山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论

2012 年 6 月 7 日

病例摘要

• 患者，男， 65 岁；

• 对称性多关节肿痛 1.5 年，面色发黄 6 月。

• 2012-5-29 入院；

• 2011 年初

多关节肿痛

双手 PIPJ 、 MCPJ 、双腕、双肘、双踝、双足跖趾关节；

晨僵，持续 1-2 小时后缓解

当地医院诊断为“类风湿关节炎”

对症治疗，具体不详。

病例摘要

• 2011-10 面色发黄 活动后气促 心悸 乏力 发热 T ＞ 39℃ ，伴咳嗽、气促 就诊于山西省人民医院血液科： 查血常规示 WBC 2.97*109/L ， HGB69g/L,PLT2.97*109/L ； 骨穿检查示骨髓增生低下，铁利用差，血小板少； 拟诊为“骨髓增生异常综合征 肺部感染”

病例摘要

• 抗感染• 输血、对症支持• 强的松 10mg Bid • 十一酸睾丸酮 1 粒， Tid 症状改善，病情好转出院。

病例摘要

病例摘要

• 2012 年 5 月初

多关节肿痛症状加重，来诊。

• 既往史：无特殊• 个人史：无偏食。无其他特殊。• 家族史：无特殊

病例摘要

体温 36.4℃ 脉搏 80 次 / 分 呼吸 20 次 / 分 血压 102/65mmHg

贫血貌；

全身皮肤未见皮疹及出血点；

浅表淋巴结未触及肿大；

贫血貌，口腔黏膜完整，无血泡、溃疡；

心肺腹无阳性体征；

脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；

病例摘要

右手第 2 、 3 、 5 PIPJ 肿胀，压痛阳性；

双手 2 、 3 MCPJP 肿胀，压痛（ + ）；

右腕关节尺侧远端可见膨大，掌屈、背伸略有受限；

双肘关节伸直受限；

双肩、双膝、双踝、双足趾趾关节未见肿胀。

双下肢无可凹性水肿。

病例摘要

辅助检查• 血常规

日期 WBC HB PLT

2012-5-17 5.8 84.2 36.7

2012-5-312012-6-22012-6-7

2012-6-13

4.74.75.64.7

8883.1102105

47.541.740.341.6

日期 WBC 潜血 红细胞 蛋白质2012-5-17 — — — —

• 便常规及潜血 阴性

• 尿常规

辅助检查

• ESR 及 CRP

日期 ESR CRP

2012-5-17 84 95.5

2012-5-302012-06-072012-6-13

76 5019

48.47.452.94

肌酶日期 LDH HBDH

2012-5-30

269 204

辅助检查 • 肝、肾功能、血糖、血脂：基本正常• 免疫球蛋白：正常； C4 ： 0.51g/L↑ ； C3 正常；• 凝血系列： D-二聚体＞ 5250ng/ml ；• 肝炎抗原抗体系列+HIV+ 抗 TP ：均阴性；• 糖化血红蛋白： 9.1%

• 肿瘤标志物：铁蛋白 532.9ng/ml ；

辅助检查

• 贫血系列：铁蛋白 538.3ng/ml，叶酸 3.32ng/ml，维生素 B12389pg/ml ，促红细胞生成素 629mUI/ml

• 网织红细胞 5.6%；• 血小板抗体： IgG 1.3% ( ＜ 2%)；• IgA 1.4% ( ＜ 2%)；• IgM 11% ( ＜ 2%);• CD41 91.8 (＞ 90%)；• 溶血系列：蔗糖溶血试验阴性；

直接抗人球蛋白 IgG 阴性；

直接抗人球蛋白 C3d 阴性；

辅助检查

胸片：双下肺间质性改变； 胸部 CT ： 1. 气管之主动脉弓上水平右后壁增厚，双肺间质 性改变。 2.纵隔内及双侧腋窝内多发小淋巴结。 3.左侧冠状动脉前降支走形区钙化斑块。

