第二篇 呼吸系统疾病

第六章

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)

徐州医学院临床学院内科教研室 罗涛

学时数： 2 学时

讲授目的和要求

掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施

熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征

具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展 部分有可逆性（不完全可逆） 可能伴有气道高反应

COPD 定义

COPD 与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系

慢性支气管炎

概念 : 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症特征 : 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程患病率 : 人群患病率 3.2% ， > 50岁者高达 1 5%

危害 : 可进展为阻塞性肺气肿和肺心病

病因和发病机制

尚未完全明确

外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等

内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等

病 理

吸烟者肺 正常人肺

临床表现

症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1 、咳嗽：慢性、长期、反复 2 、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现

体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音 ，并发肺气肿时有相应体征

实验室和其他检查

胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常。有小气

—道阻塞时可有最大呼气流量 容积曲线在 75% 肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍

血常规检查：有感染或过敏时有意义

痰检查：细菌培养有助于指导治疗

诊断标准

典型症状加上一定时间（≥ 3月 /年ⅹ 2 年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）

病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断

分型：

1 、单纯型：咳嗽、咳痰

2 、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）

支气管腔不完全性阻塞

吸气时管腔相对扩张，气体易入

呼气时阻塞加重，气体难出

终末气道压力升高

扩张

慢性支气管炎

阻塞性肺气肿

参与因素

肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍

支气管软骨破坏，支架作用丧失

慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加

其它因素：如 a1抗胰蛋白酶缺乏

Cigarette smoke

Alveolar macrophage

Neutrophil

PROTEASES

Alveolar wall destruction(Emphysema)

Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)

PROTEASEINHIBITORS

Neutrophil chemotactic factors

CELLULAR MECHANISMS OF COPD

Neutrophil elastaseCathepsins

Matrix metalloproteinases

Cytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4 ))

?CD8+

lymphocyte

-

MCP-1

Cigarette smoke

Alveolar macrophage

Neutrophil

PROTEASES

Alveolar wall destruction(Emphysema)

Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)

PROTEASEINHIBITORS

Neutrophil chemotactic factors

CELLULAR MECHANISMS OF COPD

Neutrophil elastaseCathepsins

Matrix metalloproteinases

Cytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4 ))

?CD8+

lymphocyte

-

MCP-1

Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others……..

PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD

α1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs

病理

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少

病理分类 全小全小叶型叶型肺气肺气肿肿

小叶小叶中央中央型肺型肺气肿气肿

Panac inar (panlobular) emphysema

Gross section of lung.Dilated, saccular airspaces.In cases of disease dueto a1- antitrypsin deficiency,lower part of lung tendsto be more affected

Magnifiedsection.Diffuseinvolvementof allportionsof acini

© Novartis

Panac inar (panlobular) emphysema

Gross section of lung.Dilated, saccular airspaces.In cases of disease dueto a1-antitrypsin deficiency,lower part of lung tendsto be more affected

Magnifiedsection.Diffuseinvolvementof allportionsof acini

© Novartis

In panlobular emphysema, the enlargement and

destruction of air space involve the acinus more

or less uniformly.

C entriac inar(c entrilobular)emphysema

Magnified section.Distended, inter-communicating,sac- like spacesin central areaof acini

Microscopic section.Distention of airspaceswith rupture ofalveolar walls

Gross specimen.Involvement tends tobe most marked inupper part of lung © Novartis

C entriac inar(c entrilobular)emphysema

Magnified section.Distended, inter-communicating,sac- like spacesin central areaof acini

Microscopic section.Distention of airspaceswith rupture ofalveolar walls

Gross specimen.Involvement tends tobe most marked inupper part of lung © Novartis

In centrilobular emphysema, respiratory bronchioles

are selectively and dominantly involved.

