сетчатки беременность не противопоказана. Автор счи-тает также, что при миопии с изменениями на глазном дне иотслойке сетчатки (как до ее оперативного лечения, так и посленего) показано выключение периода изгнания, а при отслойкесетчатки на обоих глазах или на единственном зрячем глазунеобходимо прервать беременность.

По мнению Э.Ф.Блессига (1929), при прогрессирующейблизорукости с изменениями на глазном дне, «которая иногдадействительно может ухудшиться под влиянием беременности»,прерывание ее не изменит положения, а возможное увеличениемиопии на несколько диоптрий неравноценно жизни будущегоребенка. Он считает непоказанным прерывание беременности вэтих случаях, однако следующую беременность не рекомендует.

Более решительную позицию в отношении показаний кпрерыванию беременности при близорукости занимает И.И.Ка-зас (1929, 1935), который отмечает, что прогрессирование ми-опии и все свойственные ей осложнения у беременных могутпринять «крайне грозное течение». В частности, у женщин свысокой степенью близорукости во время беременности могутразвиться заболевания стекловидного тела, проявляющиеся в егоразжижении, помутнении, сморщивании, тяжелой отслойкесетчатки. Он полагает, что высокая близорукость и беремен-ность — несовместимые состояния и таким больным надо зап-рещать деторождение. По нашему мнению, такая крайняя точказрения вряд ли обоснована.

Следует согласиться с теми, кто подчеркивает необходимостьдинамического наблюдения за беременными женщинами свысокой миопией и индивидуального подхода к каждой из них

197

при решении такого сложного и деликатного вопроса, каквозможность сохранения беременности и естественных родов. Приэтом следует учитывать множество факторов: характер теченияблизорукости в последнее время, состояние стекловидного телаи глазного дна, особенно его периферии, корригированнуюостроту зрения, состояние гемодинамики глаза, склонность егов прошлом к геморрагиям, течение близорукости во времяпредыдущей беременности, если она имела место, общее состо-яние больной, наконец, ее желание иметь ребенка.

Прогнозирование течения миопии

Значение критериев прогнозирования индивидуального тече-ния миопии трудно переоценить. Наличие таких критериевпозволило бы: 1) своевременно выявлять близоруких с небла-гоприятным прогнозом, в отношении которых требуются повы-шенное внимание и проведение энергичных мер по профилак-тике прогрессирования процесса; 2) более правильно решатьвопросы профессиональной ориентации подростков с миопией;3) более объективно оценивать эффективность лечебно-профи-лактических мероприятий при миопии, сравнивая полученныйрезультат с прогнозируемым состоянием глаз.

Предложения по прогнозированию течения близорукости восновном содержат качественные признаки, которые, по мне-нию авторов этих предложений, предшествуют ее интенсивномупрогрессированию.

В.В.Волков (1979) и В.А.Круглов (1975) к признакам,позволяющим выделить лиц с «миопической болезнью» еще допоявления выраженных изменений на глазном дне, относятослабление аккомодации вдаль, выявляемое при эргометрии,расширение слепого пятна, удлинение переднезадней оси глазадо 26,8 мм и более, истончение оболочек заднего полюса глаза,по данным ультразвуковой биометрии, до 1,3 мм и менее. Про-гностически неблагоприятными считаются также периоды зна-чительного усиления миопической рефракции за сравнительнокороткий период (более чем 1,5 дптр за год) — так называемыйсимптом скачка [Авербах Г.И., 1981].

На основании результатов многолетних наблюдений за боль-шой группой лиц с близорукостью О.Г.Левченко (1984) вы-деляет следующие неблагоприятные прогностические признакиее течения: 1) раннее (до 10 лет) начало развития; на этотпризнак указывают многие авторы, например М.Могга (1967),R.Sachsenweger (1976); 2) высокий средний градиент прогрес-сирования в первые 4 года — более 0,75 дптр в год; 3) «сим-

198

птом скачка»; 4) слабость аккомодационного аппарата, сниже-ние физиологического тонуса аккомодации и неравенство еепоказателей на обоих глазах; 5) анизометропия и астигматизмболее 2,0 дптр; 6) низкие гемодинамические показатели; 7) по-вышение порога электрического фосфена до 100—400 тА.

В качестве теста для выявления тенденции близорукости кпрогрессированию предлагают использовать кампиметрию. Так,по наблюдениям В.Е.Шевалева (1950), при быстро прогресси-рующей миопии размер слепого пятна превышает площадь дисказрительного нерва и атрофического очага вокруг диска, тогдакак при стационарной миопии он соответствует этой площади.Скотометрическая проба, предложенная БЛ.Радзиховским (1961),заключается в измерении слепого пятна до «нагрузки» чтениеми после нее. Увеличение вертикального диаметра скотомы болеечем на 5° автор считает признаком, свидетельствующим опрогрессировании миопии, хотя и не очень надежным. Обе этипробы не получили распространения.

Возможно, более перспективными в прогностическом отно-шении окажутся биохимические пробы, позволяющие выявитьнарушения метаболизма в склере, обусловливающие измененияее биомеханических свойств и растяжение при прогрессирующеймиопии. Такой тест — исследование экскреции гликозамино-гликанов с мочой — предложен Э.С.Аветисовым и соавт. (1975).Использовав специальную биохимическую методику определе-ния величины экскреции гликозаминогликанов по уровню вы-ведения гексуроновой кислоты, авторы показали, что увеличе-нию степени миопии у детей предшествует повышенная экск-реция гликозаминогликанов. У больных с прогрессирующейблизорукостью уровень экскреции гексуроновой кислоты соста-вил 11,0+0,83 мг/сут, тогда как у лиц со стационарной бли-зорукостью и другими видами рефракции он колебался от5,6+0,72 до 6,1+0,90 мг/сут.

Большой интерес представляют работы, в которых делаетсяпопытка оценить течение миопии в количественном выраже-нии, т.е. предсказать ее конечную степень при отсутствии ле-чебных воздействий. Именно этот показатель в основном опре-деляет трудоспособность больного и его профессиональныевозможности.

Создание методик прогнозирования степени миопии основы-вается на изучении закономерностей ее прогрессирования. Однаиз первых работ подобного рода выполнена O.Blegvad (1918),который изучал динамику прогрессирования миопии у школь-ников Копенгагена. Он выявил обратную зависимость скоростироста близорукости от возраста пациента и прямую зависимостьот ее степени в начале наблюдения. R.Sachsenweger (1976)

199

построил график, позволяющий предсказывать примерный ходразвития близорукости у данного больного. Для прогнозирова-ния течения миопии предлагают использовать и другие коли-чественные характеристики, в частности соотношение рефрак-ции и анатомо-оптических параметров глаза [Nakajima A. et al.,1969].

А.В.Свирин (1991) разработал систему комплексной оценкисостояния миопических глаз и определил следующие факторыриска прогрессирования близорукости:

• увеличение длины переднезадней оси более 25,0 мм приформе глаза, близкой к вытянутому эллипсоиду, и объемеболее 7,5 см3;

• относительно повышенное внутриглазное давление (>16 ммрт.ст. по Гольдману или >21 мм по Маклакову);

• ослабленные на 1,5 — 2,0 дптр резервы относительной ак-комодации;

• значение систолического прироста пульсового объема ниже1,8 мм3;

• угол спада пульсовой волны менее 50°;• отношение анакроты к катакроте более 0,5;• коэффициент ригидности ниже 0,0170.

Ю.З.Розенблюм и соавт. (1979) разработали методику, кото-рая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какойстепени достигнет миопия у данного больного к 18 годам приотсутствии лечения. Эта методика основана на статистическихданных о прогрессировании близорукости в зависимости отвозраста, в котором она возникла. Методика учитывает такжеряд факторов, отягощающих течение миопии; раннее время(возраст) ее возникновения, наличие и степень близорукости уродителей, ослабление аккомодации, наличие и степень сопут-ствующих астигматизма и анизометропии.

При изучении в течение 3 лет динамики миопии у 562 детейв возрасте от 6 до 15 лет установлено, что средний годичныйградиент ее прогрессирования в возрасте 6—9 лет составил0,6 дптр/год, 10—13 лет — 0,5 дптр/год и 14—18 лет — 0,4 дптр/год. Эти величины были положены в основу расчета ожидаемогоприроста степени миопии от момента обследования до 18 лет.Для повышения точности расчета были введены эмпирическиепоправочные коэффициенты, учитывающие влияние отягоща-ющих факторов.

Определение ожидаемой к 18 годам степени близорукостипроводят следующим образом.

• Узнают возраст пациента в момент обследования (Т).• Определяют у него степень миопии в диоптриях (Мт).

200

Таблица 35

Коэф-фици-

ент

к,

К,

Поправочные коэффициенты

Признак

Время появле-ния миопии

Наличиеи степеньмиопии у ро-дителей

Состояние ак-комодации

Наличие астиг-матизма и ани-зометропии

Его характеристика

При рожденииДо 4 лет4—7 летСтарше 7 летОтсутствие миопии у обоих роди-телейМиопия до 6,0 дптр у одного изродителейМиопия 6,0 дптр и более у одно-го или до 6,0 дптр у обоих роди-телейМиопия 6,0 дптр и более у одно-го и до 6,0 дптр у другого роди-теляМиопия 6,0 дптр и более у обоихродителейЗапас относительной аккомодациивыше возрастной нормыЗапас относительной аккомодацииснижен на 2,0 дптр по сравнениюс возрастной нормойЗапас относительной аккомода-ции снижен более чем на 2,0 дптрпо сравнению с возрастной нор-мойОтсутствие астигматизма и анизо-метропииАстигматизм: 1,0—3,0 дптрболее 3,0 дптрАнизометролия более 1,0 дптр

Значениекоэффи-

циента

0,81,21,11,0

0,8

1,0

1,1

1,2

1,25

0,9

1,0

1,1

1,01,051,071,07

Вычисляют средний ожидаемый прирост близорукости отвремени обследования до 18 лет по одной из трех приве-денных ниже формул:

1) для возраста старше 14 лет дМ ш 0,4Т , где Т — раз-ность между 18 годами и возрастом пациента;

2) для возраста 10—13 лет ДМ = 0,5Т2 + 1,6 дптр, где Т2 —разность между 14 годами и возрастом пациента;

3) для возраста до 10 лет ДМ = О,6Т3 + 3,6 дптр, где Т3 —разность между 10 годами и возрастом пациента.

Определяют поправочные коэффициенты, приведенные втабл.35.

201

• Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (М,„)для данного пациента по формуле: ЛМ |К = Мт +К,К 2К 3К 4 'ДМ.

При апробации данной методики на группе больных, дли-тельно находившихся под наблюдением [Вартанян А.С., 1984J,совпадение действительной степени миопии с ожидаемой впределах 1,0 дптр было отмечено у 69 % из них. Методикаоказалась неэффективной при врожденной, а также высокой иосложненной миопии.

Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-пер-вых, она исходит из предположения, что кривая прогрессиро-вания миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимиру-ется суммой линейных отрезков разного наклона. Между темдинамика рефракции при близорукости, очевидно, — болеесложный процесс, протекающий по-разному в различные пери-оды жизни. Помимо того, периоды прогрессирования нерегуляр-но чередуются с периодами стабилизации процесса, причем про-грессирование может проходить как по гиперболической, так ипо логарифмической (S-образной) кривой [Rosenberg Т.,Goldschmidt E., 1981].

Во-вторых, методика не позволяет предсказать вероятностьосложнений, их форму и время (возраст) возникновения. Придальнейшем совершенствовании методики необходимо предус-мотреть и эту возможность. Пока можно говорить о таких факторахриска развития осложнений, как раннее начало миопии (осо-бенно неблагоприятной в этом отношении является одна из формврожденной миопии), большая длина переднезадней оси глаза,низкая острота зрения с оптимальной коррекцией, наличиеосложненной миопии у кровных родственников и особенно напарном глазу больного. Для прогнозирования и соответственнопредупреждения отслойки сетчатки особое значение имеет ис-следование периферии глазного дна, для прогнозирования ма-кулопатии — флюоресцентная ангиография центральной зонысетчатки.

ГЛАВА 9

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРЫ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ

Лица с близорукостью любой степени должны находитьсяпод диспансерным наблюдением и с учета не снимаются. Примиопии слабой и средней степени их осматривают один раз вгод, при миопии высокой степени — 2 раза в год.

Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий примиопии — приостановить или замедлить ее прогрессирование ипредупредить возможные осложнения.

Близоруким следует тщательно соблюдать все правила гиги-ены зрения. В разумных пределах должна быть уменьшена зри-тельная нагрузка, не связанная с обучением в школе илипрофессиональной деятельностью. При прогрессировании мио-пии необходимо, чтобы на каждые 30 мин зрительной работыприходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше6,0 дптр целесообразно сократить время непрерывной зритель-ной работы до 20 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.

ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Рекомендации по назначению оптической коррекции примиопии во многом определяются взглядами автора на механизмее происхождения. Отсюда некоторое разнообразие рекомендаций.

Наименее спорным является вопрос об оптической коррек-ции близорукости для дали. В этом случае, как правило, пред-лагают полную или близкую к полной коррекцию, обеспечи-вающую высокую остроту зрения. Авторы, связывающие разви-тие миопии со спазмом аккомодации [Дашевский А.И., 1973;Ватченко А.А., 1976], не рекомендуют корригировать началь-ную близорукость у подростков, а при слабых ее степеняхназначают неполную коррекцию, повышающую остроту зрениядо 0,6—0,8. При высокой прогрессирующей миопии они реко-мендуют полную коррекцию.

Расходятся мнения о правилах назначения при близорукостиочков для близи. Авторы, которые отводят ослаблению, пере-напряжению или спазму аккомодации заметную роль в разви-тии близорукости, считают, что полная коррекция для работына близком расстоянии обычно затрудняет деятельность ослаб-ленной цилиарной мышцы, создает условия зрительного дис-

203

комфорта и может способствовать прогрессированию миопии.Отсюда рекомендация назначать для близи более слабую кор-рекцию [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1970; Roberts W.C.,Banford R.D., 1967; Oakley K.H., Young F.A., 1975, и др.].

В связи с этим следует отметить, что, по мнению большин-ства участников дискуссии «Какой должна быть оптическаякоррекция близорукости», проведенной на страницах журнала«Вестник офтальмологии» в 1967—1970 гг. [Аветисов Э.С.,Розенблюм Ю.З., 1970], у пациентов, которые носили очкинепостоянно или пользовались для работы на близком рассто-янии неполной коррекцией, близорукость прогрессировала режеи менее интенсивно, чем у тех, кто постоянно носил очки сполной коррекцией.

Имеется, однако, и другое мнение: более слабая коррекциядля близи не оказывает сдерживающего влияния на прогресси-рование миопии [Белевский А.Г., Чутко СМ., 1983; MandellR.B., 1959].

Авторы, связывающие развитие близорукости с усиленнойконвергенцией или ее недостаточностью, рекомендуют исполь-зовать в очках, применяемых для работы на близком расстоя-нии, призмы основанием кнутри [Paulsen О., 1883; Hay P.I.,1914; Morlow F.W., 1935; Morton R., 1955, и др.]. Предлагаюттакже оптические элементы для близи, в равной мере разгру-жающие и аккомодацию, и конвергенцию, — так называемыебифокальные сферопризматические очки [Утехина Е.В., УтехинЮ.А., 1969]. Имеется ряд сообщений о благоприятном влияниитаких очков на течение близорукости [Вильшанский Э.Н.,Охоцимская С.Е., 1967; Топалова А.В., Гришина Л.А., 1977;Утехин Ю.А. и др., 1977].

Приводятся и противоположные данные. Так, A.J.Shottwell(1983), применяя с целью профилактики близорукости у кур-сантов военно-морского училища бифокальные и сфероприз-матические очки для зрительной работы на близком расстояниив течение 5 лет (лица контрольной группы носили очки сплоскими линзами), не нашел различий в частоте и степениусиления рефракции во всех трех группах.

При оценке влияния очков, содержащих призмы, на течениеблизорукости следует учитывать наблюдаемое при их ношениикажущееся уменьшение степени аметропии за счет сниженияпривычного тонуса аккомодации, связанной с конвергенцией.То, что призмы «уменьшают» таким путем близорукость, давноизвестно [Сергиевский Л.И., 1951]. Основной критерий приоценке бифокальных сферопризматических очков — задержива-ют ли они прогрессирование миопии. Убедительных данных,подтверждающих это, пока не получено.

204

Во многих работах освещается вопрос о влиянии на течениеблизорукости контактной коррекции. Отмечено, что длительноеношение роговичных контактных линз задерживает ее прогрес-сирование [Скрицкий Р.А., 1979; Elie G. et al., 1966; Kiister A.,1971; Kemmetmiiller J.F., 1976]. Одни авторы объясняют этотэффект коррекцией роговичного астигматизма, другие — созда-нием благоприятных условий для деятельности аккомодации.Приводятся и противоположные данные: ношение контактныхлинз не оказывает влияния на течение близорукости [Nakajima A.,1967; Baldwin W. et al., 1969; Balacco-Gabrielli С , 1978]. Воз-можно, причина разногласий заключается в том, что перваягруппа авторов оценивали стабильность или нестабильностьрефракции по сохранению либо изменению корригированнойостроты зрения, а не по динамике статистической рефракции.Между тем скорее этот показатель отражает процесс адаптациик оптической коррекции, чем характер течения миопии.

Несколько особняком стоит специальный раздел оптическойкоррекции миопии — так называемая ортокератология — при-менение специальных жестких роговичных контактных линз,уплощающих передний сегмент роговицы [May C.H., 1967; NolanI.A., 1971; Patterson T.C., 1975; Erickson P., Thorn P., 1977;Erickson P., 1978]. По наблюдениям авторов метода, ношениетаких линз с увеличивающимся радиусом кривизны заднейповерхности позволяет постепенно снизить степень близоруко-сти на 5,0 дптр. Однако было установлено, что этот эффектнестойкий, поэтому метод не получил широкого распростране-ния.

Исходя из современных представлений о патогенезе миопиии ее оптических и клинических особенностях, можно сформу-лировать следующие практические рекомендации по оптическойкоррекции близорукости.

При стационарной миопии слабой и средней степени для дали,как правило, назначают полную коррекцию. При прогрессиру-ющей миопии таких же степеней, особенно у детей и подро-стков, рекомендуется легкая гипокоррекция, обеспечивающаябинокулярную остроту зрения 0,7—0,8. Эта коррекция не дол-жна превышать степень миопии, выявленной в условиях цик-лоплегии. В случае миопии 1,0—2,0 дптр очками можно пользо-ваться непостоянно, только при необходимости.

Правила оптической коррекции для близи определяютсясостоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменения эрго-граммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зри-тельный дискомфорт при чтении в очках), то для близи назна-чают вторую пару очков или бифокальные очки для постоян-ного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зре-

205

ния вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полно-стью исправляющими миопию, нижняя половина линз, пред-назначаемая для работы на близком расстоянии, слабее верхнейна 1,0—2,0 дптр в зависимости от субъективных ощущенийпациента и степени миопии. Чем выше степень миопии, темобычно больше разница в силе верхней и нижней части линз.

Если аккомодационная способность стойко нормализуется(нормальные эргограмма и запас относительной аккомодации,отсутствие дискомфорта при чтении в очках), то назначаютполную или почти полную оптическую коррекцию и для ра-боты на близком расстоянии. В этих случаях очки будут побуж-дать аккомодацию к активной деятельности. Потребность вбифокальных очках для близи может возникнуть при развитиипресбиопии.

При высоких степенях экзофории для близи (10 пр. дптр иболее), а также при уменьшении положительных фузионныхрезервов до 12 пр. дптр и ниже более слабые линзы при работена близком расстоянии из-за слабости конвергенции иногдапереносятся плохо и вызывают астенопические явления. Такимбольным целесообразно добавлять к сферическим линзам приз-матические элементы основаниями кнутри до 5 пр. дптр накаждый глаз. В этих случаях можно назначать и бифокальныесферопризматические очки (БСПО), в которых для близи накаждый глаз добавляются плюсовые сферы по 2,25 дптр и призмыпо 6,0 пр. дптр основаниями кнутри.

Следует иметь в виду, что очки с призматическими элемен-тами могут способствовать дальнейшему ослаблению конверген-ции, поэтому ношение очков следует сочетать с ее системати-ческими тренировками. После восстановления нормальной дея-тельности конвергенции призмы отменяют.

При миопии более 6,0 дптр назначают постоянную коррек-цию, величину которой для дали и для близи определяют взависимости от переносимости. При этом следует стремиться квозможно более полной коррекции аметропии.

Если при высоких степенях миопии с помощью пробныхсферических и астигматических линз не удается добиться ост-роты зрения более 0,4—0,5, то решают вопрос о контактнойкоррекции. Применение мягких контактных линз, отличающих-ся хорошей переносимостью, расширяет показания к контакт-ной коррекции близорукости. Возможность использования кон-тактных линз при миопии слабой и средней степени в значи-тельной мере определяется профессиональными показаниями.

Если миопия сопровождается астигматизмом, то коррекцияцелесообразна в тех случаях, когда с ее помощью повышаетсяострота зрения. Астигматизм прямого типа, сопутствующий

206

миопии, целесообразно корригировать в тех случаях, когда онпревышает 1,0—1,5 дптр. Обратный астигматизм, встречающийсязначительно реже, но в большей мере снижающий остротузрения, целесообразно исправлять начиная с 0,5—1,0 дптр. Следуетиметь в виду, что чем выше миопия, тем чаще обнаруживаетсяастигматизм и тем выше его степень, однако влияние его наостроту зрения при этом обычно бывает незначительным. Сфе-рический компонент коррекции определяют по изложенным вышеправилам коррекции миопии, астигматический компонент — посубъективной переносимости с возможно более полным исправ-лением астигматизма. В случае необходимости назначают две парыочков (для дали и для близи) или бифокальные очки силацилиндров и положение их осей в обеих парах (или в верхнейи нижней половине линз) должны быть одинаковы.

При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) неследует спешить с назначением очков, так как возможность на-рушения бинокулярного зрения при такой анизометропии не-велика, а ранняя коррекция может способствовать прогрессиро-ванию миопии. Если близорукость развивается на втором глазу,то этот глаз корригируют по общим правилам, а для худшегоглаза целесообразна некоторая гипокоррекция, которая не дол-жна, однако, превышать 2,0 дптр.

В случае высокой односторонней миопии или большой раз-ницы в степени миопии обоих глаз коррекция анизо метро гшидолжна быть по возможности наиболее полной. Чем раньшевыявляют анизометропию, тем более полную коррекцию уда-ется назначить. Значительно хуже переносятся анизометропичес-кие очки, впервые назначенные в зрелом возрасте. При разницев рефракции обоих глаз 5,0 дптр и более лучшим видом кор-рекции являются контактные линзы. В этих случаях целесооб-разно также использовать специальные очки, компенсирующиеанизейконию (например, очки, предложенные И.А.Вязовским).

При разнице в астигматической коррекции правого и левогоглаза иногда возникает ощущение искажения видимого простран-ства вследствие меридиональной анизейконии. Для ее устране-ния нужно уменьшить разницу в силе цилиндров или изменитьположение их осей на прямое (вертикальное или горизонталь-ное).

