Глебов А.Н. Токсикология Экстремальных Ситуаций

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Военная кафедра

А.Н. ГЛЕБОВ

КУРС ЛЕКЦИЙ

ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ

ПОСОБИЕ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО,

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Гродно 2008

2

УДК 615.9:(61:355/.359(075.8) ББК 68я73

Г53 Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 2 от 17.12.2007). Автор: доц. военной каф., канд. мед. наук, полковник м/с

А.Н. Глебов. Рецензент: начальник учебной части – заместитель начальника воен-

ной кафедры УО «Витебский государственный медицин-ский университет», канд. мед. наук, полковник м/с С.М. Логвиненко.

Глебов А.Н. Г53 Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций:

пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов / А.Н. Глебов. – Гродно: ГрГМУ, 2008. – 168 с.

ISBN 978-985-496-364-8

Данное пособие предназначено для студентов лечебного, медико-психологического, педиатрического факультетов медицинского университета, обу-чающихся по программе подготовки офицеров запаса по военно-учетной специаль-ности «Лечебное дело в наземных войсках». Пособие подготовлено в соответствии с типовой учебной программой по военной подготовке для студентов высших меди-цинских учебных заведений.

УДК 615.9:(61:355/.359(075.8) ББК 68я73

ISBN 978-985-496-364-8 Глебов А.Н., 2007

УО «ГрГМУ», 2008

3

Содержание

ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................. 5 1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ ......................................................................................... 6 1.1. Предмет, цель, задачи токсикологии экстремальных ситуаций . 6 1.2. Основные понятия токсикологии экстремальных ситуаций ...... 9 1.3. Токсикокинетика ядов ................................................................. 13 1.4. Классификация боевых отравляющих веществ ......................... 16 1.5. Медико-тактическая характеристика очагов химического

поражения ...................................................................................... 18 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ................ 22 2.1. Сущность современной системы лечебно-эвакуационных

мероприятий .................................................................................. 22 2.2. Общие принципы лечения острых отравлений ......................... 29

3. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ........................................................................................ 41 3.1. Физико-химические свойства, токсичность ............................... 41 3.2. Механизм действия и патогенез интоксикации ......................... 44 3.3. Диагностика поражения .............................................................. 51 3.4. Антидотная терапия ..................................................................... 56 3.5. Содержание и организация медицинской помощи

пораженным .................................................................................. 59 4. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ........................................................................................ 64 4.1. Физико-химические свойства, токсичность ............................... 64 4.2. Механизм действия иприта ......................................................... 67 4.3. Диагностика поражения ипритом ............................................... 69 4.4. Содержание и организация медицинской помощи

пораженным ипритом ................................................................... 76 4.5. Механизм действия люизита ....................................................... 79 4.6. Диагностика поражения люизитом ............................................ 80 4.7. Содержание и организация медицинской помощи

пораженным люизитом................................................................. 84 5. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА УДУШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ . 87

5.1. Физико-химические свойства, токсичность ............................... 87 5.2. Механизм действия и патогенез интоксикации ......................... 90 5.3. Диагностика поражения .............................................................. 94

4

5.4. Содержание и организация медицинской помощи пораженным .................................................................................. 98

6. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ОБЩЕЯДОВИТОГО ДЕЙСТВИЯ .......................................................................................103 6.1 Физико-химические свойства, токсичность ...............................103 6.2. Механизм действия и патогенез интоксикации ........................105 6.3. Диагностика поражения .............................................................108 6.4. Антидоты синильной кислоты ...................................................111 6.5. Содержание и организация медицинской помощи

пораженным .................................................................................114 6.6. Физико-химические свойства, токсичность оксида углерода .116 6.7. Механизм действия и патогенез интоксикации ........................117 6.8. Диагностика поражения .............................................................121 6.9. Содержание и организация медицинской помощи

пораженным .................................................................................124 7. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ .......................................................................................126 7.1. Классификация, физико-химические свойства, токсичность ..126 7.2. Механизм действия .....................................................................128 7.3. Диагностика поражения Би-Зет .................................................129 7.4. Диагностика поражения ДЛК ....................................................132 7.5. Содержание и организация медицинской помощи

пораженным .................................................................................135 8. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ .......................................................................................138 8.1. Классификация, физико-химические свойства, токсичность ..138 8.2. Механизм действия .....................................................................141 8.3. Диагностика поражения .............................................................143 8.4. Содержание и организация медицинской помощи

пораженным .................................................................................145 9. ОТРАВЛЕНИЕ ПРИРОДНЫМИ ЯДАМИ И ГЕРБИЦИДАМИ ВОЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ...........................................................148 9.1. Природные яды военного назначения .......................................148 9.2. Гербициды военного назначения ...............................................157

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................167

5

ВВЕДЕНИЕ

Применение химического оружия в первой мировой войне показало жестокость этого оружия и вызвало среди прогрессивной общественности требования о запрещении химической войны. В 1993 г. была принята Па-рижская конвенция «О запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия». Данную Конвенцию подписали бо-лее 150 государств. Конвенция, безусловно, является большим шагом впе-ред в направлении избавления человечества от угрозы массового истреб-ления. Тем не менее, Конвенция пока не позволяет полностью исключить вероятность применения химического оружия. Химическое оружие будет находиться в распоряжении некоторых государств-участников еще в тече-ние некоторого времени, пока не будут уничтожены все его запасы. Кроме того, химическим оружием могут обладать страны, не присоединившиеся к Конвенции. Незапрещенными являются разработка и накопление ору-жия несмертельного действия – «полицейские газы», вызывающие при определенных условиях смертельные поражения. Конвенция, запрещая разработку, производство, накопление и применение отравляющих ве-ществ, умалчивает о фитотоксикантах – средствах борьбы с растительно-стью. Вместе с тем, хорошо известно, что такие вещества есть на воору-жении в армиях некоторых стран. Они показали свою «эффективность» в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Достаточно вспомнить медицинские последствия применения армией США «оранжевой смеси» во время войны во Вьетнаме (1961-1972).

По мнению зарубежных экспертов, промышленно развитые страны в случае выхода из Конвенции способны, опираясь на возможности своей химической индустрии, восстановить необходимый военно-химический потенциал в течение несколько месяцев, создав нужное количество не только известных отравляющих веществ, но и новые токсиканты.

В экстремальных ситуациях военного и мирного времени профилак-тика массовых поражений токсическими веществами и успешное их лече-ние возможны лишь при участии в этой работе всего врачебного состава, имеющего специальную подготовку.

Одной из важнейших военно-медицинских дисциплин является во-енная токсикология (или токсикология экстремальных ситуаций), которая изучает свойства отравляющих и сильнодействующих ядовитых веществ, механизмы и течение вызываемых ими патологических процессов с целью предупреждения и устранения поражающего действия этих веществ на ор-ганизм человека.

Данный курс лекций знакомит студентов с основными, наиболее сложными вопросами токсикологии экстремальных ситуаций в объёме действующей учебной программы.

6

1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ

1.1. Предмет, цель, задачи токсикологии экстремальных ситуаций

Токсикология – наука о ядах (в переводе с греч. «toxicon» – яд,

«logos» – наука). Возраст токсикологии принято приравнивать к воз-расту медицины. Несмотря на то, что задачи предупреждения и ле-чения отравлений волновали человечество буквально с момента его возникновения, становление токсикологии как науки произошло лишь в начале XIX века.

Токсикология – наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздей-ствием на организм токсических веществ.

Предметом науки токсикологии является токсичность химиче-ских веществ и токсический процесс, развивающийся в организме.

Практически всем веществам окружающего нас мира присуща токсичность. Действие веществ называют токсическим, если оно при-водит к патологическим изменениям в организме. Вещества сущест-венно различаются по токсичности. Чем в меньшем количестве они оказывают повреждающее действие на организм, тем они токсичнее. В основе токсического действия веществ лежит их взаимодействие с биологическим объектом на молекулярном уровне.

Токсичность – это способность химических веществ, действуя в определенных дозах и концентрациях, вызывать патологические из-менения в организме.

Токсическим процессом называется формирование и развитие реакций организма под действием химических веществ, приводящее к его повреждению или гибели.

Токсический процесс проявляется в следующих формах: Интоксикации (отравление) – болезни химической этиологии. Ин-токсикация – патологический процесс, связанный с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур организма с токсическими веществами экзо- или эндогенного происхождения.

Транзиторные токсические реакции – быстро проходящие, не уг-рожающие здоровью состояния, сопровождающиеся временным

7

нарушением дееспособности (например, раздражающее действие веществ на слизистую оболочку глаза).

Аллобиотические состояния – обусловленное действием химиче-ского фактора изменение чувствительности организма к инфекци-ям, химическим, лучевым и т.д. нагрузкам (например, аллергиза-ция организма, фотосенсибилизация и др.).

Специальные токсические процессы – формируются как результат острого, но чаще хронического воздействия химических веществ. К их числу относятся химический канцерогенез, тератогенез, на-рушение репродуктивных функций и др. Предметом исследования медицинской токсикологии является

токсичность химических веществ для организма человека. Цель медицинской токсикологии заключается в непрерывном

совершенствовании системы мероприятий, средств и методов, обес-печивающих сохранение жизни, здоровья и профессиональной рабо-тоспособности отдельного человека и населения в целом в условиях повседневного контакта с химическими веществами и при чрезвы-чайных ситуациях.

Задачи токсикологии: 1. Установление количественных характеристик токсичности. Раздел токсикологии, решающий эту задачу, называется «Токсикомет-рия».

2. Изучение механизмов токсического действия химических веществ, закономерностей формирования патологических состояний. Эта задача решается в рамках раздела токсикологии «Токсикодинами-ка».

3. Исследование механизмов поступления ядов в организм, законо-мерностей их распределения, метаболизма и выведения. Эта задача решается в разделе токсикологии «Токсикокинетика».

4. Изучение факторов, влияющих на токсичность веществ (особенно-сти организма, свойств токсиканта; особенности их взаимодейст-вия; условия окружающей среды).

22 апреля 1915 года началась эпоха применения современных средств массового уничтожения, а именно, в этот день войска Герма-нии применили химическое оружие (газообразный хлор) в военных целях. В ходе военных действий на фронтах первой мировой войны (1914–1918) было применено около 130 тыс. тонн высокотоксичных ядов примерно 40 наименований. В итоге 1,3 млн. человек получили поражения, из них более 100 тыс. погибли.

8

Важно отметить, что, создав химическое оружие, воюющие страны оказались практически неподготовленными к защите от него и к оказанию помощи пораженным. Это послужило поводом для бы-строго формирования нового направления военной медицины – сани-тарно-химической защиты. Началась масштабная, хорошо организо-ванная, многоплановая по содержанию, научная работа, в результате которой сформировалось новое направление в токсикологии – воен-ная токсикология.

У истоков становления и развития военной токсикологии в СССР стояли специалисты различного профиля: организаторы здра-воохранения Б.К. Леонардов, Б.С. Синтюрин, клиницист Н.Н. Савиц-кий, гигиенисты В.А. Виноградов-Волжинский и И.П. Ласточкин, па-тологоанатом С.С. Вайль, фармакологи С.В. Аничков, М.Д. Машков-ский, А.И. Черкес, ветеринар Н.А. Сошественский. В этот период бы-ла дана подробная токсикологическая характеристика отравляющих веществ (ОВ), применявшихся в годы первой мировой войны, сфор-мулированы основные принципы медицинской защиты от химиче-ского оружия.

В настоящее время основными причинами сохранения высокого уровня военно-химической опасности являются: 1) достижения современной химии в области органического синтеза; 2) беспрецедентный рост масштабов химического производства в мирных целях;

3) огромное разнообразие созданных химических веществ, а также разрабатываемых новых синтетических веществ, многие из кото-рых обладают высокой токсичностью. Химическое разоружение ни в одной стране мира пока не при-

вело к сокращению работ в области противохимической защиты. Так, все виды вооруженных сил США имеют программы совершенствова-ния средств противохимической защиты, учитывающие их специфи-ку. Военные специалисты, научный персонал, задействованные в во-енно-химических программах армии США, рассматриваются как на-циональные ресурсы, необходимые для обеспечения защиты армии и населения в случае химической угрозы.

Важнейшим элементом обеспечения химической безопасности вооруженных сил, населения Республики Беларусь является проведе-ние медицинских мероприятий по сохранению жизни, здоровья и во-енно-профессиональной работоспособности личного состава войск и

9

населения в условиях как профессиональных (в мирное время), так и поражающих (в военное время) факторов химической природы.

Токсикология экстремальных ситуаций (военная токсикология) изучает патологию, клинику, профилактику и лечение поражений от-равляющими и другими ядовитыми веществами, в условиях чрезвы-чайных ситуаций.

Экстремальная (чрезвычайная) ситуация – это совокупность не-ожиданно возникающих в биосфере агрессивных факторов, несущих угрозу жизни и здоровью населения, значительный материальный и экологический ущерб.

Предметом изучения токсикологии экстремальных ситуаций яв-ляется токсичность веществ, способных при экстремальных ситуаци-ях вызвать массовое поражение людей, а также токсические процес-сы, формирование которых приводит к снижению боеспособности личного состава войск и трудоспособности населения.

Цель токсикологии экстремальных ситуаций заключается в со-вершенствовании системы медицинских мероприятий, средств и ме-тодов, обеспечивающих предупреждение или ослабление действия отравляющих и сильнодействующих ядовитых веществ при экстре-мальных ситуациях, а также сохранение жизни, восстановление здо-ровья, боеспособности личного состава войск и трудоспособности населения.

Задачи токсикологии экстремальных ситуаций: 1) изучение токсичности отравляющих веществ, их механизма дейст-вия, патогенеза интоксикации, проявлений токсического процесса;

2) совершенствование методов диагностики и лечения пораженных отравляющими веществами;

3) создание медикаментозных и иных средств профилактики и оказа-ния помощи пораженным отравляющими веществами;

4) разработка нормативных и правовых актов, направленных на обес-печение химической безопасности личного состава войск и насе-ления.

1.2. Основные понятия токсикологии экстремальных ситуаций

В зависимости от того, в каком количестве действует то или

иное химическое вещество, оно может являться индифферентным для организма, лекарством или ядом. При значительном превышении до-

10

зы лекарство становится ядом. В то же время такой яд, как мышьяк, в малых дозах входит в состав различных лекарственных препаратов. С другой стороны, постоянно поступающие в организм с пищей или вдыхаемым воздухом вещества становятся вредными для человека, когда они вводятся в непривычно больших количествах или при из-мененных условиях внешней среды. Это можно видеть на примере кислорода, если вдыхать его под давлением, превышающим нормаль-ное в несколько раз (гипероксия). Следовательно, понятие «яд» носит не столько качественный, сколько количественный характер. При тех или иных условиях любое вещество может стать ядом. Впервые на это указал Парацельс (1493-1541): «Всё есть яд. Ничто не лишено ядовитости. Только доза отличает яд от лекарства».

В начале XIX века основоположник научной токсикологии М. Орфила писал: «Яд – вещество, которое в малом количестве, бу-дучи приведенным в соприкосновение с живым организмом, разру-шает здоровье или уничтожает жизнь». В этом определении подчер-кивается одна важная, по мнению автора, характеристика ядов: малое количество вещества, необходимое для развития отравления. Однако понятие «малого количества» носит весьма субъективный характер. Существуют яды (например, ботулотоксин) вызывающие смерть че-ловека в дозе нескольких нанограммов. В то же время такой распро-страненный яд, как этиловый спирт, вызывает смертельное отравле-ние в дозе нескольких сотен граммов. В настоящее время человечест-ву известно около 10 млн. химических соединений. Ежегодно этот перечень увеличивается примерно на 1 тыс. наименований. Большая часть этих химических соединений может стать причиной отравления человека. Подобное обстоятельство ставит под сомнение возмож-ность выделить из всей совокупности химических веществ окружаю-щего мира некую группу, обозначаемую как «яд». В наиболее катего-ричной форме эта мысль была выражена еще в XIX веке французским судебным врачом Тардье: «Ядов в научном смысле слова нет».

Хотя дать научное определение понятию «яд» не представляется возможным, вполне обоснованным можно считать следующее утвер-ждение: ядом становится любое химическое вещество, если при взаимодействии с организмом оно вызывает интоксикацию или ги-бель.

Токсикант – более широкое понятие, чем яд. Оно употребляется для обозначения веществ, вызывающих не только интоксикацию, но и другие формы токсического процесса.

11

Токсин – токсическое вещество природного происхождения (растительного, животного, микробного).

Боевое отравляющее вещество (БОВ) – это химическое соедине-ние, обладающее определенными токсическими и физико-химическими свойствами, обеспечивающими при его боевом приме-нении поражение живой силы противника, а также заражение возду-ха, обмундирования, вооружения, военной техники, продовольствия, воды и местности.

Сильнодействующее ядовитое вещество (СДЯВ) – это химиче-ское вещество, являющееся потенциальным агентом формирования очагов массовых санитарных потерь при авариях на промышленных объектах.

Химическое оружие (ХО) – разновидность оружия массового уничтожения, поражающее действие которого основано на использо-вании боевых отравляющих веществ. Химическое оружие – это бое-вые отравляющие вещества и средства их применения (боеприпасы). Химическое оружие предназначено для поражения живой силы про-тивника, снижения его боеспособности, а также для затруднения (дезорганизации) боевой деятельности войск и объектов тыла.

Токсичность – свойство химических веществ, которое можно измерить. Токсичность является одной из важнейших характеристик ОВ, и ее следует определять как свойство химического вещества в минимальном количестве вызывать различные формы токсического процесса.

В условиях применения ОВ в капельно-жидком состоянии необ-ходимо учитывать плотность заражения и дозу.

Плотность заражения – количество ОВ (в граммах или милли-граммах), которое приходится на единицу поверхности (на 1 м2 мест-ности, на 1 см2 поверхности тела или одежды).

Токсическая доза (D) – это количество вещества, поступившего в организм и вызвавшего токсический эффект. Токсическая доза вы-ражается в единицах массы токсиканта на единицу массы тела (мг/кг).

Токсическая концентрация (С) – это количество вещества, нахо-дящегося в единице объема (массы) какого-либо объекта окружаю-щей среды (воды, воздуха, почвы), при контакте с которым развива-ется токсический эффект. Токсическая концентрация выражается в единицах массы токсиканта на единицу объема среды (мг/л; г/м3) или единицу массы среды (мг/кг).

12

Для ОВ, применяемых в виде газа, пара, аэрозоля по способам числового выражения различают объемную и весовую концентрации. Объемная концентрация показывает отношение объема паров ОВ к объему зараженного ими воздуха (выражается в процентах или про-милле). Весовая концентрация показывает количество ОВ, содержа-щихся в единице объема зараженного воздуха (выражается в мг/л, мг/м3 воздуха).

Для характеристики токсичности веществ, действующих в виде пара, газа или аэрозоля используют величину, обозначаемую как ток-содоза (W). Эта величина учитывает не только содержание токсикан-та в воздухе (токсическую концентрацию), но и время пребывания человека в зараженной атмосфере. Расчет величин токсодозы пред-ложен немецким химиком Габером в начале XX века для оценки ток-сичности боевых отравляющих веществ:

W = c х t ,

где W – токсодоза (мг мин /л или мг мин/м3),

с – концентрация вещества в окружающем воздухе (мг/л или мг/м3),

t – время действия вещества (мин). При расчете токсодозы допускается, что одинаковый токсиче-

ский эффект наблюдается при кратковременном действии токсиканта в высокой концентрации и продолжительной аппликации малых кон-центраций вещества.

В военной токсикологии оценивают следующие виды токсиче-ских эффектов, развивающихся при действии ОВ на организм:

Пороговая доза (концентрация) (Lim от лат. limen – порог) – ко-личество ОВ, вызывающее начальные проявления действия токсикан-та без потери дееспособности у определенного процента людей. По-роговые дозы (концентрации) обозначают Lim D50 (Lim C50). Цифро-вые индексы обозначают процент пораженных.

Выводящая из строя доза (концентрация) ID, IC (I от англ. inca-pacitate – вывести из строя) – это количество ОВ, вызывающее при попадании в организм выход из строя (нарушение боеспособности) определенного процента пораженных без смертельного исхода. Ее обозначают ID50 (IC50).

13

Смертельная (летальная) доза (концентрация) LD (L от лат. leta-lis – смертельный) – это количество ОВ, вызывающее при попадании в организм смертельный исход с определенной вероятностью. Обыч-но пользуются понятиями абсолютно смертельных доз (концентра-ций), вызывающих гибель организма с вероятностью 100% (LD100, LC100) и среднесмертельных доз (концентраций), летальный исход от введения которых наступает у 50% пораженных (LD50, LC50).

1.3. Токсикокинетика ядов Выделяют следующие пути поступления ядов в организм:

1) через желудочно-кишечный тракт (пероральный); 2) ингаляционный; 3) перкутанный (через неповрежденную и/или поврежденную кожу); 4) через слизистые оболочки (конъюнктива глаза); 5) парентеральный.

Одним из распространенных способов поступления токсичных веществ в организм является пероральный. Ряд ядовитых жирорас-творимых соединений – фенолы, некоторые соли, цианиды всасыва-ются и поступают в кровь уже в полости рта. На протяжении желу-дочно-кишечного тракта существуют значительные градиенты рН, определяющие различную скорость всасывания токсичных веществ. Токсичные вещества в желудке могут сорбироваться и разбавляться пищевыми массами, в результате чего уменьшается их контакт со слизистой оболочкой. Кроме того, на скорость всасывания влияют интенсивность кровообращения в слизистой оболочке желудка, пери-стальтика, количество слизи и т.д. В основном всасывание ядовитого вещества происходит в тонкой кишке, содержимое которой имеет рН 7,5-8,0. Колебания рН кишечной среды, наличие ферментов, большое количество соединений, образующихся в процессе пищеварения в химусе на крупных белковых молекулах и сорбция на них, – все это влияет на резорбцию ядовитых соединений и их депонирование в же-лудочно-кишечном тракте. Явления депонирования токсичных ве-ществ в желудочно-кишечном тракте при пероральных отравлениях свидетельствуют о необходимости его тщательного очищения в про-цессе лечения.

Ингаляционные отравления характеризуются наиболее быстрым поступлением яда в кровь. Это объясняется большой поверхностью

14

всасывания легочных альвеол (100-150 м2), малой толщиной альвео-лярных мембран, интенсивным током крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для значительного депонирования ядов. Вса-сывание летучих соединений начинается уже в верхних дыхательных путях, но наиболее полно осуществляется в легких. Происходит оно по закону диффузии в соответствии с градиентом концентрации. По-добным образом поступают в организм многие летучие вещества: уг-леводороды, спирты, эфиры и т.д. Скорость поступления определяет-ся их физико-химическими свойствами и, в меньшей степени, состоя-нием организма (интенсивность дыхания и кровообращения в лег-ких). Большое значение имеет коэффициент растворимости паров ядовитого вещества в воде (коэффициент Оствальда вода/воздух). Чем больше его значение, тем больше вещества из воздуха поступает в кровь.

Проникновение токсичных веществ через кожу также имеет большое значение, преимущественно в военных и производственных условиях.

Существует, по крайней мере, три пути такого поступления: 1) через эпидермис; 2) волосяные фолликулы; 3) выводные протоки сальных и потовых желез.

Эпидермис рассматривается как липопротеиновый барьер, через который могут диффундировать разнообразные вещества в количест-вах, пропорциональных их коэффициентам распределения в системе липиды/вода. Это только первая фаза проникновения яда, второй фа-зой является транспорт этих соединений из дермы в кровь. Механи-ческие повреждения кожи (ссадины, царапины, раны), термические и химические ожоги способствуют проникновению токсичных веществ в организм.

Одним из основных токсикологических показателей является объем распределения, т.е. характеристика пространства, в котором распределяется данное токсичное вещество. Существует три главных сектора распределения токсических веществ: внеклеточная жидкость (примерно 14 л для человека массой тела 70 кг), внутриклеточная жидкость (28 л) и жировая ткань, объем которой значительно варьи-рует. Объем распределения зависит от трех основных физико-химических свойств данного вещества: 1) водорастворимости; 2) жирорастворимости;

15

3) способности к диссоциации (ионообразованию). Водорастворимые соединения способны распространяться во

всем водном секторе (внеклеточная и внутриклеточная жидкость) ор-ганизма – около 42 л; жирорастворимые вещества накапливаются (депонируются) преимущественно в липидах.

