פתולוגיה אורלית

ה" תשס– סיכום הקורס –פתולוגיה אורלית

1 2005, ש"רפו, ולדי דבוייריס©

פתולוגיה אורלית ה" תשס–סיכום הקורס

)Regeziהמצגות וספר הלימוד של , מתוך ההרצאות(

ש"רפו, י ולדי דבוייריס"סוכם ונערך ע

:תוכן העניינים

:פתולוגיה אורלית

2 -עששת 4 -תגובת המוך

5 - נגעים פריאפיקליים 12 -מחלות חניכיים

14 - שפירים - גידולי בלוטות הרוק 17 - ממאירים - לוטות הרוק גידולי ב

18 -גידולים אודונטוגניים 21 - גידולי רקמת החיבור

24 -ציסטות בלסתות ובצוואר 30 - מחלות גנטיות

31 - נגעים טרום ממאירים בחלל הפה 34 -קרצינומות

35 -נגעים צבעוניים 38 -מלנומה

39 -מחלות אוטואימוניות 41 - שלפוחיתיות -מחלות וזיקולריות

42 - מחלות בלוטות הרוק 44 -קליניקה של פתולוגיות חלל הפה

46 -פציאלי - מקסילו-שחזור האיזור הקרניו

:הנדסת רקמות 48 -שחזור רקמות קליני 49 -הנדסת רקמות השלד

49 -תאי גזע אנושיים 51 - הדמיה בהנדסת רקמות 52 -וקטורים בתרפיה גנטית

54 - מות יישומים של תאי גזע בהנדסת רק 55 - ביולוגיה של תאי גזע מזנכימליים אנושיים

58 - העברת גנים מתווכת טטרציקלינים לתיקון עצם 59 - רפואית - הנדסה ביו 61 - איפיון -ננו

62 - הנדסה של גיד 63 - הנדסת רקמת סחוס

64 - ביוריאקטורים והנדסת רקמות 66 -אפיון ביטוי גנים של תאי גזע בוגרים

67 - קולרי של סרטן סיווג מול

:פתולוגיה של המערכות 68 - וסקולרית -המערכת הקרדיו

71 -מערכת העיכול 74 - כבד

76 -המערכת האנדוקרינית 77 - ריאות



עששת יונה סלע' פרופ–סיכום שיעור

מוקדי . כאב איום ומטרידכדי מחוסר כאב ועד ל–עששת גורמת לכאב שיניים ברמות משתנות

. להתקיים שנים ללא גירוי אפילוליםעששת יכו, בסוף התהליך. עששת היא התמוטטות פנימה של הרקמות הקשות כתוצאה מדמינרליזציה

נקודות נן העששת ישמובן שעבור. Implosion –יש נפילה פנימה של קירותיה , "מערה"כשנוצרת פרוקסימלי - ר האינטרהאיזוו צוואר השן, )Pits & Fissures( החרירים והחריצים –תורפה בשן

.בין קצוות השינייםכאשר . חיידקים מסוגים שונים גורמים לסביבה חומצית מאוד. החומציות תורמת לעששת

קלציפיקציה של השן -הסביבה החומצית גורמת לדה, החיידקים מצויים בנקודות התורפהכת הידרוקסיאפטיט ידי הפי-אנו יכולים להגן על הסידן על. הדנטין והצמנטום, במישורי האמייל ).נדון בהרחבה בשיעורי ביולוגיה אורליתהנושא (לפלואורואפטיט

אטיולוגיה ומניעההדיאטה והמעגל , המיקרופלורה בפה: להתפתחות עששת ישנם שלושה מעגלים אינטראקטיביים

כן הגנטיקה משפיעה על -כמוו, ישנו פקטור גנטי לעמידות בפני עששת. המאכסן ושיניו–השלישי .מיקום השיניים ועל גודל הרווחים ביניהן

דיאטה , ) דקות כל פעם3-5- כ, שעות6- צחצוח לפחות פעם ב(ידי היגיינה -מניעת העששת ניתנת על .והפלרה) בעיקר לאחר סוכרים, ניקוי לאחר האוכל(

אם כי ישנם מקומות שמהם ניתן לסלקו , הפלאק מצטבר ברמה שווה–ניתן לסלק את הפלאק חוטים דנטליים , ידי הברשה-על. שאליהם הלשון מגיעה, בעיקר המשטחים החלקים–בקלות

.וקיסמים ניתן להגיע גם למקומות הקשים זו דרך רעה – סיסטמי של החיידקיםלסילוק כללי , ידי אנטיביוטיקה-ניסו לטפל בעששת על

טאים מקומיים כיום משתמשים במח. שכן היא יוצרת עמידות של חיידקים לאנטיביוטיקה, לטפלהאפקט של חומרי ). 7%סודיום היפוכלוריד ( מדוללתאקונומיקהאף כמו כלורהקסידין או

.וחלקם צובעים את השיניים, החיטוי זמניסתימות , כתרים, ישנם כמובן גורמים היאטרוגניים לעששת כגון התקנים אורתודונטיים

.שהעששת תתפתח תחתם, ותותבות

התפשטות הזיהוםבשלב הזה ניתן . שגורם לעששת באמאיל, עששתי מתחיל בהצטברות פלאק על האמיילהזיהום ה

. ולהחזיר את האמייל לקדמותו, משחות של פלואור/ידי שטיפות-להביא לרהמינרליזציה עלהעששת בדנטין יכולה להיות . ואז נישאר עם חור, יש לנקות אותה, במידה והעששת פורצת לדנטין

).Arrested Caries(שגם לא תיראה טוב ברנטגן , או קשה ובצבע חום) ואז חייבים לסלקה(רכה

סיכון לנקרוזיס ומשם התפשטות , ברמות שונותPulpitisנקבל , במידה והעששת תחדור למוך .ללסת ואלוהים יודע לאן עוד, למיסב חוד השורש

והם משמשים דבק , חלבוני רוק שנדבקו לאמייל– Dental Pellicle-על האמייל ניתן לראות את הובתלות בו יצמחו עליו חיידקים , הפלאק הוא קרקע מזון מיקרוביאלי. שעליו מתפתח הפלאק

.חיידקים אלה גורמים לתסיסה. שונים

ההחמצה מלבינה את . ויש חדירה לפריזמות, )Pitted(רואים שהאמייל העששתי הופך למחורר כ מתקדמת "העששת בד. חיידקים ופיגמנטיםוא רק לכלוך מנראה לעין הוהצבע החום ה, האמייל

הפריצה היא לכל . שם תהיה פריצה לכיוון הדנטין, DEJ-עם שפיץ בכיוון ה, באמייל כקונוס מוגדר כאיזור DEJ-ה. ואז העששת מתחילה להתפתח לאורך הטובולי של הדנטין, הכיוונים

התפשט ברדיוס רחב יותר והוא מאפשר לעששת ל, )Locus Minoris Resistentia(התנגדות חלשה שגורם pH-לרבות שינוי ב, ויש הסברים רבים לכאב–השלב הזה כואב נורא . ולהמשיך בטובולי

. למעבר תחושתי בטובולי

היכן , הדנטין נהרס מקומית. במהלך התפשטות החיידקים בטובולי קורים מספר תהליכיםמושבות . תרחקות בכיוון מוך השןושלוחות התאים מ, הטובולי מתרוקנים. שנמצאים החיידקים

מוצאים Cleft-באיזור ה. Bidding, Coalescence & Clefting –החיידקים ממוססות גם סביבן והרקמה האורגנית שנותרה עוברת נמק , הדנטין עובר דהקלציפיקציה. כמות גדולה של חיידקים



וכך רואים את – חד Excavatorוניתן לקלפו עם , הנמק הוא חום. בשל החיידקים המצויים שם . סוף התהליך

מקדם שבירת האור של איזור כזה מתקרב . Hypercalcifiedחלק מהסידן באמייל שוקע בקו

) Sclerotic Dentin(מינרלי - שהם הדנטין ההיפר–ולכן רואים איזורים שקופים , לזכוכית- ת פרוקסימלית לאינטרההבדל בין עשש). Dead Tract(ואיזורים פחות שקופים עם חומר אורגני

- ואילו באינטר, הוא שבצד הפרוקסימלי הקונוסים באמייל ובדנטין בכיוונים שונים, פרוקסימלית .הקונוסים עם השפיץ בכיוון זהה, פרוקסימלי

וניתן בעיקר למצוא זאת בצד , עששת בצוואר השן מתפתחת ברוב המקרים בשל חוסר צחצוח

והסתימה שנעשית היא , קשה לעשות באיזור סתימות. אלי מאשר בלינגו יותר,בוקאלי-הלביאליClass5 –עששת כזו מתפתחת באנשים עם יובש פתולוגי בפה. סתימה צווארית .



הידרוקסיד -ידי סידן-על) Pulp Capping(כיפוי המוך יונה סלע' פרופ–סיכום שיעור

ועם . הוא ייצור כוויהוכימאי היה אומר שברקמה ביולוגית, 14- היא כCaOH של pH-רמת ה הוא הצליח לגרות –הידרוקסיד -ודווקא כששמו את הסידן, ניסו המון חומרים לריפוי המוך, זאת

, מבלי להרוס את הפונקציה, 12- הצליחו להוריד לpH-את ה. את המוך ליצירת דנטין רפרטיבי . ידי הכנסת מרכיבים של סרום לתוך החומר- על

. ראו יצירת דנטין תגובתי בין המוך לבין החומר, 16-17ל בני על מלתעות שCaOHכאשר שמו ובינו לבין החומר ישנו לרווח שבו יש רקמת מוך , "גשר דנטין"קראו לזה , בשל הצורה של הדנטין

והמוך מתאושש ומגייס אודונטובלסטים –ואז ממשיך להשפיע , גורם לנמק במוךCaOH. נמקיתלסילוק (נעשו ניסיונות נוספים עם סטרואידים . הגשר הזההמתייצבים מול הנמק ומייצרים את

. אך הם לא צלחו–או עם בריום הידרוקסיד ) הדלקת, 18-20ועד גיל , בילדים. לחבישת המוך") קלקסיל"תרופה בשם (CaOH-כיום משתמשים ב

ולי יפריע מאוחר יותר בטיפ–למרות שהדנטין שיווצר , השארת שן חיונית עדיפה על הוצאת המוךותוך כחודש המוך הבריא מגייס כמות אדירה של , התרופה היא גם דיסאינפקטנט. שורש

ייווצר – 12- של התרופה גבוה יותר מpH-אם ה. אודונטובלסטים ומייצר גשר דנטין .נקבל דנטין טובולרי, נמוך יותרpHואילו במקרה של , אוסטיאודנטין

אם כי רואים במיקרוסקופ אלקטרוני שהוא –ום ונראה די אט, גשר הדנטין מחובר היטב לדופןולכן פותחים את השן לאחר חודש ושמים שם , מתנטרלpH-ה, ככל שהזמן חולף. מלא דפקטים ).ובינתיים משאירים את הפציינט עם סתימה זמנית(עוד קלקסיל .ובכך יוצר בעיה לקלינאים, קלקסיל גורם להסתיידות והיצרות התעלות, על אף הריפוי

גובת המוך לגירויים מעבדתייםתמכניסים , לאחר ניקוי. ורואים טיפת דם, הדחופרים בכותרת של שן חולדה ואז דוקרים עם זונ

CaOH ,שעות ורק אז מכניסים את החומר24- אם משאירים את המוך פתוח ל. ומקבלים גשר , .זור בו לא יכול לעCaOH-ש, הפיך- החשיפה גורמת לתהליך בלתי–משמע . מקבלים נמק

. וגם גרם לנמק ולא לגשר–הוא התקשה תוך דקה , מעורבב עם מאיץCaOHאם שמו . מקבלים נמק– CaOHואם שמים על זה , שעות גורמת לדלקת24-חשיפה של מוך ל

. מקבלים נמק– CaOHאם משכחים דלקת עם סטרואידים ואז שמים .הידרוקסיד גורם נמק-גם בריום

נמק סטרילי בתעלת המוך ?כיצד מתפתח נמק סטרילי ללא עששת וללא חיידקים

שהשלוחות בתוכם , הרופא הגיע לטובולי של הדנטין. הייתה עששת שנוקתה ולא הגיעה למוך. וכן חומר חומצי בשביל לסתום כמו שצריך, ושם שם חומר לסתימה, התכווצו בכיוון המוך

, ת הופכת לגוף זר עבור הגוף שלנווהרקמה הנמקי, החומציות הזו גורמת לנמק סטרילי של המוךאותו הדבר יכול להתרחש אם . ויכולה אפילו לגרום לגירוי ולהתפתחות תהליך מעבר לאפקס

חומרי הפירוק אלימים . גירום לא הפיך ונמק של המוך–מחממים שן יותר מדי תוך השחזתה .והם מחלחלים וגורמים לגירוי בקצה האפקס, מאוד כלפי הגוף

.כלפי חוץ בהשחרתה של השןנמק מתבטא



Periapical Lesions –השורש- מיסב חוד נגעי IVמהדורה , Regeziתרגום מהספר של

דלקת המוך– פולפיטיסלמוך השן , בנוסף לכך. כל עקרונות הדלקת באיברי הגוף השונים נכונים גם לגבי פגיעות במוך השן

ידי רקמה - המוך מוקף על, קודם כל. יוחדתכונות מיוחדות אשר הופכות אותו לשביר ורגיש במהנוצרת כתוצאה מהפרשות , אשר לא מאפשרת את הנפיחות הקבועה, )אמייל/דנטין(קשה

לא קיימת במוך זרימת דם קולטרלית אשר תאפשר את חיוניות , שנית. התכליך הדלקתי החריף והשמה ישירה אפשרות לבצע במוך ביופסיה-אין, שלישית. הרקמה בעת חסימת הזרם המרכזי

כאב או עליה ברגישות הם , רביעית. היות ומגע ישיר עם המוך יגרום לנמק של כולו, של תרופות .הסימנים היחידים שיכולים להיות מנוצלים לקביעת רמת הדלקת במוך

מיקוד הבעיה לשן מסוימת , וחוסר הפרופריוצפטורים במוךReferred Pain-בעקבות תופעת החשוב גם לייחס את מצבה הקליני של השן . ת אתגר אבחנתי רצינימהווה לעתים קרובו

אין בידינו שום סימפטומים או בדיקות שיכולות לתת מכנה , למרבה הצער. להיסטופתולוגיהתוצאות . ידי שילוב של קריטריונים קליניים-רמת הדלקת במוך מאובחנת על. משותף בין השנייםלבדיקה , כות להתווסף להיסטוריה של הפציינטקור ונקישה צרי, חום, של בדיקות חשמל

ככל , באופן כללי. מנת להגיע לאבחון המתאים ביותר לשן הנכונה- על, הקלינית ולניסיון הרופאסימפטומים . כך הנזק למוך גדול יותר, שהכאב חזק יותר וככל שאורך הסימפטומים ארוך יותר

.הפיך-כלל מצביעים על נזק בלתי-קשים בדרך

האטיולוגיתגובת המוך כוללת שפעול , בנוסף. כמו בכל איבר אחר, דלקת היא תגובה לפציעה, במוך השן

אם הפגיעה . על מנת לעזור בהגנה על המוך, אודונטובלסטים להפרשת דנטין רפרטיבי באיזור . התוצאה היא נקרוזיס של תאים אלה, קשה

ת הנזק תלויה במהירות וגודל רמ. עששת היא צורת הפגיעה הנפוצה ביותר הגורמת לפולפיטיסמנת -אין חובה לכניסת חיידקים אל רקמת המוך דרך נגע עששתי על. ההרס של הרקמה הקשה

מיקרוביולוגיה של . אם כי נראה כי זהו פקטור חשוב להגברת התגובה הדלקתית, ליצור פולפיטיסוזני חיוביים-רםהכוללת אנאירובים ג, המוך בסמוך לדנטין עששתי מצביעה על פלורה מגוונת

Bacteroides , יחד עם מספר קטן שלLactobacilli . פרוצדורות רפואיות הקשורות להכנת חללהכימיקלים וחומרי המילוי , החיכוך, החום. וכתר עשויות גם כן לגרור תגובה דלקתית במוך השן

כאשר ידוע היטב שפחות נזק נגרם . כולם מגרים פוטנציאליים–הקשורים בשחזור שיניים מוכח היטב שבסיס , כן-כמו. מאשר בהיעדר קירור, מתיזים ספריי מים קרים בעת הכנת השן

יכול לספק הגנה משמעותית למוך מפני ) אוקסיד ואאוגנול תחת שחזורי אמלגם-כגון צינק(מבודד מתכתיים ומן החום המועבר דרך שחזורים -כימיקלים מגרים בשימוש בהכנת שחזורים לא

.יםמתכתיים גדולביחוד כאשר היא חזקה מספיק , סוגים אחרים של פגיעה שיכולים לעודד פולפיטיס הם טראומה

ומחלה פריודונטלית שהתפשטה אל פוראמן השורש האפיקלי , לגרימת שבר הכותרת או השורש .או הלטרלי

מאפיינים קליניים או היסטופתולוגייםבגלל הקושי . ויים היסטופתולוגייםהמבוססים על שינ, הוצעו מספר אפיונים של פולפיטיס

, לחילופין. לסכימות אלה יש ערך פרקטי נמוך, בקישור מאפיינים קליניים עם מיקרוסקופיה .בהרכב הקליני של הטיפול והתחזיתאשר עוזרת , מרבית הרופאים מעדיפים קלסיפיקציה פשוטה

תגובת מוך דלקתית פולפיטיס מוקדית רוורסיבילית היא:פולפיטיס מוקדית רוורסיבילית

כלל תבוא לאחר הרס עששתי של השן או השמת שחזור מטאלי גדול -אשר בדרך, חריפה וקהה, הכאב קהה עד בינוני. יתר לגירויים תרמיים וחשמליים- היא גורמת לרגישות. ללא בסיס מבודד) באיזור הפגיעה(השינויים הדלקתיים ממוקדים , כפי שהשם מרמז. כלל-לפרקים בדרך

המאפיין העיקרי הוא ואזודילציה , מיקרוסקופית. ורסיביליים במידה וגורם הפגיעה מוסרורואך הדבר קשה להערכה בחתכים , כן ישנה הפרשה של חלבוני פלסמה- כמו. והעמסה של כלי הדם

.מיקרוסקופיים

פולפיטיס חריפה יכולה לקרות כהתקדמות של פולפיטיס מוקדית :פולפיטיס חריפההנזק . או שיכולה להיגרם משינוי אקוטי בפולפיטיס כרונית שכבר התבססה בשן, רוורסיבילית



הפרשה , ידי ואזודילטציה-המאופיינת על, למוך יכול לנוע בדרגתו מדלקת חריפה פשוטהועד לנקרוזיס מוך מלא , )אבסצס מוך(דרך נקרוזיס נוזלית מוקדית , וכמוטקסיס של נויטרופילים

הכאב . ב חריף וקבוע באיזור השן הוא התלונה העיקרית של הפציינטיםכא. )מוגלתי (סופורטיבי קור יכול להקהות את –למרות שבמקרה של התנזלות המוך , מוחרף במגע עם חום או קור

שכן תהיה , הסימפטומים יכולים לפחות, אם יש מעבר בין המוך לחלל הפה. הסימפטומים דווקא . גירוי כימי של רקמות העצב המוכי והפריאפיקליול, בריחה של ההפרשה הגורמת ללחץ במוך

אך ככל , גירוי חשמליתגובתית ל- בשלבים מוקדמים של פולפיטיס חריפה השן יכולה להיות היפרהיות וההפרשה נשמרת בראש . הרגישות מופחתת עד לכדי חוסר תגובה, שנזק המוך גדל

ות נקישה לרוב גורמות לתגובה בדיק, ובראשונה בתוך המוך יותר מאשר ברקמות הפריאפיקליות .ששונה במעט מהנורמלית

טווח ובדרגה - פולפיטיס כרונית היא תגובה דלקתית הנגרמת מפגיעה ארוכת:פולפיטיס כרונית

קהים ולעתים קרובות , הסימפטומים. או לעתים כתוצאה מהרגעת סימפטומים חריפים, נמוכה מעומעם יכול להיות התלונה שעימה יופיע כאב. מופיעים לאורך תקופה ממושכת, לפרקים בלבד

פוחתות התגובות לגירוי חום או , ככל שהמוך מתפרק. או שלא יהיו לו תסמינים כלל, הפציינטתאי פלזמה ורקמה , מופיעים במוך המודלק כרונית לימפוציטים, מיקרוסקופית. חשמל

.ופילים לאיזורלא יהיה גיוס נויטר, במידה ואין חזרה של התהליך החריף. פיברוטית

צורה מיוחדת זו של פולפיטיס כרונית מתרחשת בשיניים :פולפיטיס כרונית היפרפלסטיתהשיניים המעורבות מדגימות נגעים עששתיים . של ילדים ונוער) הן חלביות והן קבועות(הטוחנות

רקמת המוך מגיבה, במקום לעבור נקרוזיס. גדולים אשר נפתחים אל לשכת המוך הכותרתיתסוג . ביצירת מסה אדומה של רקמת גרעון רפרטיבית הנפלטת מחשיפת המוך, באופן היפרפלסטי .אשר דרכו מגיעה הזרמת דם עשירה, לפוראמן השורש הפתוח, ככל הנראה, תגובה זה קשור

כלל אין רקמת עצב - ובדרך, שכן אין הפרשה היוצרת לחץ, הסימפטומים מופיעים לעתים רחוקותהתהליך אינו רוורסיבילי ודורש , למרות שרקמת המוך חיונית. קמת הגרעוןהמתפתחת בתוך ר

רקמת הגרעון המסופקת היטב לעתים עוברת . טיפול אנדודונטי או את עקירת השןידי השתלה עצמית של תאי אפיטל ממשטחי המוקוזה -ככל הנראה על, אפיטליאליזציה

.הסמוכים

:טיפול ותחזיתבהחזירה את המוך , פולפיטיס מוקדית רוורסיבילית תתרפא, במידה והגורם מזוהה ומושמד

, אם הדלקת ממשיכה לפולפיטיס אקוטית עם כניסת נויטרופילים ונקרוזיס רקמתי. למצב נורמליטיפול אנדודונטי או עקירת השן הם . למרות הניסיונות להסרת גורם הפגיעה, ההחלמה לא סבירה

.הטיפול היחיד בשלב הזההסרת גורם הפגיעה יכולה . מות המוך הוא התוצאה הסופית האופיינית, ניתבפולפיטיס כרו

טיפול אנדודונטי או עקירה נדרשים באופן . להאט את התהליך או לעתים להציל את חיוניות המוךשמטופל , רוורסיבילי- פולפיטיס כרונית היפרפלסטית היא בעיקרה השלב הסופי והלא. טיפוסי

.או עקירת השן כולה, ונטיבעקירת המוך ומילוי אנדוד

אבסצס פריאפיקליאשר תלויות בוירולנטיות של , לנקרוזיס לא מטופל של המוך יכולות להיות מספר תוצאות

התהליך , ממקורו במוך. המיקרואורגניזמים המעורבים ובאמינות מנגנוני ההגנה של הפציינטפריודונטיטיס פריאפיקלי כשם הוא יכול להופיע , הדלקתי מתפשט אל הרקמות הפריאפיקליות

התפרצות ). במידה והוא חריף(או כאבסצס ) במידה והוא כרוני(גרנולומה או ציסטה ולהמשיך כ, תאי הדלקת ובקטריה, שאריות רקמת המוך הנקרוטית. חריפה של נגע כרוני גם יכולה להיראות

.קלי כולם משמשים לגירוי ושמירת התהליך הדלקתי הפריאפי–בעיקר אנאירוביים

:מאפיינים קלינייםבעקבות לחץ , חיונית-לפציינטים עם אבסצס פריאפיקלי לרוב יהיה כאב חריף באיזור השן הלא

ההפרשה והנויטרופילים של . והאפקטים של המדיאטורים הכימיים של הדלקת על רקמת העצבשית מה שלרוב מביא לבליטה קלה של השן מתוך המכת, האבסצס גורמים לחץ לרקמה הסובבת

מחפש את הדרך עם פחות התנגדות , במידה ולא נשמר במקום אחד, הקשור לנגע) pus(מק . שלהוהפציינט יכול להיות , האיזור הפגוע של הלסת יכול להיות רך למגע. ומתפשט אל מבנים סמוכים

השן המעורבת לא תגובתית לבדיקות חשמל וחם כתוצאה מנקרוזיס . רגיש לנקישה על השן-היפר .וךשל המ



, לכן. בדרך כלל אין מספיק זמן להרס עצם משמעותי, בגלל מהירות ההתפתחות של נגע זה. כלל לעיבוי קל של המרווח הפריודונטלי האפיקלי- ומוגבלים בדרך, השינויים הרדיוגרפיים קלים

במידה והאבסצס הפריאפיקלי מתפתח כתוצאה משינוי חריף בגרנולומה כרונית , עם זאתהגרנולומה הפריאפיקלית היא תוצאה של דלקת כרונית . ראה נגע רדיולוצנטינ, פריאפיקלית

שיכול להתפתח כתוצאה מדלקת , זוהי תוצאה של נקרוזיס המוך. חיונית- באפקס השן הלאחשוב לזכור שגם מצבים קשים יותר יכולים להיארעות במיקום . אקוטית או כרונית בדרגה נמוכה

ם יכולים לעזור לרופא לגלות שהנגע הפריאפיקלי הוא יותר מספר רמזים קליניי. הפריאפיקלי .מגרנולומה פשוטה

:היסטופתולוגיהרקמה , אבסצס פריאפיקלי נראה כאיזור של התנזלות המורכב מהפרשה חלבונית, מיקרוסקופית

המכילה כלי דם מורחבים , הרקמה הסמוכה). pus(נקרוטית ונויטרופילים חיוניים ומתים . מקיפה את איזור הנמק הנוזלי,ונויטרופיליםהמורכבת מרקמת גרעון ורקמה פיברוטית שמחוררת , מתפתח האבסצס לגרנולומה, עם הכרוניות

מקרופאגים . תאי פלזמה ומקרופאגים, לימפוציטים, ידי מספרים משתנים של נויטרופילים- על: חשוב(. מה ישנהומהווים סימן היכר לגרנולו) Foam Cells(הבולעים שומן נראים כתאי קצף

שהיא סוג נפרד של דלקת כרונית והיא , גרנולומה פריאפיקלית שונה מדלקת גרנולומטוטיתומציגה ריבוי מקרופאגים , היסטופלזמוזיס, סרקואיד, שחפת: מאפיין של מחלות מסוימות

שינוי אקוטי בגרנולומה פריאפיקלית יראה נויטרופילים רבים). גרעיניים-ולעתים תאי ענק רב .בנוסף לרקמת גרעון ותאים דלקתיים כרוניים

:טיפול ותחזית. אבסצס חריף פריאפיקלי דורש היצמדות לעקרונות הבסיסיים של טיפול בדלקת אקוטיתבטיפול

דרך פתיחת השן עצמה או דרך הרקמה הרכה המקיפה את הלסת במידה והתפתח , יש לבצע ניקוזהטיפול צריך להיות . גד האורגניזמים התוקפיםדרושה אנטיביוטיקה כנ, כן-כמו. צלוליטיס

, שכן התוצאות של טיפול מאוחר או לא מתאים יכולות להיות משמעותיות, מחושב ומנוסה .ולעתים מסכנות חיים

היא יכולה להתפשט דרך העצם . התפשטות אבסצס קורית דרך אחד ממספר נתיבים אפשרייםמצב דומה יכול . ביצירת נקז טבעי או סינוס, הקורטיקלית הבוקאלית ורקמת החניכיים הרכה

הדבר תלוי במיקום המקורי של האבסצס ובדרך שבה הוא ייתקל בפחות ; לקרות בחיך או בעורההפרשה הפורולנטית יכולה לגרום לאבסצס או צלוליטיס ברקמות , אם לא נוצר נקז. התנגדות

לקתי חריף המפושט דיפוזית צלוליטיס היא תהליך ד. חלל הפה או הצוואר, הרכות של הפניםידי -אפשרות זו היא תוצאה של זיהום על. הממוקד יותר, בניגוד לאבסצס, לרוחב הרקמה

. המאפשרים התפשטות מהירה דרך רקמה, אורגניזמים וירולנטיים שמייצרים אנזימים Ludwig'sצלוליטיס בילטרלית של החללים הסובמנדיבולרי והסובלינגואלי קיבלה את השם

Angina . . מה שיכול לגרום לבקטרמיה, מצב מסוכן קורה כאשר הזיהום האקוטי מערב כלי דם מרכזיים

) facial emissary veins(התפשטות רטרוגרדית של הזיהום דרך ורידי הפנים השליחים , כן-כמוטרומבוזיס של הסינוס . אל הסינוס הקוורנוטי יכולה ליצור את המצב הנחוץ ליצירת טרומבוס

.כלל למוות-הגורם בדרך, רנוטי היא מצב חרוםהקוו

אוסטיאומיאליטיס חריפהדלקת חריפה של העצם ומח העצם במנדיבולה ובמקסילה נגרמת לרוב מהרחבה של אבסצס

למשל , הגורם השני הנפוץ ביותר לאוסטיאומיאליטיס חריפה הוא פגיעה פיזיקלית. פריאפיקלי . טיאומיאליטיס יכולה גם להיגרם מבקטרמיהאוס. כזו שנגרמת כתוצאה משבר או ניתוח

כמעט כל אורגניזם יכול להיות חלק . רוב המקרים של אוסטיאומיאליטיס חריפה הם זיהומייםלמרות שסטפילוקוקים וסטרפטוקוקים הם אלה שמזוהים במרבית , מן התמונה האטיולוגית

.המקרים

מאפיינים קליניים, לימפאדנופתיה מכאיבה, פירקסיה. קתי זהכאב הוא המאפיין העיקרי של תהליך דל

פרסטזיה של השפה התחתונה . לויקוציטוזיס ותסמינים אחרים של דלקת חריפה נוכחים גם כןנוכחות , בהתפתחות האבחנה המבדלת הקלינית. מתרחשת לרוב כאשר המנדיבולה מעורבת

.תסמין זה צריכה להציע גם נוכחות של נאופלזמות מנדיבולריות ממאירות



60%- הנגע צריך להרוס או לבצע דהמינרליזציה בכ, מנת להיראות ברדיוגרפיה קונבנציונלית- עלהעדויות הרדיוגרפיות , במידה והתהליך הדלקתי לא היה נוכח לאורך זמן מה, לכן. מהעצם

שינויים רדיולוצנטיים דיפוזיים , עם הזמן. כלל- לאוסטיאומיאליטיס חריפה לא נוכחות בדרך .הופיע ככל שיותר עצם נהרסת ומוחלפת בזיהוםמתחילים ל

היסטופתולוגיהטרבקולות העצם . הפרשה פורולנטית תופסת את חללי מח העצם באוסטיאומיאליטיס חריפה

במידה ומופיע איזור של . מראות פעילות אוסטיאובלסטית מופחתת והרס אוסטיאוקלסטי מוגבר .ם והמח עובר נמק נוזליאוסטיאוציטים אובדי, )סקווסטרום(נקרוזיס עצם

טיפולהגורם , במצב האידיאלי. כלל עם אנטיביוטיקה וניקוז-אוסטיאומיאליטיס חריפה מטופלת בדרך

ניתוח יכול להיות גם כן חלק . מאובחן והאנטיביוטיקה המתאימה נבחרת במבחן רגישות מעבדתיכל . עצם אוטולוגיתוהוא נע בין סקווסטרטומיה פשוטה לבין עקירה עם החלפה עם, מהטיפול

האורגניזמים המעורבים , מקרה צריך להישפט באופן פרטני בגלל וריאציות בחריפות המחלה .ובריאותו של הפציינט

כרונית) אוסטאיטיס(אוסטיאומיאליטיס

אטיולוגיהלא (אוסטיאומיאליטיס כרונית יכולה להיות אחת מן התוצאות של אוסטיאומיאליטיס חריפה

שלא , דרג- נמוכת, טווח- או יכולה להציג תגובה דלקתית ארוכת, )פלת לא נכוןמטופלת או מטולאוסטיאומיאליטיס חריפה וכרונית גורמים , בכל מקרה. עברה דרך שינוי אקוטי נראה לעין

המופע הקליני , וכמו ברוב הזיהומים, רוב המקרים הם זיהומיים. אטיולוגיים משותפים רבים. ושל עמידות הפציינטולנטיות של המיקרואורגניזם המעורב והמהלך תלויים ישירות בויר

גיל הפציינט ונוכחות פקטורים סיסטמיים , המצב התזונתי, המצב החיסוני, המיקום האנטומיהם גורמים נוספים , אוסטיאופטרוזיס או מחלת תאי החרמש, ט'קודמים כגון מחלת פאג

.המשפיעים על המופע והתהליךבגלל הפחתה בכלי . פול בסרטן הראש והצוואר ניתנת לזיהום במיוחדעצם שהוקרנה כחלק מטי מהפציינטים שעברו הקרנה 20%-אוסטיאורדיונקרוזיס מתרחש בכ, דם והרס אוסטיאוציטים

אירועים מעודדים טיפוסיים מכילים . כלל-בדרך, זיהום שניוני עוקב. גידולית-מקומית אנטימחלת חניכיים ושברים המתקשרים עם עור או , קירותע, דקלת פריאפיקלית משיניים לא חיוניות

.מוקוזהכלל הן -זיהוי הגורם הזיהומי הספציפי המעורב באוסטיאומיאליטיס כרוני קשה בדרך

הן בגלל מוקדים חיידקיים , טעות בדגימה משמעותית כאן. מיקרוסקופית והן מיקרוביולוגיתאנטיביוטיקה מפחיתה עוד . ורה מקומיתידי פל-קטנים וקשים להשגה והן בגלל זיהום הנגע על

כלל זיהוי של -למרות שאין בדרך. יותר את הסיכוי לתרבית של האורגניזמים הגורמים לדלקת, סטרפטוקוק, סטפילוקוק(מרבית החוקרים מאמינים שחיידקים , הגורם האטיולוגי

.יתהם האחראים לרוב המקרים של אוסטיאומיאליטיס כרונ) אקטינומיצס, בקטרואידס

מאפיינים קלינייםהדבר . נפגעת לעתים הרבה יותר קרובות מאשר המקסילה, ביחוד איזור הטוחנות, המנדיבולה

לאספקת הדם הדיפוזית יותר ולאחוז העצם הקורטיקלית הגדול יותר , בחלקו, יכול להתייחסשך מ. ולא קשור בהכרח לחומרת הנגע, אך משתנה בחומרתו, כלל-כאב נוכח בדרך. במקסילה

נפיחות הלסת נראית לעתים קרובות . כלל להתפשטות המחלה- הסימפטומים פרופורציוני בדרךחוסר תחושת כאב כמעט לא . שיניים משוחררות ונתיבי סינוס נראים לעתים קרובות פחות; לעין .מופיע

מופיעה אוסטיאומיאליטיס כרונית בראש ובראשונה כנגע רדיולוצנטי שיכול להראות , רדיוגרפיתהנגעים יכולים ". ידי עש- אכול על"-הדפוס הלוצנטי מוגדר לרוב כ. איזורים מוקדיים של אופקיות

.וגבולותיהם לעתים קרובות אינם מוגדרים, להיות מפושטים מאוד

היסטופתולוגיהבמקרים . התגובה הדלקתית באוסטיאומיאליטיס כרונית יכולה לנוע מקהה מאוד לקשה מאוד

כגון , רוסקופית יכולה להיות קשה בגלל הדמיון לנגעים פיברואוסאוטייםדיאגנוזה מיק, הקליםOssifying Fibroma או Fibrous Dysplasia . לימפוציטים ותאי (מעט תאי דלקת כרוניים

, פעילות הן אוסטיאובלסטית והן אוסטיאוקלסטית נראית לעין. נראים במח הפיברוטי) פלזמה



. יין לא שגרתי של נגעים פיברואוסיאוטיים מאפ–יחד עם טרבקולות לא מסודרות ידי מח -כפי שמודגם על, סקווסטרום יכול להימצא, באוסטיאומיאליטיס כרונית מתקדמת

. מדגימים את גלי ההנחה וההרס של העצםreversalקווי . נקרוטי ואוסטיאוציטים נקרוטייםמאשר במקרים תאי דלקת גדולים במספרם והפעילות האוסטיאוקלסטית אקטיבית יותר

.הקלים

טיפולהטיפול הבסיסי של אוסטיאומיאליטיס כרונית מתרכז סביב מבחר של אנטיביוטיקות מתאימות

ערבוב של . תרבית ובדיקת רגישות צריכות להתבצע. ותזמון נכון של התערבות ניתוחיתיביוטיקה משך מתן האנט. להיות מוצלח יותר מאשר תרופות בודדות, לעתים, אנטיביוטיקות יכול

.יכול להיות ממושך גם הואגם עקירה של . הסרה כירורגית שלו יכולה לזרז את תהליך ההחלמה, כשמתפתח סקווסטרוםבמקרים שבהם יש פוטנציאל . סינוסים ורקמת צלקת יכולה לעזור, עצם לא חיונית אחרת .נדרש קיבוע, משמעותי לשבר פתולוגי

