Этапность лечения пациентов высокого хирургического риска с поражением различных сосудистых бассейнов

Этапность лечения пациентов высокого хирургического риска

с атеросклеротическим поражением сосудистых

бассейнов Азаров А.А.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово

НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово

Хирургический риск при операциях на периферическом сосудистом русле

• Застойная сердечная недостаточность (NYHA Класс III/IV) и/или известная тяжелая левая желудочковая дисфункция

• Операция на открытом сердце, необходимая в пределах 6 недель

• Инфаркт миокарда > 24 часа и < 4 недели• Нестабильная стенокардия (CCS Класс III/IV)• Тяжелое заболевание легких• Контралатеральная окклюзия сонной артерии• Анатомические особенности• Тяжелые тандемные поражения• Возраст более 80 лет

A. Branchereau, 2000


Частота встречаемости мультифокального поражения артериального русла

АтеросклерозБЦА

Атеросклерозкоронарныхартерий

Атеросклерозаорты иартерий нижних конечностей

20-46%

20-54%18-84%

В.И.Бураковский, 1987А.В.Покровский, 2005G.Morris, 2002N.Hertzer, 2003


Сочетанное атеросклеротическое поражение различных сосудистых бассейнов

Исследование REACH

Коронарная болезньЦереброваскулярная болезнь

ЗПА

Bhatt D., et al 2006


Гемодинамическая значимость

• Коронарные артерии: сужение просвета, превышающее 70% (50% СтЛКА) его диаметра.

• Внутренняя сонная артерия – симптоматичный стеноз 50% или асимптоматичный стеноз более 70%.

• Артерии нижних конечностей – хроническая ишемия нижних конечностей


Частота встречаемости мультифокального поражения

артериального русла

КА+БЦА КА+НК КА+БЦА+НК

БЦА+НК

Частота (%)Чернявский А.М., 2006

20-46% 18-84% - 20-54%

Частота (%)Авалиани В.М., 2005 (из б-х для АКШ)

15,4% 7,8% 7,1% -

Частота (%)Иванов С.В., 2009(из б-х для АКШ с значимым МФА)

6,4% 5,1% 2,5% -


Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических

поражений артериальных бассейнов

• Одномоментный или этапный?


Мета-анализ результатов при одномоментном и этапном подходе в лечении больных ИБС с

поражением СА

Одномоментные (n=844)

Многоэтапные (n=920)

Периоперационный инфаркт миокарда 4,7% 2,9%

Периоперационные ОНМК 6,0% 3,2%

Летальность 6,5% 4,7%

Представлен на 35 съезде Американского общества торакальных хирургов, Сан-Антонио, 1999


Результаты лечения больных с МФА (КА+ВСА)

Стентирование ВСА+КА (n=35)

Стентирование ВСА+КШ (n=25)

Инфаркт миокарда

1 (2,8%) 2 (8%)

Малый инсульт

1 (2,8%) 1 (4%)

Летальность 1 (2,8%) 2 (8%)

Bockeria L.B., Alekyan B.G. Multivascular disease. in: Heuser R.R., Henry M.(ed) Textbook of Peripheral

Vascular Interventions. – Informa UK Ltd. – 2008. – P. 749.


Сравнение непосредственных результатов при лечении больных ИБС с поражением сонных

артерий

Одномоментные (n=97)

Многоэтапные (n=155)

Общее количество

n=252

Периоперационный инфаркт миокарда 6,1% (6) 1,9% (3) 3,6%

Периоперационные ОНМК 5,1% (5) 1,9% (3) 3,2%

Постгипоксическая энцефалопатия 16,4% (16) 5,1% (8)* 9,9%

Летальность 6,1% (6) 1,3% (2)** 3,2%

* р<0,01; ** р<0,05Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Карпенко А.А., Ковляков В.А.ФГУ Новосибирский НИИ ПК Росмедтехнологий, 2009


Алгоритм хирургической тактики при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий

Критерии Критическое поражение

сонных артерий

-стеноз ВСА (70-99%) с ТИА, ишемическим инсультом-асимптомный стеноз ВСА (70-99%) с контрлатеральной

