Луцьк Квітень 2014

Особливості перебігу алергічної бронхіальної астми у дітей Волинського регіону 

 

Яковенко Т.Л.лікар алерголог МЦ «Благомед»

Яковенко О.К.к.м.н, обласний пульмонолог УОЗ Волинської ОДА

Актуальна тема в педіатрії

• Бронхіальна астма (БА) відноситься до найбільш поширених захворювань і

вражає від 2 до 11% населення [Leynaert В., Neukirch F. et all. , 2000].

• В Україні на БА хворіє, приблизно 5% - 2,4 млн. людей [Пухлик Б.М., 2010].

• За оцінками експертів ВООЗ, щорічно населення земної кулі втрачає 15 млн.

років здорового життя внаслідок БА, а смертність від цього захворювання складає

250 тис випадків в рік [GINA, rev. 2006].

• Близько 5% дорослого і 15% дитячого населення планети страждають АЗ у тих чи

інших проявах, 40% приходить на високо розвинуті країни [Alsowaidi S, 2007; V

Alerie J. Lund. 2008].

• Алергічна БА (АБА) сягає 90% серед дитячої БА і понад 80% БА у дорослих

[Demoly P., 2002]. • Бронхіальна астма в дитячому віці являє собою складну проблему не лише через

недостатню діагностику, а й через певні труднощі у лікуванні таких дітей [Ласиця

О.Л., Недельська С.М. 2004; Балаболкин И. И. 2005].

Що таке бронхіальна астма?

Бронхіальна астма – хронічне, алергічне запалення нижніх дихальних шляхів, яке характерезується варіабельністю , зворотньою бронхообструкцією і гіперреактивністю бронхів.

Як поставити діагноз астми?

• Анамнез

• Об’єктивні дані

• Додаткові методи дослідження

• Збір скарг, алергологічного та спадкового анамнезу у хворих;• Визначення об'єктивного статусу хворих на АБА;• Проведення загально-клінічних досліджень хворих на АБА;• Проведення алергологічної діагностики: А. Визначення специфічної шкірної гіперчутливості методом прик тесту у хворих на АБА, бажано з вітчизняними алергенами; Б. Визначення загального IgE та алерген-специфічних IgE до групи інгаляційних алергенів у хворих на АБА (Сінево Україна, Швеція); • Дослідження функції зовнішнього дихання хворих на АБА

(ERS/ATS);• Проведення інших додаткових методів обстежень; • Проведення пікфлоуметрії та оцінювання щоденників

самоконтролю у хворих на АБА (АСТ контроль).

Методи дослідження з підозрою на БА

Дослідження ФЗД(спірометрія, пікфлоуметрія)

Ознаки бронхіальної обструкції:

1. ↓ ПШВ и ОФВ1 < 80% від наявних величин;

2. Добове коливання ПШВ и ОФВ1 > 20%;

3. Зворотня бронхіальна обструкція – ↑ ПШВ и ОФВ1 > 12% (200 мл) за результатами фармакологічної проби с β2-агоністом;

Кабінет специфічної алергологічної діагностики в МЦ «Благомед»

Але діагностика астми в дитячому віці – це складна проблема!

А. Чим менша дитина, тим більша ймовірність того, що рецидивуючі свистячі хрипи не повязані з БА. Якщо такі діти не мають сімейного атопічного анамнезу й ознак атопії, то в дошкільному віці симптоми бронхообструкції не будуть проявлятися!

В. У дітей з атопічним фоном (в анамнезі атопічний дерматит) і обтяженим сімейним алергологічним анамнезом наявність епізодів свистячих хрипів значно збільшують ризик розвитку БА у віці 6 років і старше!

С. БА в усіх вікових групах може виявлятися лише повторними епізодами кашлю, особливо вночі, під час фізичних навантажень та вірусних захворювань. Наявність повторного нічного кашлю у практично здорових дітей дає підстави запідозрити діагноз БА!

Клінічні симптоми БА

А. Типові – приступи ядухи

В. Еквіваленти - епізодичне свистяче дихання з утрудненим видохом, кашель в нічний час, під ранок та при фізичному навантаженні, епізодичні свистячі хрипи у грудях, рецидивуче відчуття стисненняу грудній клітці.