Очищение организма от токсических веществ состоит из трех основных частей: 1) метаболические превращения; 2) почечная экскреция; 3) внепочечное очищение.

Метаболические превращения (биотрансформация) занимают особое место в детоксикации токсичных веществ, поскольку они яв-ляются подготовительным этапом для их удаления из организма. Процессы биотрансформации ядов протекают в желудочно-кишечном тракте, печени, лёгких, почках. Немалое количество токсических ве-ществ подвергается необратимым превращениям в жировой ткани. Однако главное значение в биотрансформации ядов в организме име-ет печень. Именно в клетках печени, в их эндоплазматическом рети-кулуме, локализуется большинство ферментов, катализирующих превращение чужеродных веществ. Поэтому при заболеваниях пече-ни резко повышается чувствительность организма ко многим чуже-родным веществам. Биотрансформация ядов в организме в основном происходит в два этапа: первый этап – реакции гидроксилирования (окисление, восстановление, гидролиз); второй этап – реакции конъ-югации (т.е. соединение ядов с белками, аминокислотами, глюкуро-новой и серной кислотами). Биологический смысл этих реакций за-ключается в образовании нетоксичных, хорошо растворимых в воде соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма экскреторными органами.

Процессы метаболических превращений токсических веществ в организме человека нельзя всегда считать детоксикацией. В процессе биотрансформации некоторых веществ образующиеся промежуточ-ные продукты метаболических реакций являются более токсичными, чем исходные. Это может осуществиться как в процессе разложения вещества, так и в процессе синтеза. Яркий пример такого рода пре-вращения – метаболизм метилового спирта, токсичность которого полностью определяется продуктами его окисления – формальдеги-дом и муравьиной кислотой:

16

АДГ СH3OH HCHО HCOOH Таким образом, во многих случаях организм сам синтезирует яд,

только блокада подобного «летального» метаболического превраще-ния может предотвратить развитие токсического процесса.

Пути и способы естественного выведения токсических веществ из организма различны. По их практическому значению они распола-гаются следующим образом: почки – кишечник – легкие – кожа. Степень, скорость и пути выведения зависят от физико-химических свойств выделяемых веществ.

Через почки выделяются, главным образом, неионизированные соединения, обладающие высокой гидрофильностью и плохо реаб-сорбирующиеся в почечных канальцах.

Через кишечник с калом удаляются следующие вещества: не всосавшиеся в кровь при их пероральном поступлении; выделенные из печени с желчью; поступившие в кишечник через его стенки (пу-тем пассивной диффузии по градиенту концентрации).

Большинство летучих неэлектролитов выделяется из организма в основном в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом. Чем меньше коэффициент растворимости токсических веществ в воде, тем быстрее происходит их выделение.

Через кожу, в частности, с потом, выводятся из организма мно-гие токсичные вещества (этиловый спирт, ацетон, хлорированные уг-леводороды т.д.). Однако общее количество удаляемого таким обра-зом токсичного вещества невелико.

1.4. Классификация боевых отравляющих веществ

Токсикологическая (физиологическая) классификация группи-рует ОВ по характеру токсического действия на организм: 1) ОВ нервно-паралитического действия – зарин, зоман, Ви-Экс (Vх); 2) ОВ кожно-резорбтивного действия – иприт, азотистый иприт, люи-зит;

3) ОВ общеядовитого действия – синильная кислота, хлорциан, бромциан;

4) ОВ удушающего действия – фосген, дифосген, хлорпикрин;

17

5) ОВ раздражающего действия – хлорацетофенон, бромбензилциа-нид, адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин, Си-Эс (CS);

6) ОВ психотомиметического действия – Би-Зет (BZ), диэтиламид ли-зергиновой кислоты (ДЛК). Отношение ОВ к той или иной группе в значительной мере ус-

ловно, т.к. многие яды способны поражать организм человека при различных способах воздействия. Например, ОВ кожно-резорбтив-ного действия в парообразном состоянии поражают дыхательные пу-ти не менее сильно, чем удушающие ОВ. Последние, в свою очередь, могут действовать по типу слезоточивых (например, хлорпикрин).

Химические свойства ОВ в значительной степени влияют на их поведение на местности и в организме человека. Большинство ОВ обладают высокой химической активностью, т.е. легко вступают в различные химические реакции: окисления, гидролиза и т. д.

В зависимости от стойкости ОВ на местности их подразделяют на стойкие и нестойкие.

К стойким относят отравляющие вещества, имеющие сравни-тельно высокую температуру кипения (от +140˚С и выше) и низкую летучесть (летучесть – концентрация насыщенного пара ОВ в воздухе при данной температуре в мг/л). Такие ОВ медленно испаряются и на длительное время (от нескольких часов до нескольких недель) зара-жают местность и предметы. Типичным представителем стойких ОВ являются иприт и Vх-газы. Стойкие ОВ могут применяться против-ником для непосредственного поражения личного состава, а также для заражения участков местности с целью затруднить боевые дейст-вия войск.

К нестойкими ОВ относятся вещества с низкой температурой кипения (ниже +140˚С) и высокой летучестью. Нестойкие ОВ после освобождения из химических боеприпасов быстро переходят в паро-образное состояние, не задерживаясь на местности, и рассеиваются в воздухе, сохраняя свое поражающее действие в течение нескольких минут (максимально до 1 часа). Эти отравляющие вещества предна-значены для кратковременного заражения приземного слоя атмосфе-ры. В группу нестойких ОВ входят синильная кислота, фосген, ди-фосген и другие высоколетучие вещества.

Разделение ОВ на нестойкие и стойкие носит условный харак-тер. При некоторых условиях (погода, рельеф местности, характер растительности на местности) нестойкие ОВ ведут себя как стойкие, и наоборот.

18

В зависимости от скорости развития клиники поражения ОВ различают:

1. ОВ замедленного действия (характерно наличие в клиниче-ской картине скрытого периода от 1 часа и более) – иприт, фосген и др.

2. ОВ быстрого действия (скрытого периода в клинике пораже-ния нет) – зарин, синильная кислота и др.

В зависимости от характера и исхода поражения ОВ: 1. ОВ смертельного действия. Они предназначаются для унич-

тожения личного состава войск, населения (иприт, синильная кисло-та, зарин, Vх и др.).

2. ОВ, временно выводящие людей из нормального психическо-го или физического состояния. Эти ОВ предназначаются для дезорга-низации действий личного состава войск и населения, снижения их боеспособности (психотомиметики, ОВ раздражающего действия).

1.5. Медико-тактическая характеристика очагов химического поражения

Под очагом химического поражения (ОХП) понимается терри-

тория с находящимися на ней личным составом, боевой техникой, транспортом и другими объектами, подвергшаяся воздействию хими-ческого оружия, в результате которого возникли или могут возник-нуть поражения людей.

Размеры и характер очагов химического поражения зависят от физико-химических и токсических свойств ОВ, средств и способов их применения, метеорологических условий, рельефа местности, харак-тера растительного покрова и т.д.

В зависимости от примененного отравляющего вещества очаги химического поражения подразделяются на стойкие и нестойкие (таблица 1). К очагам поражения стойкими ОВ относят очаги, в кото-рых поражающее действие ОВ сохраняется в течение 1 часа и более (часы, сутки, недели, месяцы). К очагам поражения нестойкими ОВ относят очаги, эффект действия ОВ в которых прекращается в тече-ние нескольких минут, десятков минут (не более 1 часа). Стойкие очаги противником могут создаваться не только для поражения лич-ного состава в момент применения химического оружия, но и для за-ражения местности, боевой техники, различных объектов внешней

19

Таблица

1. М

едико-тактическая классифи

кация очагов

хим

ического

пораж

ения

Тип хими

ческого

очага

Вид

ОВ

и его

боевое

состояние

Путь

поступления ОВ

в организм

Продолж

ительность

фо

рмирования

санитарных потерь

в очаге

Вероятный

срок

гибели

пораженны

х ОВ

Время

, в течение

которого

сохраняется

опасность поражения

личного состава в ОХП

Очаг поражения

стойкими

бы

стродействую

щим

и ОВ

Зарин,

зоман,

V

x, люизит

Зарин,

зоман,

Ингаляционный

Через кож

у

5-15

минут

30-4

0 ми

нут

До

30 минут

До

1 часа

Часы

, сутки

Часы

, сутки


нестойкими

бы

стродейству-

ющим

и ОВ

Синильная

кислота,

хлорциан


5-

15 минут

До

30 минут

До

1 часа


стойкими

ОВ

замедленного

действия

Vx,

иприт

Через кож

у 1-

12 часов

12

– 4

8 часов

Часы

, сутки


нестойкими

ОВ

замедленного

действия

BZ,

фосген,

дифо

сген


1-

24 часа

24 –

48 часов

До

1 часа

20

среды в целях создания «сковывающего» эффекта, затрудняющего в течение длительного времени боевые действия войск. Боевое приме-нение нестойких ОВ предусматривает поражение личного состава в очаге химического поражения только в момент применения данных отравляющих веществ.

С учетом времени возникновения основных симптомов инток-сикации у пораженных в химическом очаге различают очаги пораже-ния быстродействующими ОВ (клиника отравления появляется в те-чение первого часа после контакта с токсикантом) и очаги поражения ОВ замедленного действия (в клинике отравления имеется скрытый период).

Для очагов химического поражения, образованных быстродей-ствующими ОВ, характерны: 1) одномоментность возникновения большого количества санитарных потерь;

2) вероятность поражения медицинского состава части, подразделе-ния;

3) большое количество тяжелопораженных, продолжительность жиз-ни которых при отсутствии своевременной, эффективной помощи не превысит 1 часа от момента возникновения клиники отравле-ния;

4) отсутствие резерва времени у медицинской службы для сущест-венного изменения ранее принятой организации лечебно-эвакуационных мероприятий в очаге поражения;

5) необходимость оказания эффективной медицинской помощи в оча-ге и на этапах медицинской эвакуации в установленные оптималь-ные сроки и эвакуация раненых и больных из очага преимущест-венно в один рейс. Существенным отличием очагов поражения ОВ замедленного

действия является: 1) последовательное, на протяжении нескольких часов, формирова-ние санитарных потерь (в этих условиях особое значение приобре-тают мероприятия медицинской службы по активному выявлению пораженных среди личного состава);

2) непродолжительный срок жизни тяжелопораженных при отсутст-вии своевременной, эффективной помощи при поражении Vх-газами (не более 1 часа с момента отравления), при поражении ОВ типа иприт, фосген и др. – несколько часов, суток;

21

3) наличие определенного резерва времени у медицинской службы (несколько часов) для корректирования плана организации лечеб-но-эвакуационных мероприятий в очаге химического поражения;

4) эвакуация пораженных ОВ из очага химического поражения на этапы медицинской эвакуации осуществляется несколькими рей-сами санитарного транспорта. В очаге химического поражения, образованного стойким ОВ,

необходимо предусмотреть проведение следующих мероприятий: 1) в ОХП и после выхода из него необходимо проводить санитарную обработку личного состава;

2) при организации работы медицинских частей и учреждений по приему, сортировке, оказанию медицинской помощи пораженным из ОХП, образованных стойкими ОВ, необходимо проводить са-нитарную обработку пострадавших;

3) личный состав спасательных команд, направляемых в очаг пора-жения стойкими ОВ, должен использовать индивидуальные сред-ства защиты органов дыхания и кожи, а также медицинские сред-ства защиты.

22

2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

2.1. Сущность современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий

Разработка новых видов оружия, особенно массового пораже-

ния, увеличение масштабов санитарных потерь, изменение их струк-туры неуклонно повышают значение организации медицинской по-мощи при боевой патологии. Лечебно-эвакуационные мероприятия являются составной частью медицинского обеспечения боевых дей-ствий войск. В основу медицинского обеспечения в современных ус-ловиях положена система этапного лечения раненых, пораженных и больных с эвакуацией их по назначению.

Современная система лечебно-эвакуационных мероприятий предусматривает расчленение медицинской помощи пораженным, раненым и больным на ее отдельные виды, которые последовательно оказываются по мере эвакуации их от места, где получено поражение, ранение (наступило заболевание), к месту окончательного лечения.

Сущность этапного лечения заключается в расчленении меди-цинской помощи на отдельные лечебно-профилактические мероприя-тия, проводимые последовательно на медицинских пунктах и в ле-чебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации. Медицин-ские пункты и лечебные учреждения получили название этапов ме-дицинской эвакуации (ЭМЭ).

Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы, развернутые на путях медицинской эвакуации для приема, сортировки пораженных, раненых и больных, оказания им медицинской помощи, лечения и подготовки их по показаниям к дальнейшей эвакуации.

Системе этапного лечения присущи следующие основные чер-ты: непрерывность, последовательность, преемственность в оказании медицинской помощи, сокращение сроков ее оказания, приближение хирургической помощи к раненому.

Современная система этапного лечения включает следующие виды медицинской помощи: первую, доврачебную (фельдшерскую), первую врачебную, квалифицированную, специализированную по-мощь.

23

Под видом медицинской помощи понимают определенный пе-речень лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при поражениях (ранениях, заболеваниях) личным составом войск и ме-дицинской службой на поле боя и ЭМЭ.

Объём медицинской помощи – это совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном ЭМЭ по-раженным, раненым и больным. Объём медицинской помощи на дан-ном ЭМЭ не является постоянным и зависит от боевой, тыловой и медицинской обстановки. Сокращение объёма медицинской помощи допускается при неблагоприятных условиях обстановки (перегрузка ЭМЭ пораженными, необходимость срочного перемещения ЭМЭ и др.) и осуществляется решением вышестоящего начальника медицин-ской службы.

Вид медицинской помощи определяется местом ее оказания, подготовкой лиц, ее оказывающих, наличием необходимого оснаще-ния.

Первую медицинскую помощь оказывают с целью временного устранения явлений, угрожающих жизни пораженного (раненого, больного), и предупреждения развития опасных для жизни осложне-ний.

Этот вид помощи выполняется непосредственно в очаге пора-жения самим пострадавшим (самопомощь), товарищем (взаимопо-мощь), а также младшим медицинским составом (санитаром). При этом используются средства индивидуальной медицинской защиты.

При поражениях ОВ первая помощь включает: - надевание противогаза; - применение антидотов; - дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участ-

ков обмундирования жидкостью индивидуального противохимиче-ского пакета (ИПП);

- применение противорвотных и обезболивающих средств; - освобождение верхних дыхательных путей от слизи и инород-

ных тел; - проведение искусственной вентиляции легких; - скорейший вынос (вывоз) пораженных с поля боя (из очагов

массовых санитарных потерь), сосредоточение их в обозначенных укрытиях.

24

Доврачебная помощь оказывается фельдшером в целях борьбы с угрожающими жизни расстройствами. В дополнение к первой меди-цинской помощи доврачебная помощь предусматривает:

- повторное введение антидотов по показаниям; - дополнительную дегазацию зараженных участков кожи (ИПП),

обмундирования с помощью дегазирующего пакета силикагелевого (ДПС);

- промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на зара-жение отравляющими веществами или радиоактивными веществами (РВ);

- беззондовое промывание желудка; - искусственную вентиляцию легких с использованием ручного

аппарата и оксигенотерапию из кислородного ингалятора; - введение кровезаменителей через пластиковый катетер в пери-

ферическую вену; - введение сердечно-сосудистых, противосудорожных, противо-

рвотных и болеутоляющих средств. Первая врачебная помощь пораженным ОВ выполняется в ме-

дицинском пункте части (МПч) и предусматривает устранение угро-жающих жизни расстройств, предупреждение развития опасных для жизни осложнений (шок, судорожный синдром, асфиксия) и подго-товку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от конкретных условий, по срочности выполне-ния, мероприятия первой врачебной помощи делятся на 2 группы:

- неотложные, выполнение которых обязательно во всех усло-виях боевой обстановки, в том числе и при массовых санитарных по-терях;

- мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено без угрозы для жизни пораженных (больных) до момента их прибы-тия на следующий этап эвакуации.

Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угрожаю-щих жизни пораженного (судорожный синдром, асфиксия, токсиче-ский отек легких) или приводящих к тяжелой инвалидности (пораже-ние глаз ипритом).

Первая группа мероприятий первой врачебной помощи (неот-ложные мероприятия первой врачебной помощи) включает:

- частичную санитарную обработку (ЧСО) поступающих из оча-гов поражения ОВ, РВ и БС (бактериальными средствами);

25

- промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на зара-жение отравляющими веществами или радиоактивными веществами;

- введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяю-щих и противорвотных средств по показаниям;

- зондовое промывание желудка; - внутривенное введение растворов электролитов и низкомоле-

кулярных кровезаменителей (гемодез) с целью детоксикации орга-низма;

- применение глазных мазей и лекарственных пленок при пора-жении глаз ОВ кожно-резорбтивного действия;

- применение антитоксической сыворотки при отравлении бак-териальными токсинами;

- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, антибакте-риальных, сердечно-сосудистых и других медикаментов;

- ингаляцию кислорода, проведение искусственной вентиляции легких;

- кровопускание. Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включа-

ет назначение различных симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного (больного).

Полный объем первой врачебной помощи включает неотложные мероприятия и мероприятия, проведение которых может быть отсро-чено. Сокращение объема первой врачебной помощи осуществляется за счет мероприятий второй группы. Сокращение объема первой вра-чебной помощи производится по указанию вышестоящего медицин-ского начальника.

Квалифицированная медицинская помощь пораженным ОВ ока-зывается терапевтами отдельных медицинских отрядов (ОМО), меди-цинских отрядов специального назначения (МОСН), в военно-полевом терапевтическом госпитале (ВПТГ), в военном полевом гос-питале для легкораненых (ВПЛРГ), военно-полевом многопрофиль-ном госпитале (ВПМГ), а также на специализированных больничных койках в специализированных больничных отделениях, развертывае-мых организациями Министерства здравоохранения (СБО МЗ) Рес-публики Беларусь в интересах Вооруженных Сил.

Данный вид помощи выполняется с целью устранения тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения (асфиксия, отек легких, судороги, коллапс), а также профилактики вероятных осложнений,

26

борьбы с ними и обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных и больных.

Специализированная медицинская помощь пораженным ОВ – это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых специалистами терапевтического профиля (терапевт-токсиколог, те-рапевт-радиолог, невролог, инфекционист, психиатр) в 432 ГВКМЦВС (Главный военный клинический медицинский центр Воо-руженных Сил), а также в СБО МЗ. Элементы специализированной терапевтической помощи могут выполняться терапевтами ВПТГ, ВПЛРГ, ВПМГ. Данный вид медицинской помощи оказывается с це-лью проведения специализированного лечения в полном объеме до окончательного исхода поражения (заболевания).

Важнейшим организационным элементом современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения является медицинская сорти-ровка. Значение медицинской сортировки особенно возрастает при работе этапов медицинской эвакуации в условиях применения ору-жия массового поражения.

Медицинская сортировка – это распределение потока поражен-ных, раненых и больных на группы по признаку нуждаемости в одно-родных профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объёмом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым поряд-ком эвакуации.

Цель медицинской сортировки – обеспечить пораженным, ране-ным и больным своевременное оказание медицинской помощи и ра-циональную эвакуацию.

Несмотря на сложность, тяжесть поражений и разнообразие со-става пораженных и больных, нуждающихся в медицинской помощи, можно выделить три основных принципа, с учетом которых должна проводиться их сортировка в медицинских пунктах и госпиталях.

Первый принцип сортировки состоит в выделении группы по-раженных, раненых и больных, опасных для окружающих, нуждаю-щихся в специальной обработке. Сюда включаются пораженные хи-мическим и биологическим оружием, ионизирующей радиацией с ра-диоактивным заражением выше допустимых уровней, больные с кон-тагиозными инфекциями (изолятор) и с острыми реактивными со-стояниями (психоизолятор).

Второй принцип сортировки – разделение всех поступающих на группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эва-

27

куации и не нуждающихся в этом. В последнюю группу включаются пораженные и больные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено.

Третий принцип сортировки – это определение возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации пораженных с учетом вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки.

Медицинская сортировка проводится на каждом этапе медицин-ской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.

Выделяют два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Цель внутрипунктовой медицинской сортировки – определить характер и очередность медицинской помощи на данном ЭМЭ, а так-же функциональное подразделение, в котором она должна оказывать-ся.

Цель эвакуационно-транспортной медицинской сортировки – определить, куда (направление эвакуации), в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении (лежа, сидя) необходимо эва-куировать пораженных.

Медицинская сортировка осуществляется на основе определе-ния диагноза поражения ОВ, ранения или заболевания и его прогноза, поэтому она носит диагностический и прогностический характер.

Медицинская эвакуация, являясь составной частью лечебно-эвакуационных мероприятий, неразрывно связана с оказанием меди-цинской помощи пораженным, раненым и больным и их лечением. С медицинской точки зрения эвакуация является вынужденным меро-приятием вследствие невозможности организовать полноценное ле-чение пораженных, раненых и больных в непосредственной близости от района боевых действий.

Под медицинской эвакуацией понимают совокупность меро-приятий по доставке пораженных, раненых и больных из района воз-никновения санитарных потерь на медицинские пункты и в лечебные учреждения для своевременного и полного оказания медицинской помощи и лечения.

Эвакуация проводится штатным санитарным транспортом ме-дицинской службы, а также транспортом общего назначения. Для эвакуации могут использоваться автомобильный, воздушный, желез-нодорожный и другие виды транспорта.

Эвакуация по назначению – принцип медицинской эвакуации, при котором пораженные, раненые и больные направляются с ЭМЭ,

28

оказывающих квалифицированную медицинскую помощь (иногда 1-ю врачебную помощь), непосредственно в специализированные ле-чебные учреждения, где им может быть оказана исчерпывающая ме-дицинская помощь и обеспечено специализированное лечение.

В отличие от этого, при эвакуации по направлению пораженные, раненые и больные следуют общим потоком через все этапы, развер-нутые на пути эвакуации, что возможно в условиях сложной опера-тивно-тыловой обстановки, при невозможности обеспечить медицин-скую эвакуацию по назначению (например, такая эвакуация проводи-лась в первый период Великой Отечественной войны).

Эвакуация пораженных организуется вышестоящим начальни-ком медицинской службы и производится подчиненными ему транс-портными средствами (эвакуация по принципу «на себя»). Однако в боевой обстановке могут складываться условия, при которых эвакуа-ция будет производиться и от «себя» (т.е. имеющимся в распоряже-нии собственным транспортом).

Эвакуация пораженных ОВ имеет ряд особенностей, к которым относится:

- необходимость быстрейшей доставки пораженных ОВ на ме-дицинские пункты для оказания им первой врачебной и квалифици-рованной медицинской помощи в оптимальные сроки: для поражен-ных ФОВ они составляют 2-4 часа в МПч и 6-8 часов в ОМО;

- возможность рецидивов интоксикации в процессе эвакуации, что потребует оказания в пути следования первой медицинской и доврачебной помощи;

- необходимость работы медицинского персонала в индивиду-альных средствах защиты до проведения полной санитарной обра-ботки (ПСО) пораженных ОВ в связи с тем, что их зараженная ОВ одежда является источником опасности для окружающих.

Проведение лечебно-эвакуационных мероприятий сразу после химического нападения организуют командиры подразделений, час-тей и соединений, подвергшихся нападению, с привлечением боеспо-собного личного состава, подразделений медицинской службы.

