Приложение 2 - WHO...Приложение 2 8 ЗАДАЧИ ВЫБОРОЧНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ В ОТНОШЕНИИ СТОЛБНЯКА

1

Приложение 2

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями


Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями

последнее обновление 5 сентября 2018

3



Выборочные серологические исследования по поводу столбняка

ОБЩИЕ ДАННЫЕ И ОБОСНОВАНИЕ

В этом приложении представлены рекомендации по использованию выборочных серологических обследований для оценки коллективного иммунитета и мониторинга риска возникновения столбняка. Цели вакцинации против столбняка заключаются в 1) достижении и поддержании статуса элиминации столбняка матерей и новорожденных (ЭСМН) и 2) обеспечении пожизненной защищенности от столбняка всего населения путем достижения высокого уровня охвата шестью дозами противостолбнячной вакцины (тремя первичными и тремя бустерными дозами) в рамках плановой иммунизации (1). Поскольку споры столбняка сохраняются в окружающей среде, столбняк невозможно ликвидировать; защита населения требует постоянной всеобщей вакцинации с высокими уровнями охвата. Иммунитет в отношении столбняка, сформированный в результате вакцинации в младенчестве, с возрастом угасает, и поэтому по достижении оптимального возраста вводят бустерные дозы для поддержания защиты от инфекции на протяжении всей жизни. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует следующий календарь для введения бустерных доз: в возрасте 12–23 месяцев, в возрасте 4–7 лет и 9–15 лет. В странах, где не практикуется введение бустерных доз в детском возрасте, а столбняк матерей и новорожденных является проблемой общественного здоровья, женщины репродуктивного возраста (ЖРВ) в рамках плановой иммунизации или прививочных кампаний в территориях высокого риска получают пять доз вакцины, содержащей столбнячный компонент (ВСС) (предпочтительно в виде адсорбированной дифтерийно-столбнячной вакцины или АДС-М) (1). В некоторых странах введение вакцин, конъюгированных со столбнячным анатоксином (АС) (как например, конъюгированных вакцин против Hib, менингококковой, пневмококковой

инфекций и брюшного тифа), может вызывать бустерный эффект в отношении противостолбнячного иммунитета, однако время введения этих вакцин не соответствует календарю введения доз ВСС.

Охват трехкратной прививкой вакциной с содержанием коклюшно-дифтерийно-столбнячного компонента (ВС-АКДС3) является ключевым показателем эффективности системы плановой иммунизации. Однако страны могут испытывать трудности с мониторингом охвата ВС-АКДС3 с помощью административных методов из-за неточностей в регистрации и отчетности относительно числа введенных доз вакцины и устаревших данных о целевых группах населения или проведения выборочных обследований при наличии ограниченной документацией о прививочном анамнезе, или вследствие других проблем, связанных с методами выборочных обследований (см. Рисунок 1). Странам, которым все еще предстоит внедрить в практику рекомендуемые три бустерные дозы ВСС после окончания периода младенчества, могут потребоваться фактические данные для положительного решения на этот счет. Отдельные страны уже добились элиминации столбняка матерей и новорожденных (ЭСМН) или сделают это путем проведения прививочных кампаний с введением ВСС, не прибегая одновременно к совершенствованию плановой иммунизации в рамках систем здравоохранения, дородовой помощи (ДРП) или акушерской помощи. Необходим непрерывный мониторинг ситуации для подтверждения статуса ЭСМН. Даже в тех странах, которые включили шесть доз ВСС в свои календари прививок, может возникнуть потребность в данных для оптимизации календарей прививок и ликвидации неполноценного иммунитета.

2.1


В целом, выборочные серологические обследования предоставляют объективные биологические данные для оценки напряженности коллективного иммунитета и мониторинга риска возникновения заболевания. Данные, полученные в результате проведения серологических обследований, становятся все более востребованными для осуществления политики и стратегии, начиная от внедрения вакцин и заканчивая верификацией элиминации болезни. Периодически проводимые перекрестные выборочные серологические обследования или серологический эпиднадзор могут оказаться полезными для документирования не только проблем, связанных с недостаточно эффективной реализацией программы, но и изменений в эпидемиологии болезней вследствие активизации борьбы с ними. Программы планового серологического эпиднадзора наиболее характерны для таких стран с высоким уровнем доходов населения, как Австралия, Нидерланды и Соединенное Королевство (3) (4) (5) (6), однако было показано

более активное использование серологических данных для принятия решений в области вакцинопрофилактики и в странах с более низкими и средними доходами населения (7) (8). Один из недостатков серологических обследований состоит в том, что они не способны отслеживать число полученных доз вакцины (например, две или три дозы) или происхождение эпизода иммунизации (естественная инфекция в отношении большинства болезней, плановая вакцинация или массовая прививочная кампания).

В отличие от других управляемых инфекций, обычный столбняк не является источником формирования иммунитета, поэтому иммунитет служит хорошим биомаркером охвата вакцинацией. Серологические обследования в отношении столбняка играют полезную роль в оценке коллективного иммунитета, полученного в результате суммарного влияния охвата дозами вакцины, эффективности вакцинации (например, снижение эффективности ввиду

% р

аспр

остр

анен

ност

и

Хинтало Вайират

Арбегона Ассайета

РИСУНОК

1Охват вакцинацией против столбняка и серозащищенность детей в возрасте 12–23 месяцев в соответствии с уровнем охвата и данными серологических обследований в трех районах Эфиопии, 2013 г. (2)

Охват АКДС3 на основании административных данных

Охват АКДС3 по данным выборочных исследований (карта + по памяти + журнал учета ЛПО)

Серозащищенность (≥0,15 МЕ/мл по результатам внутрифирменной непрямой ELISA)

100%

0%

20%

40%

60%

80%

5



замораживания ВСС) и степени снижения иммунитета со временем (см. Рисунок 2). Оценка анамнеза получения прививок от столбняка в течение жизни среди детей старшего возраста и взрослых сопряжена с особыми трудностями из-за отсутствия документации, неспособности вспомнить число доз, полученных в младенчестве и в другие периоды жизни, а также доз, полученных из других источников (как например, в период прививочных кампаний или после травмы) и не зарегистрированных в прививочной карте. Действительно, в результате серологических обследований в отношении столбняка среди взрослых женщин было

1 Иммунокомпетентность при рождении (ИПР) является вспомогательным методом определения уровня охвата прививками против столбняка, особенно там, где ненадежно введение АС2+ (11). В рутинной практике ИПР можно отслеживать с помощью выборочных обследований в отношении прививочного статуса матерей при посещении медицинского учреждения для введения их младенцам ВС-АКДС1, а также в процессе выборочных обследований по поводу определения охвата вакцинацией, в рамках которых предусмотрено выяснение прививочного статуса матерей во время последней беременности, протекавшей в определенный период времени (1, 2 или 5 лет ранее). ИПР подразумевает получение 2-х доз ВСС во время последней беременности, ≥ 2 доз ВСС с получением последней дозы ≤ 3 лет до последних родов, ≥ 3 доз с получением последней дозы ≤ 5 лет ранее, ≥ 4 доз с введением последней дозы ≤ 10 лет ранее или ≥ 5 предшествующих доз. Было также предложено упрощенное определение ИПР, т.е. это матери, которые получили: (i) 2 дозы ВСС, будучи беременными последним ребенком (с введением второй дозы не менее чем за 2 недели до родов) или (ii) 1 дозу ВСС во время беременности последним ребенком (введенную не менее чем за 2 недели до родов) и 1 или больше доз в любое время до наступления текущей беременности или (iii) ноль доз, будучи беременными последним ребенком и 3 или больше доз в подростковом/взрослом возрасте в любое время до текущей беременности.