Миопия может сопровождаться скрытым или явным косо-глазием. Призматическая коррекция экзофории при близоруко-сти уже была описана. Такая коррекция изредка может потре-боваться и при сочетании миопии с экзофорией и гилерфори-ей, если эти состояния вызывают астенопические явления. Присочетании расходящегося косоглазия (экзотропия) с миопиейследует назначать полную и постоянную коррекцию. Ношение

207

очков рекомендуется и при редком сочетании миопии со схо-дящимся косоглазием, хотя отрицательные линзы могут способ-ствовать увеличению степени отклонения глаза.

Можно рекомендовать следующий порядок обследованиябольного с миопией с целью назначения очков.

1. Проводят обследование больного в естественных условияхдля определения характера аметропии и ориентировочной оцен-ки ее величины. На этом этапе выполняют ориентировочнуюскиаскопию или рефрактометрию, определяют некорригирован-ную остроту зрения и рефракцию с помощью линз для пред-варительной коррекции, как правило, только сферическимилинзами.

2. Обследуют больного в условиях циклоплегии для опреде-ления статической рефракции каждого глаза. При первом обсле-довании детей и подростков применяют стандартную трехднев-ную атропинизацию. При последующих обследованиях детей иподростков, а также при обследовании взрослых ограничивают-ся применением циклоплегических средств кратковременногодействия (гоматропин, циклоборин, амизил и скополамин). У лицстарше 35 лет эти средства применяют только в случае необ-ходимости после обязательного измерения внутриглазного дав-ления.

На высоте циклоплегического эффекта проводят скиаскопиюили рефрактометрию с последующим уточнением сферическогои астигматического компонентов путем подбора оптимальныхкорригирующих линз. При этом используют дуохромный тест,пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигу-рами.

3. Проводят второе обследование больного в естественныхусловиях для оценки показателей динамической рефракции ибинокулярных функций и назначения оптической коррекции длядали и для близи. На этом этапе определяют абсолютную иотносительную аккомодацию, бинокулярное зрение и форию,а в случае необходимости — и фузионные резервы, отношениеаккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), анизо-аккомодацию и анизейконию. При подборе линз для дали сле-дят за тем, чтобы ни сферический, ни астигматический ком-понент не превышал значений, полученных при циклоплегии.Меньшие значения силы обеих линз допустимы. После уточне-ния коррекции для каждого глаза обязательно проверяют би-нокулярную переносимость очков, в случае необходимости умень-шая линзу, корригирующую глаз с худшей рефракцией.

При ослабленной аккомодации определяют оптическую коррек-цию для близи. Исследование проводят на приборе ПОЗБ-1 би-нокулярно путем симметричного ступенчатого добавления на оба

208

глаза положительных сферических линз к линзам, корригиру-ющим аметропию для дали. Добиваются ощущения максималь-ного комфорта у пациента при чтении шрифта № 4 с рассто-яния 33 см. Вспомогательным методом уточнения коррекцииявляется дуохромный тест: подбирают линзы, обеспечивающиеодинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне. Приналичии выраженной экзофории для близи по общим правиламподбирают призматические элементы.

Определяют межзрачковое расстояние для дали и для близии выписывают рецепт на одну или в случае необходимости надве пары очков.

4. Обследуют больного в готовых очках для проверки пра-вильности их изготовления, переносимости и в случае необхо-димости изменения оптической коррекции. Это обследованиепроводят не ранее чем через 2 нед после начала пользованияочками. Если больной не удовлетворен изготовленными очками,проверяют их соответствие рецепту с помощью диоптриметра,определяют правильность положения линз перед глазами и ихцентрировку. Если после этого жалобы на дискомфорт в очкахне могут быть объяснены, то вновь тщательно исследуют гете-рофорию и в случае необходимости вводят в коррекцию соот-ветствующие призменные элементы. При большой разнице в силелинз для каждого глаза ее уменьшают.

Разумеется, далеко не всегда необходимо проводить все четыреэтапа обследования больного. Обязательным является третий этап,завершающийся назначением очков. У взрослых в тех случаях,когда применение циклоплегиков нежелательно, ориентировоч-ное исследование рефракции является и окончательным. В случаенеобходимости обследовать детей за один прием вначале про-водят все необходимые исследования в естественных условиях,а затем сразу же переходят к этапу циклоплегии. Подробноеобследование детей в готовых очках обычно выполняют толькопри жалобах на их плохую переносимость.

ФИЗИЧЕСКИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯНА АППАРАТ АККОМОДАЦИИ

На основе концепции о патогенетическом значении ослаб-ленной аккомодации в происхождении миопии, связанной созрительной работой на близком расстоянии, была выдвинутаидея о возможности профилактики близорукости и ее прогрес-сирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глазс помощью физических упражнений и медикаментозных средств[Аветисов Э.С., 1968].

209

Разработаны специальные упражнения с линзами и болеепростые упражнения для усиления аккомодации. Для лиц сблизорукостью предложен комплекс общих физических упраж-нений, влияющих на аккомодацию. Показана возможность улуч-шения аккомодационной способности глаз посредством акупунк-туры или электропунктуры, а также медикаментозных и фи-зиотерапевтических воздействий на образования, ответственныеза кровоснабжение и иннервацию цилиарной мышцы. Выявле-но стимулирующее влияние ряда медикаментов на цилиарнуюмышцу.

Основным является метод тренировочных упражнений дляцилиарной мышцы с помощью линз [Аветисов Э.С., Мац К.А.,1971], который отличается следующими принципиальнымиособенностями:

• упражнения воспроизводят условия зрительной работы наблизком расстоянии, так как основное назначение аппаратааккомодации — обеспечение длительной работы на близ-ком расстоянии;

• для тренировки используют как минусовые, так и плю-совые линзы, что позволяет осуществить принцип физи-ологического «массажа» мышцы;

• применяют дозированное воздействие на аппарат аккомо-дации, не превышающее субмаксимальных нагрузок.

Упражнения с линзами проводят следующим образом. Пред-варительно при чтении текста какой-либо книги, отстоящей отглаз больного на расстоянии 33 см, по обычным правиламопределяют положительную и отрицательную части относитель-ной аккомодации. От величины максимальной плюсовой и мак-симальной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение,отнимают 0,5—1,0 дптр. Полученные величины характеризуютсубмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.

После коррекции миопии соответствующими линзами начи-нают чтение с минусовой линзой 0,5 дптр. Силу линз постепен-но ступенчато увеличивают на 0,5—1,0 дптр и доводят до суб-максимальной величины положительной части относительнойаккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3—5 мин. Затем силу последней минусовой линзы уменьшают на1,0 дптр, оставляя каждую из таких линз примерно на 1 мин,после чего переходят к приставлению плюсовых линз. Силу ихпостепенно увеличивают до субмаксимальной величины отри-цательной части относительной аккомодации. Чтение с каждойновой линзой продолжается 3 мин.

В первые 3 дня указанную процедуру в течение ежедневногосеанса проводят один раз, а в остальные дни — 2 раза. Объем

210

относительной аккомодации для уточнения субмаксимальныхнагрузок определяют каждые 3 дня. Курс тренировок состоит из15—20 сеансов упражнений.

Эффективность тренировочных упражнений оценивают порезультатам эргографии или путем измерения запаса относи-тельной аккомодации.

Опыт показывает, что для организации работы по широкомуиспользованию метода тренировок цилиарной мышцы с помо-щью линз не требуется дополнительных штатов, эту работу можноосуществить за счет более рациональной расстановки среднегомедицинского персонала. К ней могут быть также привлеченыи немедицинские работники, предварительно обученные. Упраж-нения с линзами можно проводить в кабинетах охраны зрениядетей, глазных кабинетах детских поликлиник, медицинскихкабинетах общеобразовательных школ, школ-интернатов и про-фессионально-технических училищ, а в летнее время — в пи-онерских лагерях санаторного типа для детей с нарушениямизрения. В среднем одна медицинская сестра и специально обу-ченный немедицинский работник могут в течение одного часапровести упражнения с 10 школьниками.

Согласно указанному расчету, для проведения тренировоч-ных упражнений необходимо иметь примерно следующее обо-рудование: 1) столы письменные — 5 шт.; 2) подставки длякниг — 10 шт.; 3) песочные часы (3- и 5-минутные) — 10 шт.;4) настольные лампы — 10 шт.; 5) наборы тренировочныхочков — 10 комплектов. Один комплект тренировочных очковвключает 8 оправ с минусовыми линзами и 8 оправ с плю-совыми линзами. Диоптрийность очков с минусовыми линза-ми 0,5; 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 5,0; 6,0 и 7,0 дптр, с плюсо-выми линзами 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 и 4,0 дптр. Из10 комплектов тренировочных очков целесообразно иметь трикомплекта с межзрачковым расстоянием 56—58 мм, три ком-плекта — 60 мм, два комплекта — 62 мм и два комплекта —64 мм.

Если после первого курса тренировок с линзами не достиг-нута стабильная нормализация работоспособности цилиарноймышцы, то аналогичные курсы повторяют с интервалами в 1 —2 мес до получения указанного эффекта. Для его закрепления,а также при отсутствии возможности проводить упражнения слинзами следует рекомендовать длительное проведение домаш-них упражнений — типа «объект на оконном стекле — дальнийобъект» и упражнений на аккомодотренере.

Методика выполнения упражнений «объект на оконном стек-ле — дальний объект» [Аветисов Э.С., 1969] следующая. Трени-рующийся (в назначенных очках для дали) встает у окна на

211

расстоянии 30—35 см от оконного стекла. На этом стекле науровне глаз прикрепляют круглую метку диаметром 3—5 мм.Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он наме-чает какой-либо предмет для фиксации и затем поочереднопереводит взгляд то на метку на стекле, то на этот предмет.Упражнения проводят 2 раза в день в течение 15—20 дней.В первые 2 дня продолжительность сеанса упражнений 3 мин,в последующие 2 дня — 5 мин, в остальные дни —- 7 мин. Приотсутствии стойкой нормализации аккомодационной способно-сти такие упражнения повторяют систематически с перерывамив 10—15 дней.

Ниже описана методика выполнения упражнений на домаш-нем аккомодотренере [Розенблюм Ю.З. и др., 1975]. Для ихпроведения необходимо изготовить простой прибор. Он пред-ставляет собой кусок плотного картона или фанеры в формеракетки размером примерно 20x10 см. В нижней части ракет-ки над рукояткой имеется горизонтальная щель, в которуювставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположен-ная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. Напередней поверхности ракетки нанесена буква «с» величинойпримерно 2 мм.

Тренирующийся надевает очки, полностью исправляющиеаметропию с добавлением линз +3,0 дптр, приставляет линей-ку к нижнему краю орбиты одного из глаз (второй глазприкрыт) и затем медленно перемещает ракетку по направле-нию к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплыв-чатой и похожей на букву «о». После этого он медленно ото-двигает ракету от глаза. Буква «с» вначале ясно видна, а затемстановится расплывчатой. Как только это произойдет, ракеткувновь приближают к глазу, вновь отодвигают и т.д. Упражне-ния проводят в течение 10 мин для каждого глаза. Необходимоследить за тем, чтобы знак на ракетке во время упражненийбыл хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополни-тельной линзы в 3,0 дптр — получить эффект редуцированнойдальнейшей точки ясного зрения и обеспечить более полноерасслабление цилиарной мышцы. Число сеансов упражненийза один курс 25—30. Если аккомодационная способность ненормализуется, то через 15—30 дней курс упражнений повто-ряют.

Исходя из результатов экспериментальных исследованийР.Г.Маликовой (1974), для улучшения деятельности цилиарноймышцы можно рекомендовать пилокарпин и мезатон. Пилокар-пин показан в тех случаях, когда необходимо быстро восста-новить ослабленную функцию цилиарной мышцы, а мезатонцелесообразно использовать как одно из основных средств в

212

комплексном лечении нарушенной аккомодации. Его применя-ют во время первых двух-трех курсов упражнений для цили-арной мышцы, а также в период напряженной зрительнойработы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.).В оба глаза инсталлируют по 1—2 капли 1 % раствора мезатоначерез день на ночь. Для улучшения аккомодационной спо-собности глаз и профилактики прогрессирования миопииЫ.М.Мандель (1976) предложила использовать глазной эрго-граф. При этом выполняют такие же упражнения, как приисследовании работоспособности цилиарной мышцы на этомприборе. Их проводят ежедневно по 10—15 мин в течение10—15 дней. Одновременно назначают комплекс упражненийдля глазных мышц, которые выполняют дома. Это 5—10-крат-ные движения глазными яблоками из первичного положениявправо, влево, вверх, вниз и круговые движения в одну идругую сторону, а также упражнения для тренировки аккомо-дации и конвергенции. Они заключаются в том, что трениру-ющийся смотрит вдаль через окно, затем переводит взгляд наконец карандаша, удерживаемого в вытянутой руке, и, про-должая фиксировать карандаш, приближает его постепенно кглазам на расстояние 10 см. Такие упражнения повторяют 5—10 раз.

В.В.Волков (1976) считает тренировки слабеющей порциицилиарной мышцы (по Шерду, Аветисову и соавт., микроза-туманиваниями по Дашевскому) патогенетически вполне обо-снованными. При хорошей силе мышцы, но инертном аккомо-дационном рефлексе автор предпочитает метод «раскачки» [Вол-ков В.В., Колесникова Л.Н., 1972] и инстилляции мезатона. Поего мнению, указанные мероприятия позволяют максимальносохранить возможности аккомодации при перестройке оптичес-кой установки глаза в направлении миопии.

Методика тренировки аккомодации способом «раскачки»состоит в следующем. Больной сидит на расстоянии 5 м от таблицыдля определения остроты зрения. В пробную оправу перед каж-дым глазом помещают последовательно одно за другим сфери-ческие стекла, начиная с +0,75 дптр. Больному предлагаютвнимательно смотреть на таблицу. Вначале со стеклом +0,75 дптрбольной видит плохо, но через 3—5 мин острота зрения повы-шается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательнымистеклами —0,75 дптр, которые оставляют в оправе всего 20—30 с.За счет быстрой перестройки аккомодации больной отчетливовидит 10-ю строку таблицы. Затем в ту же оправу на 2—3 минвставляют сферические стекла +0,5 дптр (а —0,75 дптр убирают).Эти стекла заменяют на стекла —0,5 дптр (на 15—20 с) и т.д.,как указано в табл.36.

213

Таблица 36

Последовательность установки стекол в пробную оправу ивремя их экспозиции при упражнениях способом «раскачки»

Сила стекла, в дптр

+0,75-0,75+0,5-0,5+0,25-0,25

Без стекол

Длительность экспозиции

7—5 мин30-20 с

5—3 мин20-15 с

2 мин15 с5—7 мин

М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) для проведения реко-мендуемых ими упражнений в домашних условиях назначаютоптимальную, допускающую чтение на расстоянии 33 см, кор-рекцию плюсовыми линзами от 0,5 до 3,0 дптр в комбинациис цилиндрами при роговичном астигматизме. Во время чтениярекомендуется пользоваться подставкой для книг, которуюнеобходимо отодвинуть как можно дальше.

Через 15—20 мин после начала применения «стеклянного»атропина больному предлагают рассматривать обычный шрифтна расстоянии ближней и ближайшей точки ясного видения.Таким образом, занятия напоминают уже знакомые детям эр-гографические исследования, но без графической записи. Времятренировок постепенно увеличивают с 1 до 20 мин. Для рас-слабления мышц после нагрузки на 10—15 мин вновь дают очкис плюсовыми линзами.

По нашему мнению, упражнения типа «стеклянного» атро-пина можно применять лишь при сочетании миопии со спазмомаккомодации. Ведь и сами авторы отмечают, что в результатевыполнения этих упражнений у большинства больных произош-ло уменьшение миопии на 0,5—1,0 дптр за счет частичного илиполного снятия аккомодационного компонента. В равной мереэто относится и к другим успешно применяемым при псевдо-миопии упражнениям релаксационного типа, основанным толь-ко на расслаблении цилиарной мышцы. При псевдомиопии ихтакже целесообразно сочетать с упражнениями типа физиоло-гического «массажа» мышцы.

Критериями эффективности физических и медикаментозныхвоздействий на цилиарную мышцу должны быть нормализацияэргографических кривых или запаса относительной аккомода-ции (ближайший показатель) и прекращение или резкое замед-ление процесса усиления статической рефракции глаза (отдален-

214

ный показатель). Наблюдаемое иногда при этом повышениеостроты зрения без коррекции или уменьшение силы корриги-рующей линзы обычно связано со снижением привычного то-нуса аккомодации и носит, как правило, временный характер.Эти показатели не следует использовать для оценки эффектауказанных воздействий.

Это особенно важно иметь в виду при применении такназываемых релаксационных методов: инсталляций циклоплеги-ков (атропин), упражнений с положительными линзами и при-змами, длительного ношения очков с призматическими элемен-тами. Названные методы могут быть полезны при астенопичес-ких явлениях, связанных с недостаточностью аккомодации иконвергенции. Однако оценивать их результаты при близоруко-сти следует по тем же критериям, что и результаты примененияосновных методов воздействия на аппарат аккомодации.

Н.И.Лохтина (1977) провела сравнительную оценку эффек-тивности физических и медикаментозных воздействий на цили-арную мышцу. По ее данным, в порядке снижения степениэффективности следуют: упражнения с линзами, на эргографе,упражнения типа метка на оконном стекле и инстилляциимезатона. Прирост запаса относительной аккомодации при ис-пользовании указанных методов составил в среднем 2,45;1,84 дптр; 1,6 и 0,48 дптр соответственно. Наименее выраженныйэффект наблюдался в возрастной группе 7—9 лет. Автор считает,что инстилляции мезатона могут иметь вспомогательное значе-ние и их следует применять в сочетании с физическими тре-нировками цилиарной мышцы, создавая для них более благо-приятный физиологический фон.

Показано, что тренировочные упражнения существенно улуч-шают кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно,улучшают ее функцию [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишков-ская Н.Н., 1979; Елисеева С.Г., 1983, и др.]. Так, по даннымС.Г.Елисеевой, после одного курса тренировок аккомодации пометоду Аветисова—Мац у 30 больных с близорукостью в воз-расте от 10 до 17 лет отмечалось повышение реографическогокоэффициента с 2,69+0,19 до 5,03±0,35%о.

Особое значение имеют работы, в которых физические имедикаментозные воздействия на цилиарную мышцу оценива-ются по главному критерию — они задерживают или замедляютпрогрессирование миопии.

Н.И.Лохтина (1976) в течение 3 лет вела наблюдения за двумягруппами школьников в возрасте 7—15 лет с миопией до 3,0 дптр.Со школьниками одной группы (167 человек) систематиче-ски проводили занятия, на которых выполняли тренировоч-ные упражнения для цилиарной мышцы и инсталлировали им

215

1 % раствор мезатона, в другой группе (562 человека) занятияи инстилляции мезатона не проводили. За 3 года наблюденийв первой группе увеличение степени миопии не было отмеченоу 53 % наблюдавшихся, тогда как ко второй группе — толькоу 10,8 %. Средняя величина роста миопии составила соответ-ственно 0,38 и 1,43 дптр. Более редкое восстановление аккомо-дационной способности глаз и более частое и интенсивноепрогрессирование миопии наблюдалось у детей младшей возра-стной группы (7—9 лет). В связи с этим, по мнению автора,школьникам указанного возраста целесообразно назначать болеепродолжительные курсы тренировочных упражнений для цили-арной мышцы с более короткими интервалами между курсами.

Широкая апробация указанной методики профилактикиблизорукости и ее лрогрессирования была проведена детскимиврачами-офтальмологами Калининской области [Медвецкая Г.И.,1981]. Определяли величину запаса относительной аккомодацииу 717 школьников, которые в течение 2 (/, лет систематическивыполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцыи которым проводили инстилляции 1 % раствора мезатона.Средняя величина запаса относительной аккомодации у школь-ников, выполнявших тренировочные упражнения, увеличиласьс 1,2 до 4,7 дптр. У 431 школьника, которым не делали уп-ражнений, этот показатель практически не изменился. Спустя2'/2 года в группе школьников, которые выполняли трениро-вочные упражнения для цилиарной мышцы и получали инстил-ляции 1 % раствора мезатона, степень близорукости увеличи-лась у 21,06 % наблюдавшихся и не изменилась у 78,94 %. В группешкольников, которым указанные воздействия на цилиарнуюмышцу не проводились, эти показатели составили 79,58 и 20,42 %соответственно. Таким образом, в первой группе прогрессиро-вание миопии наблюдалось примерно в 4 раза реже, чем вовторой группе.

Существенно меньше была в первой группе и средняя ве-личина прогрессирования близорукости. За период наблюденияона составила 0,39 дптр, тогда как во второй группе — 1,3 дптр,т.е. была примерно в 3 1/2 Р а з а больше.

Лучшие результаты были получены у школьников 13—14 лет,менее хорошие — у детей 7—10 лет.

Сводные данные об эффективности тренировочных упражне-ний для цилиарной мышцы в профилактике прогрессированиямиопии представлены в табл.37.

Из данных таблицы видно, что при использовании такихупражнений частота и степень прогрессирования близорукостисущественно уменьшаются по сравнению с контрольной груп-пой. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что

216

результаты, полученные разными авторами, неодинаковы. Не-обходимы, очевидно, дальнейшая более широкая апробацияметода и его совершенствование (определение наиболее эффек-тивной методики упражнений, их оптимальной длительности ичастоты, организационных форм проведения), а также выявле-ние условий, от которых зависит его эффективность. При этомследует иметь в виду, что с помощью упражнений для цили-арной мышцы можно предупредить или замедлить прогрессиро-вание миопии только в тех случаях, когда в механизме ееразвития преобладает аккомодационный фактор, а не генетичес-кий или склеральный фактор.

Для стимуляции аппарата аккомодации с успехом использу-ют также акупунктуру и электропунктуру [Портнов Ф.Г. и др.,1982; Стишковская Н.Н., 1983; Валькова И.В., Нюренберг О.Ю.,1984].

Т.Г.Березина (1983) установила, что может произойти ослаб-ление аккомодации вследствие повреждений шейного отделапозвоночника и спинного мозга во время родов, ишемии инарушения иннервации цилиарной мышцы. Она предложилаиспользовать разработанную в клинике нервных болезней дет-ского возраста Казанского государственного института усовер-шенствования врачей методику лечения даже негрубых прояв-лений вертебрально-базилярной недостаточности как одно изсредств, препятствующих возникновению близорукости и еепрогрессированию.

Т.Г.Березина (1983) провела такое лечение 104 детям сблизорукостью, у которых были выявлены признаки негрубойнатальной травмы шейного отдела позвоночника, позвоночныхартерий и спинного мозга в виде синдрома периферическойцервикальной недостаточности. У большинства детей (64) вы-явлена миопия слабой степени. После курса лечения у всех детейпроведено повторное офтальмологическое обследование. Крометого, у 72 детей оно было повторено через 10—12 мес, чтобыоценить длительность достигнутого эффекта. Наступившее послелечения улучшение показателей относительной аккомодации взначительной мере сохранилось и через год.