Діагноз: Бронхіальна астма (шифр по МКХ-10: j 45)

GINA 1998• Інтермітуюча (І ст.)• Персистуюча, легкий перебіг (ІІ ст.)• Персистуюча, с/важкий перебіг (ІІІ ст.)• Персистуюча, важкий перебіг (ІV ст.)

GINA 2006• Контрольована, частково контрольована,

неконтрольована.

Захворюваність на бронхіальну астму та хронічний бронхіт серед дитячого населення

Волинської області

Примітка: * показник захворюваності БА по Україні за 2008 рік – 0,54,/1000 нас.; ** показник захворюваності БА по Україні за 2013 рік – 0,56/1000 нас; *** показник захворюваності ХБ по Україні за 2013 рік – 0,18/1000 нас.;

Поширеність бронхіальної астми та хронічного бронхіту серед дитячого

населення Волинської області

Примітка: * показник поширеності БА по Україні за 2008 рік – 5,91/1000 нас.; ** показник поширеності БА по Україні за 2013 рік – 5,5/1000 нас.; ***показник поширеності ХБ по Україні за 2013 рік – 1,08/1000 нас.;

Динаміка приросту поширеності бронхіальної астми серед населення Волинської області*

Примітка: * частка «дитячої астми» в 2008 році – 17% від загальної к-сті. частка «дитячої астми» в 2013 році – 21% від загальної к-сті.

Клінічний дебют АБА у дітей Волинського області*(n=206)

Примітка: * Під час ретроспективного аналізу відзначено, що початок розвитку АБА в дітей Волинського регіону припадав частіше на віковий інтервал від 3 до 7 років і складав 60 %. При проведенні кореляційного аналізу відзначено зворотний кореляційний зв’язок між важкістю перебігу побутової АБА та виникненням першого приступу ядухи до року (r = - 0,47, р < 0,05), при тому, що перший напад ядухи виникав на фоні ГРІ в 72 % у дітей із персистуючим та в 45 % у дітей з інтермітуючим перебігом побутової АБА. Під час аналізу досліджуваних груп дітей, хворих на побутову АБА, було встановлено, що інтермітуючий перебіг БА частіше відзначали в дівчат (72,7 %), порівняно з хлопцями (27,3 %).

Перші клінічні прояви бронхіальної астми під маскою різних діагнозів*

(n=206)

Примітка: *анамнестично, на фоні ГРІ перші прояви астми у вигляді свистячого дихання (візинг) були відмічені у 35,4 % пацієнтів, у 64,6 % пацієнтів прояви астми відмічались у вигляді класичних нападів ядухи; ** Обструктивний бронхіт з астматичним компонентом;

Тригерний фактор

БА (n = 206)

N %

Надмірне фізичне навантаження* n = 136 66,0

Зміна метеорологічних умов n = 60 29,1

Ірританти та пасивне куріння n = 82 39,8

Холодне повітря n = 29 14,0

Стресові фактори під час навчання n = 43 20,8

Наявність супутніх неалергічних тригерних факторів в анамнезі винних у виникненні симптомів БА

Примітка: * «Астма навантаження» відмічалась в 66% випадків

Усього

Обтяжена

спадковість

У т. ч. по лінії

матері

У т. ч. по лінії

батька

У т. ч. обоє

батьків

N % n % N % N %

n = 206 N = 74 35,9 n = 45 60,8 n = 14 18,9 n = 15 20,2

Вплив спадковості та штучного вигодовування на розвиток АБА у дітей Волинської області

Стать Усього Штучне вигодовування Атопічний дерматит

Чоловіча n = 126 n = 48 57,1 % n = 46 60,5 %

Жіноча n = 74 n = 36 42,8 % n = 30 39,4 %

Разом n = 206 n = 84 42,0 %* n = 76 38,0 %

Примітка. * - відмічений позитивний кореляційний зв’язку між штучним вигодовуванням дітей та появою атопічного дерматиту впродовж першого року життя у більшості дітей (r = 0,68, p < 0,05).