установлено, что охват вакцинацией оказался заниженным в сравнении с серозащищенностью от столбняка (см. Таблицу 1) (9) (10). По мере становления программ иммунизации и увеличения доли взрослых женщин, получающих защитные дозы ВСС в младенчестве и школьном возрасте, в ходе прививочных кампаний и других мероприятий вне системы дородовой помощи различие между уровнем серозащищенности и охватом матерей вакцинацией будет предположительно нарастать. Показатели охвата матерей вакцинацией включают получение второй или последующей дозы АС, АС2+ или иммунокомпетентность при рождении (ИПР)1.

Серозащищенность на районном уровне в трех странах на востоке и юге Африки (13)

РИСУНОК

2

100%

0%

20%

40%

% с

ероз

ащищ

енны

х

Район Мбита, Кения, 2012-2013 гг.

Возрастная группа (годы)

1-4 1-4 1-45-14 5-14 5-1415+ 15+ 15+

Район Конгва, Танзания, 2012 г.

Район Муррупула, Мозамбик, 2013 г.

60%

80%

Женщины Мужчины

Серозащищенность определяется иммунофлюоресцентным методом с использованием специфических частиц ≥0,01 МЕ/мл. Неполноценный иммунный статус среди детей старшего возраста и взрослых мужчин возникает ввиду снижения иммунитета и проведения бустерной вакцинации исключительно среди женщин репродуктивного возраста. Из названных трех стран только в Мозамбике ученики обоих полов первого и второго классов получают две бустерные дозы ВСС.

87 88 87

67 66

8994 94 9088 90 89

65 65

93

48

28


ТАБЛИЦА

1Сводная информация об охвате вакцинацией и результатах определения серозащищенности по данным общенациональных репрезентативных выборочных серологических обследований по поводу столбняка среди женщин репродуктивного возраста

В качестве более масштабных превентивных мероприятий в отношении столбняка Стратегическая консультативная группа экспертов (СКГЭ) по иммунизации рекомендует иметь в виду, где это возможно, проведение выборочных серологических обследований

для валидации оценок риска возникновения заболевания, выявленного с помощью других источников данных, а также для осуществления стратегий вакцинации, особенно в территориях высокого риска (12).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВЫБОРОЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

В глобальном контексте на основании имеющихся документальных данных эпиднадзор за столбняком новорожденных и столбняком, не относящимся к неонатальному периоду, представляется субоптимальным (15) (16). Серологический эпиднадзор служит дополнением к системе эпиднадзора за болезнями, но не подменяет его. Серологические данные относительно столбняка могут быть полезным источником информации для мониторинга коллективного иммунитета и риска возникновения заболевания. В соответствующих случаях эти сведения следует принимать во внимание при осуществлении стратегий проведения вакцинации. Выборочные серологические обследования по поводу

столбняка могут играть полезную роль в территориях с достоверно высоким уровнем охвата прививками или тогда, когда известно, что данные охвата вакцинацией не отличаются достоверностью, и в связи с этим необходима независимая верификация коллективного иммунитета. Однако выборочные серологические обследования являются ресурсоемкими и не рекомендуются для каждой страны.

Применительно к широкому возрастному диапазону серологические данные могут быть использованы для оценки состояния иммунитета и организации обоснованных мероприятий по исправлению ситуации с иммунитетом (кампании наверстывающей или массовой

ВЫБОРОЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЕ ОХВАТ ИПР СЕРОЗАЩИЩЕННОСТЬ

Бурунди, 1989 г. (14) Женщины, рожавшие в прошлом году 73% (95%ДИ: 66%-79%) 67% (95% ДИ: 59%-76%)*

Центрально-африканская Республика, 1996 г. (9)

Женщины, рожавшие в прошлом году 76% (95%ДИ: 69%-83%) 89% (95% ДИ: 83%-94%)**

Камбоджа, 2012 г. (10) Женщины в возрасте 15–39 летРожавшие женщины в возрасте 15–39 лет

-83% (95%ДИ: 79%-86%)

88% (95%ДИ: 86%-89%)**97% (95%ДИ: 95%-98%)**

ИПР = иммунокомпетентный при рождении; 95%ДИ = 95% доверительный интервал.* ≥ 0,01 МЕ/мл по результатам метода ELISA.** ≥ 0,01 МЕ/мл по результатам ELISA с двумя антигенами.

2.2

7



иммунизации, оптимизация календарей прививок или дополнительное введение бустерных доз и проч.). Иммунитет к столбняку у детей принято считать потенциальным биомаркером для мониторинга охвата ВС-АКДС (2). Удовлетворительный иммунитет к столбняку среди ЖРВ может содействовать мониторингу достижения и поддержания статуса ЭСМН. В зависимости от страны к категории ЖРВ могут быть отнесены женщины в возрасте 15–39 лет, 15–45 лет, 15–49 лет или женщины, принадлежащие другому аналогичному возрастному диапазону. Женщины, родившие ребенка в прошлом году, два года или пять лет назад, могут быть отнесены к особой целевой группе, для того чтобы можно было оценить произошедшие за последнее время изменения в

эффективности программы вакцинации матерей. Если же ограничить население для участия в обследовании целевой группой, подлежащей вакцинации в течение последнего года или двух лет, то можно улучшить воспоминание о полученных дозах вакцины и сопоставимость охвата вакцинацией и серозащищенности. Однако число подворных обходов, необходимых для определения подходящей для выборочного обследования когорты с узким возрастным диапазоном или периодом деторождения (как например, один год), будет больше, чем число домохозяйств, необходимых для расширенного возрастного диапазона или периода деторождения (например, пять лет). Это имеет ощутимые последствия для ресурсного обеспечения.

ЭСМН ассоциируется с достижением на районном уровне цели < 1 случая столбняка новорожденных на 1000 живорожденных в каждом районе в год. Стратегии ЭСМН предусматривают охват > 80% женщин репродуктивного возраста защитными дозами ВСС в каждом районе (17) (18). Проведение серологических выборочных обследований в каждом районе для оценки этого показателя, скорее всего, окажется ресурсоемким, и поэтому не рекомендуется. Однако выборочные обследования, предпринятые на национальном уровне или в определенных районах высокого риска при документальном подтверждении серозащищенности в пределах > 80%, могут обеспечить получение фактических данных, указывающих на достижение статуса элиминации. Поскольку столбняк невозможно ликвидировать полностью, и многие страны добились ЭСМН благодаря проведению ограниченных по времени прививочных кампаний, следует иметь в виду проведение выборочных серологических обследований, если это осуществимо, в целях мониторинга коллективного иммунитета и риска возникновения СМН и реализации стратегий вакцинации, особенно в районах высокого риска (12). По мере возможности, рекомендуется интегрировать полевую работу с выборочными обследованиями или лабораторным тестированием, чтобы отслеживать получаемый эффект и обеспечить долевое участие в затратах самых разных программ охраны здоровья населения.