, ונית ומרבית המקרים של אוסטיאורדיונקרוזיסבמקרים חוזרים של אוסטיאומיאליטיס כרמשתמשים בחמצן , במקרים קשים. שימוש בחמצן היפרבארי גרם להטבה משמעותית בחולים

והדבר נראה טוב יותר משימוש בכל אחת מהשיטות , היפרבארי יחד עם אנטיביוטיקה עם ניתוחסינתזת קולגן , לי דםהרציו לשימוש בחמצן היפרבארי קשור לעידוד צמיחת כ. הללו בלבד

ממאירויות , נויריטיס אופטית, התוויות הנגד מכילות נוכחות זיהום ויראלי. ואוסטיאוגנזיסדרך הטיפול המקובלת מערבת את השמת הפציינט בתא עם . ידועות ומחלות ריאה מסוימות

רמות החמצן . במשך מספר שבועות, אטמוספירות לשעתיים ביום2 חמצן בלחץ של 100%אם כי , מגיעות לרמת מקסימום מוגבלת עד סוף הטיפול, גבהות ברקמה שמושגות כךהמו

.האפקטים נמשכים לאורך זמן

אוסטיאומיאליטיס כרונית עם פריאוסטיטיס פרוליפרטיבית Garré's-הידועה גם כ, אוסטיאומיאליטיס כרונית עם פריאוסטיטיס פרוליפרטיבית: אטיולוגיה

Osteomyelitis ,שבה יש תגובה דלקתית , סוג של אוסטיאומיאליטיס-רה תתהיא בעיקהיא נוצרת במרבית המקרים מאבסצס פריאפיקלי של טוחנת . פריאוסטיאלית כמרכיב נוסף

.היא נפוצה במיוחד בילדים. או זיהום הקשור לעקירת שן או טוחנות שבקעו חלקית, מנדיבולרית 1893-שתיאר ב, גארה.ר ק"ד, ר שהכותבניתן למחלה לאח" ש גארה"אוסטיאומיאליטיס ע"השם

המחלה שהוא תיאר הייתה . פציינטים עם אוסטיאומיאליטיס72את המאפיינים הקליניים של בהיעדר ממצאים היסטולוגיים . עם שלושה מקרים בלבד בלסתות, נפוצה בעיקר בפמור

ניתן לשער שגארה תיאר צורה של , שלא היו בנמצא בעת המחקר, ורדיוגרפייםזו לא הייתה . שהתרחשה הן בילדים והן במבוגרים, סטיאומיאליטיס אקוטיתאו

למרות השימוש , השם הזה, לכן. אוסטיאומיאליטיס כרונית עם פריאוסטיטיס פרוליפרטיבית .הוא לא מדויק, הנרחב בו

מאפיינים קלינייםילו באיזור וא, היא תוארה בטיביה. צורה זו של אוסטיאומיאליטיס לא נראית לעתים קרובות

היא מערבת באופן טיפוסי את המנדיבולה הפוסטריורית והיא . הראש והצוואר נראית במנדיבולהנפיחות גרמית אסימפטומטית עם רירית ועור , לרוב, פציינטים מדגימים. אונילטרלית לרובהדבר מצריך הבדלה של . ניתן לשים לב לרכות כלשהי, במקרים מסוימים. מקיפים תקינים

.רדיוגרפיות וביופסיה מאפשרים אבחנה סופית. ך הזה מנאופלזמות מנדיבולריות שבירותהתהליבדפוס הדומה לזה של , "אכול עש", הנגע נראה במרכזו כנגע לוצנטי בעיקרו, רדיוגרפית

הנראה , הדבר. המאפיין שגורם להבדל הוא התגובה הפריאוסטיאלית. אוסטיאומיאליטיס כרוניתלעתים עם שכבות אופקיות , נראה כקורטקס מורחב, ף אוקלוזליטוב במיוחד ברדיוגר

".שכבות הבצל"המאונכות ל, לעתים ניתן לראות טרבקולות. קונצנטריות או מקבילות

היסטופתולוגיהאוריינטציה . עצם ריאקטיבית חדשה מייחדת את התגובה הקורטיקלית הסובפריאוסטיאלית

. נראית טוב ביותר תחת הגדלה קטנה, ית הנפוצהאנכית של טרבקולות חדשות לעצם הקורטיקלואילו במרכז נראית הן פעילות אוסטיאובלסטית והן זו , פעילות אוסטיאובלסטית שולטת באיזור

לשכות מח העצם מכילות רקמה פיברוטית עם לימפוציטים ותאי פלזמה . האוסטיאוקלאסטיתת האבחנה המבדלת ובכך הופכ, תאי דלקת חסרים לעתים באופן מפתיע. מפוזרים

.המיקרוסקופית מנגעים פיברואוסיאוטיים לאתגר אבחנתי



טיפול השן המעורבת נדרשת עקירת. בדרגת החשיבות הראשונה בנגע זהזיהוי והסרת הפוגע נמצאים

לאחר , המנדיבולה תעבור. אנטיביוטיקה נכללת לרוב בשלבים מוקדמים של הטיפול. כלל- בדרך .ללא צורך בהתערבות כירורגית נוספת, רמודלינג בשלבים, מכן

דיפוזיתאוסטאומיאליטיס סקלרוזית

אטיולוגיהשככל הנראה מתרחשת כתוצאה מתגובה , הנגע מייצג תגובה דלקתית במנדיבולה או במקסילה

למרות שלעתים , חיידקים נחשדים לרוב כגורמים לנגע. למיקרואורגניזם בעל וירולנטיות נמוכהאשר מופיעה בכדי לספק שער , מחלה פריודונטלית כרונית. ן בהם באיזוררחוקות ניתן להבחישיניים עששתיות לא חיוניות נפגעות . חשובה באטיולוגיה ובהתקדמות הנגע, כניסה לחיידקים

.בתדירות נמוכה יותר

מאפיינים קליניים. בגיל הבינייםאם כי יותר מכל הוא מופיע בנשים שחורות, מין וגזע, המצב יכול להופיע בכל גיל

.נפיחות ולעתים ניקוז, הנגע מסווג בעזרת מהלך כרוני ידוע מראש עם החרפות של כאבאיזורים . גבולות הנגע לא ברורים. כ פוגע בחלק גדול מהלסת"בד, התהליך דיפוזי, רדיוגרפית

, בשלבים מתקדמים. לוצנטיים מוקדמים יכולים להופיע בהקשר עם מאסות סקלרוטיות. התעבות פריאוסטיאלית יכולה גם כן להיארעות. ס שולט בתמונה הרדיוגרפיתסקלרוזי

.סצינטיגרפיה שימושית במיוחד להערכת פיזור הנגע

היסטופתולוגיהכן -כמו. החלפה פיברוטית של המח נראית לעין. השינויים המיקרוסקופיים של הנגע הם דלקתיים

טרבקולות העצם מדגימות גודל . ויטרופיליםנראית פלישת תאים דלקתיים כרוניים ולעתים גם נכן נראית פעילות -כמו. ויכולות להיות מוקפות באוסטיאובלסטים, וצורה לא מסודרים

לעתים , המאסות הסקלרוטיות האופייניות מורכבות מעצם קשה. אוסטיאוקלסטית ממוקדת .בעלת מספר קווי רוורסל

אבחנה מבדלתרדיוגרפיים והיסטולוגיים , חולקת מאפיינים קלינייםאוסטיאומיאליטיס כרונית סקלרוטית

שכן הראשונה היא תהליך , יש להבדיל בין השתיים. florid osseous dysplasiaרבים עם . שונים, לכן, הטיפול והתחזית. זיהומי בעוד שהאחרונה היא תהליך דיספלזיה גרמית/דלקתי

ושלא כמו , periapical cemental dysplasiaהדיספלזיה היא צורה מפושטת של פריאפיקליים קדמים וציסטות עצם טראומתיות או יכולה להדגים נגעים , האוסטיאומיאליטיס

הדיספלזיה היא אסימפטומטית לרוב ונראית כנגע פיברואוסיאוטי נטול , יתר על כן. פשוטות .פלישת תאי דלקת

טיפול הרקמה הפגועה ובגלל גודלו של וסקולרי יחסית של-הטיפול של הנגע פרובלמטי בגלל הטבע הא

.תהליך הריפוי ממושך, אפילו עם טיפול אגרסיבי. הנגע. יש לסלקו קודם כל, אם ניתן לזהות גורם אטיולוגי כגון מחלת חניכיים או שן עששתית

עקירה . והיא עוזרת ביחוד במהלך החרפות כואבות, אנטיביוטיקה היא דרך הטיפול העיקריתעם . שכן המחלה מפושטת מאוד, כלל טיפול לא מתאים-הפגוע היא בדרךכירורגית של האיזור

קורטיקוסטרואידים במנות . דקורטיקציה של האתר הפגוע גרמה לשיפור במקרים מסוימים, זאת- כמו. טיפול בחמצן היפרבארי יכול להיות תוספת יעילה. נמוכות היו בשימוש עם הצלחה מסוימת

. תוצאות מבטיחותטיפול חדש בפמידרונאט הראה , כן

אוסטאיטיס סקלרוזית מוקדית

אטיולוגיהשככל הנראה מייצגת תגובה גרמית , אוסטאיטיס סקלרוזית מוקדית היא תופעה נפוצה יחסית

- כלל באפקס של שן עם פולפיטיס ארוכת-היא נראית בדרך. דרג-ממוקדת לגירוי דלקתי נמוךכך שככל הנראה גם גורמים , ולא משוחזרתלהתרחש צמוד לשן שקטה , לעתים, הנגע יכול. טווח

.אחרים כמו סגר לקוי מעורבים בהיווצרו



, )bony scar(צלקת גרמית , focal sclerosing osteomyelitisשמות נרדפים לנגע הם המונח ). sclerotic bone(ועצם סקלרוטית ) condensing osteitis(אוסטאיטיס דוחסת

היה גם כן בשימוש ) focal periapical osteopetrosis" (ליתאוסטיאופטרוזיס מוקדית פריאפיק" .לתיאור נגעים אידיופתיים בסביבת שיניים נורמליות ולא עששתיות

מאפיינים קלינייםהפציינטים . אך מתוארת לרוב בנוער, אוסטאיטיס סקלרוזית מוקדית יכולה להיווצר בכל גיל

מרבית הנגעים . דיקה רדיוגרפית שגרתיתומרבית הנגעים מתגלים בב, ברובם אסימפטומטייםומיעוטם בטוחנות השניות ובמלתעות , נמצאים באפקסים של הטוחנות המנדיבולריות הראשונות

.הנגעים נשארים מאחור לתמיד, כאשר השיניים הללו נעקרות. המנדיבולריות; במידה שווההנגע יכול להיות אופאקי . אחד מכמה דפוסים אפשריים יכול להיראות, רדיוגרפית

; יכול להיות אופאקי בפריפריה עם מרכז לוצנטי; יכול להיות לוצנטי בפריפריה עם מרכז אופאקי . או יכול להיות מורכב ממאסות אופאקיות המשכיות או אונתיות

היסטופתולוגיהומעט , יש מעט מאוד רקמת חיבור. הנגעים הם מאסות של עצם סקלרוטית קשה, מיקרוסקופית

.תאי דלקת

אבחנה מבדלתאודונטומה , אוסטיאומה, האבחנה המבדלת צריכה לכלול דיספלזיה צמנטלית פריאפיקלית

, עם זאת, במרבית המקרים. אוסטיאובלסטומה והיפרצמנטוזיס, צמנטובלסטומה, מורכבת .האבחנה יכולה להיעשות בבטחה על בסיס המאפיינים ההיסטוריים והרדיוגרפיים

טיפולביופסיה . אין צורך בטיפול בנגע עצמו, ככל הנראה תגובה פיזיולוגית לגירוי ידועהיות והנגע הוא

המוך . שנשקלו באבחנה המבדלת, מנת לשלול נגעים יותר משמעותיים-יכולה להתבצע עלהטיפול האנדודונטי בה או , ההחלטה על שחזור השן. המודלק שגירה את הנגע צריך להיות מטופל

.ל בסיס פרטני בהתאם לממצאיםצריכה להתבצע ע, עקירתה



מחלות חניכיים יונה סלע' פרופ–סיכום שיעור

והעצם המכתשית PDL-ה, שהם החניכיים החופשיות, אלה מחלות באיברים התומכים של השן

.והזיהום מגיע מהמוך לחניכיים, אספקת הדם מתפצלת לחניכיים ולמוך. שבה השן תקועה. מרבית דלקות החניכיים אינן ספציפיות. לממוקמות וכלליותק את הדלקותניתן לחל, בחניכיים

מדובר בדלקות כמו –דלקת ספציפית היא כזו שניתן להגדיר בה את סוג החיידק והתהליך .ואלה מחלות שלא קיימות כמעט בכלל בחניכיים, עגבת וצרעת, שחפת

:הדלקות הבלתי ספציפיות מתחלקות ל

יביטיס'ינג' ג–בחלק הרך של הרקמה , דלקות שפוגעות בחניכיים השוליים •

פריודונטיטיס–וכוללות פגיעה בעצם , דלקות המערבות את מנגנון התמיכה •

יביטיס'ינג'ג, ורובן הגדול מתפתח על רקע הזנחה, ניתן לומר שמחלות חניכיים מתפתחות לאט לאורך החיים

.והן הגורם המרכזי להפסד שיניים, צחצוח-חוסר היגיינה ואי

והחיידקים שמתיישבים גורמים , כלל מתפתח תהליך על רקע של זיהום שבא מהפלאקבדרךדימומים והפרשה מן , ואז יש בצקת, שגורמת לדלקת כרונית, רואים דלקת קלה. לדלקת חניכיים

תהיה –ואילו אצל האחרים , אצל אנשים רבים הדלקת תימשך כך ללא פגיעה בעצם. החניכיים .פגיעה בעצם וספיגתה

הצימדה האפיתליאלית כמעט שלא ניתנת לשחזור , שהוא בעל כושר רגנרציה גבוה, בניגוד לאפיתל

הגירוי הדלקתי אינו , בדרך כלל. אפשרי לשחזר- והעצם קשה עד בלתיPDL-וגם את ה, מלא-שובר את ה, ופוגע לבסוף במנגנון החיבור בין השן ללסת, ולכן האויב הזה הוא אויב שקט, חריףPDLם וגורם לאיבוד שיניים והעצ.

, השלב הוסקולרי. וסקולרי וצלולרי–ישנם שני שלבים לדלקת , ברמת העיקרון–יביטיס 'ינג'ג

השלבים השונים של דלקת . כי התהליך הוא איטי, הוא היפותטי בחניכיים, שבו יש בצקתבמידה , ובסופו של דבר, בחניכיים מגיעים מהר מאוד לתפליט כרוני של מונונוקליארים

.יש רזולוציה והתפליט נעלם, ומצחצחים כמו שצריך. שאינה מכאביה לפציינט, את שלב הבצקת ושלב הפולימורפונוקליארים עוברים בצורה סמויה

עוד . ובעיקר מונונוקליארים, PMN-בדרך כלל רואים מעט בצקת ו, יביטיס בפה'ינג'כשרואים ג .ניכיים מבריקות וחstippling-משהו שניתן לראות הוא איבוד ה

פריודונטיטיס, בספיגה ורטיקלית. היא יכולה להיות ורטיקלית או הוריזונטלית. בפריודונטיטיס יש ספיגת עצם

בכל כיס צריך לבדוק את ארבעת . קלה יותר לטיפול, לכן, הספיגה ההוריזונטלית. מתנתקPDL-ה וכך נסווג את המצב לפי –ויכול להיות שיש ספיגה שונה בכל מישור , המישורים של כל שן

. המצב הרע ביותר הוא ספיגה ורטיקלית בכל המישורים. חומרתו, Infrabony pocketsהכיסים הכי גרועים הם . הכיסים הפריודונטליים נוצרים בשל ספיגת עצם

מגרדים המון וכן, יש להוריד חלקים מהעצם, על מנת לטפל בהם. אשר מצויים מתחת לקו העצם . לסילוק שאריות הנמק וחשוב מאוד לאחר הגרידה לעשות החלקת שורשים ועצם,רקמת גרעון

פריקורוניטיס. מתפתחת בעיקר בשיני בינה תחתונות כתוצאה מבקיעה חלקית שלהן. דלקת סביב כותרת השן

. עם חום ונפיחות רבה, ולשם נכנס מזון וגורם למצבי זיהום קשים, השן מוקפת בכיס שלא מתנוון. או לצלוליטיס מקומית/ עקירה עשויה לגרום לספטיסמיה ו–ות לא ניתן לנתח בזמן הנפיח

ניתן לנתח ולעקור , לאחר החיטוי. שוטפים את המקום עם סליין ושמים תחבושת עם חומר חיטויוחוזרים לרופא רק , מן הבעיה" באורח פלא"אם כי מרבית הפציינטים שוכחים , את השן

מסכים הפציינט לעקירה , אחרי כמה סיבובים כאלה, בסוףל. כשהאיזור שוב מזדהם ומתנפח .והבעיה באה על פתרונה, כירורגית



ANUG –יביטיס נמקית כיבית חריפה'ינג' ג וחשבו אז שהחיילים מדביקים זה , המחלה תוארה לראשונה בחפירות מלחמת העולם הראשונה

לות הרפואה בשני צדי היעדרות החיילים מן החזית בשל המחלה הפכה לבעיה של חי. את זה .המתרס

, החניכיים מדממות מסיבית. מצאו שבדלקת זו יש ריבוי עצום של פוזיפורמים וספירוכטותתסמינים נוספים הם ריח נורא מן הפה וטעם . והכאבים חזקים עד כדי חוסר יכולת לאכול

.אודויש הפרשה גדולה מ, החניכיים אדומות ונפוחות מאוד ומופרדות מהשיניים. מתכתי .על רקע מתח נפשי) חיילים, סטודנטים(מוצאים את המחלה בשלוש אוכלוסיות עיקריות

הפרוגנוזה . יש לטפל בשטיפות של חומרים מחמצנים כמו מי חמצן. הטיפול באנטיביוטיקה מיותר .אם יטופלו כראוי, והחניכיים יעברו רגנרציה מלאה, מצוינת

פיברומטוזיס של החניכיים). Gingival Elefantiasisלכן קראו פעם למחלה ( עם חניכיים נפחות מאוד מאוד רואים פציינט

הרמת . שדוחף אותם ויכול להתפשט פחות לעצם, החניכיים נפוחים על רקע של פיברוזיס מסיביוייצור כמויות , הפיברוזיס הוא תהליך של שגשוג והבשלת פיברובלסטים. האפיתל מלווה בשגשוגו

. גבוהות של קולגןגילו פציינטים עם , )הידנטואין, דילנטינים (במהלך השימוש בתרופות הדור הראשון נגד אפילפסיה

והיום לא מתעניינים , את המנגנון לא ידעו אז. חניכיים מנופחות עד כדי כך שלא ראו את השיניים . אז אין תשובה–בזה

. בתורשהוזה עובר , יהודים בעיקר, התהליך קיים במשפחות סביב הים התיכון



שפירים- גידולי בלוטות הרוק יונה סלע' פרופ–סיכום שיעור

, גידולי בלוטות הרוק הם מקום לשיתוף פעולה בין רופאים לרופאי שיניים בנושא גילוי הגידול

. הטיפול הרפואי בו והשיקום

:גידולי בלוטות הרוק יכולים להתפתח בשלוש זוגות הבלוטות הגדולות

• Parotid Gland –בעלת הפרשה סרוזית בעיקר .

• Sublingual Gland –הפרשה מוקוטית בעיקר . • Submandibular Gland –הפרשה מעורבת . מעט בלשון , )הפרשה מוקוטית מאוד( על החיך הרך –מצויות בפה בלוטות רוק קטנות , כן-כמו

. ומעט מאוד בחניכיים

Pleomorphic Adenoma – Mixed Tumor) אדנומה – הגידול המעורב )פלאומורפית

אופייני , כן-כמו. והוא שכיח ביותר בפרוטיד, הגידול הוא גידול שפיר. זהו הגידול השכיח מכל מה שמוכיח - Median Raphe-שאינה יכולה לחדור את ה, גידול בבלוטת רוק קטנה בחיך

.דוחק ולא פולש, שהגידול הוא שפיר

אטיולוגיההוא מתפתח הרבה . ולכן לא מהווה מטרה לגילוי מוקדם, יבהגידול צומח לאט מאוד ולא מכא

יכול להיות שהוא בכלל יהיה בחלק –וקשה מאוד אפילו למששו , פעמים בתוך הבלוטה . מאחורי האוזן, הפוסטריורי של הבלוטה

היסטופתולוגיהמו רקמה שנראית כ(וכן אלמנט מיקסומטוטי , בגידול רואים קשרים סולידיים וביניהם ציסטות

הגוש מוצק יותר . וכשחותכים אותו הוא מתנהג כמו סחוס, אלמנט נוסף בגידול מסויד). ריר : מבנים מובהקים3רואים . קופסית-פסיאודולא מופרד טוב מהסביבו למרות שנוצרת , מסביבתו

נצבע (כשבתוכם חומר הפרשה אמורפי , נראים כצינוריות הפרשה–מבנים טובולריים •טובולי מסודרים תאי אפיתל - מסביב למיקרו). חומצייםלמוקופוליסכרידים

. כיוונית-ויפרישו בצורה רב, שיכולים להיות סמוכים לרקמת חיבור, קובואידלייםוהאפיתל הקיים מזכיר אפיטל צינורי ולא , טובולי הם בעצם מיקרוציסטות-המיקרו . אצינרי

. אלא הפריש לחלל, ה האפיתל לא הסתדר בצורת מיקרוציסט–איזורים מיקסומטוטיים •ובהתאם לערך האוסמוטי תא האפיתל יכול להתכווץ עד כדי צורה , תיווצר אגמית

.דמויית פיברובלסט. הריר שמופרש לרקמה מסתייד עם הזמן–אלמנטים מסוידים באיזור המיקסומטוטי •

אך לא נמצאו בה חומרים מובהקים לסחוס כמו כונדרואיטין , ההסתיידות דומה לסחוס . ורק מזכירה סחוס, ההסתיידות היא על רקע ניוון, משמע. טסולפ

טיפולהוא יכול לכלוא את העצב בין . ולכן קרוב לרוב לעצב הפציאלי, גידול זה שכיח מאוד בפרוטיד

גם אם . ויש היום מנתחים בודדים בעולם שיודעים לבצע ניתוח כזה מבלי לפגוע בעצב, קשריורק מעצם ההידוק של . יתוח יש לבודדו ולדאוג שהוא לא ייקרעבזמן הנ, העצב חופשי מן הגידול

הכירורג .העצב עם פינצטה למשך שעתיים של ניתוח יכול להיווצר שיתוק בלתי הפיך של הפניםמשום , אך יש סיכוי גבוה שהגידול יחזור, כלל מאוד גאה בעצמו על כך שהוציא את הגידול- בדרך

.קמהשחלקים ממנו איכשהו נשארים בתוך הר

Carcinoma in Pleomorphic Adenoma: ותאי הגידול פולשים , זה מתחיל מחזרת הגידול. באחוזים בודדים מהמקרים מקבלים קרצינומה

. אך לתאים שבקופסית ברמת העיקרון אין תכונות של פולשנות. דרך הקופסית אל רקמת החיבורהשינוי . נומה תהפוך לקרצינומהוהאד, ישנו לעתים שינוי ממאיר ברמה התאית של תאי הגידול



על מנת לבדוק , בכל אדנומה פלאומורפית נחתוך היטב, לכן. הממאיר לרוב יתרחש במרכז הגידולשהוא , ובמרכזו איזור דמי ובשרי, ניתן אז לראות איזור מוצק של אדנומה. שינויים ממאירים

חות הפרישו ופחות עברו הסיכוי הגדול ביותר למצוא קרצינומה הוא באיזורים שפ. הקרצינומה .מורפודיפרנציאציה

אדנומות מונומורפיותאך האלמנט הגידולי בהן , גילו במשך השנים שישנן אדנומות המתנהגות כמו אדנומה פלאומורפית

.הוא יכול להופיע בכמה צורות בסיסיות. אחיד היסטולוגית

Monomorphic Adenoma – Basal Cell Type אם פתולוג לא יידע שמקור הגידול . תל שמזכיר את השכבה הבזאליתרואים אפי, היסטולוגית

. הגידול מפריש מעט מאוד. Basal Cell Carcinoma- הוא יחשוב שמדובר ב–בבלוטת רוק . תאים בצורת גדל– Palisaded Cellsמצויים בו תאים בשם

Monomorphic Adenoma – Tubular Type הטובולי מוקפים אפיתל קובואידלי . א מוצא הפרשה ממוקדמבנה אחיד עם מבנים טובולריים לל

.ואין הפרשה לסביבה הכללית אלא רק לצינורית, עם קוטב מפריש ללומן

Monomorphic Adenoma – Alveolar Type .רואים הפרשה בתוך הציטופלזמה או בגבול התא. מזכיר חתך של רימון

Monomorphic Adenoma – Trabecular Type .פרישים היוצרים צורה של טרבקולותתאים מ

Monomorphic Adenoma – Mucous Cell Type

Clearרואים . מוקוטי התואם להפרשת הבלוטה/מוצאים בציטופלזמה חומר מגורגר סרוטיCells –וכן , תאים מפרישים שהמוצין שבהם הלך לאיבוד בעת הכנת התתקיןSignet Ring Cells -רואים זאת בתאים שבהם . דה ושאר התא מלא הפרשה תא שבו הגרעין נדחק הצי

.בגידולים שונים או אף בתאים נורמליים, ההפרשה מצטברת בציטופלזמה

Trabecular Adenocarcinoma התאים הם תוצרים של תאי הגידול . מפרישים, הפלאומורפיים מאוד, תאי הגידול הממאירים

שם לא הייתה הפרשה של תאים – CiPA-בניגוד ל, אך הם ממשיכים להפריש, השפירים . Signet Ring Cellתא אופייני לגידול כזה הוא . ממאירים

Clear Cell Adenocarcinoma . היא גידול קשה שתוחלת החיים עימו היא חצי שנה) היפרנפרומה(אדנוקרצינומה שכזו בכליה

ינומה להתפתח גם אלא שבפה יכולה אדנוקרצ, שגידול כזה יכול לשלוח גרורות גם לפה, מצאווחייבים , בפה, אפילו הקטנות שבהן, הגידול יכול להופיע בכל מיני בלוטות רוק. מבלוטות הרוק

.ברגע שמוצאים משהו כזה מהפה, להכניס לאבחנה המבדלת גרורה מהכליה אזי נמצא שמקורה באדנומה מונומורפית מסוג –שמקורה בפה אך אם נתמקד באדנוקרצינומה

Clear Cell .אך , הגידול לא נוטה לשלוח גרורות. חזרתו של גידול זה מלווה לרוב בשינוי ממאיר . הוא בעל נטיה גדולה לחזרה מדי כמה שנים

Oncocytosis

הקורה אצל כמעט כל , כמשהו פיזיולוגיWirchhowהתופעה תוארה על ידי . ניוון שומני בבלוטותהדבר . שומניים בגודל ובמתאר של אציניבבלוטה מוצאים מבנים . אחד בעשור החמישי לחיים

ש וירחוב נחשבה כמצויה בקורלציה ישירה לירידה בהפרשת "הדגנרציה ע. הולך ומתרב עם הגיללאחר זמן מה גילו שחלק מהאוניות בבלוטות הרוק הגדולות ). Xerostomia(הרוק של זקנים

. נצבעות יותר אאוזינופילית מאשר בלוטות רגילות



ונצבעים באאוזין כמו , ציטוזיס מתפתחים לכלל גידול שפיר בבלוטההתאים באונקותאי הגידול נראים כחללים עם הפרשה ). Oncocytoma or Oxyphilic Adenoma(האונקוציטים

. ידי אאוזין- ונצבעים על, בפנים

Papillary Cystadenoma Lymphomatosum (Wortin's Tumor) . יע כמעט תמיד בחלקה האחורי של בלוטת הפרוטידמופ. האדנומה המונומורפית האחרונה

ואת הכל , ובחתך רואים מבנים ציסטיים ופפילריים שמזכירים כרובית חתוכה, הגידול נראה כגושליבת כל פפילה מורכבת מרקמת חיבור עשירה בלימפוציטים ברמה של . מקיפה קפסולה

Germinal Center –ילה בנויה משתי שכבות של תאים כל פפ. כאילו שהגידול כלא בלוטת לימפה Pseudostratifiedהאחרים הם עמודיים , קובואידליים–קרובים לליבה (אפיתליאליים ).המפרישים ללומן



ממאירים-גידולי בלוטות הרוק יונה סלע' פרופ–סיכום שיעור

ידולים ספציפיים לבלוטות הרוקג .ך לגבוה מהנמו–הגידולים מסודרים כאן לפי סדר הממאירות

– Carcinoma in Pleomorphic Adenomaהוא ) ממאירות נמוכה ביותר(הגידול הראשון . עמודים אחורה2ראה

Mucoepidermoid Carcinoma ממאירות הגידול . ושכיחה בפרוטיד ובסובמנדיבולרית, יכולה להופיע בכל אחת מבלוטות הרוק

2בגידול , היסטופתולוגית. ם ישלחו גרורותוחלק, חלקם יכולים להתנהג כשפירים–צפויה -בלתי :מרכיבים עיקריים

. התאים ממאירים וניתן לראות בהם פליאומורפיזם– תאים העוסקים בהפרשה • ).וקואולות(הפרשת התאים בבלוטות . ההפרשה היא של חומר צמיג מוקוטי

• Squamous Cell Carcinoma – פניני שיכולה לעבור מורפודיפרנציאציה עד כדי יצירת .קרן

ההנחה היא שתאי . והוא טיפוסי לבלוטות רוק ומופיע כמעט רק בהן, הגידול קשה לאבחוןבעוד שהחלק השני עובר , וחלק מהם עובר מטאפלזיה לאפיתל מפריש, האפיתל בו ממקור זהה . שכבתי מתקרן-מטאפלזיה לאפיתל רב

Acinic Cell Carcinoma , המבנה אצינארי. אך היסטולוגית הוא מזכיר מאוד אציני, דועמוצאו לא י. גידול מעניין ואיזוטריברמת התאים והגרעין . אם כי הואממאיר–ולכן חשבו שהוא אולי שפיר , הדיפרנציאציה גבוהה

ממאירות בינונית ( הגידול יפלוש וישלח גרורות –ואם נשאירו במקום , יש פליאומורפיזם מסוים ).ומעלה

Adenoid Cystic Carcinoma . וחודר לרקמות מסביב, בשרני ופולשני מאוד. הגידול הממאיר יותר בין גידולי בלוטות הרוק

רואים . עד כדי מראה של גבינה שוויצרית, אופייניים לו המבנים הציסטיים הקטנים והגדוליםהגידול מתפשט במעטפות עצבים פריפרליים ומגיע למוח . פליאומורפיזם עצום וגרעינים פקנוטיים

, מראה הגבינה השוויצרית אופייני בעיקר לגידול בבלוטת הרוק. המקרים עוד בטרם הגילויברוב , התמיינות הגידול גבוהה. ובעיקר מרכיב אפיתליאלי, ואילו סביב העצבים רואים שיירים שלו

. שסופגים עצם, והוא גם יודע לגייס אוסטיאוקלסטים

גידולים שאינם ספציפיים לבלוטות רוק

Adenocarcinoma היסטולוגית רואים גוש . שד או כליה, או כגרורה ממערכת העיכול, יכולה להופיע ראשונית בפה

.שאופיינית לשד, לעתים ניתן למצוא קרצינומה פפילרית. ללא קופסית, רירי או דמי, מוצק

Epidermoid Carcinoma .ומקורה ברירית או בעור, ניתן למצוא כגוש בתוך בלוטת רוק

Mammary Gland Carcinoma רואים תאים גידוליים – ששלחה גרורות למנדיבולה .פיזור גדול בלסת. ופלאומורפיזם גדול של גרעינים, ממאירים מאוד

Hemangioma in Salivary Gland –גידול שנובע משגשוג כלי דם קטנים בתוך הבלוטה , . מאסיבי שלהקשה לנתח המנגיומה בשל דימום. וגורם להפרעה בבלוטה ובפעילותה

Malignant Melanoma in Salivary Gland –מוצאים כהתפשטות מקומית או כגרורה .

ניתן לצבוע ספציפית למלנין ). מקרופאגים שבלעו מלנין(רואים מלנובלסטים וכן מלנופאגים . S100בצביעת



Odontogenic Tumors יונה סלע' פרופ–סיכום שיעור

בשל היותו , האפיתל הזה. ניים הוא שרידי אפיתל מהלמינה הדנטליתמקור הגידולים האודונטוג

התאים באיי האפיתל מסודרים . מייצר מצב של שרידים אפיתליאליים רבים, מעורב בתוך עצםובסמיכות אליהם יש אפיתל ספוגי , בפליסאדות בצורת תאים מלבניים מפרישים אחד ליד השני

ים הללו מהווים מקור לציסטות וגידולים התא. Stellate Reticulum-המזכיר את ה . אודונטוגניים

. את הגידולים האודונטוגניים מחלקים לאפיתליאליים עם או בלי אינדוקציה ולמזנכימליים

גידולים אפיתליאליים ללא אינדוקציה של המזנכים

Ameloblastoma . וד בשלב העוברינחשב כמגיע מאפיתל של הלמינה הדנטלית שקיבלו גירוי להפיכה לגידול ע

הגידול מורכב ממבנים . באיזור התחתונות והרמוס, הגידול נמצא בעיקר בלסת התחתונהוגושים ) כחצי קילו(הגוש הגידולי נרחב . ויש לו נטייה להתפשטות בלסת, ציסטיים ומוצקים

, הגידול פורץ את הרמוס מנדיבולי"). בועות סבון("תמונה מולטילוקולרית , ברנטגן. בשרנייםבמראהו ההיסטולוגי הוא . ועם זאת הוא לא פולשני ולא שולח גרורות, שהוא איזור קשה לפריצה

. Inner & Outer Enamel Epithelium + Stellate Reticulum –מזכיר את כל איבר האמייל .והוא ממאיר מקומית, לגידול נטיה גדולה מאוד לחזרה לאחר ניתוח

Follicular Ameloblastoma

בולט Stellate Reticulum-ה. אך לא מייצר משתית אמייל, אודונטוגני די בשלאפיתל, רקמת החיבור דלילה. Inner & Outer Enamel Epithelium-אך אין חלוקה ל, לעין

אלא התהוות של כלי דם קטנים המספקים את , ואין בה פעילות של פפילה דנטלית- כאשר ה. י או התקרנות של האפיתללעתים רואים תופעות של ניוון היאלינ. הגידול

Folliclesוזו תמונה שונה, הגידול הוא פלקסיפורמי, מחוברים ביניהם.

Plexiform Ameloblastoma הגידול . אלא תערובת, כלל לא נמצא גידול שהוא כולו פוליקולרי או פלקסיפורמי- בדרך

, לקסיפורמי מובהקבגידול פ. הפלקסיפורמי נראה כאילו שהפוליקולות מחוברות זו לזוורואים איים של אפיתל אודונטוגני , מתחברStellate Reticulum- ה–ישנו סוג של היפוך והתאים מאוד , בקושי אפשר לראות את הרטיקולום, במקרה אחר. מקיף רקמת חיבור

כלל המקרה האחרון הוא בליטה קטנה על החניכיים -בדרך. דחוסים וצבועים חזק . אחרת הגידול יחזור–זור גדול מאוד של הלסת והשיניים שמצריכה עקירה של אי

Malignant Ameloblastoma עם . יש לגידול הזה אפיניות טובה לעצם. ישנו שינוי נדיר לממאירות באמלובלסטומה

. ולא בשליחת גרורות, כ באספירציה של תאי הגידול לריאות"לעתים מדובר בסה, זאת

Craniopharyngioma הקרניופרינגיומה דומה היסטולוגית . ן אמלובלסטומה לקרניופרינגיומהיש להבחין בי

ובאיזור שאינו , בעיקר בקו האמצע, אך היא מופיעה רק במקסילה, לאמלובלסטומהאינה , שנים לפני הגיל הממוצע של אמלובלסטומה10-20היא מופיעה . נושא שיניים

, Rathke's Pouch-תו היא מההתפתחו. ומדובר בגידול שפיר קטן, חוזרת לאחר הכריתהכשהאינווגינציה שלו לא . שמתפתח כלפי מעלה ומבשיל כחלק הקדמי של ההיפופיזה

. יש סיכון לגידול, מתנוונת

Long Bone Ameloblastoma היסטולוגית . מקור התאים האודונטוגניים שם אינו ידוע. מופיעה בפמור או בטיביה

עד –והוא ממאיר מאוד בעצמות ארוכות , יומהנראה כמו אמלובלסטומה או קרניופרינג .כדי הצורך לכרות את הגפה ברוב המקרים



Adenomatoid Odontogenic Tumor מקומי יותר וחוזר פחות , הוא שפיר יותר. בעבר קראו לגידול הזה אדנואמלובלסטומה

רידים ומוצאים בו הפרשה של מוקופוליסכ, הוא גם בשל יותר היסטולוגית. מאמלובלסטומה .וההפרשה שלו היא של ריר ולא משתית אמייל, הוא לא וריאנט של אמלובלסטומה. חומציים

Squamous Odontogenic Tumor חלק מתאי . והיסטולוגית רואים את האפיתל האודונטוגני, גידול דומה רנטגנית לאמלובלסטומה

-ך הגידול פחות אלים מא, שכבתי ומתקרנים- הופכים לאפיתל קשקשי רבStellate Reticulum-הSCC .זהו גידול שפיר מקומי.