Структура супутньої алергічної патології АБА у дітей Волинського регіону*

(n=206)

Примітка. * - супутня алергічна патологія залежно від перебігу АБА, показало вищу поширеність АР (59,7 %), ніж АД (30,5 %) у дітей, хворих на побутову АБА, при тому, що прояви АД передували розвитку БА у 22,3 % (n=46), а АР в 34,9 % (n=72)особи. «Ізольована» БА на момент обстеження була відмічена лише в 9,8 % хворих дітей.

*

Структура сенсибілізації у хворих АБА *(n=206)

Примітка. * - полісенсибілізація до побутових алергенів була менше виражена в молодшій віковій групі до 7 років, ніж у дітей старшого віку (в 38,2; та 61,8 % − відповідно): r = 0,26, р < 0,05. Відмічена кореляційна залежність між наявністю специфічних IgE до епідермальних алергенів кішки та собаки (r=0.29, р<0.05), а також між алергенами D.Farinae та D. Pteronissinus (r=0.27, p<0.05) та епідермальними алергенами (r=0.31, p<0.05).

*

*

Порівняння результатів двох різних методів алергологічної діагностики у хворих на АБА

(n=206)

Примітка (двобічне тестування з p<0,0001). Коефіціент Каппа* - погодженість (співпадіння) за обома тестами середня (r=0,5621); Коефіціент Каппа** - погодженість (співпадіння) за двома тестами повна (r=0,8588); Коефіціент Каппа*** - погодженість (співпадіння) між двома тестами добра (r=0,8062); Коефіціент Каппа**** - погодженість (співпадіння) між двома тестами добра (r=0,7243).

* ** *******

Сенсибілізації до побутових алергенів в залежно від важкості перебігу астми (%)*

(n=206)

Примітка. * - у дітей, хворих на АБА, було відмічено наявність більшої сенсибілізації до групи побутових алергенів (кліща D. Farinae та D. Pteronissinus) з персистуючим перебігом ніж у осіб з інтермітуючим перебігом АБА (р < 0,05).

*

Загальні принципи лікуванняалергічних захворювань (ВООЗ, 1997)

Елімінаційна терапіяЕлімінаційна терапія

Медикаментозна терапіяМедикаментозна терапія

Специфічна імунотерапія, та Специфічна імунотерапія, та

Вчитись, вчитись, вчитись … навчання!Вчитись, вчитись, вчитись … навчання!

СУЧАСНИЙ КОНТРОЛЬ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИСУЧАСНИЙ КОНТРОЛЬ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

1. ПОБУДОВА ПАРТНЕРСЬКИХ ВІДНОСИН «пацієнт - сім’я – лікар» (НАВЧАННЯ, АСТМА-ШКОЛИ, ОСВІТНІ ЗАХОДИ)

2. ВИДАЛЕННЯ ТРИГЕРНИХ ФАКТОРІВ (ЕЛІМІНАЦІЯ)

3. СУЧАСНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ (ПРІОРИТЕТ ЗА ІНГАЛЯЦІЙНОЮ ТЕРАПІЄЮ)

4. ТЕРАПІЯ ЗАГОСТРЕННЯ БА(НЕВІДКЛАДНА ТЕРАПІЯ, НЕБУЛІЗАЦІЯ)

5. АЛЕРГЕН-СПЕЦИФІЧНА ІМУНОТЕРАПІЯ (АЛЕРГОВАКЦИНАЦІЯ)

Оптимальний шлях лікарських засобів

• Інгаляційна терапія забезпечує виражений місцевий ефект в бронхах, не викликаючи небажаних побічних (системних) проявів, що дозволяє досягнути лікувальної дії за рахунок малих доз препарату!!!