Использование серологического выборочного обследования в отношении столбняка для мониторинга достижения и поддержания статуса ЭСМН

ВСТАВКА

1


ЗАДАЧИ ВЫБОРОЧНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ В ОТНОШЕНИИ СТОЛБНЯКА

Выборочные серологические обследования главным образом позволяют оценить напряженность коллективного иммунитета, а не получить прямое представление об уровне охвата вакцинацией. В случае столбняка доля населения с очевидной серозащищенностью ассоциируется с охватом вакцинацией и с эффективностью вакцины и длительностью иммунитета, индуцированного вакциной. Прежде чем приступить к выборочному серологическому обследованию в отношении столбняка, важно определить круг вопросов, на которые программа надеется получить ответы, и обозначить, как данные будут использоваться в поддержку совершенствования политики, стратегии или программы. Четко определенные задачи должны лежать в основе планирования выборочного серологического обследования в отношении столбняка (см. Таблицу 2).

Обычно предусматриваются общенациональные репрезентативные расчеты серозащищенности, но могут потребоваться субнациональные

расчеты в отношении территорий высокого риска в зависимости от поставленной задачи и ситуации в стране. При проведении выборочного обследования в масштабе страны сбор данных с распределением по возрастам и полу или по региональным/субнациональным уровням позволяет глубже проанализировать варьирование серозащищенности, но может значительно увеличить затраты на такое обследование. Выборочные исследования остаточного количества сыворотки в клиниках ДРП или проведение других приемлемых выборочных обследований являются наиболее экономически выгодным вариантом, однако результаты этих обследований не поддаются обобщению применительно к остальной части населения и не исключают вероятности предвзятости. В частности, во многих странах охват ДРП является низким, и женщины, посещающие клиники ДРП, скорее всего, получают прививки от столбняка.

2.3

9



2.4

ТАБЛИЦА

2Задачи выборочных серологических обследований в отношении столбняка в зависимости от целевой группы населения

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА НАСЕЛЕНИЯ ЗАДАЧИ

Все возрастные группы и оба пола

» Оценка различий в уровнях серозащищенности (примеры: взрослые мужчины vs. женщины; дети раннего vs. школьного возраста)

» Определение длительности сохранения иммунитета и необходимости внедрения бустерных доз или оптимизации календаря прививок

» Оценка воздействия наверстывающей вакцинации или прививочных кампаний в отношении создания иммунитета против столбняка (в том числе за счет использования конъюгированных с АС вакцин)

Дети (например, в возрасте 6–23 мес., 12–35 мес., 6 мес.–5 лет, 1–15 лет)

» Оценка коллективного иммунитета в сравнении с показателями охвата вакцинацией (возраст 6–11 и 12–23 мес.)

» Определение территорий и подгрупп населения, нуждающихся в адресных корректирующих мероприятиях (иммунизация на выезде, вакцинация в школах и проч.)

» Определение длительности сохранения иммунитета и необходимости в бустерных дозах (в частности, в возрасте 12–23 мес., 4–7 лет, 9–15 лет)

Женщины репродуктивного возраста до достижения ЭСМН

» Оценка коллективного иммунитета в сравнении с показателями охвата вакцинацией (например, АС2+/ИПР)

» Мониторинг воздействия целевых прививочных кампаний в территориях высокого риска возникновения столбняка новорожденных

» Определение территорий и подгрупп населения, нуждающихся в адресных корректирующих мероприятиях путем проведения прививочных кампаний, иммунизации на выезде или иной стратегии

Женщины репродуктивного возраста после достижения ЭСМН

» Мониторинг коллективного иммунитета для поддержания ЭСМН (например, в странах, делающих акцент на прививочные кампании для достижения ЭСМН)

» Накопление фактических данных в поддержку внедрения бустерных доз ВСС в целях сохранения элиминации

» Определение территорий и подгрупп населения, нуждающихся в таких адресных корректирующих мероприятиях, как иммунизация на выезде или совершенствование ДРП и акушерской помощи

МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ ВЫБОРОЧНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

Методом получения расчетных данных о серопораженности является проведение популяционных кластерных выборочных обследований, являющихся репрезентативными по отношению к целевому населению. Общие соображения по вопросам разработки протокола, бюджетирования и осуществления серологических выборочных обследований изложены в Руководстве ВОЗ по использованию выборочных серологических обследований в поддержку элиминации кори и краснухи (КК), тогда как детальное описание дизайна кластерного выборочного обследования и методологий формирования выборок представлено в Справочном руководстве ВОЗ по проведению кластерного выборочного

обследования по охвату вакцинацией (19) (20). Следует уделять пристальное внимание процедуре проведения выборки для таких обследований, а также методам лабораторной диагностики, чтобы полученные результаты были достоверными и интерпретируемыми (12).

В период проведения выборочных обследований необходимо организовать соответствующее обучение, курирование и мониторинг, чтобы персонал, осуществляющий выборочное обследование, следовал требованиям протокола для отбора участников обследования. От всех участников выборочного обследования и родителей отобранных детей должно быть получено согласие; может также потребоваться согласие детей старших возрастных групп.


Подлежащие сбору важнейшие составляющие для последующего детального анализа серозащищенности в разных подгруппах населения включают возраст, пол, территорию проживания, образование и прививочный статус. Кроме того, в случае ЖРВ важно собирать сведения о наличии родов в анамнезе, получении ДРП, безопасных родах и обработке пуповины при последней беременности.

Следует уделять особое внимание документированию сведений обо всех введенных дозах ВСС на основании домашних записей и карт, находящихся в медицинском учреждении, и восстановленной по памяти информации о полученных дозах. Дозы ВСС могут быть зафиксированы в прививочных картах младенца/ребенка, школьника и матери,

а также в картах, заведенных в рамках кампаний массовой иммунизации. Вопросы, касающиеся воспроизводимого по памяти прививочного анамнеза, должны помочь участникам выборочного обследования вспомнить обо всех источниках получения прививок (в медицинском учреждении/в ходе иммунизации на выезде, школе, на военной службе, в рамках прививочных кампаний и т.п.), и такие вопросы следует задавать каждому участнику с неполными данными в прививочном статусе. В территориях, в которых практикуется введение вакцин, конъюгированных с АС (как например, массовые кампании с введением вакцины MenAfrivac), полученные дозы также должны учитываться отдельно (см. ниже ОБРАЗЕЦ ВОПРОСНИКА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВЫБОРОЧНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ).

ВЗЯТИЕ ПРОБ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В рамках выборочных серологических обследований в отношении столбняка сыворотка крови или сухая капля крови (СКК) являются наиболее приемлемыми пробами. При этом наиболее широко используются пробы сыворотки, приготовленной из цельной крови (5 мл для детей старшего возраста и взрослых, 2,5 мл для детей грудного и раннего возраста). СКК, приготовленная из крови, взятой из пальца, может быть более приемлемой для участников обследования и создавать определенные удобства, поскольку такая проба не требует немедленного хранения в холодильнике и транспортировки в охлажденном состоянии.

