терапевтическое отделение: дифференциальный диагноз

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2013 | 7

Традиционно под термином «гастралгия» (от gaster –желудок и algos – боль) понимаются схваткообраз-ные боли в области желудка, возникающие при за-

болеваниях самого желудка, а также при вегетативных нев-розах и некоторых других заболеваниях. В этой связи тер-мин «гастралгия» имеет ограниченную трактовку, посколь-ку под ним подразумеваются лишь боли, связанные с по-вышением тонуса желудка и его моторики. Понятие болипо определению Международной ассоциации по изуче-нию боли (The International Association for the Study of Pain)является более широким: «боль – неприятное сенсорное иэмоциональное переживание, связанное с истинным илипотенциальным повреждением ткани». Кроме этого, хотя вопределении и идет речь о некоторых других заболева-ниях, сам термин «гастралгия» невольно концентрируетвнимание врача на патологических процессах в желудке.

В этой связи целесообразнее говорить о боли в эпигаст-ральной области, т.е. области непосредственно под мече-видным отростком, соответствующей проекции желудкана переднюю брюшную стенку.

Римские критерииГоворя о боли, следует помнить, о болевом пороге, кото-

рый индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раз-дражения может восприниматься в разной степени выра-женности болевого субъективного ощущения, как в не-значительной, так и в сильной боли для разных людей. Поэ-тому более оптимальным является позиция авторов Рим-ских критериев II (1999 г.), в которых идет речь о «боли илиощущении дискомфорта в подложечной области по сре-динной линии», однако при этом они обозначаются терми-ном «диспепсия», дословный перевод которого означает«нарушенное пищеварение». Римские критерии III (2006 г.)в определении диспепсии несколько отходят от взаимо-отношений боли и дискомфорта и рассматривают ее как«симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области,при отсутствии каких-либо органических, системных илиметаболических заболеваний, которые могли бы объяснитьэти проявления». Но при этом, понимая определеннуюусловность различий между болью и дискомфортом, приописании клинических критериев двух вариантов диспеп-сии: эпигастрального болевого синдрома (ЭБС) и постпран-диального дистресс-синдрома (ПДС) в Римских крите-риях III (2006 г.) отмечается, что при ЭБС могут присутство-вать в клинической картине проявления ПДС и наоборот.

Следует отметить и то, что в зависимости от особенно-стей восприятия боли пациенты делятся на четыре так на-зываемых ноцицептивных, или болевых, типа (от лат. noce-re – повреждение, причиняющее страдания). Ноцицеп-ция – нейрофизиологическое понятие, обозначающее вос-приятие, проведение и центральную обработку сигналов овредоносных процессах или воздействиях. Это физиологи-ческий механизм передачи боли, не затрагивающий описа-ние ее эмоциональной составляющей. Необходимо отме-

тить, что само проведение болевых сигналов в ноцицеп-тивной системе не эквивалентно ощущаемой боли.

Поэтому при проведении дифференциальной диагно-стики нецелесообразно проводить категорическое разде-ление боли и ощущения дискомфорта.

Характеристики болиПри оценке болей учитывают их характер, интенсив-

ность, локализацию, наличие или отсутствие иррадиации,продолжительность, периодичность, связь их возникнове-ния с приемом пищи или актом дефекации, физическойнагрузкой, изменением положения тела; влияние на их ку-пирование разных лекарственных препаратов.

Пациенты называют боли по аналогии с характером воз-действия известного стимула или эмоционального эффек-та: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими,ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущи-ми, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т.д.

Чаще всего боль в эпигастральной области обусловленаналичием у пациента патологии желудка и двенадцати-перстной кишки (ДПК), к которой относятся:

1) функциональная диспепсия;2) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;3) гастрит и дуоденит;4) язвенная болезнь желудка и/или ДПК;5) рак желудка;6) полипы желудка.Диагностика перечисленных заболеваний не вызывает

существенных затруднений, поэтому целесообразно рас-смотреть ее отдельные аспекты.