Calcifying Epithelial Odontogenic Cyst & Tumor . הגידול התגלה על ידי יינס פינבורג. עם ציסטה וגידול דומים זה לזה, גידול שפיר

Ghost(עם הסתיידויות ותאים מנוונים , בדופן הציסטה מוצאים דמיון לאפיתל אודונטוגניCells .(רואים הסתיידויות קונצנטריות . והגידול מקומי ולא מסוכן, רואים הסתיידות, בגידול

יש השערה . אם כי לא בציסטה, רואים עמילואיד ברקמה האפיתליאלית ובגידול עצמו). ניווניות( . אך אין הוכחות קינטיות לכך, שהגידול הוא המשך לציסטה

האפיתל מופיע . למעט האמלובלסטומה, שפירים לרוב גידולי האפיתל ללא אינדוקציה– לסיכום

.לאורך הגידולים עם תופעות ניווניות סביבו

גידולים אפיתליאליים עם אינדוקציה

Ameloblastic Fibroma שכן קשה להבדילו , הגידול מהווה בעיה. הגידול מורכב מאמלובלסטים ורקמת חיבור גידולית

קצת , היסטולוגית רואים רקמה דלילה. חיך וגם בלחיהגוש מצוי גם ב. מאדנומה פלאומורפיתאפילו עם , עם אפיתל דמוי אודונטוגני, ותאים כוכביים דמויי פיברובלסטים, מיקסומטוטית

. רקמת החיבור מסביב אקטיבית מאוד ושונה מרקמת החיבור הרגילה. מנוון בתוכוSRשרידי וגרם , המסקנה היא שהאפיתל שגשג. )Drumstick appearance(האפיתל מזכיר מקלות של תוף

SR-חשבון ה-והם שגשגו על, לאינדוקציה של אלמנטים של רקמת חיבור להפוך לפפילה דנטלית .לא הצליחו להשרות גידול כזה ניסויית. ובהתכווצותו נוצרה צורת מקל התוף, שהתנוון

Dentinoma מוצאים את ההתנהגות . לואך מעניין מבחינת תיאוריית האינדוקציה ש, גידול נדיר מאוד

אך הגידול , הכל עדיין שפיר. יחד עם התחלת יצירת חומר דנטינואידי, שתוארה בגידול הקודםואי אפשר להגדירו כהסתיידות , אפילו טובולרי, הדנטין במקרה הזה קשה ממש. יותר ממוין

. ניווניתרואים . פרעה בבקיעהאך יכול לגרום לנשירת שן או ה, הגידול לא מתפתח מנבט שן מתפתחת

.רקמה דמויית שן שצומחת כגידול

Ameloblastic (Fibro)Odontoma .אמלובלסטים שעוברים אינדוקציה ומייצרים רקמות המזכירות בליל של רקמות שן די בשלות

זה איבר אמייל שייצר , משמע. Stellate Reticulum- וEnamel Space, היסטולוגית רואים דנטיןבעצם מדובר בשן . נוצר מאינדוקציה בינו לבין תאי הפפילה הדנטלית שיצרו דנטיןסביבו אמייל ש

..הפוכה

Odontoma : סוגים2- ניתן לחלק את הגידול ל. הבשלת כל רקמות השן כולל צמנט

• Complex Odontoma – גידול של כל רקמות השן ושלבים שונים בהתפתחות אלמנטים והורס את המרקם , יד וקשה המחליש את הלסתגוש מסו, בליל רקמות. שונים של הנבט



מסביב לגידול רקמה רכה . רואים גם מבנים ציסטיים לעתים. הגרמי של העצם . סלט שלם מכל מרכיבי הנבט–היסטולוגית . המאפשרת הפרדה קלה

• Compound Odontoma –ניתן גם למצוא שיניים יותר . גידול המלא בשיניים קטנות . חתכים של השיניים ואמייל עם פריזמות–בחתך היסטולוגי . גדולות כחלק מהגידול

גידולים מזנכימליים

Odontogenic Fibroma ובתוכו איים פסיביים , גידול שפיר שמעורבים בו פיברובלסטים. הגידול המזנכימלי השכיח ביותר

די עם רקמת החיבור סביבם אקטיבית למ, בניגוד לאיי האפיתל הפסיביים. של אפיתל אודונטוגני ).צעירים(פיברובלסטיים כישוריים ופוליהדריים

Odontogenic Myxoma מופיע יותר בתוך לסתות מאשר הפיברומות . שנחשב לוריאציה של הפיברומה, גידול נדיר ביותר

. ובעיקר נמצא מוקופוליסכרידים ותאים כוכביים יותר, הקולגן כאן דל. פני השטח-המופיעות עלהיסטולוגית רואים איים אודונטוגניים . ולא משהו על גבול התגובתי, תיהגידול הוא שפיר אמי .וחומר הביניים הוא חומר מיקסומטוטי חומצי בעיקרו, ותאים במבנים כוכביים

Cementoma היסטולוגית רואים בכל . שמבוססים בעיקר על הבדלים קליניים, לגידול זה ארבעה סוגיםוהם תופסים , הגידולים ממוקמים בין הצמנט לעצם. םאוסטיאוצמנטו/ הארבעה רקמת צמנטום

ויותר מתקרבים לאוסטיאומה , האבחנה קשה יותר, ככל שמתרחקים מהשן. PDL- את מקום ה .יש לזהות קשר בינו לבין הצמנט, כדי לומר שהגידול צמנטלי. מאשר לצמנטומה

• Benign Cementoblastoma –ית לשן הקשור אינטגרל, גוש גדול באיזור הטוחנותאך , לא פוגע בעצב, צומח עד תחתית הלסת. והוא ממקור של שן אחת בלבד, הטוחנת

התיאור הקלאסי . שכיח יותר בטוחנות המנדיבולריות. הסרתו הניתוחית דווקא עשויה ניתן לראות גם –ובגלל שהצמנטומה גורמת לספיגת עצם , "שקדי מרק"בספרות הוא של

.רמודלינג

• Cementifying Fibroma –גידול מעניין מאוד המופיע בעיקר בשיניים מסוימות .ומאוחר יותר הצמנטובלסטים בתוכה , בהתחלה רואים פיברומה לוצנטית ליד השורש

והתחושה ההיסטולוגית היא יותר של צמנטום מעוות , יש כאן תהליך מובהק. מסתיידים .מאשר של עצם

• Periapical Cemental Dysplasia –מופיע בבת אחד ב. הסוג הקודם מקרה פרטי של -. מפריע לאבחנה המבדלת לנגעים הפריאפיקליים כגון גרנולומה, החותכות התחתונות4

האיזורים עוברים הסתיידות מאוחר . חיות השיניים נשמרת–האבחנה המבדלת היא .יותר

• Gigantiform Cementoma –הגורמים , גושים ענקיים של צמנטום בצדי הלסת .אמריקאיות בלבד לאחר הפסקת הוסת- מוצאים בנשים אפרו. צמוד לשורש. לעיוותה



גידולי רקמת החיבור יונה סלע' פרופ–סיכום שיעור

Epulisכל המבנים נקראו פעם . אלה גידולים קטנים ושפירים שמצויים על גבול התגובתיים

)Epulidesלקם אפילו בלסתותוח, הריריות והלחיים, פני החניכיים-הם צומחים על, ) ברבים . Incisive Papilla-כגון ה, גם דברים אנטומיים תקינים יכולים להיראות כגידולים, לעתים

). פפילות גדולות בלשון ועוד, הפרנולום, הנפוחה מהרגיל

:או סלט בין כל השלוש, אופציות עיקריות3ניתן לראות קלינית 1. Papillary –ק לקשור את הגידול חזק מספי. מבנה הכי נוח לטיפול כירורגי

.חותכים ותופרים כירורגית, אבל בפועל. בצווארו והוא כבר ינשור לבד2. Swelling –ההרחקה שלו , גוש שלא צומח כלפי השטח אלא בתוך הרקמה

.בעייתית יותר כי מסירים פני שטח ויש לשקמם3. Ulcerative –כנראה מחוסר אספקת דם, גידול שמתכייב.

חלק גדול . נזכיר אותם–ואם ישנם שינויים מאירים , יצגים לרוב מצב שפירכל המצבים הללו מי. זהו כבר גידול שפיר–וכשהם ממשיכים לגדול , מן הגידולים הם כתוצאה מגירוי מקומי כלשהו

, שלדידם פפילומות, בניגוד לרופאים כלליים, אין דאגה גדולה לרופאי שיניים ממקרים כאלה .ה לדאגה גדולהנפיחויות וכיבים הם סיב

Papilloma –בניגוד לקרטין יבש , קרטין רטוב בפה נוטה להלבין(לבן , מבנה שנראה כמו יבלת ).שהוא צהוב

Papillary Hyperplasia (Papillomatosis) –כתוצאה מפלטות שעושות , כ" נוצר בחיך בדתבצע בגילוח ולכן הסילוק משמעותי יותר ומ, חושבים שיהיה מעבר לכיוון ממאיר. ואקום

)Shaving.( ולא רואים סימנים טרום ממאירים או , יש לה אספקת דם עשירה. כ הפפילומה שפירה לגמרי"בד

יודעים . והתוצאה היא תגובה דלקתית, בין הקלחים יש הרבה חיידקים ולעתים מזון. ממאירים .ך סימניםאך בפה לא מצאו לכ, שחלק מן הפפילומות צומחות על רקע זיהום ויראלי כלשהו

Fibroma –רואים גוש משמעותי שאין עליו סימני טראומה. גידול שפיר על גבול התגובתי ,, )קולגן ופיברובלסטים(המסה הבשרית לרוב חיוורת . לא יישאר כלום–ולאחר הסילוק

ויש גם פיברומות , )reactive(רוב הפיברומות הן תגובתיות . והיסטולוגית עשירה ברקמת חיבורואם , עקב גירוי מכאני יש צמיחה משמעותית מאוד. למשל מתותבות, )ulcerative(רות כיוב שעוב

. היא תתרפא טוב–מסלקים את הפיברומה

Keloid –עורי-מעורבת ברקמת שריר תתרקמת חיבור ה, תופעה של צלקת היפרטרופית בעור . . קלואיד בפה ייראה כמו פיברומה ריאקטיבית

Fibromatosis –ידי רירית שעוברת פיברומטוזיס והופכת ללא - ומצופה על, כ"מה גמישה בד רקוליצור כמויות קולגן , הקרנות יכולות לגרום לשגשוג של רקמת החיבור שתחת הרירית. גמישה .גדולות

Myxoma –חומר הביניים מכיל מוצין ונצבע למוקופוליסכרידים. גידול שמזכיר את הפיברומה .

Nodular Fasciitis –רואים שגשוג של רקמת החיבור. תופעה ברקמת החיבור של פאציות ,התופעה . ניתוחים הם טיפול שמרני לא רע .pseudosarcomatous –בדומה לפיברוסרקומה

האבחון , הניתוח פשוט. הגידול לא שולח גרורות. אך ניתן למצאה מדי פעם בפה ובכל הגוף, נדירה .אים חיקוי של תאים שמתנהגים ממאירובהיסטולוגיה רו, פ הקליניקה"ע

Fibrosarcoma –אינו . פולשני ושולח גרורות דרך מחזור הדם, גידול ממאיר מאוד וממיתלגידול אין קפסולה והוא לא מרחם , "זרמים" התאים מסודרים ב.השתנות ממאירה של פיברומה

. יש לסלקו או להקרינו כמה שיותר מהר–על סביבתו



Lipoma –השומן צומח בסמוך .ל שפיר של רקמת שומן שמופיע הרבה בעור ופחות בפה גידו אך בעל מוצקות רכה של שומן , מזכיר את הפיברומה, הוא קל מאוד לזיהוי קלינית.לשריר מנוון

עם תאי שומן , עורי רגיל- בחתך רואים ציפוי אפיתליאלי ושומן שנראה כמו תת). גוש רך צהבהב(- ואז נשנה את השם ל, הליפובלסטים ייצרו שומן בכמויות גדולותלעתים. Signet Cells-ו

Lipoblastoma .ואז זוהי –שומן רב וממאירות , יהיה פליאומורפיזם רב, במצבים נדירים יותר

Liposarcoma.

Pyogenic Granuloma –דלקת כרונית המתפתחת תוך גירוי קטן . רקמת גרעון בפההרקמה . פתולוגי הוא עושר עצום בכלי דם ופיברובלסטיםהביטוי הקליני וההיסטו. ומתמשך

את הרקמה מוצאים . ויש להסירה עד לשורש שממנו צמחו כלי הדם, מדממת מסיבית מכל פגיעהלמרות , )פיוגני(הגידול מוגדר כמפריש מוגלה . Pulp Polip- וכן בPeriapical Granuloma-גם ב

.וההבדלה פתולוגית בלבד, כמו הפיברומה, ןזהו תהליך תגובתי לחלוטי. שלא רואים את זה

Neurofibroma –או כגוש , מוצאו במעטפות של עצבים פריפריים. גוש מוצק שמזכיר פיברומה .הגוש פיברוטי עם אלמנטים עצביים בהירים. על העצב

Amputation (Stump) Neuroma –היסטולוגית . נזק פיזי של קריעה או פציעת העצב רקמת חיבור פיברוטית שחורה ובתוכה אלמנטים עצביים –נוירופיברומה המראה מזכיר

.בהירים

Neurofibromatosis –בטיפול . המהווים בעיה אסתטית, מחלה סיסטמית של העור עם נגעים. כואב להם ללבוש חולצה אפילו, רגישות גבוהה מאוד. קרינתי זה עלול להפוך לסרקומה

. רקמת חיבור קומפלקס עצבי עם–היסטולוגית

Schwannoma (Neurilemmoma) –המחשבה שהוא , גוש שמופיע באיזורים דומים לקודם. יכול גם להתכייב, מתנהג קלינית כמו הגידולים הקודמים). אין הוכחה לזה(מגיע מתאי שוואן

. ידי קפסולה- ולא עלידי רקמה שהם דוחפים- מוקפים על, היסטולוגית רואים מבנים דיסקרטייםומפרישות חומר ) Anthonyצורת (ואים שורות תאים מסודרות אחת מול השניה בפאליסדות ר

וקשה , כל המבנה מטושטשBבשוואנומה סוג . שלא יודעים מהו, Verocay Bodyורוד שנקרא .יותר לאבחנו

Malignant Schwannoma –בעל פוטנציאל גרורתי. אין הפרשה כמעט של ורוקאי בודי.

Granular Cell Tumor – נקרא בעבר Granular Cell Myoblastoma ,אך הוא ממקור עצבי .ניתוח שם יכול לגרום . שלא מגלים אותו עד שהוא בולט מאוד, גידול שפיר בגוף הלשון

האבחנות המבדלות הן . וזאת בעיה לדיבור ואכילה, )עקירת חצי לשון(להמיגלוסקטומיה אך הקרצינומה לא סבירה , ומה בלשון או קרצינומהלימפנגי, מאקרוגלוסיה, עמילואידוזיס –היסטולוגית רואים תאים גדולים ומגורגרים שגדולים יותר מתאי שריר . במיקום ההוא

Granular Cells .ללא , ואם מוציאים רק חלק קטן לביופסיה, התאים גורמים לגירוי האפיתל .Pseudoepiteliomatous Hyperplasiaלתופעה זו קוראים . SCC-ניתן לחשוד ב, כניסה פנימה

Congenital Granular Cell Tumor –ומנתחים , יש הרבה תינוקות שנולדים עם גוש בפהבתינוקות הגוש נמצא ברירית . התמונה דומה לגידול במבוגרים, היסטולוגית. אותם מהר מאוד

.Pseudoepiteliomatous Hyperplasiaולא מוצאים , בשפה או באיזורים פריפריים בפה, החיך

Lymphangioma –כי אין , הצבע של הנפיחות בשפה אינו אדום. גידול של קפילרות לימפטיותעם נטיה , הגידול שפיר לחלוטין. יכול להופיע גם בלשון ולהתפזר לעומק. אינפילטרציה של כלי דם

שנראה כמו , כלים גדולים עם נוזל ורדרד כמעט ללא תאים–היסטולוגית . לשבת בתוך שרירים .בחלק מהחתכים יכול להיראות שפך דם לתוך הגידול. לימפה

Malignant Lymphangioma –שגשוג ממאיר של תאי האנדותל בקפילרות, נדיר מאוד.



Hemangioma –המנגיומות בפנים תופסות . ניתן למצוא במקומות שונים בגוף, גידול שפירגם אכילה יכולה לגרום . ם שקשה להשתלט עליוובדקירתן מתחיל דימו, מקום בעור וברירית

.לעתים הן מופיעות בתינוקות ונעלמות בשנה הראשונה לחיים. לדימום, היסטולוגית. כי קשה למצוא את כלי הדם המקורי ממנו צמח הגידול, הניתוחים סבוכים מאוד

: סוגים של המנגיומות2ישנם . רואים כלים מלאים באריטרוציטים

• Cavernous Hemangioma –כמו מערות מלאות דם, מוצאים כלים גדולים מאוד , .ומרגישים דופק במקרים רבים

• Capillary Hemangioma –כמות גדולה של קפילרות . Hemangiopericytoma-ו) תאי אנדותל משגשגים (Hemangioendoteliomaיש להבדיל בין

להמנגיומות .ך התא המשגשג שונהא, שניהם שפירים עם התנהגות דומה). הפריציטים משגשגים( . יש לעקוב אחריה לניטור שינויים ממאירים–ואם אין אפשרות לנתח המנגיומה , יש ממאירויות

Kaposi's Sarcoma –אך בחולי איידס מוצאים גם בפה, בעבר מצאו אותה בעיקר ברגליים .רמת תאי רקמת היסטולוגית רואים המנגיומה ממאירה ב. קלינית היא מזכירה המנגיומה

.רמת הממאירות נמוכה. החיבור

Leiomyoma –אך בצביעות מיוחדות לשריר ניתן , מזכיר פיברומה. גידול שפיר משריר חלק .מוצאים אותו גם ברחם. להבדילו

Rhabdomyoma –ניתן לראות את הפספוס ותאי שריר רבים. גידול שפיר בשריר משורטט.

Rhabdomyosarcoma –נדיר מאוד מאוד, איר של שריר משורטט גידול ממ.



ציסטות בלסתות ובצוואר )Regeziבשילוב תוספות מהספר של (מן'ר גדי תורג" ד–סיכום שיעור

שאריות תאים מתים , בתוך החלל יכולים להיות נוזל. ציסטה היא חלל פתולוגי המצופה אפיתל

לוחצת על מבנים , )ס מקוםתהליך תופ (SOLשציסטה יוצרת , הבעייתיות היא בכך. ועודויוצרת כתוצאה מכך לקונה , הרקמה הנורמלית נדחקת. אנטומיים ומטבעה גדלה ללא הפסק

.בתפקוד הנורמלי

ולמה היא גדלה, תהליך גדילת הציסטהאו , )ששופכים את תוכנם אל החלל(נוזל מופרש אל חלל הציסטה כתוצאה ממוות של תאים

. הציסטה מתמלאת נוזל ודוחקת את הרקמה סביבה. טייםכתוצאה מהפרשים בלחצים האוסמומה שיוצר ריכוז אוסמוטי גבוה , גבוהיםחלבוןתוכן תאי שנמצא בחלל הציסטה מכיל ריכוזי

הציסטה , ככל שהאוסטיאוקלסטים סופגים את העצם.וגורם למעבר הסרום באוסמוזה אל החלל, להיות מופרשים פרוסטגלנדיניםמתאי דלקת ותאים בצדי הנגע עשויים, כן-כמו. מתפתחת

.שיאפשרו ספיגה נוספת של עצם להגדלת הציסטה, אינטרלאוקינים ופרוטאינאזות, לחץ-האפיתל הגדל יוצר תת. האפיתל עשוי להתרבות ובכך להגדיל את היקפה, בהיקף הציסטה

ם מבוקרת של אפיתל אחראי דיכוי או עידוד גני-להתרבות הבלתי. והציסטה מתמלאת במים .שונים

. הסיכון העיקרי בציסטות הוא התמרה סרטנית ליצירת גידול שאינו ממאיר ברוב המקריםחשוב , מבחינתנו. ובקליניקה כמעט שלא רואים אותן, ציסטות בחלל הפה נדירות מאוד, כ"בסה

.תקין הזה ציסטה מסוכנת- ולדעת לנטר במשהו הלא, לזהות משהו לא תקין בתמונה הקלינית :לוא בלסת יכול להגיע מאחד מהמקורות הבאיםהאפיתל הכ

• Dental Lamina • Epithelial Rests of Malasséz • Reduced Enamel Epithelium

palatine shelves-ישנו גם האפיתל המצפה את ה, ועם זאת. זהו האפיתל המגיע מן השינייםאפיתל יישאר כלוא ה–אך אם הוא לא נעלם , אפיתל זה צפוי להיעלם. העובריים בטרם איחוים

.כגון שסעים למיניהם, בגלל חיבור לא הולם עשויות להתפתח שם פתולוגיות. בתוך החיך :גם הציסטות עצמן מחולקות לפי מקור האפיתל שיצר אותן

ציסטות אודונטוגניות .1 )שאינן אודונטוגניות(ציסטות התפתחותיות .2 ציסטות שאינן מצופות אפיתל–פסאודוציסטות .3

ודונטוגניותהציסטות הא

Periapical (Radicular) Cyst ולרוב לא שמים אליה , וגם אחת הקשות ביותר לאבחון, )50-66%(זוהי הציסטה הנפוצה ביותר

6' עמ(והיא מתפתחת בתוך גרנולומה פריאפיקלית , הציסטה היא אודונטוגנית תגובתית. לב ). בסיכום זה

עשור השלישי עד השישי לחייםהציסטה מופיעה ב •

והמקום השני בשכיחות הוא האיזור האחורי של המקסילה, בעיקר בחותכות העליונות •

לרוב אסימפטומטית •

. אך היא סופגת את העצם סביבה, שיעור גדילתה נמוך מאוד •

. מ" ס1.5קוטר הציסטה אינו עולה על •

.או להקדים תהליכים אחרים, היא יכולה לגרום לספיגה של השורש •

:סטההליך היווצרות הצית

המון כלי , דלקת נוצרת גרנולומה דלקת פריאפיקלית נמק במוך טראומה , עששתש מלאסה " גרנולומה כרונית המביאה לצמיחת אפיתל לא מבוקרת בשיירים עהצטלקות , דם

. הגוף מבצע כליאה של האיזור שאינו יכול לטפל בו



:אבחנת הציסטה יעבור לאבחון ציסטה זו-כלל בל – !!!השן הצמודה לציסטה אינה חיונית

, ועם זאת. וקל להתבלבל ביניהן, הציסטה והגרנולומה נראות לוצנטיות במידה זהה, ברנטגן . כאבים יופיעו לרוב בגרנולומה ולא בציסטה

: אבחנה היסטולוגית

ארטיפקטים שבהם היה (cholesterol clefts, גרעיניים-בגרנולומה ניתן לראות תאי ענק רבישנה הסננה מאוד אופיינית של , שכבתי שטוח ולא מקורן- האפיתל הוא רב–בציסטה ). טרולכולס

בתמונה .ובתוך רקמת החיבור נראה תהליכים של דלקת מעורבת, PMN-לימפוציטים והידועות , גלובולין-המיקרוסקופית נראה לעתים קרובות הסננה של תאי פלזמה והצטברויות גמא

וכן , cholesterol clefts-גרעיניים ו-כאן ניתן לראות תאים רב גם .Russell Bodies-כרוס ניתן ' באחוז קטן מהציסטות הפריאפיקליות והדנטיג.הסתיידויות ספורדיות אקטופיות

וככל המקרה נוצרים , שאינם בעלי משמעות קלינית, Rushton Bodies –לראות צברי היאלין .כתוצאה מדימום קודם

:טיפול

).curetage(ומנקים את האיזור בגרידת העצם , חיונית- שן החולה והלאמוציאים את ה -יש צורך , לאחר מכן. ניתן לטפל אנדודונטית בשן החולה ולעקור את הציסטה כירורגית -

ורק אם רואים , טיפול השורש הוא הראשון. בטיפול תומך לשיקום העצם שנספגה . הולכים להליך הכירורגי–שהציסטה לא נעלמת מעצמה

).Residual Cyst( היא תחזור –אם לא מסלקים ציסטה לחלוטין -

Lateral Periodontal Cyst זוהי ציסטה . וזה לא מקום אופייני לציסטה פריאפיקלית, שורש השןציסטה זו תופיע לטרלית ל

Gingival Cyst of the-ודומה מאוד ל, Dental Lamina-הנוצרת משאריות ה, התפתחותיתAdultאותו מקור ברקמה הרכה של החניכיים המתפתחת מ.

:מאפיינים קליניים

חותכת לעתים חותכות מנדיבולריות וכן, או ניבים מנדיבולריים מלתעות –מיקום • .לטרלית מקסילרית

בגברים מאשר בנשים2פי • .הגיל הממוצע הוא העשור החמישי והשישי לחיים, )20-85(טווח גילאים רחב מאוד • אסימפטומטית • ס או דמעהצורת אג • מוקדית-ממוקדת או רב • .אך זה לא מחייב, לרוב השן חיונית •

, כן- כמו. פי חיות השן-ההחלטה האם הציסטה היא רדיקולרית או לטרלית יכולה להתבצע על .מדובר בפירוש בלטרלית, מוקדית-במידה והציסטה היא רב

:היסטולוגיה

ברובו האפיתל . clear cellsתן לראות ובתוכו ני, עשיר בגליקוגן, דק ולא מקורןאפיתל הציסטה .ואין תאי דלקת משום שאין זיהום, עם התעבויות פה ושם, דק

:טיפולכי קשה , יש לה נטיה גדולה יותר לחזרה, מוקדית-אם הציסטה היא רב. כריתת הציסטה ומעקב .במקרה זה המעקב חשוב מאוד. להוציא את כל המוקדים

Gingival Cyst of the Adult בתוך או מעט למטה מן הפפילה , מופיעה ברקמת החניכיים הרכה, ה ללטרלית הפריודונטליתדומ

Rests of(ומקורה משאריות הלמינה הדנטלית בין האפיתל לפריאוסטיאום , האינטרדנטליתSerres( .עם ממוצע בעשורים החמישי והשישי40-75טווח גילאים , שכיחות דומה בין המינים .



ציסטות . ונעלמת עם הגילGingival Cyst of the Newbornואז נקראת , קיימת גם בילודיםוהן קרויות , עשויות להופיע בחיך, אשר מקורן מן האפיתל שבין המדפים הפלטינליים, דומות

. Epstein's Pearlsציסטות פלטינליות של הילוד או

Dentigerous Cyst זוהי הציסטה האודונטוגנית השניה . יפהלמרות שדלקת יכולה להחר, גם זו ציסטה התפתחותית

מקור הציסטה . בשן וכולאת בתוכה את כותרת השןCEJ-היא קשורה תמיד ל. בשכיחותה בפה . המתרבה ויוצר את הציסטה בעודה בתוך העצם, Reduced Enamel Epithelium-הוא מה


שורה לשן כלואהחייבת להיות ק, מקסילרייםנפוצה בשיני בינה ובניבים - מופיעה בעשור השני והשלישי לחיים - נפוצה יותר בגברים - מלבד חוסר בקיעה של השן, אסימפטומטית - מוקדית-רב/מוקדית-חד - בעלת קו אופאקי המקיף את הציסטה -, אלא אם היא מתפתחת בשלב התפתחות השן, עשויה לספוג שורשים של שיניים סמוכות -

.ואז תפריע לשן שלה עצמה- Paradental or Buccal Bifurcation Cyst –לציסטה יש נטיה , באיזור בין שני שורשים

.Lateralוניתן לבלבל את הציסטה הזו עם , השן יכולה להיות בקועה חלקית. לבוקלי

:היסטולוגיה. תאים ציליאריים ותאים מפרישי ריר, ישנם תאי מוקוס. שכבתי לא מקורן-אפיתל הציסטה רב .ואז נמצא שם גם תאי דלקת, לציסטה זודלקת יכולה לגרום

:טיפול

פתיחת –) marsupialization(יש צורך בכיוס , אם הציסטה גדולה מדי. הוצאת השן והציסטה .הציסטה ויצירת כיסים

-או אף ל) נדיר יותר(קרצינומה , הציסטה יכולה להתפתח לאמלובלסטומה, במידה ולא נטפלmucoepidermoid carcinoma , ויש תאים מפרישי רירבמידה.

Eruption Cyst המקיף את השן יכול follicle-ה. Reduced Enamel Epithelium-אשר מקורה ב, ציסטת בקיעההציסטה נעלמת עם בקיעת השן ואין צורך . Eruption Hematomaביצירת , או דם/לצבור נוזלים ו

.רואים אותה בעיקר בשיני חלב. בטיפול

Odontogenic Keratocyst הגדלה בקצב מהיר .שמקורה בשיירי הלמינה הדנטלית במנדיבולה ובמקסילה, ציסטה אגרסיבית

וביטוי של Bcl-2יתר של החלבון האנטיאפופטוטי -בציסטה יש ביטוי. מאוד ואוכלת את העצםויכולה להימצא , הזזת שיניים, יכולה לגרום לספיגת שורשיםהיא . 9- ו2מטאלופרוטאינאזות

קשורה ) בעיקר בילדים(יכולה להופיע כפתולוגיה עצמונית או להיות . מקום בלסתותכמעט בכל .לפני הופעת הקרצינומה הזו יש הופעת נבוסים. המאופיינת בציסטה מסוג זה, Nevoid BCC-ל

Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome . ש לחשוד בסינדרום י– קרטוציסטות כאלה 2אך אם יש , ציסטה אחת לא מעידה על הקרצינומה

, צלעות ביפידיות: פגמים התפתחותיים יכולים לגרום לה. ביחוד אם מופיע חולה צעיר .falx-הסתיידות של ה, אבנורמליות נוירולוגיות, אוקולר היפרטלוריזם, דיסמורפוגנזה של הפנים



אטיולוגיה מולקולרית

של patched-מולוגי לגן ה והו9p22.3 המצוי על כרומוזום PTCHישנה פגיעה מסוימת בגן BMP-ה' כ משפעל גנים מקב"ובד, SHHגן זה אחראי להפעלת גנים מקבוצת . הדרוזופילה

פועל באינטראקציה עם PTCH. האיברים והגפיים, האחראים להתפתחות העצמותSmoothened Proteins לדיכוי ביטוי SHH ,אם יש . וכתוצאה מכך לידירה בקצב חלוקת התאים

.ובכללן גם ציסטות, צפויות פתולוגיות גידוליות, הליךהפרעה לת

:אפיינים קלינייםמ

מהציסטות האודונטוגניות5-15% •

בעשור השני והשלישי לחייםעם שיא , יכולות להופיע בכל גיל • BCC- חשד ל–בילדים • מהחולים מספר מוקדים נפרדים5%-ב • .Nevoid BCC אחרים עם 5% • .בעיקר בחלק הפוסטריורי של הלסת וברמוס). לה מהמקסי2פי (העדפה למנדיבולה • נגע מוגדר עם גבולות אופאקיים עדינים ודקים • ככל שהוא גדול יותר הוא רב מוקדי יותר, מוקדי-רב/מוקדי-חד • יש סמיכות בין הציסטה לכותרת השן שבקעה40%-ב • התרחבות בוקאלית של הלסת–במקרים רבים •

:היסטולוגיה

ומנצים אל רקמת , palisade pattern-כבה הבזאלית מאופיינת בכשהש, שורות תאים8-10אין . ציסטות בנות- הציסטה יוצרת מיקרו. שכבת האפיתל העליונה מכילה פאראקרטין. החיבור

שכבת קרטין – מהמקרים יש ציסטה אורתוקרטינוזית 5%- ב. מקור זיהומי ואין סימני דלקת .BCC- לוזה פחות אגרסיבי ולרוב לא קשור, ללא תאים

טיפולאם . ולכן יש להוציאה שלמה עם שוליים רחבים, 10-30%לציסטה יש נטיה לחזור בשיעור של

רנטגנית וקלינית לא ניתן להבדיל . היא אכלה חלקים נרחבים מהעצם יש צורך במרסופיאליזציהנוזל אפשר לבדוק האם יש . ושניהם אגרסיביים ומצריכים טיפול מהיר, בינה לבין אמלובלסטומה

. ידי אספירציה עם מזרק-על, בנגע

Primordial Cyst .קרטוציסטה המופיעה ומתפתחת במקום שן חסרה

Calcifying Odontogenic Cyst כלל זו רקמת שן מתפתחת שנשארה - בדרך–ומקור האפיתל שלא לא ברור , הציסטה התפתחותית

. כלואה


שיא בעשור השני לחיים •

ילה במקס70% • מחוץ לעצם, יכולה להיות בחניכיים • מוקדית-רב/מוקדית-חד • )salt & pepper( נקודות לבנות ושחורות –הסתיידויות מאפיינות בציסטה • שוליים אופאקיים •

היסטולוגיה

תאי רפאים והסתיידויות . stellate reticulumלרוב מזכיר , שכבתי בעובי משתנה-האפיתל רבאם . אמורפי וצבוע ורוד, תא הרפאים מכיל קרטין רב והוא גדול. בחלל הציסטה מאפיינים מאוד



ייווצרו תאי ענק – Foreign Body Reactionתהיה , תאי הרפאים מגיעים לרקמת החיבור אז היא מוגדרת כגידול בעל שם – אם יש עמילואיד בציסטה .ממקרופאגים שיגבילו את הקרטין

).שנלמד בשיעורים של סלע(זהה

טיפול .לציסטה יש נטיה לחזרתיות. אההוצ

ציסטות לא אודונטוגניות . מקורן של ציסטות אלה הוא הרקמות הקשות וחלל הפה

Nasopalatine Canal Cyst כתוצאה מריבוי שיירי אפיתל מההתפתחות , Nasopalatine Duct-היא מתפתחת לרוב ב

כתוצאה מכליאת אפיתל ואולי, האטיולוגיה המשוערת היא זיהום או אולי טראומה. העוברית .רספירטורי והפרשת מוצין שיצר את הציסטה

:פיינים קלינייםאמ

.נפיחות סימטרית במרכז החלק האנטריורי של החיך •

העדפה לגברים, 4-6לרוב בעשורים •

אלא אם יש זיהום, אסימפטומטי לרוב •

לוצנטי-רדיו •

יכול לגרום לספיגה או הטיית שורשי שיניים סמוכות •

היסטולוגיהברקמת החיבור כלי דם קטנים רבים ואף . שכבתי או פסיאודוסטרטיפייד- אפיתל שטוח רב

. עצבים

טיפול .אחוז החזרות נמוך יחסית. הוצאת הציסטה אם או ללא מרסופיאליזציה

Globullomaxillary Cyst חשבו פעם שהיא נוצרת במקום האיחוי . מופיעה תמיד בין החותכת המקסילרית הלטרלית לניב

). המכילים את יתר השיניים(לבין המדפים ) המכילה את החותכות בלבד(מקסילה -בין הפרה. ואין לה רקע התפתחותי, מרדיקולרית ועד לטרלית ואפילו קרטוציסטה, מגוון רחב של ציסטות .נגע רדיולוצנטי גדול

Nasolabial Cyst . ) מגברים4פי (ה לנשיםבהעדפ, לחיים4-5בעשורים , מופיעה ברקמה הרכה בשפה העליונה

המקור הוא שאריות האפיתל הנשימתי של . האפיתל הוא פסאודוסטרטיפייד עמודי עם תאי גביע .התעלה ההתפתחותית שנעלמה לאחר מכן

Median Mandibular Cyst יכולה להיות . באיזור האיחוי של הקשתות המנדיבולריות, הציסטה מופיעה במרכז המנדיבולה

. אודונטוגנית אחרת או גידולממקור של ציסטה

פסיאודוציסטות חללים פתולוגיים בתוך הלסתות שאינם מצופים באפיתל

Aneurismal Bone Cyst ויש , לא ברור מה גורם לציסטה. והיתר בעצמות ארוכות, במקסילה25%, במנדיבולה40%

רה תגובה שגרGiant Cell Granulomaכגון , השערה כי זו תגובה לנגע אחר שהיה במקום



ובחצי , בחלקים פוסטריוריים של הלסתות, 30כ הציסטה מופיעה מתחת לגיל "בד. וסקולריתבסופו של דבר יש ספיגת עצם . אך לא נרגיש דופק–מהמקרים יש כאבים וניתן למשש את המסה

.וספיגת שורשים

היסטולוגיה . סינוסים של דם המצופים ברקמת חיבור, תאי ענק

טיפולולאחר מכן , יש ניסיון לצרוב את האיזור הבעייתי לאחר הוצאתו. טיפול בקור, סטההוצאת הצי

.יהיה ריפוי טבעי

Traumatic (Simple) Bone Cyst אך במקרים רבים מדווחים על טראומה באיזור , האטיולוגיה לא ברורה. חלל תוך גרמי המכיל גז