Вместе с тем, полное высушивание СКК может оказаться проблематичным во влажном климате, и необходимы дополнительные усилия для извлечения сыворотки из фильтровальной бумаги, что повышает трудозатраты в лаборатории. В научно-исследовательских целях используются пробы ротовой жидкости, однако это не рекомендуется для регулярного использования при выборочных серологических обследованиях в отношении столбняка. Протоколы подготовки диагностических проб и их хранения кратко представлены в других литературных источниках (19).

2.5

11



СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОТИВОСТОЛБНЯЧНОГО ИММУНИТЕТА

Общепринятым минимальным уровнем антител класса IgG, необходимым для защиты от столбняка, считается 0,01 МЕ/мл по результатам реакции нейтрализации in vivo (золотой стандарт). Однако уровень антител, требуемый для достижения абсолютной защиты от заболевания столбняком, варьирует в зависимости от индивидуальной экспозиции, включая анатомическую локализацию и степень тяжести инфекции. Тесты in vitro, в настоящее время признанные как точные для определения серозащищенности (≥ 0,01 МЕ/мл), включают такие модифицированные методы ELISA, как конкурентный вариант ELISA, сэндвич- ELISA (с двумя антигенными детерминантами) (DAE), а также реакция торможения связывания токсина (РТСТ) и иммунофлюоресцентные анализы с использованием специфических частиц, в частности, мультиплексный анализ на микросферах (MBA). Хотя DAE, РТСТ и MBA серийно не выпускаются, эти методы успешно применялись в развивающихся странах и использовались при проведении крупномасштабных выборочных серологических обследований (21)(22). До их использования в рамках обследований эти новые методы тестирования должны быть проверены с использованием стандартного референс- теста и откалиброваны с помощью противостолбнячной международной референс-сыворотки (TE-3) (19).

Существует целый ряд серийно выпускаемых вариантов постановки непрямой реакции ELISA на столбняк, которые широко применяются. Однако непрямые варианты ELISA не лишены

недостатков, связанных с неспецифическим связыванием антител при низком уровне серозащищенности (≥ 0,01–0,20 МЕ/мл), что требует более высокого уровня отсечения; концентрации антитоксина в пределах ≥ 0,1–0,2 МЕ/мл обычно определяются, как серозащищенность, при использовании непрямой ELISA (в идеале определенной путем валидации с использованием стандартного референс- теста). Ни один из серийно выпускаемых наборов для постановки непрямой реакции ELISA не проходил проверку ни in vivo, ни in vitro со степенью точности 0,01 МЕ/мл для порогового определения серозащищенности. Кроме озабоченности по поводу ошибочной классификации, связанной с использованием завышенного уровня отсечения при непрямой ELISA, документально зафиксированные варианты чувствительности и точности отдельных серийно выпускаемых тестов ELISA приводят к существенному разнообразию результатов (23) (24). По этим причинам в рамках выборочных серологических обследований по поводу столбняка в принципе не рекомендуется использовать непрямые методы ELISA без проведения подтверждающего тестирования проб с результатами ELISA < 0,2 МЕ/мл посредством реакции нейтрализации in vivo, DAE, РТСТ или мультиплексного анализа на микросферах (25). При проведении выборочных серологических обследований также не рекомендуется использовать методы экспресс-диагностики у постели больного на противостолбнячные антитела класса IgG (21)(22).

2.6


ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ИНТЕГРАЦИИ И ЭКОНОМИЯ ЗАТРАТ

Наибольшую экономию затрат при проведении выборочных серологических обследований по поводу столбняка можно получить за счет интеграции его осуществления в полевых условиях с запланированными обследованиями по охвату вакцинацией или другими выборочными серологическими обследованиями. Медико-демографические выборочны обследования (МДО) периодически проводятся во многих странах и нередко предусматривают взятие проб крови у детей и ЖРВ наряду со сбором информации об уровнях охвата ВСС, неонатальной смертности, родах в медицинских учреждениях и с участием опытных акушерок, посещаемости учреждений ДРП, количестве родов в анамнезе, акушерской помощи, доступности медобслуживания и социально-демографических особенностях, которые могут представлять интерес для интерпретации результатов выборочных серологических обследований. Мультииндикаторное кластерное выборочное обследование (МИКС) также периодически проводится, но реже занимается взятием проб крови. К выборочным обследованиям относятся Обследование в отношении показателей СПИДа (AIS) и Обследование по определению показателей относительно малярии (ОПМ), в период проведения которых практически всегда предусматривается взятие проб крови. Выборочные серологические обследования в отношении управляемых инфекций (полиомиелита, кори, краснухи, дифтерии и проч.) или других заболеваний (таких как паразитарные, арбовирусные инфекции или

болезни, передаваемые через пищу и воду) могут также быть вариантами для интеграции в некоторых странах.

Другая потенциальная возможность для интеграции и экономии затрат представляет собой мультиплексное лабораторное тестирование. Методы иммунофлюоресцентного анализа с использованием специфических частиц позволяют в мультиплексном режиме одновременно оценивать титры антител к множеству антигенов вирусного, паразитарного или бактериального происхождения в том же небольшом объеме сыворотки (1–5 мкл, что составляет < 10% от объема, необходимого для постановки ELISA). Мультиплексные анализы на столбняк продемонстрировали высокую эффективность (10) (26) наряду с достижением относительной экономии затрат по сравнению с другими методами лабораторного тестирования. На примере одного выборочного серологического обследования было показано, что добавление столбняка к 19 другим антигенам при проведении мультиплексного тестирования затраты составили 0,30 долл. США на каждую пробу, а суммарная стоимость 20-плексного анализа была меньше чем 30 долл. США на одну пробу, необходимых для постановки стандартного теста на столбняк (DAE). При расчете затрат на другие серологические обследования предельная стоимость выполненного в стране 20-плексного анализа с использованием специфических частиц составляет менее 20 долл. США на одну пробу, что сопоставимо по затратам на постановку реакций ELISA отдельно на корь и краснуху (27).