Особый интерес представляют данные о динамике миопичес-кой рефракции после лечения. Как видно из табл.38, прогрес-сирование миопии в группе детей, получавших лечение (72),было значительно менее выраженным, чем в аналогичной груп-пе нелеченых детей с миопией и такой же неврологическойсимптоматикой (56). Такое лечение можно назвать патогенети-ческим. Годичный градиент прогрессирования близорукостисоставил в первой группе 0,26 дптр, а в контрольной 0,51 дптрв год.

217

Сводные данные об эффективности тренировочных упражнений

Авторы,год публикации

М.С.Ремизов иБ.И.Гильдина(1971) (использо-вана предложен-ная авторамиметодика упраж-нений)

Э.С.Аветисов иН.И.Лохтина(1976)

Л. Н. Колесникова(1976) (использо-ван метод «рас-качки»)

Ы.М.Мандель

(1976)

Л.Г.Рахимова и со-авт. (1976) -

С.В.Конобеева исоавт. (1976)

Б.И.Воронцова исоавт. (1978)

Территория

Ярославль

Москва

Ленинград

Тарту

Душанбе

Саратов

Душанбе,Ленинабад,Куляб, Кур-ган-Тюбе

Контингент (число,возраст, степень

миопии)

184 школьника смиопией 0,5—4,0дптр

729 детей (167 в«лечебной» и 562 вконтрольной груп-пе) в возрасте 7—15лет с миопией 0,5—3,0 дптр

30 детей в возра-сте 6—16 лет с миопией 6,5—12 дптр

86 школьников смиопией 1,0—5,0дптр

546 школьников(474 в «лечебной» и72 в контрольнойгруппе) в возрасте7—16 лет с миопией2,0—6,0 дптр

100 школьников (50в «лечебной» и 50в контрольной группе) в возрасте 8—15лет с миопией до3,5 дптр

895 школьников

Срок наблю-дения, годы

1-4

3

2-7

1

1

1

1-2

218

Таблица 37

дня цилиарной мышцы в профилактике прогрессировала миопии

Группа, выполнявшая упражнения

миопия не про-грессировала, %

80

53

61,7

Заметного увели-чения миопии ненаблюдалось

94,3

34

ми

опи

я п

ро

-гр

есси

рова

ла,

20

47

—

5,7

66

—

степень прогресси-рования, дптр

—

0,38

—

До 0,5

—

Была в 2—3 разаниже, чем вконтрольнойгруппе

Контрольная группа

ми

опи

я н

еп

рогр

есси

рова

-л

а,

%

—

10,8

—

63,6

0

—

ми

опи

яп

рогр

есси

рова

-ла

, %

—

89,2

—

36,4

100

—

степень про-грессирования,

дптр

—

1,43

—

0,5-1,5

—

—

Авторы,год публикации

Р.А.Губарева исоавт. (1979)

А.С.Вайсблат исоавт. (1979)

Г.И.Медвецкая(1981)

Л.В.Белецкая(1981)

Р.Л.Григорьянц иО.И.Курбанова(1983)

М.Н.Дадаян (1983)

В. А. Джексснбаеваи соавт. (1983)

Территория

Москва

Таджикистан

Калшшн

Казань

Ашхабад

Москва

Москва

Контингент (число,возраст, степень

миопии)

77 школьников «ле-чебной» группы сблизорукостью сла-бой степени

1500 школьников7—16 лет с миопией2,0-7,0 дптр

1148 школьников(717 в «лечебной»и 431 в контроль-ной группе)

150 школьников(100 в «лечебной»и 50 в контроль-ной группе) в воз-расте 10—14 лет смиопией 0,5—3,0 дптр

54 школьника ввозрасте 7—17 лет(у 26 — миопия сла-бой степени, у 21—средней, у 7—высо-кой степени)

1250 детей в возра-сте 8—15 лет с мио-пией 0,5—4,0 дптр(35 человек—конт-рольная группа)

50 детей—трениров-ка с линзами, 50детей—медикамен-тозное лечение и

Срок наблю-дения, годы

1

1

27,

3

1—2, в от-дельныхслучаях

до 5

5

1-3

220

Продолжение

Группа, выполнявшая упражнения

миопия не про-грессировала, %

59,8

83% при проведе-нии курса упраж-нений 2 раза вгод, 55% приодноразовомкурсе

78,94

4458

—

70

—

ми

опи

я п

ро

-гр

есси

рова

ла,

41,2

17

21,06

5642

—

30

—

степень прогресси-рования, дптр

0,4

0,39

0,520,38

До лечения 1,0и более в год,после лечениядо 0,5 в год

У 27% не более0,5 в год, у 3%более 0,5 в год

За все времянаблюдения0,44, 0,6 и 0,65

Контрольная группа

ми

опи

я н

еп

рогр

есси

рова

-л

а, %

13

31

20,42

4

—

—

—

ми

опи

яп

рогр

есси

рова

-л

а, %

87

69

79,58

96

—

100

—

степень про-грессирования,

дптр

1,2

—

1,3

0,96

—

Более 0,5в год, дости-гая 2,5

—

221

Авторы,год публикации Территория

Контингент (число,возраст, степень

миопии)

Срок наблю-дения, годы

С. Л. Писаревский(1983)

Ташкент

домашние упражне-ния, 45 детей—но-шение БСПО

96 детей в возрасте5—16 лет с миопией0,1 — 12,0 дптр (тре-нировка+лечениеультразвуком)

Таким образом, есть основания включать в систему мер поулучшению аккомодационной способности глаз с целью пре-дупреждения или замедления прогрессирования миопии описан-ное выше медикаментозное и физиотерапевтическое лечение приусловии выявления у пациента синдрома периферической цер-викальной недостаточности.

В равной мере это относится и к предложенному Л.В.Мара-сановой и Г.К.Корчагиным (1976) массажу мышц шейного отделапри спазме аккомодации и близорукости. Авторы обоснованно

Таблица 38

Состояние миопической рефракциичерез год после лечения

Динамика миопическойрефракции

Миопия усилилась на:1,5 дптр1,0 »0,5 »0,25 *

Миопия не изменилась

Всего...

Среди егодичный гра-диент, дптр/год

Опытная

абс. число

10551465

144

в опытной[Березина

группа

%

6,938,39,7

45,1

100,0

0,26+0,03

и контрольной группахТ.Г., 1983]

Контрольная группа

абс. число

22258

30

112

%

1,819,651,8

26,8

100,0

0,51+0,05

222

Продолжение

Группа, выполнявшая упражнения

миопия не про-грессировала, %

—

ми

опи

я п

ро-

грес

сиро

вала

,

—

степень прогресси-рования, дптр

Уменьшениестепени прогрес-сирования с0,78 до 0,23 вгод

Контрольная группа

ми

опи

я н

еп

рогр

есси

рова

-л

а,

%

—

МИ

ОП

ИЯ

про

грес

сиро

ва-

ла,

%

—

степень про-грессирования,

дптр

—

считают, что такой массаж может стимулировать деятельностьсимпатической нервной системы и тем самым способствоватьповышению тонуса и улучшению кровоснабжения цилиарноймышцы.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕПРОГРЕССИРОВАНИЯ МИОПИИ И ЛЕЧЕНИИ ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Медикаментозные препараты, применяемые при миопии, всоответствии с основным механизмом их действия можно ус-ловно разделить на следующие группы: препараты, влияющиена аккомодацию; средства, способствующие укреплению скле-ры; препараты, улучшающие гемодинамику глаза; медикамен-ты, усиливающие обменные процессы в сетчатой и сосудистойоболочках глаза и способствующие улучшению зрительныхфункций; гемостатические, рассасывающие и десенсибилизиру-ющие средства.

Очевидно, патогенетическое влияние на миопический про-цесс оказывают препараты, влияющие на аккомодацию, укреп-ляющие склеру и улучшающие гемодинамику глаза. Остальныемедикаменты оказывают симптоматическое действие [Стишков-ская Н.Н., 1978].

Средства, влияющие на аккомодацию, можно разделить надве группы: расслабляющие аккомодацию и улучшающие рабо-тоспособность цилиарной мышцы. Препараты, стимулирующиеаккомодацию, описаны в предыдущем разделе.

223

Сторонники концепции, согласно которой в основе развитиямиопии и ее прогрессирования лежит спазм (напряжение)аккомодации, рекомендуют при близорукости длительно при-менять циклоплегические средства: атропин, миндрин-М (ос-новной составной частью препарата является тропикамид), го-матропин, амизил, неосинефрин (мезатон). В ряде работ [Jamaji R.,1968; Jamaji R., Nakajima S., 1970, 1971; Gimbel H.V., 1973;Fechner P.U., 1976, и др.] сообщается о профилактическомдействии циклоплегических средств при миопии. Так, H.V.Gimbelна протяжении 3 лет вел наблюдения за 279 детьми, которымв конъюнктивальный мешок длительно инсталлировали 1 %раствор атропина по одной капле на ночь. Через год рефракцияу них уменьшилась на 0,59 дптр, а в контрольной группе онаповысилась на 0,61 дптр. Спустя 3 года в основной групперефракция снизилась на 0,07 дптр, а в контрольной повысиласьна 1,22 дптр.

Проанализировав работы, освещающие опыт длительныхинстилляций раствора атропина при близорукости, мы выска-зали предположение, что эффект такой процедуры должен бытьвременным. Он связан с тем, что при постоянном расслаблениицилиарнои мышцы устраняется сигнал о ее непосильной работе,в результате чего размыкается цепь в управлении рефрактоге-незом. Бездеятельность цилиарнои мышцы в условиях длитель-ной циклоплегии приводит к еще большему ее ослаблению, иследует ожидать, что после отмены препарата прогрессированиеблизорукости станет более интенсивным.

Это предположение получило подтверждение в работе E.Gruber(1978). По его данным, основанным на результатах наблюденияза 100 больными, ежедневные инстилляций 1 % раствора ат-ропина в течение 3 лет привели к снижению годичного гради-ента прогрессирования миопии с 0,28 до 0,11 дптр, однако послеотмены препарата наблюдалось более быстрое ее прогрессирова-ние — 0,46 дптр в год.

Предупреждению осложнений близорукости и ее прогресси-рования способствует применение ряда медикаментозных средств.Полезен прием внутрь глюконата кальция по 0,5 г перед едой:детям 7—9 лет — 1,5—2 г, 10—14 лет — 2—3 г, взрослым —3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемостьсосудов, способствует предупреждению кровоизлияний и ока-зывает дезаллергизирующее действие. Полагают, что он такжеукрепляет наружную оболочку глаза.

Способствует укреплению склеры и аскорбиновая кислота,которая улучшает обмен в тканях глаза и участвует в синтезеколлагена. Ее принимают по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день в течение3—4 нед.

224

Важное место в профилактике прогрессирования миопии иее осложнений, а также в лечении последних занимают препа-раты, улучшающие регионарную гемодинамику. Необходимовыбирать такие сосудорасширяющие средства периферическогодействия, которые оказывают влияние на сосуды глаза и вместес тем не приводят к существенным сдвигам в общей гемоди-намике. К таким препаратам относятся никотиновая кислота,галидор, нигексин, трентал и др.

Уже при миопии слабой степени полезно назначать никоти-новую кислоту по 0,005—0,05 г 3 раза в день после еды в течение20 дней. Ее целесообразно принимать вместе с аскорбиновойкислотой. Хорошо зарекомендовал себя в таких случаях галидор.Его дозировка в зависимости от возраста больного 0,05—0,1 г2 раза в день на протяжении 2—3 нед. Более сильное сосудо-расширяющее действие оказывают нигексин и трентал. Их на-значают при прогрессирующей миопии высокой степени и приналичии хориоретинальных осложнений: нигексин — по 0,125—0,25 г 3 раза в день во время или после еды в течение месяца,трентал — по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды (не разже-вывая) на протяжении месяца. Более активно трентал действуетпри ретробульбарном введении (по 0,5—1,0 мл 2 % растворапрепарата, 10—15 инъекций на курс). Сосудорасширяющие пре-параты не рекомендуются при геморрагической форме ослож-ненной миопии.

При хориоретинальных осложнениях полезны, кроме того,аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), субконъюнктивальныеинъекции 0,2 % раствора по 0,2 мл ежедневно или через день,всего 10—12 инъекций; рибофлавин — по 0,002—0,005 г 2—3раза в день в течение 1—11/а мес, 1 % раствор рибофлавин-мононуклеотида: детям по 0,2—0,5 мл внутримышечно в тече-ние 3—5 дней ежедневно, затем 2—3 раза в неделю, взрослымпо 0,5—1,0 мл ежедневно, курс лечения 10—15 инъекций.Препарат можно вводить одновременно и под конъюнктиву по0,1—0,5 мл.

В случаях осложненной миопии можно применять тканевыепрепараты, лучшим из которых является взвесь плаценты. Еевводят под кожу (после предварительной инъекции 0,5 % ра-створа новокаина) по 1 мл 1 раз в 7—10 дней, на курс 3—4 инъекции. Курсы повторяют через 3—6 мес. Тканевую терапиюне следует проводить в период полового созревания. Можноиспользовать и другие препараты общестимулирующего действия.

Для профилактики и лечения геморрагической формы ос-ложненной миопии с целью укрепления стенок сосудов при-меняют такие ангиопротекторы, как рутин (по 0,02 г), аскор-биновая кислота (по 0,05—0,1 г) 2—3 раза в день в течение 3—

9—465 225

4 нед. Комбинированный препарат аскорутин назначают по 0,05 г2—3 раза в день на протяжении того же срока. Рутин проти-вопоказан при повышенной свертываемости крови. В таких слу-чаях целесообразно применять препараты типа дицинона (по 0,25 г3 раза в день в течение 1—1 \L мес, внутримышечно по 1,0—2,0 мл и одновременно ретробульбарно по 0,5—1,0 мл, всего10—15 инъекций).

Для повышения свертываемости крови при этой формеблизорукости назначают викасол по 0,01—0,02 г 2 раза в деньв течение 3—4 дней, 5—10 % раствор хлорида кальция по1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 10 дней. Пригеморрагиях, связанных с повышением фибринолиза, рекомен-дуют аминокапроновую кислоту по 0,5 г 2—3 раза в день втечение 3—5 дней.

При появлении помутнений в стекловидном теле целесооб-разны внутривенные вливания 20 мл 40 % раствора глюкозыс 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, всего 20 вливаний.После этого назначают инъекции натрия йодида внутрь по 0,3—1,0 г 3—4 раза в день на протяжении 10—15 дней.

Выбор препаратов и методики их применения, определениечастоты повторных курсов лечения производит врач на основеоценки индивидуальных особенностей течения миопии.

Опыт показывает, что систематическое (2—3 курса в год)применение препаратов, способствующих укреплению склеры,улучшающих гемодинамику глаза и усиливающих обменныепроцессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, позволяетзамедлить прогрессирование близорукости. Так, по даннымН.Ф.Савицкой (1984), годичный градиент прогрессированиямиопии у пациентов, получавших названные препараты, ока-зался равным 0,230 дптр, т.е. был в 3,3 раза меньше, чем вконтрольной группе.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МИОПИИ

Хирургические вмешательства при миопии с различной це-лью производят на хрусталике, роговой оболочке и склере.

Хирургические вмешательства на хрусталике

Идея о возможности повышения некорригированной остротызрения при близорукости путем удаления прозрачного хруста-лика впервые высказана еще в XVIII веке J.Chiggs (1745) иDesmonceaux (1775), впервые реализована в 1889 г. V.Fukala иV.Vacher. Вскоре, однако, период увлечения операцией сменился

226

периодом разочарования из-за часто наступавших после нееосложнений, особенно отслойки сетчатки. Помимо этого, послеоперации оперированный глаз терял способность аккомодиро-вать. Не предупреждала эта операция и дальнейшего прогресси-рования близорукости. В настоящее время удаление хрусталикапри миопии производят только отдельные офтальмологи. В.С.Бе-ляев (1984) использует этот метод в основном при помутнениихрусталика у больных с близорукостью высокой степени. Онрекомендует сочетать его с предварительной склеропластикой,что, по его мнению, значительно снижает число операционныхи послеоперационных осложнений и позволяет получить болеевысокий визуальный эффект.

Операции на роговице

В последние 30 лет стали выполняться операции на роговицес целью изменить ее преломляющую способность при аметро-пиях. Предложено несколько разновидностей таких операцийпри миопии, которые производят для уменьшения оптическойсилы роговицы. Принцип операции кератомилеза [Краснов М.М.,1970; Груша О.В., 1971; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971;Barraquer J.I., 1964, и др.] состоит в том, что из передних слоевоптической зоны роговицы берут послойный трансплантат, делаютего более плоским путем срезания центра или обработки наминиатюрном токарном станке и затем фиксируют в рогович-ном ложе с помощью микрошвов или комбинации их с био-логическими клеевыми основами.

При близорукости применяли также межслойную (интерла-меллярную) кератопластику, т.е. пересадку роговицы донорамежду слоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизныее передней поверхности [Морхат И.В., 1964, 1975; Беляев B.C.,1964; Блаватская Е.Д., 1964; Животовский Д.С., 1970; КрасновМ.М., 1970; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; ПучковскаяН.А. и др., 1973; Barraquer J.I., 1949, 1965, и др.]. Аналогичногорезультата достигают и путем частичного послойного удалениястромы в средней части роговицы [Пурескин Н.П., 1967; Krwa-wiczT., 1964, и др.].

Более широко применяют переднюю и заднюю частичнуюрадиальную кератотомию, предложенную T.Sato (1950). Произ-водят в основном переднюю кератотомию [Пурескин Н.П., 1967;Беляев B.C. и др., 1974; Федоров С.Н., Дурнев В.В., 1977;Еналиев Ф.С., 1979, и др.]. Острым ножом делают большоечисло (чаще 16) радиальных надрезов (насечек) от зрачковойзоны до лимбальной склеры почти на всю глубину роговицы

9* 227

М.М.Краснов и соавт. (1983) предложили метод ортокератото-мии — давление (компрессию) на роговицу через веки с цельюее уплощения после нанесения на нее надрезов. Такой принциппозволил уменьшить число надрезов на роговице до четырех.

Операции на роговой оболочке при миопии, естественно, непредупреждают ее прогрессирования и возникновения осложне-ний. Для их назначения необходимо выработать четкие меди-цинские показания. По нашему мнению, одно из них — мио-пическая анизометропия, при которой больные плохо переносяточки. При миопии небольших степеней операции на роговойоболочке не имеют смысла. Такая миопия представляет собойтолько оптический дефект глаза, хорошо корригируемый оп-тическими средствами. В этом случае разумная альтернатива опе-рации — контактные линзы. Оперировать в принципе следуетбольной глаз, а не практически здоровый. Необходимо такжерасширить профессиональные показания для лиц с небольшоймиопией. Существуют трудовые операции, прежде всего преци-зионного и операторского профиля, с которыми близорукиесправляются даже лучше, чем лица с другими видами рефракции.

Лазерные воздействия на роговицу

Термин «эксимер» происходит от английского словосочета-ния «exited dimers» (возбужденные димеры) и означает неста-бильное, существующее только в возбужденном состоянии парноескопление молекул двухатомарного газа (атом инертного газа,связанный с атомом галогена). При быстром распаде эксимер-ных молекул (время существования 10—15 не) излучаютсявысокоэнергетические фотоны в ультрафиолетовом диапазоне. Приразличных комбинациях инертного и галогенового газов экси-мерные лазеры могут излучать короткие импульсы света волнразличной длины ультрафиолетовой области спектра (фтор —157 нм; аргон-фтор —- 193 нм; криптон-хлор — 222 нм; крип-тон-фтор — 248 нм; ксенон-фтор — 308 нм).

Наиболее приемлемыми для вмешательства на роговице яв-ляются аргон-фгоровые эксимерные лазеры, работающие на длиневолны 193 нм, при которой излучение проникает на глубину2—3 мкм, не вызывая мутагенных реакций и побочных терми-ческих эффектов.

С помощью эксимерного луча можно проводить следующиевмешательства на роговице: линейные разрезы, циркулярныеразрезы для послойной и проникающей кератопластики, по-верхностное срезание (абляция), лентикулярные срезы при эпи-кератофакии и кератомилезе.

228

Первое сообщение о применении эксимерных лазеров вофтальмологии принадлежит S.L.Trokel и соавт. (1983). Они ис-пользовали лазерный луч в качестве режущего инструмента длявыполнения радиальных разрезов при кератотомии. В 1986 г.J.Marshall и соавт. предложили новый способ применения эк-симерного лазера для коррекции близорукости. Способ заклю-чается в удалении поверхностных слоев роговицы энергией эк-симерного лазера, что приводит к изменению ее кривизны ипреломляющей способности. Операции проводились с помощьюлазера «Summit», ограничивались лишь миопией небольшихстепеней и проводились в 4-миллиметровой оптической зоне.

В настоящее время наиболее распространены 2 типа эксимер-ных лазерных установок. Это прежде всего лазеры первогопоколения — широколучевые «полноапертурные» системы (типаIN-PRO, Summit, VISX, Schwind): применяя мультизональнуютехнику операции, обрабатывают сразу всю поверхность зонывоздействия. Непостоянная форма эксимерного луча, использу-емая в этих системах, снижает точность операции, высокий выходэнергии обусловливает достаточно сильную ударную волну вовремя абляции, что увеличивает травмирование роговицы.

Лазеры второго поколения — сканирующие системы (скани-рование щелью или точкой) — типа Nidek EC 5000; MEDITEK;Technolas. Поверхность роговицы обрабатывают постепенно,методом сканирования, с использованием раскрывающейся поопределенному правилу диафрагмы. В этих системах применяетсяэнергия небольшой плотности, что позволяет снизить травми-рование роговицы, уменьшить акустический удар; температурав зоне абляции практически не повышается; формируется наи-более гладкая поверхность зоны абляции роговицы. Недостатоксканирующих систем — значительная продолжительность опера-ции, при точечной форме луча — некоторое увеличение периодареэпителизации.

Сегодня в мире широко используются две методики эксимер-лазерных рефракционных операций — фоторефракционная керат-эктомия и лазерный специализированный кератомилез.

Первый метод заключается в следующем: с поверхностироговицы механическим путем (с помощью тупого инструментаили алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработкустромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует взависимости от установки и степени аметропии. Преимущества-ми метода являются безопасность, предсказуемость и стабиль-ность результатов.

Медикаментозное лечение после операции включает назначе-ние местных нестероидных противовоспалительных средств и ан-тибиотиков в ранние послеоперационные сроки и длительный

229

(4—6 мес) курс лечения местными стероидами, иногда в со-четании с р-блокаторами.

Острота зрения вдаль восстанавливается до расчетной в тече-ние 1—2 нед, для близи — в течение 3 нед и более. Различныенеудобства в виде избыточного светорассеивания в сумерках,незначительного двоения могут сохраняться до полугода.