При организации лечебно-эвакуационного обеспечения в усло-виях применения противником ОВ необходимо предусмотреть:

- своевременность оказания первой и доврачебной помощи в очаге химического поражения и организацию доставки пораженных ОВ на ЭМЭ в возможно короткие сроки;

29

- приближение всех видов медицинской помощи к очагу пора-жения;

- сокращение сроков пребывания пораженных ОВ в противога-зах;

- преемственность и последовательность в проведении лечебных мероприятий, т.е. соблюдение единых методов лечения пораженных и последовательного наращивания лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Для решения этих задач медицинская служба должна находить-ся в постоянной готовности к проведению следующих мероприятий:

- оказание необходимой медицинской помощи пораженным ОВ в очаге и на ЭМЭ. Особое значение для сохранения жизни личного состава имеют ранние сроки оказания первой помощи;

- маневрирование объемом медицинской помощи в зависимости от типа очага химического поражения, величины санитарных потерь, наличия сил и средств медицинской службы;

- организация приема и лечения значительных контингентов по-раженных ОВ на ЭМЭ с учетом специфики поражающего действия ОВ.

2.2. Общие принципы лечения острых отравлений

Лечение острых отравлений проводится последовательно и ком-плексно по следующим основным направлениям: 1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его вы-ведение из организма (активная детоксикация).

2. Применение специфических противоядий, уменьшающих или уст-раняющих токсическое действие яда на организм (антидотная те-рапия).

3. Проведение симптоматической терапии, направленной на борьбу с основными патологическими синдромами: восстановление и под-держание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем), восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (кислотно-основное со-стояние, водно-электролитный баланс), устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, нарушения дыхания и т.д.).

30

Прекращение дальнейшего поступления яда в организм достига-ется:

- своевременным применением средств индивидуальной защиты органов дыхания (противогаза) и кожных покровов (защитная одеж-да);

- обработкой открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования содержимым ИПП в первые 1-5 мин после зараже-ния;

- быстрой эвакуацией пораженных из очага химического пора-жения;

- промыванием глаз водой из фляги при попадании в глаза ОВ, - обработкой обмундирования дегазирующими рецептурами

(ДПС) за пределами участка заражения для прекращения десорбции ОВ;

- проведением полной санитарной обработки (поступивших из очага химического поражения стойкими ОВ).

Лечебные мероприятия, направленные на удаление из организма токсичных веществ, относятся к методам активной детоксикации, ко-торые по принципу их действия подразделяются на следующие груп-пы: 1. Методы усиления естественных процессов очищения организма:

- очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка: простое, зондовое; промывание кишечника: зондовый лаваж, сифонная и очистительная клизмы; слабительные средства: со-левые, масляные);

- форсированный диурез (водно-электролитная нагрузка: перо-ральная, парентеральная; осмотический диурез; салуретический диурез);

- лечебная гипервентиляция легких. 2. Методы искусственной детоксикации:

- аферетические методы – разведение и замещение крови (введе-ние плазмозамещающих препаратов, кровезаменителей, плаз-маферез);

- диализ и фильтрация крови (лимфы) – гемодиализ (экстракор-поральный метод), перитонеальный диализ (интракорпоральный метод);

- сорбция – гемо (плазмо-, лимфо-)сорбция, энтеросорбция; - физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции.

31

Удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта производится с помощью его промывания (беззондовым, зондовым способом). Промывание желудка (желудочный лаваж) – процедура простая, и в то же время очень эффективная, т.к. позволяет в ранние сроки интоксикации удалить из организма большую часть яда. Исход отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Вызывание рвоты путем механическо-го раздражения задней стенки глотки и корня языка или введением рвотных средств (апоморфин 0,5% раствор 1-2 мл подкожно, внут-римышечно) показано в случаях, когда невозможно зондовое промы-вание желудка (в порядке оказания первой медицинской помощи и при групповых отравлениях). Беззондовый способ промывания же-лудка нельзя применять при бессознательном состоянии пострадав-шего, при отравлении кислотами и щелочами. В последующем без-зондовое промывание желудка необходимо дополнить зондовым.

Для зондового промывания желудка требуется не менее 10 лит-ров чистой воды комнатной температуры или близкой температуре тела человека. Для зондового промывания желудка используется про-стое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5-1 л с награвированными делениями по 100 см3, соединенной с толстостен-ной резиновой трубкой длиной в 1-1,5 м и диаметром около 1-1,5 см. Первую порцию промывных вод собирают на лабораторно-химический анализ в чистую посуду емкостью до 2 л с широким гор-лом. Процедура промывания желудка прекращается после появления чистых промывных вод и исчезновения в них запаха яда. Перед из-влечением из желудка зонд обязательно пережимается, чтобы нахо-дящаяся в нем жидкость не попала в дыхательные пути.

Особенности промывания желудка при бессознательном со-стоянии пораженного. В таких случаях рекомендуется из-за опасно-сти аспирации промывных вод проводить сначала интубацию трахеи и только потом – промывание желудка. При отсутствии врача, вла-деющего интубацией, желудок следует промывать обычным спосо-бом, однако при этом должны соблюдаться следующие правила: 1. В момент промывания отравленному необходимо придать положе-ние лежа на левом боку для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод (на левом боку без подушки, левая нога вы-прямлена, правая – согнута в коленном и тазобедренном суставах,

32

левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая – ладонью под-ложена под голову).

2. После введения зонда необходимо убедиться в правильности его положения, т.к. зонд может оказаться в трахее, а из-за арефлексии эта ошибка может остаться незамеченной и привести к грозным осложнениям (асфиксии, ателектазу, отеку легких и др.). Если зонд находится в желудке, то нередко из него выделяется желудочное содержимое, если в трахее, то у наружного конца его слышны ды-хательные шумы. Для определения нахождения зонда используется также специальный прием – введение воздуха через зонд. В случае нахождения зонда в желудке в эпигастральной области пальпатор-но определяется своеобразное ощущение, связанное с прохожде-нием воздуха через желудочное содержимое. При отравлении крепкими кислотами и щелочами раннее про-

мывание желудка особенно важно. Для ускорения нейтрализации яда к воде рекомендуется добавлять при отравлении кислотами слабые щелочи, например, жженую магнезию (окись магния), которая при взаимодействии с кислотами не образует углекислого газа, а, перехо-дя в кишечник, оказывает послабляющее действие, а при отравлении щелочами – слабые кислоты (лимонная, уксусная). При отравлении кислотами вводить внутрь гидрокарбонат натрия нельзя, т.к. от взаи-модействия этих веществ выделяется большое количество углекисло-ты, что может привести к дополнительному повреждению желудка (перфорация).

При отравлении длительно метаболизирующимися ядами (хло-рированные углеводороды, метиловый спирт, этиленгликоль, нарко-тические вещества и др.) рекомендуется повторное промывание же-лудка через каждые 4-6 часов в течение 2-3 суток. Необходимость этого объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и забро-са в желудок желчи, содержащей яд, а также способностью выделять слизистой желудка токсические вещества из крови.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие следующих осложнений: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персона-лом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответст-венного за ее безопасность.

33

Промывание желудка противопоказано при подозрении на пер-форацию желудка (пищевода) и массивное внутреннее кровотечение. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необ-ходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсических веществ по желудочно-кишечному тракту. Энтеросорбенты: карболен, лигнин, микросорб применяются в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20-40 г с интер-валом в 2-4 ч в течение 12 ч. Солевые слабительные: сульфат магния, сульфат натрия по 25-30 г в 400-800 мл воды. Более эффективным яв-ляется применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества.

Наряду со слабительными средствами, используют и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности, очисти-тельные и сифонные клизмы. Детоксикационное действие их огра-ничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстый отдел кишечника. Поэтому раннее примене-ние этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсич-ных веществ является его промывание с помощью прямого зондиро-вания и введения специальных растворов – кишечного лаважа. Ле-чебное действие этого метода заключается в том, что он дает воз-можность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позд-нем промывании желудка (через 2-3 часа после отравления) депони-руется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь. Для выполнения кишечного лаважа отравленному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под кон-тролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30-60 см дис-тальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отвер-стие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу. Раствор, подогретый до 40ºС, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10-20 мин по аспирационному каналу начи-нают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью элек-троотсоса, а с ними и кишечное содержимое, в котором обнаружива-

34

ется токсичное вещество. Для полного очищения кишечника требует-ся введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). В качестве осложнений возможно развитие симпто-мов гипергидратации (при бесконтрольном введении жидкости), и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Метод форсированного диуреза является достаточно универ-сальным способом ускоренного удаления из организма водораство-римых токсичных веществ. Этот метод детоксикации основан на применении препаратов повышающих диурез.

Маннитол – один из эффективных, широко применяемых осмо-тических диуретиков. Вводят внутривенно в виде 15-20% раствора 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Трисамин вводится внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки. Мочевина применяет-ся в виде 30% раствора в дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного.

Фуросемид (лазикс) – сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и Cl-, в меньшей степени – K+. Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100-150 мг, срав-нима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Форсированный диурез проводится в три этапа: предваритель-ная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Предварительно производят ком-пенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии пу-тем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (поли-глюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). Мочевину (маннитол) вводят внутривенно струйно в количестве 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин, затем – раствор электроли-тов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/час) сохраняется в течение 3-4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется. Сочетанное применение осмотических диуре-тиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возмож-ность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымы-

35

вания из организма электролитов плазмы. Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов. Кроме то-го, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Осложнения метода форсированного диуреза: гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия, осмотический нефроз и острая почеч-ная недостаточность (при длительном применении осмотических диуретиков – свыше 3 суток).

Лечебная гипервентиляция. Этот метод детоксикации является эффективным при острых отравлениях токсикантами, которые в зна-чительной степени удаляются из организма легкими (сероуглерод, оксид углерода).

Разведение – процесс разбавления или замещения биологиче-ской жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из орга-низма. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парен-теральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих рас-творов. Обычно инфузионная терапия служит основой для после-дующего использования методов форсированного диуреза, диализа, сорбции. Поэтому непосредственным критерием ее лечебного дейст-вия является улучшение гемодинамических показателей и кислотно-основного состояния.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который мо-жет иметь различную степень полимеризации и, соответственно, раз-личную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в ка-честве гемодинамических средств, а с меньшей относительной моле-кулярной массой 30000-40000 (реополиглюкин) как детоксикацион-ное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капил-лярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. К препаратам этой группы также относятся гемодез, полидез, желатиноль. Количество приме-няемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредствен-ных целей их применения. Для детоксикации растворы вводят внут-ривенно капельно в дозе 400-1000 мл в сутки. Длительное примене-

36

ние препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно из-за воз-можного развития осмотического нефроза.

В условиях мирного времени переливание цельной крови не проводится (переливают только её компоненты), а в военное время это возможно. Операция замещения крови заключается в одновре-менно проводимом и равном по объему кровопускании и перелива-нии крови. Установлено, что для полного замещения крови реципи-ента кровью донора необходимо 10-15 л крови, т.е. количество в 2-3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть пере-литой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получе-нии необходимого для операции большого количества крови и опас-ность иммунологического конфликта, в клинической практике опе-рация замещения крови используется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). Для её выполнения используют одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в уста-новленных инструкцией пределах.

Абсолютным показанием к проведению операции замещения крови является отравление веществами, обладающими непосредст-венным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60 % общего гемоглобина), нарас-тающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемогло-бина более 10 г/л) и снижении холинэстеразной активности крови до 10-15 %.

Плазмаферез (от греч. «apheresis» – удаление) – процесс избира-тельного удаления плазмы из организма. Плазмаферез проводится с целью получения плазмы от донора или для лечения больных (лечеб-ный плазмаферез). Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозаме-щающими растворами (альбумин, полиглюкин, гемодез и т.д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очи-щения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Детоксикационный эффект плазмафереза за-висит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1-1,5 объема циркулирующей плазмы больного.

Гемодиализ (от греч. «hemo» – кровь, «dialysis» – разделение) это процесс удаления низкомолекулярных веществ из крови, осно-ванный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорас-творимые низкомолекулярные вещества и ионы, и задерживать кол-

37

лоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения, диа-лиз – это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещест-ва через полупроницаемую мембрану.

В настоящее время, несмотря на большое количество аппаратов «искусственная почка», принцип их конструирования не изменился и заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полупроницаемой мембраны. Диализирующая жид-кость приготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она по-догревается до 38-38,5ºС, в этом случае ее использование не приво-дит к нарушению гомеостаза. Переход токсического вещества из кро-ви в диализирующую жидкость происходит в силу разности его кон-центрации по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100-120 л).

Гемодиализ является высокоэффективным методом детоксика-ции при острых отравлениях барбитуратами, хлорированными угле-водородами, соединениями тяжелых металлов, метиловым спиртом и рядом других веществ.

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принци-пам, что и диализ с помощью аппаратов «искусственная почка». Брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембра-ны. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непре-рывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюш-ную полость: через один катетер диализирующая жидкость вводится, а через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в пе-риодическом заполнении брюшной полости специальным диализи-рующим раствором объемом 2 л, который после экспозиции 20-30 мин удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточ-но большую площадь поверхности (порядка 20 000 см2), представ-ляющей собой полупроницаемую мембрану.

Сорбция (от греч. «sorbeo» – поглощаю) – процесс поглощения молекул газов или растворов поверхностью твердого тела или жидко-сти. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют сорбентом, поглощаемое вещество – адсорбатом. Сорбционная де-токсикация позволяет удалить из организма средне- и крупномолеку-лярные токсические метаболиты.

38

Гемосорбция – метод очищения крови путем пропускания ее че-рез специальные сорбенты. Сорбенты бывают на основе углерода, кремния, ионообменных смол. К основным преимуществам гемо-сорбции относятся техническая простота выполнения, высокая ско-рость детоксикации и неспецифичность, т.е. возможность эффектив-ного использования при отравлениях препаратами, плохо или прак-тически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка».

Лимфосорбция – метод очищения лимфы путем пропускания ее через сорбент. Принцип метода тот же, что и при гемосорбции. Очи-щение лимфы путем пропускания ее через сорбенты патогенетически более обоснованный метод детоксикации, так как в лимфе концен-трация токсических веществ в 1,2-1,6 раза больше, чем в крови.

Плазмосорбция осуществляется перфузией плазмы через сор-бент.

Энтеросорбция относится к неинвазивным сорбционным мето-дам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание токсических веществ энтеросорбентами – ле-чебными препаратами различной структуры (энтеродез, энтеросорб, аэросил) – происходит в желудочно-кишечном тракте. Для выполне-ния энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энте-росорбентов (3-4-кратный прием до 30-100 г в сутки или одной удар-ной дозой), но при необходимости они могут быть введены через зонд (гастроинтестинальная сорбция). Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм. Наи-большая эффективность энтеросорбции достигается при ее примене-нии в первые 12 ч после отравления.

Физиогемотерапия как метод детоксикации острых отравлений представляет собой использование физических факторов (лучевых, электромагнитных и др.) для воздействия на систему крови с целью обезвреживания ядов. Физиогемотерапия включает в себя методы: 1) ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ); 2) электромагнитная гемотерапия (ЭМГТ); 3) лазерная гемотерапия (ЛГТ).

Эти методы оказывают стимулирующее влияние на неспецифи-ческие факторы детоксикации путем улучшения реологических свойств крови, ее микроциркуляции, улучшения насыщения крови кислородом, повышения активности некоторых ферментов.

Химиогемотерапия основана на использовании химических препаратов, усиливающих естественные процессы окисления токси-

39

кантов, протекающих, преимущественно, ферментативным путем. С этой целью используют 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГХН), который является естественным компонентом лейкоцитарной систе-мы фагоцитоза. ГХН используется фагоцитами для обезвреживания бактерий, токсикантов, вызывая их биотрансформацию, путем окис-ления. Противопоказанием к использованию ГХН являются отравле-ния веществами, при окислении которых наблюдается их токсифика-ция (метанол, некоторые ФОВ и др.).

Специфическая терапия отравлений (антидотная терапия). Ан-тидоты (противоядия) – фармакологические средства, способные обезвреживать яд в организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.

Выделяют 4 основные группы антидотов: 1. Химические (токсикотропные) противоядия, оказывающие влия-

ние на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте и гуморальной среде организма. К этим препаратам отно-сятся активированный уголь, унитиол, используемые при отравле-нии солями тяжелых металлов.

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические) – обеспечи-вают выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в орга-низме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого ток-сичного вещества. К данным антижотам относятся реактиваторы холинэстеразы, метиленовая синь, этиловый спирт и др.

3. Фармакологические противоядия (симптоматические), обеспечи-вающие лечебный эффект вследствие фармакологического антаго-низма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В лечении отравлений ФОВ широко ис-пользуется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином.

4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распро-странение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде антитоксической сыворотки (противо-змеиновая, противокаракуртовая и т.д.). Общим недостатком анти-токсической иммунотерапии является её малая эффективность при позднем применении (через 3-4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилактического шока.

40

Общие принципы антидотной терапии: 1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ран-

ней, токсикогенной фазе острых отравлений. В течении острых от-равлений выделяют две клинические стадии: токсикогенную и со-матогенную. Токсикогенная стадия острого отравления соответст-вует периоду присутствия яда в организме и проявляется специфи-ческой клинической симптоматикой. Например, при поражении ФОВ обнаруживается их антихолинэстеразный эффект в виде мус-кариноподобной и никотиноподобной симптоматики, связанной с возбуждением М- и Н-холинорецепторов (миоз, бронхоспазм, ги-персаливация и т.д.). Соматогенная стадия, наступающая после очищения организма от ядов, проявляется в виде «следового» по-ражения структуры и функции различных органов и систем (пнев-мония, почечная или печеночная недостаточность и др.).

2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и по-этому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота, может про-явиться его токсическое влияние на организм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в тер-минальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых на-рушений системы кровообращения и газообмена, что потребует одновременного проведения необходимых реанимационных меро-приятий.

41

3. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

3.1. Физико-химические свойства, токсичность

В настоящее время ОВ нервно-паралитического действия явля-ются основными смертельно действующими ОВ, состоящими на воо-ружении стран НАТО. Первое ОВ этого класса, табун, было разрабо-тано в лабораториях фашистской Германии в 1937 году группой Шрадера. Через год эта исследовательская группа синтезирует зарин, а к концу второй мировой войны вплотную подходит к синтезу зома-на. К 1945 году Германия уже имела запасы табуна в 12 тыс. тонн. Кроме того, функционировали две промышленные установки по про-изводству зарина с мощностью 600 тонн в месяц. Во время второй мировой войны велись интенсивные разработки ФОВ и в других странах. Однако особенно активно эти работы были развернуты в США в послевоенный период, после того, как американцы захватили архив группы Шрадера, а его самого использовали в качестве кон-сультанта. В результате этих разработок, на основе синтезированных впервые шведским химиком Теммелином фосфорорганических со-единений нового класса – фосфорилхолинов, в конце 50-х годов про-шлого века были созданы наиболее токсичные из современных ФОВ – ОВ типа Vх.

К ядам нервно-паралитического действия относятся и фосфо-рорганические инсектициды (ФОИ), такие как дихлофос, тиофос и другие. При интоксикации ФОВ и ФОИ имеют много общего в раз-витии патологического процесса. ФОВ, ФОИ, а также некоторые дру-гие вещества (например, лекарственные – армин, фосфакол) этого же класса соединения названы общим термином – фосфорорганические соединения (ФОС).

По своему химическому строению фосфорорганические отрав-ляющие вещества представляют собою эфиры кислот пятивалентного фосфора (фосфорной, тиофосфорной, фосфоновой и др.). Их общий вид иллюстрируется следующей структурной формулой:

O ║ R1 – O – P – R2, I X

42

где Р – атом фосфора, R1 и R2 – органические радикалы (алкильный, алкоксильный), а Х – галоген (Cl, F и др.).

Зарин (изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты), условный шифр GB (США). O CH3 / ׀׀ CH3 – P – O – CH \ ׀ F CH3

Зарин представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, не имеющую запаха, плотность пара по воздуху 4,9; смешивается с во-дой и органическими растворителями во всех соотношениях. Кипит при температуре 152 ºС. Затвердевает при температуре минус 57 ºС. Парообразный и жидкий зарин легко сорбируется пористыми мате-риалами (тканями, шерстью, древесиной, бетоном), впитывается в окрашенные поверхности и резинотехнические изделия. Это создает опасность отравлений у личного состава, вышедшего из зараженной атмосферы и снявшего средства защиты органов дыхания, за счет де-сорбции ОВ из одежды.

Зарин является стойким отравляющим веществом (летом на ме-стности держится до 10 часов). Гидролизуется водой медленно, про-дукты гидролиза нетоксичны. Гидролиз зарина резко ускоряется при добавлении щелочей и кипячении. Для дегазации применяются рас-творы щелочей (растворы аммиака, аммиачно-щелочные растворы).

Зоман (пинаколиновый эфир метилфторфосфоновой кислоты), условный шифр GD (США).

O C(CH3)3 / ׀׀ CH3 – P – O – CH \ ׀ F CH3

Зоман в чистом виде представляет собой бесцветную прозрач-ную жидкость. Технический продукт может иметь окраску от соло-менно-желтой до коричневой и обладать камфорным запахом. Плот-ность пара по воздуху 6,3. Температура кипения 190 ºС, относится к

43

стойким ОВ (стойкость летом около суток). При температуре минус 80 ºС зоман превращается в твердую стекловидную массу. Ограни-ченно растворим в воде, которую он опасно заражает и делает непри-годной к употреблению. В органических растворителях вещество легко растворимо. В воде гидролизуется медленно (в холодной воде может держаться месяцами). Лучше дегазируется щелочными раство-рами.

Вещество Ви-Экс (фосфорилтиохолины), условный шифр Vх (США).

O C3Н7 ║ / CH3 – P – SCH2CH2N I \ OC2H5 C3Н7

Химически чистое вещество Vх представляет собой бесцветную жидкость, напоминающую по своей подвижности глицерин, не имеющую запаха. Технические продукты имеют окраску от желтой до темно-коричневой и по консистенции похожи на моторные масла. Температура кипения около 300ºС. Это стойкое ОВ (стойкость летом может составлять до 20 суток). Плотность пара по воздуху 9,2. Тем-пература замерзания минус 50ºС. Вещество ограничено растворимо в воде, но хорошо растворяется органическими растворителями. Vх ус-тойчив к действию воды. Время разложения водой на 50% в ней-тральной среде при температуре 25ºС составляет около 350 суток. Продукты гидролиза не токсичны. Дегазируются Vх легче вещества-ми, содержащими активный хлор (хлорная известь, хлорамин и др.), труднее – щелочными растворами.

ФОВ обладают чрезвычайно высокой токсичностью и способны поражать человека при любом из возможных способов поступления в организм. Между отдельными представителями группы ФОВ суще-ствует определенная разница в способности поступать в организм при разных аппликациях. Так, зарин и зоман легко поражают человека при ингаляционном воздействии и менее эффективны в случае попа-дания на кожу. Vx опасны при попадании на кожу. Наиболее чувст-вительны к действию Vх кожа лица и шеи. При заражении кожи ФОВ любое, даже самое незначительное повреждение ее поверхности резко ускоряет всасывание яда в кровь. Скорость проникновения ОВ в кожу также возрастает при сильном потоотделении.

44

Одним из главных показателей, определяющих боевую эффек-тивность ОВ, является его токсичность при основных, возможных в боевой обстановке, путях воздействия на организм – ингаляционном и кожно-резорбтивном. Ингаляционная токсичность ФОВ: LCt100 за-рина 0,1 мг мин/л, зомана 0,075 мг мин/л, Vx 0,007 мг мин/л. Кожно-резорбтивная токсичность: LD100 зарина 25 мг/кг, зомана 1 мг/кг, Vx 3-5 мг/человека.

Средствами боевого применения ФОВ являются унитарные хи-мические боеприпасы (бомбы, снаряды, ракеты и т.д.), содержащие отравляющее вещество, а также бинарные химические боеприпасы, в которых находятся два малотоксичных (или нетоксичных) химиче-ских вещества. Компоненты смешиваются после применения бинар-ного боеприпаса. В ходе химической реакции образуется высокоток-сичное ОВ.

3.2. Механизм действия и патогенез интоксикации

В токсическом действии фосфорорганических отравляющих ве-ществ выделяют два основных механизма – холинэргический и нехо-линэргический.