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ВАРИАНТЫ АНАЛИЗА ДАННЫХ

В процессе проведения анализа данных следует руководствоваться методами выборочного обследования, чтобы принимать в расчет элементы дизайна кластерного исследования, в том числе значимость группы, кластера и выборочного обследования. Кроме того, названные методы следует использовать при

расчетах показателей и 95% доверительных интервалов применительно к общей численности и групп целевого населения выборочного обследования. При расчетах данных по отдельным подгруппам населения, не вошедшим в первоначальный дизайн обследования (например, в отношении лиц, получивших три

2.7

2.8

13



или более документально подтвержденных доз вакцины), при анализе сначала необходимо оценить, адекватен ли имеющийся размер выборки по каждой подгруппе населения, и насколько равномерно распределена подвыборка среди многих кластеров, или же она сформирована лишь из нескольких кластеров, представляющих узкий сегмент выборки в целом. При незначительном размере подвыборки следует также учитывать воздействие объема выборочного обследования. Предлагаются следующие варианты анализа и визуализации данных, если объем доступных данных достаточен:

h Доля целевой группы населения с серозащищенностью от столбняка (бинарный результат с учетом порогового уровня защитных антител ≥ 0,01 МЕ/мл относительно модифицированной ELISA и иммунофлюоресцентного анализа с использованием специфических частиц)

» При отчетности в отношении результатов определения противостолбнячных антител класса IgG следует указывать метод тестирования и уровень отсечения, а также корреляцию с результатами реакции нейтрализации или другим процессом валидации, если такие сведения имеются (21)(22).

h Доля серозащищенности от столбняка с распределением по прививочному статусу (числу полученных доз) и источникам данных (прививочная карта, по памяти или карта + по памяти)

h Доля серозащищенности от столбняка с распределением по подгруппам, например, по возрастам, географическим территориям, родам или образованию

h Статистическое сравнение различий в уровнях серозащищенности среди подгрупп населения, имея в виду, что размер выборки мог оказаться недостаточным для выявления истинной разницы среди подгрупп

h Медианные уровни антител с распределением по прививочному статусу и подгруппам населения

h Доля в зависимости от категории уровня антител (0,01–0,09 МЕ/мл, 0,1–0,9 МЕ/мл, ≥ 1,0 МЕ/мл, когда повышенные уровни антител обычно соотносятся с большей вероятностью и длительностью иммунной защиты от столбняка)

» Не стоит прибегать к таким технически неточным качественным категориям длительности иммунной защиты, как «краткосрочная» или «долгосрочная», вместо сравнения величин в числовых диапазонах

h В отношении рожавших не вакцинированных женщин следует указывать долю родов, принятых с участием опытной акушерки с соблюдением гигиенических условий и правил обработки пуповины при последних родах

h Предлагаемая визуализация данных

» Составная столбиковая диаграмма процентного соотношения категорий уровня антител с распределением по подгруппе населения (Рисунок 3)

» При выделении географических зон составляют фоновую картограмму распределения серозащищенности по субнациональным территориям

» В случае проведения выборочных обследований с охватом широкого возрастного диапазона составляют столбиковую диаграмму процентного соотношения серозащищенных (по первичной оси y) и линейный график с указанием медианного уровня антител (по вторичной оси y) с распределением по возрастным когортам (по оси x) (Рисунок 3)


Оценка уровней антител против столбняка проводилась путем иммунофлюоресцентного анализа с использованием специфических частиц, согласно которому серозащищенность определялась по уровню ≥0,01 МЕ/мл. Доля лиц с распределением по возрастным группам и уровням антител (<0,01 МЕ/мл, 0,01-0,09 МЕ/мл, 0,1-0,9 МЕ/мл, ≥1,0 МЕ/мл) отображена в виде серии столбиков и значений средней геометрической концентрации антител в виде черной линии при 95% доверительном интервале. Повышенные уровни антител обычно соотносятся с большей вероятностью и длительностью защиты от столбняка и наблюдаются после проведения соответствующих прививочных мероприятий (представлены над диаграммой). «Массовая кампания вакцинации с введением MenC» представляла собой кампанию наверстывающей иммунизации с использованием менингококковой C вакцины, конъюгированной со столбнячным анатоксином, которая проходила в 2002 г. в связи с внедрением этой вакцины в программу плановой иммунизации детей, достигших 14-месячного возраста.

Fig 3

0

1

2

3

4

5

6

7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-3m

4-5m

6m 7m 8m

9m 10m

11m

12-14m

15-17m

18-20

m

12-23m

2y 3y 4y

5y 6y 7y 8y

9y 10y

11y

12y

13-14y

15-18y

19-23y

24-29y

30-34

y

35-39y

40-44y

45-4

9y

50-54

y

55-59y

60-64y

65-69

y

70-74

y

75-79y

Geo

met

ric m

ean

conc

entr

ati

on (G

MC

)

% o

f tot

al w

ith

teta

nus

ant

ibod

y le

vel

Age in months (m) or years (y)

<0.01 IU/ml 0.01-0.09 IU/ml 0.1-0.9 IU/ml ≥1.0 IU/ml GMC (IU/ml)

Booster11 months

Primaryseries

Booster 4 years

Booster9 years

MenC mass campaign

MenC14 months

РИСУНОК

3Уровни противостолбнячных антител с распределением по возрастным группам при проведении национального выборочного обследования среди населения Голландии, 2006 г. (28)

Первичная серия

Бустер 11 мес.

MenC 14 мес.

Бустер 4 года

Бустер 9 лет

MenC массовая кампания

Возраст в месяцах (m) или годах (y)

<0,01 МЕ/мл 0,01-0,09 МЕ/мл 0,1-0,9 МЕ/мл ≥1,0 МЕ/мл СГТА (МЕ/мл)

Сред

нее

геом

етри

ческ

ое т

итро

в ан

тите

л (С

ГТА)

% о

т об

щег

о чи

сла

лиц

с ур

овне

м

прот

ивос

толб

нячн

ых

анти

тел

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Уровни противостолбнячных антител, как правило, коррелируют с устойчивостью и длительностью иммунологической защиты от столбняка благодаря вакцинации. Результаты выборочного серологического обследования следует интерпретировать в свете текущих и ретроспективных данных о политике и эффективности программы иммунизации (календари прививок, показатели охвата и т.п.), включая всевозможные дополнительные мероприятия по иммунизации в прошлом, и данных заболеваемости, при наличии таковых. Этот подход позволит не только воспроизвести контекст относительно результатов выборочного серологического обследования, но и поможет

выделить направления, потенциального нуждающиеся в улучшении (19).

Ограничения выборочного обследования должны быть отражены при любой презентации полученных результатов, включая неточности в выборке (исключение или неслучайная выборка участников), систематические ошибки в информации (вследствие неправильной классификации результатов тестирования или прививочного анамнеза) и ошибки, обусловленные отсутствием ответа (19). Соображения по поводу использования серологических данных для оценки прививочного анамнеза кратко представлены в других

2.9

15



литературных источниках (29). Важно отдавать себе отчет в том, что серологические данные необязательно являются золотым стандартом для оценки прививочного статуса, и что выборочные серологические обследования, использующие тестирование с большой погрешностью (ввиду неспособности правильно классифицировать серозащищенность), страдают серьезными недостатками.

Результаты выборочного серологического обследования в отношении столбняка могут отличаться от зарегистрированного охвата вакцинацией или рассчитанного охвата по данным проведенного выборочного обследования (Рисунок 1) и в принципе могут продемонстрировать, что службы иммунизации работают более или менее эффективно, чем предполагалось ранее. Возможные разъяснения относительно этих различий кратко изложены в Таблице 3.

Общеизвестно, что охват беременных женщин прививками АС2+, согласно административным данным, дает заниженные оценки истинной иммунной защиты от столбняка, так как не учитывает не вакцинированных женщин в период их протекающей беременности, но уже имеющих иммунитет за счет ранее полученных прививок, или же тех, кто получил одну дозу в период беременности, и которые оказались незафиксированными (10). У некоторых женщин охват относительно ИПР может также оказаться заниженным вследствие остаточного иммунитета за счет доз, или полученных в грудном возрасте, или бустерных доз, введенных вне плановой иммунизации, а также ошибочной классификации в отношении ИПР из-за ограниченной доступности документально подтвержденного прививочного анамнеза и ошибки в сведениях, восстановленных по памяти.