При проведении лазерного кератомилеза с помощью микро-кератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке,толщиной 140—180 мкм. Клапан откидывается, строма рогови-цы обрабатывается лазерным лучом. После этого клапан осто-рожно укладывают в роговичное ложе. Преимущества интра-стромальной лазерной абляции заключаются в том, что остаютсяинтактными эпителий и Боумена мембрана. Зрительные функ-ции восстанавливаются достаточно быстро, период послеопера-ционной реабилитации короткий. Лазерному кератомилезу дос-тупны более высокие степени миопии, для него характернабольшая предсказуемость эффекта.

Фоторефракционную операцию проводят в случае отказапациента по каким-либо причинам от ношения очков иликонтактных линз. Отбор пациентов проводят по следующимкритериям:

• возраст пациента старше 18 лет;• стабильная рефракция в течение 1,5—2 лет;• близорукость до 8,0 дптр — возможно проведение как фо-

торефракционной операции, так и лазерного кератомилеза;близорукость от 8,0 до 15,0 дптр — предпочтительнее вы-полнение лазерного кератомилеза.

Противопоказаниями к проведению вышеуказанных вмеша-тельств являются:

• общие заболевания — сахарный диабет, нарушения функциищитовидной железы, коллагенозы, псориаз, нейродермит,фотодерматоз, наличие келлоидных рубцов, Herpes simplex впериод обострения и Herpes zoster в любой стадии;

• беременность и период кормления грудью;• прогрессирующая близорукость, нестабильная рефракция,

одноглазие;• заболевание глаз — глаукома, катаракта, острые и хрони-

ческие воспалительные заболевания, синдром «сухого гла-за», кератоконус, хрусталиковый астигматизм, эпителиаль-но-эндотелиальная дистрофия, нистагм, отслойка сетчатки(при дистрофических изменениях периферических отделовсетчатки операция возможна после проведения профилак-тической лазеркоагуляции).

230

Следует учитывать дополнительные противопоказания дляпроведения лазерного кератомилеза: толщина роговицы менее450 мкм, оптическая сила роговицы менее 39 дптр и более47 дптр, роговичный астигматизм более 7 дптр, диаметр рого-вицы менее 10 мм в любом меридиане.

Предоперационное обследование пациента включает автореф-рактометрию и визометрию при узких зрачках и в условияхциклоплегии; офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиомет-рйю, пахиметрию, тонометрию, кератотопографию, детальныйосмотр центральных и периферических отделов сетчатки в ус-ловиях циклоплегии.

Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной ке-ратэктомии следует отметить эпителиальную гиперплазию, час-тичную потерю прозрачности роговицы (в международной лите-ратуре именуемую «haze») и возврат близорукости. При биомик-роскопии «хейз» выглядит как субэпителиальное помутнение ро-говицы различной интенсивности и однородности. Степень этихпомутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции (сте-пень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошед-шем после операции. Наибольшая частота этого осложнения на-блюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3—6 мес послеоперации. С увеличением сроков, прошедших после операции,интенсивность и частота помутнений роговицы уменьшаются.

D.S.Durrie и соавт. выделили три типа заживления послефоторефракционной кератэктомии: нормальное заживление;медленное заживление с минимальным риском возврата и «хей-за», тенденцией к гиперметропической рефракции; агрессивноезаживление с образованием «хейза» и возвратом миопии.

Помутнения после операции оцениваются по следующейклинической шкале: + — следовое помутнение, ++ — слабоепомутнение, +++ — умеренное помутнение, + + + + — сильноепомутнение.

Экспериментальные исследования показали, что субстратом«хейза» являются синтезированный новый коллаген и напол-ненные гликозаминогликанами вакуоли между волокнами этогоколлагена. Помутнение появляется через месяц после операциии становится более выраженным к третьему месяцу вследствиеинтенсивной пролиферации кератоцитов.

Для уменьшения интенсивности помутнения и борьбы свозвратом близорукости предложены разные схемы длительныхкурсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективнос-ти — повторная фоторефракционная кератэктомия или лазер-ный кератомилез.

Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чащеиз-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различ-

231

ные ошибки при формировании клапана, неправильная фикса-ция клапана, его смешение, децентрация воздействия, враста-ние эпителия под клапан, глубокие стромальные помутненияроговицы.

Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и ос-торожный подход к выбору метода операции и к рефракцион-ной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конк-ретном случае подробная информация пациента о косметичес-ком характере вмешательства и о риске возникновения после-операционных осложнений.

Склеропластические операции

Что касается близорукости высокой степени, то при нейосновная задача — предупредить ее прогрессирование и развитиеосложнений. Важную роль в этом играют склеропластическиеоперации. Смысл их заключается в наложении своеобразногобандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобыпредупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе.

Идея укрепления ослабленной склеры при близорукостипринадлежит М.М.Шевелеву (1930), который разработал соот-ветствующую операцию на трупных глазах, использовав вкачестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.

В клинике операцию укрепления склеры при высокой про-грессирующей близорукости впервые произвел I.Malbran (1954),который использовал для этой цели сухожилие. D.J.Curtin (1961)разработал в эксперименте и клинике операцию меридиональ-ного укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широ-кой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко спомощью специального инструмента. В нашей стране операциюподобного типа впервые произвели А.П.Нестеров и Н.Б.Либен-сон (1967), и после этого склеропластические операции примиопии получили у нас широкое распространение.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекра-щении или резком замедлении прогрессирования миопии, а такжев небольшом уменьшении степени миопии и повышении ост-роты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают трифактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глазапутем образования дополнительного каркаса; 2) реваскуляриза-ция склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействиена склеру. Склеропластические вмешательства при миопии мож-но разделить на две группы: 1) операции, при которых транс-плантат укрепляют у экватора и свободный конец его подводятк заднему полюсу глаза, а также операции введения тканевой

232

Рис.56. Схема приготовления лентытрансплантата (1) из склеры доно-

ра (2).

Рис.57. Схема ретробульбарного проведения трансплантата.

взвеси в эту область; 2) операции, при которых трансплантатпроходит через задний полюс глаза перпендикулярно передж-задней оси глаза, при этом создаются условия для некоторогонатяжения трансплантата и укорочения оси. Этим патогенетичес-ки ориентированным операциям следует отдать предпочтение. По-видимому, операции первого типа целесообразнее производитьдетям с неосложненной близорукостью и менее выраженнымпрогрессированием процесса, операции второго типа — при болеебыстром прогрессировании миопии.

Основные показания к операции склеропластики — близо-рукость, как правило, не менее 4,0—6,0 дптр, быстро прогрес-сирующая (1,0 дптр и более в год), сопровождающаяся удли-нением переднезадней оси, при еще высокой корригированнойостроте зрения и отсутствии осложнений на глазном дне. Такимобразом, эти операции по своей сути профилактические. Про-

Рис.58. Схема укреплениятрансплантата по Беляеву.

1 — прямые мышцы глаза;2 — нижняя косая мышца;3 — зрительный нерв; 4 —верхняя косая мышца; 5 —склеральный лоскут (пункти-ром показаны отрезаемые уча-

стки).

Рис.59. Операция укрепле-ния склеры по Брошев-

скому—Панфилову.

1 —верхняя прямая мышца;2 — вортикозная вена; 3 —наружная прямая мышца;4 — нижняя косая мышца;5 — задние длинные реснич-ные артерии; 6 — нижняяпрямая мышца; 7 — зритель-ный нерв; 8 — внутренняяпрямая мышца; 9 — верхняя

косая мышца.

тивопоказанием к их проведению являются острые и хроничес-кие заболевания глаз. Ниже приводится краткое описание ос-новных склеропластических операций при миопии.

А.П.Нестеров и Н.БЛибенсон (1967) используют трансплан-таты Х-образной и Y-образной формы, выкраиваемые из ауто-фасции бедра. Y-образный трансплантат они применяют примиопии высокой степени и яйцевидной, как они полагают, формезаднего отрезка глаза во избежание соскальзывания ножек транс-плантата с поверхности склеры. Узкие концы его с помощьюкрючка проводят в верхневнутреннем и нижневнутреннем сег-ментах глазного яблока, а широкую часть фиксируют в гори-зонтальном меридиане в 2 мм от места прикрепления наружной

234

Рис.60. Интерламелляриое укреп-ление склеры по Брошевскому —

Панфилову.

прямой мышцы. Авторы впервые предложили укреплять транс-плантат с некоторым натяжением, чтобы добиться небольшогоукорочения переднезадней оси и уменьшения степени близору-кости.

В.С.Беляев и Т.С.Ильина (1972) модифицировали описан-ный метод, использовав в качестве трансплантата гомосклеру.Донорский глаз разрезают по спирали (рис.56) и получают лентуразмером 6х 120 мм. С одного конца ее разрезают на две полосы(3x60 мм каждая). Трансплантат с помощью крючка проводятретробульбарно (рис.57) и фиксируют его узкие ножки четырь-мя биошвами к склере на уровне прикрепления внутреннейпрямой мышцы выше и ниже ее сухожилия. Затем подтягиваютширокую часть трансплантата, чтобы освободить зрительный нерви добиться натяжения трансплантата, и подшивают ее двумябиошвами к склере на расстоянии 4—5 мм кзади от местаприкрепления наружной прямой мышцы (рис.58).

Т.И.Брошевский и Н.И.Панфилов (1970) две полоски ши-рокой фасции бедра, скрепленные в центре швами, заводят заглазное яблоко, затем проводят через заготовленные в склеретоннели и фиксируют швами (рис.59). Авторы указывают навозможность сдавления трансплантатом зрительного нерва, вор-тикозной вены и развития вследствие этого таких осложнений,как геморрагический увеит, отслойка сетчатки, атрофия зри-тельного нерва. Это побудило их разработать новый метод —интерламеллярное укрепление склеры. В меридиональной областиглазного яблока образуют интрасклеральные тоннели, в кото-рые осторожно протягивают ленты из гомосклеры или твердоймозговой оболочки шириной 6—7 мм и длиной 22—25 мм(рис.60).

М.В.Зайкова и В.И.Негода (1970, 1976) используют присклеропластике трансплантаты больших размеров. Операцию

235

Рис.61. Тотальная склеропласти-ка по Зайковой. Стрелкой пока-

зан трансплантат.

Рис.62. Операция укрепления скле-ры по Снайдеру — Томпсону.

1 — прямые мышцы глаза; 2 — ниж-няя косая мышца; 3 — зрительныйнерв; 4 — верхняя косая мышца;

5 — склеральный сосуд.

производят в трех вариантах: секторообразную, субтотальную итотальную. В первом случае гомосклеру размером, равным 'Дили '/2 окружности донорского глаза, укладывают позади местаприкрепления наружной прямой мышцы (с отсечением или безотсечения последней) и подшивают к склере тремя-четырьмяшвами, предварительно вырезав в трансплантате выемку длянижней косой мышцы. При этом два задних шва накладываютв средней трети трансплантата в меридианах 8 и 10 часов. Присубтотальной и тотальной склеропластике трансплантат (соот-ветственно 2/3 или вся окружность донорской склеры) подводятпод всеми прямыми мышцами и фиксируют к склере выше иниже внутренней прямой мышцы (рис.61).

По методу, предложенному AASnyder и F.B.Thompson (1972),операцию производят следующим образом. Предварительно го-товят склеральный трансплантат из глаза донора в виде полоски.Его проводят и укладывают на склеру между местом прикреп-ления нижней косой мышцы и зрительным нервом. Концытрансплантата фиксируют швами к склере кнутри от местаприкрепления верхней и нижней прямых мышц (рис.62).

Н.Н.Пивоваров и соавт. (1976) разработали простой методхирургической профилактики прогрессирования близорукости спомощью гомосклеры. Полоски ее (шириной 5—6 мм, длиной22—25 мм) погружают под тенонову оболочку (влагалище глаз-ного яблока) до заднего полюса глаза в меридианах 10 часов30 минут, 1 час 30 минут, 4 часа 30 минут, 7 часов 30 минути фиксируют одним швом к склере на расстоянии 10—12 ммот лимба (рис.63).

236

Рис.63. Склеропластика по Пиво-варову и соавт.

Рис.64. Однолоскутная склеро-пластика по Нурмамедову.

Н.Н.Нурмамедов и Г.К.Атамередова (1981) применяют одно-лоскутную склеропластику с использованием трансплантата изтвердой мозговой оболочки. Из нее выкраивают лоскут длиной46—48 мм и шириной 9—10 мм. На одном конце трансплантатаделают дубликатуру в виде кармана длиной 10 мм, сшиваябоковые края (рис.64). Лоскут проводят по склере по направ-лению к проекции желтого пятна, чтобы дубликатура оказаласьза глазом. Передний конец лоскута фиксируют двумя эпискле-ральными швами, отступя 7 мм от лимба.

Э.С.Аветисов и Е.П.Тарутта (1981) разработали операциюсклеропластики для укрепления наиболее растяжимого задне-наружного сегмента глазного яблока. Из донорского глаза вык-раивают трансплантат в виде полоски от верхней прямой мышцычерез задний полюс до нижней прямой мышцы (рис.65). Ширинаверхней части лоскута 7—8 мм, в средней части он расширя-ется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм. Нижнюю часть транс-плантата проводят через нижнюю косую мышцу и укрепляютэписклеральным швом под сухожилием нижней прямой мыш-цы (рис.66). Трансплантат проводят кзади и фиксируют егопередний край эписклеральным швом на заданном (по табли-це) расстоянии от лимба. Верхний конец трансплантата укреп-ляют швом к склере под сухожилием верхней прямой мышцы(рис.67).

Разработана операция укрепления склеры трансплантатомбольшей площади, обработанным полимерной композицией. Такаяобработка повышает упруго-прочностные свойства транспланта-та, улучшает его фиксацию к поверхности склеры, стимулируетприживление, образование фиброзной ткани и реваскуляриза-

237

Рис.65. Выкраивание лоскута издонорского глаза.

1 — верхняя прямая мышца; 2 —нижняя прямая мышца; 3 — наруж-ная прямая мышца; 4 — внутрен-няя прямая мышца; 5 — нижняякосая мышца; 6 — зрительныйнерв; 7 — склеральный трансплан-

тат.

Рис.66. Проведение нижнего кон-ца трансплантата под нижнююкосую мышцу по Аветисову —

Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 65.

цию. Эта операция особенно целесообразна при повторныхвмешательствах, если ранее не удалось добиться стабилизациирефракции [Тарутта Е.П., 1993].

При высокой осложненной близорукости В.И.Савиных(1980) производит операцию, в которой сочетаются укреп-ление склеры с укорочением глаза, рифлением и задним плом-бированием.

Оригинальный способ операции при близорукости предло-жили М.С.Ремизов и А.И.Грязнов (1981). Они делают четыреразреза конъюнктивы и теноновой оболочки в меридианах междупрямыми мышцами, отступя 7—8 мм от лимба. Под теноновуоболочку вводят изогнутую по кривизне глазного яблока, за-тупленную на конце иглу с широким просветом со шприцеми, продвигая ее конец к заднему полюсу глаза на 15—20 мм,вводят взвесь высушенной и измельченной ткани (аллосклеруили аллохрящ). После наложения швов на тенонову оболочку иконъюнктиву производят массаж глазного яблока через векидля более равномерного распределения взвеси в теноновомпространстве (надсклеральное пространство).

Разработана простая операция введения в теноново простран-ство одновременно двух жидких биокомпонентов, которые присмешивании тотчас же образуют сгусток, по форме соответству-

238

Рис.67. Фиксация лоскута на нуж-ном месте при помощи швов по

Аветисову — Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 66.

ющий задней полусфере глаза [Баталова Т.В., 1983]. Этот сгу-сток постепенно рассасывается, провоцируя воспаление оболо-чек глазного яблока, что, как полагает автор, приводит крубцовому укреплению склеральной капсулы и стабилизации про-цесса.

Накоплен достаточный клинический материал, позволяющийоценить отдаленные результаты операции укрепления склеры приблизорукости. Так, А.П.Нестеров и соавт. (1976) произвели 184операции. Результаты их в период от 1 года до 7 лет прослеженына 105 глазах. Прогрессирование близорукости отмечено толькоу 5 % больных. По данным В.С.Беляева и соавт. (1976), вотдаленные сроки (до 7 лет) после 212 операций склероплас-тики прогрессирования миопии не отмечалось. На неопериро-ванных глазах в 51,5 % случаев наблюдалось прогрессированиеблизорукости от 0,5 до 4,0 дптр (в среднем на 1,7 дптр) и в54,2 % — увеличение переносимой коррекции (в среднем на2,2 дптр).

Оценены результаты операции по методу Э.С.Аветисова иЕ.П.Тарутты, произведенной на 112 глазах 85 больных в воз-расте от 7 до 22 лет с врожденной близорукостью. Показаниемк операции явилось прогрессирование миопии в течение года на1,0 дптр и более. Срок наблюдения после операции 3—5 лет.Стабилизация близорукости в ближайшие сроки после операции(0,5 года) отмечалась в 94 % случаев. В дальнейшем эффектив-ность операции уменьшалась, хотя темпы роста близорукостибыли более медленными по сравнению с неоперированным глазом[Юсупов А.А., 1992].

С помощью компьютерной томографии орбиты были изуче-ны состояние склероувеального кольца и комплекса склера —трансплантат, характер расположения трансплантата относитель-но склеры, степень развития фиброзной ткани, рентгеноопти-ческая плотность склеры у оперированных больных с высокой

239

прогрессирующей близорукостью. Исследования склеры с помо-щью КТ орбиты позволили выявить в абсолютном большинственаблюдений удовлетворительное расположение трансплантата,контакт со склерой реципиента, отсутствие признаков рассасы-вания трансплантата [Тарутта Е.П., 1993].

Таким образом, склеропластические операции позволяютдобиться почти полной стабилизации миопии на оперирован-ных глазах. Осложнения при таких операциях развиваются ред-ко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми послед-ствиями, к которым ведет прогрессирование миопическогопроцесса.

БЕЗОПЕРАЦИОННЫЙ МЕТОД УКРЕПЛЕНИЯ СКЛЕРЫ

Успешно реализована идея безоперационного укреплениясклеры при прогрессирующей миопии. Суть метода [Авети-сов Э.С. и др., 1981] состоит в том, что под тенонову капсулув задненаружном отделе глаза инъекционным путем вводят вспе-нивающуюся полимерную композицию, образующую на повер-хности склеры после полимеризации упругий пеногель.

К имплантируемому материалу предъявлялся ряд строгихтребований. Он должен: 1) создавать упругий каркас, механи-ческим путем укрепляющий наружную оболочку глаза; 2) сти-мулировать рост соединительной ткани на необходимом участкеи тем самым повышать жесткость и прочность склеры на этомучастке; 3) не быть токсичным и не раздражать окружающиеткани глаза и орбиты.

С учетом этих требований для склероукрепляющих инъекцийбыла подобрана специальная полимерная композиция. В ее со-став входят этилакрилат, поливинилпирролидон, акриламидгид-разил, соли железа, меди и другие компоненты. Этот состав былразрешен для клинического применения и использовался в об-щей хирургии для заполнения полостей в организме.

Для комплексных экспериментальных биомеханических,биохимических и морфологических исследований было исполь-зовано 220 опытных и 78 контрольных глаз кроликов.

Стерильный раствор полимерной композиции готовили не-посредственно перед инъекцией путем смешивания сухого ижидкого компонентов препарата в соотношении 1:2,7. Последобавления активатора (1 капля перекиси водорода) определен-ную дозу полученной смеси вводили загнутой иглой для внут-римышечных инъекций за глазное яблоко так, чтобы, растека-ясь, пеноматериал расположился на склере задненаружного отделаглаза. Вспенивание композиции завершалось примерно через 1 —

240

Таблица 39Деформационно-прочностные показатели и уровень коллагена склеры

( M t m ) в различные сроки после введения полимерной композиции

Деформаци-онно-

прочностныепоказатели и

уровеньколлагена

склеры

а, кГ/мм :

Е, %е, кГ/мм2

Оксипролин,% на 100 гсухой ткани

Срок после введения композиции, мес

1

0,76±0,0736,0±4,9

2,45+0,29

10,1+0,36

2

0,90+0,0629,4±4,72,53+0,24

10,5+0,41

5

0,89+0,0929,0+4,8

2,52+0,20

11,2±0,49

15

1,2+0,139,0+5,0

2,71+0,26

11,8+0,31

Контроль

0,72±0,0948,0+5,11 75+0,30

9,8+0,32

V/2 мин после введения, а окончательная полимеризация на-ступала через 5—7 мин. При этом объем композиции увеличи-вался в 2—2 '/2 раза. Формировался эластичный гель с объемноймассой около 0,5 г/см3. Энуклеацию глаз производили в срокиот 2 нед до 15 мес.

Для оценки воздействия полимерной композиции на био-механические и биохимические параметры склеральной тканиопределяли ее прочностные свойства и уровень коллагена скле-ры. Методом одноосного растяжения испытывали образцы скле-ры стандартного размера (4x10 мм), вырезанные в заднена-ружном отделе глаза, непосредственно контактировавшие симплантатом. Образцы нагружали с постоянной скоростью доразрыва на универсальной испытательной машине «Instron».Определяли механическую прочность (Е), секущий модульупругости ( Б ) , характеризующий жесткость ткани, величинумаксимальной продольной деформации (е), а также общее ко-личество основного биополимера склеры — коллагена по ами-нокислоте — оксипролину. Полученные данные приведены втабл.39.

Данные таблицы достоверно показывают (р<0,05), что вве-дение полимерной композиции приводит к увеличению уровняколлагена, а также к существенному улучшению прочностныххарактеристик участка склеры, контактировавшего с пеногелем:повышается предел прочности ткани склеры, снижается ее ра-стяжимость, модуль упругости возрастает в 1 '/3 раза. В отдален-ные сроки наблюдения (10—15 мес) полученный эффект ста-бильно удерживался, сохранялся также повышенный уровеньколлагена.

241

Рис.68. Локальное скопление пеногеля на месте введения.

Для морфологического исследования глаза фиксировали в 10 %нейтральном формалине. Целлоидиновые срезы окрашивали ге-матоксилин-эозином и гшкрофуксином по методу Ван-Ги-зона.

В задачи морфологического исследования материалов входи-ло: I) определение локального скопления вспенивающейсякомпозиции — пеногеля — в месте введения в форме «пломбы»;2) выявление способности имплантата в условиях орбиты статьпусковым агентом для формирования гранулемы с последую-щей трансформацией ее в грануляционную, а затем и в зрелуюсоединительную ткань; 3) выяснение возможности полногорассасывания имплантата; 4) изучение ответной реакции тканейглаза и орбиты на введение вспенивающейся полимерной ком-позиции в зависимости от ее дозы.

При световой микроскопии глаз, энуклеированных через 2 недот начала эксперимента, выявлено наличие локального скопле-

242

Рис.69. Активная резорбция, увеличение количества сосудов в гранулеме,формирование нежноволокнистой соединительной ткани на поверхно-

сти эписклеры и гранулемы, обращенной в сторону орбиты (а, б).