1. Холинэргическое действие: 1.1. Антихолинэстеразное 1.2. Холинорецепторное 1.3. Холиносенсибилизирующее 2. Нехолинэргическое действие: 2.1. Мембранотоксическое 2.2. Неспецифическое прооксидантное действие ФОВ относятся к типичным антихолинэстеразным веществам,

действие которых связано с прекращением ферментативного гидро-лиза ацетилхолина (АХ), осуществляющего передачу нервных им-пульсов в холинергических синапсах. Таким образом, ФОВ могут быть отнесены к медиаторным ядам. Отсюда следует, что для пони-мания механизма их действия на организм человека необходимо рас-полагать современными данными о строении и функции синапсов и о роли АХ в процессах передачи нервных импульсов.

45

Синапс – место контакта окончания нервного волокна с другим нейроном или с органом. Синапсы обеспечивают передачу нервного импульса на другой нейрон или орган (причем, только в одном на-правлении). К холинергическим нервам относятся: 1) все двигательные нервы, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру;

2) все преганглионарные вегетативные нервные волокна (как симпа-тические, так и парасимпатические);

3) все постганглионарные парасимпатические волокна; 4) постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие пото-вые железы;

5) холинореактивные структуры ЦНС. В состав синапса входят нервное окончание (пресинаптическая

мембрана), синаптическая щель и часть второй нервной клетки или эффекторного органа – постсинаптическая мембрана (рис. 1). Внутри нервного окончания имеются многочисленные пузырьки, содержа-щие АХ, с помощью которого осуществляется процесс химической передачи нервного импульса через синапс. Нервный импульс, дости-гая нервного окончания, вызывает выделение из синаптических пу-зырьков медиатора – АХ, кванты которого устремляются через си-наптическую щель к постсинаптической мембране, в которой нахо-дятся холинореактивные системы (холинорецепторы – ХР). Холино-рецептор – белковолипидный комплекс, входящий в состав постси-наптической мембраны, является той структурой, в которой происхо-дит реализация биохимического действия медиатора и различных фармакологических агентов в физиологический процесс. Образова-ние комплекса ХР+АХ приводит к изменению конфигурации рецеп-торного белка, что вызывает изменение проницаемости постсинапти-ческой мембраны для ионов. В результате ионы Na+ начинают диф-фундировать из внешней среды в клетку, а ионы K+ устремляются из клетки во внешнюю среду. Этот процесс приводит к деполяризации постсинаптической мембраны и генерирует возбуждающий постси-наптический потенциал действия, передающийся на рецепторную систему.

46

ацетат + холин АХХАТ

АХацетат + холин

ХР ХР

ХР ХР

ХРХР

АХЭ

АХЭ

АХЭАХЭ

12

32 2 233 3

3 3

сигналИННЕРВИРУЕМАЯКЛЕТКА

Рис. 1. Схема функционирования холинэргического синапса

1 – АХ (ацетилхолин), 2 – АХЭ (ацетилхолинэстераза), 3 – ХР (холинорецептор)

Нормальное функционирование синапса возможно в случае, ес-

ли действие АХ на ХР постсинаптической мембраны будет немед-ленно устраняться, в противном случае возникнет длительная депо-ляризация постсинаптической мембраны и передача импульсов через синапс станет невозможной. Быстрое расщепление АХ обеспечивает-ся ферментом ацетилхолинэстеразой (АХЭ). После расщепления аце-тилхолина ферментом АХЭ свойства белка холинорецептора возвра-щаются в «исходное» состояние. При этом происходит поляризация постсинаптической мембраны за счет выхода ионов Na+ под действи-ем «натриевого насоса» и готовность синапса к проведению следую-щего нервного импульса восстанавливается.

Фермент АХЭ гидролизует АХ на уксусную кислоту и холин. Без этого невозможен нормальный процесс передачи нервного им-пульса в холинергическом синапсе. АХЭ находится преимуществен-но в эритроцитах и нервной ткани. Является ферментом, синтезируе-мым печеночными клетками (определение активности АХЭ в сыво-ротке крови широко используется при отравлении ФОС и заболева-ниях печени – острый гепатит, цирроз печени и др.). На активном центре АХЭ имеется два активных участка: анионный и эстеразный. Анионный выполняет ориентирующую роль, способствует сближе-

47

нию субстрата с ферментом и обеспечивает нужную ориентацию мо-лекулы АХ на активной поверхности холинэстеразы. На эстеразном участке фермента АХЭ протекает собственно гидролиз АХ.

Таким образом, в итоге реакции взаимодействия АХЭ с ацетил-холином образуется ацетилированный фермент – непрочное соедине-ние, быстро подвергающееся гидролизу с образованием холина, ук-сусной кислоты и интактного фермента, готового к взаимодействию с новой молекулой субстрата. Эта ферментативная реакция расщепле-ния молекулы АХ происходит с высокой скоростью (60-90 мс).

Знание механизма расщепления субстрата АХЭ важно для по-нимания реакции угнетения фермента фосфорорганическими ядами. В молекуле ФОВ присутствует группировка Р=О:, которая своей по-ляризацией напоминает карбонильную группу С=О: ацетилхолина. Сдвиг электронов в сторону кислорода создает на атоме фосфора де-фицит электронной плотности и, тем самым, облегчает его взаимо-действие с атомом кислорода гидроксильной группы (-ОН) серина, образующего эстеразный участок фермента АХЭ. В результате этого взаимодействия происходит разрыв связи между фтором и фосфором, причем фосфорсодержащая часть яда присоединяется к ферменту, а фтор, соединившись с атомом водорода, образует фтористый водород (HF).

Взаимодействие между ФОВ и АХЭ является сложной много-ступенчатой реакцией. Сначала образуется обратимый комплекс ФОВ с энзимом (ХЭ + ФОВ = ХЭ • ФОВ), который существует счи-танные доли секунды, затем происходит фосфорилирование с образо-ванием прочного фосфорилированного энзима и продукта реакции – остатка фосфорорганического ингибитора. Эта реакция протекает в течение 1,5-2 часов. Через 4-5 часов фосфорилированный энзим под-вергается «старению», которое почти исключает возможность его де-фосфорилирования. Эта реакция приводит к необратимому угнете-нию каталитической функции АХЭ, накоплению эндогенного АХ и непрерывному возбуждению холинореактивных систем организма.

Еще более сильное антихолинэстеразное действие оказывают ФОВ типа Vх, которые, благодаря наличию аминотиоловой группы, соединяются не только с эстеразным, но и с анионным участком фер-мента.

Таким образом, взаимодействие фермента с ФОВ проходит по тому же механизму, что и с ацетилхолином. Взаимодействие ацетил-холина, зарина с активным центром АХЭ показано на рис. 2.

48

Рис. 2. Схема взаимодействия ацетилхолина, зарина с активным центром АХЭ

При остром отравлении ФОВ существует определенная (хотя и

не полная) корреляция между степенью угнетения активности АХЭ и тяжестью интоксикации.

Антихолинэстеразный механизм действия ФОВ является веду-щим, но не единственным. Из других механизмов действия наиболее важным является взаимодействие ФОВ с холинорецепторами. В 1937 г. фармакологи Clark и Raventos высказали предположение о том, что все вещества, способные реагировать с холинэстеразой, обладают большим или меньшим сродством также и к холинорецепторам, и на-оборот. Как показали дальнейшие исследования, различие состоит лишь в том, что сродство АХ к его акцепторам неодинаково: ХЭ < Н-ХР < М-ХР. Была установлена способность ФОВ непосредственно взаимодействовать с ХР, оказывая холиномиметическое действие.

Холиносенсибилизирующее действие ФОВ определяется пред-ставлением о существовании в синаптической структуре механизма, обеспечивающего длительное повышение сродства ХР к АХ.

Нехолинэргическое действие ФОВ. Как известно, ФОВ, обладая высокой липофильностью, подвергаются активному окислению, в процессе которого инициируют образование свободных радикалов, что ведет к резкому нарастанию перекисного окисления липидов. Ре-зультатом этого процесса является увеличение проницаемости и из-менение физического состояния мембран клеток, сопровождающееся массивным вхождением ионов кальция, что может стать причиной их гибели. Не меньшую опасность представляет активация окисления липидов митохондрий с возникновением тканевой гипоксии.

49

Мембранотоксическое действие ФОВ усиливается прооксидант-ным, что, в сочетании с гипоксией различного генеза, вызывает не только нарушение функции, но и разрушение мембран. Хотя у разных ФОВ выраженность прооксидантного действия различна, считается доказанным, что ФОВ, наряду со специфическим для них холинэрги-ческим и мембранотоксическим действием, обладают также и неспе-цифическим прооксидантным эффектом.

Таким образом, для ФОВ характерны два основных механизма токсического действия: холинэргический (в том числе, и в первую очередь, антихолинэргический), нехолинэргический. Конечным эта-пом отравления ФОВ является цитотоксический эффект, который на-чинается с дезорганизации клеточного метаболизма и заканчивается гибелью нейронов, гепато- и кардиоцитов.

Пусковым механизмом практически всех симптомов, развиваю-щихся при интоксикации ФОВ, является перевозбуждение мускари-новых и никотиновых холинергических синапсов, локализованных в центральной нервной системе и на периферии.

М-холинорецепторы расположены: в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных парасимпатических волокон;

в нейронах вегетативных ганглиев (М-ХР нейронов вегетативных ганглиев локализуются вне синапсов);

в ЦНС (кора, ретикулярная формация); в симпатических нервных окончаниях потовых желез.

Выделяют М1-ХР (ЦНС, вегетативные ганглии), М2-ХР (сердце), М3-ХР (гладкие мышцы, экзокринные железы). Для упрощения рас-смотрения эффектов речь будем вести о М-ХР.

Н-холинорецепторы расположены: в постсинаптической мембране ганглионарных нейронов у оконча-ний всех преганглионарных волокон (в симпатических и парасим-патических ганглиях);

в мозговом веществе надпочечников; в синокаротидной зоне; в концевых пластинках скелетных мыщц; в ЦНС (нейрогипофиз).

По мере угнетения активности АХЭ во всех холинергических синапсах начинает накапливаться медиатор АХ. В результате резко повышается тонус парасимпатических нервов и возбуждаются все М- и Н-холинореактивные системы. Принято выделять центральные,

50

мускарино- и никотиноподобные эффекты в картине отравлений ФОВ.

Центральное действие яда, которое развивается при поступле-нии его в центральную нервную систему, проявляется напряженно-стью, беспокойством, эмоциональной лабильностью, головокружени-ем, тремором, клонико-тоническими судорогами, а в дальнейшем – угнетением вплоть до комы, паралича дыхания и кровообращения.

Мускариноподобное действие приводит к развитию спазмов гладкой мускулатуры и гиперсекреции желез (гипергидроз, салива-ция, рино- и бронхорея, спазм аккомодации, миоз, бронхоспазм, уси-ление перистальтики кишечника и т.д.); влияние на сердечно-сосудистую систему проявляется гипотонией и брадикардией, нару-шениями проводимости миокарда.

Таблица 2. Признаки острого поражения ФОВ

Мускариноподобное

действие ФОВ Никотиноподобное действие ФОВ

Центральное действие ФОВ

Глаза – миоз, спазм аккомодации, ухуд-шение зрения вдаль и в темноте, слезоте-чение. Легкие – бронхос-пазм, одышка, уду-шье, бронхо-ррея. Сердце – брадикар-дия, гипотензия. Органы пищеварения – саливация, тошно-та, рвота, спазмы, те-незмы, понос. Повышенная потли-вость. Сокращение матки и мочевого пузыря.

Слабость скелетной мускулатуры, фиб-рилляции мышц, скованность, затем общая мышечная слабость, слабость дыхательной муску-латуры. Сердце – тахикардия, гипертензия. Спазм сосудов серд-ца, мозга.

Головная боль, страх, напряженность, воз-буждение, бессони-ца. Тремор мышц, атак-сия. Нарушение соз-нания, тонико-клонические судоро-ги. Центральное нару-шение акта дыхания, сердечной деятель-ности.

Никотиноподобное действие на скелетную мускулатуру приво-

дит к мышечной слабости, миофибрилляциям, мышечным параличам;

51

воздействие на симпатические ганглии – к тахикардии и гипертензии; этим эффектам способствует и возбуждение мозгового слоя надпо-чечников, выброс катехоламинов, усиливающих потребление кисло-рода, а также повышение чувствительности хеморецепторов, стиму-лирующее дыхание и газообмен.

Особое значение в патогенезе интоксикации имеет развитие ги-поксии, которая носит смешанный характер. В результате бронхос-пазма, бронхореи, угнетения дыхательного центра и слабости дыха-тельной мускулатуры развивается расстройство легочной вентиля-ции, что приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и формированию гипоксической гипоксии. Если брон-хоспазм появляется рано, то уже через несколько минут после начала отравления происходит снижение степени насыщения артериальной крови кислородом. Вследствие гипотонии и брадикардии, замедления скорости кровотока и ухудшения микроциркуляции появляются за-стойные явления и также нарушается снабжение тканей кислородом – возникает циркуляторная гипоксия. Наконец, по мере углубления на-рушений биоэнергетических процессов, накопления в тканях недо-окисленных продуктов, развития метаболического ацидоза ткани ут-рачивают способность утилизировать кислород, доставляемый кро-вью – развивается тканевая гипоксия. Кислородная недостаточность занимает важное место в патогенезе отравления ФОВ, во многом оп-ределяя и степень тяжести, и исход интоксикации.

3.3. Диагностика поражения

В соответствии с принятой классификацией принято выделять легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые формы (молниеносная форма) поражений. При легких формах в основном доминируют ме-стные эффекты ФОВ; отравления средней тяжести сопровождаются развитием как местных, так и четко очерченных резорбтивных прояв-лений интоксикации; при тяжелых формах ведущим является резор-бтивное действие ядов.

Наибольшее практическое значение в боевой обстановке будут, по-видимому, иметь ингаляционные поражения. По степени тяжести ингаляционного поражения ФОВ различают: легкую, среднюю и тя-желую (замедленное течение поражения), а также выделяют крайне тяжелую степень поражения (молниеносная форма поражения ФОВ).

52

Ингаляционные отравления. Легкая степень поражения возни-кает через несколько минут после воздействия паров ФОВ в ничтож-но малых концентрациях. Пострадавший отмечает небольшое затруд-нение дыхания. Субъективно такое ощущение воспринимается по-разному, что и находит отражение в характере жалоб (легкое удушье, отсутствие чувства свободного дыхания, сжимающие грудную клетку боли и т.п.). Вскоре после этого, или одновременно с затрудненным дыханием появляются признаки нарушения зрения: ощущение «сет-ки» или «тумана» перед глазами, ухудшение видимости далеких предметов, неспособность различать мелкий печатный шрифт, пони-жение зрения в сумерках и при искусственном освещении. При по-пытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникают боли в лобной части, в области глазных яблок. Не-редко появляются головокружение, распространенные головные бо-ли, тошнота. Очень скоро пострадавшие становятся беспокойными, у них возникают состояние тревоги и чувство страха, значительно реже – некоторая скованность движений, безучастность к окружающему, подавленное настроение. Возможны бессонница, ночные кошмары; отмечаются повышенная истощаемость внимания и снижение спо-собности запоминания. В некоторых случаях сжимающие боли за грудиной, иногда разлитые боли по всему животу.

При осмотре обращает на себя внимание эмоциональная ла-бильность. Характерными признаками легкого отравления являются резкое сужение зрачков (до размеров булавочной головки), исчезно-вение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы.

Другими признаками легкого отравления являются одышка, со-провождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа, и гиперсаливация. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. У отравленных отмечается небольшое учащение пульса (до 100 ударов в минуту), умеренное повышение артериального давле-ния, отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук. Перечис-ленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В за-висимости от ряда особенностей, у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, частично снижающие боеспособность. По ве-дущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов те-чения легкого отравления:

- миотическая форма (с преобладанием нарушений со стороны органа зрения);

53

- диспноэтическая форма (ведущим признаком является рас-стройство дыхания);

- невротическая форма (преобладают симптомы астено-депрессивного состояния);

- желудочно-кишечная форма (основным проявлениям является гастро-интестинальный синдром);

- кардиальная форма (с преобладанием симптомов стенокардии). При проведении лабораторной диагностики отмечается сниже-

ние в крови активности АХЭ эритроцитов на 30-50% от исходного уровня. Симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1-2-х суток. Прогноз при легких поражениях благоприятен, длительность лечения в среднем не превышает 3-5 суток.

Поражения средней тяжести характеризуются более быстрым развитием интоксикации. При бронхоспастической форме поражен-ные ОВ предъявляют жалобы на ощущение нехватки воздуха, ка-шель, чувство сдавления в груди, одышку. Возникает типичный для этой степени отравления приступ бронхоспазма. В период приступа отравленный занимает вынужденное положение. Кожный покров влажный, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Наря-ду с удушьем наступают и другие расстройства: обильное слюноте-чение, усиленное потоотделение, иногда ускоренная перистальтика, сопровождающаяся жидким стулом. Дыхание шумное, учащенное. При перкуссии определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушивается удлиненный выдох, обилие свистящих хрипов. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ослаб-лены. Артериальное давление повышенно.

В ряде случаев при отравлениях средней степени тяжести веду-щими могут быть психические расстройства (психоневротическая форма поражения). У таких пораженных возникает беспокойство, чувство страха, головная боль, они дезориентированы в месте и вре-мени, возможны галлюцинации, бред. При осмотре отмечаются воз-бужденное состояние, эмоциональная неуравновешенность, наблю-даются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп ли-ца, конечностей. Возможны нарушения сознания (ступор, сопор).

При проведении лабораторной диагностики отмечается сниже-ние активности АХЭ эритроцитов на 50-70% от исходного уровня. Пораженные средней степени тяжести нуждаются в стационарном лечении в течение 2-3 недель.

54

Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным разви-тием грозных симптомов отравления вследствие поражения ЦНС и нарушением жизненно важных функций организма. В клинике тяже-лой формы поражения различают три периода (стадии) состояния по-раженного. В начальной стадии через несколько минут после воздей-ствия ОВ состояние пораженного резко ухудшается. К первоначаль-ным обычным симптомам поражения (миоз, саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли), быст-ро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц ко-нечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигатель-ное беспокойство. Вскоре развиваются клонико-тонические судороги, имеющие приступообразный характер.

В судорожной стадии расстройство сознания достигает уровня сопора и комы, состояние пораженного тяжелое. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Кор-неальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдо-хом. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда арит-мичен. Тоны сердца глухие. Артериальное давление повышено. Жи-вот мягкий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена, периферических отеков нет.

Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении интоксикации приступы многократны и продолжительны. Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия – глубокое коматозное состояние с полной арефлексией и не-произвольными дефекацией и мочеиспусканием. В паралитической стадии состояние пораженного становится крайне тяжелым: усилива-ется цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения; тоны сердца глухие; арте-риальное давление снижается; на ЭКГ синусовая тахикардия, воз-можны желудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикуляр-ной проводимости, могут быть признаки внутрижелудочковой блока-ды, фибрилляция желудочков.

55

При тяжелых отравлениях в крови отмечаются резкое снижение активности холинэстеразы (на 70-90% от исходного уровня), значи-тельный лейкоцитоз, лимфопения. В моче – умеренная протеинурия, гематурия. Изменяется кислотно-основное состояние крови в сторону некомпенсированного метаболического ацидоза. Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро, в течение 5-30 минут по-сле воздействия ОВ, привести к смертельному исходу. При благопри-ятном исходе тяжелого поражения на 2-3-и сутки симптомы интокси-кации уменьшаются, состояние пораженного улучшается. Однако мо-гут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требую-щие длительного лечения.

Наиболее опасной является молниеносная форма тяжелого по-ражения ФОВ. Пораженный почти сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременна или отсутствует, через 1-5 минут развивается смертельный исход.

Особенности клинического течения интоксикации при поступ-лении ФОВ в организм другими путями.

При поступлении ФОВ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схват-кообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюно-течение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтив-ного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут держаться продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением центральной нервной систе-мы, дыхательного и сосудодвигательного центров.

При попадании ОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться через кожу. Первые симптомы поражения появля-ются через 20-30 минут и позже. Такими симптомами являются мы-шечные фибрилляции в области проникновения ОВ, локальная пот-ливость. Судорожный синдром, обычный для резорбтивного действия ФОВ, выражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. В силу про-должающегося поступления ОВ из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение. Даже при интенсивном лечении пе-риоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксикации. В картине отравления преобладают признаки угнете-ния центральной нервной системы. Миоз и бронхоспазм выражены слабо или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечно-

56

сосудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судо-рог. Смерть наступает при параличе дыхания.

При заражении раны каплями ОВ возникает наибольшая опас-ность для жизни пострадавшего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем – все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как пра-вило, неблагоприятный, т.к. отравление развивается молниеносно.

Осложнения и последствия. При легких поражениях осложне-ний, как правило, не бывает и быстро наступает выздоровление.

При интоксикации средней степени продолжительное время мо-гут сохраняться серьезные нарушения функций органов дыхания, обусловленные частыми, повторяющимися приступами рецидиви-рующего бронхоспазма, иногда – развитием бронхита с астматиче-ским компонентом, в ряде случаев развивается пневмония. У лиц, пе-ренесших отравление, на 3-4-е сутки появляются выраженные рас-стройства в виде астенического или астено-вегетативного синдрома. Таких пораженных беспокоят общая слабость, пониженная работо-способность, потливость, сердцебиение, плохой аппетит, сонливость, апатия, лабильность пульса, кратковременные боли в области сердца. Последствия поражений средней тяжести сохраняются в течение 2–3 недель.

При тяжелой интоксикации встречаются самые разнообразные осложнения. Они чаще возникают, протекают тяжелее, могут привес-ти к неблагоприятному исходу. Наиболее распространенным ослож-нением тяжелого поражения ФОВ является пневмония.

3.4. Антидотная терапия Холинолитики (холиноблокаторы) являются физиологическими

антагонистами ФОВ в действии на холинэргические синапсы. Они связываются с постсинаптическими рецепторами, защищая их от ги-перактивации ацетилхолином, накапливающимся в избытке в синап-тической щели. Как известно, вещества различного строения имеют неодинаковую способность проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Поэтому все холинолитики подразделяются на цен-тральные (проникающие через ГЭБ: будаксим, амизил, тропацин и др.) и периферические (непроникающие через ГЭБ). Неодинаково и сродство веществ с различным строением к рецепторам разных ти-

57

пов. По этому показателю холинэргические препараты разделяют на М-холинолитики (атропин, скополамин, метацин и др.) и Н-холинолитики (пентамин, бензогексоний и др.). В течение длительно-го времени одним из основных препаратов для лечения пораженных ФОВ является атропин. Атропин – М-холинолитик преимуществен-но периферического действия, который устраняет такие проявления интоксикации, как гиперсаливация, бронхоспазм, бронхорея, бради-кардия, тошнота, рвота, и т.д. Однако атропин не защищает никоти-новые рецепторы от токсического действия ФОВ и, следовательно, не устраняет явления, связанные с перевозбуждением нейронов симпа-тических ганглиев (нарушения гемодинамики и т.д.), нервно-мышечных синапсов (фибрилляции, паралич мускулатуры).

Восстановление каталитической активности холинэстеразы, уг-нетенной ФОВ, определяется как процесс реактивации. Фармаколо-гические препараты, способные ускорять этот процесс, называются реактиваторами холинэстеразы и являются биохимическими антидо-тами ФОВ. Наиболее высокой реактивирующей способностью обла-дают некоторые оксимы и изонитросоединения. Общим для них яв-ляется наличие в молекуле оксимной группировки (-НС=N-OH). По-мимо свойства дефосфорилировать холинэстеразу и восстанавливать ее активность, реактиваторы способны деблокировать (десенсибили-зировать) холинорецепторы и восстанавливать их функцию, разру-шать ФОВ при непосредственном взаимодействии с ядами.

К реактиваторам холинэстеразы относятся следующие фармако-логические препараты: пралидоксим (2-ПАМ), дипироксим (ТМБ-4), изонитрозин.

58

Биохимический механизм процесса реактивации ацетилхолинэ-стеразы (Е) схематично представлен на рисунке:

ЕО

РR 1

R 2OR C H N O H +

R C H N OЕ

РR 1

R 2O+

O H

В результате нуклеофильной атаки оксимной группы на фосфо-рилированный фермент (АХЭ) разрывается ковалентная связь между атомом фосфора ФОВ с кислородом серина активного центра АХЭ и образуется новое соединение – фосфорилированный оксим и свобод-ный энзим.