ТАБЛИЦА

3Возможные разъяснения по поводу различий относительно серозащищенности от столбняка и охвата вакцинацией

РЕЗУЛЬТАТ ВОЗМОЖНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ

Серозащищенность от столбняка выше, чем охват вакцинацией

» Неточности в зарегистрированных данных относительно охвата ВСС (числитель и/или знаменатель)

» Нет документально оформленных/воспроизведенных по памяти сведений об иммунитете в результате введения доз ВСС (примеры: взрослые участники, получившие дозы вакцины в младенческом/детском возрасте; дозы АС и MenAfriVac, введенные при проведении прививочных кампаний; дозы, введенные после травмы)

» Частичная серия многодозовой вакцины (в частности, ВС-АКДС2) вызывает иммунитет » Недостаточная специфичность лабораторного тестирования, особенно в территориях с низкой напряженностью иммунитета

Серозащищенность от столбняка ниже, чем охват вакцинацией

» Неточности в зарегистрированных данных относительно охвата ВСС (числитель и/или знаменатель)

» Снижение эффективности вакцины из-за некачественного ее введения или замораживания ВСС

» Возрастная группа, подверженная снижению иммунитета » Недостаточная чувствительность лабораторного тестирования, особенно в территориях с высокой напряженностью иммунитета


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты выборочных серологических обследований в отношении столбняка имеют важное потенциальное значение для мониторинга коллективного иммунитета и риска возникновения заболевания, а также для определения политики, стратегии и целевых мер по совершенствованию программы иммунизации. Триангуляция результатов выборочных серологических обследований с действующими и ранее существовавшими календарями прививок и политикой, данными охвата, ранее проведенными массовыми кампаниями и имеющимися данными о заболеваемости будет способствовать выявлению возможных проблем с качеством данных, а также направлений деятельности, которые нуждаются в улучшении. Применительно к более масштабным мероприятиям по борьбе со столбняком выборочные серологические обследования могут использоваться для:

h документирования фактических данных, необходимых для пересмотра политики или стратегии иммунизации против столбняка (прививочные кампании с введением АДС-М, внедрение рекомендуемых бустерных доз, иммунизация, проводимая в школах, и т.п.)

h мониторинга воздействия программ вакцинации против столбняка, включая изменения политики и стратегий в целях повышения эффективности, таких как наверстывающая вакцинация, массовые прививочные кампании и укрепление служб ДРП

h верификации адекватного коллективного иммунитета в отношении столбняка, необходимого для достижения целей борьбы с этой болезнью и сравнения с другими данными программной деятельности (таких, как уровни охвата и эпиднадзора) в качестве средства независимой валидации

h определения территорий и подгрупп населения (с распределением по полу, возрастным группам, числу родов в анамнезе, миграционному статусу, этнической принадлежности) с низким уровнем серозащищенности от столбняка для соответствующим образом спланированных целенаправленных вмешательств (иммунизация на выезде, наверстывающая вакцинация, массовые кампании, вакцинация в школах).

2.10

17



БИБЛИОГРАФИЯ

ЦИТИРУЕМЫЕ ИСТОЧНИКИ1. World Health Organization. Tetanus vaccines: WHO position paper – February 2017. Wkly Epidemiol Rec.

2017;92(6):53–76 http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/tetanus/en/).2. Travassos MA, Beyene B, Adam Z, Campbell JD, Mulholland N, Diarra SS, et al. Immunization coverage surveys

and linked biomarker serosurveys in three regions in Ethiopia. PLoS One. 2016;11(3):e0149970. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149970.

3. Gidding H. Australia’s national serosurveillance program. N S W Public Health Bull. 2003;14(4–5):90–3.4. Jardine A, Deeks SL, Patel MS, Menzies RI, Gilbert GL, McIntyre PB. An evaluation of the Australian National

Serosurveillance Program. Commun Dis Intell Q Rep. 2010;34(1):29–36.5. Wilson SE, Deeks SL, Hatchette TF, Crowcroft NS. The role of seroepidemiology in the comprehensive surveillance

of vaccine-preventable diseases. CMAJ. 2012;184(1):E70–6. doi: 10.1503/cmaj.110506. 6. Osborne K, Weinberg J, Miller E. The European Sero-Epidemiology Network. Euro Surveill. 1997;2(4):29–31

(http://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/esm.02.04.00167-en).7. Cutts FT, Hanson M. Seroepidemiology: an underused tool for designing and monitoring vaccination programmes

in low- and middle-income countries. Trop Med Int Health. 2016;21(9):1086–98. doi: 10.1111/tmi.12737.8. Metcalf CJE, Farrar J, Cutts FT, Basta NE, Graham AL, Lessler J, et al. Use of serological surveys to generate key

insights into the changing global landscape of infectious disease. Lancet. 2016;388(10045):728–30. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30164-7.

9. Deming MS, Roungou JB, Kristiansen M, Heron I, Yango A, Guenengafo A, et al. Tetanus toxoid coverage as an indicator of serological protection against neonatal tetanus. Bull World Health Organ. 2002;80(9):696–703 (http://www.who.int/bulletin/archives/80(9)696.pdf).

10. Scobie HM, Mao B, Buth S, Wannemuehler K, Sorenson C, Kannarath C, et al. Tetanus immunity among women aged 15 to 39 years in Cambodia: a national population-based survey, 2012. Clin Vaccine Immunol. 2016;23(7):546–54. doi: 10.1128/CVI.00052-16.

11. World Health Organization. Protection-at-birth (PAB) Method, Tunisia: monitoring tetanus toxoid coverage and avoiding missed opportunities for tetanus toxoid vaccination. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75(25):203–6 (http://apps.who.int/iris/handle/10665/231194).

12. World Health Organization. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, October 2016 - conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol Rec. 2016;91(48):561–82 http://www.who.int/wer/2016/wer9148/en/).

13. Scobie HM, Patel M, Martin D, Mkocha H, Njenga SM, Odiere MR, et al. Tetanus immunity gaps in children 5-14 years and men ≥ 15 years of age revealed by integrated disease serosurveillance in Kenya, Tanzania, and Mozambique. Am J Trop Med Hyg. 2017;96(2):415-20. doi: 10.4269/ajtmh.16-0452.

14. World Health Organization. Expanded programme on immunization: estimating tetanus protection of women by serosurvey. Wkly Epidemiol Rec. 1996;71(16):117–24 (http://apps.who.int/iris/handle/10665/229744).

15. Dalal S, Samuelson J, Reed J, Yakubu A, Ncube B, Baggaley R. Tetanus disease and deaths in men reveal need for vaccination. Bull World Health Organ. 2016;94(8):613–21 (http://www.who.int/bulletin/volumes/94/8/15-166777/en/).

16. World Health Organization. Expanded Programme on Immunization: the use of survey data to supplement disease surveillance. Wkly Epidemiol Rec. 1982;57(47):361–2.

17. Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version. Geneva: World Health Organization; 2002 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67193/WHO_V-B_02.05_eng.pdf)

18. United Nations Children’s Fund, World Health Organization, United Nations Population Fund. Maternal and neonatal tetanus elimination by 2005: strategies for achieving and maintaining elimination 2000. New York: UNICEF; 2000 (http://www.unicef.org/french/health/files/MNTE_strategy_paper.pdf).

19. World Health Organization. Guidelines on the use of serosurveys in support of measles and rubella elimination. Geneva: World Health Organization (ожидается в ближайшее время); 2018.

20. World Health Organization. Vaccination coverage cluster surveys: reference manual (2018). Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/routine/coverage/en/index2.html).

21. Borrow R, Balmer P, Roper MH. The immunological basis of immunization series, Module 3: Tetanus (Update 2006). Geneva: World Health Organization; 2007 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43687/9789241595551_eng.pdf).

http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/tetanus/en/

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149970

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149970

http://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/esm.02.04.00167-en

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30164-7

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30164-7

http://www.who.int/bulletin/archives/80(9)696.pdf

http://apps.who.int/iris/handle/10665/231194

http://www.who.int/wer/2016/wer9148/en/

http://www.who.int/wer/2016/wer9148/en/

http://apps.who.int/iris/handle/10665/229744

http://www.who.int/bulletin/volumes/94/8/15-166777/en/

http://www.who.int/bulletin/volumes/94/8/15-166777/en/

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67193/WHO_V-B_02.05_eng.pdf

http://www.unicef.org/french/health/files/MNTE_strategy_paper.pdf

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/routine/coverage/en/index2.html

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/routine/coverage/en/index2.html

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43687/9789241595551_eng.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43687/9789241595551_eng.pdf


22. Basta N, Miller E, Borrow R. The immunological basis for immunization series: Module 3, Tetanus (2018 Update). Geneva: World Health Organization; 2018 (в печати).

23. Perry AL, Hayes AJ, Cox HA, Alcock F, Parker AR. Comparison of five commercial anti-tetanus toxoid immunoglobulin G enzyme-linked immunosorbent assays. Clin Vaccine Immunol. 2009;16(12):1837 –9. doi: 10.1128/CVI.00294-09.

24. van Hoeven KH, Dale C, Foster P, Body B. Comparison of three enzyme-linked immunosorbent assays for detection of immunoglobulin g antibodies to tetanus toxoid with reference standards and the impact on clinical practice. Clin Vaccine Immunol. 2008;15(12):1751–4. doi: 10.1128/CVI.00254-08

25. Simonsen O, Bentzon MW, Heron I. ELISA for the routine determination of antitoxic immunity to tetanus. J Biol Stand. 1986;14(3):231–9.

26. van Gageldonk PG, van Schaijk FG, van der Klis FR, Berbers GA. Development and validation of a multiplex immunoassay for the simultaneous determination of serum antibodies to Bordetella pertussis, diphtheria and tetanus. Journal of immunological methods. 2008;335(1–2):79–89. doi: 10.1016/j.jim.2008.02.018.

27. Arnold BF, Scobie HM, Priest JW, Lammie PJ. Integrated serosurveillance of population immunity and disease transmission. Emerging Infectious Diseases. 2018;24(7):1188-1194. doi. 10.3201/eid2407.171928

28. Steens A, Mollema L, Berbers GA, van Gageldonk PG, van der Klis FR, de Melker HE. High tetanus antitoxin antibody concentrations in the Netherlands: a seroepidemiological study. Vaccine. 2010;28(49):7803-9. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.09.036.

29. MacNeil A, Lee CW, Dietz V. Issues and considerations in the use of serologic biomarkers for classifying vaccination history in household surveys. Vaccine. 2014;32(39):4893–900. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.07.005.

19



ФОРМА ТИПОВОГО ВОПРОСНИКА ДЛЯ ВЫБОРОЧНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

ИНСТРУКЦИЯЗаполнению подлежит одна форма на каждого участника выборочного обследования и на каждую пробу взятой крови. Важно собирать письменные свидетельства о прививочном статусе на основании всех домашних записей (например, прививочных карт ребенка, школьника и матери, учета прививок в процессе проведения массовых кампаний). В некоторых территориях с неудовлетворительной доступностью домашних прививочных карт может быть уместным просмотр учетных записей в лечебных учреждениях, чтобы документировать прививочный статус. Поскольку дозы столбнячной вакцины могли быть получены из разных источников, а имеющаяся документация может оказаться неполной, следует собирать сведения по воспоминаниям всех участников независимо от наличия документации.

Примечание: Предлагаемый типовой вопросник носит общий характер и предназначен для использования в рамках выборочных серологических обследований применительно ко всем возрастам и обоим полам. Принципиальная разница между вопросниками, предназначенными для серологических обследований и для выборочного

обследования в отношении охвата вакцинаций, состоит в том, что если в первом случае ставится задача собрать сведения обо всех дозах введенных вакцин, содержащих столбнячный анатоксин, из разных источников за время до проведения самого обследования, то во втором случае, как правило, речь идет о дозах ВСС, введенных в ходе проведения конкретных плановых мероприятий по иммунизации (например, получение ВС-АКДС3 в грудном возрасте или доз АДС-М в период последней беременности). Для каждого выборочного обследования вопросник следует адаптировать с учетом местной специфики (например, необходимо отредактировать содержание раздела относительно прививочной карты в соответствии с картами, принятыми в стране). Если обследуемое население включает только какую-то группу (например, женщин репродуктивного возраста или детей), то следует исключить неприменимые в данном случае вопросы. Если предусматривается включение множества участников от одного домохозяйства, то следует рассмотреть целесообразность включения вопросов, имеющих отношение к жизни семьи, в отдельный вопросник, связанный с индивидуальными формами для каждого члена домохозяйства.

2.11


№ ВОПРОСЫ И ФИЛЬТРЫ КАТЕГОРИИ КОДИРОВАНИЯ ПЕРЕХОД ПРИМЕЧАНИЕ ПО

ВОПРОСУ

D01 Идентификационный номер _______________

Возможность проследить связь с пробой сыворотки крови

D02 ПолМужскойЖенский

12

D03 Известна/ имеется дата рождения?

ДаНет

10

Если нет, переходите к D05

D04 Дата рождения ДД/ММ/ГГ: __ __ / __ __ / __ __(проставить «99» в отсутствующих слагаемых даты)

D05 Возраст (в годах) Возраст (в годах) _______________

В отношении детей <12 мес. следует отдельно указать «возраст в месяцах»

D06 Этническая группа_______________

В целях анализа желательно указывать кодированные варианты выбора

D07 Область проживания _______________


D08 Район проживания_______________


D09 Деревня проживания_______________

D10Проживаете ли вы/ваш ребенок в той же области, где родился?

ДаНетНе знаю/отказываюсь отвечать

1099

D11Наибольшее число лет обучения в школе

_______________В целях анализа желательно указывать кодированные варианты выбора

D12Есть ли у вас/вашего ребенка учетные данные о полученных ранее прививках?