Ведущей причиной формирования клинической симпто-матики и прежде всего боли в эпигастральной области яв-ляется нарушение моторной функции желудка и ДПК (спаз-ма или растяжения). Усиление тонических сокращений глад-комышечных волокон стенки желудка в сочетании с замед-ленной эвакуацией из него содержимого создают идеальныеусловия для появления гастралгии. Важно, что при наличиивоспаления слизистой оболочки желудка и ДПК (гастрите,дуодените) гастралгия может возникать при менее выражен-ных, чем у здоровых людей, изменениях моторной функцииназванных органов. Боль, механизм появления которой свя-зан со спазмом или, наоборот, растяжением желудка и ДПК(а иногда и с ишемией их слизистой оболочки), получилиназвание висцеральных. Как правило, они бывают тупыми,имеют диффузный характер, ощущаются обычно по сред-ней линии живота. Висцеральным желудочным болям свой-ственна иррадиация – отраженная передача болевых ощу-щений в участки тела, иннервируемые из тех же корешков, вкоторых проходят чувствительные волокна, несущие им-пульсы от соответствующих внутренних органов.

Интенсивность боли при заболеваниях желудкаУ больных хроническим гастритом боль в желудке мало-

интенсивна. Поэтому пациент на нее может не обращать

Боль в области желудка: вопросыдифференциальной диагностики

Д.И.Трухан1, Л.В.Тарасова2

1БГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава РФ;2ФГБОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

внимания в течение длительного времени. Однако при яз-венной болезни (ЯБ) желудка, и особенно при ЯБ ДПК, больбывает сильной, иногда очень сильной, вынуждающейбольного немедленно принимать меры для облегчения со-стояния. При перфорации язвы интенсивность боли стольвысока, что у больного может развиться болевой шок.

Однако, как уже отмечалось, судить по интенсивностиболи о характере заболевания сложно, поскольку эта ха-рактеристика в значительной степени определяется инди-видуальным, личностным ее восприятием.

Характер боли при заболеваниях желудка может свиде-тельствовать не только о том или ином заболевании, но и оналичии осложнений.

У больных хроническим гастритом типа А обычно отме-чаются тяжесть, чувство распирания в эпигастральнойобласти. Чувство распирания в эпигастрии появляется ипри стенозе привратника. Причиной интенсивной боли уэтих пациентов часто является присоединение холецисти-та, панкреатита, колита. У больных хроническим гастри-том типа В (хроническим неатрофическим гиперсекре-торным гастритом) боль чаще носит тупой, ноющий ха-рактер. При ЯБ желудка характер боли обычно идентич-ный, но она может быть и схваткообразной, резкой.

Интенсивная режущая, колющая, схваткообразная, сосу-щая боль характерна для ЯБ ДПК и обострения хрониче-ского дуоденита. «Кинжальная» боль возникает при перфо-рации язвы.

Прием пищи и больПрежде всего необходимо обратить внимание на связь

боли с приемом пищи и характером принятой пищи. Дляхронического гастрита обычно характерно раннее по-явление боли – практически сразу после приема пищи,особенно если пища грубая, кислая. При ЯБ кардиальногоотдела желудка боль тоже возникает сразу после приемапищи. При язве пилорического отдела желудка боль по-является через 1–1,5 ч после еды. При локализации язвен-ного дефекта в ДПК обычно встречаются поздние «голод-ные» боли – через 1,5–2 ч после еды.

Однако данная характеристика может быть тесно связанас качеством принятой пищи. Так, пища, обладающая боль-шой щелочной буферностью (отварное мясо, молочныепродукты, кроме кисломолочных), вызывает более позд-нее появление боли. Напротив, грубая растительная пища,овощные маринады, черный хлеб, консервы вызывают бо-лее раннее появление боли. Так называемые ранние болимогут вызывать у пациента страх перед приемом пищи. Па-циенты начинают отказываться от еды.

У пациентов страдающих дуоденитом, ЯБ ДПК, отмечает-ся иная картина. Боль у таких пациентов, как правило, но-сит «голодный», ночной характер и облегчается приемоммягкой (каши, картофельное пюре, мясной или рыбныйфарш) или жидкой (молочной) пищи, приемом соды илиантацидных средств.

