如何陪伴末期病人面對死亡

台大醫院家庭醫學部主治醫師 台大家庭醫學科臨床助理教授 台灣安寧緩和醫學學會理事 蔡兆勳

陪伴的意義

安寧不是洪水猛獸；安寧是溫馨的陪伴

醫學的極限

• 疾病的無情

• 病人與家人身心靈的衝擊

• 醫療人員不知如何照顧末期病人

• 病人善終難實現

• 家屬難以安心

要處理的是什麼問題？

你的問題已經不是我們醫師可以處理的事了！

• 面對生離死別

• 身心靈不安詳

一般人面對死亡的方法

躲避 （冬眠）

病人難善終

家屬極傷痛

病人最後都死了，你有什麼成就呢？

協助末期病人成長獨立與超越

生命的意義、價值和目的

快要死的人有什麼好照顧的！

病這麼重，你們還能做什麼？

一般民眾的認知

1、等死的地方,沒有希望的地方。

2、只打嗎啡，其他什麼都不做的地方(放棄)。

3、陰暗的角落,一群沒人理等死的人。

4、療養的地方。

5、住到死亡為止的地方。

6、多了一個找床位的地方。

醫師的疑問

• 這個病人頭頸部的傷口這麼大，還能做什麼？

• 這個病人病情這麼嚴重，去你們那邊還能做什麼？

• 去你們那邊聽說都會斷水斷電？

• 趕快收去住院，做你medical 該做的就好了！

• 你那邊的病人照顧到最後都死了，你怎麼會有成就感呢？

• 病人不能開刀，已經回家了。

• 病人最後都死了，你有什麼成就呢？

• 快要死的人有什麼好照顧的？

死亡是可以準備的事

如何讓末期病人 生活更快樂 生命有意義 希望和未來

面對醫療極限的積極思考與作為

何謂末期病人？ （台灣安寧緩和醫療條例）

罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為

不可治癒，且有醫學上之證據

近期內病程進行至死亡已不可避免者。

整體器官功能持續退化

基本共識

• 有時候，病人的死亡是不可避免的，這不代表個人醫療的失敗，而是目前醫學共同的極限。

• 緩和病人的症狀隨時要受到重視，心理社會靈性的痛苦不能視而不見。

• 緩和醫療和安樂死不同。

• 讓末期病人善終是我們的責任。

整體痛苦

心理社會靈性的痛苦

• 經常比身體的痛更痛。

• 非藥物能解決。

• 是末期病人照顧的核心問題之一。

• 可能不是要你去做。

• 但是要知道這些問題的重要性。

• 更要知道有醫療團隊在做這些事。

緩和醫療是目前末期病人最適當的照顧方式

末期癌症使用心肺復甦術的成功率

1. 收集十年，共1063位接受CPR患者，所有癌症病患最後皆死亡 （Peatfield et al) 。

2. 552 位經CPR患者，癌症病人存活至出院率是零 (Johnson et al)。

3. 癌症病人院內CPR存活至出院率是零 (Hershy et al)。

4. 294為住院病患，因轉移性癌症而接受CPR者最後皆死亡（Bedell et al) 。

非常有限（接近於零）

多器官衰竭

極盡延命的醫療對末期病人適當嗎？

是延長生命嗎？

還是延長死亡的過程？

還是縮短生命？

安樂死對末期病人適當嗎？

為了消除痛苦而有的作為或不作為，

意圖導致死亡，或作為本身即導致死

亡（孫，民84），在台灣不合法，倫

理上爭議也很多。

安寧緩和醫療絕對不是安樂死

讓末期病人走上自殺之路適當嗎？

末期病人的權利

台灣安寧緩和醫療條例 （八十九年六月七日）

•第一條 （立法目的）

•為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。

如何協助末期病人及家屬選擇適合他們的醫療

善終是末期病人的權利也是我們的責任

台灣安寧緩和醫療條例修訂過程

•中華民國八十九年六月七日 華總一義字第8900135080號令公布

•中華民國九十一年十二月十一日 華總一義字第09100239020號令公布 （修正第三、七條 ）

•中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第 10000015621 號令（修正公布第 1、7 條條文；增訂第 6-1 條條文；並刪除第 13 條條文）

現代的安寧療護

•現代安寧療護發起人桑德絲醫師（Dame Cicely Saunders），1918年生於英國，

•1940年成為護士， •因職業傷害於1947年轉任社工人員，有感於對癌症末期病人照顧之不足，是醫師遺棄了病人

•遂於1951年攻讀醫學院，1958年成為醫師時年四十歲，再經多年努力，

•於1967年在英國倫敦近郊錫典罕（Sydeaham）設立聖克里斯多福安寧院（St. Christopher’s Hospice），發展成為全世界現代安寧療護的典範。

安寧緩和醫療的定義

• WHO definition (1990)

– The active total care of those patients whose disease is not responsive to curative therapy.