צורתה לא רגילה אך עם גבול , להנפוצה יותר במנדיבו, הציסטה מופיעה אצל מתבגרים. הפניםלעתים . ספיגת שורשים אפשרית. Interradicular scalping –יכולה להיכנס בין שורשים . מוגדר

.יש כאביםשיצור קריש דם וכתוצאה ריפוי ובניית , הטיפול הוא גירוד הדפנות. רואים קרטוציסטה–ברנטגן

. עצם חדשה

Static Bone Cyst (Stafne's Bone Defect) . כעין כניסה של המנדיבולה פנימה–וריאנט אנטומי באיזור הלינגואלי אחורי של המנדיבולה

זהו מבנה . בעיקר בגברים, מופיע במבוגרים. יתכן שהדבר הוא בשל בלוטת רוק היפרפלסטית . גורנישט–בקיצור . אם כי הוא מופיע רדיולוצנטי ומוגדר, אנטומי ולא חלל

טיפול נישטגורנישט מיט

ציסטות צוואריות

Brachial Cyst יכולה גם להופיע . במשולש הצווארי הקדמיSternocleidomastoid-מופיעה אנטריורית לשריר ה

הציסטות הללו מופיעות בעיקר בילדות המבוגרת או . או בסמוך לפרוטיד, באיזור הסובמנדיבולרישכבתי שטוח -דת באפיתל רבהציסטה מרופ. כתוצאה מחוסר ניקוז מתאים, במהלך ההתבגרות

כשלפני כן יש לשלול , הטיפול הוא הוצאה כירורגית. או אפיתל עמודי פסאודוסטרטיפייד .לימפאנגיומה וגידול של הפרוטיד, לימפאדניטיס

Thyroglossal Duct Cyst הנוצרת כתוצאה מאינווגינציה ,)75%כמעט ( הנפוצה ביותר בצוואר ,ציסטה התפתחותית

אם נותרות . כלפי מטה אל בלוטת התריס) foramen cecum(ורי של הלשון מהאיזור האח מבנים דמויי תירואיד –היסטולוגית . יכולה להתפתח ציסטה, שאריות אפיתל מהאינווגינציה הזו

60%. 10 מתחת לגיל 30%ועוד , 30 מהמקרים הם בחולים מעל גיל 30% .מסביב לחלל הציסטהכשיש , הטיפול הוא טיפול כירורגי. בלשון2%ורק , רוהיואידיתמהציסטות נוצרות בממברנה התי

.לשלול גידול בבלוטת התריס

Dermoid Cyst במצב גידול יש בטרטומה . מתחת ללשון, כ ברצפת הפה"בד, טרטומה באיזור הראש והצוואר

או לחילופין, הציסטה משנה את מיקום הלשון כלפי מעלה ואחורה.ריבוי רקמות מסוגים שוניםמ " ס2-כ פחות מ"הציסטות בד). מעל או מתחת למילוהיואיד–תלוי במיקום (מנפחת את הצוואר

בגלל הקרטין והחלב בלומן , הציסטות רכות כבצק. מ" ס8-12-אם כי עשויות להגיע ל, בקוטרן .שלהן



מחלות גנטיות מן'ר גדי תורג" ד–סיכום שיעור

Cleidocranial Dysplasia , Runx2-הגורם לה הוא מוטציה ב. אוטוזומלית דומיננטית. ת המון מערכותמחלה גנטית המשלביין ואין עד, מחיקה או נונסנס, המוטציות יכולות להיות של מיססנס. שהוא פקטור תעתוק

.שהוא הפרעה ליצירת עצמות הגולגולת ועצם הבריח, קורלציה בין גנוטיפ לפנוטיפ

עצמות , יש הפרעות במפרקים, האגן מוצר. ם בשלדהתסמונת יכולה לפגוע במספר רב של מוקדי .כתוצאה מן התסמונת יש הפרעות קשות הנובעות מיצירה עודפת של שיניים. שורש כף היד והרגל

בלסת . הפרעות וסחוסים מוגדלים בגולגולת, גורמת להפרעות בהתפתחות עצםRunx2-פגיעה ב

. הוא עקירת שינייםהטיפול. ומכאן בלגאן גדול, נראה המון נבטי שיניים

שסעיםבשלב זה שתי הלסתות והחיך . שבועות6-8הלסתות מסיימות את התפתחותן העוברית בגיל

השסעים נוצרים בשל חוסר . ומכאן ואילך יהיה שינוי צורת החיך, אמורים לסיים את התפתחותם .איחוי

מרכיב lateral nasal process-ואילו ה, medial nasal process- החלק המרכזי של האף מקורו בואילו בחיך יש , שני הפרוצסים המקסילריים מתחברים לפרוצסים הנזאליים. את צדי האף

מקורה בשני פרוצסים מנדיבולריים שגדלים –המנדיבולה . מדפים פלטינליים שעולים ונסגרים .אחד לכיוון השני

או עד , יותר לרוחב השפהאו חדירות עמוקה, cleft lip ניתן לקבל שם –השפה היא רקמה רכה או שסע מרכזי בשפה , ניתן גם לראות שסע נדיר של השפה התחתונה. צדדי- חד צדדי או דו–לאף

.medial nasal process-העליונה כתוצאה מחסר הצ או "או שסע בחיך הקשה ח, ניתן לקבל שסע חלקי בחיך הרך או באובולה, בחיך וברקמה הקשה

.צ"דו, ולרוב יש בעיה קשה של אכילה ויניקה, יעה במבנים אנטומיים כגון שינייםהבעייתיות היא פג .בעיה פסיכולוגית קשה, בעיה בהיגוי ובדיבור

הטיפולועד לניתוח סוגרים את האיזורים הפתוחים , מעדיפים לדחות את הטיפול הכירורגי כמה שיותר

ל מורכב ומערב כירורג פה הטיפו. ניתן לעשות זאת כל כמה חודשים. שתיצור איטום, בתותבתהשלב הכירורגי . שיקומאי פנים, שיניים-רופאי ילדים ורופאי, פסיכולוג, עובד סוציאלי, ולסת

. כ בסביבות גיל שנה"בד, מגיע בשלבים שונים

מחלות מטבוליות

Osteopetrosis י מח היעלמות חלל. וכך יש רק יצירת עצם ללא ספיגתה, פגיעה בהתפתחות של אוסטיאוקלסטים

: הטיפול. זיהומים חוזרים ומוות, טרומבוציטופניה ואנמיה, שבירת עצמות ולסתות, העצם .השתלת מח עצם מתורם מתאים

Osteoporosis אצל נשים לאחר . שבירות של עצמות ולסתות, דלדול של העצםיותר ספיגת עצם מאשר יצירה

הבעיה היא , בטווח הארוך יותר. הפסקת וסת קשור לעליה בספיגה בשל ירידה ברמת אסטרוגן .פעילות ירודה של אוסטיאובלסטים

HPTH יש עליה , או בשל בעיה בהיפופיזה או בכליה, כאשר רמת ההורמון עולה בבלוטה בשל גידול

.מודגש ועבה בצילום, ברורPDLרואים . בספיגת עצם ויש תמונה הדומה לאוסטיאופורוזיס



נגעים טרום ממאירים בחלל הפה Regeziם הספר של תרגו

לויקופלקיה אידיופאתיתלויקופלקיה היא מושג קליני המגדיר טלאי לבן או נגע של רירית הפה שלא יכול להיות מגורד או

, הדבר מוציא מכלל אפשרות נגעים כגון ליכן פלאנוס. לא יכול להיות מוגדר כמחלה אחרתלויקופלקיות יכולות . רטוזיס שחיקתית ק–נבוס לבן ספוגי והצפוי מכל , לויקואדמה, קנדידיאזיס

בגלל . אך יש להן רמה משמעותית של הטרוגניות מיקרוסקופית, להיראות דומה האחת לשניהחובה , פולשניתSCC-מהיפרקרטוזיס שפיר ועד ל, מיקרוסקופית, שלויקופלקיות יכולות לנוע

.לבצע ביופסיה לקביעת אבחנה מדויקת

אטיולוגיה ופתוגנזהויכולים אף , ים של לויקופלקיה קשורים אטיולוגית לשימוש בטבק לעישון או לעיסהמקרים רב

טראומה וזיהום , גורמים נוספים כגון אלכוהוליזם. להיעלם לאחר הפסקת השימוש בטבקגורמים תזונתיים . יכולים גם הם לשחק תפקיד באטיולוגיה של לויקופלקיה, קנדידה אלביקנס

הקשר של אנמית חוסר ברזל והתפתחות דיספגיה סידרופנית ביחוד ב, משמעותיים גם הם ).קלי-וינסון או פטרסון- תסמונת פלומר(

כתוצאה משוני בפתולוגיית הרקע ובשימוש , משתנות ממחקר למחקרSCC-רמות המעבר לכמו גם באחוז ובמיקום , שינויים גיאוגרפיים בשיעורי המעבר. בקרצינוגנים כגון טבק

. קשורים ככל הנראה להרגלי השימוש בטבק בחלקים שונים של העולם, ליותהלויקופלקיות האורשפירות וככל הנראה לעולם לא תהפכנה מרבית הלויקופלקיות האורליות , ב"באוכלוסיה בארה

מן 5%-וכ, מן הלויקופלקיות הן ממאירות במהלך הביופסיה הראשונה5%-כ. לממאירות מן הדיספלזיות המוצגות כלויקופלקיות 10-15%בין . השארית עוברים שינוי ממאיר מאוחר יותר

, ישנם טווחים רחבים של סיכון למעבר מאתר אנטומי אחד למשנהו. SCC-קליניות תתפתחנה לרבים מראים שם , למרות שבאופן פרדוקסלי, שם שיעורי המעבר גבוהים יחסית, כגון ברצפת הפה

.רק כמויות מינימליות של דיספלזיה אפיתליאלית

אפיינים קלינייםממרבית המקרים . לויקופלקיה היא מחלה הנקשרת לאוכלוסיה בגיל הביניים ומבוגרת יותר

והיום ישנו , היה גם שינוי בהעדפת המין של הלויקופלקיה, עם הזמן. 40מתרחשים לאחר גיל .ככל הנראה כתוצאה משינוי בהרגלי העישון של נשים, כמעט שוויון בין המינים

הלשון הייתה האתר הנפוץ ביותר , בתקופה מסוימת. פעת הנגע השתנו עם השניםגם אתרי הואשר , אך איזור זה הפסיד את הבכורה לרירית המנדיבולרית והבוקאלית, עבור לויקופלקיה

הרכס המקסילרי והשפה התחתונה , החיך. אחראיות היום לכמעט חצי מן הלויקופלקיות .חנות האחוריות מעורבות עוד פחות מזהורצפת הפה ואיזור הטו, מעורבות פחות

מהלויקופלקיות 10%-למרות שרק כ. הסיכון היחסי לשינוי נאופלסטי משתנה מאיזור לאיזורקרצינומה מקומית או קרצינומה , אחוז גדול מהן מהווה דיספלזיה, מתרחשות ברצפת הפה

בשונה . ינוי נאופלסטילויקופלקיה של השפתיים והלשון מראה גם כן אחוז גדול של ש. פולשנית . מהמקרים10%- איזור הטוחנות האחוריות מדגים שינויים נאופלסטיים רק בכ, מאיזורים אלה

לויקופלקיה יכולה לנוע מלובן קשה לזיהוי על בסיס של רקמה נורמלית למראה , בבחינה ויזואליתורים אדומים יכולים איז. בעל טקסטורה של עור ובעל סדקים, מעובה, נגע לבןועד ל, ולא מודלקת

". אריתרולויקופלקיה"והם גורמים לנו להשתמש במושג , גם הם להופיע בלויקופלקיות מסוימותנגעים אחרים יכולים . חלקים או גרנולריים בצורה עדינה, חלק מהנגעים יופיעו רכים, במישוש

.נודולריים או מוקפים רקמה, להיות גסיםסוג הלויקופלקיה הזה . הופרדה מיתר הלויקופלקיותלויקופלקיה ורוקוזית פרוליפרטיבית

- רב, הנגעים נוטים להיות קבועים. מתחיל כקרטוזיס פשוט ועם הזמן הופך לורוקוזי בטבעואם כי חלקם עשויים , גורם הנגע אינו ידוע. חזרתיות נפוצה כאן. מוקדיים ולעתים אגרסיביים

האבחנה מבוצעת בקליניקה . קלהיות קשורים לוירוס הפפילומה וחלקם לשימוש בטב- שינוי ממאיר לקרצינומה ורוקוזית או של התא השטוח נראה ביותר מ. לרוב בדיעבד, ובפתולוגיה

. מהמקרים15%

היסטופתולוגיה

SCC-דיספלזיה וקרצינומה מקומית ועד ל, השינויים ההיסטולוגיים משתנים מהיפרקרטוזיס" אטיפיה"בעוד ש, בנורמלי וגדילה לא מסודרתמציין אפיתל א" דיספלזיה"המונח . פולשנית



,mild- רמות משתנות של דיספלזיה מסומנות כ. מתייחסת למאפייני גרעין אבנורמלייםmoderate & severe ,מאפיינים מיקרוסקופיים ספציפיים של . וניתן להבדיל בינן מיקרוסקופית

: דיספלזיה מכילים רכסי אפיתל בצורת טיפה )1 לייםהצטברות תאים בזא )2 פספוס לא מסודר )3 רמות מיטוזה מוגדלות ולא תקינות )4 קרטיניזציה לא בשלה )5 פלאומורפיזם והיפרכרומטיזם של הגרעין )6 ציטופלזמה מוגדל-יחס גרעין )7

כך יש יותר סיכוי לנגע להפוך , כלל שככל ששינויי האפיתל קשים יותר-מתקבל על הדעת בדרך. SCC-יהפכו ל, קלות עד קשות, לו דיספלזיותאין דרך מיקרוסקופית לנבא אי, עם זאת. לסרטן

ניתן להשתמש , "Top-to-Bottom"בדפוס הקרוי , כאשר כל עובי האפיתל מעורב בשינויים הללולהגדיר קרצינומה מקומית שכזו גם כאשר האטיפיה , כן-כמו, ניתן. Carcinoma in-situבמונח

אל . הבזאלית ועד לפני השטחלמרות שהשינויים אינם נראים מן הממברנה , קשה במיוחדלמרות שפלישתה אל הרקמה עשויה , קרצינומה מקומית לא מתייחסים כאל שינוי רוורסיבילי

נוצרות , כולל חלל הפה, של דרכי הנשימה והעיכול העליונותSCC-מרבית ה. לקחת שנים רבותוקד או תא מ- קרצינומה פולשנית מתחילה כשמיקרו, ברמת העיקרון. מדיספלזיה אפיתליאלית

הסיכון , בשלב מוקדם זה. מ מעבר ללמינה הבזאלית" מ1-2פרופריה מרחק -אפיתל פולש ללמינה . לגרורות נמוך

אבחנה מבדלתהאם אפשר , השלב הראשון בפיתוח אבחנה מבדלת לנגע לבן על המוקוזה האורלית הוא בדיקה

כ מייצג "הוא בד, אם הנגע ניתן להסרה". שפכטל"להסיר את הנגע עם פיסת גזה או אם יש עדות למחלת רירית בוקלית . מושבת פטריות או שיירי הרס כלשהם, פסאודוממברנה

נגעים עוריים . ליכן פלאנוס ולופוס, "לעיסת לחיים", ניתן לשקול מחלות תורשתיות–בילטרלית אם טראומה כרונית או שימוש. זמנית יתנו משקל רב לשתי המחלות האחרונות-המתרחשים בו

טבק צריכות - היפרקרטוזות שחיקתיות או קשורות, בטבק מופיעים בהיסטוריה של הפציינטיש להכליל , כן- כמו. לשפר את התמונה הקלינית, במקרה זה, סילוק הגורם החשוד צריך.להישקל

.Geographic Tongue- וHairy Leukoplakia-באבחנה המבדלת ללויקופלקיה גם את ההוא צריך להישקל כלויקופלקיה , רה ולא ניתן לאבחנה קליניתאם הנגע אינו ניתן להס

ביופסיות רבות עשויות להידרש למניעת טעות , לנגעים רחבים. ויש לבצע ביופסיה, אידיופתיתמכויבים או , אדומים(יש לכלול באיזורי הדגימה את האתרים הכי חשודים קלינית . בדגימה

).מוקפי רקמה קשה

טיפול ותחזיתמומלץ לבצע בדיקות , טיפוסיים- אין דיספלזיות או שינויים אפיתליאליים לאבמקרה בו

צריך , אם הנגע דיספלסטי קל. תקופתיות וביופסיות חוזרות של איזורים חשודים חדשים שיופיעוהסרת הנגע הדיספלסטי הקל . ולשקול את הגורמים האטיולוגיים האפשריים, לבצע שיקול קליני

אם תחלואה משמעותית אפשרית בגלל . ם אין גורם ידוע ואם הנגע קטןא, היא לטובת הפציינט .יש לבצע מעקב, גודל הנגע או מיקומו

שיטות ניתוחיות . ההסרה מתחייבת, אם הלויקופלקיה מאובחנת כדיספלזיה בינונית עד קשהותה כולן אפקטיביות בא–אלקטרוכירורגיה וניתוחי לייזר , הקפאה, רבות כגון הוצאה עם סקלפלחשוב . עשוי להיות צורך בהשתלה לאחר הניתוח, לנגעים גדולים. המידה לטיפול בנגעים אלה

ואין אפשרות לחזות , לציין שלויקופלקיות אידיופאתיות רבות עשויות לחזור לאחר הסרה מלאה .אילו מהן תחזורנה ואילו לא

אריתרופלקיה

אטיולוגיההוא לא מצביע על אבחנה . י אדום על רירית הפהאריתרופלקיה היא מונח קליני המתייחס לטלא

הגורמים . למרות שבביופסיה רובן נמצאות כדיספלזיה קשה או קרצינומה, מיקרוסקופית כלשהילטבק ככל הנראה תפקיד , לכן. לנגע זה הם ככל הנראה זהים לאלה הגורמים לסרטן הפה



ים וגורמים אחרים משחקים גם פגמים תזונתי, אלכוהול. משמעותי באינדוקציה של נגעים רבים .תפקיד חשוב, ככל הנראה, הם

מאפיינים קלינייםיש להתייחס , עם זאת. הלויקופלקיה, אריתרופלקיה נצפית תדיר הרבה פחות מחברתה הלבנה

הנגע מופיע כטלאי . בגלל אחוז הממאירויות הגבוה משמעותית שלה, אליה כאל נגע קשה יותרהלשון והרירית , איזורים נפוצים לנגע הם רצפת הפה. טבאדום עם גבולות מוגדרים הי

בנגעים . ללא העדפה למין מסוים, 50-70הנפגעים הם אנשים בגיל , כלל- בדרך. הרטרומולרית"). אריתרולויקופלקיה("המייצגים קרטוזיס , מסוימים עשויים להיראות מוקדים לבנים

ואז יכולה להופיע מעטפת קשה , תחוץ ממקרים של פולשנו, האריתרופלקיה לרוב רכה למגע .סביבה


הפחתה יחסית ביצור . SCC הם 50%- וכ, מהאריתרופלקיות מראות שינוי דיספלסטי קשה40%-כ .קרטין והגדלה יחסית בוסקולריות אחראים לצבע האדום של נגעים אלה

לנגע עורי בשם סיטו שמראה שינויים הדומים- ישנו וריאנט היסטולוגי של קרצינומה איןBowen's Disease .המבדילים את השינוי הבוונואידי הזה מ, המאפיינים המיקרוסקופיים-SCC

גרעיני קרטינוציטים גדולים , גרעיניים-קרטינוציטים רב, מכילים גדילה לא מסודרת, רגילה .והיפרכרומטיים וקרטיניזציה לא טיפוסית של התא הבודד

אבחנה מבדלת, תגובה אלרגית, אככימוזיס, ש קפושי"צריכה לכלול את הסרקומה עהאבחנה המבדלת

ההיסטוריה הקלינית והבדיקה צריכות להגדיר מרבית . מלפורמציה וסקולרית ופסוריאזיס .ביופסיה מאפשרת תשובה מדויקת. מהנגעים הללו

טיפוליא רחב יותר להוצ, כלל- בדרך, חשוב יותר. טיפול הבחירה לאריתרופלקיה הוא הוצאה כירורגית

משום טבעם השטחי והעובדה שתאים , סיטו-מאשר עמוק יותר בנגעים דיספלסטיים ואיןהיות ושינויים אפיתליאליים , עם זאת. כלל מעבר לנגע הנראה לעין-דיספלסטיים נודדים בדרך

. הגבול הניתוחי העמוק לא צריך להיות רדוד מדי, עשויים להתפשט דרך צינורות הרוק באיזור .מנת למדוד נכון את מעורבות צינורות הרוק- חתכים היסטולוגיים עשויים להידרש עלמספר

הזמן . סיטו הופכים בסופו של דבר לפולשניים- מקובל לרוב שנגעים דיספלסטיים קשים ואיןמשום , בדיקות מעקב חיוניות לחולים עם נגעים אלה. הנדרש לזה יכול לנוע מחודשים ועד שנים

.ידי הגורמים האטיולוגיים-וטנציאלי שנוצר עלהאפקט האיזורי הפ



קרצינומות דן גזית' פרופ–סיכום שיעור

סיטו-קרצינומה איןמדובר , ברגע שכל עובי האפיתל מעורב בתהליך. השלב האחרון לפני קרצינומה חודרנית

עם היפרכרומזיה , יש אטיפיה חמורה, כל עובי הרקמה פגוע. סיטו-בקרצינומה איןהרקמה לא נענית . והתאים מאופיינים בתכונות של גידולים, רפיזם של הגרעיניםופליאומו

. פניני קרן–ונוצרות התקרנויות גדולות , בשכבה האפיקלית, לקודים של התקרנות נורמליתSquamous Cell Carcinomaבחלל הפה

החודרת את קרצינומה פולשנית היא כזו . נגע קל יותר להבנה אך מסוכן יותר מהדיספלזיות- ממקרי הסרטן בגברים ו3% מהווה SCC. מ מעבר לממברנה הבזאלית" מ1-2הלמינה פרופריה

שיעור ). ב"ככל הנראה בארה( מתים 9,500עם , מקרים בשנה30,000- ישנם כ. בנשים2%במידה ונזהה מטופל עם פלישה . והגילוי המוקדם משחק תפקיד חשוב, 50%ההישרדות הוא

.ייו טובים יותר מאשר כאשר יש כבר גרורותסיכו, מינימלית

היסטופתולוגיהידי כמות - נקבעה מידת ההתמיינות על, בעבר. מרבית המקרים הם ממוינים היטב או בינוני

. והיום מופעלים לאותה המטרה סמנים אימוניים, הקרטין והגשרים הבינתאיים, המיטוזות. שכן קשה לאבחן כי מדובר בקרצינומה, הקשה לאבחן קרצינומות בדרגת התמיינות נמוכ, כ"בד

:המאפיינים העיקריים הם פניני קרן - היפרכרומזיה של הגרעין - מיטוזות מרובות ופליאומורפיזם - תאי פלזמה ומקרופאגים, תגובה דלקתית של לימפוציטים -

.רק שכאן הייתה פלישה החוצה מן האפיתל, הדבר דומה לדיספלזיה

Poorly differentiated SCC וקצב שגשוג גבוה הרבה יותר מאשר של רקמת אפיתל , עיה כאן היא חוסר סימני התמיינותהב

כאן לא נמצא . תאים אלה מגיבים טוב יותר להקרנה בהשוואה לקרצינומה ממוינת היטב. ממוינתהקרצינומה . היפרכרומזיה ופליאומורפיזם יהיו בולטים מאוד, אך מיטוזות אבנורמליות, קרטין

.ב דומה לאפיתל תקיןהממוינת היטובמרכז תאים , רואים אפיתל ורקמת חיבור עם תסנין דלקתי, בקרצינומה לא ממוינת

–כמות המיטוזות ענקית . במבנה ביזארי וללא התמיינות, מוקדמים מאוד–אנאפלסטיים - הזיהוי נעשה על. הרקמה פולשת מהר מאוד ולא תמיד ניתן לזהות את המקור האפיתליאלי שלה

שאפילו הסמן לא –כך רחוקה מהתמיינות -אך במקרים רבים הרקמה כל, מנים אימונייםידי ס .יעזור

אך כל התאים מסביב לאי הבעייתי מראים אחידות של , פה ושם יש משהו שמזכיר התקרנות . רקמה

נגע כזה בפה הוא . כשאין מושג מנין מגיעות הגרורות, הרבה אנשים נפטרים מגידולים כאלהחלקם וקואולריים , ישנו חוסר שיטתיות של התאים. כי הוא מהיר מאוד, ון גבוההבדרגת סיכ

רואים מיטוזה אבנורמלית ותאים גדולים , הכרומטין לא מסודר בגרעין, וחלקם היפרכרומטיים .מאוד

יכול להיות . וצריך להתייחס בהתאם, SCCזה השלב הבא של , אם יש גרורות לבלוטות לימפה . יש קשר– בחלל הפה SCCאך אם יש מוקד , נפוח ונחשוד בזיהוםשנראה קשר לימפה

staging & treatment –אבחון הנגעים מבחינה קלינית והטיפול בהם .וסיווג זה נעשה לאחר האבחנה, TNM – Tumor, Nodes, Metastases מתבסס על Staging-ה

- Tumor –גודלו כבר אינו , כשהגידול מגיע לרמת התפשטות מסוימת. גודלו של הגידול . האבחנה גרועה יותר– T-וככל שעולים ב, ידוע

- Nodes –יש כאן . חשוב לפרוגנוזה הקלינית–ידי גרורות - כמה קשריות לימפה נפגעו על. ולגודל הקשריות, איפסילטרלי, קונטרלטרלי–גם התייחסות מעבר למספר גם לצד



ות שיש בהן את אותו הגידול ולא יש לרא–גם הקשריות נלקחות לאבחנה , לאחר ניתוח .גידולים אחרים

- Metastasis – גרורות רחוקות מהמקור"לבין " אין גרורות" בין ." יש . והשילוב קובע את הטיפול, במקביל יש אבחון היסטופתולוגי. נותן את המצב הקליניTNM-ה

וצריך שילוב ,TNM 321 ממוינת היטב עם SCCלבין , TNM 100 לא ממוינת עם SCCשוני בין .בין כירורגיה לאונקולוגיה

. בהתאם למשך וסוג ההקרנה, הרקמות נוטות להיפגע באופן זמני או קבוע, בהקרנות לחלל הפה. ידי רפואת הפה-ומטופלות על, בפגיעה זמנית ניתן לקבל תופעות בחלל הפה המקשות על המטופל

אטרופיה של אפיתל , ותנמק בעצמ, עששת, הפגיעות הקבועות הן בעיקר קסרוסטומיה .והיפרפיגמנטציה

הבסיס המולקולרי של קרצינומות הפהכשברור לנו שיש בגידול , אנו מעוניינים מאוד למצוא סמנים מולקולריים לאבחון נגעים ממאירים

אך היא עדיין לא הובילה ליצירת , גניםישנה גישה לחיפוש אותם . שינויים גנטיים משמעותיים . מכשיר אבחוני

בדקו . חיתוך של מספר תאים בודדים עד תא בודד– laser capture- נלקחו ביופסיות ב2000שנת בניתן לקבל כך המון אינפורמציה . וידעו לומר ביטוי אילו גנים עלה או ירד בגידול, את ביטוי הגנים

. הבעיה היא פירוש הממצאים–משום שגם הגידול הכי (שמעותית בעבודה זו הגיעו למסקנה כי המרקרים של ההתמיינות ירדו מ

בקרת , והם היו של העברת אותות, היו מספר גנים שעלו). ממוין הוא פחות ממוין מרקמה רגילה .גדילה ואנגיוגנזה, מחזור התא

Solar (Actinic) Keratosis וקיים אצל חשופים , הוא נפוץ מאוד בארץ. נגע השייך למשפחת הלויקופלקיה והאריתרופלקיה

- כלל נגעים צהובים-בדרך, הנגע מורכב מפלאקים לבנים במקומות שונים בעור. שמשלקרינת אך יכול לערב לויקופלקיה , הוא בעל גוון חום. ממאיר-וזה נחשב לנגע טרום, חומים

.ואריתרופלקיה

היסטופתולוגיהים וזה משהו שלא רוא, שינויים באזופיליים של הקולגן בלמינה פרופריה כתוצאה מנזקי הקרינה

פרוליפרציה : ממאירה באפיתל-תופעות רגילות של דיספלזיה טרום. לויקופלקיה/באריתרופלקיהולרוב , אינפליטרציות לימפוציטריות. פליאומורפיזם ועוד, אטיפיה, של שכבת התאים הבזאליים

.דיספלזיה חמורה

טיפול .בעיקר הוצאה כירורגית רגילה או בהקפאה עמוקה



Pigmented Lesions Regeziהספר של דן גזית ומן ' ההרצאה של פרופכום מן סי

Hairy Tongue שבו הפפילות הפיליפורמיות צומחות ביתר על , היא מונח קליני המתייחס למצב" לשון שעירה"

.המישור הדורסלי של הלשון

אטיולוגיה כגון ,אנטיביוטיקות רחבות טווח. ישנם מספר גורמי התחלה או פרהדיספוזיציה ללשון שעירה

וקורטיקוסטרואידים סיסטמיים לעתים מאופיינים כהיסטוריה הקלינית של פציינטים , פניצילין-פרבוראט וקרבאמיד-נתרן, שטיפות פה מחמצנות המכילות מי חמצן, בנוסף. עם לשון שעירה

לשון שעירה יכולה גם להימצא במעשנים . פראוקסיד יכולים להוות גורמים אטיולוגיים למחלההבעיה הבסיסית היא ככל . סרטנית באיזור הראש והצוואר-או אנשים שעברו הקרנה אנטיכבדים

והגדלת , עם התרבות של פטריות ובקטריות כרומוגניות, הנראה שינוי בפלורה המיקרוביאלית .הפפילות

מאפיינים קלינייםהנשירה הרגיל עם פיגור בשיעור , השינוי הקליני מיתרגם להיפרפלזיה של הפפילות הפיליפורמיות

שאריות , פטריות, התוצאה היא פני שטח עבים שמאפשרים לבקטריה. של תאי האפיתל שלהן .תאים וחומרים זרים להיתפס עליהם

, עם זאת. משום שהתסמינים שלה מינימליים לרוב, לשון שעירה היא בעיקרה בעיה קוסמטיתהצבע יכול לנוע מלבן . או דגדוגניתן לחוש בתחושת דיקור, כשהפפילות מתארכות בצורה קיצונית

להיגיינה האורלית ולהרכב הבקטריות בפני השטח , בהתאם לדיאטה, לצהוב לחום כהה או שחור .הפפילריים

היסטופתולוגיהבדיקה מיקרוסקופית של דגימת הביופסיה מאשרת את נוכחות הפפילות הפיליפורמיות

הלמינה פרופריה . קרואורגניזמים ופטריותיחד עם זיהום פני השטח עם צברים של מי, המאורכות .כ"שמתחת לפני השטח מודלקת קלות בד

אבחנהידי -אין צורך באישורם על, בגלל שהמאפיינים הקליניים של נגע זה הם אופייניים מאוד לרוב

.לבדיקות ציטולוגיות או תרבית יש ערך מועט בלבד. ביופסיה

טיפול ותחזית. יכול לעזור, כגון אנטיביוטיקה או שטיפות פה מחמצנות, יזיהוי הגורם האטיולוגי האפשר

במקרים אחרים יכולה . הפסקת הטיפול בהם צריכה להביא לשיפור במצב תוך מספר שבועותבמקרה של אנשים שעברו . להיות תועלת בשטיפת גב הלשון עם תערובת סודה לשתיה במים

צחצוח הלשון ושמירה על . קשה יותרהטיפול , עם קסרוסטומיה קבועה ופלורה פגועה, הקרנותחשוב ). פודופילום רזין תוארה כטיפול שימושי1%גם תמיסת (היגיינת פה עשויים להועיל

ושהלשון צריכה לחזור למצבה הנורמלי , להדגיש לפציינטים שהתהליך הוא שפיר לחלוטין ומוגבל .לאחר טיפול ושמירה על היגיינה תקינה

Nevi מיעוטן , מרבית הופעותיהם בעור. ירים מלאנוציטים שמקורם אינו ידוענבוסים הם תאים המזכ

.מה שיקשה על האבחנה, בפה הם עשויים להיות חסרי פיגמנט. בפההנבוסים יכולים . ולכן דרושה ביופסיה, אך חוששים ממלנומה, תאי הנבוס שפירים לחלוטין

:להיות- Junctional –קשה להבדיל בינו לבין . תלאפי-על הגבול בין האפיתל לתת, באפיתל

.מלאנומה- Compound –גם באפיתל וגם מתחתיו - Intramucosal –אפיתליאלית- שכבה תת



- Blue –עם תאים מאורכים שאינם מסתדרים בקנים , בתוך רקמת החיבור– nests . תאיהם שפירים . בפה הם עשויים להופיע ללא פיגמנט–אך כאמור , הנגעים הללו צבעוניים מאוד

.'פליאומורפיזם ועוד, ולכן לא נראה מיטוזות, ומזכירים מלאנוציטים

אבחנה מבדלת

,oral melanotic macule, amalgam tattoo: חייבת לכלול את הנגעים הצבעוניים האחריםmelanoma, hematoma, hemangioma.