243

ния пеногеля в месте введения (рис.68). Его наружную повер-хность покрывают тонкие фасциальные листки теноновой кап-сулы и ближайших экстраокулярных мышц. Как ответ на вве-денный чужеродный материал наблюдается иммунная реакцияв виде скопления макрофагов с формированием гранулемыинородных тел.

Через месяц отмечается прогрессивное развитие этой реак-ции: среди густых скоплений одноядерных макрофагов появля-ются гигантские многоядерные клетки. На протяжении после-дующих 2—3 мес продолжает преобладать макрофагальная ре-зорбтивная реакция, что приводит к некоторому уменьшениюобъема пеногеля. Обнаруживаются первые проявления фибро-бластической трансформации в виде эпителиоидных, фибробла-стических клеток и отдельных тонких пучков коллагеновыхволокон как внутри гранулемы, так и на ее периферии на фонеотносительно негустой васкуляризации.

Через 5 мес после введения композиции остатки пеногеляеще обнаруживаются среди макрофагального инфильтрата. Про-должается активная резорбция, увеличивается количество сосу-дов в гранулеме, формируется нежноволокнистая соединитель-ная ткань на поверхности эписклеры и обращенной в сторонуорбиты поверхности гранулемы (рис.69).

Спустя 10 мес после начала эксперимента морфологическаякартина существенно меняется. Макроскопически гранулема невидна. Микроскопически пеногель выявляется в виде отдельныхостровков, инкапсулированных разросшейся вокруг соединитель-ной тканью. Резорбция этого чужеродного материала продолжа-ется, но активность процесса снижается, что проявляется взаметном уменьшении гигантских клеток инородных тел и мо-нонуклеарных макрофагов. Следствием этого является неполноерассасывание пеногеля. Между склерой и гранулемой формиру-ется более грубая, чем в срок 5 мес, волокнистая соединитель-ная ткань соответственно расположению гранулемы вблизиэкватора или заднего полюса глаза. Сохраняется умереннаяваскуляризация гранулемы.

В более отдаленные сроки наблюдения (15 мес) микроско-пически продолжают выявляться остатки пеногеля в том илиином количестве при таком же клеточном составе, что и через10 мес. Однако капсула вокруг остатков гранулемы становитсяболее толстой. Широкие соединительнотканные тяжи внедряют-ся между островками пеногеля. Волокнистая соединительная тканькак между гранулемой и склерой, так и кнаружи от гранулемыстановится более грубой.

Следует отметить, что во все сроки наблюдения у '/, глазкроликов вблизи пеногеля удавалось обнаружить редкие скоп-

244

ления лимфоцитов и плазматических клеток, иногда один-два эозинофила. Этот факт свидетельствует о развитии сла-бовыраженной иммунной реакции, обусловленной, по-види-мому, слабыми антигенными свойствами вводимой компози-ции.

Во все сроки наблюдения осложнений со стороны внутрен-них оболочек глаза и зрительного нерва не отмечалось. Про-явления ответной тканевой реакции в месте введения вспени-вающейся композиции в виде скопления сегментоядерных лей-коцитов среди островков пеногеля и скопления макрофаговопределялись в трех наблюдениях через 2 нед и в двух черезмесяц от начала эксперимента при использовании максималь-ной дозы (0,5—0,6 мл) вспенивающейся композиции, а вдальнейшем совсем не выявлялись. Это позволяет рекомендо-вать для применения более слабые, но достаточно эффектив-ные дозы (0,05—0,2 мл) вспенивающейся полимерной компо-зиции.

Таким образом, на достаточно большом экспериментальномматериале было показано, что инъекция 0,1—0,2 мл полимер-ной композиции приводит к формированию на поверхности скле-ры вспененного эластичного геля. Он стимулирует коллагено-образование, служит каркасом для роста соединительной ткании одновременно действует как упругая механическая «пломба»на поверхности склеры. Замещение введенного пеноматериала помере его рассасывания новообразованной соединительной тка-нью приводит к повышению прочностных свойств склеры. Этопозволяет рассматривать указанный метод как реальную и до-статочно безопасную возможность укрепления склеры без хи-рургического вмешательства.

Описанная процедура получила название «инъекция склеро-укрепляющая» (ИСУ) и была успешно апробирована на 30больных в возрасте от 10 до 44 лет с прогрессирующей бли-зорукостью от 4,0 до 29,0 дптр. Больных мужского пола было7, женского — 23, 16 пациентов были в возрасте 10—18 лети 14 — старше 25 лет.

В первой возрастной группе средняя величина миопии соста-вила 7,7 дптр (от 4,0 до 15,0 дптр). Острота зрения с оптималь-ной коррекцией у 15 больных была равна 0,8—1,0 и у одногоребенка с врожденной высокой прогрессирующей близорукос-тью — 0,4. Изменения на глазном дне у этих больных, какправило, отсутствовали. Во второй (старшей) возрастной группебыли больные с высокой прогрессирующей осложненной бли-зорукостью от 12,0 до 29,0 дптр (в среднем 19,5 дптр) и ос-тротой зрения от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,18). У всех больныхпоказанием к применению ИСУ явилось прогрессирование

245

близорукости на 0,75—1,5 дптр в год, сопровождавшееся удли-нением переднезадней оси глаза.

Непосредственно после введения вспенивающейся полимер-ной композиции появлялся отек конъюнктивы в месте введе-ния, в течение 10—15 мин ощущалась болезненность в этомместе. Легкий отек конъюнктивы удерживался в течение 2—3 сут.Трудоспособность больных не нарушалась. Специального лече-ния не требовалось.

У всех больных при наблюдении до 2 лет отмечена стаби-лизация близорукости. Острота зрения, коррекция и рефракция,как правило, не изменялись. У 9 больных отмечено повышениеостроты зрения с оптимальной коррекцией на 0,1—0,15, у 4больных — снижение оптимальной коррекции на 0,5—2,0 дптри у 4 больных — уменьшение статической рефракции на 0,5—1,5 дптр. Ни у одного больного после инъекции не наблюдалоськаких-либо осложнений и ухудшения функциональных показа-телей (остроты зрения и поля зрения) в течение всего периоданаблюдения.

Таким образом, клиническая апробация нового безопераци-онного метода укрепления склеры при прогрессирующей бли-зорукости подтвердила его высокую эффективность, простотуи безопасность, что позволило рекомендовать этот метод дляширокого применения.

ИСУ является профилактической процедурой. Ее задача —предупредить прогрессирование миопии и возникновение ослож-нений. В связи с этим основное показание к применению ИСУ—это близорукость средней или высокой степени при еще пол-ностью сохранившихся зрительных функциях и градиенте про-грессирования 0,5—1,0 дптр в год, особенно у детей и подро-стков.

ИСУ производят следующим образом. После предварительнойподготовки (внутримышечная инъекция 0,7 мл 2 % растворапромедола и 1,0 мл 1 % раствора димедрола) больного укла-дывают в горизонтальное положение и инсталлируют 2—3 капли1 % раствора дикаина в конъюнктивальную полость. Веки рас-ширяют с помощью блефаростата. В верхненаружном квадрантеглазного яблока двумя пинцетами захватывают эписклеральныеткани (конъюнктиву и тенонову капсулу), образуя складку,концентричную лимбу, и одновременно поворачивая глазноеяблоко книзу и кнутри. В основание складки под тенонову капсулувкалывают иглу для внутримышечных инъекций, изогнутую поформе глазного яблока. При этом острие иглы направлено кна-ружи. Иглу продвигают так, чтобы она свободно скользила поповерхности склеры, а затем ее изогнутый конец поворачиваютв направлении заднего полюса глаза. Удерживая глаз и иглу в

246

указанном положении, надевают на иглу шприц с жидкойполимерной композицией, которую готовят ex tempore и в которуюперед инъекцией добавляют каплю активатора. Композициювводят в задненаружном квадранте глазного яблока. Иглу извле-кают. Повязку не накладывают.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯСКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩИХ МЕТОДОВ

Детям от 8 лет с прогрессирующей близорукостью среднейстепени и подросткам с высокой миопией при годичном гра-диенте прогрессирования не выше 1,0 дптр в качестве первогоэтапа показана ИСУ. Инъекцию производят сначала на одномглазу, через полгода (при наличии эффекта) — на втором.В случае дальнейшего роста миопии не более чем на 0,5 дптрв год ИСУ повторяют. Возможно проведение до 3 ИСУ накаждом глазу при наличии эффекта от инъекции — временномторможении прогрессирования и заметном снижении его темпов,Если на любом этапе лечения годичный градиент прогрессиро-вания увеличивается вновь до 1,0 дптр и более, производят скле-ропластику.

Детям и подросткам с высокой близорукостью при годичномградиенте прогрессирования более 1,0 дптр на первом этапепроизводят склеропластику сначала на одном глазу, через год —на другом.

Таким образом, у детей с прогрессирующей близорукостью,особенно при высокой ее степени и темпе прогрессирования,склероукрепляющее лечение должно проводиться в несколькоэтапов, поскольку однократное воздействие обеспечивает лишьвременную стабилизацию процесса.

Повторные склероукрепляющие вмешательства целесообраз-ны и эффективны; они снижают скорость послеоперационногопрогрессирования близорукости в 2 раза и полностью прекра-щают его у части больных.

Разработанная система склероукрепляющего лечения прогрес-сирующей близорукости у детей и подростков позволяет выб-рать нужную тактику и обеспечивает в итоге лучшие результатылечения у наиболее тяжелого контингента больных: частотавозникновения периферических витреохориоретинальных дист-рофий снизилась в 2,5 раза по сравнению с контрольной груп-пой и в 1,7 раза по сравнению с результатами однократнойсклеропластики [Тарутта Е.П., 1993].

247

ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМПРИ БЛИЗОРУКОСТИ*

Результаты исследования последних лет, особенно касающи-еся механизма происхождения близорукости, позволили по-новому оценить возможности физической культуры при этомдефекте зрения.

Ограничение физической активности лиц, страдающих бли-зорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признанонеправильным. Показана важная роль физической культуры впредупреждении миопии и ее прогрессирования, посколькуфизические упражнения способствуют как общему укреплениюорганизма и активизации его функций, так и повышениюработоспособности цилиарной мышцы и укреплению склераль-ной оболочки глаза.

И.В.Сухиненко (1980) установила, что девушки 15—17 лет,имеющие близорукость средней степени, значительно отстаютпо уровню физической подготовленности от сверстниц с эммет-ропией и гиперметропией. У них отмечается существенное сни-жение кровотока в сосудах глаза и ослабление аккомодационнойспособности. Циклические физические упражнения (бег, плава-ние, ходьба на лыжах) умеренной интенсивности (пульс 100—140 уд/мин) оказывают благоприятное воздействие на гемодина-мику и аккомодационную способность глаз, вызывая реактивноеусиление кровотока в глазу через некоторое время после нагруз-ки и повышение работоспособности цилиарной мышцы. Послевыполнения циклических упражнений значительной интенсивно-сти (пульс 180 уд/мин и выше), а также упражнений на гим-настических снарядах, прыжков со скакалкой, акробатическихупражнений отмечаются выраженная ишемия глаз, сохраняюща-яся длительное время, и ухудшение работоспособности цилиар-ной мышцы. Апробация методики физического воспитания детейс миопией средней величины с учетом указанных выше эффек-тов действия физических упражнений показала, что применениеэтой методики способствует профилактике прогрессированиямиопии: спустя год в экспериментальной группе рефракцияуменьшилась в 37,2 % случаев, осталась на прежнем уровне в53,5 % и увеличилась у 9,3 %, тогда как в контрольной группеэто наблюдалось в 2,4; 7,4 и 90,2 % случаев соответственно.

* Подробное изложение программы, методики и содержания за-нятий по физическому воспитанию школьников и студентов с бли-зорукостью приведено в книге Э.С.Аветисова, Е.И.Ливадо и Ю.И.Кур-пана «Занятия физической культурой при близорукости».—М.: Физ-культура и спорт, 1983. Изд.2-е перераб. и доп.

248

Исследования Е.И.Ливадо (1977) позволили установить, чтоснижение общей двигательной активности школьников приповышенной зрительной нагрузке может способствовать разви-тию близорукости. Физические упражнения общеразвивающегохарактера в сочетании со специальными упражнениями дляцилиарной мышцы оказывают положительное влияние на фун-кции миопического глаза. На основе результатов проведенныхисследований разработана методика лечебной физкультуры дляшкольников с близорукостью и показана ее эффективность приприменении в комплексе мер по профилактике близорукости иее прогрессирования. Ю.И.Курпан (1975, 1979) обосновал ме-тодику физического воспитания студентов, страдающих близо-рукостью.

Особенность физического воспитания школьников и студен-тов, способствующего предупреждению близорукости и ее про-грессирования, состоит в том, что в занятия, помимо общераз-вивающих упражнений, включают и специальные упражнения,улучшающие кровоснабжение в тканях глаза и деятельностьглазных мышц, в первую очередь цилиарной мышцы.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Разработан комплекс упражнений [Аветисов Э.С., ЛивадоЕ.И., 1977], предназначенный для лиц, чья работа связана сдлительным рассматриванием близко расположенных мелкихобъектов. Приводим примерный комплекс таких упражнений.

1. Исходное положение (и.п.) — сидя. Крепко зажмурить глазана 3—5 с, а затем открыть на 3—5 с. Повторить 6—8 раз. Уп-ражнение укрепляет мышцы век, способствует улучшениюкровообращения и расслаблению мышц.

2. И.п. — сидя. Быстро моргать в течение 1—2 мин. Упраж-нение способствует улучшению кровообращения век.

3. И.п. — стоя. Смотреть прямо перед собой 2—3 с, перевестивзгляд на палец вытянутой правой руки, расположенный посредней линии лица на расстоянии 25—30 см от глаз, и смот-реть на него 3—5 с, опустить руку. Повторить 10—12 раз. Уп-ражнение снижает утомление, облегчает зрительную работу наблизком расстоянии.

4. И.п. — стоя. Вытянуть руку вперед, смотреть на конец пальцавытянутой руки, расположенный по средней линии лица, мед-ленно приближать палец, не сводя с него глаз, до тех пор, покапалец не начнет двоиться. Повторить 6—8 раз. Упражнениеоблегчает зрительную работу на близком расстоянии.

5. И.п. — сидя. Закрыть веки, массировать их круговыми

249

движениями пальца. Повторять в течение 1 мин. Упражнениерасслабляет мышцы и улучшает кровообращение век.

6. И.п. — стоя. Поставить палец правой руки по средней линиилица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотреть двумя глазамина конец пальца 3—5 с, прикрыть ладонью левой руки левыйглаз на 3—5 с, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конецпальца 3—5 с, расположить палец левой руки по средней линиилица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотреть обоими глазамина конец пальца 3—5 с, прикрыть ладонью правой руки правыйглаз на 3—5 с, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конецпальца 3—5 с. Повторить 5—6 раз. Упражнение укрепляет мыш-цы обоих глаз (бинокулярное зрение).

7. И.п. — стоя. Отвести руку в правую сторону, медленнопередвигать палец полусогнутой руки справа налево и, не двигаяголовой, следить глазами за пальцем; медленно передвигать палецполусогнутой руки слева направо и, не двигая головой, следитьглазами за пальцем. Повторить 10—12 раз. Упражнение укрепляетмышцы глаз горизонтального действия и совершенствует ихкоординацию.

8. И.п. — сидя. Тремя пальцами каждой руки легко нажатьна верхнее веко, через 1—2 с снять пальцы с век. Повторить3—4 раза. Упражнение улучшает циркуляцию внутриглазнойжидкости.

Способствуют улучшению работоспособности цилиарноймышцы следующие общие упражнения.

1. Передача мяча (волейбольный, баскетбольный, набивной)от груди к партнеру, стоящему на расстоянии 5—7 м. Повторить12-15 раз.

2. Передача мяча партнеру из-за головы. Повторить 10—12 раз.3. Передача мяча партнеру одной рукой от плеча. Повторить

7—10 раз каждой рукой.4. Подбросить мяч обеими руками вверх и поймать. Повторить

7—8 раз.5. Подбросить мяч одной рукой вверх, поймать другой (либо

двумя). Повторить 8—10 раз.6. Ударить с силой мяч об пол, дать ему подскочить и поймать

одной или двумя руками. Повторить 6—7 раз.7. Броски теннисного мяча в стену с расстояния 5—8 м.

Повторить по 6—8 раз каждой рукой.8. Броски теннисного мяча в мишень. Повторить по 6—8 раз

каждой рукой.9. Бросить теннисный мяч с таким расчетом, чтобы он от-

скочил от пола и ударился о стену, а затем поймать его. По-вторить по 6—8 раз каждой рукой.

250

10. Броски мяча в баскетбольное кольцо одной и двумя рукамис расстояния 3—5 м. Повторить 12—15 раз.

11. Верхняя передача партнеру волейбольного мяча. Выпол-нять в течение 5—7 мин.

12. Нижняя передача волейбольного мяча партнеру. Выпол-нять в течение 5—7 мин.

13. Подача волейбольного мяча через сетку (прямая нижняя,боковая нижняя). Повторить 10—12 раз.

14. Игра в бадминтон через сетку и без нее — 15—20 мин.15. Игра в настольный теннис — 20—25 мин.16. Игра в большой теннис у стенки и через сетку — 15—

20 мин.17. Игра в волейбол — 15—20 мин.18. Удары футбольным мячом по стенке и в квадраты с

расстояния 8—10 м — 15—20 мин.19. Передача футбольного мяча в парах (пас) на расстоянии

10-12 м - 15-20 мин.20. Броски обруча вперед с приданием ему обратного враще-

ния.

Ниже приведены общеразвивающие упражнения, выполняе-мые в сочетании с движениями глаз. При их выполнении ре-комендуется голову не поворачивать, движения глазами выпол-нять медленно.

1. И.п. — лежа на спине, руки в стороны, в правой рукетеннисный мяч. Руки соединить впереди, переложить мяч в левуюруку. Вернуться в и.п. Руки соединить впереди, переложить мячв правую руку. Вернуться в и.п. Смотреть на мяч. Повторить 10—12 раз.

2. И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища, в правойруке мяч. Поднять руку вверх (за голову) и, опуская ее, пе-реложить мяч в другую руку. То же другой рукой. Смотреть намяч. Повторить 5—6 раз другой рукой. При поднимании рук —вдох, при опускании — выдох.

3.* И.п. — лежа на спине, руки вперед — в стороны. Вы-полнять скрестные движения прямыми руками в течение 15—20 с. Следить за движением кисти одной, затем другой руки.Дыхание произвольное.

4. И.п. — то же. Махи одной ногой к разноименной руке.Повторить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок. Махвыполнять быстро. Во время маха — выдох.

5. И.п. — лежа на спине, в поднятых вперед руках держать

* Упражнения 3 и 4 можно выполнять с гантелью массой 3—4 кг.

251

волейбольный мяч. Махи ногой с касанием носком мяча. Повто-рить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок. Во время маха —выдох.

6. И.п. — лежа на спине, руки вперед. Выполнять скрестныедвижения руками, опуская и поднимая их. Следить за кистьюодной, затем другой руки. Выполнять 15—20 с.

7. И.п. — лежа на спине, в правой руке, поднятой вперед,теннисный мяч. Выполнять рукой круговые движения вперед иназад в течение 20 с. Смотреть на мяч. Менять направлениедвижения через 5 с.

8. И.п. — сидя на полу, упор руками сзади, прямые ногислегка подняты. Выполнять скрестные движения 15—20 с. Смот-реть на носок одной ноги. Голову не поворачивать. Дыхание незадерживать.

9. И.п. — то же. Поочередно поднимать и опускать ноги.Выполнять 15—20 с. Смотреть на носок одной ноги.

10. И.п. — сидя на полу, упор руками сзади. Мах правойногой вверх—влево, вернуть в и.п. То же левой ногой вверх-вправо. Повторить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок.

11. И.п. — то же. Правую ногу отвести вправо, вернуть в и.п.То же другой ногой влево. Смотреть на носок. Повторить 6—8раз каждой ногой.

12. И.п. — то же, прямая нога слегка приподнята. Выполнятькруговые движения ногой в одном и другом направлении. Тоже другой ногой. Выполнять 10—15 с каждой ногой. Смотретьна носок.

13. И.п. — то же, но подняты обе ноги. Выполнять круговыедвижения в одном и другом направлении 10—15 с. Смотреть наноски.

14. И.п. — стоя, держать гимнастическую палку внизу. Под-нять палку вверх, прогнуться — вдох, опустить палку — выдох.Смотреть на палку. Повторить 8—12 раз.

15. И.п. — то же. Присесть и поднять гимнастическую палкувверх, вернуться в и.п. Смотреть на палку. Повторить 8—12раз.

16. И.п. — стоя, держать гантели впереди. Круговые движенияруками в одном и другом направлении — 15—20 с. Смотреть тона одну, то на другую гантель. Выполнять круговые движения5 с в одном направлении, затем 5 с в другом.

17. И.п. — то же. Одну руку поднимать, другую — опускать,затем наоборот — 15—20 с. Смотреть то на одну, то на другуюгантель.

18. И.п. — стоя, гантели в опущенных руках. Поднять гантеливверх, затем опустить, Смотреть сначала на правую гантель, затемна левую. Вновь перевести взгляд на правую гантель. Выполнять

252

движения глазами в одном и другом направлении 15—20 с. Менятьнаправление движения глаз через 5 с.

19. И.п. — стоя, в вытянутой руке обруч. Вращать обруч водну, затем в другую сторону 20—30 с. Смотреть на кисть.Выполнять одной и другой рукой.

20. И.п. — стоя, смотреть только вперед на какой-либо предмет.Повернуть голову направо, затем налево. Повторить 8—10 раз вкаждую сторону.

21. И.п. — то же. Голову поднять, затем опустить, не изменяявзгляда. Повторить 10 раз. Смотреть на какой-либо предмет.

Специальные упражнения чередуют с упражнениями дляукрепления мышц шеи и спины, передней брюшной стенки, атакже дыхательными упражнениями. Лицам с близорукостьювысокой степени нежелательно назначать упражнения с продол-жительными и напряженными переходами из положения сидяв положение лежа и обратно.

Подвижные игры — прекрасное средство тренировки орга-низма и повышения эмоционального состояния играющих.Необходимо исключить игры, при которых имеется вероятностьстолкновения играющих, ударов по лицу и голове, а такжеигры, требующие большого напряжения и натуживания.

Желательно проводить игры с непродолжительным быстрымбегом (10—15 м), передачей и ловлей мяча, бросками в стенуили мишень. На одном занятии можно использовать три-четыреигры, с повторениями каждой по 2—3 раза. Если занимающиесяустали, между отдельными играми рекомендуется выполнятьдыхательные упражнения. Приводим перечень подвижных игр,которые можно использовать на занятиях физкультурой.

1. Эстафета с бегом, броском мяча в сторону с последующейловлей мяча.

2. Эстафета с передачей мяча во встречных колоннах.3. Игры с метанием мяча в мишень.4. Игры с метанием мешочка с песком на стул либо в квадрат,

начерченный на полу.5. Игры с метанием теннисного мяча в корзину (ведро).6. Игра в «челнок» с метанием набивного мяча.7. Гонка мячей по кругу.