Ацетилхолинэстераза, ингибированная ФОВ, с течением време-ни приобретает устойчивость к воздействию реактиваторов. Это яв-ление получило название «старения» фосфорилхолинэстераз. Поэто-му на реактивационный эффект при действии оксимов можно рассчи-тывать только при условии их применения в первую (обратимую) фа-зу торможения, продолжительность которой, в зависимости от строе-ния действующих ФОВ, будет значительно различаться (минуты-часы). Наиболее устойчивой к реактиваторам является быстро «ста-реющая» АХЭ, ингибированная зоманом.

Десенсибилизирующее действие оксимов проявляется способ-ностью снижать возникающую при действии ФОВ повышенную чув-ствительность Н-холинорецепторов (центральной нервной системы, вегетативных ганглиев) к холиномиметикам, не гидролизуемым АХЭ. Деблокирующее и десенсибилизирующее действие оксимов на Н-холинорецепторы осуществляется за счет расщепления ими комплек-са «ФОВ – холинорецептор».

Один из механизмов защитного действия реактиваторов связан с прямой нейтрализацией (разрушением) яда, циркулирующего в кро-ви. Установлено, что оксимы образуют связь с атомом фосфора в мо-лекуле ФОВ. При этом образуется комплекс яда с оксимом, который, распадаясь, дает уже неактивное соединение.

59

3.5. Содержание и организация медицинской помощи пораженным

При организации медицинской помощи на различных этапах

эвакуации необходимо учитывать следующие особенности пораже-ний ФОВ: ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует при-близить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;

в связи с вероятностью массового поражения быстродействующи-ми ОВ нужно, в первую очередь, сосредоточить усилия на оказа-нии само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской по-мощи при поражениях ФОВ;

пораженные ФОВ относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка;

пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорож-ным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в кома-тозном состоянии являются нетранспортабельными;

ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психоневротиче-ским реакциям, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным. Наиболее надежной защитой органов дыхания и глаз от воздей-

ствия ФОВ является противогаз, однако его применение не исключа-ет возможности поражения через кожный покров. Для предохране-ния кожи от заражения ФОВ используют специальную защитную одежду (общевойсковой защитный комплект – ОЗК, импрегнирован-ное обмундирование).

Пораженные ФОВ и после эвакуации из очага поражения могут представлять опасность для окружающих незащищенных людей. В связи с чем, таким пораженным предусмотрено проведение санитар-ной обработки. Частичная санитарная обработка – это обезврежива-ние ОВ, попавших на кожу и прилегающую к ней одежду, произво-дится с помощью индивидуального противохимического пакета. Для предупреждения десорбции ОВ из одежды ее обрабатывают содер-жимым дегазирующего пакета силикагелевого. Полная санитарная обработка проводится на этапе оказания квалифицированной и спе-циализированной медицинской помощи и заключается в обмывании

60

всего тела водой с использованием моющих средств и последующей сменой белья и одежды.

В капельно-жидком состоянии ФОВ обладают способностью проникать через резиновую защиту (противогаз, ОЗК), и хотя процесс этот довольно медленный, его необходимо учитывать в случае дли-тельного пребывания людей в защитной одежде. Следует своевре-менно дегазировать и мыть зараженную одежду, а при необходимо-сти заменять ее новой.

Средства эвакуации (носилки, санитарный транспорт) поражен-ных ФОВ также могут оказаться зараженными ОВ, поэтому должна быть проведена их дегазация.

К медицинским средствам предупреждения поражений ФОВ от-носится профилактический антидот П-6 (находится в аптечке инди-видуальной), который следует принимать по 2 таблетки по команде командира или медицинских работников за 30 минут до возможного контакта с ОВ. При необходимости препарат можно принимать по-вторно, но не ранее, чем через 6 часов после первого приема.

Основной принцип лечения пораженных ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии, раз-личных методов выведения яда из организма и симптоматической те-рапии. Комплексная специфическая антидотная терапия основана на блокировании холинорецепторов – создании препятствия для токси-ческого действия эндогенного АХ, а также на восстановлениии ак-тивности ингибированной АХЭ с целью нормализации обмена АХ.

Специфическая терапия острых отравлений ФОВ состоит в ком-бинированном применении холинолитиков – препаратов типа атро-пина и реактиваторов АХЭ – оксимов.

Следует различать интенсивную и поддерживающую атропини-зацию. Интенсивная атропинизация назначается всем пораженным ФОВ в течение 1-го часа лечения, вплоть до купирования всех сим-птомов мускариноподобного действия ФОВ, т.е. до появления харак-терных признаков атропинизации: сухости кожи и слизистых оболо-чек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации: легкая ст. тяжести – 2-3 мг, средней ст. тяжести 20-25 мг, тяжелая ст. поражения – 30-35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать повторным введе-нием меньших количеств атропина (поддерживающая атропиниза-ция) для создания стойкой блокады М-холинореактивных систем ор-ганизма против действия АХ на период, необходимый для удаления

61

или разрушения яда (2-4 суток). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: легкая ст. – 4-6 мг, средняя ст. – 30-50 мг, тяжелая ст. – 100-150 мг (вводятся каждые 10-30 мин в зависимости от тяжести поражения). При тяже-лой интоксикации ФОВ, сопровождающейся выраженной гипоксеми-ей, атропин может не только не дать полезного эффекта, но даже привести к смертельной фибрилляции миокарда. В таких случаях введению атропина должно предшествовать проведение искусствен-ного дыхания с дачей кислорода для уменьшения кислородного голо-дания тканей.

Наряду с атропином, для борьбы с острой интоксикацией ФОВ применяются и другие препараты, оказывающие холинолитическое действие: (М-холинолитики – скополамин 0,05% – 1 мл, метацин 0,1% – 1 мл, платифиллин 0,2% – 1мл, и др.). Центральный М-, Н-холинолитик табельный препарат – будаксим. Этот препарат приме-няется в порядке само- и взаимопомощи, находится в аптечке инди-видуальной. Его своевременное применение позволяет купировать до 1-1,5 смертельных доз яда. Вводится подкожно или внутримышеч-но в очаге химического поражения и на ЭМЭ.

Одновременно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации пораженным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы АХЭ. Реактиваторы АХЭ при поражении ФОВ применяют в дозах: дипироксим 15% по 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, изонитрозин (хорошо проникает через ГЭБ) 40% по 3 мл внутривенно, пралидоксим 30% по 1 мл внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в течение первых суток.

С целью сокращения времени пребывания в организме ФОВ и их метаболитов проводятся мероприятия, направленные на ускорен-ное выведение яда из организма. Для удаления ФОВ из желудочно-кишечного тракта промывают желудок, дают активированный уголь внутрь, проводят кишечный лаваж, назначают солевые слабительные (сульфат натрия, сульфат магния в дозе 30-50г в 100-150 мл воды), сифонные и очистительные клизмы.

Среди методов патогенетической терапии отравлений ФОВ осо-бо важную роль играет восстановление нарушения дыхания. Для это-го используют различные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведение оксигенотерапии, направленные на устранение дыхательной недостаточности.

62

Для удаления ФОВ из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза применяют методы: форсирован-ного диуреза, гемосорбции, гемодиализа и др.

При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности по-казано введение низкомолекулярных растворов (изотонический рас-твор хлористого натрия, глюкозы), гормонов, сердечно-сосудистых средств.

Для купирования судорожного синдрома, не снимаемого введе-нием антидотов и профилактики психомоторного возбуждения следу-ет проводить седативную терапию: введение 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2-4 мл 2,5% раствора аминазина, седуксена (5-10 мг внутривенно). С целью профилактики пневмонии пораженным ФОВ назначают антибиотики.

Первая медицинская помощь в очаге поражения ФОВ будет ока-зываться в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота будаксима из аптечки индивидуаль-ной при первых признаках поражения, обработке зараженных участ-ков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью инди-видуального противохимического пакета, а также удалении постра-давшего за пределы очага химического поражения. При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно ввести антидот, после чего такого по-раженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне очага химического поражения проводится обработка обмундирования с помощью дегазирующего пакета силикагелевого для устранения де-сорбции ОВ.

Доврачебная помощь пораженным ФОВ заключается в проведе-нии ЧСО, повторном введении антидота (будаксима), при нарушении дыхания – в проведении ИВЛ, при необходимости в подкожном вве-дении 1 мл кордиамина.

Первая врачебная помощь заключается в проведении частичной санитарной обработки, устранении десорбции ОВ из одежды (с по-мощью ДПС) и немедленном снятии противогаза, после чего осуще-ствляется комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внутримышечное введение антидотов (атропина до 2-6 мл, дипироксима до 2-4 мл, изонитрозина 3 мл) и аналептиков (2 мл 1,5% этимизола, 2 мл кордиамина), проти-восудорожных (1 мл 1% раствора феназепама), при выраженной ги-поксии – оксигенотерапия, а при выраженной дыхательной недоста-

63

точности – ИВЛ; в случае перорального отравления ФОВ проводится зондовое промывание желудка и введение адсорбента.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотической форме поражения – применение глазных капель (0,1% раствор атро-пина или 0,5% раствор амизила), при невротической форме пораже-ния – внутрь феназепам в дозе 0,5 мг.

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной обработки, многократное введение больших доз атропина на протяжении 48 ч, реактиваторов холинэстеразы, проти-восудорожных (1 мл 3% раствора феназепама, до 20 мл 1% раствора тиопентал-натрия в вену), бронхорасширяющих (1 мл 5% раствора эфедрина гипохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 40% растворе глюкозы внутривенно), длительная ингаляция кислоро-да; при острой сердечно-сосудистой недостаточности внутривенное введение 400-500 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадренали-на гидротартрата внутривенно капельно, стероидных гормонов (гид-рокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сердечных гли-козидов (1 мл коргликона), бета-адреноблокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); при развитии отека мозга – дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутривенно); назначение препаратов калия (калия хлорид), десенсибилизирующих, антибиотиков и сим-птоматических средств по показаниям.

Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важ-ны следующие: при миотической форме поражения – повторные ин-стилляции в глаз 0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невротической форме поражения – внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 ме-протана на прием) и седативные (бром и валериана).

Специализированная медицинская помощь оказывается в воен-ных госпиталях, где проводится лечение поражений, осложнений и последствий, а также осуществляются реабилитационные мероприя-тия.

64

4. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ


К ОВ кожно-резорбтивного действия относятся токсиканты, по-вреждающее действие которых приводит к формированию выражен-ных морфо-функциональных изменений в тканях в результате кон-такта с ядом, а также оказывают резорбтивное действие на весь орга-низм. К числу наиболее токсичных представителей отравляющих и сильнодействующих ядовитых веществ кожно-резорбтивного дейст-вия относятся иприты (сернистый, азотистый), люизит, мышьяк, ртуть, кислоты, щелочи и ряд других.

К боевым ОВ кожно-резорбтивного действия относятся иприты (сернистый, азотистый) и люизит. Эти ОВ отличаются по химическо-му строению: иприты относятся к галоидированным сульфидам и аминам, люизит – к алифатическим дихлорарсинам. Общим для них является то, что все они содержат в молекуле атомы галогенов и об-ладают сходным биологическим действием. Все эти яды относятся к группе стойких ОВ. Характерной особенностью их действия на орга-низм является способность вызывать местные воспалительно-некротические изменения кожи и слизистых оболочек. Однако, наря-ду с местным действием, отравляющие вещества этой группы спо-собны оказывать выраженное резорбтивное действие.

В ходе первой мировой войны, в июле 1917 г. возле города Ипр английские войска были обстреляны немецкими минами, содержа-щими 2,2-дихлордиэтилсульфид. ОВ, названное «ипритом», заражало местность, быстро проникало через одежду, вызывало поражение ко-жи. Так в историю войны вошел еще один тип отравляющих веществ, получивших название ОВ «кожно-резорбтивного действия». Позже иприт использовала итальянская армия в ходе итало-абиссинской войны (1936). Во время второй мировой войны (1943) его применяла в Китае японская армия. В 80-е годы XX-го века иприт использовался в качестве ОВ в ходе Ирако-Иранского военного конфликта.

Азотистый иприт (трихлортриэтиламин) был синтезирован в се-редине 1930-х гг. прошлого столетия. Из-за сходства молекулярной структуры трихлортриэтиламина с ипритом (рис. 3) и аналогичного физиологического действия вещество получило название «азотистый

65

иприт». Люизит синтезирован в 1917 г. американским химиком Льюисом и, независимо от него, немецким химиком Виландом.

CH2CH2CL

CH2CH2CL

CH2CH2CLCH2CH2CLCH2CH2CL

S N

2,2-дихлордиэтисульфид (иприт)

2,2,2-трихлортриэтилами (азотистый иприт)

Рис. 3. Структура сернистого и азотистого ипритов

Сернистый иприт (дихлордиэтилсульфид), условный шифр HD

(США). Химически чистый сернистый иприт – бесцветная масляни-стая жидкость. Технический продукт, окрашен примесями от желтого до темно-коричневого цвета и обладает запахом горчицы или чесно-ка. Сернистый иприт тяжелее воды в 1,3 раза. В воде растворяется плохо (0,05% при температуре 20°С), хорошо растворяется в органи-ческих растворителях; растворяется в других ОВ и сам растворяет их. Легко впитывается в пористые материалы, резину, не теряя при этом токсичности. Температура кипения сернистого иприта 217°С, при температуре 14,7°C он затвердевает. Плотность паров иприта при температуре 20°С – 1,27 г/см3. Сернистый иприт малолетуч, но летом возможно поражение его парами органов дыхания, глаз и кожи. В обычных условиях иприт испаряется медленно, создавая при зараже-нии местности стойкий очаг химического заражения. Находящееся под водой ОВ остается эффективным годами, если отсутствует пере-мешивание воды. В воде сернистый иприт гидролизуется медленно, для дегазации его применяют вещества окислительного и хлорирую-щего действия.

Сернистый иприт оказывает токсическое действие в парообраз-ном, аэрозольном и капельно-жидком виде на органы дыхания, глаза и кожные покровы. Явления поражения возникают, прежде всего, в местах прямых контактов с ОВ. Резорбтивное действие сернистого иприта обусловлено его высокой растворимостью в липидах и, как следствие, хорошей резорбцией. При ингаляционных поражениях сернистым ипритом LCt50 = 1,3 г•мин/м3, при накожных аппликациях LD50 = 70 мг на 1 кг массы тела человека. Глаза особенно чувстви-тельны к сернистому иприту. При экспозиции 10 мин пары серни-

66

стого иприта при концентрации 0,1 мг/л вызывают тяжелые пораже-ния глаз.

Азотистый иприт (трихлортриэтиламин), условный шифр HN (США). Химически чистый азотистый иприт представляет собой бес-цветную жидкость, маслянистую, почти лишенную запаха, несколько тяжелее воды (плотность при температуре 25 °С равна 1,23 г/см3). Технический продукт окрашен в светло-желтый или коричневый цвет, имеет запах свежей рыбы. В воде растворимость этого ОВ меньше, чем сернистого иприта (0,04% при температуре 20 °С). В ор-ганических растворителях растворяется хорошо. В кожу, резину азо-тистый иприт проникает медленнее сернистого, но так же быстро впитывается в древесину, ткани, картон и др. Температура кипения азотистого иприта 195 °С, температура замерзания минус 34,4°С. Вследствие чрезвычайно малой летучести боевые концентрации азо-тистого иприта в воздухе не возникают. Его эффективное применение для заражения воздуха возможно только в виде аэрозоля. Азотистый иприт является стойким ОВ. В воде гидролизуется медленно, дегази-руется теми же веществами, что и сернистый иприт.

Местное поражающее действие у азотистого иприта выражено слабее, чем у сернистого, но он обладает значительно более выра-женным резорбтивным действием. При ингаляционных поражениях азотистым ипритом LC50 = l г • мин/м3, при резорбции через кожу LD50 = 20 мг на 1 кг массы тела человека. Весьма чувствительны к парам азотистого иприта глаза (по действию на глаза азотистый ип-рит в 10 раз токсичнее сернистого).

Люизит (-хлорвинилдихлорарсин), условный шифр L (США). Люизит представляет собой бесцветную, маслянистую жидкость с плотностью 1,88 г/см3 при температуре 20 °C, имеет запах герани. Технический продукт окрашен в темно-бурый цвет.

Люизит плохо растворяется в воде, хорошо в органических рас-

творителях, жирах и некоторых ОВ (ипритах, дифосгене, ФОВ), что делает его пригодным для приготовления токсических смесей. Спо-собность проникать через резину, кожу, древесину и ткани у люизита выражена сильнее, чем у сернистого иприта. Температура кипения люизита 196,4°С, температура замерзания минус 44,7°С. Относитель-

67

ная плотность паров люизита по воздуху 7,2. Летучесть люизита в 5 раз выше, чем у сернистого иприта. Стойкость люизита на местности летом 2-4 ч, зимой до 1 месяца. Гидролиз люизита протекает быстро даже при обычной температуре, но в ходе его образуется хлорвини-ларсиноксид, который по токсичности не уступает люизиту. Поэтому вода, зараженная люизитом, сохраняет токсичность на неопределенно долгое время. Люизит дегазируется всеми окислителями (хлорамины, хлорная известь, йодная настойка, перекись водорода и т. д.).

Люизит вызывает поражения как в капельно-жидком состоянии, так и при применении в виде паров и аэрозоля. Люизит может прони-кать через кожу и слизистые оболочки, дыхательные пути и желудоч-но-кишечный тракт, раневые и ожоговые поверхности. Поражение люизитом практически не имеет скрытого периода. При ингаляцион-ных поражениях люизитом LCt50 = 0,5 мг•мин/м3, при резорбции люи-зита через кожу LD50 = 20 мг на 1 кг массы тела человека.

4.2. Механизм действия иприта

Механизм токсического действия ипритов сложен и до конца не изучен. Тем не менее, основным является цитотоксическое действие ипритов, лежащее в основе большинства патологических процессов, развивающихся как на месте аппликации ядов, так и после их поступ-ления в организм. Установлено, что на клеточном уровне иприты и активные промежуточные продукты их метаболизма взаимодейству-ют с нуклеофильными группами молекул клеточных мембран и внут-риклеточных структур, вызывая их алкилирование. Основными ми-шенями токсического действия ипритов являются белки и нуклеино-вые кислоты. Иприты ингибируют активность таких ферментов, как гексокиназа, ацетилхолинэстераза, холинацетилаза, супероксиддис-мутаза. Особое значение имеет повреждающее действие ипритов на дезоксирибонуклеиновые кислоты (ДНК), формирующие генетиче-ский код клетки. В связи с этим иприты относят к группе генотокси-кантов (веществ, повреждающих генетический код). В основе повреждающего действия ипритов на ДНК лежит образова-ние ковалентных связей с азотистыми основаниями (пуриновыми ос-нованиями нуклеотидов аденином и гуанином). Поскольку иприт об-ладает двумя функциональными группами, за счет которых осущест-вляется атака на нуклеофильные группы оснований (рис. 4), возмож-

68

но «сшивание» комплементарных нитей двойной спирали ДНК. Уже эта реакция повреждает генетический код клеток, нарушает процес-сы редупликации и транскрипции, лежащие в основе синтеза белка и клеточного деления. В то же время алкилирование ДНК является лишь пусковым механизмом процессов, приводящих к еще более глубокому повреждению клеток и их гибели.

О

HH

OH

H

OH

СН2

H

RО

N

N

N

N

NH2

ClCH2CH2 S CH2CH2Cl+ N

N

N

N

NH2

RОСН2

H H

OH

H

OH

H

О

CH2CH2 S CH2CH2Cl

Рис. 4. Взаимодействие иприта с аденином

Выявлено, что поврежденные участки ДНК подвергаются депу-ринизации (отщеплению алкилированных пуриновых оснований от молекулы), а затем депуринизированные участки под влиянием эндо-нуклеаз «вырезаются» из структуры нитей нуклеиновых кислот. По-явление в ядре фрагментов ДНК активирует ферменты репарации этих макромолекул, в частности, полиаденозиндифосфорибозополи-меразу (ПАФРП). Этот фермент участвует в синтезе новых фрагмен-тов ДНК и встраивании их на место поврежденных участков. В про-цессе репарации возможны грубые ошибки, т.е. генетический код клеток полностью не восстанавливается. Никатинамидадениндинук-леотид (НАД), являющийся субстратом ПАФРП, активно расходуется в процессе репарации ДНК. Истощение запасов НАД сопровождается снижением уровня АТФ в клетке. Это, в свою очередь, приводит к нарушению внутриклеточного обмена кальция, а именно, увеличе-нию концентрации Са2+ в клетках, что является пусковым механиз-мом каскада патологических реакций, приводящих поврежденные клетки к гибели.

Наибольшей чувствительностью к ипритам обладают ткани, клетки которых активно размножаются (клетки эпидермиса, эпителия желудочно-кишечного тракта, костного мозга и т.д.). Именно здесь нуклеиновый обмен идет наиболее интенсивно, а повреждение гене-

69

тического аппарата быстро приводит к отрицательным последствиям – приостанавливается процесс образования зрелых, функционально полноценных клеток.

Механизм цитотоксического действия ипритов тесно связан с метаболизмом ОВ в клетках. Полагают, что в реакцию алкилирования биологических субстратов (в том числе и ДНК) вступает не сам ип-рит, а активные промежуточные продукты его метаболизма (сульфо-ний, иммоний катионы и др.). Образование активных метаболитов происходит при участии микросомальных ферментов. Во второй фазе биопревращения иприта активные метаболиты вступают в реакцию конъюгации с глутатионом и детоксицируются. Такой характер пре-вращения токсиканта создает условия для инициации свободноради-кальных процессов в клетке, во-первых, за счет активации перекис-ных процессов и, во-вторых, за счет подавления механизмов антира-дикальной защиты. Активация свободнорадикальных процессов яв-ляется одним из важных механизмов повреждения клеток токсикан-тами.

Результатом токсического действия ипритов является инициа-ция ряда патохимических процессов, играющих существенную роль в патогенезе интоксикации. Установлено, что под влиянием этих ядов нарушается обмен цитокинов (медиаторов воспалительной реакции), что приводит к изменению их уровня в крови и пораженных тканях. Под влиянием иприта снижается продукция интерлейкина IL-1 и увеличивается продукция IL-6, IL-8. Дисбаланс в продукции про- и противовоспалительных цитокинов существенно влияет на процесс развития воспалительной реакции, вызванной ипритами. Этим, веро-ятно, объясняется вялое течение патологических изменений в тканях, пораженных ипритом, слабость репаративных процессов.

В настоящее время имеются данные о влиянии иприта на про-дукцию оксида азота (NO) в организме, выполняющего ряд важных физиологических функций (регуляция сосудистого тонуса, нейроме-диатор и др.). Это связано с его способностью влиять на экспрессию различных изоформ NO-синтазы.

4.3. Диагностика поражения ипритом

Поражение ипритом проявляется местным и резорбтивным дей-ствием яда. Токсический процесс развивается медленно, после скры-

70

того периода. Местное действие приводит к развитию симптомов воспаления покровных тканей. Резорбтивное действие характеризует-ся угнетением кроветворения, центральной нервной системы, нару-шением кровообращения, пищеварения, всех видов обмена веществ, терморегуляции. Подавляется иммунная система организма, в связи с чем отмечается наклонность к присоединению вторичной инфекции. У иприта выражено кумулятивное действие. Установлено, что кон-такт с этим ядом вызывает сенсибилизацию к нему. Наиболее опас-ным является ингаляционное поражение парами или аэрозолем ипри-та. Именно при данном способе воздействия токсиканта наиболее ве-роятно развитие тяжелых и крайне тяжелых форм поражения со смертельным исходом.

Поражение кожи. Поражение кожи развивается при воздейст-вии ипритом как в парообразном, так и капельно-жидком состоянии. Интенсивность поражения зависит от многих условий, наибольшее значение имеют агрегатное состояние токсиканта, продолжитель-ность воздействия, температура и влажность воздуха, участок кожно-го покрова, подвергшегося заражению.