טיפולן מוציאים אותם כליל ולכ, הנגעים קטנים לרוב. צריך להוציא את הנגע ולבדוק אותו בביופסיה

.בשביל הביופסיה

אמלגם טאטושנוצר כתוצאה מהשתלה טראומתית , היא נגע יאטרוגני) או ארגירוזיס מוקדית(אמלגם טאטו

הדבר . של חלקיקי אמלגם אל רקמה רכה או שחיקה תמידית של מוקוזה כנגד שחזור אמלגםמה , לגם לכתר או שיוף שחזור ישןהכנת שן עם מילוי אמ, בדרך כלל מתרחש כתוצאה מעקירת שן

.שיוצר אירוסול של אמלגם המושתל לרקמות

מאפיינים קלינייםצפויים ברקמות הרכות הסמוכות הנגעים הללו . זוהי הפיגמנטציה השכיחה ביותר של ריריות הפה

הרירית , האיזורים הפגועים יותר מכל הם החניכיים, לכן. לשיניים עם שחזורי אמלגםלעתים נדירות , ידי הרקמה הרכה-בגלל שהאמלגם נסבל טוב יחסית על. החיך והלשון, הבוקאלית

אם חלקיקי . ולא משתנים עם הזמן, הנגעים הם מאקולריים ואפורים. בלבד נראה סימני דלקת .הם עשויים להיראות בצילומי רנטגן, האמלגם גדולים מספיק

היסטופתולוגיהוהם , ניות לסיבי קולגן וסיבים אלסטיים של כלי דםחלקיקי אמלגם בעלי אפי, מיקרוסקופית

למעט , לימפוציטים ומקרופאגים מעטים נראים ברקמה. זהב-צובעים אותם בצבע שחור או חוםניתן לעתים לראות תאי ענק רב גרעיניים , כן-כמו. מקרים שבהם החלקיקים גדולים יחסית

.המכילים חלקיקי אמלגם

אבחנה מבדלתיש צורך , בחניכיים או בחיך. טאטו היא בדמיונו לנגעים מייצרי מלניןחשיבותו של אמלגם

, צילומי רנטגן. שכן אלה האיזורים השכיחים ביותר לנגעים אלה, להבדילו מנבוס או מלאנומה. ההיסטוריה וגם צבע אפור מפוזר בשוויוניות יעזרו להבדיל בין האמלגם טאטו לנגעים האחרים

.לעבור ביופסיהנגעים בסימן שאלה צריכים

Oral Melanotic Macule . אין הגברה במספר המלאנוציטים. הצטברות של קרטוציטים רק בשכבת האפיתל הבזאלית

, vermilion border-לרוב ההופעה היא על ה. הנגע יכול להופיע בכל מקום בחלל הפה, תיאורטית . שמופיע על החניכייםethnic pigmentation-לעומת ה

ככתמים , היא יכולה להופיע על הלשון. ידי תאי אפיתל-ל הנראה בליעת מלנין על יש ככOMN-ב . אין דאגה לשינוי ממאיר. אדומים או אדומים כהים

Ethnic Pigmentation כצביעה של כל החניכיים או פס המלווה את קו המתאר –מופיע בכל מיני צורות , הנגע מפושט

התופעה היא . סימטרית ומפושטת מאוד, ה מסודרת ההופע–אין טעם לקחת ביופסיה . שלהם .אך הפציינט מופיע רק כשהוא מודאג מן האפקט האסתטי, מלידה

נגעים וסקולרייםאלו נגעים מולדים שהם אפילו . כ טבעי"שהיו בהם שינויים או ריבוי לא כ, אלה נגעים של כלי דם

הם מפריעים אסתטית או לרוב מסירים אותם רק אם. אלא אברציה התפתחותית, לא גידול



ניתן לראות בתוכו אפיתל מלא בכלי דם גדולים יחסית ברקמת , לאחר הסרת הנגע. פונקציונלית .ידי תרופות שונות או חנקן נוזלי-לפני ההסרה חשוב לחסום את כלי הדם על. החיבור

Varix , וריד מורחב. ןעל השפה או בחלק הונטרלי של הלשו, נראה כאסימפטומטי, נגע בצבע אפור שחור

אין צורך . בגלל היעלמות השכבה האלסטית בדופן כלי הדם, 60-70שמופיע לרוב באיזור גיל .לדאוג בגלל זה

Hematoma שמתפרקת , תאי הדם האדומים יוצרים מעין גולה של דם. שברובו מגיע לאחר טראומה, שטף דם, הרקמה וחזרה לצבע התקין לא תהיה הלבנה של–ידי לחיצה -האבחנה המבדלת היא על. לאטה

.צריך לבדוק את הנסיבות שבשלן הופיע הנגע. אלא הצבע יישאר

.Epulidesשנגענו בו בשיעורים על , Hemangiomaהנגע השלישי הוא

Melanoma 2%הוא מהווה . וכל האבחנה המבדלת הקודמת שלנו נועדה לשלול אותו, זהו נגע חריף ומסוכןאת המלנומות בעור נראה יותר באנשים לבנים . תמותה1-2%-לו כויש , מכלל הגידולים בגוף

. באפריקנים ואסיאתים–ואילו את המלנומות בפה , במדינות שמקבלות הרבה שמש

אטיולוגיהדיספלזיה של נבוס או קיום , כתוצאה מחשיפה לשמש, המלנומה נובעת ממלנוציט או תא נבוס

, בעיקר במבוגרים–ואילו בפה , באנשים צעיריםבעור רואים אותה בעיקר. מולד של המלנומהאנו אמורים לחשוד במלנומה כאשר רואים נגע כהה מאוד בגוונים שונים . בחיך הקשה ובחניכיים

. חושדים במלנומה–או בעל כיב , אם הוא לא סימטרי ובעל שוליים לא אחידים. של שחור : סוגים עיקריים3למלנומה

Nodular Melanoma . תאיו חודרים לאפיתל ומתחתיו. מורם מחוץ לרקמה וצומח לתוכה ורטיקלית, מאודנגע כהה

.הגידול פולשני ושולח המון גרורות ולכן הפרוגנוזה שלו על הפניםגרעיניהם בצורות . בבפיופסיה ניתן לראות תאי גידול גדולים ומצולעים עם רקמת חיבור סביבם

ככל . במפלצת שלא דומה לשום נבוס ושום כלוםמדובר. חלקם היפרכרומטיים, ובגדלים שוניםבכל האיזור ניתן לראות תסנין לימפוציטרי . התאים יאבדו יותר מלנין, שהגידול יותר אגרסיבי

.ובמקרים רבים הוא נרחב וסוער מאוד ומקשה על זיהוי התאים הבעייתיים, כתגובה לגידול

Superficial Spreading Melanoma . אפיתל-גידול אפיתליאלי שנשאר רוחבית בין האפיתל לתת. ביותרזוהי הצורה השכיחה

ניתן לראות בתמונה צברים דמויי נבוס הנמצאים בגבול בין . הפרוגנוזה כאן היא הטובה ביותר. וכן רואים את התסנין הלימפוציטרי האופייני, התאים כהים ומעויינים. האפיתל לרקמת החיבור

.הגידול אינו סימטרי

Acral Lentiginous Melanoma ניתן למצוא אותה בבסיס הציפורן . התפשטות ופרוגנוזה, מבחינת היסטולוגיהSSM-דומה ל

ובקושי , אפיתל מכילים הרבה מאוד מלנין-התאים באפיתל ובתת, היסטולוגית. ובחלל הפה .תאי דלקת באיזור ותאים גדולים, היפרכרומזיה, ישנו פליאומורפיזם רב. אפשר לראות מתאר

טיפול 5אחוז ההישרדות של חולי מלאנומה עורית בתום . הוצאה כירורגית עם שוליים מאוד רחבים

. 20%ואילו בפה זה רק , 65%שנים הוא



מחלות אוטואימוניות סיכום שיעור

ליכן פלאנוס. וסביר להניח שזה מפושט וקיים גם בלחי השניה, במוקוזה הבוקאלית רואים משטחים לבנים

.והוא לא כואב, מהמקרים20-60%-ע גם על העור בהנגע מופיהמחלה תוקפת נשים . אפיתליאלית- בביופסיה רואים תסנין לימפוציטרי גדול בשכבה התת

. מהמקרים יש גם קנדידה בחלל הפה50%-ב. וחומרתה גוברת במצבי לחץ, וגברים בגיל העמידה : סוגים של ליכן פלאנוס5ישנם –בעיקר על הרירית הבוקאלית , האוראליים יש פסים לבנים בנגעים –צורה רטיקולרית .1

Vikham Stria .אך הצורה הזו יכולה להופיע גם על , המקום הנפוץ הוא הרירית הבוקלית .הסימפטומים הקליניים הם מינימליים. החניכיים והשפתיים, הלשון

יזור הא. רק שכאן מדובר במספר משטחים כאלה, דומה ללויקופלקיה–צורת הפלאק .2בניגוד , אך אותה, יכולה להיות גם קנדידה. העיקרי הוא גב הלשון והרירית הבוקאלית

.אפשר לגרד, לליכןכאשר . פסים לבנים בשולי החניכיים. attached gingival- מופיעה על ה– צורה אטרופית .3

וכאשר , הצורה הזו היא סימפטומטית. המוקוזה אדומה–האפקט הקרטוטי לא מופיע בצורה זו עשויה לקרות התמרה . וזה עלול לעורר כאב, אפיתל חשוף- התת–יתל אין אפ .גם אם אין להם סימפטומים, ולכן חשוב לעקוב אחר החולים, סרטנית

. ומכוסה בפלאק פיברינוטי או פסאודוממברנה, האיזור המרכזי מכויב– צורה אירוזיבית .4כ ברירית הבוקאלית " בד.אבכ הנגע כו" בד. פסים קרטוטיים לבנים–בהיקף הנגעים

. וגם כאן יש דיווחים על התמרה סרטנית–ובאיזור הטוחנות המנדיבולריות קרוב , באיזור המוקוזה הבוקאלית. מ"ס' מ למס"מ' ממס, מתפתחות שלפוחיות– בולוס .5

. מדובר בתגובה ליכנואידית לתרופה, כאשר יש בולות על השפתיים. לטוחנות התחתונות .אך יכולה להיות תגובה לתרופות, ימוניות הסיבה לרוב לא ידועהבמחלות אוטוא


באורתוקרטין . היפרפרקרטוזיס, היפרקרטוזיס–פסים לבנים בשל הגדלה ביצור קרטין • .ובפרקרטין ייצור הקרטין מהיר מאוד והוא לא מופרש, יש ייצור רק של הקרן

הגדלה במספר שכבות האפיתל–אקנטוזיס • אוליזציה של שכבת האפיתל הבזאליתוקו • מתחת Tורצועות של לימפוציטים , הרס של איזור המעבר בין האפיתל לרקמת החיבור •

לאפיתל כדי להדגים תאי לנגרהנס רבים, ניתן להשתמש בצביעות עם נוגדנים • קרטינוציטים נקרוטיים–גופיפים אדומים באפיתל •אולי התגובה החיסונית . מהחולים95%- ב–פיברינוגן בכמות גדולה בממברנה הבזאלית •

.היא בחלקה כנגד זהוהם בתגובה משפעלים , ידי אנטיגן כלשהו-מנגנון המחלה המשוער הוא הפעלת תאי לנגרהנס על

. ציטוטוקסיים התוקפים את תאי האפיתל הבזאלייםTשמביאים לימפוציטים , Tלימפוציטים וכן לביטוי של עוד תאים , ל מספר השכבותלעתים יש הפרשת אינטרפרון הגורם להגדלה ש

.ציטוטוקסיים


.פמפיגואיד, לופוס דיסקואידי, אלרגיה לתרופה, SCC, לויקופלאקיה, קנדידיאזיס

טיפול

.ציקלוספורין. Aנגזרות ויטמין . פטרייתי- טיפול אנטי–אם יש קנדידה . קורטיקוסטרואידים



לופוס סיסטמית אריתמטותית

:סוגיםשלושה

סיסטמית .1 בעיקר בעור–סובאקוטית .2 . שיש לו גם תופעות בפה–) כרונית(דיסקואידית .3

ידי וירוס - אולי כתוצאה מגנטיקה או הדבקה על, ויש תהליך אוטואימוני, האטיולוגיה לא ברורה . כלשהו

Discoid Lupus Erythematosus - ל. עם שוליים כהים, על העורנגעים אדומים בצורת מטבע. המחלה תוקפת נשים בגיל העמידה

הנגעים האורליים . חניכיים וורמיליון, בעיקר ברירית האורלית, מהחולים גם נגעים בריריות25%. כמו ליכן, הם כמו פלאקים או התקלפויות של אפיתל עם פסים או נגעים עגולים קרטוטיים

.הנגעים כואבים

Subacute Lupus יש מעט , DLE- הנגעים האורליים דומים ל. או צלקתייםבנגעים עגולים , מופיעה על העור

,ss-a –ניתן לראות בסרום נוגדנים אוטואימוניים . בשרירים ובעצמות, סימפטומים סיסטמייםss-b, ANA .יש לעשות מגוון מבחנים מעבדתיים לגילוי המחלה.

Systemic Lupus Erythematosus - תופעות דומות ל. גוף וידיים, ורת פרפר על הפניםפריחה בצ, פגיעות קלות יותר בעור ובריריות

DLEעם תופעות , והנוגדנים תוקפים את הכבד והלב, המחלה חריפה ומפושטת יותר. בחלל הפה .נוגדנים עצמיים בסרום. הרגשה רעה וכאבי פרקים, אבדן משקל, של חום

:בביופסיה

הרס של שכבת האפיתל הבזאלית - היפרקרטוזיס - אטרופיה של אפיתל - תסנין לימפוציטרי סביב כלי הדם - הרחבה של כלי דם ובצקת - SLE-פחות תאי דלקת ב - .משלים ופיברינוגן, משקעים גרנולרים לינאריים של אימונוגלובולינים -


בלופוס יש תסנין לימפוציטרי . ובלופוס הוא לא קיים בצורה מודגשת, Tבליכן פלאנוס יש פס תאי אך לא בליכן SLE- מופיע בANA-המבחן ל. טרופיה אפיתליאלית ובצקתא, פריוסקולרי בעיקרו

.פלאנוס



Vesiculo-Bullous Diseases

Pemphigus Vulgaris , המחלה די נדירה. אפיתליאליות- ידי שלפוחיות אינטרא- מאופיינת על. פוגעת בעור ובריריות

. וה בין גברים לנשיםהשכיחות שו. מסויםMHCושכיחותה גבוהה בקרב אשכנזים ואנשים עם שלרוב קשורה , זו מחלה אוטואימונית. אך גם בגילאים אחרים, 4-5-קורה בחולים בעשור ה

. או שיוגרןRA, כגון לופוס, למחלה אוטואימונית אחרת

אטיולוגיה

.וכתוצאה נהרסים הדזמוזומים, 3 נגד דזמוגלאין IgGיש נוגדנים עצמיים . הסיבה לא ידועה

תופעות קליניותאפשר לראות נגעים בפה עד שנה לפני הופעת . מהמקרים הסימנים הראשונים ברירית הפה60%-ב

שלפוחיות קטנות ההופכות לבולוס ובסוף לכיבים שיכולים להיות קטנים או . הנגעים בעור, נקבל קילוף של האפיתל, אם ניקח איזור לא נגוע לחלוטין ונגרד אותו– Nikolsky Sign. גדולים

. היא חוסר קשרים בין תאי אפיתלוהסיבה

היסטופתולוגיהSuprabasal Clefting –שסע על השכבה הבזלית של האפיתל ומעבר של נוזלים לשם .

. Tzanck Cells –ותאים שוחים בשלפוחית , פירוק תאי האפיתל–אקנטוליזיס בשלפוחית אאוזינופילים , ת החיסון תאי מערכ–בבולה . כ בניגוד לאפיתל נורמלי"התאים הללו עגולים בד

.ונויטרופילים

טיפול . מעלים את הסימפטומים של המחלה–מתן סיסטמי של קורטיקוסטרואידים

Mucous Membrane Pemphygoid יש אימונוגלובולינים ומרכיבי משלים בממרנה . מחלה אוטואימונית שהסיבה לה לא ידועה

למצוא נוגדנים , בניגוד לפמפיגוס, קשה. ידי מערכת החיסון- שהיא הגורם הנתקף על, הבזאלית .בזרם הדם

, ישנם נגעים בלחמית. והנגעים העוריים נדירים, בנשים יותר מגברים, המחלה מופיעה במבוגרים, )קילוף אפיתל (attached gingival-בתוך הפה נמצא נגעים ב. דרכי המין והושט, לרינקס

רואים דלקת . ניקולסקי חיובי). צות מהראך הן עדינות ומתפוצ(ושלפוחיות כמעט בכל הפה .בלחמית

האפיתל . ורואים קרע מתחת לאפיתל, מה שרואים כאן הוא סובאפיתליאלי, בשונה מפמפיגוס .אין אקנטוליזיס. ויש הרבה לימפוציטים, נפרד מרקמת החיבור


וכאן , בדםIgGגוס נראה בפמפי. אלרגיות, לופוס, ליכן אטרופית או ארוזיבית, פמפיגוס וולגריסוכאן , הוזיקולות בפמפיגוס אינטראפיתליאליות. IgAבפמפיגואיד ניתן למצוא . לא

הפרוגנוזה בפמפיגואיד טובה מאוד ובפמפיגוס . הניקולסקי חיובי בשניהם. סובאפיתליאליות .טובה פחות

טיפול). בחניכייםאם רק, או מקומיים, אם המחלה מפושטת, סיסטמיים(קורטיקוסטרואידים

משום , יש להיזהר ממעורבות של העין. אך לא ניתן לומר מתי האדם יחלים, הפרוגנוזה טובה . שהזנחה תוביל עד לעוורון



מחלות בלוטות הרוק סיכום שיעור

Mucus Extravasation Phenomenon (Mucocele) , בשל הטראומה. יבצינור או בחלק האצינר, נגע נפוץ בשל טראומה מכאנית לבלוט רוק קטנה

היווצרות רקמת , תגובה דלקתית משנית, נוצרת שלפוחית גדולה, המוקוס יוצא אל רקמת החיבור .גרעון והצטלקות סביב לבלוטה

תכונות קליניותבאיזור הונטרלי של , מולרי-באיזור הרטרו, במוקוזה הבוקאלית, כ מופיע בשפה התחתונה"בד

.אופייני לבוגרים צעירים. מ"ס' מ עד מס"מ' מסבגודל , לא כואב. הלשון וברצפת הפה

היסטופתולוגיה –הרבה תאי דלקת . י רקמת גרעון"יש חלל המלא במוצין ותחום ע. הנגע קל מאוד לאבחנה

בלוטות סמוכות עשויות להראות הרחבה . לימפוציטים ותאי פלזמה, מקרופאגים, נויטרופילים . ה תקינהכי מערכת הניקוז לא עובד בצור, של הצינור

אבחנה מבדלתציסטה , )נוירופיברומה או ליפומה(גידול ברקמה רכה , נגע וסקולרי, גידולים בבלוטות רוק

.יבלית'ינג'ג

טיפול .בשל הסיכון לזיהומים משניים ולהרס הבלוטה, כריתה של הנגע

Mucus Retention Cyst , המוצין מצטבר בצינור. ולצלקת פרידוקטלית או גיד, חסימה של זרימת הרוק בשל סיאלוליט

. האפיתל המופיע שם הוא האפיתל הדוקטאלי–ויוצר מראה דמוי ציסטה

מאפיינים קליניים. אלא בחיך ובשפה העליונה, לא בשפה התחתונה, בעיקר בגילאים מבוגרים, פחות נפוץ

מ" מ3-10 –גודל . אסימפטומטי ללא היסטוריה של טראומה

היסטופתולוגיהיש מעט ). שקיעת מלחים בבלוטת רוק, אבן(המכיל מוצין וסיאלוליט , תאי אפיתלחלל המצופה

.מאוד דלקת ברקמת החיבור

אבחנה מבדלת גידולי רקמת חיבור, מוקוס אקסטראואזציה, גידולים של בלוטות רוק

טיפול .וזה תלוי היכן הוא מופיע, יכול להיות סבוך מאוד–כירורגי

Ranula . בהקשר לבלוטות הסובלינגואלית או הסובמנדיבולרית, קורים ברצפת הפהמוקוצלה או רטנשן ש

ויכולה להגיע למימדים גדולים , המזכירה בטן של צפרדע, כחלחלה ורכה, צדדית-נראית כמסה חדאפשר לנקז את המוצין , אם הנגע גדול. ההיסטופתולוגיה יכולה להתאים לכל נגע אחר. מאוד

.ז לנתח ורק א–ולחכות שהנגע יתכווץ

Necrotizing Sialometaplasia .ולכן חשוב להכירה, מחכה בצורה מאוד מדויקת תהליך ממאיר. כ"נגע שפיר המצוי בחיך בד



אטיולוגיהכתוצאה מכך נוצרת . נוצר בשל טראומה מקומית כגון מניפולציה כירורגית או אלחוש מקומי

-דומה מאוד ל. מוזית של הצינורותנקרוזיס של האציני או מטאפלזיה סקוא, איסכמיה מקומיתSCC.

מאפיינים קלינייםיש ). צדדי שולל קרצינומה-דו(צדדי -חד או דו, כיבים עמוקים, כ בחיבור בין החיך הרך לקשה"בד . שבועות10התהליך נרפא מעצמו תוך . כאב

היסטופתולוגיהטובולי , ת כרוניתהרבה דלק. יש מטאפלזיה סקואמוזית, המוקוזה מכויבת עם נמק של הבלוטה

.ניתן להתייעץ בין כמה פתולוגים, אם המקרה גבולי. ואי של אפיתל


SCC ,זיהום פטרייתי בחולי סוכרת, גידול ממאיר של בלוטת רוק.

טיפול .התהליך נרפא מעצמו. ביופסיה

סינדרום שיוגרןוסטומיה בשל פלישת קרטוקוניונקטיביטיס וקסר. RAמחלה אוטואימונית המתרחשת יחד עם

.והם פוגעים באציני, לימפוציטים לבלוטות הדמע והרוק

אטיולוגיה

בעוד , שיוגרן ראשוני מערב רק בלוטות אקסוקריניות. Bפעילות יתר של תאי . אין סיבה ספציפית .ששניוני מערב בנוסף הפרעות לרקמת החיבור

מאפיינים קלינייםהתמונה . עליה משמעותית בסיכון ללימפומה. שים נ– מהחולים 90%. 50השיא הוא בגילאי

. אי נוחות למטופל. קנדידה ומחלות פריודונטליות, העיקרית היא קסרוסטומיה הגורמת לעששת . עליה משמעותית בנפח הפרוטיד– מהמטופלים 50%-ב

ממצאים מעבדתיים

RFדנים עצמיים כגון נוג, עליה באימונוגלובולינים בסרום, אאוזינופיליה, לויקופניה, אנמיה קלה .ANA ,ss-a, ss-b-ו


מהחולים אפיתל עובר שגשוג בבלוטה ויוצר 40%-ב. מחליפים את האציניBלימפוציטים Epimyeloepithelial Islands.

טיפול .רוק מלאכותי לטיפול בקסרוסטומיה



הרצאת אורח– קליניקה של פתולוגיות חלל הפה רפי זלצר' פרופוהשיקולים הקליניים שנקבל יובילו להחלטה נכונה על טיפול , ורי הפתולוגיה עומד חולהמאח . מערכת זיהומית ומערכת גידולית–מדובר על שתי מערכות , כיום. נכון

.ויראליים ופטרייתיים, בקטריאליים הם בעיקרם ש"הזיהומים ברפו המכילים נוזלים – ציסטיים ו, המכילים נפח רקמה– מוצקיםמתחלקים ל, לעומתם, הגידולים

לציסטה יש ציפוי –אך הוא לא יהיה ציסטה , גם בזיהום יכול להיות נפח נוזלי. מסוגים שוניםיש לעשות הבדל בין גידולים שפירים , כן- כמו. וזיהום הוא סתם תופס מקום, אפיתליאלי .לממאירים

אשר אם לא , היא זיהום,למשל, עששת. הם חיידקיים ממקור אודונטוגנימרבית הזיהומיםאך גם כאן אפשר , טיפול שורש הוא פתרון. ימשיך למוך ויתקוף אותו, נמצא לכך פתרון רפואי

בכל מקרה של התערבות כירורגית לשם פתרון בעיה זיהומית . לגרום לזיהום יאטרוגני של המוך .אם כי במרבית המקרים הגוף מסוגל להתמודד עמו, עשוי לקרות זיהום

אך אם החיידק אלים , כ"פריודונטלי הוא תופעה מקומית ללא סימנים סיסטמיים בדזיהום והדבר יגרום לזיהום , כגון פריקורונלי בשיני בינה, יהיה זיהום יותר מפושט–והמאכסן חלש

. מקומי נוסף או זיהום סיסטמי .יש מצב לזיהום משני בשל איסכמיה או מצע מזון, כאשר קיימת ציסטה

ובין אם קרעי רקמה PDL- בין אם זה ניתוק ה–רם לרקמה חוסר המשכיות נגבשברים –כאשר חולים סיסטמיים או אונקולוגיים חשופים לטראומה . המאפשרים את חדירת החיידקים

.יכול להיגרם אצלם זיהוםאם כי אצל ילדים קיימים גם זיהומים , הם חיידקיים בעיקרזיהומים של בלוטות הרוק

.כדי אכילה מאפשרת זיהוי של חסימה שלהן-התנפחות הבלוטות תוך). רתחז(ויראליים .ידי העברת חיידקים מהפה לרקמה-על, הזרקות של אלחוש מקומי יכולות לזהם את הרקמות

אגן הדימום הוא –ושם מקור החיידק הוא פנימי , מצב נדיר יותר הוא הזדהמות המטומה פנימית .מצע לריבוי החיידקים

שכן שניהם , אבחנה מבדלת בינו לבין פריקורוניטיס דורשת יכולת גדולה– דונטליאבסצס פריונפיחות רטרומולארית ולעתים , והסימפטומים הם קושי בבליעה, מורגשים וממוששים אותו דבר

.הגבלה בפתיחת הפה .עשוים לגרום ללימפאדנופתיה צווארית, במיוחד בילדים, זיהומים ממקור לא ידוע

:ליניים לזיהוםסימפטומים קהוא , במידה והזיהום מגיע לעצם. או אפיזודיאלי, הוא כאב חד ולא חולףהסימפטום החריף

, יש לוודא שהכאבים הם לא ממקור עצבי. ולכאב יש תנודות, הופך לחריף מאוד וכואב, צבע הרקמה אחידבמרבית הזיהומים הדנטליים . ושהנפיחות היא חדשה ולא הייתה קודם

. אך אסור ללחוץ, לחוש את חומה, ניתן למשש אותה. מה וכואבתוהנפיחות חולכן , אומר שכל הגוף חולהחום כללי. השחי- אך לא באיזור הנפיחות אלא בבית, נמדוד חום

יש לחשוב במקרה זה על טיפול בחולה סיסטמי ולא . הזיהום שלנו הוא זיהום חריף בדרגה גבוההבקרצינומה . אחר בלוטות לימפה נמושות ביתרנמשש את הצוואר והלסת בחיפוש. דנטלי

הכאב יכול לנוע , ועם זאת. והן תפוסות לרקמה וכואבות, הבלוטות גם אינן ניידות, גרורתית . ואנחנו פשוט נתבלבל, מבלוטות הרוק במשולש הדיגסטריהגבלה לפתיחת , טריזמוס– גורמת להתכווצות שרירים סוגרים התפשטות זיהום בחלל הפה

כאן צריכה להידלק נורית אדומה של היצרות מעברי אוויר . בשל חומציות יתר באיזורהפה לא שוקלים במקרים כאלה האם יש לאדם ביטוח . ויש לחשוב על צינור הנשמה מניעתי, עליונים

.רפואי או לא קריסת –האדם יכול להיכנס לספסיס , לאחר שהופיע חום ואין שליטה על הזיהום– ספסיסכימותראפיים , אונקולוגיים, הקיימת בחולים מושתלים, זיהוי נטיה לקריסת מערכות. מערכותחולים מבוגרים יזדהמו בספסיס לרוב ממערכות נשימתיות ולא . הוא בעיה קשה, ומוקרנים . דנטליות

אבחנה הפציינט לא תמיד מבין – לתשאל את הפציינט לגבי התרופות שהוא לוקח ומצבו הרפואייש

להסתכל על – חשובה מאוד הבדיקה הפיזיקלית .אך זה חשוב לאנמנזה, ממנומה רוצים .וגם על דברים שנראים שוליים מבחינת הטיפול שלנו, על הריריות והלוע, הפרטים הקטנים



. אלא רק עזר, הן לא תחליף לבדיקה ותשאול. שאפשר לבצעבדיקות מעבדהישנו מגוון עצום של בדיקת עמילאז פשוטה יכולה לרמז . ק תוספת לפאזל של האבחנהספירת דם לבנה גבוהה תהווה ר

.על בעיות בבלוטות הרוק. ויש טעויות שצריך לזכור אותן, יש השוואה בין הנורמלי לחריג, יש צילומים פשוטים– רדיוגרף

MRI- וCT. ובו ניתן לבדוק את התמגלות הרקמה, משמעותי פחות לאבחנהאולטרסאונד מתוחכם יותר ומדבר על זרימה SPECT. מימדיות על התפשטות הזיהום- נותנים תמונות תלת

.ומצבי דלקתישנם גידולים שבהם האיזוטופ . לגוף) יוד, טכנציום( מזריקה איזוטופים הרפואה הגרעינית

.ידי הדמיה גרעינית- וניתן לבדוק את זה על, נקלט בעוצמות גבוהות יחסית לגידולים אחרים

FNA – בדיקה האם יש לנקז מוגלה או ציסטה. ביופסיה/ עדינה אספירציה במחט.

התפשטות של זיהום התפשטות נקרוזיס חדירה למוך עששת . הפה יכול להתפשט המשכיתזיהום בחלל

. התפשטות דרך מערכת הדם והלימפה הגעה לרקמות מסביב חציית הפריאוסט לאפקס וזה קורה , זיהום עובר למערכת הסיסטמיתבקטרמיות או ספטיסמיות הן שתי דרכים בהן

. כשהמאכסן חלש והמערכת הלימפטית לא מונעת את הזיהום

טיפולההגבלה לניקוז היא מבנים . לא משנה מאין, ניקוז ועוד ניקוז, הטיפול לכל זיהום בגוף הוא ניקוז לא –גלה מורסה התחלתית לא מכילה מו–אם אין מה לנקז . המסתכנים בנזק רקמתי או עצבים

אנו נוציא את האיזור המפריע לחדירת האנטיביוטיקה ונעזור לטיפול התרופתי ולגוף . ננקז . להשתלט על הזיהום

נותנים אנטיביוטיקה יומיים בכדי למנוע , אם עוקרים שן בינה. יש לסלק את הגורם המזהם אך לכך יש ,בלימפאדנופתיה חריפה לא נסלק את הגורם אלא ניתן אנטיביוטיקה. בקטרמיה

יש היום נטיה להטיל את האשם של ניצול יתר של אנטיביוטיקה על . מגבלות טכניות ורפואיותיש לתת את . משום שאנו נותנים טיפול אנטיביוטי אמפירי למזהם הסביר ביותר–רופאי שיניים

). סטרפטוקוק(האנטיביוטיקה צרת הטווח ביותר למזהם הנפוץ ביותר הזיהום הורס ללא שליטה , כגון אוסטיאומיאליטיס או אוסטיאונקרוזיסבמצבים יותר חריפים

גורמים , שאותם מקבלים החולים האונקולוגיים, ביספוספונטים. רקמות קשותהקרנת רקמות קשות להסרת גידולים גורמת . לאוסטיאונקרוזיס שאי אפשר לטפל בו

. וזה מצב קשה מאוד לטיפול–לאוסטיאורדיונקרוזיס יש התפשטות זיהום חזק במאכסן חלש – Ludwig's Angina – זיהום ברקמות רכות במצב של

ויש , אסור להמתין. הבעיות הוסקולריות והנוירופתיות שלו יסתבכו עם הזיהום. ללא הגבלה . ידי אשפוז אנטיביוטי וללעתים כירורגיה- לטפל על

מניעה .שמור על מרפאות נקיותיש ל. וחינוך למניעה, יש צורך בטיפול דנטלי טוב ובזמן



הדרך הכירורגית–פציאלי -מקסילו-שחזור האיזור הקרניו ר ערן רגב" ד–הרצאת אורח

, עור(ורקמות רכות ) שיניים, סחוס, עצם(בעיות של חסרים או פגמים קיימות ברקמות קשות חום ת, ברקמות הרכות). איברים ויסצרליים, כלי דם, עצבים, רקמת חיבור, שרירים, רירית

.השחזורים והשיקומים קשה יותר

:הגורמים לפגמים

' גידולים ההורסים את הרקמה וכד– פתולוגיים •

ציסטות– התפתחותיים • טראומות– נרכשים • סינדרומים שונים, שסעים– מולדים • הגורמים להרס רקמהזיהומים • .או עקירת לסת, עקירת שן– יאטרוגניים •

צורות ריפוי ושחזור –למשל במקרה של פצעים , לגוף יש יכולת מסוימת לרפא את עצמו– ריפוי ספונטני .1

נוצר חלל שצריך , בעת ביצוע אפיקואקטומיה.והדבר נחוץ לשמירה על שלמות הגוף, יש בעיה ביצירת עצם, אם אין פריאוסט. והוא מתמלא מעצמו תוך כחצי שנה, להתמלא

, טבעיות–ת הריפוי הספונטני יתרונו. גם אז העצם תיווצר פחות–ואם החלל גדול מדי .כ השחזור הוא אנטומי"ובד, לא צריך לבצע ניתוח להשתלה

על מנת לעזור , ידי גבס-למשל על, רדוקציה וקיבוע– התערבות רפואית בריפוי ספונטני .2שבמהלכה , למשך החזרה סגורה של המנשך, מעמידים עצמות אחת מול השניה.לריפוי

הסגמנטים השבורים של הלסת מקורבים , כתוצאה. מקבעים את הלסתות במצב סגורניתן גם לבצע החזרה פתוחה בפיקסציה . התהליך לוקח כשישה שבועות. ויש איחוי

.למשל בפגיעות של האיזורים האורביטליים, ORIF –פנימית שתל חופשי או – רקמה שנלקחת מאותו אדם וממלאה את החסר –לקיחת אוטוגרפט .3

.רכות או שינייםרקמות , מחובר של עצם, במספר מקומות בעולם מושתלות לסתות ממתים. תחליף רקמה מאדם אחר– אלוגרפט .4

.ישנו בנק עור. המשמשות פיגום שעליו נוצרת עצם מקומיתa. ואז הוא קשור למקום (השתלים יכולים להיות של רקמה רכה :סוגי השתלים

אפשר . שנותקאו גרפט חופשי) pedicle –מוצאו עד קליטתו במקום החדש ביצירת עצם יש גם מושג . או עצם המחוברת לרקמות סביב, לקחת עצם חופשית

או תאים עם פוטנציאל , מביאים תאים יוצרי עצם–של אוסטיאוגנזיס שאליו ינדדו התאים , הבאת פיגום– Osteoconduction. לאינדוקציה לעצם

.מהצדדים ותיווצר עצם –למשל במקרה של בניית עצם לשתל , עצמושתל עצם אוטולוגי נלקח מהמטופל

שתל העצם נעשה בגודל . אפשר לקחת עצם מהסנטר ולהשתיל בחניכיים יכולת אספקת הדם להגיע –משום שככל שהוא גדול יותר , מ" ס7מקסימלי של

מחליטים לקחת עצם עם , במקרים של אוסטיאורדיונקרוזיס. אליו קטנה יותר . מקרישים בכלי דם אלה ויש להיזהר–אספקת הדם שלה

והן עוברות , בעיקר מפרות, נלקחות עצמות. חיים- תחליף רקמה מבעל– קסנוגרפט .5ואין בו , Bioss החומר נקרא .תהליך כימי שמשאיר רק את המרכיב המינרלי

ולכן יש לתכשיר גם פוטנציאל , לא ספציפי למיןBMP אלא רק אולי –אוסטיאוגנזיס ומעליו מכסים , את החלק החשוף של השתלBioss באבקת מכסים. אינדוקטיבי כלשהו

וזה הזמן שלוקח לעצם , חודשים6-8החומר נשאר . בממברנת גורטקס החדירה לנוזליםולאחר ששה חודשים ניתן , הממברנה מוצאת אחרי ששה שבועות. לנדוד ולצמוח פנימה

הוא להרמות השימוש העיקרי בתכשיר זה . לעצםBioss-לראות אינקורפורציה של ה .כשרוצים לעשות שתלים בחלק האחורי של הלסת העליונה, סינוס

בגידול שפיר של .כגון אקריל ותותבות, פלסטיקים שונים– תחליפים סינתטיים .6ולאחר , מתכת שימשה לשחזור זמניפלטת . המנדיבולה יצרו מודל פלסטיק של הלסת

. והכניסו לאתרIliac Crest-כמה חודשים לקחו עצם מה



a. יתרונות וחסרונות בין חומרים סינתטיים לאוטוגראפט: i. הוא חומר ביולוגי שלא מעורר שום תגובה חיסונית אוטוגראפט

סיכויי הצלחה טובים מאוד וזמני הריפוי קצרים –והתאמתו מלאה , כאבים–ויש מורבידיות התלויה בניתוח , הדבר מצריך ניתוח. יותר

.צלקות, פגיעה בתחושה, דימומים, סיכויים לשבר פתולוגיii. הוא בכך שאין ניתוח נוסף ותלות החומרים הסינתטייםיתרונם של

ואחוזי , אך לוקח להם זמן רב יותר לעבור אינקורפורציה, בכמויות . 1000₪ עולה Bioss גרם –האלמנט הכלכלי . ההצלחה פחות טובים

7. Distraction Osteogenesis –ת באותו מקום י מתיחת העצמו" יצירת עצם מקומית ע אם לוקחים שני סגמנטים של עצם לאחר חיתוך ומרחיקים אותם ).שיטת איליזרוב(

הרעיון יושם לראשונה . בתוך הרווח תיווצר עצם ולא רקמת חיבור, מ ליום"בקצב של מ ). ויש אומרים שיהודי קווקאזי(אורטופד רוסי , ידי איליזרוב- על

a. חיתוך מלא של העצם– הסטומיכיום מקובל לעשות אוסטאו: מהלך הטיפול , ימים ליצירת קאלוס סחוסי 3-7מחכים . וחיבור אליה של המכשיר עם הבורג

לאחר הקורטיקוטומיה והמתיחה . מ ביום"שאותו בעצם מותחים מ, ראשוני המלא ברקמת חיבור עם פוטנציאל – Fibrous Interzone –נוצר איזור מרכזי

. בועות לרטנציה וקונסולידציה של העצם ש8לאחר המתיחה מחכים . הסתיידותאפשר לעשות , יש אדפטציה של הרקמות הרכות, לא צריך השתלה: היתרונות

יש טענה כי אין פגיעה . תנועות גדולות יותר של העצמות ויש פחות רילפסבעיה של כיוון , פרוצדורות כירורגיות2 לפחות –המגבלות . בפוטנציאל הצמיחה

.ושיתוף הפעולה של הפציינט) 1000-5000$ (יוקר המכשיר, המתיחהb. יישומי השיטה:

i. Alveolar Sidetraction of Alveolar Bone – בחורה שאיבדה שלוש של עצם onlay בוצע גם DO-בנוסף ל. שיניים קדמיות ועצם אלבאולרית

.מהסנטרii. צדדי עם סגר לקוי -מיקרוגנאטיה ושסע דו– DO iii. של הזזת הלסת העליונה קדימה במקריםUnderbite . יש שיטה של

, RED – Rigid External Distraction-עיגון חיצוני ללסת במכשיר ה .עם מכשיר אורתודונטי המודבק לשיניים

iv. במקרי שבר בארובת העין, הזזת השליש האמצעי של הפנים קדימה . החיך הרך נוגע –הזזת הלסת קדימה בעקבות סינדרום אפרט

. החלק האמצעי של הפנים שקוע– או סינדקטילי –בפארינקס v. בעקבות סינדרום , הזזת שליש הפנים האמצעי ואיזור מצח–מונובלוק

.פייפר



הנדסת רקמות ר גדי פלד ואנשי מעבדת גזית"ד, דן גזית' ידי פרופ-סדרת הרצאות שניתנה על

שחזור רקמות קליני מוטי סלע' פרופ–הרצאת אורח

ופן בסיסי אנו עוסקים בשיקום איזור הראש והצוואר לאחר בא. שחזור הרקמות הוא בעיה כאובה .טראומה ופגמים מולדים, כריתות גדולות על רקע גידולים

אין פתרון המעניק , עד היום. מהאיברים שלנו יש תפקיד פונקציונלי בנוסף לאסתטי99%-לאך את , ןידי סיליקו- אפשר לשחזר אותם על–תחלופה לתפקיד הפונקציונלי של האף או העין