Кроме того, появление боли пациент зачастую связываетс выполнением физической нагрузки, нервно-психиче-скими перегрузками. Больные дуоденитом и ЯБ иногда ас-социируют появление боли именно с этими причинами, ане с приемом пищи.

Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связатьпоявление боли с какими-то определенными причинами.

По течению или изменению интенсивности болевогоощущения во времени боли подразделяют на постоянные(монотонные), нарастающие (прогрессирующие), убы-вающие (регрессирующие) и перемежающиеся (интер-миттирующие).

По продолжительности и течению боли разделяют наострые и хронические. К острой относится боль, котораявозникла на протяжении нескольких минут, часов, не бо-лее суток, ее в свою очередь можно разделить на острую«хирургическую» («острый живот») и острую «нехирурги-ческую». К хронической – боль, беспокоящая пациента напротяжении 3 мес и более, которая подразделяется на ор-ганическую и функциональную.

Нарушение моторики желудкаЕдинственным патогенетическим фактором, который

считается доказанным в развитии функциональной боли идискомфорта в эпигастральной области, является наруше-ние моторики желудка и ДПК. Нарушение моторики можетпроявляться:• нарушением аккомодации (релаксации) желудка – сни-

жением способности проксимального отдела расслаб-ляться после приема пищи под действием нарастающегодавления содержимого на его стенки;

• гастропарезом – ослаблением моторики антральногоотдела желудка с замедлением эвакуации содержимого;

• нарушением ритма перистальтики – нарушением син-хронизации перистальтики антрального отдела желудкас открытием пилорического сфинктера;

• рефлюксами – вследствие снижения тонуса сфинктеров(нижний пищеводный, пилорический).Следует отметить и висцеральную гиперчувствительность,

которая характеризуется увеличением чувствительностистенки желудка к растяжению и проявляется чрезмернойреакцией на раздражители обычной интенсивности, чтоприводит к появлению боли в эпигастральной области.

Диагностические критерииВ соответствии с рекомендациями экспертов Римского

консенсуса III (2006 г.) клинические диагностические кри-терии функциональной диспепсии включают в себя:

1) наличие одного или более из следующих симптомов: бес-покоящее (неприятное) чувство полноты после еды, быстроенасыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение;

2) отсутствие данных об органической патологии (включаяданные эндоскопического исследования), которая могла быобъяснить возникновение диспепсических симптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течениене менее 3 последних месяцев с началом проявлений неменее 6 мес перед диагностикой.

Диагностические критерии ПДС включают один или обаиз следующих симптомов:

1) беспокоящее чувство полноты после еды, возникаю-щее после приема обычного объема пищи, по крайней ме-ре несколько раз в неделю;

2) быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невоз-можно съесть обычную пищу до конца, по меньшей меренесколько раз в неделю.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течениене менее 3 последних месяцев с началом проявлений неменее 6 мес перед диагностикой.

К подтверждающим критериям относятся: наличие взду-тия в верхней части живота или тошнота после еды, иличрезмерная отрыжка, могут присутствовать и клиническиепроявления ЭБС.

Диагностические критерии ЭБС включают наличие всехуказанных ниже симптомов:

1) боль или жжение, локализованные в эпигастрии, какминимум умеренной интенсивности, с частотой не менее1 раза в неделю;

2) боль периодическая;

терапевтическое отделение: дифференциальный диагноз

8 | СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2013

терапевтическое отделение: дифференциальный диагноз

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2013 | 9

3) нет генерализованной боли или локализующейся вдругих отделах живота или грудной клетки;

4) нет улучшения после дефекации или отхождения газов;5) нет соответствия критериям расстройств желчного пу-

зыря и сфинктера Одди.Соответствие критериям должно соблюдаться в течение

не менее 3 последних месяцев с началом проявлений неменее 6 мес перед диагностикой.