Основная масса яда всасывается через протоки потовых и саль-ных желез, волосяных фолликулов, но клеточные и соединительно-тканные элементы кожи также проходимы для иприта. Наиболее чув-ствительны места с нежной кожей и большим содержанием потовых протоков (область гениталий, подмышек, внутренняя поверхность бедер). Выраженные поражения кожи возникают и в местах плотного прилегания одежды (пояс, воротник).

Симптомы поражения кожи появляются после скрытого перио-да, продолжительность которого от 5 до 12 ч – в случае действия па-рообразного иприта и 4-6 ч – при попадании жидкого иприта. При воздействии паров ОВ развивающееся поражение носит распростра-ненный характер, но менее выражено, чем поражение жидким ядом, площадь которого ограничена местом растекания капли по поверхно-сти кожи.

В динамике поражения кожи ипритом выделяют следующие стадии: I – скрытый период; II – стадия эритемы (появление разлитой эритемы, не исчезающей при надавливании); III – везикулезно-буллезная (появление мелких пузырей, сливающих-ся затем в большие пузыри);

71

VI – язвенно-некротическая (появление изъязвлений на месте пузы-ря); V – заживления (исхода).

Четко все стадии поражения бывают выражены лишь в случае воздействия иприта в капельно-жидком состоянии. При поражении парообразным ипритом может наблюдаться развитие только эритемы, которая через неделю пропадает, а на ее месте длительное время со-храняется выраженная пигментация.

Эритема развивается на отечных тканях, сопровождается болез-ненностью, ощущением жара и зуда. Появляющиеся вслед за нею мелкие пузыри вначале располагаются по краям эритемы («ипритное ожерелье»), а затем сливаются в крупные пузыри. При буллезном по-ражении выделяют поверхностную и глубокую формы. При поверх-ностной форме процесс локализуется только в эпидермисе, сопрово-ждается его отторжением и обнажением язвенной поверхности, пред-ставляющей собой верхние слои дермы. При глубокой форме пора-жения в патологический процесс вовлекаются как эпидермис, так и слой дермы.

В четвертой стадии формируются чрезвычайно болезненные яз-венно-некротические изменения кожи. Поражение характеризуется вялостью репаративных процессов. Ипритные язвы обычно ослож-няются присоединением вторичной инфекции. Заживление язв про-исходит крайне медленно, иногда до 2-х месяцев. На месте язвы обычно остается рубец, окруженный пигментированной кожей (ста-дия исхода).

У отравленных долгое время сохраняется повышенная чувстви-тельность к иприту: при повторных поражениях кожи местная реак-ция на участке непосредственного нанесения яда значительно усили-вается.

Поражение органов дыхания. Поражение органов дыхания происходит при ингаляции паров иприта. Непосредственно в момент воздействия на слизистую оболочку дыхательных путей ОВ не ока-зывает раздражающего действия. Лишь при очень высоких концен-трациях в момент контакта у пострадавшего может появиться позыв к чиханию. По прошествии скрытого периода, который продолжается от 2 до 6 ч при тяжелых поражениях и поражениях средней тяжести и около 12 ч при легких формах отравления, появляются признаки вос-паления дыхательных путей. Вначале они развиваются в верхних, а затем и в более глубоких отделах. Начало поражения характеризуется

72

появлением насморка (токсический ринит), затруднением при глота-нии (фарингит), саднением за грудиной, осиплостью голоса, а иногда и потерей его (афония), то есть признаками ларингита. В легких слу-чаях поражение этим ограничивается и острый ринофаринголарингит через 10-12 дней проходит.

Поражение средней степени тяжести характеризуется проявле-ниями трахеобронхита: мучительный кашель, вначале сухой, а затем с выделением гнойной мокроты, боли за грудиной. Такое состояние сопровождается ощущением недомогания и повышением температу-ры тела до 39оС. Выздоровление наступает через 30-40 дней.

При тяжелом поражении симптомы воспалительного процесса в дыхательных путях отчетливо выражены уже на вторые сутки. При кашле отходит обильная слизисто-гнойная мокрота, в которой могут быть обнаружены пленчатые образования. Это так называемые псев-домембраны, состоящие из некротизированной слизистой, фибрина и форменных элементов крови. Через некоторое время, как правило, присоединяется вторичная инфекция. Температура тела резко повы-шается. Иногда уже на вторые сутки заболевания может наступить смерть пораженного. Причина гибели (помимо общетоксического действия иприта) – развивающаяся бронхопневмония, перерастающая в гангрену легких. Даже при благоприятном исходе поражение дыха-тельной системы ипритом не заканчивается полным выздоровлением. У перенесших отравление наблюдаются хронические воспалительные процессы в дыхательных путях – бронхопневмонии, бронхоэктатиче-ская болезнь, эмфизема легких. У лиц, перенесших отравление ипри-том, появляется предрасположенность к туберкулезу, увеличивается вероятность заболевания раком легких.

Поражение глаз. Поражение глаз наблюдается при воздействии как парообразным, так и капельно-жидким ипритом. Глаза чрезвы-чайно чувствительны к токсиканту. Минимально действующая кон-центрация яда 0,005 г/м3. Легкая степень тяжести характеризуется развитием конъюнктивита. После скрытого периода (4-6 часов) появ-ляются явления раздражения: ощущение песка в глазах, чувство жжения и рези, светобоязнь, слезотечение, гиперемия и отек слизи-стой оболочки век. Патологический процесс полностью разрешается через 6-15 дней.

При средней степени тяжести в патологический процесс вовле-кается роговая оболочка, отек конъюнктивы усиливается, распро-страняется на кожу век, конъюнктива гиперемирована и окружает ро-

73

говицу в виде отечного валика. Развивается помутнение роговицы. Наивысшего развития процесс достигает на 3-4-е сутки: появляются признаки гнойного кератоконъюнктивита. В дальнейшем острые яв-ления постепенно стихают. Поражение глаз парообразным ипритом обычно достигает средней тяжести. Прогноз, как правило, благопри-ятный, однако выздоровление может затянуться на 2-3 месяца.

Картина тяжелого поражения наблюдается при попадании жид-кого иприта в глаза. Процесс протекает по типу гнойно-некротического или гнойно-геморрагического воспаления. Скрытый период действия яда не превышает 3-х часов. Помутнение роговицы захватывает глубокие ее слои, воспаление приобретает характер па-ренхиматозного кератита. Края плотно сомкнутых век склеиваются. Обильно отделяемый секрет застаивается в конъюнктивальном меш-ке. На 3-4-е сутки присоединяется вторичная инфекция. Развивается язвенный блефарит. В случаях тяжелых поражений с присоединением вторичной инфекции возможно глубокое изъязвление роговицы, вплоть до ее прободения. В воспалительный процесс тогда вовлека-ются все среды глаза, развивается панофтальмит, в результате кото-рого наступает гибель глаза. Поражение ипритом кожи лица, мягких тканей вокруг глаз с последующим образованием рубцов может при-вести к утрате дееспособности (боеспособности).

Поражение желудочно-кишечного тракта. Поступление ипри-та в организм через желудочно-кишечный тракт вызывает, как пра-вило, тяжелую форму отравления. Скрытый период действия яда со-ставляет 1-3 часа. К концу этого периода появляется гиперсаливация, тошнота, рвота, боль в животе. Пораженный становится вялым, аппе-тит отсутствует, отмечается расстройство стула. При поступлении иприта в малых дозах поражение дальше желудка не распространяет-ся. Выздоровление наступает в течение недели.

При поступлении токсиканта в больших дозах развивается тя-желое поражение всех отделов пищеварительного тракта. К указан-ным выше симптомам присоединяются признаки, обусловленные некротическим изменением слизистой оболочки рта, глотки, кишеч-ника. Отмечаются болезненность по всему животу, частые поносы жидкими дегтеобразными массами, что указывает на геморрагиче-ский характер развивающегося патологического процесса. К послед-ствиям тяжелого пищевого отравления ипритом относятся рубцовые изменения стенки пищевода, желудка, стенозирование пищевода.

Резорбтивное действие. При поступлении иприта во внутренние

74

среды организма развиваются симптомы общей интоксикации, свиде-тельствующие об универсальном характере повреждающего действия яда. Ведущими являются изменения со стороны системы крови, нервной системы, сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Изменения в крови при отравлении ипритом обусловлены, с од-ной стороны, непосредственным действием яда на клетки костного мозга и зрелые форменные элементы, с другой – общим развитием патологического процесса в организме отравленного. При отравлении легкой и средней степени тяжести изменения в крови носят непосто-янный характер и выражены слабо. В случае тяжелых отравлений из-менения постоянны и носят закономерный характер. Динамика нару-шений со стороны системы крови напоминает картину, наблюдаемую при поражении человека ионизирующим излучением, поэтому ипри-ты (как сернистый, так и азотистый) иногда называют «ядами луче-подобного действия» (т.е. воспроизводящими эффекты действия ра-диации).

При отравлении большими дозами иприта изменения крови по-являются уже в первые часы интоксикации (2-4 часа). Отмечается некоторое увеличение числа эритроцитов (вследствие развивающего-ся сгущения крови), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. К концу первых суток существенно увеличивается в крови ко-личество сегментоядерных нейтрофилов. Количество эозинофилов и базофилов в это время снижается (вплоть до полного исчезновения). Одновременно уменьшается количество моноцитов и лимфоцитов (моноцито- и лимфопения). Начиная со вторых суток, сгущение кро-ви прекращается, количество эритроцитов в крови уменьшается. Анемизация в дальнейшем чрезвычайно медленно прогрессирует. Лейкопения со вторых суток быстро нарастает и в крайне тяжелых случаях (на 4-5-е сутки после отравления) переходит в алейкию. Од-новременно развивается тромбоцитопения. Если смертельный исход не наступает, отмечается увеличение числа лейкоцитов в крови. При отравлении ипритами (особенно азотистым ипритом) резко наруша-ются процессы размножения и созревания клеток костного мозга (аплазия костного мозга). Развивается атрофия лимфоидной ткани. Важнейшим результатом поражения системы крови является мощное иммуносупрессивное действие ипритов, подавляющее как клеточный, так и гуморальный компонент иммунной системы организма.

Нарушения со стороны нервной системы обусловлены непо-средственным действием на ее структурные элементы самого иприта

75

и токсичных продуктов его метаболизма, биологически активных ве-ществ, поступающих в кровь при деструкции клеточных элементов поврежденных ипритом тканей, а также патологической импульсаци-ей из очагов повреждения покровных тканей.

В основе действия ипритов на нервную ткань лежат сложные механизмы, с одной стороны, обусловленные их цитотоксическим действием на нейроны, с другой – синаптической активностью. К числу ранних проявлений интоксикации относятся общая слабость, жалобы на головную боль, головокружение, сонливость. Степень уг-нетения ЦНС пропорциональна дозе попавшего в организм иприта. Поражения средней и тяжелой степени тяжести протекают на фоне выраженного угнетения возбудимости нервной ткани. У пораженных ОВ возможно развитие парезов, параличей, невритов, стойкое нару-шение памяти, затруднение мышления, расстройство сна.

При поступлении в организм больших количеств сернистого ип-рита (летальные поражения) и при отравлении азотистым ипритом выявляется психомоторное возбуждение, судорожное действие ядов. Приступы судорог носят характер эпилептических припадков, но с преобладанием клонических компонентов. Азотистый иприт обладает значительно более выраженным возбуждающим действием на ЦНС, чем сернистый. Одновременно с поражением центральной нервной системы, выявляются признаки действия токсиканта на вегетативную нервную систему и, прежде всего, парасимпатический отдел. Пора-жение развивается в две стадии: вначале наблюдаются признаки воз-буждения холинэргических структур (мускарино- и никотиноподоб-ное действие ядов), затем проявляется холинолитическое действие ядов (сухость кожи и слизистых, мидриаз, тахикардия).

Расстройство функционирования сердечно-сосудистой системы, обусловленное действием ипритов, проявляется снижением артери-ального давления вследствие расширения периферических сосудов. В основе этого лежит парализующее влияние иприта на сосуды (пара-лич прекапилляров). Действие ипритов на сердце обусловлено влия-нием на систему блуждающего нерва.

Одной из характерных особенностей действия иприта на орга-низм является выраженное нарушение всех видов обмена веществ, в результате чего развивается истощение («ипритная кахексия»). На-рушение обмена веществ может стать причиной гибели пораженных.

76

4.4. Содержание и организация медицинской помощи пораженным ипритом

Профилактика поражений ипритом достигается своевременным

применением средств индивидуальной защиты (противогаз, защитная одежда) и строгим соблюдением правил поведения личного состава на зараженной местности. В случае возникновения контакта с ипри-том для предотвращения (ослабления) развития поражения применя-ют медицинские средства защиты.

При попадании иприта на кожу немедленно обрабатывают зара-женный участок тампоном, смоченным содержимым ИПП. Также для дегазации иприта на коже человека рекомендуется применение 2-5% водных растворов хлораминов (монохлорамин Б и дихлорамин Б) или 5-15% спиртовых растворов этих веществ. Особенностью хлораминов является их способность «догонять» иприт, всосавшийся в толщу ко-жи и дегазировать его. Также для дегазации иприта на коже могут применяться растворы соды, аммиака, едкого натра, перманганата ка-лия, перекиси водорода.

Для обработки слизистых глаз применяют 1-2% растворы двууг-лекислой соды или борной кислоты, 0,25-0,5% водные растворы мо-нохлорамина, 0,02% раствор перманганата калия. При резкой отечно-сти век и явлениях конъюнктивита делают примочки из 2% раствора хлорида кальция или содового раствора. При светобоязни вводят 1-2 капли 0,5% раствора пилокарпина; при сильных болях в конъюнкти-вальный мешок вводят 0,25-0,5% раствор дикаина или 2% раствор новокаина с адреналином.

Для обработки верхних дыхательных путей делают промывание носа и полоскание рта и глотки 0,5% раствором хлорамина, 2% рас-твором соды или 0,1-0,05% раствором перманганата калия. При каш-ле назначают противокашлевые средства.

При пероральном отравлении ипритом необходимо вызвать рво-ту и промыть желудок. После промывания необходимо ввести в же-лудок активированный уголь (50 г активированного угля растворить в 100 мл воды).

Патогенетическое лечение ипритных поражений включает мест-ную противовоспалительную терапию, предупреждение и устранение вторичной инфекции, устранение явлений резорбции яда. Для борьбы с резорбтивным действием яда применяется комплекс лечебных мер, направленных на эффективную детоксикацию организма, нормализа-

77

цию функций жизненно важных органов и систем, водно-электролитного, кислотно-щелочного, витаминного и гормонального балансов, улучшение микроциркуляции. Этот комплекс включает: внутривенное введение кровезаменителей детоксикационного дей-ствия (гемодез, реополиглюкин), обильное питье, проведение при необходимости форсированного диуреза, экстракорпоральной де-токсикации, по показаниям, исходя из возможностей на данном этапе медицинской эвакуации;

инфузии серосодержащих препаратов (натрия тиосульфат по 20-40 мл 30% раствора; смесь из равных количеств 30% растворов тио-сульфата натрия и 5% раствора цитрата натрия – «Тиоцит» в рас-чете 5 мл на 1 кг массы тела человека со скоростью 1 мл в минуту);

восстановление объема циркулирующей крови (инфузионная тера-пия) и введение вазопрессорных средств (мезатон, норадреналин);

введение сердечных гликозидов при явлениях недостаточности кровообращения;

инфузии средне- и низкомолекулярных декстранов в сочетании с глюкокортикоидами, антикоагулянтами (для нормализации микро-циркуляции);

введение 4-8% растворов натрия гидрокарбоната под контролем рН крови и мочи для купирования ацидоза;

применение анальгетиков, холинолитиков, нейролептиков, тран-квилизаторов, десенсибилизирующих средств, психостимуляторов в обычных дозировках при наличии показаний;

введение витаминов группы В, С, анаболических препаратов, ан-тиоксидантов, иммуномодуляторов. Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним

применением антибактериальных средств. Для профилактики вто-ричной инфекции необходимо соблюдать общие правила ухода за по-раженными: помещать их в теплые, хорошо вентилируемые палаты, изолировать от больных капельными инфекциями, следить за гигие-ной полости рта.

Лечение местных поражений проводится по общим правилам симптоматической терапии. В случаях поражений глаз при болях применяют 0,25% раствор дикаина, при отеке век – кальция хлорид, при блефароспазме – очки, защищающие орган зрения от светового раздражения.

При поражении органов дыхания основными целями проводи-мой терапии являются борьба с нисходящим некротическим процес-

78

сом, лечение токсической бронхопневмонии, предупреждение и ле-чение осложнений, повышение иммунологической резистентности. Применяются ингаляции обезболивающих (кодеин, новокаин), смяг-чающих (2% раствор гидрокарбоната натрия), масляные ингаляции, бронхолитические препараты (эуфиллин, теофиллин, теофедрин, со-лутан и др.), оксигенотерапия, антибиотики широкого спектра дейст-вия, противовоспалительные средства (салицилаты); для повышения неспецифической резистентности организма и ускорения регенерации – аскорбиновая кислота, витамин Е, пентоксил, нуклеинат натрия, анаболические препараты; для иммуностимуляции – метилурацил, пентоксил, тималин.

Ипритные поражения кожи требуют системного лечения раз-личными методами в зависимости от степени и характера поражения. Лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии со стади-ей воспалительного процесса и возможностями данного этапа меди-цинской эвакуации. Предусматриваются: лечение антисептиками, ан-тибиотиками, наложение коагуляционной пленки, термопарафиновая терапия, открытый способ лечения, применение стимуляторов реге-нерации, физиотерапия, хирургические методы лечения.

При эритематозных поражениях накладывают влажно-высыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 1% раствор резорцина, раствор фурацилина 1:5000). В качестве противозудных средств используют 1% спирто-вой раствор ментола, мазь со стероидными гopмонами; внутрь назна-чают димедрол.

При поверхностном буллезном дерматите применяют наложение коагуляционной пленки, которая защищает раневую поверхность и уменьшает всасывание продуктов тканевого распада. Пленку создают 0,5% раствором нитрата серебра или 3–5% спиртовым раствором йо-да с 2% водным раствором колларгола, или 5% раствором калия пер-манганата. При глубоком буллезном поражении проводится асепти-ческое опорожнение пузырей, наложение влажно-высыхающих повя-зок с антисептиками, эрозии смазывают 1-2% водными растворами красок (метиленовый синий или бриллиантовый зеленый). После подсыхания эрозий применяют дезинфицирующие мази (5% борно-нафталановая, 5% синтомициновая). В стадии эпителизации приме-няются физиотерапевтические методы лечения (кварцевая лампа, соллюкс, суховоздушные ванны).

79

4.5. Механизм действия люизита

К тиоловым ядам относятся вещества, в основе механизма ток-сического действия которых лежит способность связываться с сульф-гидрильными группами (-SH), входящими в структуру биологических молекул, среди которых структурные белки, ферменты, нуклеиновые кислоты, регуляторы биологической активности. В частности, к чис-лу ферментов, содержащих сульфгидрильные группы, относятся гид-ролазы (амилаза, липаза, ацетилхолинэстераза), оксидоредуктазы (ал-когольдегидрогеназа, дегидрогеназы яблочной, янтарной, олеиновой кислот), фосфатазы (аденозинтрифосфатаза, креатинфосфокиназа, гексокиназа), ферменты антирадикальной защиты клетки (глутатион-пероксидаза, глутатионредуктаза, глутатионтрансфераза, каталаза). Гормоны инсулин, глюкагон также содержат сульфгидрильные груп-пы в молекулах. Образование комплекса токсиканта с SH-группами биомолекул сопровождается их повреждением, нарушением функ-ции, что и инициирует развитие токсического процесса.

Токсическое действие люизита, сопровождающееся нарушением функций и гибелью клеток различных органов и тканей, обусловлено его способностью взаимодействовать с сульфгидрильными группами биологических молекул (люизит – «тиоловый яд»). Реакции люизита с тиоловыми группами протекают двояко. При взаимодействии его с монотиолами образуются малопрочные, легко гидролизующиеся со-единения. При взаимодействии токсиканта с дитиоловыми соедине-ниями, имеющими смежное расположение SH-групп, образуются прочные, не поддающиеся гидролизу циклические соединения:

ClCH CHAsCl

Cl

HS CHR

CHHS

R

S CHR

CHS

R

ClCH CHAs+ + 2HCl

В частности, люизит активно связывается с липоевой кислотой

(рис. 5), являющейся коэнзимом пируватоксидазного ферментного комплекса, регулирующего превращение пировиноградной кислоты (конечного продукта гликолиза) в ацетил-КоА, утилизируемый цик-лом Кребса. В результате образования комплекса «люизит-липоевая кислота» нарушаются процессы утилизации пировиноградной кисло-ты, в тканях развивается метаболический ацидоз, блокируется цикл

80

трикарбоновых кислот – нарушаются процессы биоэнергетического обмена в клетках различных органов (в этой связи люизит рассматри-вается и как вещество общеядовитого действия).

СH2CH2CH(CH2)4COOH

SH SH

Рис 5. Липоевая кислота Взаимодействием люизита с сульфгидрильными группами ре-

цепторов объясняется его гипотензивное действие. Предполагается, что рецепторные структуры оксида азота, активного регулятора сосу-дистого тонуса, содержат в качестве функционально значимых эле-ментов SH-группы. В основе расслабляющего действия NO на сосуды лежит его способность образовывать с SH-группами нестабильные нитрозотиолы:

22 NO+RS SRRSNO

2 RSH + 2 NO 2 RSNO + H 2

Снижение артериального давления, наблюдаемое при отравле-

нии люизитом, объясняется образованием относительно стойких свя-зей между молекулами мышьяка токсиканта и SH-группами сосуди-стых рецепторов оксида азота. Люизит способен взаимодействовать с сульфгидрильными группами молекул, регулирующих процессы кле-точного деления, что объясняет его канцерогенное действие (гено-токсикант).

Таким образом, широкое представительство в организме моле-кул с высоким сродством к мышьяксодержащим веществам, выпол-няющим важную биологическую роль, обусловливают способность люизита инициировать различные формы токсических процессов.

4.6. Диагностика поражения люизитом

Поражение кожи. Действуя в капельно-жидком состоянии, люизит быстро проникает в толщу кожи (в течение 3-5 мин). Скры-тый период практически отсутствует. Сразу развивается явление раз-

81

дражения: ощущаются боль, жжение на месте воздействия. Затем проявляются воспалительные изменения кожи, выраженность кото-рых определяет степень тяжести поражения. Легкое поражение ха-рактеризуется появлением болезненной эритемы. Поражение средней степени тяжести приводит к образованию в течение нескольких часов поверхностного пузыря, который быстро вскрывается. Эрозивная по-верхность эпителизируется в течение 1-2 недель. Тяжелое поражение проявляется образованием на коже глубокой, длительно незаживаю-щей язвы.

При поражении кожи парами люизита имеется скрытый период продолжительностью 4-6 ч, за которым следует период формирова-ния разлитой эритемы на открытых, не защищенных одеждой участ-ках кожи. Действуя в высоких концентрациях, люизит вызывает раз-витие поверхностных пузырей. Заживление наступает в среднем че-рез 8-15 дней. При защите органов дыхания смертельное поражение парообразным люизитом, поступающим через кожу, практически не-возможно. Сравнительная характеристика поражения кожи люизитом и ипритом представлена в таблице 3.

Поражение органов дыхания. Люизит в парообразном состоя-нии и в форме аэрозоля уже в низких концентрациях оказывает вы-раженное раздражающее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Пораженные ОВ ощущают першение в горле, появляются чихание, насморк, кашель, слюнотечение, осиплость го-лоса. Объективно выявляется гиперемия слизистых оболочек зева, гортани и носа, их отечность. После прекращения контакта с ОВ все эти проявления интоксикации через 1-2-е суток исчезают.