אין ספק שלהנדסת רקמות יש חשיבות מדרגה , לכן. פונקציות הראיה או חימום האוויר לא נקבל .עליונה

כמובן שיש . ידי רדיותראפיה-והשליטה על חלוקות התאים נעשית על, היום יודעים לגדל אף ואוזן לאיזור החולה העברתם, עדיין אין ידע לגבי גידול תאים בצלחת. בעיה עם הקרנה של אדם בריא

העברתם לאיזור החולה והצמחת , עדיין אין ידע לגבי גידול תאים בצלחת. והצמחת איברים . איברים

ואף להורדה במקרה שיש צורך במעקב אחר , השתלים שמתבצעים צריכים להיות נוחים לשימושל אפשר ידי הורדת השת-ועל, חזרת הגידולים בראש ובצוואר היא מקומית לרוב. איזור הכריתה

. 50% שנים בגידולי ראש צוואר הוא 5אחוז השרידות לאחר . לבדוק שאין חזרה באיזור הכריתה .דחיית השתל וחוסר אינטגרציה, סביב השתלים קיימים סיבוכים של דלקת



הנדסת רקמות. 'פתולוגיה וכד, טראומה, הרפואה הרגנרטיבית עוסקת בשיקום רקמות שהתנוונו כתוצאה מזקנה

שבעתיד , התחזית היא. היא לשפר את הפתרונות הביולוגיים המוגבלים הקיימים היוםהמטרהתחום זה . תאפשר הרפואה הרגנרטיבית להאריך את תוחלת החיים ולשפר את איכות החיים

יחד עם , גנים ואבני בניין ביולוגיות אחרות, י שימוש בתאים"עוסק בהחלפה או תיקון רקמות ע .חומרים מהונדסים

:י הבניין של הרפואה הרגנרטיביתאבנ

תאים •

שימוש בלתי מוגבל בחלבונים/ אבני בניין ביולוגיות / גנים • שיטות הדמיה המאפשרות לעקוב אחר מבנה הרקמה, טכנולוגיות •המסוגלים להשתלב עם החומרים , פולימרים וחומרים אחרים–מהונדסים -חומרים ביו •

.ומשמשים שלד לאיבר, הביולוגיים

רקמות השלדהנדסת שנלקחים מרקמת השומן וממח , )ASC(בעולם מתפתח היום בקצב מהיר תחום תאי גזע הבוגרים

, רקמת דיסק סחוסי, סחוס, וניתן לבנות מהם עצם, הם מהונדסים גנטית. העצם של המבוגר .גידים ומיתרים

– spinal fusion –ש "בעמוד השדרה מפתחים טכנולוגיות המבוססות על איחוי חוליות עמהקיבוע . ש וטראומה"שברים בעמ, שחזורים כאלה חיוניים בעקבות אוסטיאופורוזיס. וקיבוע

.ידי תאי גזע מהונדסים-מתבצע עלומחלת האוסטיאוארטריטיס הפוגעת במפרקים מהווה נטל כלכלי , הסחוס היא רקמה בעייתית

הוא רק להחליף את מכלול ומה שנותר , אין היום טכנולוגיה להחלפה או שיקום של סחוס. אדיר .המפרקים

והגיד בין עצם , מחבר בין עצם לעצם) ליגמנט(הרצועה . הגידים והרצועות קיימים בכל מפרקבספורטאים . ללא הגידים והרצועות לא ניתן לקשור את העצמות אחת לשניה ולשרירים. לשריר

. רק לבצע קיבוע כלשהו אלא–ולא ניתן היום לשקמו , Ant. Cruciate Ligamentנפוצה קריעת .בהנדסת רקמות משתמשים בגיד אכילס

:בהנדסת רקמות קיימים מספר אלמנטים

תאי הגזע–האלמנט הביולוגי •

הגנים שבהם אנו , יכולות גנומיות ויכולות אנליזה–האלמנט האינפורמטיבי • .משתמשים

ניתן לשלוט שעימם , מיקרומולקולות, חומרים ממוזערים–) נאנו(האלמנט המיזעורי • בצורה טובה על היצירה ולהכניס שינויים ברמת התא

, אתיים, דתיים, חוקיים, היבטים פילוסופיים, האלמנט הלא ניסויי–אלמנט הקוגנו • .פוליטיים ודעת הקהל

תאי גזע אנושייםתאי . ומהם ניתן להגיע לתאים מומחים היוצרים רקמה כלשהי, אלה תאים בעלי יכולת חלוקה

תאי הגזע הבוגרים , לעומתם. שיש בו מגוון רחב של תאים כאלה, בריים נלקחים מהעוברהגזע העובניגוד לתאי הגזע . הם תאים בלתי ממוינים המצויים ברקמות ומסוגלים להתחדש ולהתמיין

רוב הכסף מושקע היום בעולם . קל יותר לשלוט בהם ואין להם פוטנציאל ממאיר, העובריים . במחקר בתאי גזע אלה

)ESC(תאי גזע עובריים שנלקחים מהעובר ביום השישי לאחר , בישראל יש אישור להוצאה ושימוש בתאי גזע של עוברים

.כי מבחינתם הם יצורים חיים, הנוצרים הקתוליים שוללים שימוש בעוברים. הפריה, ותבדיקות טוקסי, פיתוח תרופות, השימושים העתידיים של תאי גזע הם לזיהוי אתרים לתרופות

פיתוח תאי , פיתוח תאי שריר לב, פיתוח תאי עצב לחולי אלצהיימר ופרקינסון, ייצור מח עצם .הבנה ומניעת מומים מולדים ועוד, לבלב



משום שהם יוצרים גידולים , ולא לפני כן, שנה15תאי גזע עובריים יהיו בשימוש קליני תוך , שבץ, אה רגנרטיבית של מחלות ניווניותיש פוטנציאל ברפו) תאי גזע עובריים (ESC-ל. סרטניים

יכולים ESC-אין הוכחה ש, עם זאת. סכרת והיפרקלצמיה, טרשת נפוצה, דגנרציה של שרירים .לבנות שלוחה ארוכה כמו שנדרשת בחוט שדרה

)ASC(תאי גזע מבוגרים ם וגם מעבדת גזית עוסקת במחקר בסוג אחד של תאי, לגבי תאים אלה קיים מחקר ענף בעולם

קיימים תאים כמו , כן-כמו. המגיעים ממח העצם והשומן, )MSC( תאי גזע מזנכימליים –אלה MAPC ) שהם ככל הנראה תאים מוקדמים יותר מה, )תאי גזע מבוגרים מולטיפוטנטיים-MSC

ולכן מוצאים תאים שלא תמיד נמצאים , אין עדיין מרקרים. ESCולכן יש להם יותר תכונות של יהיה אפשר ליצור רקמה תלת מימדית למרבית ASCהראיה היא שבעזרת . פתחותבאותו שלב הת

.ומספר התאים נמוך, כי אין עדיין מרקרים, העבודה קשה. וזה רק עניין של זמן, האיברים



הדמיה בהנדסת הרקמות

:ישנן מספר טכנולוגיות הדמיה הקשורות להנדסת רקמות בשלד- כמו נוקלאוס, ניתן לראות איברים מאוד קטנים – פלואורוסקופיה המבוססת על רנטגן .1

וחיישן הקולט , ברמה נמוכהXמדובר בקרני . חולייתי בעכבר- פולפוזוס של הדיסק הביןכאשר התמונה , את הקרניים העוברות דרך הרקמה ומאפשר מעקב תוך כדי ניתוח

. מוקרנת על מסך טלוויזיה2. Bioluminescence Imaging – הנותן אור ירוק תוך , מגחלילית נשען על שימוש בגן

ניתן . כי הם עצמם לא מייצרים לוציפרין, ביונקים זו מערכת מצוינת. שימוש בלוציפראז. נקבל הארה ואומדן כמותי–ואם יהיה לוציפרין באיזור , לסמן תאי גזע עם גן לוציפראז

מזנב העכבר DNAידי הפקת -על, ניתן לבדוק האם התוצאות הכמותיות אמיתיותלהפיק , ניתן גם לקחת את הזנב. real time PCR- הלוציפראז בו בDNAובדיקת כמות

.biomedical assay –חלבון ולהוסיף סובסטרט 3. MicroCT – מכשיר CT) לעומת מאות ( מיקרון 5ברזולוציה של ) טומוגרפיה ממוחשבת

במערכת זו .מימדי- כולל שחזור תלת, ניתן לקבל הדמיה של מבנה). רגילCT- מיקרונים בומאפשר להסתכל לתוך , היא גם כמותית. אנגיוגנזיס/ניתן לעקוב אחרי אוסטיאו

, רנטגן רגילה' המערכת היא מע. מפרקים ולבדוק היווצרות אוסטיאופיטים וקיום כלי דםהמאפשרת לשלוט באיכות הצילום וליצור תמונות , אך עם מערכת מכאנית ותוכנת מחשב

. מימדיות-תלת4. MRIלהעמיד אותה בפני , )גיד(ניתן לקחת רקמה . טכנולוגיה מאוד מתקדמת– כמותי

שמאפשר לבצע , MRIייד -ואחת הדרכים היא על, כוחות ביומכאניים ולבדוק את חוזקה. הסדר של סיבי הקולגן באותו גיד-המתארת את רמת הסדר ואי, הדמיה אורכית

השדה גורם לקיטוב . דםלתוכו מוכנסת חיה או א, המערכת מבוססת על שדה מגנטי עצם מכילה פחות וכלי דם –ומכיוון שהרקמות שונות בתכולת המים , מולקולות מים

רקמות –שחור או אפרפר . פ הצבע" עMRI- ניתן לראות זאת ב–ורקמות רכות יותר בשביל האנליזה במערכת זו צריך – יש חיסרון MRIלמיקרו. פחות מימיון–לבן , מימיות

.דקלהרוג את הנב5. In-Vivo Fibered Confocal Fluorescence Microscopy – מיקרוסקופיה

ידי סמן -מסמנים את התאים על. י מיקרוסקופ לייזר"קונפוקלית של תאים עהקרן משודרת . הנחת העבודה היא שהתאים יידבקו לפני השטח). GFP(פלואורסצנטי הטווח הרחב . את ההדמיה וכך מקבלים –סורקת את פני השטח וחוזרת , ממקור לייזר

ניתן . או אף לזהות תאים בודדים, אוכלוסיות תאים2של הצבעים מאפשר להבדיל בין המקור משדר את קרן הלייזר באורך של . ידי סימון אריתרוציטים-גם למדוד זרימה על

הסיב . מילימטר1.5 מיקרון עד 150והקרן עוברת דרך סיב אופטי בקוטר , ננומטר488הקרן יכולה לאתר תאים . אשר מעובד ונותן תמונה בזמן אמת, וקולט אורשולח קרן

אפשר לקבל . מיקרון15גודל של -והסיב הדק יותר עובד בסדרי, מיקרון ביעילות70בעובי .ההדמיה היא בפולשנות מינימלית. תמונות בשניה12



וקטורים ויראליים ולא ויראליים בתרפיה גנטיתבכל העולם . במקום גן פגום שקיים בו, ון להוסיף לגרעין התא גן תקיןתרפיה גנטית היא ניסי

יש ירידה בניסויים אחרי שמישהו מת 2000אך מאז שנת , נעשים ניסיונות קליניים רבים בחולים .כתוצאה מתרפיה גנטית שבוצעה לא נכון

הטיפול . היתרונות של הטיפול הם האפשרות לתקן את גורם המחלה ולא רק את הסימפטומיםובעצם הגנים התקינים מאפשרים לתאים לייצר את , הוא מאוד סלקטיבי עד רמת הרקמה והתא

.אפקט הטיפול נמשך מעבר לשנה. ואין צורך לתת תרופות באופן כרוני–התרופה בעצמם ולכן יש צורך –הוא ייתקל במערכת החיסון , אך אם נעביר את הגן לרקמה דרך זרם הדם

אנו מעוניינים , כן- כמו. ידי הזרקה או מתקני ביות- את זאת ניתן לבצע על. targetingבמערכת - בכמות מספקת עלmRNA-ויש צורך ב, הוא יעבור שיעתוק נכון, שכשהגן כבר יהיה בגרעין התא

.ידי לייצר חלבון .וקטור לא ויראלי ותאים, וקטור ויראלי: לתוך התאDNAיש שלוש דרכים להכניס

וקטורים ויראליים, )כמו אפשרות השכפול(מסירים מן הוירוס אלמנטים וירולנטיים , כשבאים לבנות וקטור כזה

קיימים . מוסיפים את הגן המתקן, כמובן, כן-כמו. ומשאירים את הגנים האחראים לחדירה לתא :מספר וקטורים נפוצים

• Retrovirus –ה -DNAניתן לשימוש . שלו עובר אינטגרציה יציבה לכרומוזומיםהאינטגרציה של הוירוס . הוירוס מדביק רק תאים לא מתחלקים. חלות כרוניותבמ

לאחר שהסתבר שהוא , השימוש בוירוס הופחת. לא יודעים לאן הוא נכנס–רנדומלית SCIDבחולי . נוטה להגיע לאיזורים מוטגניים ויש סיכוי למוטגנזיס והתמרה סרטנית

אך –יסון תקינים והחולים הצליחו לשרוד וכתוצאה נוצרו תאי ח, עשו ניסוי עם הוירוס .היום קיים מודל שמראה לאן הוירוס ייכנס במצבים שונים. שניים מהם חלו בלאוקמיה

• Adenovirus –יכול להדביק . ומתאים לשימוש לטווח קצר, וירוס המתבטא באופן זמניהוירוס מאוד . והשתמשו בו ליצור כלי דם בלב, תאים מתחלקים ולא מתחלקים

.אך לא מוכנס לכרומוזומים, אמנם נכנס לתאDNA- וה, אימונוגני• Adeno-associated Virus –כל נזק במערכת שיעתוק ה -DNA) כגון הקרנת התאים (

, אינו אימונוגני. ואין צורך בנוכחות אדנווירוס לידו, יכול להביא להתבטאות הוירוסואופן הפקתו , ם יחסיתהוא יכול לשאת גנים קצרי. סכנה נמוכה להתמרה סרטנית

.מסובך• Lentivirus –דומה ל -HIV ,וגם לא מתחלקיםיכול להדביק גם תאים מתחלקים . • Herpes Simplex –משמש בעיקר במערכת העצבים • Pox

.פ תכונותיו וצרכי הטיפול"בכל וירוס משתמשים ע

וקטורים לא ויראלייםהם יכולים להכיל יותר . זול יותר להפיקםוקל ו, הוקטורים הללו אינם טוקסיים או אימונוגניים

DNA .החדרת ה-DNAלמרות שבאחוז קטן (ואין מנגנון המחדיר אותו לכרומוזום , היא זמנית, מיעילות הוקטורים הויראליים) 40%-מתחת ל(יעילותם נמוכה בהרבה ). מהתאים יש אינטגרציה

.והשימוש בהם תלוי באפקט הביולוגי שאותו רוצים להשיג : הוקטורים הויראלייםסוגי

והוא , ראש פולרי וזנב הידרופובי. ייקראו ליפופלקסDNA לאחר קשירת – ליפוזומים •. DOSPA- וDOTAPהליפוזומים הנפוצים הם . עובר אינטראקציות אלקטרוסטטיות

יש צורך . DNAהדבר מגביר את יכולתם לשאת , חומצות שומן2אם הליפוזום מערב לליפוזום DNA-המשיכה בין ה. לכמות הליפוזוםDNA-ביחס מסוים בין כמות ה בדרך כלשהי –ולא ברור מה קורה לגבי המעבר לגרעין , מאפשרת מעבר לתוך התא . נכנס לגרעיןDNA- והDNA-הקומפלקס מתפרק לנשא ל

• Naked DNA – DNAהשיטה הכי פחות . המוזרק ישירות לתא המטרה, ללא וקטור, כמעט ואין אימונוגניות. עור וכבד, שרירים, בגידוליםכ"והיא מתאימה בד, אפקטיבית

.וזול ופשוט לעשות את זה



• Polyplex – Liposome Polycation – קומפלקס של ליפוזום ופוליקטיון )dextran, polyethyleneamine, polyLlysine .( ניתן לקשור אותו לקבוצות פונקציונליות)RGD,

PEG( ,הפוליקטיונים מכווצים את ה. פטורים שלהןשבתאים מסוימים קיימים הרצ -DNAהם . חיסרונם הם האימונוגניות והרעילות לתאים. טוב יותר מאשר ליפוזומים

.נקשרים לחלבונים בסרום ושוקעים עימם• Peptide Delivery System –שיכול , מתבסס על האיזור הפונקציונלי של חלבונים

.פחות נמצא בשימוש. פונקציונליותניתן להוסיף קבוצות . DNAלדחוס ולקשור מסוגל , מספיק קטן כדי להיכנס לתא, ויראלי האידיאלי שורד את מחזור הדם-הוקטור הלא

פוליקטיונים פוגשים בדם . לתוך הגרעיןDNA-ויכול להעביר את ה, ליזוזום/ להתחמק מאנדוזום , עם זאת. טעונים שליליתליפוזומים נוטים להיקשר לחלבוני סרום . את המשלים ומפעילים אותו

.לא ייקשר לחלבוני הסרום, PEGידי - ליפוזום המוגן על

מערבבים , במהלך הכנת הפולימר. משתמשת בפולימרים מתכלים הערוםDNA-החדרת התוך . ומשתילים את הפולימר באתר הרצוי, אותו מעוניינים להכניסDNA-בתוכו את ה

ומביאים אותו לאתר DNA-פוי הקולטים את המגיעים לאיזור תאי רי, התפרקות הפולימר .המטרה

הטעון שלילית נע DNA-וה, מפעילים שדה חשמלי. ידי אלקטרופורזה-דרך אחרת היא הכנסה עלותאי השריר מסוגלים לא לאבד את הגן במשך , כ זה נעשה בשריר"בד. לקוטב החיובי ונכנס לתא

, ויוו-ניתן גם לבצע את זה אקס. חלבוןהשריר יכול להוות בית חרושת ליצור . מספר חודשים .אבל אז רבים מהתאים מתים, במבחנה

קושרים לחלקיק DNA-את ה. Gene Gun באמצעות DNAהחדרת שיטה נוספת היא לתוך תאי , DNA-יחד עם ה, ידי גז- ויש דחיפה של חלקיקי הזהב על, מכניסים למתקן, זהב

.שטחיותבשיטה זו מכניסים גנים בעיקר לרקמות . הרקמה



פציאלי-יישומים של תאי גזע בהנדסת רקמות במכלול הקרניוהתאים אינם מחויבים . תא גזע הוא תא לא ממוין שיכול לחדש את עצמו או להתמיין הלאה

)uncommitted (–אפשר לאפיין את התא כתא השייך לרקמה - ואי, אין התחייבות למסלול מסוים .לאחד כזהלמרות שיש לו היכולת להפוך , מסוימת

. ממנה מתפתח אדם שלם, שהוא אולי הביצית המופרית, עדיין לא נמצא התא הטוטיפוטנטיתא . והופכים לפלוריפוטנטיים, תאים מתחילים לקבל ייעוד, מהרגע שהביצית מתחילה להתחלק

תאים . המבדילים אותו מתאים אחרים, ויש לו מרקרים, פלוריפוטנטי קל יותר למציאה ביולוגיתהיחס המתמטי בין . ויכולים להתרבות וליצור תאים אחים, קיימים במספר רב של מערכותאלה

.התרבות להתמיינות אינו ידוע

:מדובר היום על שתי קבוצות של תאי גזע, בגדול . הרבה יותר פלוריפוטנטיים–עובריים .1 יכולים לייצר תאים באותו איבר ממנו הם – בעלי פוטנציאל התמיינות –בוגרים .2

קיים מושג של , למרות זאת. יתנו רק שריר, לדוגמא, תאי גזע של שריר. גיעיםמplasticity / flexibility –יכולת ליצור תאים מרקמה שונה מהמקור .

ניתן לקבל , לאחר ההפריה5-6-ביום ה, מהרגע שלוקחים את התאים מהבלסטוציסט המאוחר, ESC-אלה הם תאי ה. בכל העולםויטרו- הדבר נעשה אין. תערובת של מספר רב של תאים

מרקר , יש להם יכולת של חידוש עצמי. ימים4-5 של עוברים בני Inner Cell Mass-המבודדים מה לתאים אלה יש –ויוו -אין. והם יכולים להתמיין ספונטנית ללא הוספת פקטורים, OCT4של

.נטיה ליצור טרטומותאך רוב תוצרי התמיינותם ילכו לאיבר , להתמייןתאי הגזע הבוגרים אמנם לא מחויבים ויכולים

.וקיימת רק בתנאים ספציפיים, גמישותם נמוכה מאוד. ממנו מגיעים התאים ?כך שונות-אך כיצד תאים לא עובריים מסוגלים לבטא גנים לרקמות כל

:שתי התיאוריות של דב ציפורי לעניין. הגנומיDNA-והכל נמצא ב, שלא יודע כלום ולא מבטא כלוםblankהתא הראשון הוא .1

עד , התאים מתחילים לבטא חלבונים ופקטורים, ובתלות לתנאים החיצוניים, עם הזמן .שבו הם מבטאים את כל מה שניתן לבדוק, השיא

והתפתחותו , יש לו את כל המרקרים והוא מבטא את כל הגנים, התא יכול הכל בהתחלה .2 . שבהם ישתמש התאעד שנשארים עם הגנים, משתקת יותר ויותר גנים

–תא שהתמיין . ולא משגשגים כמותם, תאים שהתמיינו בכל מקרה לא חוזרים למצב תאי גזע .ידוע שסופו קרוב

, לסטרומה של מח העצם ולשומן, ומצויים בו תאי מקור לעצם, העצם היא המקור של מח העצםממנו , תא מוגדר מאודהוא ) CD34(תא גזע המטופויטי . של תאי שריר וכבד) בסימן שאלה(וכן

אך יש תוספת של , עדיין קייםCD34, בשלב הבא של תא זה. ניתן לקבל את כל מערכת הדםשנמצא , תא הגזע הסטרומלי. המאפשרת להבדיל בין תא גזע ראשי לממוין מעט, מרקרים אחרים

. בשל הרקמות שהוא יכול לתת, קרוי גם תא גזע מזנכימלי, המטופויטי- בצד הלא

:ASC- לESC בין השוואה ESC ASC

יכולת חידוש עצמי

, למרות ההתמיינות הספונטנית 150-יותר מ(מוגדרת כאינסופית

)העברות בתרבית

ומשתנה לפי מקור התאים , מוגבלתמספר ההעברות הוא בין . והתנאים

).15-20ממוצע בין (6-40 לתאים מאותו מקור רקמתי כמעט לכל רקמה התמיינות

האימונולוגימשום שהתאים , דחיה אפשרית

מבטאים היטב מטען גנטי

תאי . אין הגבלה במקרה של אוטולוגגזע מזנכימליים לא מבטאים סמנים

וניתן להעבירם מאדם , חיסונייםהם גם יודעים לדכא תגובה . לאדם

חיסונית פוטנציאלית לא נמצאה יצירת סרטנים יוצרים טרטומות בטיחותהשלכה קלינית

אתיותהגבלות וניתן להעביר , אין הגבלות אתיות

באוטולוגיה או מאדם לאדם



ביולוגיה של תאי גזע מזנכימליים אנושיים, שומן, עצם, ולהגיע לסחוס, תא גזע מזנכימלי הוא תא שיכול לעבור פרוליפרציה והתמיינות

.ליגמנט וגיד, שריר) אך לא טיבם, רדת עם הגיל יוMSC-שם שכיחות ה(המקורות שלנו לתאים כאלה הם מח העצם

היום זה באופנה שנשים מבקשות להקפיא את הדם ). הנלקח בלידה מחבל הטבור(ודם טבורי .וכאן מדברים על מקור לתא גזע המטופויטי, הטבורי בלידה

, MSC-גם ב. היה מפתיע למצוא גנים של המערכת ההמטופויטית, בתאי הגזע האקטודרמלייםישנן מספר עבודות . אינם יכולים להביא את התא ליצירת עור או עצבאך , גנים מתבטאים אולי

אך התאים עוד לא הראו , בשילוב פקטורים שוניםMSC- ויטרו מ-שגרמו ליצירת עצבים ועור אין .תפקוד של תאי עצב

MAPC – Multipotent Adult Progenitor Cell ם להתמיין למספר נכבד של תאים ויטרו הם יכולי-לקחו תאים ממח עצם של עכבר והראו כי אין

.נוירו ואנדודרם, ממשפחות שונות של מזודרםונותן צבע כחול , המצוי רק בצומח, גלקטוזידאז- נלקחו מעכבר טרנסגני לבטאMAPCתאי

–וכעשר נולד עכבר , התאים הוזרקו לבלסטוציסט של עכבר שחור. בהינתן סובסטרט מתאים, כבד, בשריר שלד, הצבע הכחול התגלה במוח. MAPC-שהם תאי ה, חיפשו בו תאים כחולים

.שריר לב ועוד, מעי דק, טחול, כליהלאחר שעתיים . וקיבלו תרחיף שנזרע בצלחת, קבוצת מדענים אחרת לקחה תאי גזע משריר עכבר

את התאים הצפים העבירו לצלחת . או יום מצאו אוכלוסיה שנדבקה לתחתית הצלחת והתרבתה, קיבלו כך שש אוכלוסיות. לא נמצאו כמעט תאים שלא נדבקו–ברות כאלה ולאחר שש הע, אחרת

, הגיעו למסקנה כי תאים צפים יכולים להיות המטופויטיים. ובדקו מה כל אחת יודעת לעשותהתאים היותר . בשביל זהBMP4-הסתבר שהם זקוקים ל. ורצו לבדוק אם הם יכולים ליצור עצם

.ורם אוסטיאוגנימוקדמים הם אלה שהגיבו יותר לג

תרבית ואפיון תאי גזע מזנכימליים, בידוד. ניתנו כל המאפיינים של תאי גזע מזנכימליים אנושיים1999- בScience-במאמר שפורסם ב

. סחוס ועצם, הראו שם שתאים בתרבית יכולים להתמיין לרקמת שומןם לאחר שאיבה או מכל התערובת הגדולה שמוצאת ממח העצMSCיש מטרה למצוא דרך לבודד

:השיטה היעילה צריכה להיות. לקיחה מתורם מהירה .א פשוטה .ב מבוססת על משהו ביולוגי .ג אפשרית לחזרה במעבדות רבות .ד זמינה ולא יקרה מדי .ה לא תשנה את התאים ולא תחדיר להם חומר טוקסי .ו

ממח העצםMSCבידוד אימונומגנטי של שרשרת ארוכה של גלוקוז רווי ביוני , עגול חרוזCD105- מחברים לנוגדן אנטי. מוציאים מח עצם

ויותר שטח יהיה , התאים יפוזרו לאורך במבחנה. למבחנה יש צורת מזרק עם פיה דקה. ברזלומה שיירד הוא מה שלא קשור , כל מה שקשור לכדורית עם ברזל יישאר דבוק. במגע עם מגנת

.תאים במגנטומסירים את ה, 100%-האוכלוסיה שנשארת אינה טהורה ב. לנוגדןMSC שבודדו ומכילים CD105החרוזים . גם עם הנוגדן קשור, ויוו- ניתנים להשתלה אין

.והנוגדן לא משנה את תכונות התא, העשויים סוכר וברזל ידידותיים לאדם

גישות שונות לבידוד תאי גזע

סלקציה חיובית, אם הנוגדן נקשר לתא. מופעל נוגדן. יודעים אילו תאים מחפשים ואיזה סמן שטח יש עליהם

. ולא תמיד אפשר לדעת מה ניפינו, מקבלים את התאים הרצויים במבחנה



רואים את הסמנים החיוביים . צריך לבדוק ולדעת מה קיבלנו, CD105-כשבודדו עם אנטי .FACS-שהתקבלו ב

105MSC CDמורפולוגיה ואימונופנוטיפ של בידוד תאי התאים מצטופפים , ככל שהתרבית צפופה יותר. ם להידבקיומיי-זורעים תאים ונותנים להם יום

מקבלים אוכלוסיה , CD105ידי זיהוי -אם מבודדים תאים מראש על. ומשנים את צורתםבתאים מבודדים מגיעים מהר יותר . יש תערובת–ואילו אם התאים לא מבודדים , הומוגנית יותר

. לאוכלוסיה נקיה יותר 105MSC CD ויטרו של תרחיף דיפרנציאציה אוסטיאוגנית אין

:שנועדו לבדוק כיצד התאים מתפקדים כתאי עצם או סחוס, ויטרו- יש שתי בדיקות אין שבועות בתרבית ונבדקה פעילות 3 התאים הושארו .ALPבדיקה כמותית של פעילות .1

ALP . גם תאים הגדלים בתרבית רגילה מבטאיםALP , אך עם תוספות המתאימות .ושיאו הגיע לאחר שבועיים, יטוי גברהב, להתמיינות עצם

הדבר נבדק לאורך שלושה .ניתן למדוד את כמות השקעת הסידן או המינרל בצלחת .2בשבוע . הייתה שקיעה רצינית של סידן, )ALP- בהתאמה ל(וכבר בשבוע השני , שבועות

כי התאים , אך לא תמיד, שיא הפעילות לרוב בשבוע השני. השלישי לא הייתה הגברה .ים מאנשים שוניםנלקח

שלא עברו תרבית105CDויוו של תאי -דיפרנציאציה אוסטיאוגנית אין, הניחו את התאים על ספוג המורכב מקולגן. ויוו-בדקו האם התאים מסוגלים להתמיין לעצם אין

התאים לא . ומחכים שלושה שבועות, ואת הספוג מניחים לחסר עצם שבוצע בגולגולת של עכבר, המגייסים תאים, העצם משחררת כמות אדירה של גורמי גידול וכמוקינים–מתפתחים באמצע

.ולכן גדילת התאים קורית בשוליים

סלקציה שלילית –לא ניקח אותו , כל מה שנקשר לנוגדנים. ולהיפטר מהם, ניתן למצוא תאים שלא רוצים לבודד

.ואנחנו מחפשים דווקא את מה שלא קשורמעבירים אותם במפל ריכוזים . שוני של מח עצם עם תאי דםיש הפרדה בשלב הרא, במעבדה

מקרופאגים , Tשעליהם מפעילים מספר רב של נוגדנים לתאי , ונשארים רק עם מונונוקליאריםאחרי סירכוזים ושטיפות ). מולקולה על אריטרוציטים(וכן נוגדנים ללויקופרין , ופיברובלסטים

.מקבלים את כל מה שלא נקשר. MSC-וכעת התרחיף שלנו מועשר ב, ם שלנו לא בודדו אלא נפטרנו משאר התאיםהתאים הנבחרי

ואילו השלילית מביאה להעשרת המצע , הסלקציה החיובית מביאה לבידוד סוג מוגדר של תאיםלאחר שבוע של תרבית אפשר להגיע . כי הם לא מתחברים לנוגדנים בתערובת, בתאים נבחריםבעוד ששכיחותם במח עצם טרי היא , CD105 תאי 30%- ביבות הניתן לקבל בס. לאיכויות טובות

1-2%. את הספוג השתילו מתחת לעור . התאים שהועשרו בסלקציה שלילית הושמו גם כן בספוג קולגן

והתאים , מסביב לספוג נוצרה שכבת אוסטיאובלסטים. המביא להתמיינות עצם, BMP2והוסיפו את התאים צובעים לפני כן . ים לשורה המזנכימלית מה שמראה שהם שייכ–שהועשרו יצרו סחוס

שגם הם עשויים להפוך לעצם (על מנת להבדילם מהפיברובלסטים של עכבר , בפלואורסצנציה ).BMP2בנוכחות

השוואה בין סלקציה חיובית לשלילית סלקציה חיובית סלקציה שלילית

יעילותיותר יעיל כי מגדירים

מה לא רוצים

-פספוס חלק מMSC אך מבטאים .105CDמעט

ניקיון אך יש 10העשרה פי

מקרים שמגיעים לפי 15-20

100%-אפשר להגיע ל

שעות1-1.5 זמן

שעות ועם 4-5המכשיר האוטומטי

דקות 20-30זה לוקח וזה מקרב אותנו

.להשלכה קלינית



משומןMSCשאיבת תאי הם מצויים כחלק . MSCטי של פורסם כי השומן הופך להיות מקור חשוב ורלבנ2002בשנת

הנלקחים MSCתאי . פר משקל מאשר במח עצםMSCויש שם יותר , מהסטרומה ברקמת השומן . אך גם לעצם וסחוס, להתמיין לשומן, לפי עדויות, משומן יכולים

יש לחתוך את השומן ולהפעיל עליו , Liposuctionידי - משומן שהוצא עלMSCעל מנת לקבל ומכאן הדרך – ותאים אחרים MSCוהתאים ששוקעים הם , ם את התאיםמבודדי. קולגנאז

.מוכרת לנו

MSCהבדלים בין FACS-עשו אנליזה ב. ומן המנדיבולהIliac Crest-מה, ממח עצםMSCעשו אימונופנוטיפ של

התאים מהמנדיבולה מראים . וראו הבדלים מעטים מאוד, ששימש כסמן חיוביCD90עם סמן יכול –והסימנים השליליים בה שליליים יותר מאשר במח העצם , ם נורמלייםסימנים חיוביי

.להיות בגלל הרכב שונה של מח העצם המנדיבולריוהערכים הבזאליים שם , והשקעת סידןALPתאי מח העצם המנדיבולרי הגיבו יפה לגבי פעילות

להתמיין בתנאים תאי המנדיבולה גם יכולים . היו נמוכים יותר מאשר במח של עצם ארוכה .oil red- ונצבעים יפה לאדום ב, מתאימים לשומן

נמצא שלתאי המנדיבולה יש קצב שגשוג שונה , Iliac crest-בהשוואה של תאי מח ממנדיבולה ומה .ועדיין לא יודעים להסביר זאת, לאחר היום השלישי



Viral and TAT regulated gene delivery to MSC's for bone repair

יש בעיות . פציאלי-מת העצם היא אחת הרקמות בעלות העניין הרב ביותר במכלול הקרניורקהקיץ יתחילו . ועדיין אין שימוש טכנולוגיה לשחזור רקמות, קשות בשימוש ברפואה משחזרת כאן

אנו –ההזרקה חשובה . יזריקו תאי גזע לשברים–בניסוי עם חולים עם שברים מסובכים בטיביה רוצים . ניינים להגיע למצב שבו יהיה שימוש בפרוצדורות מוזרקות במקום ניתוחיותכרופאים מעו

כאן יזריקו את תאי –ניתנות לתיקון -גם ליישם את אותו הפרויקט בפגיעות מקסילריות בלתיויוו ולהעבירן לגוף -חושבים גם על אפשרות לבנות רקמות אקס). scaffold(גבי פיגום -הגזע על

ולכן הנדסת העצם מבוססת , עצם לא יכולה להיבנות חוץ גופית, עם זאת. במצב יותר מתקדם . היום על תאים מוזרקים ונשענת על יכולת הרגנרציה של העצם

, מכשיר המעביר גנים, כתחליף למסמרים, ישנה מערכת שבה במצבי שבר מחדירים במקוםהעצם . ת ליצירת עצםומעודד את מערכת תאי הגזע המקומי, הנכנסים לתאי גזע הנמצאים שם

וכל זה , היוצרים שיווי משקל דינאמי ורמודלינג, מורכבת מאוסטיאובלסטים ואוסטיאוקלסטים .יחד עם מערכת הדם הענפה הופך את העצם לאתר מועדף להנדסת רקמות

ניתן להתערב בהתגרמות האנדוכונדרלית וליצור מערכת הנדסת רקמות שלא תישען רק על יכולת .אלא תוסיף חומרים שיסייעו לתהליך, העצםהרגנרציה של

BMP-שימוש בBMP2זהו הומודימר שמור מאוד . הוא חבר במשפחת החלבונים המביאים לגדילה והתמיינות

והוא , כושרו העצום בריפוי עצם מדהים. והוא אוסטיאואינדוקטיבי בחיות ובני אדם, באבולוציה .אקטיבי בתיקון עצם והתפתחות אמבריונלית

BMP2 שייך למשפחת הציטוקינים של TGFβ ,ניסו . ואפשר לעשות בו שימוש מקומי אפקטיביויש קשירה , ידועBMP2מסלול הסיגנל של . אך הוא לא עבד, טיפול סיסטמי בהזרקה לעכברים

. SMADלרצפטורים משני הסוגים ואקטיבציה של BMP2סחוס הללו גם הם עוברים תאי ה. יכול לבצע אקטיבציה לתא גזע וליצור סחוס או עצם

. BMP2הקאלוס הסחוסי נוצר בשל פעילות , גם בריפוי שבר. ייצוב והפיכה לעצם מאוחר יותר הפעילים כאן הם SMAD-ה. מצליח לרפא סחוס ארטיקולריBMP-השימוש ב, בחיות מסוימות

ידי אקטיבציה נכונה שלו-אך על, לא נחשב לפעיל במערכת אוסטיאוגניתSMAD8. 5- ו1 ומוביל 5- ו1 חוסם את ביטוי SMAD8-הטענה היא ש. מצליחים לבצע הנדסה של סחוס וליגמנט

