Диагностика осложнённых Диагностика осложнённых форм хронического форм хронического

панкреатитапанкреатита

Клинические, лабораторные, Клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения определить природу очагового поражения поджелудочной железы. Поэтому вопрос поджелудочной железы. Поэтому вопрос хирургической тактики при осложнённом хирургической тактики при осложнённом хроническом панкреатите, подозрении на хроническом панкреатите, подозрении на рак поджелудочной железы и отсутствии рак поджелудочной железы и отсутствии морфологического подтверждения рака во морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.время операции остается открытым.

В отделении хирургии органов В отделении хирургии органов пищеварения ИГ АМН Украины принят пищеварения ИГ АМН Украины принят следующий следующий диагностический алгоритмдиагностический алгоритм обследования больных с осложнёнными обследования больных с осложнёнными формами хронического панкреатита. формами хронического панкреатита.

• Ультразвуковое исследование органов Ультразвуковое исследование органов брюшной полостибрюшной полости

• Исследование онкомаркеров РЭА Исследование онкомаркеров РЭА • и СА 19-9и СА 19-9• Компьютерная томография органов Компьютерная томография органов

брюшной полостибрюшной полости• Фиброгастродуоденоскопия Фиброгастродуоденоскопия • Эндоскопическая ретроградная Эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатографияхолангиопанкреатография

• Пункционно-аспирационная биопсия Пункционно-аспирационная биопсия паренхимы поджелудочной железы и паренхимы поджелудочной железы и кистозных образований под УЗ-контролемкистозных образований под УЗ-контролем

• Трепан-биопсия паренхимы Трепан-биопсия паренхимы поджелудочной железы под УЗ-поджелудочной железы под УЗ-контролемконтролем

Опухолевый маркер СА19-9Опухолевый маркер СА19-9 Достаточно информативным и хорошо изученным Достаточно информативным и хорошо изученным

опухолевым маркером является СА19-9. опухолевым маркером является СА19-9. Диагностическая чувствительность СА19-9 при Диагностическая чувствительность СА19-9 при раке поджелудочной железы составляет 73-95%, раке поджелудочной железы составляет 73-95%, специфичность - 63-78%, а эффективность - специфичность - 63-78%, а эффективность - 76-97%.76-97%.

Диагностическим недостатком СА19-9 является Диагностическим недостатком СА19-9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях рака поджелудочной железы, что стадиях рака поджелудочной железы, что затрудняет использование для скрининга этого затрудняет использование для скрининга этого опухолевого маркера.опухолевого маркера.

Опухолевый маркер РЭАОпухолевый маркер РЭА Повышение уровня РЭА при раке Повышение уровня РЭА при раке

поджелудочной железы чаще всего поджелудочной железы чаще всего свидетельствует о метастатическом свидетельствует о метастатическом поражении печени. Диагностические поражении печени. Диагностические возможности определения РЭА при раке возможности определения РЭА при раке поджелудочной железы ограничены, так поджелудочной железы ограничены, так как чувствительность метода составляет как чувствительность метода составляет 35-62%, специфичность - 52-77%, 35-62%, специфичность - 52-77%, эффективность - лишь 64-75%.эффективность - лишь 64-75%.

УЗИУЗИ

УЗИУЗИ

Эндоскопическая ультрасонография Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)(ЭУС) является высокоинформативным является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и брюшную стенку, а через стенку желудка и ДПК. ДПК.

Эндоскопическая ультрасонограммаЭндоскопическая ультрасонограмма

Компьютерная томография (КТ)Компьютерная томография (КТ) дает дает возможность поставить диагноз, прежде всего на возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Единственно паренхимы ПЖ и малигнизацию. Единственно достоверным признаком ХП, который позволяет достоверным признаком ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение крупных выявить этот метод, является изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и специфичность КТ в Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%. от стадии заболевания и составляют 80-90%.

КТКТ

КТКТ

Эндоскопическая ретроградная Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)холангиопанкреатография (ЭРХПГ) в в настоящее время играет одну из ведущих настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике панкреатитов, в ролей в диагностике панкреатитов, в большинстве современных научных большинстве современных научных публикаций и руководств именно ЭРХПГ публикаций и руководств именно ЭРХПГ приводится в качестве «золотого приводится в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП. стандарта» диагностики ХП.

ЭРХПГЭРХПГ

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз ГПП и ЭРХПГ позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.) (стриктуры, холедохолитиаз и др.)