是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展

慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为 C O PD

一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、 D PB （弥漫性泛细支气管炎）不属于 C O PD

单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是 C O PD

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

病因

1 、吸烟

2 、职业粉尘和化学物质

3 、空气污染

4 、感染因素

5 、蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡

6 、氧化应激

7 、炎症机制

8 、其他 神经功能失调 营养不良 气温变化等

病理生理

早期∶小气道 (< 2m m 直径 )功能发生异常，大气道功能 (如 FEV1 、最大通气量等 )正常，

常规肺功能检查正常

进一步发展

通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气 / 血流比例失调 弥散障碍

通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭

临床表现

症状：1 、痰、咳或 /和喘2 、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短

体征：1 、早期不明显2 、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等

实验室和其他检查

肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断

FEV1 /FVC ：评价气流受限指标FEV1 占预计值 % ：评价严重程度

吸入舒张剂后 FEV1 /FVC < 70% ， FEV1

占预计值 % < 80% ，表示不完全可逆

其它还有 RV、 TLC 和 RV/TLC

Pulmonary func tion in obstruc tive disease

FEV1 and FEF25–75% reduced

ObstructionNormal

FEF 25–75%

FEV1

FEV1

FE

F 25–7

5%

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Vol.(L)

T ime (seconds)

T imed vital capacity

Obstruction<4 seconds

Normal<4 sec

8

6

4

2

8 6 5 4 3TLC

TLC

Flo

w (L/

sec)

Lung vol. (L)Maximal expiratory flow-volume curves. TLC increasedin obstruction but expiratory flow rate decreased. In severe obstruction tidal breathing may coincide with MEFV curve

1

–2 –4 –6 –8Intrapleural pressure (cm H2O)

Vol

. (L

)

P ressure-volume loopFlow resistanceand workof breathing(shaded areas)increased.Intrapleuralpressure positiveon expiration

Normal

Obstruction

T idalbreathing

Totallungcapacity(TLC)

Inspiratoryreservevol. (IRV)

T idal vol. (VT)

Expiratoryreservevol. (IRV)

Residualvol. (IRV)

Normal

0 1 2 3 4 5Expired vol. (L)

Single breath O2 test

NormalObst

ruction

0

N2in

exp

ired

air

T LCincreasedlargelybecause ofincreasedRV and FRC.VC usuallydecreasedbut maybe normal

Vitalcapacity(VC)

TLC

Functionalresidualcapacity(FRC)

Obstruction

Inspiratoryreservevol. (IRV)

T idal vol. (VT)

Expiratoryreservevol. (IRV)

Residualvol. (IRV)

VC

FRC

4

3

2

RV

1© Novartis

影像学检查 心电图检查：低电压，但无诊断意义 血气分析：判断呼吸衰竭 血常规和痰检查

肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

诊断标准

依据：1 、吸烟等高危因素

2 、慢支 + 逐渐加重的呼吸困难

3、体征：肺气肿、气流受限

4、肺功能异常

程度分级

<30%

30%~50%

50%~80%

≥80%

正常

FEV1 占预计值 %

<70%

<70%

<70%

<70%

正常

FEV1/FVC

有

有

有

有

有

病史及表现

IV 级（极重度）

III 级（重度）

II 级（中度）

I 级（轻度）

0 级（高危）

分级

病程分期

急性加重期

稳定期

并发症

自发性气胸：有时不易诊断

慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因

慢性肺心病

鉴别诊断

支气管哮喘：可逆 支气管扩张症：轻症易混淆 肺结核：影像学与痰菌检查 弥漫性泛细支气管炎；慢性鼻窦炎 肺癌：痰中带血时 其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿

治 疗

诱因：如感染或气胸 舒张支气管： β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类

控制性吸氧（低流量吸氧） 抗生素 糖皮质激素 祛痰药

急性加重期

高危因素：脱离 舒张支气管： β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类

祛痰药 糖皮质激素 长期家庭氧疗（ LTO T）：延缓肺动脉高压发生

稳定期

预 后

肺部代偿能力较大，其预后与 FEV1 值相关

FEV1 < 1 .2L生存年限为 1 0年， FEV1 < 1 .0L生存年限为 5 年， < 700m l生存年限为 2 年

毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加

缺氧和 CO2潴留 使血管痉挛

血容量和粘度使 血流阻力增加

肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加

右心负荷增加，右室肥厚

右室衰竭

复习思考题

试述 C O PD 诊断要点？试述 C O PD 的防治原则？