Препарати для лікування БА

Препарати для надання Препарати для надання невідкладної допомогиневідкладної допомоги

Препарати для базисної Препарати для базисної терапіїтерапії

• 2- агоністи короткої дії2- агоністи короткої дії• Антихолінергічні препаратиАнтихолінергічні препарати

• Інгаляційні ГКСІнгаляційні ГКС• Комбіновані препаратиКомбіновані препарати• КромониКромони• Системні ГКССистемні ГКС• АнтилекотрієниАнтилекотрієни• Моноклональні АТ до Моноклональні АТ до IgEIgE

Бета-2-агоністи короткої дії

Переваги Недоліки

•Швидкий та сильний бронхолітичний эфект•Стабілізуючий ефект на мембрани тучних клітин•Покращення мукоциліарного кліренсу•Знижують гіперреактивність бронхів

•Системні побічні эфекти ( тремор, тахікардія, гіпоксемія, подразливість)•Зниження чутливості з віком• Тахіфілаксія•Не ліквідують вагусний вплив

Антихолінергічні препарати

Переваги Недоліки

•Потужний і тривалий бронхолітичний эфект•Відсутність системних побічних ефектів•Немає зниження чутливості з віком•Немає тахіфілаксії•Патогенетично обумовлений механізм дії• Зменшують чутливість кашлевих рецепторів і секрецію харкотиння

•Повільний початок дії •Сухість в роті

Комбінація бронхолітичих лікарських середників

Підвищує ефективність та знижує ризик розвитку побічних ефектів у порівнянні з підвищенням дози одного з них!

Комбінація 2-агоніста з холінолітиком іпратропія бромідом може сприяти більш вираженому ефекту, ніж застосування

кожного препарату окремо!

Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., Туманова А.М., Полянська М.О. Діагностика, клінічна класифікація та лікування бронхіальної астми. –Методичні рекомендації.- Київ.-2007.

Беродуал Н® єдина фіксована комбінація для небулайзерної терапії

• Дозований аерозоль• 200 доз в одному флаконі• В одній дозі:

20 мкг іпратропіума

броміду

50 мкг фенотеролу (1/2 дози Беротеку)

1. Під час виявлення клінічних ознак АБА у дітей педіатрам та лікарям загальної практики сімейної медицини після докладного вивчення алергологічного анамнезу рекомендовано скеровувати на скринінгове алергологічне обстеження методом шкірного тестування прик-тест з алергенами і при виявленні позитивних результатів направляти дитину до лікаря-алерголога, який цілеспрямовано проведе розширене алергологічне обстеження.

2. При неможливості проведення шкірного тестування методом прик-тесту причин для алергологічного обстеження дітей рекомендовано визначати рівень загального IgE та специфічних IgE до побутових та групи інших інгаляційних алергенів за допомогою алергологічної діагностики «in vitro».

Практичні рекомендації

3. Під час виявлення гіперчутливості до побутових алергенів у дітей, хворих на АБА, рекомендовано проводити алерген-специфічну імунотерапію з відповідними алергенами, на фоні контрольованого перебігу астми за рахунок базисної терапії ІГКС та/або антилейкотрієнових препаратів, до досягнення повного та тривалого клінічного контролю над перебігом АБА.

4. Дітям, хворим на АБА, із сенсибілізацією до групи побутових алергенів за результатами алергологічного шкірного тестування рекомендовано проводити пероральну СІТ із побутовими вітчизняними алергенами у вигляді цукрового драже.

 5. Клінічну ефективність побутової СІТ із побутовими алергенами в комбінації з базисною терапією ІГКС у дітей, хворих на АБА, рекомендовано оцінювати лікарем-алергологом через рік після розпочатого лікування за динамікою клінічних проявів БА через анкетування, проведенням ФЗД та алергологічної шкірної діагностики методом прик-тесту з відповідними алергенами та, у разі отримання доведеної ефективності пероральної СІТ впродовж першого року лікування та відсутності протипоказань, цю терапію рекомендовано продовжити.

6. Основна перевага пероральної СІТ з алергенами у вигляді цукрового драже – це метод лікування на відстані з відсутністю ризику виникнення алергічних та інших парентеральних ускладнень, високий комплаенс зі сторони дітей і батьків, що, у свою чергу, дає змогу під дистанційним контролем лікаря охопити більше осіб для лікування, що проживають на значній відстані від алергологічного кабінету.

Дякую за увагу!