辅助检查 心电图：窦性心律，心电轴不偏，心电图正常； 腹部彩超：未见异常。 骨盆正位片：未见明显异常； 双手 X线片：右手尺骨小头及桡骨关节面硬化； 尺骨小头关节面可见小囊状骨质透亮区； 左手头骨关节面下可见小囊状骨质透亮区； 双手部分掌骨指骨关节面可见小囊状骨质透亮区； 右手第三掌指关节间隙变窄； 骨质改变符合风湿性关节炎。

辅助检查

• RAs： RF1550IU/ml; 抗 CCP 1177.33RU/ml； AKA 1:40 ANA1:100均质型• 抗 ENAs：（ - ）；• 抗 α-胞衬蛋白：（ - ）；

辅助检查 骨穿（ 2011-10-11 ） 骨髓增生明显活跃， G ： E=2.03:1 铁利用差 粒系早幼粒以下阶段可见，晚幼粒比例偏高； 红系早幼粒以下阶段可见，比例正常； 淋巴系统未见异常； 全片可见颗粒 7 个，血小板少； 铁染色外铁（ +++），内铁（ +） 13%；

辅助检查

• 骨髓活检（ 2012-10-14 ）• 骨髓造血组织增生，部分区域可见少量纤维细胞• 造血组织容量： 42% VOL/L• 骨小梁间区：粒系各阶段细胞可见，前体细胞可

见，分布未见明显异常；红系各阶段可见，以中晚粒为主；巨核细胞可见， 0-1 个 /HP;部分区域可见少量纤维增生。

辅助检查

骨穿（ 2012-6-5 ）： 骨髓增生明显活跃， G ： E=1.86:1 粒、红两质增生 巨核细胞全片共见 21 个，其中颗粒 13 个， 产板 2 个，裸核巨核 6 个，各型可见

病例特点总结

• 中老年男性，病程大于 6周；• 多关节肿痛；• 手关节炎；• 对称性关节炎；• 晨僵，大于 1 小时；

• 炎性指标升高

• 类风湿因子及抗 CCP 、 AKA等多种自身抗体阳性；

• 关节 X线提示关节面囊性变及关节面狭窄类风湿关节炎诊断明确

治疗方案

• 泼尼松 10mg 2/ 日• 白芍总苷 0.6 3/ 日• 硫唑嘌呤 50mg 1/ 日• 十一酸睾丸酮 1 粒 3/ 日

类风湿关节炎诊断分类标准

• 受累关节数分值 （ 0~5 分）• 1 中大关节 0• 2~10 中大关节 1• 1~3 小关节 2• 4~10 小关节 3 • >10 至少一个为小关节 5• 血清学抗体检测 （ 0~3 分）• RF或抗 CCP均阴性 0• RF或抗 CCP至少一项低滴度阳性 2• RF或抗 CCP至少一项高滴度阳性 3• 滑膜炎持续时间 （ 0~1 分）• <6周 0• ≧6周 1• 急性期反应物 （ 0~1 分）• CRP或ESR均正常 0• CRP或ESR增高 1

分值＞ 6 分

RA诊断成立

• 血液系统受累原因？

曾有白细胞下降

目前多次查血红蛋白及血小板均低；

病例特点分析

疑问

• 类风湿关节炎累及血液系统？• 费尔蒂综合征？• 合并血液系统疾患？• 因血小板较低，治疗上该如何选择？

贫血 急性贫血 慢性贫血

大细胞性贫血 正常细胞性贫血 小细胞低色素性贫血 增生性贫血（溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫

血）

增生低下性贫血（再生障碍性贫血）

贫血• 造血干祖细胞异常所致贫血 AA PCAA MDS （病态造 血、高增殖、高凋亡） 红细胞生成 造血微环境异常所致贫血 （骨髓基质、基质 减少性贫血 细胞、细胞因子）慢性病贫血 造血原料不足或利用障碍（巨幼细胞性贫血、 缺铁和铁利用障碍性贫血） • 溶血性贫血 红细胞破坏过多性贫血

• 失血性贫血 出凝血性疾病 （ ITP 、血友病、肝脏疾病） 非出凝血性疾病（外伤、结核、支扩）

• 无出凝血疾病• 无长期慢性感染；• 溶血性贫血不支持； 血管内溶血 血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿 血管外溶血 血清胆红素、尿胆原正常、抗人球蛋白阳性； • 骨髓造血活跃； AA ， PCAA 不支持；• 造血原料缺乏？ 摄入正常；维生素 B12 及铁正常； 叶酸低，巨幼细胞性贫血，不相符合