Физическая культура для школьников с близорукостью. Веду-щее место в системе физического воспитания учащихся обще-образовательных школ занимают уроки физической культуры.Однако они не всегда обеспечивают нужное физическое разви-тие школьников, у которых отмечается состояние гиподинамии.В связи с этим особое значение приобретают дополнительныеформы физического воспитания: утренняя гигиеническая гим-

253

настика, гимнастика до уроков, физкультминутки на уроках,игры на переменах, внеклассные спортивные занятия. Различ-ные формы физического воспитания необходимо использоватьдля перестройки двигательного режима ребенка, который втечение 4—5 ч сидит за партой. Снижение двигательной актив-ности неблагоприятно влияет и на аккомодационный аппаратглаза.

Обязательные занятия школьников физкультурой проводят втрех группах: основной, подготовительной и специальной.

В основную группу не допускаются учащиеся с остротойзрения без коррекции ниже 0,5 на лучше видящем глазу, сгиперметропической или миопической рефракцией более 3 дптр.

В подготовительной группе основную программу физическо-го воспитания осуществляют в течение 1 — 1 1/2 лет. Спортивныетренировки и соревнования исключены. Учащиеся с гипермет-ропией и миопией более 6,0 дптр независимо от остроты зренияне допускаются к занятиям в этой группе.

Учащиеся с гиперметропией и миопией более 6,0 дптр не-зависимо от остроты зрения, а также с хроническими и деге-неративными заболеваниями глаз занимаются в специальнойгруппе по индивидуальной программе.

Отбор школьников в каждую из этих групп по состояниюоргана зрения осуществляют в соответствии с инструкцией,утвержденной Министерством здравоохранения СССР 15 ноября1974 г. (табл.40).

Для школьников, страдающих близорукостью и включенныхв специальную группу, разработаны специальные упражнениятипа лечебной физкультуры.

Учитывая, что физическая культура может не только спо-собствовать замедлению или задержке прогресс ирования ужеимеющейся близорукости, но и препятствовать ее возникнове-нию, целесообразно включать ряд специальных упражнений вобщий комплекс физических упражнений для всех школьни-ков, занимающихся в основной и подготовительной группах.

Специальные упражнения для глаз на уроке физкультурынеобходимо выполнять вместе с общеразвивающими и корри-гирующими упражнениями. При выполнении многих общераз-вивающих упражнений, особенно связанных с движениями рук,можно одновременно выполнять упражнения для цилиарноймышцы и наружных мышц глаза, фиксируя взгляд на кистиили удерживаемом предмете. Эти упражнения необходимо вы-полнять для того, чтобы функция аккомодационного аппаратане снижалась и адаптация к повышенной зрительной нагрузкепроходила бы в более благоприятных условиях.

Кроме уроков физкультуры, необходим активный отдых для

254

Таблица 40

Ограничения к занятиям физкультурой школьников по состоянию органа зрения

Группа занятий по физкультуре Острота зрения Рефракция Другие изменения органазрения

I. Основная (занятия по пол-ной программе, участие вспортивных секциях и соревно-ваниях)

II. Подготовительная (основнаяпрограмма физического воспи-тания удлиняется на 1 — 1 '/2

года; исключаются спортивныетренировки, участие в сорев-нованиях)

III. Специальная

Не допускаются учащие-ся с остротой зрения безкоррекции ниже 0,5 налучше видящем глазу

Не допускаются учащие-ся с корригированнойостротой зрения ниже 0,5на лучше видящем глазу

Не допускаются учащи-еся с гиперметропией имиопией более 3,0 дптр

Не допускаются учащи-еся с гиперметропией имиопией более 6,0 дптрнезависимо от остротызрения

Не допускаются учащиесяс хроническими воспали-тельными и дегенеративны-ми заболеваниями глаз

Не допускаются учащиесяс хроническими воспали-тельными процессами и де-генеративными заболевани-ями глаз

Занимаются по специальной индивидуальной программе учащиеся с гиперметро-пией и миопией более 6,0 дптр независимо от остроты зрения, а также с хрони-ческими воспалительными и дегенеративными заболеваниями, глаз

ел

глаз на общеобразовательных уроках. Через 25—30 мин посленачала урока школьникам предлагают быстро поморгать глазамив течение 20—30 с, затем закрыть глаза и посидеть спокойно1 мин, откинувшись на спинку парты.

Особое внимание следует уделять школьникам 1—4-х клас-сов, у которых в этот период глаза приспосабливаются к воз-растающей зрительной нагрузке и вместе с тем резко снижаетсядвигательная активность. В связи с этим на уроках физкультурыв 1—4-х классах для всех школьников, кроме общеразвивающихи корригирующих упражнений, рекомендуется включать 2—3упражнения для глаз, способствующих укреплению аккомода-ционного аппарата. Школьникам младших классов с близоруко-стью, направленным в подготовительную или специальнуюгруппу, целесообразно рекомендовать, помимо уроков физкуль-туры, занятия лечебной физкультурой.

В 5—7-х классах школьникам, страдающим близорукостью до6,0 дптр, при отсутствии патологических изменений на глазномдне разрешаются занятия физкультурой в достаточно полномобъеме. Особую пользу им принесут уроки, на которых исполь-зуются спортивные игры, плавание и туризм.

К школьникам с близорукостью более 6,0 дптр, занимаю-щимся в 5—7-х классах, необходим индивидуальный подход. Еслиу таких школьников нет патологических изменений на глазномдне и близорукость не прогрессирует, то их можно допускатьк занятиям в специальной группе, исключив упражнениявысокой интенсивности, а также упражнения, связанные ссотрясением тела (прыжки, подскоки) или требующие большо-го напряжения (стойки, упоры, висы, подтягивания на пере-кладине, поднятие тяжестей).

В 8—10-х классах в связи с увеличением объема и интенсив-ности учебного процесса, дефицитом свободного времени, даль-нейшим снижением двигательной активности значение физи-ческой культуры в профилактике близорукости и ее прогрес-сирования еще больше возрастает.

Для юношей с близорукостью до 6,0 дптр необходимо исклю-чить упражнения на перекладине в программе по гимнастике,преодоление полосы препятствий, а также классическую борьбу.Занятия легкой атлетикой, лыжами, плаванием и спортивнымииграми проводятся без ограничений, исключаются силовые уп-ражнения на перекладине, подтягивание и подъем из виса в упор,их можно заменить подъемом по канату с помощью ног.

Школьники старших классов с неосложненной близорукос-тью более 6,0 дптр могут заниматься в специальной группе илигруппе лечебной физкультуры. Для школьников с осложненнойблизорукостью рекомендуются индивидуальные занятия физи-

256

ческой культурой, методику которых целесообразно определитьсовместно с опытным окулистом.

Занятия лечебной физкультурой включают как общеразви-вающие, так и специальные упражнения в соотношении 1:2;1:3.

Учитывая, что у лиц, страдающих близорукостью, чащенаблюдают нарушения осанки, слабость соединительно-ткане-вого аппарата, а также тенденция чрезмерно наклонять кпе-реди туловище и голову при зрительной работе на близкомрасстоянии, большое значение следует придавать упражнениямдля укрепления мышц-разгибателей и корригирующим упраж-нениям.

Важную роль играют и дыхательные упражнения, усилива-ющие легочную вентиляцию, кровообращение, улучшающиеокислительно-восстановительные процессы в организме. Крометого, дыхательные упражнения служат средством периодическо-го снижения физической нагрузки.

При построении методики лечебной физкультуры необходи-мо соблюдать все ее основные принципы:

• системность воздействия физических упражнений и после-довательность их применения;

• регулярность воздействий;• длительное применение физических упражнений;• постепенное увеличение физической нагрузки на протяже-

нии как отдельной процедуры, так и всего лечебного курса;• индивидуализация физических упражнений в зависимости

от возраста, пола, состояния здоровья занимающихся;• сочетание общей и специальной тренировки во время курса

лечения.

Курс лечебной физкультуры для школьников, страдающихблизорукостью, целесообразно разделить на два периода — под-готовительный и основной (тренировочный). Подготовительныйпериод обычно продолжается 12—15 дней. Он характеризуетсявыполнением преимущественно общеразвивающих упражненийи постепенным увеличением специальной тренировки разгиба-телей головы и туловища. Особое внимание уделяют обучениюправильному дыханию. Соотношение дыхательных и общеразви-вающих упражнений должно быть сначала 1:1, затем 1:2.

Правильным следует считать полное дыхание с использова-нием всего дыхательного аппарата. Начинать обучение нужно сусвоения статического дыхания, а затем постепенно усложнятьразличные сочетания дыхания с движениями. Динамическиедыхательные упражнения должны быть просты по построению,выполнять их следует свободно, без усилий.

10—465 257

К специальным упражнениям, выполняемым в этот период,относятся дыхательные и корригирующие упражнения, а такжеупражнения, укрепляющие своды стоп. Упражнения выполня-ются в следующих исходных положениях: лежа, сидя, стоя.Корригирующие упражнения в основном проводят в условияхразгрузки позвоночника — лежа. Темп выполнения упражнениймедленный и средний. Используют гимнастические снаряды,палки, мячи, набивной мяч и др.

Помимо гимнастических упражнений, используют подвиж-ные игры и отдельные элементы из спортивных игр для обще-оздоровительных воздействий, а также повышения эмоциональ-ного тонуса, что имеет важное значение в детском возрасте.Спортивные игры проводятся в исходном положении сидя истоя. В игры с передачей мяча или бросками мяча в баскетболь-ную корзину включают элементы соревнования.

Основной период длится 2 '/2 мес. На фоне общеразвиваю-щих, дыхательных и корригирующих упражнений применяютспециальные упражнения, укрепляющие наружные мышцы глазаи цилиарную мышцу. Эти упражнения должны быть строгодозированы. Вначале их повторяют 2 раза, а затем число повто-рений доводят до четырех-шести. Целесообразно выполнятьупражнения для наружных мышц глаза одновременно с обще-развивающими упражнениями в исходном положении лежа илистоя у гимнастической стенки, наиболее оптимальном для со-хранения правильной осанки.

По окончании курса лечения школьники получают индиви-дуальные рекомендации об общем и зрительном режиме, опроведении комплекса лечебной гимнастики. Важно, чтобы ре-бенок не прекращал выполнение рекомендованных ему упраж-нений дома. В школе от занятий физкультурой детей не осво-бождают.

Физическое воспитание студентов с близорукостью. Значитель-ная часть студентов страдают близорукостью. По мере переходана старшие курсы отмечается тенденция к ее прогрессированию.Это вызвано, очевидно, большой зрительной нагрузкой, недо-статочной двигательной активностью, нарушением гигиеничес-ких условий труда и быта.

При распределении студентов с близорукостью в учебныегруппы для занятий физической культурой с учетом данныхмедицинского осмотра следует руководствоваться приведеннымивыше ограничениями к занятиям физической культурой школь-ников по состоянию органа зрения.

Используются следующие формы физического воспитания:обязательные и факультативные занятия; физкультурно-массо-вые мероприятия; самостоятельные занятия, включающие ут-

258

реннюю гигиеническую гимнастику и меры по закаливаниюорганизма, а также специальные упражнения для цилиарноймышцы.

Студенты с близорукостью слабой степени входят в основнуюгруппу и могут заниматься физической культурой в подготови-тельном отделении или в отделении спортивного совершенство-вания. Программные требования выполняются ими без ограниче-ний. Полезны занятия спортивными играми. Постоянное переклю-чение зрения при игре в волейбол, баскетбол, теннис с близкогорасстояния на далекое и обратно способствует усилению аккомо-дации и профилактике прогрессирования близорукости.

При наличии близорукости средней степени студентов вклю-чают в подготовительную медицинскую группу, они должнызаниматься физической культурой в подготовительном учебномотделении. Практические занятия с ними следует проводить от-дельно от студентов основной медицинской группы. В программ-ные требования для них целесообразно ввести некоторые огра-ничения: исключить прыжки с высоты более 1,5 м, упражнения,требующие большого и продолжительного физического напряже-ния. Степень нервно-мышечного напряжения и общая нагрузкапри занятиях физической культурой должны быть несколькониже, чем у студентов из основной медицинской группы.

Для студентов подготовительной медицинской группы наря-ду с учебными занятиями необходимо предусмотреть такжесамостоятельные занятия, включающие специальные упражне-ния для мышц глаз или занятия лечебной физкультурой.

Если нет возможности выделить студентов с близорукостьюсредней степени в самостоятельную группу, то их целесообразноразделить на две подгруппы: студентов с миопией 3,5—4,5 дптрвключить в подготовительную группу, а студентов с близору-костью 5,0—5,5 дптр — в специальную медицинскую группу.

Студенты с близорукостью высокой степени (6,0 дптр и более)должны заниматься физической культурой только в специаль-ном медицинском отделении. Используются следующие формыфизического воспитания: а) обязательные и факультативныезанятия; б) самостоятельные занятия, включающие утреннююгигиеническую гимнастику и меры по закаливанию организма,упражнения для повышения уровня общей и силовой выносли-вости, а также тренировку цилиарной мышцы. Кроме того, можнорекомендовать и занятия лечебной физкультурой.

Лучше комплектовать группы из студентов одного курса(потока). Численность таких групп должна быть по 12 человек.Если нет возможности выделить студентов с близорукостью всамостоятельную группу, то их целесообразно объединить состудентами, страдающими заболеваниями органов дыхания.

10* 259

Таблица 41

Основные противопоказания к занятиям спортом для лиц с близору-костью

Вид спорта

Бокс

БорьбаТяжелая атлетикаВелогонка на треке

Велогонка на шоссеГимнастика спортив-

ная

Гимнастика художе-ственная

Стрельба стендовая,пулевая, из лука

Современное пяти-борье

Конный спорт

Фехтование

ПлаваниеВодное поло

Прыжки в воду

Противопоказания в зави-симости от степени близо-рукости и состояния глаз

Любая степень близору-кости

То же» »

Близорукость высокой сте-пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

То жеВсе виды близорукости,

кроме стационарнойблизорукости слабойстепени

Близорукость высокой сте-пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Противопоказаний нет

Все виды близорукости,кроме стационарнойблизорукости слабойстепени

Близорукость высокой сте-1

пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Осложненная близору-кость

То жеБлизорукость высокой сте-

пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Все виды близорукости,кроме стационарнойблизорукости слабой сте-пени

Рекомендации обиспользовании

оптическойкоррекции

Контактная кор-рекция

То жеБез коррекции

Как правило, безочков. При зна-чительном по-нижении зре-ния — контакт-ная коррекция

Очковая или кон-тактная коррек-ция

См. соответствую-щие виды спорта

Без коррекции

Очковая или кон-тактная коррек-ция

Без коррекции» »

» »

260

Вид спорта

Гребля

Парусный спортЛыжные гонкиБиатлон

Горнолыжный спорт

Прыжки на лыжахс трамплина

Лыжное двоеборьеСкоростной бег на

коньках

Фигурное катание

Спортивная ходьбаБег на короткие

дистанции

Бег на средние идлинные дистан-ции

Метание

Прыжки

Волейбол, баскет-бол

Футбол, ручной мяч

Хоккей

Противопоказания в зави-симости от степени близо-рукости и состояния глаз

Осложненная близору-кость

То же» »» »

Все виды близорукости,кроме стационарнойблизорукости слабой степени

Любая степень близоруко-сти

То жеБлизорукость высокой сте-

пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Близорукость высокой сте-пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Осложненная близорукостьВсе виды близорукости,

кроме стационарнойблизорукости слабойстепени

Осложненная близору-кость

Высокая и осложненнаяблизорукость

Любая степень близору-кости

Близорукость высокой сте-пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Все виды близорукости,кроме стационарнойблизорукости слабойстепени

Любая степень близору-кости

Продолжение

Рекомендации обиспользовании

оптическойкоррекции

Очковая коррек-ция

Без коррекции» »

Очковая или кон-тактная коррек-ция

Без коррекции

Без коррекции

Без коррекции илис контактнойкоррекцией

Без коррекции» »

» »

» »

» »

» »

» »

261

Продолжение

Вид спорта

Теннис большой,настольный бад-минтон

Санный спорт

Мотоспорт

Городки

Противопоказания в зави-симости от степени близо-рукости и состояния глаз

Близорукость высокой сте-пени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Все виды близорукости,кроме стационарнойблизорукости слабойстепени

Все виды близорукости,кроме стационарнойблизорукости слабойстепени

Близорукость высокойстепени, а также любаястепень близорукости сосложнениями на глаз-ном дне

Рекомендации обиспользовании

оптическойкоррекции

Без коррекции

» »

» »

Очковая коррек-ция

Студенты с близорукостью до 8,0 дптр, у которых не вы-явлены патологические изменения на глазном дне, при хорошейфизической подготовленности могут выполнять почти все уп-ражнения из программы по физическому воспитанию для прак-тически здоровых студентов. Помимо особенностей физическоговоспитания, на которые было указано выше, важно такжеучитывать, что для студентов этой группы, страдающих бли-зорукостью, нежелательны упражнения на высоком и среднембревне типа прыжков и соскоков, опорные прыжки черезснаряды, кувырки и стойка на голове, упражнения на гимна-стической стенке на высоте более 2 м, прыжки с подкидногомостика, прыжки в воду вниз головой, продолжительные уп-ражнения со скакалкой, а также другие упражнения, привыполнении которых возможны падения и резкие сотрясениятела. В этой группе следует более широко использовать дыха-тельные и корригирующие упражнения, а также специальныеупражнения для глаз.

Установлено, что занятия по физической культуре, прово-димые 2 раза в неделю, не вызывают существенных измененийв физическом развитии студентов и что на протяжении большейчасти учебного года у них наблюдается явление гипокинезии.В связи с этим необходимы самостоятельные занятия физичес-кой культурой.

262

Рекомендуйся следующие формы самостоятельных занятий:

• ежедневное выполнение утренней гигиенической гимнасти-ки и процедур по закаливанию организма;

• выполнение общеразвивающих упражнений по заданию пре-подавателя;

• выполнение упражнений по улучшению аккомодационнойспособности.

Прежде чем приступить к организации самостоятельных за-нятий физической культурой, важно убедить студентов в ихнеобходимости и пользе. Для наглядности используют резуль-таты медицинского осмотра, антропометрических измерений иоценки физической подготовленности студентов.

При близорукости 8,5 дптр и более без нарушения состоянияглазного дна студентам рекомендуют заниматься лечебной физ-культурой. Помимо занятий лечебной гимнастикой, студентамнеобходимо проводить самостоятельные занятия, включающиеутреннюю гигиеническую гимнастику и процедуры по закали-ванию организма.

Занятия лечебной гимнастикой проводят во внеучебное вре-мя групповым методом (по 6—8 человек в группе) не менее2 раз в неделю. Продолжительность занятий от 15 до 30 минв зависимости от состояния глаз и уровня физического разви-тия студентов.

Занятия лечебной гимнастикой начинают с ходьбы и дыха-тельных упражнений. Затем следуют общеразвивающие упраж-нения для мышц конечностей и туловища с передачей предме-тов, перебрасывание набивного мяча массой 2—3 кг, несложныеупражнения у гимнастической стенки, элементы танца, медлен-ный бег на носках и другие упражнения. Завершают занятиямедленной ходьбой, дыхательными упражнениями на расслаб-ление мышц.

На занятиях лечебной физкультурой необходимо полностьюисключить все прыжковые упражнения, резкие движения ту-ловищем, резкие наклоны туловища и приседания. Степень не-рвно-мышечного напряжения должна быть средней. Занятия недолжны вызвать утомления, поэтому общеразвивающие упраж-нения чередуют с дыхательными.

Близорукость и занятия спортом. Физические упражнения испорт — это основные средства укрепления здоровья и поддер-жания хорошей работоспособности в любом возрасте. Спортотличают высокая эмоциональность, соревновательный харак-тер, стремление к достижению наивысших результатов. Однаково время занятий многими видами спорта (особенно на уровневысоких достижений) спортсмены испытывают значительные по

263

объему и интенсивности тренировочные нагрузки, от них тре-буется предельное напряжение физических и психических сил.В связи с этим очень важно правильно выбрать вид спорта длялиц с близорукостью и обеспечить систематический врачебныйконтроль за состоянием их органа зрения. Спортивные трениров-ки могут благотворно повлиять на состояние глаз при миопиии способствовать ее стабилизации, но в то же время могут ока-зать и весьма неблагоприятное воздействие на орган зрения ипривести к осложнениям близорукостью. Все зависит от степениблизорукости, состояния глаз, а также от специфики данноговида спорта и интенсивности спортивных нагрузок.

При неосложненной стационарной близорукости можно иполезно заниматься некоторыми видами спорта. Если занятияданным видом спорта несовместимы с ношением очков и воз-можны без оптической коррекции, то на время занятий очкиразрешается снимать. В некоторых видах спорта требуется высо-кая острота зрения и в то же время пользоваться очками нельзя.В таких случаях целесообразна контактная коррекция.

При прогрессирующей миопии, особенно осложненной,противопоказаны виды спорта, связанные с большим физичес-ким напряжением, быстрым перемещением тела и возможнос-тью его сотрясения.

В табл.41 приведены основные противопоказания к занятиямспортом для лиц с близорукостью, а также даны рекомендациипо использованию оптической коррекции во время спортивныхзанятий.

В системе медицинского обеспечения физкультурного движе-ния важное место занимает проблема исследования анализатор-ных систем, прежде всего органа зрения. Особые трудностивызывает прогностическая оценка близорукости. Вследствие этогоофтальмологи часто оказываются в затруднительном положе-нии, когда изменение рефракции превышает допустимые гра-дации, особенно у спортсменов высокой квалификации, приподготовке которых нередко используются предельные нагруз-ки. Важность этого вопроса для современного спорта заключа-ется в том, что в последние годы в большом спорте все чащевстречаются спортсмены, страдающие близорукостью. В связис этим появилась настоятельная необходимость уточнить так-тику спортивного врача при данном виде патологии органа зре-ния.

Следует отметить, что рассматриваемая проблема имеет двааспекта: первый — близорукость и массовый спорт, второй —близорукость и большой спорт. По существующему положениюпри первичном врачебном осмотре к занятиям спортом недопускаются лица с близорукостью более 3,0 дптр, а в том

264

случае, если миопия в процессе занятий спортом увеличила) ьдо 6,0 дптр, спортсмену рекомендуется прекратить занятия. Одшкиесли на начальном этапе спортивной подготовки вопрос онедопуске к тренировкам лиц с близорукостью решается срав-нительно просто, то вопрос о судьбе спортсменов олимпийско-го резерва, имеющих миопию, требует тщательного изучения.Мы считаем, что решать данный вопрос необходимо сугубо ин-дивидуально. При этом важно учитывать спортивную квалифи-кацию и перспективность спортсмена. Известно немало приме-ров, когда спортсмены с миопией средней степени с успехомзащищали спортивную честь нашей Родины на международнойарене. Так, близорукость не помешала тяжелоатлетам Ю.Власовуи Ю.Зайцеву стать олимпийскими чемпионами, а фигуристуЮ.Овчинникову — призером чемпионата Европы. В настоящеевремя в составе сборных команд страны и резерва находятсяспортсмены с близорукостью слабой и средней степени. Спортив-ным врачам необходимо обращать внимание на состояние органазрения этих спортсменов и проводить необходимое восстанови-тельное лечение. Офтальмологам следует обследовать их не режеодного раза в 3 мес. Вопрос о пользовании оптической коррек-цией во время спортивных занятий и соревнований решают взависимости от вида спорта и от того, какая коррекция явля-ется для спортсмена привычной. Спортивный врач должен вполной мере применять все средства профилактики прогресси-рования близорукости, включая специальные упражнения длянаружных и внутренних мышц глаза.