.ליצירת גידים ומיתריםלמרות הקלות היחסית בהחדרה , עם זאת. לצורת ההחדרה הויראלית יש פוטנטיות רבה

בשל , וקשה יותר לקבל אישור לשימוש קליני בהם, הוקטורים הללו אימונוגניים, ובשימוש. שימוש מוגבלBMPמשתמשים באדנווירוס בצירוף , ועם זאת. הפוטנציאל הפתוגני שלהם

. שלושה-וביטויו נמשך רק שבועיים, משום שהוא אימונוגני, אדנווירוס ניתן להכנסה פעם אחתונגיע לתוצאות יפות , לא נקבל תגובה אימונית, לתאי גזעBMPאם נחדיר את האדנווירוס בצירוף

. בעיצוב מחדש

BMPמערכת רגולציה חיצונית של אם מסוגלים להחדיר . אנו רוצים להגיע למצב שבו ניתן יהיה להפעיל ולכבות את המערכת והגן

נקבל מצב שבו , ידי אנטיביוטיקה-לתא הגזע את הגן עם טרנסאקטיבטור הנשלט על ניתן לשלוט ידי אנטיביוטיקה במי השתיה-על. הטרנסאקטיבטור יאפשר טרנסקריפציה או יינתק

וכאשר , BMP-מופעל ה, Tet-offיש , כאשר הדוקסיצילין מוסר. ויוו-על רמת ביטוי הגנים אין, העניין כאן הוא שיש בכל זאת זליגה מסוימת. BMPיש שיתוק של ביטוי , הוא מוסף לשתיה

. זליגה-ובמעבדת גזית הצליחו להגיע למצב של איואם , וראו שבהוספת דוקסילין יש סגירה מיידית, רוויט-בדקו אין? איך יודעים שאין דליפה

ככל הנראה משום , המערכת יעילה למשך חמישה ימים. זה היה יותר הדרגתי–הייתה דליפה הם יוצרים מערכת אוטוקרינית ומתמיינים . שלתאים המקוריים יש חמישה ימים לבטא את הגן

.בהכנסת גנים בדרך לא ויראליתמשך הזמן הקצר נתן את הדחיפה להשתמש . לאוסטאובלסטים



רפואית-הנדסה ביו ר דרור סליקטר" ד–הרצאת אורח

להיכנס , עשרה השנה האחרונות-בחמש, טכנולוגיות שונות הנובעות מהנדסה רפואית החלוהעשויים , ישנם שתלים. דוגמא אחת לשילוב כזה הן השתלות אורתופדיות. לתחום מדעי החיים

יש קושי . ונוצרות בעיות באיזור שבא במגע עם החלק הטבעי, טיקמחומרים מתכתיים או פלסאך בסופו של דבר , שנה10-15-ההשתלה טובה ל. ליצור חומר סינתטי שיבצע אינטגרציה מלאה

.הבעיה במגע גורמת לשתל שלא לתפקדמה שחסר . ההשתלה לא תעבוד–אם אין מספיק עצם . שתל דנטלי צריך לעבור אינטגרציה לעצם

המטרה היא למנוע קרישת דם על , בשסתומי לב חלופיים. התאי, לים הוא המרכיב החיבשת . במידה והניתוח נעשה בילדות–וכמו כן יש בעיה של החלפת מסתמים עם גדילת הילד , המסתם

חשבו לקחת חומר שיעבור אינטגרציה . הבעיה עם החומרים הביולוגיים היא חוזקם הלא מספיקזו ? אך האם אפשר לגדל רקמה מחוץ לגוף ולתת לה פונקציונליות. הויחליף את הרקמה החי

ויש למיין קודם את התאים –שיכולים להתמיין לכל מיני כיוונים , בעצם הבעיה עם תאי הגזע .ידי סיגנלים חוץ תאיים- לכיוון מסוים על

צב מאפשר לתאים להישען עליו ומיי, הוא חומר הנותן צורה לרקמה– Scaffold –פיגום שיכול להיות מיוצר עם חללים שיאפשרו כניסת תאים וחומרי , זהו חומר קולגני סיבי. אותםבמקום לייצר , והתאים–הגוף יכול לפרקו , במידה והפיגום עשוי מחומר ביולוגי, עם זאת. גידול

.מקבלים סיגנל של סביבה זרה, רקמה בריאה

כאשר המטרה היא לאפשר , י החומרים משלב את התכונות הטובות של שני סוגחומר היברידיוהוא עשוי להוות מצע , הפיברינוגן מכיל אתרים רבים וחשובים להחלמה. את החלמת הרקמהולכן שוברים את הקשרים , רוצים לייצר מהמולקולה חומר היברידי. טוב לרקמה חלופית

–ם פוליאתילן שמי. הדיסולפידיים של החלק הביולוגי ומקבלים תיולים פנויים לתגובה כימיתגליקול לבין -בין הפוליאתילן. אינרטי ודוחה הדבקות חלבונים, חומר סינתטי הידרופילי מאוד

הקבוצות הסינתטיות . ועדיין נותרת קבוצה פונקציונלית על החומר, החלבון נוצר קשר קוולנטי . ונוצרת מולקולה היברידית–שלא התחברו מוצאות

המתאפיינים בחלק ביולוגי וחלק , יצאטור ניתן לפלמר מוצקיםידי אור ואינ-בפולימריזציה על ארוך יותר PEG(ידי שינוי במרכיב הסינתטי -ניתן לשלוט בתכונות הפיזיקליות על. סינתטי

).שולט בדיפוזיה של חומרים לפולימר ובחוזק החומר, מקטין את החללים בחומר. ידי המרכיב הסינתטי- תבות עלשתכונותיו האופטיות מוכ, החומר שנוצר הוא חומר פלסטי

התאים נפרשים . החומר עוטף את התא בכל הכיוונים. התאים חושבים שהם בסביבה חלבוניתהיסוד הוא יכולת התאים ליצור אנזימים . ידי הפרשת אנזימים-מימדים על-בחומר בצורה תלת

נת החורים ידי הגבלת הדיפוזיה של אנזימים באמצעות הקט-על. ולשלוט בסביבה הפולימריתמקדם הדיפוזיה תלוי בגודלו המולקולרי . פירוק החומר יתרחש במשך שבועות וחודשים, בחומר

ככל שהוכנס יותר חומר , כן-כמו. המקדם נמוך יותר–וככל שהוא קטן יותר , של החלק הסינתטיאם קל מדי . מקדם הדיפוזיה שולט בתהליך ההחלמה. מקדם הדיפוזיה נמוך יותר–סינתטי

. היא לא תחזיק מעמד–אים לעשות רמודלינג של הרקמה הסינתטית לת

ניסויים בתאי גזעשאלו . Embryoid Bodiesלאחרונה התחילו ניסויים בתאי גזע עובריים אנושיים הגדלים בתוך

אילו סיגנלים – ללא דיסוציאציה ועוטפים אותם בחומרים שונים EBמה קורה כשלוקחים מהם הסיגנלים שהם , צורתם, בדקו מה משפיע על יציאת התאים? למהו, גורמים להם להתמיין

האם הסביבה הביוכימית של , שאלו גם? מקבלים כשהם יוצאים החוצה ומתמיינים לתא ספציפי . המטריצה משפיעה על התמיינות

השפעת סיגנלים מכאניים-חשב בסביבה הלאיש להת, להתמיינות, ולא רק תאים מסוימים, אם רוצים לכוון את כל הרקמה

בסחוס . ואין להם תחליף, סיגנלים מכאניים יכולים להשפיע על התמיינות של רקמה. ביוכימיתעל רקמה המושמת בכלוב מפעילים . הפרוטאוגליקאני מתפרקים ונעלמים, שלא מצוי תחת עומס

מות וזו הנדסת רק, עד שהתאים מייצרים סחוס, חודשיים-כוחות מכאניים מחזוריים במשך חודשידי -גירוי מכאני על, גם ברקמת שריר לב. תוך הפעלת גירוי מכאני, תאי-עם תאים וחומר חוץ

.ביוריאקטור מאפשר סטימולציה של גדילת התאים ואוריינטציה טובה שלהם



שימוש בחומרים תרופתיים לשם יישום של תכנית החלמהעת ניפוח הבלון מתרחשת ב. שמים סטנט עם בלון שיפתח את הסתימה, כשיש סתימה בעורקים

בפעמים . ושואלים איך אפשר לשפר את זה באמצעים הנדסיים, פציעה והתרבות של שריר חלק של השריר החלק בדופן Intimal Hyperplasia-המונעת את ה, מסוימות מכניסים לסטנט תרופה

.העורק –הבלון חומר ציפוי אם נשים על הסטנט ו. אך שחרור התרופה אינו מצב אידיאלי, זה עובד לא רע

paving –הפילם עם התרופה . החומר יאפשר לתאי אנדותל לבנות את העורק, המשחרר תרופהמשתמשים בפולימרים (משחרר תרופה ומתפרק , מגיע כך לאיזור הצלקת, עוטף את הסטנט

ומאפשר לתאי אנדותל לצמוח , הוא משחרר תרופה בצורה אחידה ומבוקרת). PEG-באלגינאט ו .אפשר להכניס גם פקטורי גידול המעודדים החלמה, בניגוד לסטנט עצמו, לפילמים. דרכו

:לסיכוםותמיד אפשר לשלוט בתהליכים , בתהליך הנדסת הרקמות המטרה צריכה להיות תמיד חיובית

. אם נבין אותם יותר, ביולוגיים



Nanocharacterization . זוהי דרך נוספת לאפיין רקמות מהונדסות

בכל שיטות . ה העיקרית של הנדסת רקמות היא להחליף רקמה חסרה ברקמה ביולוגיתהמטראך לא יודעים על , לעמוד על תכונותיה הכימיות, ההדמיה ניתן לראות האם נוצרת רקמה

תחום הנאנוכרקטריזציה . אנו צריכים מדד לתפקוד הרקמה כמקורית. תכונותיה הביומכאניותוהתוצאה מאפשרת קבלת , דק דגימות די גדולות וחומרים שונים הוא בו–הגיע מתחום החומרים

, תחום האפיון ברמה ננומטרית הוא המוביל. על התכונות המכאניות של עצם" בגדול"מידע .ובעזרתו אפשר לקבל הערכה טובה יותר של התכונות האינטרינזיות של החומר הנבדק

יש . שדומה לפטפון, Atomic Force Microscopy-המעבר לאפיון ננומטרי מתחיל בשימוש בהקצה . דמוי פירמידה, ובקצה יש קצה משולש בקוטר מספר ננומטרים, שהיא מעין מקפצה, מחט

המערכת הממוחשבת נותנת . ידי קרן לייזר- ותנועתו מעלה מטה נקראת על, פני הדגימה-נגרר על המתעוות –ואלקטרי יש בה רכיב שהוא גביש פיאז. פי תנועות המחט-קריאה של פני השטח על

. וזו מערכת היזון שנועדה להותיר את הדגימה ביחס מסוים לטיפ, בשדה חשמי ויוצר אחד בעצמו .בסופו של דבר נקבל תמונה של פני שטח הדגימה

והפסים הם פיברילות , העצם המהונדסת לא בדיוק דומה לנורמלית–לפי סריקת פני השטח .מסוידות של קולגן

Nanoindentation שיכול לבדוק את הכוחות אותם הוא מפעיל על הרקמה והיא מפעילה AFMנעשית באמצעות

מפעיל על הדגימה כוח מסוים ובודק את הכוח שהיא מפעילה כשהוא , הטיפ עשוי יהלום. עליוהטיפ היורד . נקודות ולתת נתונים שונים על התכונות שפעלו50-70ניתן לסרוק אוטומטית . יורד

.לאחר הדגימה יש גרף של הכוח. גימהמשאיר שקע בד אין הבדל סטטיסטי בין שתי –וראו שלפחות באיזורים שבדקו , בדקו פמור ועצם מהונדסת

. הדגימות



תאי גזע מהונדסים גנטית והנדסה של גיד .סחוס וליגמנטים, יש צורך לשקם עצם, אם רוצים לשקם מפרק שנפגע

בליגמנט יש יותר . אך יש הבדל בפונקציה, הרקמותמבחינה היסטולוגית אין הרבה שוני בין אספקת הדם מגיעה מהמעטפת החיצונית ובין . רואים רקמת חיבור צפופה ומסודרת. אלסטין

.אך לא מחוסרת לחלוטין כמו הסחוס, הרקמה לא עשירה בכלי דם. הפיברילותאך זה לא , )אלוגרפט(יש השתלה של שתל מגופה שנתפר , כאשר הליגמנט הצולב בברך נקרע

ואין עליו תאים חיים , זה בעצם פיגום. ככל הנראה בשל כך שהרקמה הזו מתה–מחזיק מעמד החלפת האלוגראפט בפולימרים . ולכן התהליך נכשל תוך תקופה מסוימת–שיוצרים רקמה חיה

לקיחה של גיד –היום מצוי בשימוש אוטוגראפט . סינתטיים מתכלים נכשלה בצורה חריפה יותר .כי פוגעים במקום אחר עם הוצאת הגיד, אך זו שיטה גרועה, אותו אדםמ

נעשה שימוש , עד כה. שלא יכולים להירפא מעצמם, יש צורך בהנדסת רקמות של גיד ומיתר, פני פיגום פולימרי מתכלה-כגון פיברובלסטים או טנדינוציטים שנזרעו על, בתאים שבודדו מגיד

.והם אינם תאי ריפוי, וגבלאך לתאים אלה היה כושר חלוקה מ- עד היום לא ידוע מה גורם ל. ידי פקטור-אך צריך לכוונם על, לתאי גזע שנשתלים יש פוטנציאל

MSCלהפוך לגיד או מיתר . .SMADנעשה מחקר על מולקולת

SMAD ישנם . TGFβהמעבירים סיגנלים של , חומצות אמינו400-500אלה חלבונים תוך תאיים של

- ו) 4 (SMADקומון , )RSMAD) 1-3,5,8הנחלקים לרצפטור רגולייטר , ידועים SMADשמונה ISMAD) 6-7 .(ל-BMP ל. ותפקידיהם בעיקר בתחום השלד, חלבונים40 יש-TGFβ יש תפקיד . TGFβ- הקשורים לBMP 2,3- קשורים לSMAD 1,5,8-היה ידוע ש. אך גם בשלד, חיסוני

SMADמבנה

והוא קושר , אחראי על מעבר לגרעין1-ה. וביניהם לינקרMH2- וMH1: המבנה נחלק לשלושDNA . הלינקר חוסםSMAD4קושר כמה 2- ה. ונקשר לחלבונים אחרים SMAD יחדיו ליצירת

+ 2ומשאירים , 1כשחותכים את . DNAאך אינו קושר , שיכול להתעגן בציטופלזמה, אוליגומר . יש הגברה בפעילות המולקולה, לינקר

, CoSMAD-שמזרחן בתורו את אחד מה, 1 ומזרחן את רצפטור 2ר לרצפטור הליגנד נקש, בסופו של דבר יש מעבר לגרעין. CoSMADולאחר מכן נוצר הטרודימר עם , שיוצרים דימרים

.שם מופעלים גני התמיינות ספציפיים, יפוזוםידי ל- הגנים הוחדרו על. SMAD 1,5,8תאי גזע שונים שביטאו , ידי החדרת גנים- על, יצרו

. BMP2 וגם SMADהיו תאים עם . וקיבלו שיבוטים שונים הראו BMP2תאי הגזע עם . ועודPCR, את שורת התאים גידלו בתרבית וביצעו עליהם צביעות

או SMAD1וכן גם תאים עם , )אנזים המתבטא בתאי עצם מוקדמים (ALP-צביעה חזקה מאוד לSMAD5תאים עם . מקוצריםSMAD8מקוצר ו -BMP2והסתדרו בצורה , לא הראו צביעה

.ALPהתאים הללו לא ביטאו . מקבילה ומסודרת יותרכי חלק , ראו. ולא מצאו כמעט גנים ספציפיים, חיפשו מרקרים לגיד, לאחר קבלת המראה שונה

.מתבטאים בתאים עם המראה החדש, מהמרקרים המדווחים כיוצרי גיד בעוברקיבלו , כתוצאה. מתחת לעור ומתחת לקפסולה של הכליההתאים הושתלו אקטופית , ויוו-אין

.רצועה של רקמת חיבור המזכירה היסטולוגית גיד או מיתרשמו פיגום , לאחר ביצוע דפקט חלקי בגיד אכילס בחולדה. השתמשו בתאים אלה במודל ריפוי

, פראזהתאים הודבקו עם רטרווירוס נושא לוצי. שעליו נזרעו התאים הללו1פולימרי מקולגן .נבדק ונמצא סיגנל באתר ההזרקה. והחולדות הוכנסו לתא חושך והוזרק להם לוציפרין

וראו שחלק , הושתלו גם תאים שהודבקו לפני ההשתלה באדנווירוס שנשא גן לבטאגלקטוזידאזהנראה צעיר או , באיזור השתל נוצרה רקמת גיד חדש. מהתאים באיזור ההשתלה סומנו באדום

.אך עם סידור מקביל ומטריקס כנדרש, ותר תאיםבריפוי ומכיל י



הנדסת רקמת סחוסהיתרון . אין לה יכולת ריפוי עצמי של טראומות ודלקות. רקמת הסחוס חסרת כל יכולת רגנרציה

.ולכן אין צורך באספקת דם לצורך הישרדות, היחסי הוא חוסר אספקת דם

אינדיקציות לתיקון או השתלת סחוסהבעיה היא ). אוזן, אף(ולכזה שלא מופעלים עליו כוחות , ס מפרקיהסחוס מחולק לסחו

סובלים מקרעים שונים 60 מעל גיל 60%. ב" מיליון ארתרוסקופיות בשנה בארה1.1יש . במפרקים מהאוכלוסיה מעל גיל 95% –אוסטיאוארתריתיס מביאה לשחיקה והרס של הסחוס , במניסקוס

. סובלים מזה65אך , וזה נראה יפה ברנטגן, שעושים הוא החלפה של הברך במפרק מלאכותימה, כשכלו כל הקצים

. וכתוצאה יש שברים וספיגת עצם מסביב לשתל, המתכת לא מפעילה כוחות פיזיולוגייםואחוז , רובו עשוי מטריקס שיספוג כוחות. הסחוס בולם זעזועים ובולם העברת כוחות בין עצמות

. התאים בו נמוךיש הפרעה לסידור השכבות והתאים ההיפרטרופיים , תריטיס מתקדמתככל שאוסטיאואר

ומאוחר יותר גם , מופיעות ציסטות, בעצם, מתחת לסחוס. הקרובים לעצם עולים יותר גבוהבשלב המוקדם של המחלה הסחוס עוד מנסה להגן על עצמו . והוא מידרדר ומתקלף, בסחוס עצמו

. ידי יצור יתר של חלבוני משתית- עלאך לא ידוע אם זה כתוצאה , מצוי בחולים ברמה גבוההIL1ידוע כי . דוע מה גורם למחלהלא י

עליה ישו, ביגליקאן ואגרקאן, דקורין, 2יש פירוק של קולגן . ממשהו או שהוא גורם ראשוניחלק מהתאים עובר . כ יש פירוק מהיר של המשתית החוץ תאית"סה. במטלופרוטאינים שונים

הגורמים לכאבים ומגבילים , מתקדם הסחוס מתפרק ונוצרים אוסטיאופיטיםבשלב . אפופטוזיס . תנועה

יש אנשים שסוברים . הדעות כיום חלוקות האם המחלה מתחילה בסחוס או בעצם מתחתיו הסחוס –וכתוצאה משחרור פקטורים מהעצם , שהבעיה היא ברמודלינג של העצם מתחת לסחוס

. נהרס .אך הוא כרוך בקומורבידיות, זה פתרון. ידי שתל מהצלע- יש גישה להחלפתו על, TMJ-ב

כאן עבדו רק על תכנון . TMJ-שעליו אפשר לגדל תאים ולשחזר את מפרק ה, ניתן ליצור פיגוםסרקו את המפרק התקין . ידי מפרק מלאכותי- ולא על, וייצור הפיגום בשיטות של הנדסת רקמות

.וסר בניתוחויצרו פיגום שישחזר את החלק המ, CTידי - עלבפנים רואים . וכן את הצורה החיצונית, תוכנת המחשב תכננה את הצורה הפנימית של הפיגום

ראש המפרק . במטרה לאפשר כניסה של כלי דם–מבנה המזכיר תבניות ביצים המונחות זו על זו .ואיזור מאורך יותר שהוא העצם יתחבר לשארית המנדיבולה, הוא איזור בולט

ואוזןהנדסה של אף .לקחו אפרכסת ואת החלק הפנימי של האף מגופה וביצעו מטבע

לאחר כמה . במטבעים זרעו תאי סחוס שגודלו על פיגום סינתטי עשוי חומצה פוליגליקולית. וקיבלו משהו שמזכיר אוזן ואף אנושיים, והפיגום התפרק, שבועות קיבלו מבנה של אוזן וסחוס

.והראו שזה יכול לשרוד, חיסוניתהדבר הושתל מתחת לעור עכבר מדוכא ביצעו . Osteochondral Graft Engineering –במפרקים שי צורך בשילוב של סחוס ועצם

. פיגום עשוי קולגן שזרעו עליו מח עצם וסחוס–" סנדוויץ"ובמקום שבו עשו חור ולא השתילו דבר נוצר , לאחר שישה שבועות רואים צביעה לעצם במפרק

לאחר . 2ראו יצירת סחוס וקולגן , בחלק שבו שתלו פיגום ותאים. fibrocartilageמשהו שמזכיר ובאיזור עם פיגומים , שישה חודשים בביקורות עדיין היה חריץ עמוק ללא יצירה של סחוס חדש

.לא נבדק חוזק ביומכאני של הרקמה שנוצרה. הייתה יצירה של עצם וסחוסמאזור שעליו , א המנתח לוקח דגימה של סחוס מהמפרקהרופ. Carticellבשוק נמצא מוצר שקרוי

ידי אנזימים ומבודדים -שם מפרקים את הסחוס על. ב"ושולח אותה לארה, אין כוחות מרוביםאת התאים משתילים . ואז שולחים חזרה למנתח, מרבים אותם במשך שבועיים. תאי סחוס

. מת בעיקר לחולים צעיריםומותא, השיטה יקרה מאוד. ומכסים בפריאוסט, באיזור הפגיעה . של סחוס שאינו באותו מתארovergrowthלעתים יש יצירה של



ביוראקטורים והנדסת רקמותיש כאן . אך עם השנים ראו שהציפיות היו מוגזמות, נושא הביוראקטורים התחיל כהבטחה גדולה

קדוש של הנדסת השילוש ה.הנדסת פולימרים וביולוגיה, הנדסת חלל, שילוב של הנדסת מכונות .פיגום ופקטורים ביואקטיביים, תאי גזע: הרקמות כולל

:ישנן מספר גישות להנדסת רקמותגישה זו אמורה להחליף את השתלים . ח" יצירת רקמה במעבדה או בי– אקס ויוו .1

.הסינתטיים והשתלת איברים, ימיטיבית שלב מעבדתי בו מגדלים את הרקמה עד לקבלת רקמה פר– אין ויוו–יוו אקס ו .2

.ואז השתלה של הרקמה באתר המטרה והתבגרותה בגוף עצמוומחדירים בהשתלה או הזרקה לאתר , פיגום ופקטורי גידול, לוקחים תאים– אין ויוו .3

.שרוצים לרפאa. הגן חודר לתאים באיזור השבר ונוצרת עצם–חלבון /הזרקת גן b. עם זרחן וטוענים שם לוקחים פיגום קראמי , במיוחד בעצם–רק הפיגום עצמו

. שהפיגום עושה אינדוקציה ליצירת עצם נוספת וריפוי האיזורc. משתילים ממברנה המונעת הגעת אוכלוסיות תאים נוספות –פיגום אינדוקטיבי

.ומאפשרים שגשוג תאי ריפוי, לאיזור

פיגומים פולימריים, גיה מוטלת בספקשהבנתם בביולו, ידי מהנדסי כימיה- תחום הפיגומים הפולימריים נשלט על

. וקשה להם לקשור בין הפיגום לבין הדרישה של התאים והגוף

הם זולים וקלים , קל לעבוד איתם. PGA ,PLGA ,PEG ,PLA: פולימרים סינטתיים •חלקם ). יש טוענים שאפשר להתעלם ממנה(יש כנגדם תגובה חיסונית . למניפולציה

.נמצאים בקליניקה בשימוש כתפרים מתכלים

הם . אלגינאט, חומצה היאלורונית, לטין'ג, כגון קולגן, קיימים בטבע:ימריםביופול • . לרוב יש בעיה של דחיה חיסונית. יכולים להשתלב בצורה ידידותית יותר עם תאים חיים

שילוב התכונות הטובות של שתי . הכלאה בין סינתטיים לפולימרים מהחי: ביוסינטתיים • .הקבוצות

אך כמעט לא מתפרקים,חזקים מכאנית: קראמיים •• SIS-ECM) Small Intestine Scaffold:(שעבר , פיגומים ממעי דק של חזיר

.יש כנגדם בעיה של תגובה חיסונית. דהצלולריזציה ונותרה רק משתית חוץ תאית

ביוראקטוריםלצורך . ולכן צריך אמצעי תרבית יותר מתוחכמים מפיגומים, הרקמה צריכה להיות תלת מימדית

:עקרונות השימוש. היוצרים תרבית דינאמית, נסו לשימוש ביוראקטוריםכך נכ .3Dיצירת פיזור תאים אחיד על פיגום .1 שמירה על ריכוז גזים וחומרי מזון בנוזל ההזנה בתרבית .2 העברת חומרי המזון לרקמה הגדלה ולא רק לתאים בהיקף .3 חשיפת הרקמה הגדלה לגירויים פיזיקליים .4

זריעה אחידה של – spinner flaskפותחה שיטה של . תאים על פיגומיםהשלב הראשון הוא זריעתשכתוצאה ממנה , זהו מכשיר מיוחד בתוכו מונח הפיגום ונוצרת מערבולת. תאים על הפיגום

. התאים חודרים באופן אחיד לפיגום :יש מספר מערכות ביוריאקטור שונות. בשלב השני מעבירים את הפיגום לביוריאקטור

• Rotary Bioreactor –בעל תנועה סיבובית

• Flow Bioreactor –או דרך הפיגום המקובע במערכת, נוזל הגידול זורם אנכית לצינור. • Force Bioreactor –ובתחתית יש בוכנה המפעילה כוחות , הפיגום מונח בבארית

.מטה-מעלה

ביוריאקטור רוטטורי, דרך ממברנה מוכנסים גזים. ו תאיםזוהי מערכת מכאנית המכילה מיכל שקוף וב, בתנאי חלל

נוצרו , די מהר גילו כי במקום שהתאים יגדלו כבודדים. והמערכת מסתובבת סביב הציר של עצמה



כבידה הדבר גרם לאפרגולציה של חלבונים בתאים - בתנאי החלל של תת. מימדיים-צברים תלת . םסיבוב המכשיר איפשר הזנה אחידה של התאי. היוצרים קשר בין התאים

והתנועה הסיבובית מפזרת את הגזים וחומרי המזון , בתנאי כדור הארץ יש חילוף גזים ברקמההפיגום מצוי . על הפיגום פועל כוח הגרביטציה וכוח הנוזל שדוחף אותו כלפי מעלה. באופן אחיד

.כבידה- המדמה תת, במצב יציב של נפילה חופשיתשיש להם השפעה על גידול הרקמה והתמיינות , םבשל הסיבוב ישנם כוחות הידרודינאמיי, בנוסף . התאים

סחוס בביוריאקטור רוטאטוריואילו ברוטאטורי , בביוריאקטור סטאטי נוצרה שכבת סחוס קטנה יותר שלא החליפה את הפיגום

. היה עדיף על חומצה היאלורוניתPGAשימוש בפיגום . הוחלף הפיגום כמעט לגמריאם כי לא בדקו (סיס פיגום פוליסכרידי הצליחו ליצור רקמת סחוס בביוריאקטור רוטאטורי על ב

.וכן שריר לב ורקמת כבד, )חוזק ביומכאני שלה

עצם בביוריאקטור רוטאטורי

וגילו שיש ביטוי ואפרגולציה RTPCR-ולאחר מכן בדקו ב, את התאים גידלו במשך מספר שבועותבאנליזה . יה ונוכחות קולגן לאורך הרקמהכמו כן הדגימו מינרליזצ. של מרקרים אוסטיאוגניים

אך לא הושוותה לרקמת עצם , ביומכאנית העמידות לדחיסה הייתה שונה לאחר שמונה שבועות .רגילה

כלי דם בביוריאקטור רוטאטורי

לשם כך יצרו פיגום צינורי מחומר סינתטי . ניסו ליצור כלי דםScience- ב1999במאמר משנת נוזל הגידול הוזרם דרך מערכת צינורות בקצב שדימה זרימה בעורקים . ויצרו ממנו כלי דם קטן

ונזרעו בתוכו תאי שריר , בהמשך הצינוריות הכניסו פיגום פולימרי המדמה כלי דם. קטנים בגוףוהם יצרו מבנה המדמה , לאחר כמה ימים זרעו אוכלוסיית תאי אנדותל. חלק מעורקים קטנים

. הייתה יצירה של קולגן בהיקף הרקמה. ידי תאים-טין עלהפיגום הוחלף כמעט לחלו. עורק .ונוצר עורק עם דופן דומה לנורמלי, והעורק נותר פתוח, הצינוריות הושתלו לעורק של שרקן

וזה הגביל , החלק המרכזי לא קיבל מזון ולא התפתח. הבעיה הייתה הזנה של החלק בתוך הפיגום . מאוד את הגישה

המורכב משלושה חלקים , Hollow Fiber Bioreactor-י שימוש ביד-ניסו לפתור את זה עלהן " ריאות"ה. המזרים את נוזל התרבית" לב"של , של רשת קפילרית, של חימצון: עיקריים

. הוא משאבה ניתנת לויסות" לב"אינקובטור וה . מיקרון200תא יכול להיות מרוחק מקפילרה עד . כמו ברקמה, את התאים זורעים על הסיבים

.וחומרי המזון עוברים בדיפוזיה, התאים גדלים בין הסיבים בהם זורם המדיום ידי ביוריאקטור- הפעלה של כוחות על רקמה על

ידי בוכנה הלוחצת על - על, על הרקמה מופעלים כוחות. להפעלת הכוחות יש תפקיד בעיקר בשלדוגניים של התאים יש ביטוי של מרקרים אוסטיא, ראו שכתוצאה. הפיגום במחזוריות כלשהי

.המזנכימלייםמקבלים רקמה יותר בוגרת עם הפרשה רבה , ככל שגידלו את התאים בתנאים של הפעלת כוחות

. 2 וקולגן GAGיותר של הביוריאקטור עושה , על פיגום העשוי סיבי משי. יש גם ביוריאקטור המחקה כוחות במיתרים

על הפיגום גידלו תאי גזע . ת המיתר בברךוזה מדמה א, ותנועות סיבוביות, מטה-תנועות מעלה . והתאים הסתדרו בצורה מקבילה ומאורכת, מזנכימליים אנשויים

היא . פקטורי גידול ופולימר נוזלי, מימדית המזריקה תאים- מדפסת תלת–הדפסת איברים .מימדים שתתקשה אחרי כן- מאפשרת הדפסת דוגמה תלת



Gene expression profiling of ASC . שמיתרגםRNA-שם הם הופכים ל, ום בחלקו הקטן מורכב מגנים המתבטאים בשיעתוקהגנ

. והחלבוןRNA-שבו נמדדת כמות ה, ידי תהליך הטרנסקריפציה- אפשר למדוד את ביטוי הגן עלאך כולם חופפים וקורים בו , לתהליך יצירת עצם במנגנון אנדוכונדרלי יש מספר שלבים עיקריים

:זמנית פרוליפרציה .1 כונדרוגנזה, יצירת תבנית סחוס, קונדנסציה של תאי מזנכים .2 גירוי להפיכת תאי סחוס לעצם העלאת רמת החמצן ברקמה כניסת כלי דם לסחוס .3

.ואפופטוזיס של תאיםרקמת . פרהאוסטיאובלסטים מתמיינים לאוסטיובלסטים ומפרישים משתית שמסתיידת .4

.הסחוס שבאיזור ממשיכה להתרבות .העצם לכל אורך החייםשחלוף של .5

:השיטות במחקר מודל עכברים שבו יצרו עצם אנדוכונדרלית בצורה מבוקרת–אין ויוו .12. Microarrayמודדים ביטוי מספרים גדולים של גנים–גן - יפ' או אנליזה עם צ .Microarray-אנליזות ביואינפורמטיות על תוצאות ה .3

ויוו-המודל איןתחת בקרת פרומוטר הרגיש לדוקסילין , BMP2המבטאים ממקור עכברי MSCהשתמשו בשבט

התאים הושתלו מתחת לעור העכבר והם חולקו לשתי קבוצות שרק . BMP-וגורם לכיבוי ביטוי ה התבטא 2BMP – נוצרה רקמת מזנכים ובקבוצה בה לא קיבלו –אחת קיבלה דוקסיציקלין

. בכך לשם מיקרו אראיא והשתמשו"מהרקמה הפיקו מרנ. ונוצרה רקמת עצם מתחת לעורהיה ניתן , לאחר מכן. ידי מיקרוסקופ פלואורסצנטי- במיקרואריי בדקו את כמות ביטוי הגנים על

מבצעים –משום שישנה תיאוריה הגורסת שגנים עם תפקוד דומה , פי תפקוד-לחלק את הגנים על .תפקידים דומה

וזו הייתה , 10-בות היום הקבוצה אחת התבטאה בשיא בסבי. נמצאו מספר קבוצות של גניםגן . שתפקודו לא היה ידוע, dkk3ביניהם נמצא גן . קבוצה האחראית ליצירת עצם אנדוכונדראלית

. MMP13-ובעל דמיון ל, של סחוסECMהמתפקד בפירוק , MMP9-זה התבטא בפרופיל דומה לבטאת ובתוכם קבוצה המ, קונסטיטוטיביתBMP2לקחו תאים המבטאים , לשם בדיקת הגן

dkk3 . התאים רק עםBMP2וחושבים שככל הנראה ל, שגשגו יותר מהר-dkk3 יש תפקיד .BMP2אינהיביטורי כלפי

ככל . ובשבט השני הרמה שלו הייתה נמוכה יותר, ALP ראו עליה בביטוי BMP2בקבוצה של . יש תפקיד של אינהיביציה של התמיינות תאי גזע לעצםdkk3-ל, הנראה

. לא השפיע על התמיינות התאים לסחוסdkk3, גזע לסחוסבהתמיינות תאי בלבד הייתה התמיינות BMP2הוכח שבשבט של , לאחר ההשתלה7-ביום ה, ויוו בחיה- גם אין

נוצרה פחות עצם dkk3ובשילוב עם , נוצרה רקמת עצם חדשהBMP2כשהושתל רק . רבה יותר .והכילה פחות עצם קורטיקלית

וזה יכול להיות בעל , קד יותר ברגולציה של הפיכת סחוס לעצם מתפdkk3-ההשערה היא ש .חשיבות בהתפתחות הגפיים בשלבים העובריים



קלסיפיקציה מולקולרית של סרטן Acute עם 27שבהם , דוגמאות של מח עצם מחולי לוקימיה חריפה38נדבר על מחקר שבו לקחו Leucocytic Leukemiaעם 11- ו Acute Myelocytic Leukemia .א "מכל דגימה הפיקו מרנ .וביצעו בדיקת מיקרואריי

והם יכלו להבדיל בין שני סוגי , גנים עם קורלציה חזקה עם אחד מסוגי הסרטן1100מצאו פי סיווג היסטולוגי של -והתוצאה אומתה על, נמדדה רמת ביטוי הגנים ופרופיל ביטוים. הסרטן

. סוג הסרטן כך הסבירות – AML-שככל שיש יותר קרבה של הביטוי ל, ולומר, פי זה יכלו לבנות אלגוריתם- על

. ALL גבוהה מהסבירות שהוא יהיה AMLשהוא יהיה , וטוענים כי כמות זו מספיקה להוכחה שקיים הבדל בין שני סוגי הסרטן, גנים50-בסוף הגיעו ל

ת גנים שימושי השיטה בעתיד יכולים להיו. והמספר יכול לשמש לבדיקה מעשית קליניתבדיקת מידת הפתוגנזה של סוג מסוים ובדיקת יעילות התרופות , אינפורמטיביים לזיהוי הסרטן

.ומידת השפעתן על הסרטן



פתולוגיה של המערכות ר גייב נוסבאום" ד–סיכומי שיעור

וסקולרית-פתולוגיה של המערכת הקרדיו

):ץמהפנים אל החו(תזכורת להיסטולוגיית עורק מוסקולרי נורמלי

שכבת אנדותל יחידה •

למינה אלסטית • )שריר חלק(מדיה • ). עורקיקים המספקים את דופן העורק–וזורום - יחד עם ואזו(אדוונטיציה •

)CVD(וסקולריות -מחלות קרדיוהיא האטיולוגיה . לתמותה בגברים ונשים בחברה המערבית1' טרשת בעורקי הלב היא הגורם מס

וסקולריות -שכיחות המחלות הקרדיו. פיקת לב ולשבץס-לאי, העיקרית לאוטם שריר הלב ): מיליון250-300(ב "בארה