ЭРХПГЭРХПГ

ЭРХПГ позволяет выполнить ЭРХПГ позволяет выполнить папиллосфинктеротомию, то есть папиллосфинктеротомию, то есть превратить диагностическую манипуляцию превратить диагностическую манипуляцию в лечебнуюв лечебную

Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреато-графия (МРХПГ). холангиопанкреато-графия (МРХПГ). В В настоящее время применение этих методов настоящее время применение этих методов в значительной мере ограничено ввиду в значительной мере ограничено ввиду недостаточной доступности и высокой недостаточной доступности и высокой стоимости. МР-метод лучше стоимости. МР-метод лучше ультразвукового и по своей ультразвукового и по своей информативности весьма сходен с КТ. информативности весьма сходен с КТ. Чувствительность МРТ в диагностике ХП Чувствительность МРТ в диагностике ХП составляет 92,2%, а специфичность – составляет 92,2%, а специфичность – 97,1%. 97,1%.

МРТМРТ

Чувствительность и специфичность (в %) инструментальных Чувствительность и специфичность (в %) инструментальных методов обследования больных в дифференциальной методов обследования больных в дифференциальной

диагностике рака поджелудочной железы (Ю.П. Кувшинов и диагностике рака поджелудочной железы (Ю.П. Кувшинов и соавт., 2005)соавт., 2005)

67,970,8ЭРХПГ

69,868,1Ангиография

36,257,4КТ

5051,2УЗИ/УЗКТ

СпецифичностьЧувствительностьМетод исследования

Тонкоигольная аспирационная биопсияТонкоигольная аспирационная биопсия

позволила выявить опухолевые клетки у 56% позволила выявить опухолевые клетки у 56% больных раком поджелудочной железы, вместе с больных раком поджелудочной железы, вместе с тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44% тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44% пациентов свидетельствует о том, что делать пациентов свидетельствует о том, что делать выводы об отсутствии рака на основании данных выводы об отсутствии рака на основании данных тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В то же время при хроническом панкреатите то же время при хроническом панкреатите ложноположительных результатов (выявления ложноположительных результатов (выявления "раковых" клеток) не наблюдалось ни разу."раковых" клеток) не наблюдалось ни разу.

Таблица диаметров игл и трепанов:Таблица диаметров игл и трепанов:

2,10 14 1,80 15 1,60 16 1,40 17 1,20 18 1,00 19 0,90 20 0,80 21 0,70 22

Диаметр, мм Gauge (G)

Трепан-биопсия поджелудочной Трепан-биопсия поджелудочной железы под УЗ-контролемжелезы под УЗ-контролем

Метод позволяет брать образцы паренхимы Метод позволяет брать образцы паренхимы поджелудочной железы непосредственно из поджелудочной железы непосредственно из сонологически «подозрительных» участков. сонологически «подозрительных» участков. Исследование проводят под местной анестезией в Исследование проводят под местной анестезией в асептических условиях после премедикации. Для асептических условиях после премедикации. Для взятия гистологического материала применяют взятия гистологического материала применяют аппарат Магнум (США) с полным аппарат Магнум (США) с полным автоматическим циклом забора материала.автоматическим циклом забора материала.

Трепан-биопсияТрепан-биопсия

Клинический пример.Клинический пример.Больная М., 1963 г., поступила в отделение Больная М., 1963 г., поступила в отделение хирургии ИГ АМН Украины с диагнозом: хирургии ИГ АМН Украины с диагнозом: Постнекротическая киста поджелудочной железы. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Жалобы на умеренные боли в верхних отделах Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота. Болеет около 3-х месяцев, когда после живота. Болеет около 3-х месяцев, когда после погрешности в диете была атака болей в погрешности в диете была атака болей в эпигастрии с последующим стационарным эпигастрии с последующим стационарным лечением острого панкреатита. Направлена в ИГ лечением острого панкреатита. Направлена в ИГ АМН Украины для дальнейшего лечения. АМН Украины для дальнейшего лечения.

Обследована по принятому в отделении Обследована по принятому в отделении алгоритму. В общем анализе крови и мочи алгоритму. В общем анализе крови и мочи – без выраженных отклонений от нормы. – без выраженных отклонений от нормы. Амилаза мочи – 32 Ед. Биохимический Амилаза мочи – 32 Ед. Биохимический анализ крови – без явлений холестаза, анализ крови – без явлений холестаза, амилаза крови – 90 Ед. амилаза крови – 90 Ед.

Ультразвуковое обследование: определяется Ультразвуковое обследование: определяется постнекротическая киста больших размеров (150 постнекротическая киста больших размеров (150 х 120 мм) в проекции тела и хвоста х 120 мм) в проекции тела и хвоста поджелудочной железы. ЭРХПГ – косвенные поджелудочной железы. ЭРХПГ – косвенные признаки патологии поджелудочной железы – признаки патологии поджелудочной железы – деформация вирсунгова протока, связи протока с деформация вирсунгова протока, связи протока с полостью кисты не выявлено. На компьютерной полостью кисты не выявлено. На компьютерной томографии – определяется гиподенсивное томографии – определяется гиподенсивное образование до 150 х 120 мм в проекции тела и образование до 150 х 120 мм в проекции тела и хвоста поджелудочной железы. хвоста поджелудочной железы.