К подтверждающим критериям ЭБС относятся:1) боль может быть жгучей, но без ретростернального

компонента;2) боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается

после приема пищи, но может возникать и натощак;3) проявления ПДС могут присутствовать в клинической

картине.Следует отметить, что деление на варианты носит доста-

точно условный характер, потому что стабильность симп-томатики сохраняют около 10% больных, остальные, изме-няя интенсивность проявлений, изменяют вариант тече-ния, но, учитывая анамнестические данные, за ними можносохранить «исходный» вариант течения. Комитет экспер-тов (Римский консенсус III) допустил возможность исполь-зования в клинической практике формулировки «функ-циональная диспепсия» без подразделения на варианты,однако указал на предпочтительность использования бо-лее детализированного патофизиологического типа, диаг-ностика которого осуществляется с учетом ряда условий.

Симптомы тревогиНеобходимо отметить, что функциональная патология все-

гда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставитсяметодом исключения органической патологии, протекаю-щей с аналогичными симптомами. Важную роль играет свое-временное выявление так называемых симптомов тревоги(alarm symptoms), или «красных флагов» (red flags): дисфагия,рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле), ли-хорадка, немотивированное похудение, появление симпто-мов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия,лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обнаружение у пациента хотябы одного из представленных ниже симптомов тревоги ста-вит под сомнение наличие у него функциональной патоло-гии и требует проведения тщательного обследования с цельюпоиска серьезного органического заболевания.

При отсутствии органической патологии, когда путь кдиагнозу функциональной диспепсии «расчищен», остает-ся эндокринная патология, которая имеет самое прямоеотношение к расстройству моторики желудочно-кишеч-ного тракта (ЖКТ) и верхним его отделам в частности.Этим больным нужно обязательно исследовать сахар кро-ви и щитовидную железу с определением гормональногопрофиля. При обнаружении этой патологии больной дол-жен быть проконсультирован эндокринологом, а иногдахирургом с определением характера лечения.

Необходимо отметить, что у женщин, вступивших в кли-макс с одновременным или последовательным появлениемболи или дискомфорта в эпигастральной области, необходи-мо осуществить консультацию гинеколога-эндокринолога,возможно, с проведением пробного лечения (ex juvantibus).

Методы исследованияВ диагностике и дифференциальной диагностике забо-

леваний желудка и ДПК в обязательном порядке приме-няются следующие диагностические исследования:• эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая обнару-

жить рефлюкс-эзофагит, ЯБ желудка и ДПК, опухоли же-лудка);

• определение инфицированности слизистой оболочкижелудка пилорическим хеликобактером одним или (луч-ше) двумя методами (например, с помощью эндоскопи-ческого уреазного теста и морфологического метода);

• ультразвуковое исследование органов брюшной поло-сти, дающее возможность выявить патологию желчногопузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

• клинические и биохимические анализы (методом скри-нинга, включающим общевоспалительные тесты, пече-ночные в том числе, и оценивающие синтетическиефункции печени; определяющие функциональную со-стоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты ки-шечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь).По показаниям проводятся рентгенологическое исследо-

вание желудка, электрогастрография и сцинтиграфия же-лудка, суточное мониторирование внутрипищеводногорН, эндосонография.

Дифференциальный диагнозОдним из общепринятых принципов дифференциальной

диагностики является тезис Роберта Хэгллина о том, что «ча-стые болезни встречаются часто, а редкие – редко». Вместе стем, не следует забывать и о других возможных причинах по-явления боли в эпигастральной области, помня фразу из диа-лога Студента и Мефистофеля из «Фауста» И.В.Гете: «Суха,мой друг, теория везде, а древо жизни пышно зеленеет!»

Поэтому необходимо отметить ряд заболеваний и со-стояний, при которых также в клинической картине забо-левания может отмечаться боль в эпигастральной области.

Боль в эпигастральной области может быть обусловленапатологией и других органов пищеварительной системы:билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, дисфунк-ция билиарного тракта и др.), поджелудочной железы (ост-рый панкреатит, обострение хронического панкреатита,кисты протоков и рак поджелудочной железы); кишечника(синдром мальабсорбции, дивертикулярная болезнь тон-кой кишки, острый аппендицит, воспалительные заболева-ния кишечника, рак тонкой и толстой кишки, синдром из-быточного бактериального роста в тонкой кишке, ишеми-ческая болезнь кишки и др.).