慢性病贫血

RA引起的贫血的特点• RA 引起的贫血中约 3/4 系慢性病性贫血， 1/4 对铁剂治

疗有效；

• 多为正细胞正色素性贫血；

• 叶酸或维生素 B12 缺乏或使用甲氨蝶呤可掩盖缺铁；特别是服用非甾体抗炎药同时伴有慢性胃肠道失血的患者，通过增加红细胞平均体积和平均细胞血红蛋白水平掩盖缺铁；

• 血沉增高与血红蛋白浓度呈反比；

• 与单纯的缺铁性贫血相比， RA 的血清铁蛋白浓度明显升高；

RA引起的贫血的特点

• 慢性病贫血中，促红细胞生成素水平较高，而 RA患者对促红素的反应下降。

• 随着 RA 的病情控制，无效造血被纠正。

• 免疫介导的红细胞生成障碍在 RA 中极为罕见。

• 慢性病程；• 处于病情活动期；• 平素无挑食；• 贫血，呈现为正细胞、正色素贫血（MCV、MCH、MCHC均正常）；

• 血清铁蛋白浓度升高；• 促红细胞生成素升高 (多数 RA 伴贫血者 EPO明显升

高， EPO升高与HGB 及血沉相关 )。• 随着病情改善后血红蛋白有所升高；

支持慢性病贫血

RA引起血小板增多

•机制不明• 活动期 RA滑膜细胞大量增生，产生大量致

炎性因子；• 一些细胞因子对巨核细胞的增殖与成熟有

促进作用。• 患者血小板低，血小板抗体阳性。

Felty综合征

• Felty 首先描述了 慢性关节炎、脾大、粒细胞减少为特征的三联征；

• 皮肤色素沉着、下肢溃疡，全身淋巴结肿大、贫血和血小板减少是常见症状；

• 通常有高滴度的类风湿因子和抗核抗体；• Felty综合征常常出现血管炎及其他关节外并发症• 诊断 具有类风湿关节炎、脾大及粒细胞减少三个主征，再结合其他免疫检查即可确定诊断；

• 诊断中必备条件为粒细胞减少，但脾大并不是必备条件；

• 反复查白细胞正常；•脾脏无肿大 主要条件不符 不能诊断为 Felty综合征

骨髓增生异常综合征• 病史 三系血细胞减少相应症状；化疗 /放射线、化学毒物接触史；MDS/AML家族史及其他病史

• 体检 贫血、出血、感染体征，部分脾脏肿大• 外周血计数及涂片检查 含网织红细胞计数• 血清铁蛋白、 VitB12 、 FA 水平• Epo水平 尽量在输血前查• 骨髓涂片 形态、铁染色、有核红细胞 PAS、髓系细胞 POX检查

• 骨髓活检 组织病理及免疫病理• 骨髓流式细胞术检查 MDS免疫表型• 骨髓细胞遗传学分析• 基因检测 怀疑MDS/MPN者查 JAK2突变、 PDGFRα/β基因重排等

• 排除反应性病态造血 酒精中毒、 HIV感染、巨幼贫、 PNH、 LGL，溶血，自身免疫性疾病，甲状腺疾病，肿瘤，药物、化疗、生长因子等

MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准

• 一、必要条件 1 持续（≥ 6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（ Hb<110g/L）；中性粒细

胞（ ANC<1.5×10^9/L）；血小板（ BPC<100×10^9/L） 2 排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患• 二、确定标准 1 病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达 1

0%； 2 环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥ 15% 3 原始细胞：骨髓涂片中达 5～ 19% 4 染色体异常• 三、辅助标准（用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现

者） 1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或 / 和髓系存在单克隆细

胞群 2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA （人类雄激素受体）分析，

基因芯片谱型或点突变（如 RAS 突变） 3 骨髓或 / 和循环中祖细胞的 CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少

•请血液科会诊•考虑骨髓表现与MDS的骨髓表现不相符合，

无病态造血；• 可行骨髓活检及 Fish 检测进一步；