Выполнена пункционно-аспирационная Выполнена пункционно-аспирационная биопсия образования под УЗИ-контролем биопсия образования под УЗИ-контролем иглой иглой ChibaChiba 18 18 GG, получено жидкое , получено жидкое содержимое. Диагностическая пункция содержимое. Диагностическая пункция превращена в лечебную, выполнено под превращена в лечебную, выполнено под УЗИ-контролем наружное дренирование УЗИ-контролем наружное дренирование кисты, эвакуировано до 1 литра кисты, эвакуировано до 1 литра содержимого. содержимого.

Выполнена фистулографияВыполнена фистулография

Амилаза в отделяемом – 480 ед. Амилаза в отделяемом – 480 ед. Ультразвуковой контроль через 1 сутки – Ультразвуковой контроль через 1 сутки – определяется остаточная полость до 60 х 40 определяется остаточная полость до 60 х 40 мм с дренажом в просвете. мм с дренажом в просвете.

Вывод: применение алгоритма обследования Вывод: применение алгоритма обследования больных с осложнёнными формами больных с осложнёнными формами хронического панкреатита позволило точно хронического панкреатита позволило точно установить диагноз, определить и установить диагноз, определить и выполнить план лечения с применением выполнить план лечения с применением малоинвазивных методик.малоинвазивных методик.

Клинический пример.Клинический пример. Больной Н., 1961 г., поступил в отделение Больной Н., 1961 г., поступил в отделение

хирургии ИГ АМН Украины с диагнозом: хирургии ИГ АМН Украины с диагнозом: Хронический индуративный панкреатит. Хронический индуративный панкреатит. Жалобы на умеренные боли в верхних Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота. Болеет около 3-х лет, с отделах живота. Болеет около 3-х лет, с периодическими ухудшениями. Потеря в периодическими ухудшениями. Потеря в весе – до 3-х килограмм. весе – до 3-х килограмм.

Обследован по принятому в отделении Обследован по принятому в отделении алгоритму. В общем анализе крови и мочи алгоритму. В общем анализе крови и мочи – без выраженных отклонений от нормы. – без выраженных отклонений от нормы. Амилаза мочи – 16 Ед. Биохимический Амилаза мочи – 16 Ед. Биохимический анализ крови – без явлений холестаза, анализ крови – без явлений холестаза, амилаза крови – 60 Ед. амилаза крови – 60 Ед.

Ультразвуковое обследование: увеличение Ультразвуковое обследование: увеличение размеров поджелудочной железы, в размеров поджелудочной железы, в основном за счёт головки, контуры основном за счёт головки, контуры неровные, нечёткие, паренхима неровные, нечёткие, паренхима неоднородной эхогенности, с участками неоднородной эхогенности, с участками кальцинатов. Вирсунгов проток до 6 мм. кальцинатов. Вирсунгов проток до 6 мм. Заключение: признаки хронического Заключение: признаки хронического калькулёзного панкреатита, калькулёзного панкреатита, вирсунгодилятации. вирсунгодилятации.

На компьютерной томографии – На компьютерной томографии – увеличение размеров головки увеличение размеров головки поджелудочной железы, расширение поджелудочной железы, расширение вирсунгова протока. На ФГДС – признаки вирсунгова протока. На ФГДС – признаки антральной гастропатии, деформации антральной гастропатии, деформации ЛДПК. ЛДПК.

Выполнено ЭРХПГ, отмечается обрыв Выполнено ЭРХПГ, отмечается обрыв контраста в вирсунговом протоке в области контраста в вирсунговом протоке в области головки поджелудочной железы. Взята головки поджелудочной железы. Взята биопсия из фатерового сосочка (ответ – биопсия из фатерового сосочка (ответ – папиллярная аденома). При обследовании папиллярная аденома). При обследовании на онкомаркеры – повышение РЭА до 9,1 на онкомаркеры – повышение РЭА до 9,1 (норма до 5 мкг/л), повышение СА 19-9 до (норма до 5 мкг/л), повышение СА 19-9 до 72 (норма до 37 Ед/мл). 72 (норма до 37 Ед/мл).

Выполнена под УЗИ – контролем Выполнена под УЗИ – контролем чрезкожная трепан-биопсия головки чрезкожная трепан-биопсия головки поджелудочной железы аппаратом поджелудочной железы аппаратом Mugnum Mugnum трепан-иглой толщиной 14 трепан-иглой толщиной 14 GG. .

Получен морфологический диагноз – Получен морфологический диагноз – протоковый рак поджелудочной железыпротоковый рак поджелудочной железы. .

Вывод: применение алгоритма Вывод: применение алгоритма обследования больных с осложнёнными обследования больных с осложнёнными формами хронического панкреатита и формами хронического панкреатита и онконастороженность позволяют выставить онконастороженность позволяют выставить верный, морфологически подтвержденный верный, морфологически подтвержденный диагноз. диагноз.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!