В хирургической практике при остром аппендиците не-редко выявляется симптом Кохера (Волковича–Кохера) –когда боль первоначально возникает в эпигастральнойобласти непосредственно под мечевидным отростком, аспустя 1–3 ч перемещается в правую подвздошную область.

В последние годы внимание клиницистов привлекаетхроническая ишемическая болезнь органов пищеварения(ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдро-мом, который нельзя связать с соматическими заболева-ниями органов пищеварения. Боль в эпигастральной обла-сти характерна для эрозивно-язвенного и псевдопанкреа-тического вариантов течения ХИБОП. У этих пациентов,как правило, выявляется поражение двух или трех висце-ральных артерий. Основная роль в верификации диагнозаХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосред-ственно выявить окклюзионно-стенотические измененияв висцеральных артериях, – ультразвуковой допплерогра-фии и рентгеноконтрастной и магнитно-резонанснойаортоартериографии.

Болезни сердечно-сосудистой системы. Боль в обла-сти желудка может быть обусловлена заболеваниями серд-ца и сосудов (стенокардия и инфаркт миокарда, перикар-дит). Боль и чувство жжения в эпигастральной области и загрудиной могут быть эквивалентом приступа стенокардии,интенсивная боль в эпигастральной области может бытьпри атипичном течении инфаркта миокарда, его гастрал-

гическом (абдоминальном) варианте. Для исключенияишемической болезни сердца необходимо уточнить харак-тер боли и ее иррадиацию, а также провоцирующие факто-ры. Появление боли чаще связано с физической или эмо-циональной нагрузкой, реже – с перееданием.

Патология легких. В ряде клинических ситуаций боль вэпигастральной области может сопровождать патологиюлегких и грудной клетки (правосторонняя нижнедолеваяпневмония, переломы нижних ребер, экссудативный плев-рит), почек, мочеточников, мочевого пузыря и репродук-тивной системы.

Инфекции и инвазии. Боль в желудке в сочетании соспазмами, тошнотой, рвотой или диареей может быть вы-звана вирусной или бактериальной инфекциями, симпто-мы которых сохраняются 24–72 ч. Пищевые отравленияобычно проявляются болью в желудке и диареей.

Боль в желудке может отмечаться при таких бактериаль-ных инфекциях, как ангина, хронических нагноительныхзаболеваниях легких, легочной форме туберкулеза.

Туберкулез желудка встречается очень редко, обычно втерминальной фазе легочного туберкулеза. В последнеевремя, однако, у больных туберкулезом легких в результатедлительного лечения противотуберкулезными препарата-ми обнаруживаются «лекарственные гастриты». Заболева-ние может протекать бессимптомно или же сопровождать-ся болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой,резким снижением аппетита; как правило, наблюдаютсяобщее истощение, лихорадка, повышенная потливость.

Описторхоз – природно-очаговый антропозооноз, вы-зываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской иликошачьей двуусткой), который характеризуется вовлечени-ем в паразитарный процесс наряду с органами обитанияпаразитов (внутрипеченочные желчные протоки и пан-креатические протоки, желчный пузырь) важнейших функ-циональных систем организма с латентным или клиниче-ски манифестным течением в острой и хронической ста-диях, с разными вариантами их проявлений. В настоящеевремя описторхоз из региональной проблемы в основномОбь-Иртышского бассейна вследствие усиления мигра-ционных процессов в современном обществе становитсяактуальным и для специалистов других регионов страны.

Разнообразие клинических проявлений хроническогоописторхоза, в том числе и по типу гастродуоденита, далооснование называть его «обезьяна в гастроэнтерологии».Исследования, проведенные на кафедре госпитальной те-рапии Омской медицинской академии, наглядно показалиувеличение частоты эрозивных поражений желудка, ДПК икишечника при хроническом описторхозе.