окклюзией

Выраженное поражение сонных артерий

-одно- или двухсторонний асимптомный стеноз ВСА >70%

Критическое поражение коронарных артерий

-ствол левой КА;-многососудистое поражение с нестабильной стенокардией-Выраженная дисфункция ЛЖ

Одномоментнаяоперация

(интраторакальное поражением ветвей аорты)

Этапная операция(АКШ, КЭЭ)

Выраженное поражение коронарных артерий

-многососудистое поражение со стабильной стенокардией

Этапная операция(КЭЭ, АКШ)

Этапная операция(АКШ, КЭЭ)

Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Карпенко А.А., Ковляков В.А.ФГУ Новосибирский НИИ ПК Росмедтехнологий, 2009

Госпитальные результаты последовательных операций (наш опыт)

ЧКВ+КЭЭ, n=10 ЧКВ+стентирование ВСА, n=11

Летальность 0 (0%) 0 (0%)

ИМ 0 (0%) 0 (0%)

ОНМК 0 (0%) 0 (0%)

Тромбоз стента 2 (20%) 0 (0%)

Геморрагия 1 (10%) 0 (0%)


Гибридные технологии -будущее сердечно-сосудистой хирургии

Гибридные технологии - это

рациональное сочетание двух подходов для коррекции критических нарушений кровообращения в одном или нескольких жизненно важных органах с использованием традиционных открытых хирургических и рентгенхирургических (эндоваскулярных) технологий ( J. Marzelle 2009., M. Jacobs., A. Branchereau. 2010., Desgranges P., Allaire E., Luizy F., 2010)


Автор Год публикации nУспех эндоваскулярного этапа, %

Выживаемость,%

1 год 3 года 5 лет

Miyahara 2005 35 97 92 88 67

Schantzer 2007 23 100 - - -

Cotroneo 2007 47 100 - 79 -

Chang 2008 171 95 - - -

Lantis 2008 22 95 - - -

Antoniou 2009 60 100 71 - -

Гибридные операции. Обзор литературы


Сравнение непосредственных результатов при

лечении больных ИБС с поражением сонных артерий Одномоментные

(n=97)Этапные

(n=155)

Гибридные

(n=51)

Периоперационный инфаркт миокарда 6,1%

1,9%

0%

Периоперационные ОНМК 5,1% 1,9% 0%

Постгипоксическая энцефалопатия 16,4% 5,1% 5,8%

Летальность 6,1% 1,3% 1,9%


Национальные рекомендации по лечению заболеваний экстракраниальных артерий, 2010

• У больных со стенозом ВСА>70%, которым предстоит операция реваскуляризации миокарда, каротидная эндартерэктомия должна быть выполнена в первую очередь. Однако до тех пор, пока не будут доступны данные рандомизированных клинических исследований, хирургический подход к пациентам с сочетанным серьезным поражением коронарного и каротидного русла будет индивидуальным, основывающимся на специфическом уровне риска каждого пациента и опыте учреждения


Заключение• Тактические подходы в лечении больных с поражением

нескольких сосудистых русел характеризуются многообразием и отсутствием научной обоснованности их эффективности.

• Эндоваскулярные методы в пилотных исследованиях лечения показывают возможность их применения, привлекательны своей малоинвазивностью и отсутствием необходимости в общей анестезии. Научно-обоснованных преимуществ применения лечебной тактики с использованием эндоваскулярных методов у больных поражением нескольких сосудистых русел в настоящий момент нет.


Заключение

Для определения тактических подходов в лечении больных с поражением нескольких сосудистых русел необходимо:

• Выделить подгруппы больных с сочетанием критических и гемодинамически значимых поражений по каждому из бассейнов (например: КА+ВСА) в рамках единых дефиниций;

• Рандомизированно определить каждую из подгрупп к различным вариантам лечения;

• Для получения материала, достаточного по объему необходимо использовать многоцентровой анализ.

Documents

Этапность лечения пациентов высокого хирургического риска с поражением различных сосудистых бассейнов