В более тяжелых случаях через 1-1,5 часа после воздействия ОВ развиваются прогрессирующие воспалительно-некротические изме-нения слизистой оболочки трахеи и бронхов. Пораженные ощущают затруднение при дыхании, появляется кашель, отделяется гнойная мокрота с прожилками крови и обрывками некротизированной слизи-стой дыхательных путей. При аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. Такая картина острой интоксикации сохраняется в течение нескольких недель. При действии в концентрациях, близких к смертельным, люизит вызывает развитие токсического отека лег-ких. Выздоровление при благоприятном течении поражения наступа-ет через 1,5-2 месяца.

82

Таблица 3. Сравнительная характеристика поражения кожи ипритом и люизитом (в жидком состоянии)

Характер действия

ОВ Люизит Иприт

Время всасывания 5 мин 20-30 мин Скрытый период Отсутствует 4-6 ч Эритема Яркая, имеет четкие

границы со здоровой кожей (появляется че-рез 30 мин)

Неяркая («цвета сем-ги»), не имеет четких границ со здоровой кожей

Отек кожи Резко выражен Не выражен Пузыри Через 12-13 ч единич-

ные, большие Через 24 ч, сначала мелкие в виде оже-релья

Язва Дно язвы ярко-красное с мелкоточечными кровоизлияниями, мо-жет захватывать кожу и подлежащие ткани

Дно язвы бледное, глубина язвы мень-шая

Максимум воспа-лительных измене-ний на месте пора-жения

Через 48 ч Через 10-12 дней

Продолжитель-ность течения

2-3 недели 6-8 недель

Пигментация кожи на месте поражения

Отсутствует (имеется шелушение)

Стойкая

Поражение глаз. При действии паров люизита в момент кон-

такта появляются чувство жжения, боль в области глаз, слезотечение. Легкая степень поражения органа зрения характеризуется симптома-ми катарального конъюнктивита (покраснение конъюнктивы, обиль-ное слезотечение, светобоязнь). После прекращения действия ОВ симптомы раздражения довольно быстро проходят.

При средней степени тяжести поражения люизитом глаз сим-птомы раздражения конъюнктивы более выражены, наблюдается отек конъюнктивы и век, развивается стойкий блефароспазм. В конъюнк-тиве появляются мелкоточечные кровоизлияния, постепенно ката-

83

ральный конъюнктивит переходит в гнойный. Процесс выздоровле-ния может затянуться на несколько недель.

Действуя в более высоких концентрациях, яд вызывает развитие поражения тяжелой формы, при которой в процесс вовлекаются не только конъюнктива, веки, но и роговица глаза. При этом через 5-8 часов после контакта с ОВ появляются признаки помутнения рогови-цы. Через 10-14 дней кератит проходит, а через 20-30 дней наступает выздоровление.

При попадании в глаза люизита в капельно-жидком виде быстро развивается выраженный отек, резкая гиперемия конъюнктивы, появ-ляются кровоизлияния. Затем формируются очаги некроза роговицы. Процессу некротизации, кроме роговицы, подвергаются слизистая оболочка, подслизистая, клетчатка и мышцы глаза (панофтальмит). Такое поражение заканчивается потерей глаза.

Поражение желудочно-кишечного тракта. Поражение желу-дочно-кишечного тракта развивается при попадании люизита внутрь с зараженной водой, пищей и проявляется признаками тяжелого ге-моррагического гастроэнтерита. Почти сразу после воздействия ОВ появляются слюнотечение, тошнота, обильная и упорная рвота (рвот-ные массы с примесью крови, имеющие запах люизита), боль в живо-те, понос. Смерть может наступить в течение 2-3-х суток после от-равления. При патологоанатомическом исследовании выявляются воспалительно-некротические изменения слизистой оболочки, под-слизистого слоя по ходу пищеварительного тракта, глубокие язвы, доходящие до мышечного слоя в пищеводе или серозной оболочки в желудке. При несмертельном отравлении выздоровление происходит медленно.

Резорбтивное действие. При тяжелых поражениях люизитом, одновременно с местными проявлениями развиваются симптомы, обусловленные резорбтивным действием яда. Люизит, как и другие соединения трехвалентного мышьяка, является, прежде всего, сосу-дистым ядом. Наиболее характерно для интоксикации люизитом про-грессирующее снижение артериального давления. Люизит повышает проницаемость сосудистой стенки (артериол и капилляров). Под влиянием токсиканта происходит выход жидкой части крови в сероз-ные полости и межклеточное пространство тканей. Развивается отек легких, гидроторакс, гидроперикард. В более тяжелых случаях нару-шение проницаемости сосудов выражено столь значительно, что это приводит к кровоизлияниям во внутренние органы (легкие, почки,

84

сердечную мышцу, эндокард), сначала точечным, а затем и обшир-ным. Происходит сгущение крови, повышается ее вязкость.

При интоксикации люизитом в крови увеличивается количество эритроцитов, гемоглобина и через 4-6 часов эти изменения достигают максимума. В начальном периоде интоксикации развивается лейко-цитоз, который в тяжелых случаях сменяется лейкопенией. Развитие выраженной лейкопении, лимфо- и эозинопении следует рассматри-вать как плохой прогностический признак. Выраженность изменений со стороны системы крови зависит от дозы вещества, а также от ин-тенсивности воспалительного процесса на месте его аппликации.

При затяжном течении отравления развивается снижение массы тела, потеря аппетита и адинамия, которые свидетельствуют о нару-шении обмена веществ. Особенно страдает углеводный обмен (отме-чается повышение содержания глюкозы, пировиноградной и молоч-ной кислот в крови). Развивается метаболический ацидоз. Признаком нарушения жирового обмена является гипохолестеринемия. В более позднем периоде интоксикации (на 3-10 сутки) на первый план вы-ступают изменения белкового обмена (повышается содержание про-дуктов распада белка – общего азота, мочевины в моче).

4.7. Содержание и организация медицинской помощи пораженным люизитом

Профилактика поражений люизитом достигается своевремен-

ным применением средств индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, обработкой открытых участков кожи содержимым ИПП.

Лечение поражений люизитом имеет ряд особенностей, которые заключаются в необходимости срочного проведения частичной сани-тарной обработки, а также в возможности использования специфиче-ского лечения (антидотов).

При попадании капельно-жидкого ОВ на кожу необходимо в первые 5-10 мин произвести частичную санитарную обработку с по-мощью содержимого ИПП. Кроме этого, для обезвреживания люизи-та на поверхности кожи могут быть использованы вещества, которые окисляют или вызывают его гидролиз. Дегазирующие свойства окис-лителей основаны на превращении трехвалентного мышьяка, входя-щего в состав люизита, в пятивалентный, и снижении, в связи с этим, токсичности образующихся соединений. В качестве окислителей мо-

85

гут быть использованы растворы 5% монохлорамина, 5% перманга-ната калия в 5% уксусной кислоте, 5-10% раствор йода.

Для ослабления поражения кожи люизитом в виде мази приме-няют комплексообразователи из группы дитиолов: 5% мазь 2,3-димеркаптопропанола под названием «Дикаптол» или 30% мазь уни-тиола.

При поражении глаз люизитом необходимо промыть глаза водой либо 0,25% раствором хлорамина и ввести в конъюнктивальный ме-шок на 1-2 минуты 30% мазь унитиола (затем глаз опять промыть).

При попадании люизита в организм с зараженной водой или пищей необходимо обильно промыть желудок и пищевод раствором перманганата калия (0,05% раствор). После этого следует назначить внутрь 5 мл 5% раствора унитиола.

Специфические противоядия люизита. Установлено, что в ка-честве антидотов люизита можно использовать дитиоловые соедине-ния – вещества, образующие прочные циклические комплексы с мышьяком. Из препаратов такого типа весьма эффективным оказался 2,3-димеркаптопропанол, синтезированный в Великобритании в 1941-1942 гг. и вошедший в медицинскую практику под названием «Бри-танский антилюизит» (БАЛ). Терапевтический эффект БАЛ при от-равлении люизитом и другими соединениями мышьяка обусловлен его способностью реагировать не только со свободными токсиканта-ми, циркулирующими в крови (химический антагонизм), но и с мышьяком, который уже успел связаться с сульфгидрильными груп-пами в тканях. Вследствие этого БАЛ не только предотвращает ток-сическое действие яда на биомолекулы, но и восстанавливает их фи-зиологическую активность:

+S CH2

CH

CH2

S

HO

ферментSH

SH

ферментSH

SH

HS CH2

CH

CH2

HS

HO

+ферментS

S

ферментS

S+

As R

As RAsCl

ClR + 2 HCl

AsR

Для практических целей БАЛ рекомендуют применять внутри-

мышечно в виде 5-10% раствора в масле из расчета 2-3 мг/кг. От-

86

дельные свойства 2,3-димеркаптопропанола снижают его ценность как средства медицинской защиты (высокая токсичность, плохая рас-творимость в воде – невозможен внутривенный способ введения).

В Советском Союзе (Киевский НИИ фармакологии и токсиколо-гии) был разработан антидот унитиол (2,3-димеркаптопропансуль-фонат натрия), относящийся к группе дитиолов, который был лишен недостатков БАЛ. Унитиол хорошо растворим в воде, широта его те-рапевтического действия составляет 1 : 20. Унитиол, так же, как БАЛ, взаимодействует в организме отравленного как со свободным люизи-том, так и с ядом, связавшимся с молекулами-мишенями. Комплекс «унитиол-люизит», называемый тиоарсенитом, малотоксичен, легко выводится из организма с мочой. Под влиянием унитиола у поражен-ных люизитом нормализуется состояние сердечно-сосудистой систе-мы и системы крови – восстанавливается уровень артериального дав-ления. Отмечается нормализация биохимических показателей крови. Наилучшие результаты наблюдаются при введении унитиола в тече-ние первого часа после отравления мышьяком.

Унитиол выпускается в ампулах по 5 мл 5% водного раствора. При отравлениях люизитом его вводят подкожно или внутримышеч-но по следующей схеме: в 1-е сутки по 1 ампуле 4-6 раз с интервалом 4-6 ч; во 2-3-и сутки по 1 ампуле 2-3 раза с интервалом 8-12 ч; в по-следующие 4-5-е сутки по 1 ампуле в сутки.

Необходимо отметить, что применение специфических противо-ядий (дитиолов) при отравлениях люизитом не всегда устраняет сим-птомы интоксикации. При тяжелых формах отравления достаточно резистентными оказываются нарушения со стороны ЦНС, обмена веществ. Поэтому при оказании медицинской помощи отравленным люизитом следует применять методы дезинтоксикационной терапии и симптоматического лечения. Лечение местных поражений глаз, ко-жи, органов дыхания идентично терапии ипритных поражений.

87

5. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА УДУШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ


Пульмонотоксичность – это свойство химических веществ при воздействии на организм вызывать структурно-функциональные из-менения со стороны органов дыхания. Пульмонотоксичностью обла-дают многие химические вещества. Пульмонотоксиканты – химиче-ские вещества, порог чувствительности органов дыхания к которым существенно ниже, чем других органов и систем. Острые поражения пульмонотоксикантами сопровождаются формированием таких пато-логических процессов, как острый ларингит, трахеобронхит, пневмо-ния, токсический отек легких.

К отравляющим веществам удушающего действия относятся пульмонотоксиканты, которые способны вызвать токсический отек легких. Наибольшую опасность в силу высокой токсичности, мас-штабности производства, использования в хозяйственной деятельно-сти, возможности применения в военных целях представляют токси-канты удушающего действия: хлор, аммиак, фосген, дифосген, мети-лизоцианат и ряд других.

Отравляющие вещества удушающего действия являются пер-выми химическими веществами, которые были применены в качестве химического оружия. 22 апреля 1915 года немецкими войсками была проведена химическая атака путем использования газообразного хло-ра против французских войск на фронте между Биксшутом и Ланге-марком. Число погибших составило около 20 % личного cостава войск. В последующем на фронтах первой мировой войны (1914-1918) были использованы и другие, более токсичные вещества по-добного действия – фосген, дифосген и другие.

Актуальность изучения клинических аспектов поражения ОВ удушающего действия обусловлена не только сохраняющейся веро-ятностью применения их в качестве оружия массового уничтожения, но и постоянной опасностью воздействия этих веществ на человека в случаях различных аварий, катастроф на промышленных объектах. Примером может служить катастрофа в Бхопале (Индия, 1984) с вы-бросом из хранилища около 40 тонн метилизоцианата. В результате этой катастрофы пострадало 500 тыс. человек и погибло в течение первых 3-х суток более 3 тысяч человек.

88

Фосген (CОCl2 – дихлорангидрид угольной кислоты), условный шифр СG (США). Впервые получен английским химиком Дж. Дэви в 1812 г. при взаимодействии хлора с окисью углерода на прямом солнечном свету:

Метод получения этого вещества отражен в его названии: «фос» по-гречески – свет, а «гене» – рождаю, т.е. светорожденный.

Фосген – бесцветный газ с характерным запахом, напоминаю-щим запах прелого сена или гниющих яблок. Он в 3,5 раза тяжелее воздуха, легко сжижается в бесцветную летучую жидкость плотно-стью 1,4 г/см3, имеет температуру кипения 8,2 ºС. Фосген застывает в белую кристаллическую массу при минус 118 ºС. В воде фосген рас-творяется плохо, но хорошо растворяется в органических растворите-лях (керосин, бензин, и др.), жирах. Фосген легко гидролизуется во-дой с образованием безвредных продуктов:

Фосген быстро обезвреживается щелочными веществами и ам-миаком:

При взаимодействии с аммиаком образует мочевину:

На получение мочевины и некоторых ее производных расходу-

ется значительная доля всего производимого промышленностью фос-гена. Мочевина используется как удобрение и добавка к кормам для жвачных животных. Другим направлением мирного использования фосгена является его взаимодействие с солями первичных аминов с образованием изоцианатов, которые служат промежуточным продук-том для синтеза полиуретанов, применяющихся в производстве пено-пластов, пластмасс, искусственной кожи, лаков, клеев, герметиков.

CO + Сl2 COСl2

COСl2 + Н2О 2HCl + CO2

COСl2 + 4NaOH Na2CO3 + 2NaCl +2H2O

COСl2 + 4NH3 CO(NH2)2 + 2NH4Cl

89

Дифосген по молекулярному составу представляет собой удво-енную молекулу фосгена (COСl2)2. Химическое название – трихлор-метиловый эфир хлоругольной кислоты. Условный шифр DP (США). Дифосген впервые получен в 1847 г. О. Кауром (Франция). Он широ-ко применялся в первую мировую войну как самостоятельно, так и в смесях с хлорпикрином и дымообразующими веществами.

Дифосген представляет собой бесцветную легкоподвижную жидкость с запахом прелого сена или гниющих фруктов. Температура кипения 128ºС, относится к нестойким ОВ. Пары его тяжелее воздуха в 7 раз. Является липидотропным веществом. По характеру своих хи-мических реакций напоминает фосген. При нагревании дифосген раз-лагается на две молекулы фосгена. Для полного разложения требует-ся температура около 350ºС.

Хлорпикрин (Cl3CNO2 – трихлорнитрометан), условный шифр PS (США). Вещество PS впервые было получено в 1848 г. Дж. Стен-гаузом (Великобритания), который и дал ему укоренившееся назва-ние «хлорпикрин». Хлорпикрин представляет собой желтоватого цве-та жидкость с резким раздражающим запахом (цветочный запах). Температура кипения 113 ºС, относится к нестойким ОВ. Температу-ра замерзания минус 66,2 ºС. Пары его в 5,7 раза тяжелее воздуха. В воде растворяется плохо, хорошо – в органических растворителях. Водой хлорпикрин практически не гидролизуется, и даже при кипя-чении в течение 1 часа разлагается только 0,2% вещества. Для дегаза-ции можно использовать растворы щелочей (только при нагревании в спиртовых растворах щелочей происходит полное разложение):

Энергично происходит дегазация хлорпикрина сернистым на-

трием в водно-спиртовом растворе (дегазатор):

При нагревании (400-500ºС) хлорпикрин разлагается с образо-

ванием более токсичного вещества – фосгена:

Cl3CNO2 + 6NaOH 3NaCl + NaNO2 + Na2CO3 + 3Н2О

2Cl3CNO2 + 3Na2S 3S + 2NO + 2CO + 6NaCl

t Cl3CNO2 COCl2 + ClNO

90

Об образовании фосгена, при термическом разложении хлор-пикрина, необходимо помнить в случаях его использования при газо-окуривании личного состава войск во время проведения технической проверки исправности и правильности подгонки противогазов.

В мирных целях хлорпикрин применяют для фумигации почвы и зернохранилищ (уничтожение жуков амбарного долгоносика, мало-го мучного хрущака и др.) и при неправильном обращении могут быть отравления персонала.

Фосген и дифосген вызывают токсический отек легких только при вдыхании в виде пара. Признаки раздражения, возникающие при попадании ОВ на кожу, несущественны и не приобретают характера ожога. Минимальная действующая концентрация фосгена (дифосге-на) 0,005 мг/л. Смертельная токсическая доза LCt100 5 мг·мин/л для фосгена (дифосгена). При концентрации 40-50 мг/л фосген (дифос-ген) вызывает мгновенную смерть.

Хлорпикрин вызывает раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей в концентрации 0,01 мг/л. Концентрация 0,05 мг/л является непереносимой и вызывает жжение, рези и боли в глазах, смыкание век, слезотечение и мучительный кашель. Средне-смертельная ингаляционная токсическая доза LCt50 20 мг·мин/л. Удушающие ОВ могут применяться с помощью разнообразных воен-но-технических средств: химических гранат, мин, артиллерийских снарядов.

5.2. Механизм действия и патогенез интоксикации Токсический отек легких – это патологический симптомоком-

плекс, развивающийся вследствие нарушения проницаемости капил-лярно-альвеолярной мембраны и водного обмена, при котором транс-судация жидкости не уравновешивается ее резорбцией и сопровожда-ется накоплением в интерстициальной ткани и альвеолах. Токсиче-ским он называется потому, что возникает в результате действия ток-сического вещества.

Обмен жидкости между кровью и тканями происходит в микро-циркуляторном русле через стенку капиллярных сосудов и венул. В артериальном капиллярном сосуде жидкая часть крови поступает в межтканевое пространство, а в венозном и в посткапиллярной венуле

91

– возвращается в кровь. Это движение жидкости в том и другом на-правлении осуществляется в соответствии с уравнением Старлинга.

В соответствии с классической теорией Старлинга (1909) пе-реход жидкости и растворенных в ней веществ из крови в ткани осуществляется через полупроницаемую мембрану капиллярных со-судов под влиянием фильтрационного давления (ФД):

ФД = (ГДК + ОДТ) – (ГДТ + ОДК),

где ФД – фильтрационное давление; ГДК – гидродинамическое дав-ление крови на стенку капиллярных сосудов (в артериальном капил-лярном сосуде ГДК составляет – 32,5 мм рт. ст.); ОДТ – онкотиче-ское давление ткани (4,5 мм рт. ст.); ГДТ – гидродинамическое дав-ление ткани (3 мм рт. ст.); ОДК – онкотическое давление крови (25 мм рт.ст.). Следовательно, в артериальном капиллярном сосуде эф-фективное фильтрационное давление составляет 9 мм рт. ст., ко-торое и определяет переход жидкости из крови в ткани. В венозном отрезке капилляров и в венулах гидродинамическое давление крови вследствие частичного перехода жидкости в интерстиций значи-тельно снижается (до 17,5 мм рт. ст.). В результате этого ФД = (17,5 + 4,5) – (3 + 25) = – 6 мм рт. ст., что и обусловливает частич-ную резорбцию жидкости из ткани в кровь. Кроме того, часть ин-терстициальной жидкости расходуется на образование лимфы и поступает в лимфатические сосуды.

При токсическом отеке легких (рис. 6) под влиянием нервно-рефлекторных механизмов происходит увеличение гидродинамиче-ского давления крови. В легочной ткани происходят биохимические изменения, которые полупроницаемую сосудистую мембрану пре-вращают в проницаемую. Нейроэндокринные факторы существенное влияние оказывают на коллоидно-осмотические свойства легочной ткани.

Впервые в опытах А.В. Тонких была выявлена пусковая роль нервно-рефлекторных механизмов в патогенезе токсического отека легких. Афферентным звеном рефлекторной дуги являются рецепто-ры блуждающего нерва в нижнем отделе дыхательных путей, кото-рые подвергаются прямому воздействию паров фосгена (дифосгена). Достигая центра блуждающего нерва, возбуждение иррадиирует на гипоталамус, на высшие центры симпатической регуляции. Выброс катехоламинов в легочные сосуды увеличивает гидродинамическое

92

давление крови, нарушает трофические процессы в легочной ткани, что подтверждается экспериментально.

Другой фактор, приводящий к легочной гипертензии – гипоксия. Известно, что легочная ткань по отношению к биологически актив-ным веществам осуществляет метаболические функции, аналогичные тем, которые присущи тканям печени и селезенки. Способность мик-росомальных энзимов легких инактивировать или активировать вазо-активные гормоны очень высока. Вазоактивные вещества, такие как норадреналин, серотонин, брадикинин, способны оказывать влияние непосредственно на гладкие мышцы сосудов и бронхов и в опреде-ленных условиях повышать тонус сосудов малого круга, вызывая ле-гочную гипертензию. Установлено, что при гипоксии нарушается инактивация в легких норадреналина, серотонина и брадикинина. В крови, оттекающей от легких, возрастает их количество.

Рис. 6. Механизм токсического отека легких

93

Помимо нервно-рефлекторных механизмов, пусковую роль спо-собны сыграть и местные биохимические изменения в легочной тка-ни, возникающие под действием фосгена. Объектом воздействия (т.е. клетками-мишенями) отравляющего вещества являются клетки Эрли-ха, альвеолоциты, клетки эндотелия сосудов. Повреждающее дейст-вие яда на клетки Эрлиха приводит к тому, что они перестают удер-живать в себе запасы гистамина, серотонина и других биологически активных веществ. Их освобождение активирует фермент гиалуро-нидазу в легочной ткани, под влиянием которого возникает диссо-циация кальциевой соли гиалуроновой кислоты – основного вещества соединительнотканной стенки легочного сосуда. Сосудистая мембра-на из полупроницаемой становится проницаемой. Этому способству-ет повреждение токсикантом эндотелиоцитов, приводящее к увели-чению промежутков между клетками, вследствие их сморщивания и последующего лизиса.

К местным нарушениям следует отнести повреждение поверх-ностно-активного вещества – сурфактанта. При токсическом отеке легких содержание сурфактанта в альвеолах снижается в результате деструкции клеток-продуцентов (альвеолоцитов I, II типа). Это при-водит к снижению поверхностного натяжения в альвеолах и повыше-нию проницаемости альвеолярной мембраны для отечного транссуда-та.

Со степенью проницаемости стенки капиллярных сосудов тесно связана интенсивность лимфообразования. Повышение лимфообразо-вания и ускорение оттока лимфы из межальвеолярного пространства играют важную компенсаторную роль при развивающемся отеке лег-ких. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной при токсическом отеке легких, так как лимфатическая система не выпол-няет свою основную функцию – осуществление постоянного и эф-фективного дренажа интерстиция. При токсическом отеке развивает-ся динамическая недостаточность лимфатической системы легких – объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможности лимфатической системы обеспечивать эффективный дренаж межу-точной ткани.

Проницаемость капиллярной и альвеолярной стенок нарушается неодновременно. Вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается. Такую фазу развития токсического отека легких называют интерстициальной. Она характеризуется постепен-

94

ным развитием и скудными клиническими признаками. Во время ин-терстициальной фазы происходит компенсаторное ускорение лимфо-тока примерно в 10 раз. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и внесосудистая жидкость, переполнив интерстиций, прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки. Развивается альвеолярная фаза токсического отека легких. Она характеризуется внезапностью развития и выраженными клини-ческими симптомами.

Выявлено, что в условиях интоксикации фосгеном имеет место нарушение нервно-гуморальной регуляции водно-электролитного обмена в организме. Уменьшение объема циркулирующей крови при токсическом отеке легких, вследствие выхода транссудата за пределы сосудистой стенки, рефлекторно приводит к гиперсекреции вазопрес-сина, удерживающего в организме воду путем задержки мочеотделе-ния и альдостерона, что способствует задержке ионов натрия в орга-низме. Так возникает «ошибка регуляции», которая способствует раз-витию отека.