Приведенной выше таблицей следует руководствоваться преждевсего при решении вопроса о возможности занятий спортом на-чинающими спортсменами с близорукостью. Эта таблица можетслужить также ориентиром и при решении этого вопроса вотношении спортсменов высокого класса с использованиеминдивидуального подхода.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ ПОДРОСТКОВС БЛИЗОРУКОСТЬЮ

Профессиональная ориентация и профессиональный отборучащихся — это система мер по правильному определению сферыих будущей деятельности в соответствии с физическими ипсихическими возможностями.

Профессиональная ориентация — первый этап проведениямероприятий, его задача — обосновать рекомендации по выборунаиболее подходящей для данного человека профессии. Цельпрофессионального отбора (второй этап) — определить, удов-

265

летворяет ли человек, выбравший данную профессию, конкрет-ным условиям труда.

При профессиональной ориентации подростков с близоруко-стью следует учитывать три основных момента:

• требования, предъявляемые различными видами деятельно-сти к остроте зрения исполнителя (оператора);

• возможность или невозможность использовать оптическуюкоррекцию;

• потенциальное влияние труда на течение близорукости.

При определении противопоказаний к той или иной профес-сиональной деятельности нужно иметь в виду, что лица снеосложненной и непрогрессирующей близорукостью слабой исредней степени являются практически здоровыми. Им, в прин-ципе, доступны все профессии, за исключением тех, при которыхневозможно ношение очков, а также тех, при которых потеряили выход из строя средств оптической коррекции сопряженыс опасностью для жизни самого работающего или окружающихего лиц. К таким профессиям относится большинство специаль-ностей на космических, воздушных и водных кораблях, боевыхмашинах, а также связанных с работой в горячих и запыленныхцехах, шахтах, на высоте и в других местах повышенной опас-ности. По мере создания условий для использования оптическойкоррекции на этих рабочих местах и разработки более надежныхпрофессиональных средств коррекции круг этих профессий будетсужаться, а допуск к ним лиц с различной степенью близо-рукости — расширяться.

Другое дело — лица с близорукостью высокой степени, атакже с осложнениями на глазном дне независимо от степенимиопии. Их следует рассматривать как группу с повышеннымриском инвалидности по зрению. Им противопоказаны профес-сии, связанные с подъемом и переносом тяжестей, воздействи-ем на организм вибрации и ускорений, а также длительнымпребыванием тела в согнутом положении с опущенной головой.

Согласно «Методическим рекомендациям Министерства здра-воохранения СССР по профессиональной ориентации школьни-ков с дефектами зрения» (М., 1978), при профориентации под-ростков целесообразно разделять близорукость в зависимости отстепени на четыре категории:

• близорукость до 1,0 дптр. При этом противопоказаны толь-ко профессии, требующие очень высокой остроты зрениябез очков, например профессия пилота;

• близорукость от 1,0 до 4,0 дптр. При ней противопоказаныпрофессии, связанные с передвижением на высоте, управ-

266

лением крупными механизмами (строительные, дорожные,погрузочные, металлургические), большинство профессийлетного состава и плавсостава, а также связанных с рабо-той в горячих и пыльных цехах, на угольных шахтах. Припрогрессировании миопии нежелателен также выбор про-фессий прецизионного труда и требующих постоянногоиспользования оптических приборов (лупы, микроскопы,стереоприборы и др.);

• близорукость от 4,0 до 8,0 дптр. Помимо перечисленныхвыше, нежелательны профессии, связанные с постояннымвождением автомобиля и других транспортных средств, атакже работой при пониженной освещенности;

• близорукость выше 8,0 дптр, а также любой степени приналичии осложнений со стороны сосудистой и сетчатой обо-

, лочек (центральные и периферические витреохориоретиналь-. ные дистрофии). Помимо перечисленных выше, противопо-

казаны профессии, связанные с подъемом тяжестей, повы-шенной вибрацией, ускорениями и длительным пребыва-нием тела в согнутом положении с наклоненной головой.Противопоказано большинство специальностей в металлур-гии, металло- и деревообрабатывающем производстве, хи-мической промышленности, при разведке и добыче полез-ных ископаемых. Не рекомендуются работы, связанные свозможностью травмы глаза, а также требующие высокойостроты зрения (Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03.96 г. «Опорядке проведения предварительных и периодическихосмотров работников и медицинских регламентах допускак профессии»).

Данные рекомендации носят общий характер. При непосред-ственном решении вопроса о годности подростка к обучениютой или иной профессии, т.е. при профессиональном отборе,следует руководствоваться соответствующими официальнымидокументами, определяющими требования к здоровью желаю-щих овладеть данной профессией.

При профосмотрах учащихся с близорукостью нередко воз-никает вопрос о возможности их участия в различных работах.Согласно упомянутым «Методическим рекомендациям», миопияявляется противопоказанием к направлению на сельскохозяй-ственные и строительные работы школьников до 15 лет при еестепени выше 6,0 дптр, школьников и студентов вузов и тех-никумов от 15 до 18 лет — выше 8,0 дптр, студентов вузов итехникумов старше 18 лет — выше 10,0 дптр, а также учащихсявсех возрастов при любой степени миопии с наличием ослож-нений на глазном дне.

267

ГЛАВА 10

ПРОФИЛАКТИКА БЛИЗОРУКОСТИ

Антенатальная профилактика имеет значение в отношенииврожденной и отчасти наследственной миопии. Поскольку вбольшинстве случаев врожденная близорукость является резуль-татом дискорреляции между анатомическим и оптическим ком-понентами рефракции или ослабления склеры из-за пороковразвития и эмбриональных заболеваний глаз, меры профилак-тики такой близорукости заключаются в предупреждении внут-риутробной инфекции и интоксикации, патологии беременно-сти и родов, недоношенности, в устранении влияния на плодионизирующих излучений. Это может исключить и мутагенноевоздействие ряда факторов на структуру генов, детерминирую-щих развитие рефракции глаз. Известную роль в профилактикемиопии, особенно ее тяжелых форм, играет квалифицированнаямеди ко-генетическая консультация, которая позволяет родите-лям взвесить, насколько желательно, с точки зрения генетики,появление у них детей, к каким последствиям это может при-вести для их личной жизни и для общества в целом [Штерн К.,1965]. С помощью мер рациональной профилактики наследствен-ной миопии может быть достигнуто снижение частоты мутаци-онного процесса и ограничено распространение соответствую-щих генов среди населения.

Профилактика миопии в постнатальном периоде включаетмеры общемедицинского и гигиенического характера, а такжемеры индивидуальной профилактики. Особое место занимаетпредупреждение профессиональной миопии, когда на первыйплан выступают офтальмоэргономические мероприятия.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ ОБЩЕ МЕДИЦИНСКОГОИ ГИГИЕНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

Основу общей профилактики миопии составляют укреплениездоровья и физическое развитие ребенка и подростка. Повыше-ние уровня физической активности, систематические занятияфизической культурой и спортом имеют особое значение дляучащихся городских школ, прежде всего специализированных(с преподаванием части предметов на иностранных языках,физико-математические, музыкальные и др.). Важное звено

268

профилактики — предупреждение и лечение общих хроническихзаболеваний (рахит, хронический тонзиллит, кариес зубов и др.).

Один из путей профилактики миопии — создание опти-мальных гигиенических условий зрительной работы и ограни-чение чрезмерной зрительной нагрузки. Предлагается диффе-ренцированное обучение школьников с повышенным рискомвозникновения миопии [Ковалевский Е.И., 1984], смыслкоторого состоит в уменьшении объема информации, поступа-ющей через зрительный анализатор, более широком примене-нии методов устного обучения, более активном физическомвоспитании детей. Имеется первый положительный опыт тако-го раздельного обучения школьников. Следует, однако, учи-тывать, что влияние указанных факторов на развитие миопииопосредуется через аккомодацию. У лиц с хорошей аккомода-ционной способностью близорукость может не возникнуть дажепри неблагоприятных условиях зрительного труда и, наоборот,она может появиться при удовлетворительных условиях зри-тельной работы, если имеется существенное снижение работос-пособности цилиарной мышцы.

Щадящий режим для цилиарной мышцы может привести кослаблению аккомодации или ухудшить это состояние. В связис этим такую пассивную профилактику миопии, связанной созрительной работой на близком расстоянии, необходимо соче-тать с активной: выявлять лиц с ослабленной аккомодацией ипроводить с ними тренировочные упражнения по ее усилению.

Гигиена зрения предусматривает рациональное в количествен-ном и качественном отношении освещение детских учрежденийи рабочих мест в школе и дома, выполнение определенныхтребований к объектам зрительной работы, правильную посадкудетей во время занятий и игр, соблюдение режима дня и учеб-ных занятий*.

УПРАЖНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ НА УРОКАХ В ШКОЛЕДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЗРИТЕЛЬНОГО УТОМЛЕНИЯ

И БЛИЗОРУКОСТИ

Для уменьшения зрительного утомления у школьников це-лесообразно в середине каждого урока проводить специальныеупражнения (физкультпауза) длительностью 3—5 мин. Пример-ные комплексы таких упражнений приведены ниже.

* Подробнее о гигиене зрения см.: А в е т и с о в Э.С. Охрана зре-ния детей.—М: Медицина, 1975.—С.60—89.

269

1. И.п. — сидя, откинувшись на спинку стула. Глубокий вдох.Наклонившись вперед, к крышке парты, выдох. Повторить 5—6 раз.

2. И.п. — сидя, откинувшись на спинку стула, прикрыть веки,крепко зажмурить глаза, открыть веки. Повторить 5—6 раз.

3. И.п. — сидя, руки на пояс. Повернуть голову вправо,посмотреть на локоть правой руки, повернуть голову влево,посмотреть на локоть левой руки, вернуться в исходное поло-жение. Повторить 5—6 раз.

4. И.п. — сидя. Поднять глаза кверху, сделать ими круговыедвижения по часовой стрелке, затем сделать ими круговые дви-жения против часовой стрелки. Повторить 5—6 раз.

5. И.п. — сидя, руки вперед. Посмотреть на кончики пальцев,поднять руки вверх (вдох), следить глазами за руками, не под-нимая головы, руки опустить (выдох). Повторить 4—5 раз.

6. И.п. — сидя. Смотреть прямо перед собой на классную доску2—3 с, перевести взгляд на кончик носа на 3—5 с. Повторить6—8 раз.

7. И.п. — сидя, закрыть веки. В течение 30 с массировать ихкончиками указательных пальцев.

Физкультпаузу проводят преподаватели или учащиеся-физорги.Предложен близкий к приведенному комплекс упражнений длиучащихся со специальной технической системой его обеспече-ния — офтальмотренажером [Базарный В.Ф., 1982].

ТРЕНИРОВОЧНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ЦИЛИАРНОИ МЫШЦЫ,РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛИЦАМ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ

ВОЗНИКНОВЕНИЯ БЛИЗОРУКОСТИ

Более предрасположенными к возникновению близорукостиможно считать детей близоруких родителей, с ослабленнойаккомодацией, с жалобами на астенопические явления, псев-домиопией, интенсивным процессом усиления рефракции —1,0дптр и более в год. Эти состояния выявляют на поликли-ническом приеме или во время профилактических обследованийоргана зрения у детей.

В отношении таких детей особенно целесообразно осуществлятьвсе меры, способствующие профилактике миопии: соблюдениегигиенических условий зрительной работы, ограничение чрезмер-ной зрительной нагрузки, общее укрепление организма (правиль-ный режим дня, полноценное питание, достаточное пребываниена воздухе, занятия физической культурой и спортом), предуп-реждение и активное лечение общих заболеваний.

Новые возможности предупреждения близорукости открыва-ет метод тренировки цилиарной мышцы у школьников с

270

ослабленной аккомодационной способностью, которых можнорассматривать как лиц с повышенным риском возникновениямиопии. Первый опыт профилактики миопии путем воздействияна аккомодационный аппарат глаза был обобщен Г.А.Медвец-кой (1981). В работе приняли участие 30 врачей — офтальмоло-гов Калининской области. Для выявления школьников с ослаб-ленной аккомодацией был использован простой и доступныйметод — определение запаса относительной аккомодации. За нормупринимали следующие величины положительной части относи-тельной аккомодации: для детей 7—10 лет — 3,0 дптр, 11 — 12лет— 4,0 дптр, 13—14 лет — 5 дптр [Мац К.А., 1973].

Всего выявлено 1956 школьников с ослабленной аккомода-цией (примерно '/з обследованных). У них установлена эммет-ропическая и гиперметропическая рефракция (до 1,5 дптр вклю-чительно). Эти школьники были разделены на две группы: 956школьникам назначали тренировочные упражнения для цилиар-ной мышцы и инсталлировали 1 % раствор мезатона, 1000остальных школьников эти мероприятия не проводили (конт-рольная группа).

В течение года проведено три курса тренировочных занятий(упражнения с линзами). Каждый курс включал 30 ежедневныхзанятий (исключая воскресные дни). Мезатон инсталлировалипо 1 капле в оба глаза через 2 дня на ночь на протяжении всегокурса. Интервалы между курсами составляли 2 '/ — 3 мес.

Упражнения с линзами проводили по методике, разработан-ной Э.С.Аветисовым и К.А.Мац (1971). Объем относительнойаккомодации для уточнения субмаксимальных нагрузок опреде-ляли через каждые 3 дня.

Для проведения упражнений было организовано три кабинетав школах и один — при областном кабинете охраны зрения детей.Упражнения со школьниками проводили медицинские сестры,предварительно обученные этой методике. Существенную помощьмедицинским сестрам оказывали преподаватели школ, в которыхобучались школьники, взятые под наблюдение.

У 273 школьников с ослабленной аккомодационной способ-ностью, выполнявших тренировочные упражнения для цилиар-ной мышцы, запас относительной аккомодации увеличился с1,84 до 5,26 дптр. У школьников, которым не назначали такиеупражнения, запас относительной аккомодации за 2 1/ года на-блюдения остался примерно на том же уровне.

Принципиально важным является вопрос о том, предупреж-дает ли такая нормализация аккомодационной способностивозникновение близорукости у школьников.

Динамические наблюдения показали, что из 1000 школьни-ков с ослабленной аккомодацией, которые не выполняли тре-нировочные упражнения для цилиарной мышцы, у 313 (31,3 %)

271

спустя 2 '/, года возникла близорукость, в то время как из956 школьников, которым назначали такие упражнения, она раз-вилась только у 24 (2,6 %).

Аналогичные результаты были получены Л.В.Югай (1984). Еюбыли выявлены 345 школьников с ослабленной аккомодацион-ной способностью, т.е. с повышенным риском возникновениямиопии. Из них 133 школьника проводили регулярные трени-ровки аккомодации со сменными линзами по методу Аветисо-ва—Мац, 212 школьникам контрольной группы они не прово-дились. За 2 года наблюдения средняя величина усиления реф-ракции в первой группе составила 0,06±0,03 дптр, близорукостьразвилась у 3 человек (2,3 %). В контрольной группе средняявеличина усиления рефракции составила 0,45+0,03 дптр, мио-пия возникла у 83 школьников (39,2 %). Среднее увеличениедлины переднезадней оси глаза составило в первой группе0,08 мм, в контрольной — 0,21 мм.

Таким образом, активное выявление школьников «предми-опического» возраста с ослабленной аккомодацией и выполне-ние ими регулярных тренировочных упражнений для цилиарноймышцы можно считать эффективным методом индивидуальнойпрофилактики близорукости. С его помощью в большинствеслучаев удается предупредить возникновение миопии либо от-далить начало ее развития.

ОФТАЛЬМОЭРГОНОМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯВ ПРОФИЛАКТИКЕ ЗРИТЕЛЬНОГО УТОМЛЕНИЯ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БЛИЗОРУКОСТИ

Можно выделить ряд профессий, в которых зрительная работаиграет первостепенную роль и которые связаны со значитель-ным напряжением зрения, — это деятельность, связанная сприменением точных механизмов; изготовление деталей и мон-таж радиоэлектронной аппаратуры; профессии, требующиепостоянной или достаточно длительной работы с оптическимиприборами; работа с печатным текстом и в полиграфии, рядпрофессий в текстильной промышленности, художественныхпромыслах. Их можно рассматривать как профессии с повышен-ным риском возникновения близорукости.

На протяжении многих лет сотрудники Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца(Э.С.Аветисов, Л.С.Урмахер, Ю.З.Розенблюм, Г.П.Будкина,Т.А.Корнюшина) занимаются разработкой офтальмоэргономи-ческих мероприятий по профилактике зрительного утомления,астенопии и профессиональной близорукости при выполнениипрецизионных работ. Эти мероприятия включают: 1) офтальмо-

272

логический профессиональный отбор на работу прецизионногопрофиля; 2) цеховые мероприятия по профилактике зритель-ного утомления у работающих; 3) профессиональную офталь-мореабилитацию работников прецизионного труда.

Офтальмологический профессиональный отбор на работу пре-цизионного профиля. Цель офтальмологического профессиональ-ного отбора — определить, удовлетворяет ли морфологическоеи функциональное состояние зрительной системы человека, пред-полагающего овладеть данной профессией, конкретным услови-ям труда. При решении этого вопроса врач должен учитывать:1) адекватность состояния органа зрения обследуемого услови-ям данного вида труда; 2) возможность вредного влияния наорган зрения производственных факторов; 3) прогностическуюоценку состояния органа зрения на длительный период.

Помимо знания клиники глазных болезней и методов иссле-дования органа зрения и его функций, врач, занимающийсявопросами профессионального отбора, должен иметь четкоепредставление об условиях труда в основных видах профессийи располагать документами, регламентирующими профессиональ-ный отбор в соответствующей отрасли народного хозяйства.

При профессиональном отборе учитывают: 1) профессии пре-цизионного труда с использованием микроскопа в течение полнойрабочей смены (I группа); 2) профессии прецизионного трудабез использования микроскопа или с применением его не более3 ч в смену (II группа). Противопоказания к освоению указан-ных профессий приведены в табл.42.

Цеховые мероприятия по профилактике зрительного утомленияу работающих. Как показали исследования, проведенные в Мос-ковском научно-исследовательском институте глазных болезнейим. Гельмгольца, прецизионные трудовые операции оказываютмногостороннее влияние на орган зрения работающих.

При различении мелких деталей, часто при малом контрастеих с фоном, необходимо приближать объект зрительной работык глазам, что обусловливает значительную нагрузку на системыаккомодации и конвергенции. Длительная напряженная работав таких условиях приводит к снижению функции этих систем,особенно аккомодации, и к снижению некоторых сенсорныххарактеристик зрения: устойчивости ясного зрения, контраст-ной чувствительности, темновой адаптации, времени восстанов-ления остроты зрения после засвета.

При длительной работе с бинокулярным микроскопом в ещебольшей мере ухудшаются аккомодация, а также сенсорные ха-рактеристики зрения, несмотря на то что оптическая системамикроскопа, казалось бы, должна воспроизводить условия зре-ния вдаль. Указанные сдвиги приводят к зрительному и общему

273

Таблица 42

Противопоказания к приему на работу прецизионного профиля

Характеристикаоргана зрения

Противопоказания к приему на работу

по специальностям Iгруппы

по специальностям Пгруппы

Острота зрениякаждого глаза (скоррекцией)

Рефракция

Абсолютнаяаккомодация(объем)

Положительнаячасть (запас)относительнойаккомодации

Конвергенция

Бинокулярноезрение

Гетерофория

Заболевания глаз

Ниже 1,0

Гиперметропия выше1,0 дптр хотя бы в од-ном меридиане; мио-пия выше 2,0 дптр хотябы в одном меридиа-не1; астигматизм любо-го вида прямого типастепенью выше 0,5дптр, а также обратно-го типа или с косымиосями любой степени

Меньше 9,0 дптр» 8,0 »» 6,0 »» 4,0 »

Меньше 5,0 дптр» 4,0 »» 3,0 »» 2,0 »

Гиперметропия выше 2,0дптр хотя бы в одноммеридиане; миопиявыше 3,0 дптр хотя бы водном меридиане1; ас-тигматизм любого видапрямого типа степеньювыше 0,5 дптр, а такжеобратного типа или скосыми осями любойстепени

В возрасте до 20 лет» » 21—25 »» » 26-30 »» » 31-35 »

В возрасте до 20 лет» » 21—25 »» » 26—30 »» » 31—35 »

Удаление ближайшей точки конвергенции болеечем на 10 см или наличие заметного установоч-ного движения при фиксации объекта на рассто-янии 20 см

Одновременное или монокулярное

Экзофория более 5°,эзофория более 1",вертикальные фориилюбой степени

Экзофория более 8°,эзофория более 2°,вертикальные фориилюбой степени

Хронические, воспалительные, дистрофическиеи аллергические заболевания оболочек глаза иего защитного аппарата

!Лица с миопией допускаются к прецизионным работам при отсут-ствии прогрессирования за последние 2 года и нормальном состоя-нии аккомодации.

274

утомлению, вызывающему снижение производительности труда.У части рабочих признаки утомления нарастают и переходят вупорную астенопию. Одним из ее проявлений служит псевдо-миопия, в редких случаях происходит сдвиг статической реф-ракции в сторону миопии. Прекращение работы с мелкимидеталями обычно приводит к полному восстановлению зритель-ных функций.

Существенную роль в профилактике названных нарушенийиграет организация регламентированных перерывов, во времякоторых проводят занятия производственной гимнастикой. В связис особенностями прецизионного труда необходимо выполнятькак общие гимнастические упражнения, так и специальные уп-ражнения для глаз. В основу последних положены принципытренировки аккомодации и конвергенции, релаксации и трени-ровки наружных мышц глаза (включая глазной массаж), раз-работанные в отделе охраны зрения детей и подростков Мос-ковского научно-исследовательского института глазных болез-ней им. Гельмгольца.

В общий комплекс входят упражнения для улучшения рабо-ты сердечно-сосудистой и дыхательной систем; для мышц ту-ловища, рук и ног, для релаксации локальных мышц кисти(включая массаж); для мышц шеи; вибрационная и дыхательнаягимнастика; упражнения с целью совершенствования точных ко-ординированных движений и внимания. Всего введено четыреперерыва, во время которых выполняют комплекс из 7—8упражнений, в течение 7—8 мин. Общая продолжительностьзанятий гимнастикой в течение дня до 30 мин. Интервалы междуих проведением — 1'/4*.