1099

Если нет/ не знаю, переходите к W01 для женщин, к C01 для ребенка или к M01 для мужчин

В процессе обучения следует обращать особое внимание на точность задокументированного прививочного анамнеза

РАЗДЕЛ

1 ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

21



РАЗДЕЛ

2 ПРИВИВОЧНАЯ КАРТА

№ ДОЗА ВАКЦИНЫ КАТЕГОРИИ КОДИРОВАНИЯ ДАТА ПЕРЕХОД

V01 АКДС1/Пентавалентная 1 ДаНет

1 0

Если да, укажите дату:ДД/ММ/ГГ: __ __ / __ __ / __ __(проставить «99» при отсутствии слагаемых даты)


1 0



1 0



1 0


V05 АКДС5/Пентавалентная 5/ АДС/АДС-М (5-я доза)

ДаНет

1 0


V06 АДС-М (6-я доза) ДаНет

1 0


V07 MenAfriVac [или другая конъюгированная с АС вакцина по календарю]

ДаНет

1 0


В случае женщин продолжайте задавать вопросы с V08. В случае детей переходите к C01. В случае мужчин переходите к M01

V08 Только для женщин:АС1/АДС-М1

ДаНет

1 0



ДаНет

1 0



ДаНет

1 0



ДаНет

1 0



ДаНет

1 0



№ ДОЗА ВАКЦИНЫ КАТЕГОРИИ КОДИРОВАНИЯ ДАТА ПЕРЕХОД

V13 Только для женщин:1-я доза АС/АДС-М в рамках массовой кампании

ДаНет

1 0



ДаНет

1 0



ДаНет

1 0


№ ВОПРОСЫ И ФИЛЬТРЫ КАТЕГОРИИ КОДИРОВАНИЯ ПЕРЕХОД ПРИМЕЧАНИЕ

W01 Были ли у вас когда-либо роды?


1099

Если да, переходите к W04

W02 Получали ли вы когда-либо прививку против столбняка, например, в школе, после травмы или в период массовой кампании?


1099

Если нет или не знает/отказывается отвечать, завершайте опрос. Поблагодарите участника

Только для не рожавших женщин

W03 Сколько раз вам делали инъекцию с вакциной против столбняка?

_____ Число доз(диапазон 0-4, проставьте «99», если не знает)

Переходите к W16

Только для не рожавших женщин

W04 Сколько родов у вас было? Число родов: ______________

W05 В каком году родился ваш последний ребенок?

Год (ГГГГ): ___________ Можете использовать в качестве фильтра для анализа число родов за последние Х лет

W06 Где родился ваш последний ребенок?

Лечебное учреждениеДома Другое

123

W07 Кто оказывал помощь при рождении вашего последнего ребенка?

ВрачМедсестра/акушерка Медработник первичного звенПовитухаЧлен семьиСосед(ка)/подруга (друг)Другие лица7Никто

12345678

Прием родов врачом, медсестрой или акушеркой определяется как «квалифицированная помощь при родах»

РАЗДЕЛ

3 АНАМНЕЗ РОДОВ И ПРИВИВОК ЖЕНЩИНЫ

23




W08 Обрабатывалась ли пуповина какой-либо субстанцией при рождении вашего последнего ребенка?


1099

Если нет или не знает/отказывается отвечать, переходите к W10

W09 Какая это была субстанция? Тина/земля1НавозЗола3Паутина4Частица осиного гнезда Традиционные травыРастительное маслоВода с мыломПрочее

123456789

Варианты ответов нуждаются в адаптации с учетом местной специфики

W10 Когда вы были беременны последним ребенком, делалась ли вам инъекция для профилактики столбняка (место для инъекции – верхняя часть руки или плеча)?


1099


W11 Сколько раз вам делали такую инъекцию в период последней беременности?


W12 Делали ли вам какие-либо инъекции для профилактики столбняка в любое время до наступления последней беременности? (предыдущие роды, в медучреждении, после травмы, в период массовой кампании)


1099


W13 До наступления вашей последней беременности сколько раз вам делали инъекцию для профилактики столбняка?


W14 Делали ли вам какие-либо инъекции для профилактики столбняка когда-либо после последних родов? (в медучреждении, после травмы, в период массовой кампании)


1099


Не учитывается при статусе ИПР, но входит в суммарное число полученных доз

W15 В период после ваших последних родов сколько раз вам делали инъекцию для профилактики столбняка?


Не учитывается при статусе ИПР, но входит в суммарное число полученных доз

W16 В каком году вам сделали последнюю инъекцию для профилактики столбняка?

Год (ГГГГ): ___________(если не знает, в каком году, проставьте «9999»)

Если дается год, переходите к W18. Если ответ «не знаю», переходите к W17



W17 Сколько лет назад вам сделали последнюю такую инъекцию?

_________ лет/года(если не знает, проставьте «99»)

W18 Делали ли вам когда-либо инъекцию с MenAfriVac? (в период массовой кампании)


Или другая конъюгированная с АС вакцина по календарю

W19 Сколько лет назад вам сделали инъекцию с MenAfriVac?


Окончание опроса. Поблагодарите участника

РАЗДЕЛ

4 ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ РЕБЕНКА


C01 Делали ли вашему ребенку инъекцию в верхнюю часть бедра слева для профилактики от столбняка, коклюша и дифтерии (вакциной Пента или АКДС) в первые несколько месяцев жизни?


1099

Если нет или не знает/отказывается отвечать, переходите к C03

C02 Сколько раз вашему ребенку делали инъекцию с Пента/АКДС?


C03 Делали ли вашему ребенку инъекцию с Пента/АКДС в руку на втором году жизни?


1099

C04 Делали ли вашему ребенку какую-либо инъекцию для профилактики столбняка (АС) или столбняка и дифтерии (АДС или АДС-М) в школьном возрасте? (возможно, в школе или после травмы)


1099

C05 Сколько раз вашему ребенку делали инъекцию с АС/АДС/АДС-М в школьном возрасте?


Если нет или не знает/отказывается отвечать, переходите к C08

C08 Делали ли вашему ребенку инъекцию с MenAfriVac? (в медучреждении или в период массовой кампании)


1099



25



РАЗДЕЛ

5 ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ МУЖЧИНЫ


M01 Делали ли вам когда-либо инъекцию для профилактики столбняка, в частности, в школе, после травмы, при поступлении на военную службу или при обрезании крайней плоти для профилактики ВИЧ-инфекции?


1099

Если нет или не знает/отказывается отвечать, переходите к M05

M02 Сколько раз вам делали инъекцию для профилактики столбняка?


M03 В каком году вам сделали последнюю инъекцию для профилактики столбняка?


Если приводится год, переходите к M05. Если ответ «не знаю», переходите к M04

M04 Сколько лет тому назад вам сделали последнюю инъекцию для профилактики столбняка?


M05 Делали ли вам когда-либо инъекцию с MenAfriVac? (в период массовой кампании)



M06 Сколько лет тому назад вам сделали инъекцию с MenAfriVac?



Documents

Приложение 2 - WHO...Приложение 2 8 ЗАДАЧИ ВЫБОРОЧНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ В ОТНОШЕНИИ СТОЛБНЯКА