– Control of pain, and of other symptoms, and of psychological and spiritual problems, is paramount.

– The goal of palliative care is achievement of the best quality of life for the patients and their families.

– Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness in conjunction with anticancer treatment.

安寧緩和醫療的定義

• WHO definition (2002)

–An approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable treatment of pain and other problems, physical, psychological and spiritual.

• J of pain and symptom management 24(2)106-123, 2002

緩和醫療是全程的支持系統

Presentation Death

治癒性治療（Curative treatment）

哀傷（Bereavement）輔導

6m

Hospice

改善症狀、生活品質

Palliative Care

五全照顧

全人

全家

全隊

全程

全社區

癌 末 病 人 身 體 心 理 社 會 靈 性 的 安 適

一般生活 變動

癌症末期 疾病與症狀，診斷與治療

‧壓力與因應 ‧創傷 癌症末期

造成 的變動

心 理 照 顧

鄭逸如心裡師

靈性照顧架構

陳慶餘 教授

臨床佛教宗教師的照顧方向 •面對死亡的接受與學習（態度、觀念改變） 。

•死亡準備：心願的完成、生命意義的肯定、道別與放下（無憾）、學習正向心態與建立方向感。

•持續且穩定的法門學習：練習安定、專注與放鬆。主要有眾善、念佛、禪定、皈依、懺悔、臨終說法與助念等法門。尊重病人不同宗教的獨特方法，但要結合臨終照顧理念。

•心性的成長：慈悲心、感恩心、發願回向心的生起。

靈性提昇；內在力量

•文獻指出漸凍人的生活品質和身體功能不一定相關，即使身體逐漸衰弱，漸凍人的生活品質也不一定要下降。

•為達成此照顧目標，必須透過多專業團隊進行漸凍人及家屬積極的身心靈整體性照顧。

醫療人員應有的高度和視野

應該要協助末期病人做什麼事

• 生命回顧；肯定自己

• 彌補、懺悔

• 心願完成

• 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下

• 靈性成長；確定未來方向

安寧照顧是成長性照顧

• 五全照顧理念

• 絕對尊重病人意願；非限制病人

• 積極的身體症狀控制

• 積極的心性成長

• 獨立照顧能力

• 積極的死亡準備，超越死亡

• 為追求生活品質與善終奮鬥不懈

善終

• 瞭解死之將近

• 心平氣和接受

• 後事交代安排

• 時間恰當

• 身體舒適

安寧緩和醫療的照顧模式 持續性的照顧

1.院內照顧：病人住安寧病房中，在此往生或症狀改善而出 院，必要時再住院。（院內共同照顧）

2.居家照顧（或居家護理）：由有安寧病房或安寧療護團隊的醫 院提供護理及志工人員，到病人家中，協助及指導家屬、照顧 病人。

3.門診諮詢及照顧

4.日間照顧（未來）：病人於日間來安寧病房，接受必要的醫療與關懷， 晚上回家休息。

安寧療護常見的倫理問題（台灣）

•照顧場所 82%

•病情告知 79%

•水分營養 62%

•治療方向 61%

•藥物使用 47%

•輸 血 18%

•末期鎮靜 18%

•偏方使用 11%

（台大醫院家庭醫學部邱泰源主任）

安寧療護的倫理原則

1、自主原則

2、行善原則: 加藥

3、不傷害原則: 類固醇

4、公平原則

5、誠實原則

6、保密原則

各項困境的倫理決策過程

1. 了解末期病人的需要及價值觀。

2. 個別病人的整體狀況評估。

3. 利弊得失的考量。

4. 團隊討論。

5. 提供建議、討論、尊重病人的決定。

充分的溝通與說明，追求最合乎倫理的、最適當的、病人最喜歡的醫療內容

照顧細節

病人為中心

注重整體性

兼顧家屬感受

病情討論的照顧過程: 關愛,澄清,討論,共識,實作

幽谷伴行

舒適共識的巧門---症狀控制開始

愛的灌注；水滴石穿

心理社會支持陪伴

靈性智慧超越死亡

水到渠成

完成死亡準備

與您共勉﹗

• 病人家屬無限痛苦

• 安寧目標無限崇高

• 照顧過程無限辛苦