Апробация указанной методики на протяжении 3 мес в одномиз цехов предприятия с прецизионным видом труда показала,что у работниц-микроскопистов, регулярно занимавшихся про-изводственной гимнастикой, запас аккомодации за это времяувеличился на 1,5 дптр, тогда как в группе работниц, не де-лавших гимнастику, он оставался на одном уровне. Связанноес этим снижение зрительного утомления существенно сказалосьдаже на производительности труда: в группе работниц, выпол-нявших гимнастические упражнения, средний рост выработкисоставил 22,6 %, в то время как в группе работниц, не делав-ших гимнастику, — всего 13,3 %.

Профессиональная офтальмореабилитация работников преци-зионного труда. Цель реабилитационных мероприятий — профи-

* Комплекс упражнений производственной гимнастики полностьюприведен в методических рекомендациях: «Офтальмоэргономика зри-тельнонапряженных прецизионных работ, выполняемых под микро-скопом».—М., 1984.

275

лактика тяжелых астенопии и профессиональной близорукости.В их основе лежит выделение лиц «группы риска» среди рабо-тающих и проведение с ними специального функциональноголечения.

В «группу риска» включают лиц, предъявляющих жалобы наутомление глаз во время работы, со сниженными (по сравне-нию с возрастной нормой) показателями аккомодации и фу-зионных резервов, со снижением остроты зрения без коррекцииили с имевшейся коррекцией.

Функциональное лечение проводят в специальном кабинетереабилитации, находящемся в непосредственной близости от цеха,как правило, в середине или конце рабочей смены. Оно состоитиз общих и специальных упражнений для глаз и массажа шейныхмышц.

Лечение предусматривает снятие напряжения во всех трехсистемах, обеспечивающих бинокулярную зрительную фикса-цию и смену фиксации. Выполняют упражнения по стимуляциивергентных движений глаз (в их основу положены упражненияс призмами по развитию рефлекса бификсации, предложенныеЭ.С.Аветисовым), упражнения по релаксации и мягкой стиму-ляции аккомодации в зоне ближайшего и дальнейшего зрения(за основу взяты метод «раскачки» аккомодации по Волкову-Колесниковой и метод «физиологического массажа» цилиарноймышцы по Аветисову—Мац), упражнения по одновременнойтренировке аккомодации и конвергенции (модификация «акко-модотренера», предложенного Ю.З.Розенблюмом, К.А.Мац иН.И.Лохтиной), а также такие упражнения, как движения глазв стороны, закрывание глаз и массаж их через веки*.

Приведенные в данном разделе мероприятия направлены напрофилактику зрительного утомления, астенопии и професси-ональной близорукости у лиц, занятых прецизионными трудо-выми операциями, которые выполняют под микроскопом. Наповестке дня — разработка мер по профилактике близорукостиу лиц, работающих в других производственных сферах, требу-ющих повышенного напряжения зрения. Все это вместе с по-стоянной автоматизацией производства и улучшением условийтруда делает вполне реальным решение проблемы полного пре-дупреждения профессиональной близорукости.

* Подробное описание методики упражнений приводится в методи-ческих рекомендациях «Методика снятия зрительного утомления ипрофилактики астенопии у работающих на прецизионных трудовыхоперациях».—М., 1983.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аветисов Э.С. Охрана зрения детей,—М.: Медицина, 1975.—272 с.

(Аветисов Э.С.) Awetissow E.S. Unterlagen zur Entstehungstheoricder Myopie. 1 Mitteilung. Die Rolle der Akkomodation in der Entste-hung der Myopie//Klin. МЫ. Augenheilk. - 1979. - Bd 175, N 6. - S. 735—740.

{Аветисов Э.С.) Awetissow E.S. Unterlagen zur Entstehungstheorie derMyopie. 2. Mitteilung. Der genetishe Faktor in der Entstehung derMyopie//Klin. МЫ. Augenheilk. - 1980. - Bd 176, N 3. - S. 394-397.

(Аветисов Э.С) Awetissow E.S. Unterlagen zur Entstehungstheorie derMyopie. 3 Mitteilung. Die Sklera in der Pathogenese der progredientenMyopie//Klin. МЫ. Augenheilk. - 1980. - Bd 176, N 5. - S. 777-781.

(Аветисов Э.С.) Awetissow E.S. Unterlagen zur Entstehungstheorie derMyopie. 4 Mitteilung. Entsehung der Myopie und einige neue Moglichkeitenzu ihrer Prophylaxe und therapie//Klin. МЫ. Augenheilk. — 1980. — Bd176, N 6 . - S . 911-914.

Аветисов Э.С, Винецкая М.И., Иомдина Е.Н. и др. Обмен меди всклеральной ткани и возможности его коррекции при миопии//Вестн.офтальмологии.—1991.—№ 5.—С.31—34.

Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Ортокератология//Вестн. офталь-мол.-1983.-№ 4.-С.67-69.

Аветисов Э. С, Розенблюм Ю.З. Динамическая рефракция глаза и ееосновные понятия//Динамическая рефракция глаза в норме и припатологаи.-М., 1981.—С.17-33.

Аветисов Э.С., Тарутта ЕМ. Новая операция при близорукости иее результаты//Вестн. офтальмол.—1981.—№ З.^С.21— 24.

Аветисов Э.С, Андреева Л.Д., Хорошилова И.П. Электронно-микро-скопическое изучение склеры глаза человека в разных возрастныхгруппах//Вест. офтальмол.—1979.—№ 1.—С.24—30.

Аветисов Э.С, Козорез Л.П., Шаповалов С.Л. Динамика рефракцииглаз у детей дошкольного возраста по данным «продольного среза»//Вопросы детской офтальмологии.—М., 1976,—С.7—17.

Аветисов Э.С, Ливадо Е.И., Курпан Ю.И. Занятия физическойкультурой при близорукости.—2-е изд.—М.: Физкультура и спорт,1982.-104 с.

Аветисов Э.С, Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. Ультраструк-

977

турные изменения склеры при миопии//Вестн. офтальмол.—1980.—№ 6.-С.36-42.

Аветисов Э.С., Никитюк Б.Л., Розенблюм Ю.З. и др. Исследованиерефракции и ее компонентов у близнецов с применением ультразву-ковой биометрии//Применение ультразвука в офтальмологии.—М.,1978.-С.55-59.

{Аветисов Э.С. и др.) Avetisov E.S., Savitskaya N.F., Vinetskaya M.I.,Iomdina E.N. A Study of Biochemical and Biomechanical Qualities ofNormal and Myopic Eye Sclera in Humans of Different Age Groups//Metab.Pediatr. Systemic Ophthaimol. —Vol.7. - 1984. — P. 183—188.

Альбанский В.Г. Анатом о-оптические показатели глаз у детейпервого месяца жизни//Вопросы детской офтальмологии.—М., 1976.—С.17-21.

Базарный В. Ф. Система массовой диспансеризации детей и подро-стков и первичной профилактики у них отклонений в развитии зре-ния//Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения.—Владивосток, 1983.-Т.1.-С.16-18.

Беляев B.C. Операция на роговой оболочке и склере,—М.: Медици-на, 1984.-144 с.

Березина Т.Г. Неврологические аспекты проблемы близорукости удетей//Перинатальная неврология.—Казань, 1983.—С. 140—142.

Винецкая М.И., Болтаева З.К., Иомдина Е.Н., Андреева Л.Д. Биохи-мические аспекты прогрессирующей миопии//Офтальмол.журн.—1988.-№3.-С.155-158.

Винецкая М.И., Иомдина Е.Н. Исследование микроэлементов вслезной жидкости при некоторых офтальмопатологиях//Вестн. оф-тальм.-1994.-№ 4.-С.24-26.

Винецкая М.И., Иомдина Е.Н. Уровень поперечного связыванияколлагена и содержание меди в склеральной оболочке глаза при мио-пии//Актуальные вопросы детской офтальмологии.—СПб., 1995.—С. 133-134.

Винецкая М.И., Савицкая Н.Ф. Гексозамины склеры человека//Вопросы детской офтальмологии.—М., 1976.—С.24—26.

Водовозов A.M. Дальнейшие исследования транссудативной дист-рофии дна глаза при осложненной близорукости//Конференция оф-тальмологов, посвященная 60-летию проф.А.М.Водовозова: Матери-алы,—Волгоград, 1979.—С.45—47.

Волков В.В. Школьная близорукость: адаптация или болезни/Все-союзная конф. по вопросам детской офтальмологии, 1-я.—М., 1976.—С.102-104.

Волков В.В.у Колесникова Л.Н. Аккомодация и рефракция по мате-риалам исследования с помощью кобальтового стекла//Офтальмол.журн.-1973.-№ 3.-С.172-176.

278

Дашевский А.И. О корреляциях основных элементов анатомо-оп-тической системы глаз//Офтальмол. журн.—1983.—№ 4.—С.209—213.

Догадова Л.П. Состояние органа зрения и диспансерное наблю-дение студентов медицинского института//Физиология и патологиямеханизмов адаптации органа зрения.—Владивосток, 1983.—Т. 1,—C.52-S4.

Друкман А.Б. Корреляционные взаимосвязи реографических и ком-понентных характеристик глаз с миопией//Вестн. офтальмол.—1978.—№ 3.-С.46-49.

Иомдина Е.Н. Изменение биомеханических характеристик склерыв результате воздействия на нее полимерным имплантатом//Всесо-юзная конференция по проблемам биомеханики, 3-я: Тезисы докла-дов.-Рига, 1983.-Т.1.-С.96-98.

Иомдина Е.Н. Биомеханические свойства склеры и возможности ееукрепления при миопии: Автореф. дис. ... канд.биол.наук.—М., 1984 —24 с.

Иомдина Е.Н., Александрович А.И., Кузнецова СБ., Кораблев Д.О.К построению биомеханической модели корнеосклеральной оболоч-ки глаза//Матери алы Всероссийской конференции «Биомеханикана защите жизни и здоровья человека». — Т.2.—Н.Новгород, 1992.—С.116-117.

Иомдина Е.Н., Кораблев Д.О. Исследование зависимости «напряже-ние — деформация» в корнеосклеральной оболочке глаза//Матери-алы Всероссийской конференции «Биомеханика на защите жизни издоровья человека». Т.1.—Н.Новгород, 1994.—С.98—100.

Иомдина Е.Н., Кораблев Д. О., Кузнецова СБ. и др. Устройство дляисследования биомеханических свойств склеральной и роговой обо-лочек глаза. Патент РФ, 1997.

Коваленко В.В. Состояние аккомодации у школьников со сфери-ческой рефракцией//Вестн. офтальмол.—1977.—№ 3— С.64—66.

Колосов В.И., Кучерявый Н.И., Курочкин В.Н., Решетник М.А. Ак-тивность лактатдегидрогеназы сыворотки, некоторые показателикислотно-щелочного состояния в венозной крови и экскреции кре-атина у детей с различной динамикой близорукости//Офтальмол.журн.-1982.-№ 5.-С.292-295.

Колосов В.И., Кучерявый Н.П., Лохматихина Е.В. и др. Некоторыепоказатели кислотно-щелочного состояния у школьников с близо-рукостью//Вестн. офтальмол.—1984,—№ 4.—С.35—38.

Корниловский ИМ. О некоторых гемодинамических показателях убольных близорукостью и их патогенетическом значении//Вопросыдетской офтальмологии.—Красноярск, 1978.—С.64—77.

Краснов М.М., Груша О.В., Аветисов С.Э. и др. Метод ортокерато-томии в хирургической коррекции близорукости//Вестн. офтальмол.—1983.-№ 2.-С.24-28.

279

Левченко О.Г. Влияние общих заболеваний на состояние аккомо-дационного аппарата и прогрессирование близорукости у детей//Офтальмол. журн.—1982.—№ 7.—С.432—435.

Левченко О.Г., Друкман А.Б. Ультразвуковая биометрия глаз детейс различной рефракцией//Вестн. офтальмол.—1976.—№ 5.—С.47—50.

Левченко О.Г., Друкман А.Б. Связь анатом о-оптических и функци-ональных показателей глаз в процессе развития миопии//Вестн. оф-тальмол.-1982.-№ 5.-С.36-39.

Мандель Ы.М. Упражнения для глазных мышц как профилактикапрогрессирования близорукости//Всесоюзная конференция по воп-росам детской офтальмологии, 1-я.—М., 1976.—С.129—130.

Медвецкая Г.А. Профилактика близорукости и ее прогрессирова-ния с помощью воздействия на аккомодационный аппарат глаза//Вестн.офтальмол.~1981.—№ 5.—С.47—49.

Можеренков В.П., Корецкая Ю.М., Уханева ГЛ. Объем глаза и стек-ловидного тела при различных видах и степенях рефракции поданным ультразвуковой биометрии//Вестн. офтальмол.—1977.—№ 6.--С.32-33.

Яиколов В.Б. Ультразвуковая биометрия глаз при миопии//Вестн.офтальмол.—1980.—№ 5,—С.39—43.

Нурмамедов Н.Н., Атамередова Г.К. Метод хирургического лечениявысокой прогрессирующей близорукости//Вестн. офтальмол.—1981.—№ 3.-С.24-26.

Обрубов С.А. Эффективность хирургической профилактики про-грессирующей близорукости у детей в зависимости от биомеханичес-ких свойств тканей глаза: Автореф. дис. ... канд.мед.наук—М., 1992.—21 с.

Пивоваров Н.Н., Приставко Э.Ф., Ширшиков Ю.К. Простой методхирургической профилактики прогрессирования близорукости//Все-союзная конф. по вопросам детской офтальмологии, 1-я.—М., 1976 —С. 141-146.

Радзиховский Б.Л. Близорукость.—М.: Медгиз, 1963—196 с.

Ремизов М.С., Грязное А.И. Способ хирургического лечения припрогрессирующей близорукости//Вестн. офтальмол.—1981.—№ 3.—С.26-29.

Розенблюм Ю.З. Состояние рефракции школьников Крайнего Се-вера и пути профилактики близорукости//Вестн.офтальмол.—1984.—№ 1.-С.34—39.

Розенблюм Ю.З,, Пантелеева О.А., Лохтина Н.И. О прогнозирова-нии течения близорукости у детей//Всесоюзный съезд офтальмоло-гов, 5-Й.-М., 1979.—Т.1.—С.121—123.

Савицкая Н.Ф., Николаева Т.Э. Сравнительное изучение структу-

280

ры сосудов хориоидеи и сетчатки при эмметропии и миопии рвзличной степени//Вестн.офтальмол.—1982.—№ 3.—С.44—47.

Савицкая Н.Ф., Стишковская Н.Н. Комплексный метод улучше-ния гемодинамики глаза при миопии//Всесоюзный съезд офтальмо-логов, 5-Й.-М, 1979.-Т.1.-С.123-124.

Савицкая Н.Ф., Винецкая М.И., Иомдина Е.Н Возрастные измене-ния биохимических и биомеханических показателей склеры человекав норме и при миопии//Вестн. офтальмол.—1982.—№ 4.—С.26—29.

Свирин Л.В., Лапочкин В.И., Хашем А.Б. Статистическая оценка ролиповышенного внутриглазного давления и ослабленной аккомодациив прогрессировании приобретенной миопии//Вестн. офтальмол.—1990.—№ 3.-С.36-38.

Сергиенко Н.М. Клиническая рефракция человеческого глаза.—Киев:Здоровь'я, 1975.—64 с.

Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика.—Киев: Здоровь'я,1982.—182 с.

Стишковская Н.Н. Медикаментозные препараты в профилактике илечении миопии//Вестн. офтальмол.—1978.—№ 5.—С.82-—84.

Тарутта Е.П. Возможности склеропластики в профилактике вит-реохориоретинальных дистрофий при миопии//Патология глазного дна:Респ.сб.научн.работ.~~М, 1991. -С.97-101.

Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика ос-ложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков:Автореф. дис. ... д-ра мед.наук.—М., 1993.—40 с.

Толмачев Р.А., Эскин В.Я. Адаптоэлектрокулография у лиц с высо-кой миопией//Вестн.офтальмол.—1977,—№ 2.—С.53—56.

Трон Е.Ж. Изменчивость элементов оптического аппарата глаза иее значение для клиники.—Л.: Воен.-мор. мед. акад., 1947.—272 с.

Уткин В.Ф. Некоторые данные ультразвуковой биометрии глаз сосферической и асферической миопией//Офтальмол. журн.—1979.—№3.-С.1бО-162.

(Федоров С.Н., Дурнев В.В.) Fyodorov S.N., Durnew V.V. Operationof dosaged dissection of cornea! circular ligament in cases of myopia ofmilddegree//Ann.Ophthalmol., 1979.—Vol. 11, N 12—P. 1885—1890.

Федоров С.Н., Ивашина А. И., Федченко О.Т., Москвичев А.Л. Хирур-гическая коррекция миопической анизометропии методом переднейкератомии//Вестн. офтальмол.—1984.—№ 1.—С.15—19.

Ферфильфайн И.Л. Некоторые анатомо-оптические параметры глазс близорукостью высокой степени (дистрофическая форма)//Офталь-мол. журн.—1981.—№ 7.-С.403-404.

Федисов А.А. Регионарная гемодинамика глаза при осевой мио-

281

пии//Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-й.С.1 58-161.

М., 1979. - Т. 1. -

Ходжабекян Н.В. Прижизненные исследования биофизическихсвойств склеры при миопии и их прогностическое значение: Авто-реф. дис. ... канд.мед.наук.—М., 1997.—22 с.

Xaumoea K.H. Влияние общих заболеваний организма на аккомо-дационную способность глаз у детей//Миопия.—М., 1974.—С.24—27.

Xacanoea H.X., Тальдаева А.Х. Флюоресцентная ангиография сет-чатки при высокой близорукости//Вестн. офтальмол.—1975.—№ 1,—С. 49-52.

Шаповалов С.Л. Методы исследования динамической рефракцииглаза//Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии.—М., 1981.-С.34-51.

Югай Л.В. Влияние тренировочных упражнений по Э.С.Аветисо-ву, К.А. Мац на рефрактогенез у школьников группы риска по ми-опии//Вестн.офтальмол.—1983.—№ 5.—С.58—60.

Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Ста-тический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР//Вестн.офтальмол.—1991.—№ 2.—С.5—7.

Curtin В. Myopia. Riview of its etilogy, pathogenesis and treatment//Surv. OphthaJmol.-1970.-Vol. 15, N I—P.I—17.

Francois J., Goes F. Ultrasopographic study of 100 emmetropic eyes//Ophthalmologica (Basel), 1977.-VoI, 175, N 6.-P.321-327.

Sorshy A. OphtaJmic genetics.Refraction.-P.38-51.

2 nd ed. — London, 1970. — Ch. 4,

1971 —Young FA. The development of myopia//Contacto (Chicago).Vol. 15, N2.-P.36-42.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ко второму изданию 5Предисловие к первому изданию 5

Глава 1. Оптическая система и статическая рефракция глаза 7

Простая и сложная оптические системы 7Оптическая система тлаза 12Физическая и клиническая рефракция глаза 16Статистическая рефракция глаза. Эмметропия и аметропии ... 16

Г л а в а 2. Динамическая рефракция глаза. Ее особенности приэмметропии, гиперметропии и миопии 20

Аккомодация как основной механизм динамической рефрак-ции глаза 20

Объем и область, или ширина, аккомодации 22Аккомодация и конвергенция 23Основные зоны динамической рефракции глаза 24

Г л а в а 3. Общие закономерности рефрактогенеза 32

Возрастные изменения оптической системы глаза 32Структура и возрастная динамика статической рефракции глаза 37Компонентный анализ рефрактогенеза 43Частота, структура и возрастная динамика миопии 49

Г л а в а 4. Анатомо-оптические, физиологические и функциональ-ные особенности глаз при миопии 57

Анатомо-оптические особенности 57Физиологические особенности 64

Аккомодация 64Связь между аккомодацией и конвергенцией 70Гетерофория 73Гемодинамика глаза 76Гидродинамика глаза 81Аберрации оптической системы глаза 85

Функциональные особенности Н8Острота зрения 88Поле зрения 94

283

Световая чувствительность 96Биоэлектрическая активность глаза 99

Г л а в а 5. Механизм развития близорукости 103

Краткий очерк развития взглядов на происхождение миопии 103Значение аккомодации в происхождении миопии 108Генетические факторы в развитии миопии 120Роль склеры в патогенезе и прогрессировании близорукости 127Значение нарушений гемодинамики в развитии миопии и ее

лрогрессировании 142Общее состояние организма и миопия 144Значение аутоиммунных факторов в прогрессировании миопии

и развитии осложнений 149Распространение близорукости и ее связь с природно-геогра-

фическими факторами 150Трехфакторная теория происхождения миопии 154

Г л а в а 6. Обследование лиц с близорукостью 157

Определение остроты зрения 159Исследование сред глаза и глазного дна 160Определение статической рефракции 162Исследование аккомодации и динамической рефракции 168Другие исследования 172

Г л а в а 7. Клиническая классификация близорукости 174

Г л а в а 8. Клиника близорукости 181

Общая симптоматология и клиническое течение близорукости 181Конусы и стафиломы 183Хориоретинальные изменения , 186Изменения стекловидного тела 190Миопия и отслойка сетчатки 191Беременность и миопия 194Прогнозирование течения миопии 198

Г л а в а 9. Лечебные меры при близорукости 203

Оптическая коррекция 203Физические и медикаментозные воздействия на аппарат акко-

модации 209Медикаментозные препараты в профилактике прогрессирования

миопии и лечении ее осложнений 223Хирургические вмешательства при миопии 226

Хирургические вмешательства на хрусталике 226Операции на роговице 227

284

Лазерные воздействия на роговицу 228Склеропластические операции 232

Безоперационный метод укрепления склеры 240Последовательность использования склероукрепляющих мето-

дов 247Занятия физической культурой и спортом при близорукости 248Специальные упражнения 249Профессиональная ориентация подростков с близорукостью 265

Г л а в а Ш. Профилактика близорукости 268

Профилактические меры общемедицинского и гигиеническогохарактера 268

Упражнения, выполняемые на уроках в школе для профилакти-ки зрительного утомления и близорукости 269

Тренировочные упражнения для цилиарной мышцы, рекомен-дуемые лицам с повышенным риском возникновения бли-зорукости 270

Офтальмоэргономические мероприятия в профилактике зри-тельного утомления и профессиональной близорукости .. 272

Список литературы 277

Рис.49.1 стадия изменений глазного дна. Объяснение в тексте. К с. 179.

Рис.50. II стадия изменений глазного дна. Объяснение в тексте. К с. 180.

Рис.51. III стадия изменений глазного дна. Объяснение в тексте. К с. 180.

Рис.52. IV стадия изменений глазного дна. Объяснение в тексте. К с. 180.Рис.53. V стадия изменений глазного дна. К с. 180.

а — истинная стафилома. Кровоизлияние в атрофические очаги в макулярноиобласти; б — истинная стафилома. В макулярнои области пятно Фукса.

Рис.54. Ангиограмма глазного дна. К с. 180.

а — в норме; б — при осложненной миопии высокой степени. Вследствиедеструкции пигментного эпителия и сетчатки видна сеть запустевших хорио-

идальных сосудов. Старое атрофическое пятно Фукса.