Можно выделить следующий диагностический стандартописторхоза:• наличие характерного анамнеза с указанием на употреб-

ление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарнойобработке речной рыбы семейства карповых из эндеми-ческого очага;

• наличие локальных синдромов (холангиохолецистита,холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреати-та, гастродуоденита) и болевого синдрома разной степе-ни выраженности в правом подреберье вследствие пре-имущественного вовлечения в паразитарный процессотдельных структур билиарного тракта и поджелудоч-ной железы;

• наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимуще-ственно за счет увеличения количества эозинофилов;

• наличие в дуоденальном содержимом самих Opisthorchisfelineus и их яиц;

• наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;

• положительный тест реакции иммуноферментного ана-лиза на описторхоз.Пищевая аллергия и ферментная недостаточность.

Некоторые люди страдают непереносимостью молока,особенно его сахара (лактозы). Прием разных пищевыхаллергенов может вызывать боль в желудке.

Гастралгия нервная (gastralgia nervosa) – гастралгияпри неврозах, не связанная с наличием патологическогопроцесса в желудке, как правило, сочетается с ощущениемвздутия, отрыжкой воздухом, позывами на рвоту. Гастрал-гия является наиболее частым проявлением невротиче-ских желудочных расстройств. Отмечаются тесная зависи-мость между эмоциональным напряжением и появлениемжелудочных симптомов (боль, ощущения тяжести и распи-рания в подложечной области, жжение), отсутствие связимежду жалобами и характером питания. Образно говоря,желудок у таких больных становится «органом выраже-ния». Возможны три варианта нервной гастралгии: собст-венно невротические расстройства функций ЖКТ, невро-тическая фиксация умеренно выраженной патологии ор-ганов пищеварения и неврозоподобные расстройства,осложняющие течение хронических гастроэнтерологиче-ских заболеваний.

Близки к gastralgia nervosa и гастроэнтерологическиепроявления предменструального синдрома (ПМС). Клини-ческая сущность данной нозологической формы заключа-ется в появлении во второй половине менструальногоцикла разнообразных расстройств нервно-психического,вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного харак-тера. С точки зрения интерниста, ПМС заслуживает внима-ния потому, что подчас «симулирует» заболевания внут-ренних органов и заметно ухудшает течение экстрагени-тальной патологии. Больные с ПМС часто предъявляют жа-лобы на расстройство системы пищеварения, среди них:боли в эпигастральной области и других отделах живота,тошнота, рвота, изменения аппетита, вздутие живота и ме-теоризм, расстройства функции кишечника (диарея).

Болезни эндокринной системы. Боли в эпигастраль-ной области могут отмечаться у пациентов с нарушениямифункции щитовидной железы, сахарным диабетом, ожи-рением, гиперпаратиреоидным синдромом.

Диффузные заболевания соединительной ткани ив первую очередь гастроэнтерологические проявления си-стемной склеродермии, системной красной волчанки.

Экзогенные факторы. К основным экзогенным факто-рам, которые могут приводить к появлению боли в эпи-гастральной области, относятся алкоголь, курение и ле-карственные препараты. Список лекарственных препара-тов достаточно широк и в него входят: нестероидные про-тивовоспалительные препараты, глюкокортикостероид-ные гормоны, антибактериальные препараты, сердечныегликозиды, препараты железа и калия, блокаторы медлен-ных кальциевых каналов, теофиллины, отхаркивающиесредства, трициклические антидепрессанты и др.

Курация гастроэнтерологических больных в повседнев-ной клинической практике свидетельствует, что пациентыс заболеваниями ЖКТ достаточно часто имеют миксты (отлат. mixtio – смешивание) болевых синдромов, в полноймере это относится и к боли в эпигастральной области, чтообусловливает необходимость оценивать всю полноту исложность клинической симптоматики. Можно выделитьдва варианта микстов болевых синдромов: комбинирован-ный, когда у пациента текущий болевой синдром являетсямногокомпонентным, и последовательный, когда имеетсяцелый ряд причинных факторов развития болевого син-дрома, которые манифестируют последовательно.

терапевтическое отделение: дифференциальный диагноз

10 | СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2013