מיליון50 –דם - יתר לחץ •

מיליון12.6 –טרשת עורקים • מיליון בשנה7.5 –אוטם •

:מקרה קליניהפעם . מגיע לרופא שיניים, מעשן הרבה שנים, דם-לחוץ בעבודה ועם יתר לחץ, 57איש בן

הוא מתאר . שנים5ואצל רופא כללי לפני , יניים הייתה לפני שנתייםהאחרונה שלו אצל רופא שאו אפילו כשהוא , בעיקר לאחר שעולה במדרגות או הולך כמה רחובות, חודש של לחץ בחזה

.השינוי בלחץ מקרין גם ללסת. מתעמל מעט תעוקה לפציינט שלנו יש. כאב בחזה בשל איסכמיה הפיכה–פקטוריס -זהו סיפור טיפוסי לאנגינה

שנובעת מהצרה של העורק וכך יש חוסר חמצן כשלא (תעוקה יציבהלעומת , לא יציבהתעוקה קיימת גם . ולכן זה לא יציב, אצל הפציינט שלנו התסמינים גוברים עם הזמן). מתעמלים

תעוקה זו קורית לעתים . ללא סיפור של מאמץ ולא נעלמת במנוחה– )וריאנטית(טיפוסית -לא .ונחשבת פתולוגית כתופעה של ואזוספזם, בעורקים נורמליים, יבשל לחץ נפש, היפרליפידמיה, ד"יתר ל, גנטיקה, )הורמונים נשיים עוזרים למנוע(מגדר גברי , גיל:גורמי הסיכון

.סכרת, עישון או פתוגנים chlamydia-ב(דלקת בשל זיהום כרוני , לחץ נפשי, השמנה: גורמים נוספים חשובים

).אורליים :כיחות הפלאק בעורקים קורונרייםש

מראים פלאק סיבי בעורקי 69%, 26-39בגילאי . של פלאק סיבי בעורקים8%-אפילו בילדים יש כ . לא ברור אילו פלאקים מתפתחים לטרשת–זהו לאו דווקא סימן לטרשת עורקים . הלב

:הפלאק האתרומטי

, ECMאים שונים המפרישים ישנה כיפה סיבית המכילה בתוכה תהליך הכולל ליפידים ותוכתוצאה מכך , הפגיעה בכיפה הסיבית. T- וBתאי שריר חלק ולימפוציטים , ובמרכז מקרופאגים

.יציבה- היא אחד ההבדלים בין תעוקה יציבה לבלתי, הצטברות מהירה של קריש הדם פתוגנזה של אתרוסקלרוזיס

–לשאול מה פגע בו חשוב . התהליך הראשוני שקורה הוא דיספונקציה של האנדותל •, לחץ המודינמי, שומנים שעוברים תהליכים, תוצרי חיידקים, יכולים להיות ציטוקינים

. רעלנים או וירוסים, הומוציסטאין, תוצרי עישון

שגורמות להדבקת תאים למקום , יש אפרגולציה של מולקולות הדבקה, בפגיעה באנדותל • .רקטנטהאנדותל מפריש פקטורי גדילה וכמואט. הפגיעה

.ובחלקם נכנסים לאינטימה, בסופו של דבר לויקוציטים ומונוציטים נדבקים לקיר •

- הגורם לו להיות פרו, מצטברים באינטימה ועוברים חמצון) LDLביחוד (ליפופרוטאינים • .דלקתי



). Foam Cells( המחומצן והופכים לתאי קצף LDL- המונוציטים בולעים את ה •

.טסיות דם נדבקות לאנדותל •

.אי שריר חלק מהמדיה מתרבים ונודדים מהמדיה לאינטימהת •

מופרש (PDGFכתגובה לפקטורים כגון , פיברין ועוד, תאי השריר החלק מפרישים קולגן • .התוצאה הסופית היא עיבוי האינטימה. IL1- וFGF, )מאנדותל וטסיות

ק של תאים אך תהליך ההתפתחות כולל גם נמ, בנגע בוגר יש את אותם התאים כמו במוקדםבקיר נוצרת רקמה , בסופו של דבר. וכתוצאה רמודלינג של קיר העורק, וגדילת הרקמה בקיר

.וכתוצאה יש סיכון לדימום בפלאק והופעת קריש, מסיבית שיכולה להוות מוקד של קרע ברקמה

אנאוריזמה של האאורטהשאחד , פטומיםויכולה להתאפיין בכמה וכמה סימ, 50כ מחלה של גברים מעל גיל "זו בד

.רוב האנאוריזמות מתרחשות מתחת ליציאת עורקי הכליה. השכיחים ביניהם הוא לחץ דם נמוך

אוטם בשריר הלבמגיעה לרופא שיניים עם , שנות עישון וסכרת46עם היסטוריה של , לאחר מנופאוזה, 66אישה בת

מחלה פריודונטלית , םיש לה צרבת כחודשיי. אך יש לה צינון בחזה במשך יומיים, כאב מקומיומתלוננת על לחץ , במהלך הטיפול לחולה יש קוצר נשימה וזיעה. ואבסצס תחת השן הכואבת

. החולה מקיאה פעמיים ומתעלפת, לבסוף. המקרין לאורך הזרוע השמאלית, במרכז בית החזהשה סימני האזהרה הם תחו. אוטם בשריר הלב הוא נקרוזיס של השריר בשל אספקת חמצן לקויה

קוצר נשימה . ואולי לקיבה, לצוואר וללסת, לגב, הקרנה קלאסית לזרועות, החזה- לא נעימה בבית . בחילה והקאות, וגם זיעה קרה, יכול להיות אופייני

:היכולים להעיד על התקף, יש כמה מועמדים בולטים למרקרים

בע שעות האיזופורם הספציפי לשריר הלב עול בתוך שעתיים עד אר–קריאטין קינאז • .ידי תאים העוברים נמק- הוא מופרש על. שעות36-48ונעלם תוך , מתחילת האוטם

. ימים לאחר תחילת האוטם4-7 ניתן לראותם גם –טרופונינים • .אך העליה ברמתו מתרחשת תוך כשעה, חלבון פחות ספציפי–מיוגלובין •

, לוגיים בלתי הפיכיםמתחילים שינויים מורפו, כשעורק חסום באופן מלא ליותר מחצי שעה. השינויים הללו יגרמו לפיברוזיס מלא, לאחר כמה שבועות). Wavy Fibers(וביניהם סיבים גליים

כעבור מספר ימים רואים הסננה . איבוד של גרעיני התאים, רואים דימום באוטם, היסטולוגיתן כבר שריר שיכול אי, לאחר שבועיים. תהליך ריפוי פצע ונקרוזיס של השריר, של נויטרופילים

.והלב לא יכול להתכווץ כמו שצריך, ישנה במקום צלקת, ולאחר חודש, לתפקד

יתר לחץ דם היא יכולה לגרום לתמונה קלינית של –אך כשהיא חזקה , זוהי מחלה שקטה ולא כואבת

משום שהוא גורם , הוא הגורם העיקרי לאוטם ולשבץ. בעיות ראיה, כאב ראש, סחרחורות מהסובלים מהמחלה ערים 35%-אך רק כ, לרבע מהאוכלוסיה יש יתר לחץ דם. וזיסלאתרוסקלר

.לכךמביא ) 210/120מעל (לחץ דם ממאיר . דיאסטולי90- סיסטולי ו140ד של מעל "דם הוא ל- יתר לחץ

.לידי פגיעה חמורה ומהירה ברקמות סובלים מיתר 5-10%-וכ, )אידיופאתי(דם ראשוני - מהאוכלוסיה סובלית מיתר לחץ90-95%בין

. כמעט אצל כולם כתוצאה מבעיות בכליה–לחץ דם שניוני יש , פרט לאתרוסקלרוזיס. בעיניים ובמוח, בכליה, בלב, פגיעה בעורקים–ד "התוצאות של יל

שבו שכבת השריר החלק גדלה בצורת , תהליך בעורקיקים של ארתריולוסקלרוזיס היפופלסטיתובמוח ניתן לראות , ניתן לראות היפרטרופיה של החדר השמאלי, לבב. וכלי הדם מתכווצים, בצל

).שבצים קטנים(או לאקונות , נמק המוראגי בשל שבץ . ד"והוא יכול לקרות בכל יל, מדובר במצב חירום, ד ממאיר"בל

מחלות של המסתמים :מקבלים בעיה קלינית, אם יש בעליה בשסתום

סטנוזיס–השסתום לא נפתח מספיק .1 רגורגיטציה–ם פתוח מדי כשצריך להיות סגור השסתו .2

. כמעט כל המחלות קורות במסתם המיטראלי או באאורטי .לסטנוזיס מיטראלית תגרום הצטלקות בשל מחלת לב ראומטית



כמו למשל , שרירים/גידים/לרגורגיטציה מיטראלית יגרום כל דבר שיפגע במערכת השסתומים . המסתםאנדוקרדיטיס זיהומית או פרולפס של

. כולל הסתיידות של השסתום, לסטנוזיס אאורטית יגרמו כל סוגי הפגיעותארתריטיס ראומטית או , וגם עגבת, לרגורגיטציה אאורטית גורמות גם כן כל סוגי הפגיעות

.הרחבה של האאורטה

אנדוקרדיטיס זיהומיתפיברין , לים חיידקיםזיהומים גדולים כול. בגלל בקטרמיה, זיהום של השסתום או הרקמה שלידו

, ולכן קשה לאנטיביוטיקה לחדור לשם, וסקולריים-הבעיה בטיפול היא שהשסתומים א. וטסיות .אקוטי- לאקוטי וסובIEניתן לסווג . ויש צורך בטיפול ממושך

וכמעט תמיד קורה על , כ אלימים"ידי חיידקים לא כ- נגרם על, התהליך איטי, אקוטי- בסוב' כשסטרפ, וירידנס ואורליים אחרים' מהחיידקים הם סטרפ50-60%. שסתום לא תקין

.אפידרמידיס הוא השכיח מכולםוזה יכול לקרות גם על , )אאוראוס' סטרפ(החיידקים אלימים , יש התקדמות מהירה, באקוטי

וזיהום באיזור שאליו , ואז נקבל אמבוליזם ספטי, יכול להיות התנתקות מהמסתם. שסתום בריא .יגיע האמבולי, צניחה סיסטולית של השסתום המיטרלי, כל שסתום מושתל או שסתום אבנורמלי: גורמי סיכון

.הזרקת סמים וכל פגיעה בשסתום נורמלי, VSD/ASDאבנורמליות של

RHD –מחלת לב ראומטית

ואחרי כמה שבועות יש דלקת חריפה בשסתומים , Aסוג ' מתחילים מדלקת גרון עקב סטרפ. אך יש צלקת שמביאה לשינוי במבנה השסתום, תמונה האקוטית עוברתה. וברקמה הלבבית

והם עוברים שינוי שגורם להם להכיר את רקמת ', לדלקת הגרון יש תגובה עם נוגדנים נגד סטרפ . ימים7יש לתת טיפול אנטיביוטי תוך . ואז יש דלקת אקוטית לא זוהומית, הלב. IE-ואז סיכון גם ל, וף ודלקת פריקרדיאליתגופיפי אשק, האקוטי יש וגטציות בשרירRHD-ב

".Fish Mouth"בצורת , השסתום יהיה מאוד פגוע, במצב של צלקות חוזרות. אין כאן אמבוליזםכ אאורטי "ורק אח, אאורטי+ אחריו מיטרלי , השסתום השכיח ביותר לפגיעה הוא המיטרלי

IE-לדות מהווה גורם סיכון ל ביRHD. שלא נפגע, ואז כל השסתומים חוץ מהפולמונרי, בלבד .ויש לתת לאנשים כאלה טיפול אנטיביוטי לפני טיפול שיניים, בבגרות

CHF –ספיקת לב בצקתית- אי יכולת של הלב להוציא מספיק דם מהמערכת -שנגרמת בגלל אי, מחלה של הרבה מערכות

.שסתומיםמחלות של ה, דם- יתר לחץ, הגורמים העיקריים הם מחלת לב איסכמית. הורידית, יש דם בורידים ובריאות. ובשלב מסוים לא יכול להוציא את הדם מתוכו, החדר השמאלי גדל

מקבלים בצקת , כשהחדר הימני לא פועל טוב. וכתוצאה בצקת ריאות שמתבטאת בקוצר נשימה הגדלת נפח ספיגה של נתרן ומים אנגיוטנסין וכתוצאה מכך הפרשת רנין , פריפריאלית

.תו הלב לא יוכל להוציאשאו, דם



פתולוגיה של מערכת העיכול

ושט

GERD אפיזודות , תחושת צרבת לאחר ארוחה בשנתיים האחרונות, מגיע עם ריח רע מהפה42אדם בן

.מדובר כאן ברפלוקס קיבתי. וצרידות בבוקר, של תעוקת חזה שלא מגיעה מהלב מהחולים %40-וכ, )GERD) DiseaseEsophageal Reflux-Gastroהמחלה קרויה בקיצור

השינויים נגרמים כתוצאה מתנועה כרונית של תכולת הקיבה . נוטלים עבורה סותרי חומצה .והתריסריון לושט

. עמודי–ואילו בקיבה , בושט האפיתל קשקשי. בין הושט לקיבה יש ספינקטר פונקציונלי :סימפטומים

צרבת •

טעם מר או מלוח כתוצאה מעליית חומצות לושט • כאב חזה • שיעול בבוקר • צרידות •כתוצאה מהפרשת מוקוס בתגובה לחומצה , ידי גדילת חיידקים- נגרם על-ריח רע מהפה •

.שעולה בנאזופרינקס פתוגנזה

, יכולת של הושט להוציא חומצה מהקיבה, לחילופין. הרפיה של הספינקטר האיזופגיאלי התחתון .סקלרודרמה או הרניה של ההיאטוס הקיבתי

ולהפוך , האפיתל של הושט יכול להשתנות בתגובה לעליית החומצה: ש בארט" אזופגוס ע– הבעיהוהמטאפלזיה הזו של האיזור יכולה , לגרום לבארט10% יש סיכוי של GERD-ל. לעמודי

.לקרצינומה של הושט, מהמקרים30-40%-ב, להתקדם

אזופגיטיסשיכולים , אלכוהול וקרינה, ון עישוןונגרמת בגלל גורמים טורדניים כג, מחלה שכיחה בעולם

. וקנדידהHSV ,CMV –לגרום לתגובה דלקתית וכן זיהומים

קיבה

גסטריטיס חריפה

). סלמונלה(כימוטרפיה וזיהומים , עישון, וכן אלכוהול, NSAIDהגורם העיקרי הוא תרופות מסוג .אחד מהסיבוכים של מצב זה הוא דימום קיבתי

גסטריטיס כרוניתחדירה של תאי דלקת ללמינה פרופריה . ני עם תגובה של מערכת המנסה לרפא את המצבמצב כרו

במקום מוקוזה נורמלית רואים מטאפלזיה עם תאים האופייניים יותר . ואיבוד בלוטות הקיבהוזהו גורם סיכון , גם כאן המטאפלזיה נושאת בחובה סיכון מוגבר לאדנוקרצינומה. למעי

.לאולקוס

אולקוסכי , התמונה מצריכה ביופסיה. חשיפה של המוסקולריס וסובמוקוזה, ל כל המוקוזהאיבוד ש

.סביר שלא נראה קרצינומה, אם האולקוס קטן. מתחת לאולקוס יכולה להסתתר קרצינומהרוב הכיבים בתריסריון . הליקובקטר פילורי הוא הגורם הכי שכיח לאולקוס וגסטריטיס כרונית

.ידי החומציות-החיידק מצוי במוקוס ומוגן כך על. הם תוצאה של זיהום) 85%( מהאנשים 50%- יותר מ. אלא לגסטריטיס כרונית ואולקוס, הליקובקטר פילורי לא גורם לרפלוקסהחיידק מהווה גם סיכון . 90%-ובעולם השלישי מדובר ב, בחברה המערבית נשאים לחיידק

.ללימפומה גסטריתידי -הפתוגנזה היא ככל הנראה גיוס ציטוקינים על. כיב בקיבה שכיח פחות מאשר בתריסריון

. החיידק משחרר רעלנים הגורמים להפרשת יתר של החומצה, כן-כמו. הליקובקטר



:קליניקה

שריפה המחמירה בלילה ולאחר ארוחות •

בחילה והקאות • פרפורציה וממאירות, דימום: סיבוכים •

מעיים

IBD –מחלת מעיים דלקתית . קוליטיס כיבית ולרוןמחלת קהמחלה מחולקת ל

ככל הנראה המחלה . אך גם פקטורים נוספים, ישנה תרומה גנטית. האטיולוגיה כמעט לא ידועהגן מסוים שהולך עם קרון . 2DR ובקוליטיס 1DRכשבקרון יש יותר , HLAקשורה לאללים של

10עכברים עם נוקאאוט לאינטרלאוקין . שהוא רצפטור של המערכת האינייט, 2NODהוא .אך רק אם הם חשופים לפתוגנים, מפתחים מחלה דומה לקרון

הקוליטיס שכיחה יותר . UC- ב60-70-ו, במחלת קרון20-30רוב מקרי המחלות הללו בין גיל לקיחת גלולות למניעת הריון . אך מגן מפני קוליטיס, עישון הוא אחד הגורמים לקרון. באוכלוסיה

.תוספתןוגם הוצאת ה, מעלה את הסיכון לקרון . למרות שרוב הפתולוגיה היא במעיים, שתי המחלות סיסטמיות

. כמו פה, מחלה עם התלקחויות חריפות ומעורבות נפוצה של מערכות מחוץ למעיים–מחלת קרון , חסימת המעי: סיבוכים. גבינתיות- וכן קיימות גרנולומות לא, התסנין הדלקתי בכל שכבות הקיר

30%, במעי הדק30%-המחלה מתרחשת ב. אבסצסים, )ן לואגינהבין שלפוחית השת(פיסטולות .ירידה במשקל ועדות לחום, כאב בטן, התמונה הקלינית היא שלשול. בשניהם40%-ו, במעי הגס

, מעורבות שכיחה של איזורים מחוץ למעיים. מחלה שבה מעורב רק המעי הגס– קוליטיס כיבית לא –ההתלקחויות והסיבוכים כאן שונים מקרון .. ובמעי הדלקת מתרכזת במוקוזה וסובמוקוזה

יש . וקריעת המעי, קולון- רואים כמעט חסימה אלא דילטציה של המעי הגס עד לכדי טוקסיק מגהשכמעט תמיד , נחשבת למחלה המתחילה ברקטוםUC. עליה בסיכון לקרצינומה של המעי הגס

כשרק לעתים נדירות המחלה תגיע , Splenic Flexure-ומשם יכולה להגיע לסיגמואיד ול, מעורב .דימום בצואה ואנמיה שכיחה, הסימפטומים הם יציאות מרובות. לצקום

- ב. string sign –רואים היצרות של הלומן עם איזורים בריאים . מתבצעת רדיולוגיתהאבחנהUCוגדיל" בקרון רואים נגעי –ניתן לאבחן אנדוסקופית . ניתן לראות התרחבות של המעי הגס "

רואים מעורבות מתמשכת של UC-ב. איזורים נורמליים ופגועים לסירוגן–) Cobble Stoneאו ( .המעי מהרקטום פרוקסימלית

למרות –פי זה -וניתן לאבחן על, p-ANCA בעלי נוגדן הקרוי UC- מהחולים ב65-75%-כ .שנוגדנים אלה נמצאים באחוז מסוים גם בבריא

וכן , בשלב הבא שימוש בסטרואידים. או אנטיביוטיקה, צילטים אמינוסלי:טיפול במחלת קרון .TNFα אינפליקסימאב שהוא נוגדן –הורדת פעילות לימפוציטים ממשפחת הכימותרפיה

. סטרואידים דרך הרקטום וציקלוספורין–בהחרפה . אמינוסליצילטים רקטלית:UC-טיפול ב, )Erythema Nodosum( בעין ובעור נודולות של איזורים אדומים: סימפטומים מחוץ למעיים . דלקת בדרכי המרה). UC-יותר נפוץ ב(מעורבות של הפרקים . גנגרנה חריפה של איזורי עור

גידולים במעי הגס

פוליפ

בעלת (Pedunculated או Sessileויכולה להיות , מסת רקמה ממקור תאי אפיתל שבולטת לחלל . נם נאופלסטייםישנם פוליפים נאופלסטיים או שאי). גבעול

דלקת שיוצרת פוליפ או פוליפ , פוליפ המרטומטי, בין הלא נאופלסטיים יש פוליפ היפרפלסטי . לימפואידי

.קרצינואיד ולימפומה, אדנוקרצינומה, בין הנאופלסטיים יש אדנומה

יגרס-סינדרום פוטסהפוליפים הם . בגוףדומיננטי עם פוליפים רבים במעי ונקודות מלנין - סינדרום גנטי אוטוזומלי

עצירות ומלנה הם חלק . הם לא אלה שיתפתחו לקרצינומה. ואינם נאופלסטיים, המרטומות . מסימני האזהרה לגידול ממאיר



אדנומה יסבלו 50 מאלה שמעל גיל 40-50%-ו, 40 מאנשים מתחת לגיל 20-30%. מצב שכיח באוכלוסיה

בתוך האוכלוסיה יש גורם משפחתי . צינומותאין דרך לדעת אילו אדנומות יתפתחו לאדנוקר. מזהשבאדנומה יש תאים ששינו את , ההבדל בין פוליפ שפיר לאדנומה הוא בכך. לאדנומות ספורדיות

.תכונותיהם

גידולים ממאירים במעי הגס, קרצינואידהשאר יכולים להיות . מהגידולים הממאירים98% מהווה אדנוקרצינומה

. Non-Hodgkin Lymphoma אוינומה גרורתית קרצ, מלנומה, לאיומיוסרקומהוההמלצה היא לעשות קולונוסקופיות לגילוי והוצאת , מקובל שאדנוקרצינומה מתחילה כאדנומה

. האדנומותיש קשר לדיאטה עשירת . יותר בגברים מאשר בנשים, 60-70השכיחות הגבוהה ביותר היא בגילאי

ויש , טורים הללו מעלים את מסת הגידול ותוכנוהפק. E- וA ,Cפחמימות ושומן ודלה בויטמין .ככל הנראה שינוי בפלורה החיידקים של המעי

. הוא גורם ייחודי לאדנוקרצינומה ראשונית במעי) APC )Adenomatous Polyposus Coliהגן זהו גן . ולא ברור מה גורם לכך, אך מרבית המקרים נרכשים, יכולה להיות בו מוטציה מולדת

היא אינאקטיבציה של 2nd Hit-ה). 1st Hit(והתהליך מתחיל במוטציה בו , רסורסופ- טומור ).RAS(כ מוטציות באונקוגנים " הן בד3rd Hit-וה, אללים נורמליים

מהאדנוקרצינומות מראים מוטציה 50%-כ. ממקרי הסרטן הספורדי80%- מעורב בכAPCהגן , מעורב בקרצינומותp53גם . APC-בוהיא כמעט תמיד באה לאחר המוטציה , RAS-נקודתית ב

DNA mismatch-מוטציות ב. מהסרטנים60-70%- עוברים מוטציה ב18q21 גנים על 3ועוד repair genes מהסרטנים הספורדיים10-15% מהוות . מחלות . אדנוקרצינומה בעבר. שנים10 הסיכון מוכפל כל 50 לאחר גיל – הגיל :גורמי סיכון

. גנטיקה. כת העיכולדלקתיות נוספות במערגבר עם אנמיה או אישה לאחר . קרבה לרקטום–אם הדם טרי . דם בצואה:תכונות קליניות

.פרפורציות, כאבים בזמן היציאות, כאבי בטן, עצירות. המנופאוזה עם אנמיה

Inherited Polyposis . וגרדנרFAP –ישנם שני סינדרומים . APCמוטציה משפחתית בגן

FAPיש להם כאלף פוליפים. כ"בד) 25(המופיע בגיל צעיר , רום אוטוזומלי דומיננטי הוא סינד , שנים ללא 10-15 סיכוי לפתח אדנוקרצינומה תוך 100%יש . 100- יש לראות כ–ובכדי לאבחן

ולעתים ניתן לא להוציא את , רוב הפוליפים הם קולורקטליים. coloectomyהטיפול הוא . טיפול .הכל

כמו , כאן יש גם גידולים מחוץ למעי. APC-עם מוטציה אחרת ב, דרום אחר הוא סינגרדנר .פיברומות וגליאומות, ציסטות, אוסטיאומות

Polyposis Colorectal Cancer Syndrome-Hereditary Non –עם , אוטוזומלי דומיננטיפתחות הת. מהסרטנים במעי הגס3-5%- מהווה גורם ל. DNA mismatch repair gene-מוטציה ב

.יש אדנוקרצינומה בגיל צעיר. ולרוב לא רואים את הפוליפים, מהירה של קרצינומות



מחלות כבד

: סוגי תגובה לפגיעה בכבד5 .הפוגעים בתאי הכבד, T הסננה של מקרופאגים ותאי –הפטיטיס .1 .ניוון של תאים .2 התנפחות של הפטוציטים .3 .קצפיות של הפטוציטים .4 . כבד שומני–סטאטוזיס .5

:ים יכולים למות בשתי דרכיםהתא .סביב הוריד המרכזי, כ בזמן איסכמיה" בד–נקרוזיס .1 .בכל מקום, מוות מתוכנן כתגובה לסיגנלים ספציפיים–אפופטוזיס .2

. ויצירת צלקת בלתי הפיכה, פיברוזיס הוא תגובה כרונית לפגיעה בכבד . סוף הדרך. שחמת הכבד–צירוזיס

; יתר לחץ דם פורטלי; אי ספיקת כבד; )חוסר זרימת מרה(יס כולסטאז/צהבת: בפגיעה בכבד .קרצינומה של הכבד; צירוזיס

צהבתוהכבד מצמד את , בקומפלקס עם אלבומין, הבילירובין מגיע מפירוק האריתרוציטים לכבד

. הקומפלקסים הלא מצומדים בכמות רבה יכולים לגרום לצהבת. הבילירובין לחומצה גלוקורוניתהצהבת . והבילירובין עובר הפרשה לדרכי המרה, כ"ידי הכבד בד- ילירובין מתואם עלקצב יצור ב

הגורם לצהבת הוא או יצירת יתר של בילירובין או פגיעה . היא עדות לבעיה בשיווי המשקל .או חסימה של דרכי המרה, או בעיה בהפרשת בילירובין, בתהליך הצימוד הכבדי

כולסטזיס. בפלזמה וברקמות הפריפרליות, הצטברות של חומצות מרה בכבדבעיה בזרימת המרה ומכאן .הסימפטום העיקרי הוא גרד

כשל כבדיכשתפקוד הכבד יורד דרסטית רואים ). 80-90%(סינדרום שנראה לאחר שכמעט כל הרקמה נפגעה

נראה . ובצקת פריפרית, וחוסר יכולת לשמור על הנוזלים בצירקולציה, היפואלבומינמיהאריתמה בכף היד , בגבר זה יתבטא בהיפוגונדיזם וגינקומסטיה. היפראסטרוגנמיה, יההיפראמונמ

.כמו כן תהיה בעיית קרישה. פני העור- עורקיקים עם דופק על– Spider Angiomata-ו

שחמת. רואים רצועות של רקמת צלקת במקום האוניות הנורמליות. התהליך הסופי של מחלת כבד

כל ארכיטקטורת . י פיברין וקולגן"וציטים בתוך איזורים מוגדרים ענודולות של רגנרציית הפט .הכבד נפגעת

מחלות של דרכי , )10%(גורמם נוספים הם הפטיטיס ). 60-70%(אלכוהול הוא הגורם העיקרי . האטיולוגיה לא ידועה10-15%-וב) 5-10%(המרה

הפטיטיסם יכולים לגרום גם למחלה ה. C- וBהגורמים העיקריים למחלות רציניות הם הפטיטיס

שכולל , בשני המקרים יכול להיות הפטיטיס פולמיננטי בחשיפה ראשונית. וזה חשוב, סובקליניתאחוז , מתוך אלו שיהיה להם צירוזיס. שניהם יכולים לגרום גם להפטיטיס כרונית. הרס מסיבי

.קטן יפתח קרצינומה

לא ברור למה ). שקיים( נגד החיסון קיימים כבר מוטנטים, )DNAרטרווירוס (Bבהפטיטיס רוב המחקר אומר שככל . קרצינומה/שחמת/ובאחר יש דלקת, באדם אחד הוירוס לא עושה כלום

. מתפתחים למחלה כרונית15%- כ. Tאלא תגובת תאי , הנראה הוירוס עצמו לא גורם לחיסון

חות זיהומים יש פ. רוב ההעברה היא דרך תוצרי דם, ) חד סיביRNAוירוס ( Cבהפטיטיס מתפתחים למחלה 75%אך , אקוטיתCכמעט לא רואים הפטיטיס . B מאשר Cידי -חדשים על



, יש וריאביליות רבה בחלבון המעטפת. ואין דרך לנבא זאת, מאלה יפתחו שחמת20%- כ. כרונית רואים קשריות גדולות יחסית Cבצירוזיס כתוצאה מהפטיטיס . ויש בעיה לפתח חיסון

)Macronodular Cyrrhosis.(

תרופות הגורמות נזק לכבד). אקמול(ישנן תרופות שהקינטיקה שלהן פוגעת בכבד מעל רמות מסוימות כגון אצטאמינופן

תרופות נוירולוגיות , סטרואידים, חומרי הרדמה, תרופות נוספות הן אנטיביוטיקות . ופסיכיאטריות

.החומר השכיח לפגיעה בכבד הוא אלכוהול : סוגי פגיעה3-הוא גורם ל

כל עוד אין , מצב הפיך. מהשתיינים הכבדים יראו כבד שומני80% – כבד שומני .1 .פיברוזיס

. יכול להיות בקשר או ללא קשר לכבד שומני– הפטיטיס אלכוהולית .2יכול להיות התוצאה הסופית של כבד שומני או . מהשתיינים10%- בכ– צירוזיס .3

.הפטיטיס זה כבר –בסטיאטוזיס וצירוזיס . המצב הפיך, צב של הפטיטיסאם מפסיקים את האלכוהול במ

. לא הפיךמופיעים גופיפים . תאי השומן ייחודיים, הגרעין נדחק לקיר התא–מאפייני הפטיטיס אלכוהולית

. שעשויים מקרטין, ) היפראאוזינופיליים–גופי מאלורי (תוך תאיים



פתולוגיה של המערכת האנדוקריניתעודף יכול לנוע מגידול או רקמה אקטופית . יש עודף או חסר של ההורמון, קריניותבמחלות אנדו

, חסר יכול לנבוע מבעיה באיבר המטרה שאמור להגיב להורמון ולא מגיב. המפרישים את ההורמון .בעיה בבלוטה עצמה או בעיה בפידבק .הטיפול צריך להיות מותאם לבעיה

סכרתעם , שומנים וחלבונים, המחלה גורמת לבעיה בפחמימות. יותרזו הבעיה האנדוקרינית הנפוצה ב

.עיניים ומערכת העצבים, כליות, סיבוכים בעורקים ובוורידיםובה , היא הגנטית2סוג . ומופיעה בגיל צעיר, היא האוטואימונית1סוכרת סוג . סוגי סכרת2ישנם

).שבה אין אינסולין, 1בניגוד לסוג (יש תנגודת לאינסולין אם . אתרוסקלרוזיס מואצת, בעיות ספציפיות לכליה, יתר לחץ דם: יבוכים לטווח ארוךהס

.ניתן להוריד את סיבוכי המחלה, שולטים על רמות ההיפרגליקמיה

Graves' Disease שינויים בעיניים כתוצאה . הגדלה של בלוטת התריס. היפרתירואידיזם מהסוג הנפוץ ביותר

ויש , יותר בנשים, 20-40המחלה מופיעה בגיל . בור בגלגל העיןמהסננת לימפוציטים לרקמת החישמפעיל את הרצפטור כאילו , נוגדן נגד הרצפטור–האטיולוגיה היא אוטואימונית . מרכיב גנטי

.ומבצע משוב שלילי, TSHהוא בוש האב ' ורג'ולאחר שנה וחצי גם ג, ברברה בוש חלתה במחלה–הסביבה גם תורמת למחלה

, יוד רדיואקטיבי והרס הבלוטה: הטיפול. ר כמה זמן גם הכלב שלהם חלה בלופוסולאח, חלה .ומתן ההורמונים או תרופות החוסמות יצירת ההורמון

מחלת האשימוטוגם . בנשים15פי , 45-65שיא הופעת המחלה בגילאי . היא הגורם העיקרי להיפותירואידיזם

והנוגדן מכיר את , לרקמת הבלוטהT 8CDיש חדירה של תאי . המחלה הזו אוטואימוניתרואים תסנין לימפואידי עם ). בניגוד לגרייבס( ונוגדנים TSHהרצפטור ומפריע להיקשרות של

– Hartleתא אופייני להאשימוטו קרוי תא . ואף יצירת מרכזי נבט, הרס הרקמה ללא קולואיד . הטיפול הוא מתן ההורמון. תא אאוזינופילי המחליף את האפיתל

היפרפרתירואידיזםעליה , יש סטימולציה של ספיגת עצם המובילה לאוסטיאופורוזיס. כ בשל גידול שפיר בבלוטה"בד

. בסידן הגורמת להתחזקות כיווץ הלב ועליה בסיכון לאבנים בדרכי השתן

גורמים נוספים לחוסר איזון בסידן .קלצמיה- היפר–גידול ממאיר בעצם או גרורות מגידול בפרוסטטה

ועליה בפוספט בדם מביאה , פחות הפרשה של פוספט: כ בשל מחלות כליה"היפוקלצמיה בדבמצב זה . גורמת להפחתה בספיגת סידן במעיDהפחתה בהידרוקסילציית ויטמין . לירידה בסידן

. נפוץ בחולי דיאליזה–ועליה בכמות הרקמה של הפרתירואיד , יש היפרפרתירואידיזם



פתולוגיה של הריאות

אסטמה 1:10 –ושכיחה מאוד , מחלה הפיכה. מחלה כרונית המאופיינת בתגובתיות יתר של דרכי הנשימה

. מהמבוגרים5%-ו, בילדים

. כ לאנשים עם אלרגיה"בד, תרומה חשובה של המערכת האלרגית– אסטמה אקסטרינזית . ותאי מאסטIgEבאסטמה אקסטרינזית יש מעורבות

.שכיח יותר במבוגרים, לא ידוע הטריגר – אסטמה אינטרינזיתזה טיפול . הפועלים להרפיית השריר, אדרנרגיים- כ במתן אגוניסטים בטא"הטיפול מתמקד בד

. למניעה, ניתנים באינהלציה, קורטיקוסטרואידים מפחיתים את הדלקת. אקוטי ומניעתית של במצב חמור יש קבלה סיסטמי. יצא מהאופנה, מייצב תאי מאסט–קרומולין סודיום

.סטרואידים

ברונכיטיס כרונית .שנתיים ברצף, אדם עם שיעול עם ליחה במשך שלושה חודשים בשנה

פקטורים מיקרוביאליים עשויים להאיץ את . זו נחשבת מחלה בשל גירוי מחומרים בעישוןמטפלזיה של תאי גביע עם ריר , יש היפרטרופיה והיפרפלזיה של בלוטות בסובמוקוזה. התהליך –מיקופלזמה , פנאומוקוק, האדם בסיכון יתר לזיהומים בהמופילוס. של תאי דלקתוחדירה

.RSV-החולה גם בסיכון יתר לאדנווירוס ו. הטיפול האנטיביוטי לכן הוא שונה

– התהליך הפתולוגי גורם להרחבה של חללי האוויר דיסטאלית לסימפונות – אמפיזמהגם כאן הדבר שכיח יותר . אלבאולרי ובאלוואוליבצינור ה, בברונכיולות הנשימתיות, באציני . 50-80התהליך מגביל בין גיל . ויש קשר מובהק לעישון, בגברים

.אמפיזמה וברונכיטיס כרונית אינם הפיכים

איזור פגוע . מתמקד באונות העליונות, דילוג על החלק הטרמינלי– צנטרילובולר אמפיזמה .הסוג הנפוץ ביותר. מתמזג באיזור בריא

מתמקד . כל הדרך מהברונכיאולה הרספירטורית לאלבאולי פגועה– פאנלובולר אמפיזמה .באונות תחתונות

באנשים עם חסר באנזים המפרק פרוטאז – של שני התהליכים תמונה מעורבתיכולה להיות ). אנטיטריפסין1- אלפא(

של בולות שהם ויש יצירה , האיזור הפגוע ליד הספטום או הפלאורה– אמפיזמה דיסטלית .מרווחי אוויר מורחבים ומאוחדים

אך יש סוג אמפיזמה האופייני לאנשים עם חסר , גורם הסיכון העיקרי הוא עישון– פתוגנזה . אנטיטריפסין1אלפא

ברונכיאקטזיהזהו סוג . 'גוף זר ועוד, גידול, ידי זיהומים חוזרים- נגרם על. הרחבה של הברונכי עם הרס הדופן

.ה חסימתיתנוסף של מחל

Documents

פתולוגיה אורלית