Таким образом, цепь причинно-следственных отношений, раз-вивающихся в организме в условиях интоксикации ОВ удушающего действия, складывается из следующих основных звеньев: 1. Повышение гидродинамического давления в сосудах малого круга кровообращения (нервно-рефлекторные влияния, гипоксия).

2. Повышение проницаемости капиллярно-альвеолярной мембраны (повреждение эндотелиоцитов, клеток Эрлиха, альвеолоцитов I и II типов, нарушение сурфактантной системы).

3. Недостаточность лимфатической системы легких. 4. Нарушение нервно-гуморальной регуляции водно-электролитного обмена («ошибочное» включение антидиуретической и антина-трийурической систем).


Клиническая картина отравления веществами удушающего дей-ствия зависит от характера яда, его концентрации и времени дейст-вия, периода развития интоксикации, состояния организма и его ре-акции на яд. По степени тяжести поражения фосгеном различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести. Легкая степень инток-сикации протекает чаще всего в виде трахеита или трахеобронхита

95

без существенного нарушения функции внешнего дыхания; средняя степень – распространенного бронхита, бронхита с астматическим компонентом, ограниченной токсической пневмонии с явлениями на-рушения функции внешнего дыхания. Тяжелая степень проявляется развитием токсического отека легких.

В клиническом течении тяжелой интоксикации выделяются сле-дующие периоды: рефлекторный (начальный), скрытых явлений (мнимого благополучия), развития токсического отека легких, разре-шения отека.

Рефлекторный (начальный) период поражения проявляется сра-зу, как только человек оказывается в зараженной атмосфере. Первые признаки обусловлены рефлекторной реакцией на раздражение газо-образным веществом верхних дыхательных путей. Пораженный ощущает неприятный вкус во рту, жалуется на небольшую резь в гла-зах, щекотание или легкое саднение в горле и за грудиной, стеснение в груди, кашель, иногда – неприятную тяжесть в эпигастральной об-ласти, тошноту, рвоту. Дыхание вначале урежается, но потом стано-вится частым и поверхностным. Одышка носит инспираторный ха-рактер (укорочен вдох), т.к. при химическом повреждении альвео-лярной стенки раздражимость ее нервных окончаний значительно по-вышается, вследствие чего тормозной импульс возникает при мень-шем растяжении легочной ткани (рефлекс Геринга-Брайта-Брейера). Частота сердечных сокращений уменьшается. Фосген обладает слабо выраженным раздражающим действием, вследствие чего субъектив-ные ощущения оказываются умеренными, но и они через 10-15 мин после выхода из зараженной ОВ атмосферы (или надевания противо-газа) полностью исчезают.

Период скрытых явлений продолжается в среднем 4-6 ч, макси-мальная длительность – 24 часа. Короткий скрытый период указывает на быстрое развитие отека легких, предопределяя тяжелую степень поражения. При растянутом скрытом периоде прогноз, как правило, благоприятен.

Состояние пораженных ОВ удовлетворительное, жалоб нет. Од-нако при тщательном обследовании можно выявить некоторые при-знаки, характерные для этой стадии поражения. Одним из наиболее информативных признаков является расхождение между частотой дыхания и пульса: соотношение между этими величинами вместо обычного 1 : 4 (16 дыханий при частоте пульса 64 удара в 1 мин) ста-новится 1 : 2,5 или даже 1 : 2. Отмечается уменьшение подвижности

96

нижней границы легочного звука при глубоком вдохе, уменьшение абсолютной тупости сердца. Характерно снижение толерантности к обычно выполняемой физической нагрузке. Курильщики отмечают отвращение к курению. В крови выявляется некоторое снижение со-держания кислорода (признак развития гипоксии), уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина (организм стремится воспол-нить потерю плазмы крови).

Период развития токсического отека легких постепенно сменяет стадию мнимого благополучия. Клинически важно определить на-чальные симптомы отека и, соответственно, своевременно начать ле-чение.

Начальными признаками развития отека легких являются общая слабость, разбитость, головная боль, одышка, сухой кашель (покаш-ливание), учащение дыхания и пульса. Экскурсия грудной клетки ог-раничена. Перкуторный звук над легкими приобретает коробочный оттенок. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, осо-бенно в задних отделах; в нижних отделах сзади появляются звучные мелкопузырчатые хрипы. По мере развития отека их число увеличи-вается, а концу первых суток они выслушиваются по всей поверхно-сти легких как сзади, так и спереди. Затем, наряду с ними, появляют-ся средне- и крупнопузырчатые хрипы; иногда дыхание становится клокочущим. При покашливании отделяется серозная пенистая мок-рота, иногда содержащая примесь крови и окрашенная в розовый цвет. Количество отделяемой жидкости может быть огромным, дос-тигая в некоторых случаях 1-1,5 л в сутки («утопление на суше»). На-рушение функции внешнего дыхания приводит к развитию гипокси-ческой гипоксии. Цианоз прогрессирует: кожа лица и кистей рук при-обретает бледно-фиолетовый оттенок; губы, кончики ушей и ногте-вые фаланги багрово-синего цвета. Артериальное давление нормаль-ное или повышено, пульс замедлен, напряжен. Тоны сердца приглу-шены, акцент II тона над легочной артерией как признак застоя в ма-лом круге кровообращения. Температура тела повышается до 38-39ºС.

Такое состояние пораженного в период развития токсического отека легких носит название «синей гипоксемии». Снижается содер-жание кислорода как в артериальной (0,12-0,14 л/л), так и в венозной (0,07-0,08 л/л) крови, развивается гиперкапния. В крови появляются продукты неполного окисления (молочная, ацетоуксусная и др.), рН смещается в кислую сторону, развивается метаболический ацидоз.

97

Характерны изменения крови. На высоте отека легких в связи с перераспределением жидкости в организме отмечается сгущение крови, повышение числа эритроцитов (до 6-7·1012/л), гемоглобина (до 170-200 г/л). Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диурез снижается, в моче обнаруживаются следы белка, единичные эритроциты, возможна полная анурия.

Таким образом, стадия «синей гипоксемии» протекает на фоне глубокого кислородного голодания, но при достаточно хорошем функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы.

Сгущение крови, повышение ее вязкости затрудняют работу сердца и способствуют возникновению циркуляторной гипоксии, а повышение свертываемости крови создает условия для возникнове-ния тромбоэмболических осложнений.

При дальнейшем прогрессировании патологического процесса наступает ухудшение состояния пораженного. Нередко оно бывает спровоцировано резкими физическими усилиями, транспортировкой (даже перекладыванием с кровати на носилки). Это связано с разви-тием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Лицо пораженно-го из синюшного становится пепельно-серым, видимые слизистые оболочки приобретают своеобразный грязно-землистый оттенок. Ко-жа покрывается холодным липким потом, артериальное давление резко снижено, пульс становится частым, нитевидным, сознание ут-рачивается. Изменения газового состава крови усиливаются: нараста-ет гипоксемия, возникает гипокапния. Снижение содержания углеки-слоты в крови приводит к ухудшению состояния, т.к. ослабевает сти-муляция дыхательного и сосудодвигательного центров, снижается венозный тонус, ухудшается диссоциация оксигемоглобина. Такой симптомокомплекс носит название «серой гипоксемии». Состояние серой гипоксии расценивается как угрожающее жизни и прогности-чески неблагоприятно.

Достигнув максимума к исходу первых суток, явления отека легких держатся на высоте процесса в течение 2-х суток. На этот пе-риод приходится 70-80% случаев летальности от поражения фосге-ном. На 3-и сутки наступает улучшение состояния пораженного и в течение 4-6-и суток происходит разрешение отека легких. Отек лег-ких начинает постепенно рассасываться, что приводит к нормализа-ции функций дыхания и кровообращения. Однако уже в эти сроки могут возникать различные осложнения. Наиболее часто, вследствие присоединения вторичной инфекции, развивается пневмония. Среди

98

осложнений встречаются тромбозы сосудов нижних конечностей, та-зового сплетения, брыжейки и тромбоэмболии (инфаркты легкого и др.).

Хлорпикрин в больших концентрациях также вызывает токсиче-ский отек легких. Клиника поражения имеет ряд особенностей: на-чальная стадия более выражена в виду сильного раздражающего дей-ствия хлорпикрина на слизистые; отек легких развивается без скры-того периода; выражены воспалительно-некротические изменения слизистой носа; поражение конъюнктивы и роговицы глаза (керато-конъюнктивит). Смертельный исход может наступить в первые часы развития токсического отека легких.


Профилактика поражений удушающими ОВ включает в себя

использование средств защиты органов дыхания (противогаз) в очаге химического поражения. Общевойсковой фильтрующий противогаз надежно защищает от боевых концентраций фосгена и дифосгена, ко-торые могут возникнуть на открытой местности. Однако в подваль-ных помещениях, в горных ущельях, в оврагах, в лесу могут быть созданы повышенные концентрации ОВ, которые способны «про-бить» противогаз и вызвать смертельное поражение.

Мероприятия по ограничению выраженности токсического дей-ствия удушающих ОВ:

1. Всех имевших контакт с отравляющими веществами уду-шающего действия при подозрении на поражение подвергать меди-цинскому наблюдению сроком на 24 часа (максимальный скрытый период).

2. Считать всех пораженных удушающими ОВ тяжелопоражен-ными (носилочными), требующими эвакуации на носилках (или с по-мощью любых транспортных средств).

3. При отсутствии возможности экстренной эвакуации, особен-но в холодное время года, принять все меры к согреванию поражен-ных, так как озноб и сопровождающая его мышечная дрожь увеличи-вают потребление кислорода и ускоряют развитие токсического отека легких.

4. Эвакуацию проводить в скрытый период.

99

5. В период развития токсического отека легких следует воз-держаться от проведения хирургических вмешательств.

Среди всех лечебных мероприятий, применяемых при отравле-ниях веществами удушающего действия, одним из важнейших явля-ется оксигенотерапия. Чем раньше она назначается, тем лучший ле-чебный эффект можно ожидать. Кислородная терапия быстро приво-дит к ликвидации или уменьшению гипоксии, ацидоза, улучшает об-менные процессы в организме и во многих случаях предупреждает развитие отека легких. При тяжелых отравлениях для предупрежде-ния и лечения токсического отека легких показано вдыхание кисло-рода (кислородно-воздушной смеси). При сером типе гипоксии пока-заны ингаляции карбогена (смесь углекислоты 5-7% и кислорода 93-95%) в виде кратковременных сеансов не более 5-10 минут. Однако следует помнить, что карбоген можно применять только под контро-лем газового состава крови.

В борьбе с токсическим отеком легких существенную роль иг-рает проведение противопенной терапии. Возникающая при отеке легких пена занимает большой объем и поэтому быстро заполняет все альвеолы и дыхательные пути, усиливая и без того выраженную ги-поксию. Добавление так называемых «пеногасителей» к отечной жидкости ведет к уменьшению ее поверхностного натяжения и, тем самым, создаются условия для разрушения пены. После исчезновения пены транссудат удаляется из легких с кашлем или отсасывается. В практической медицине в качестве «пеногасителей» нашли примене-ние этиловый спирт 70%, 10% спиртовой раствор антифомсилана. Для проведения противопенной терапии в увлажнитель дыхательного аппарата вместо воды наливается спирт и через него пропускается кислород. Пораженный дышит кислородом, содержащим пары спир-та. При оказании первой медицинской помощи и при отсутствии при-способлений для проведения противопенной терапии можно пользо-ваться и более простым приемом. Марлевая салфетка, пропитанная спиртом, закладывается под дыхательную маску, а затем проводится ингаляция кислородом.

Для уменьшения проницаемости и воспалительных изменений в сосудистой стенке при отеке легких используется внутривенное вве-дение глюкокортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон в дозе 200-500 мг и более). Среди других средств, влияющих на уменьшение отека легких, следует применять хлористый кальций, глюконат каль-ция, аскорбиновую кислоту (5-10% раствор по 3-5 мл на растворе

100

глюкозы), противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен). Указанные препараты благоприятно влияют на уплотнение капил-лярных мембран, и, таким образом, способствуют уменьшению транссудации в легких.

Благоприятное влияние на лечение токсического отека легких оказывает применение быстродействующих мочегонных средств (20% раствор мочевины или 15% раствор маннитола по 300-400 мл на 5% растворе глюкозы внутривенно капельно, 2% раствор лазикса по 2-4 мл).

Для снижения артериального давления в малом круге кровооб-ращения применяются ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,5-1 мл, бензогексоний 2% 0,5-1 мл внутривенно), которые следует вводить медленно с большой осторожностью, а также раннее кровопускание (250-300 мл). Применяемое при отеке легких кровопускание приво-дит к разгрузке малого круга кровообращения, возникновению гид-ремической реакции (переходу жидкости из тканей в кровяное русло), разжижению крови и уменьшению степени отека. При неустойчивом сосудистом тонусе и серой гипоксемии кровопускание противопока-зано.

Разгрузка малого круга кровообращения доступна уже на догос-питальном этапе оказания медицинской помощи. С этой целью на бедра накладываются венозные жгуты с условием сохранения пуль-сации бедренных артерий ниже уровня жгута. Жгуты, наложенные таким способом, способствуют скоплению венозной крови в нижних конечностях, что облегчает работу правой половины сердца, преду-преждая развитие токсического отека легких.

Большое значение в лечении токсического отека легких прида-ется борьбе с ацидозом, для чего внутривенно назначают гидрокар-бонат натрия (5% раствор по 150-200 мл).

Для уменьшения возбуждения, двигательного беспокойства, ощущения удушья проводится седативная терапия в сочетании с ан-тигистаминными препаратами. Для этой цели периодически вводится промедол 1% раствор по 1-2 мл, фентанил 0,005% раствор по 1-2 мл, либо нейролептики (галоперидол 0,5% раствор по 2 мл, дроперидол 0,25% раствор по 2-4 мл).

Из сердечно-сосудистых средств в ранних стадиях поражения рекомендуется введение камфоры, кофеина, кордиамина. В стадии выраженного отека применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), усиливающие сократительную способность миокарда.

101

С целью предупреждения тромбоэмболических осложнений и тромбообразования целесообразно введение антикоагулянтов (гепа-рин), фибринолитических средств (фибринолизин, тромболитин и др.), снижающих коагулирующую активность крови и способствую-щих расплавлению тромботических масс. Для профилактики пневмо-ний рекомендуется использование антибиотиков и сульфаниламидов в обычных дозировках.

В терапии отравлений ОВ удушающего действия существенное значение принадлежит правильному уходу за пораженными. В целях предупреждения развития вторичной инфекции таких пораженных размещают в просторных, теплых, хорошо проветриваемых помеще-ниях, тщательно изолируют их от больных с воспалительными про-цессами органов дыхания, следят за чистотой полости рта и носа. Принимая во внимание, что мышечные движения ведут к увеличению потребления кислорода, пострадавшему обеспечивается полный по-кой. Учитывая, что охлаждение вызывает значительное дополнитель-ное потребление кислорода, необходимо позаботиться о согревании пораженных. Прием пищи повышает расход кислорода, поэтому в первые 2-3 суток при тяжелых отравлениях прием пищи резко огра-ничивается; в эти дни даются часто, небольшими порциями, жидко-сти в теплом виде (сладкий чай или кофе и др.). В дальнейшем, при улучшении состояния, назначают молочно-растительную и белковую диету; в стадии реконвалесценции переходят на усиленное питание.

Первая медицинская помощь в очаге химического поражения состоит в надевании противогаза, вдыхании противодымной смеси при раздражении дыхательных путей, быстрейшем выносе за пределы химического очага; в случае рефлекторной остановки дыхания про-водится ИВЛ.

Доврачебная помощь включает следующие мероприятия: при раздражении конъюнктивы и верхних дыхательных путей – промы-вание глаз водой, вдыхание противодымной смеси; ингаляция кисло-рода в течение 5-10 мин; инъекции под кожу 1 мл кордиамина.

Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия): при раз-вивающемся отеке легких – оксигенотерапия с пеногасителями, на-ложение венозных жгутов на нижние конечности, введение внутри-венно 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 20 мл 40% раствора глюкозы, инъекция 2 мл кордиамина внутримышечно.

Квалифицированная медицинская помощь заключается в прове-дении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с токсиче-

102

ским отеком легких: ингаляция кислорода через спирт, внутривенное введение мочегонных (300-400 мл 15% раствора маннитола), гангли-облокаторов (0,5 мл 5% раствора пентамина), сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина), 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 250 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната; применение глюкокортикоидных гормонов (125 мг гидрокортизона внутримы-шечно), антигистаминных препаратов (2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно); при коллапсе – внутривенное введение полиглюки-на (400 мл), 1 мл 1% раствора мезатона внутривенно капельно; при угрозе развития пневмонии – антибиотики в обычных дозах.

Специализированная медицинская помощь оказывается в воен-ных госпиталях, где осуществляется лечение пораженных ОВ в пол-ном объеме.

103

6. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ОБЩЕЯДОВИТОГО ДЕЙСТВИЯ

6.1. Физико-химические свойства, токсичность Токсиканты, первичным механизмом повреждающего действия

которых является нарушение биоэнергетических процессов в орга-низме, называются веществами общеядовитого действия. Важными особенностями токсического процесса, развивающегося при отравле-нии веществами общеядовитого действия, являются:

- быстрота развития острой интоксикации; - преимущественно функциональный характер нарушений со

стороны тканей и органов, вовлеченных в патологический процесс; - в большей степени патологический процесс повреждает ткани

с интенсивным энергообменом, прежде всего, ЦНС. К отравляющим веществам общеядовитого действия относятся

синильная кислота, соли синильной кислоты (цианиды), хлорциан, бромциан, оксид углерода. Истории известны случаи применения цианидов для массового поражения людей. Французская армия ис-пользовала во время первой мировой войны (1916) синильную кисло-ту в качестве отравляющего вещества, в гитлеровских лагерях смерти фашисты (1941-1945) применяли ядовитые газы циклоны (эфиры ци-анмуравьиновой кислоты).

Синильная кислота (HC≡N, цианистый водород), условный шифр AC (США). Синильная кислота впервые получена в 1872 г. К. Шееле (Швеция). HCN представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со своеобразным запахом, напоминающим запах горького миндаля. Плотность пара по воздуху 0,9. Температура кипения +26˚С, при минус 13˚С синильная кислота затвердевает. Синильная кислота во всех соотношениях смешивается с водой и растворяется в боль-шинстве органических растворителей. При взаимодействии с водой очень медленно гидролизуется сначала до муравьиной кислоты, ко-торая затем превращается в аммониевую соль муравьиной кислоты.

Одним из важных свойств синильной кислоты является способ-ность взаимодействовать с веществами, содержащими карбонильную группу, например, с альдегидами и кетонами. Продуктами реакций являются циангидрины (α-оксинитрилы). Взаимодействие синильной кислоты с формальдегидом используется для дегазации ОВ, а взаи-модействие с глюкозой – для профилактики и лечения отравлений.

104

Синильная кислота со щелочами образует соли – цианиды (KCN, NaCN). Цианиды – это твердые кристаллические вещества, очень ядовитые.

Синильная кислота термически устойчива, её пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. В жидком состоянии синильная ки-слота при детонации взрывается, подобно нитроглицерину. Парооб-разная синильная кислота легко сорбируется резинотехническими из-делиями, шерстяными, текстильными и кожаными материалами, со-ломой. Синильная кислота легко проникает в пористые строительные материалы, дерево, проникает через неповрежденную яичную скор-лупу, адсорбируется многими пищевыми продуктами.

Хлорциан (Cl-C≡N, хлорангидрид циановой кислоты), условный шифр CK (США). Образуется при взаимодействии синильной кисло-ты с хлором. Хлорциан является важным продуктом промышленного органического синтеза. Он используется как исходное вещество для получения гербицидов и красителей. В период первой мировой войны хлорциан применялся французскими войсками в смеси с треххлори-стым мышьяком под названием «витрит».

Хлорциан – бесцветный газ с резким раздражающим запахом, тяжелее воздуха (плотность по воздуху 2,1). Температура кипения 13˚С, температура замерзания минус 6,5˚С. Ограниченно растворим в воде (7% при температуре 20˚С) и хорошо в органических раствори-телях. Вода медленно разлагает его на соляную и неустойчивую циа-новую кислоты. В избытке воды циановая кислота разлагается на уг-лекислый газ и аммиак, который образует с соляной кислотой хлори-стый аммоний. При кипячении в воде гидролиз хлорциана происхо-дит очень быстро. Для дегазации используют щелочи, превращающие хлорциан в нетоксичные соли. Реакция происходит даже в парах и пригодна для дегазации хлорциана в помещениях.

Синильная кислота поражает организм при вдыхании ее паров, при приеме с водой и продуктами питания, путем резорбции через кожу, при попадании в кровь через раневые поверхности. Наибольшую опасность представляет вдыхание пара синильной кислоты (LCt50 2 мг мин/л). Пребывание в течение 5-10 мин с надетым противогазом в зараженной атмосфере с концентрацией синильной кислоты 7-12 мг/л смертельно опасно для жизни. Пероральная токсодоза синильной кислоты для человека LD50 1 мг/кг, для цианистого натрия LD50 1,8 мг/кг, для цианистого калия LD50 2,4 мг/кг. Для хлорциана начальная раздражающая концентрация

105

составляет 0,002 мг/л. Концентрация 0,4 мг/л при экспозиции 10 мин вызывает смертельный исход.

6.2. Механизм действия и патогенез интоксикации

Синильная кислота, цианиды угнетают окислительно-восстановительные процессы в тканях, нарушая последний этап пе-редачи протонов (Н+) и электронов (е) цепью дыхательных ферментов от окисляемых субстратов на кислород, вследствие чего развивается тканевая гипоксия.

Дыхание является одним из самых распространенных способов запасания энергии, которым обладает большинство организмов. Как известно, в организме человека в процессе дыхания энергия запасает-ся по механизму окислительного фосфорилирования. Источником за-пасаемой в форме АТФ энергии является биологическое окисление субстратов, образующихся в ходе метаболизма питательных веществ, поступающих из окружающей среды. Процесс биологического окис-ления (рис. 7) состоит в отщеплении с помощью ферментов дегидро-геназ от субстратов биологического окисления (изоцитрата, малата, сукцината, α-кетоглютарата), образующихся в цикле трикарбоновых кислот, атомов водорода и переносе их в форме протонов и электро-нов по цепи дыхательных ферментов на кислород. В цепи передачи протонов и электронов имеется перепад электрохимического потен-циала. В точках наибольших перепадов редокспотенциалов происхо-дят, согласно хемиосмотической гипотезе Питера Митчелла (1961), реакции сопряженного окислительного фосфорилирования с образо-ванием АТФ. Этот процесс происходит на внутренней мембране ми-тохондрий, в которой, в строго определенной очередности, располо-жены компоненты дыхательной цепи (электрон-транспортная систе-ма) и катализирующий образование АТФ фермент (АТФ-синтаза). В дыхательной цепи осуществляются реакции, представляющие собой биохимический аналог горения водорода. Дыхательная цепь – это по-следовательность связанных друг с другом окислительно-восстановительных пар молекул-переносчиков протонов и электро-нов, электрохимический потенциал которых постепенно снижается. При таком «постепенном» окислении организму удается обеспечить высокий КПД утилизации химической энергии, запасенной в окис-ляющихся субстратах (в форме АТФ утилизируется ≈ 42% энергии, около 58% рассеивается в форме тепла).

106

Рис. 7. Механизм нарушения биологического окисления

синильной кислотой

Компоненты дыхательной цепи представлены переносчиками протонов, чередующимися с переносчиками электронов. Поскольку транспорт электронов и транспорт Н+ являются сопряженными и эк-вивалентными процессами, дыхательную цепь можно рассматривать как цепь переноса электронов (электрон-транспортную цепь). Ее ос-новными компонентами являются флавопротеины, железосерные белки (Fe/S-белок), хиноны (убихинон) и цитохромы. Цитохромы яв-ляются переносчиками е непосредственно на молекулярный кисло-род. В процессе биологического окисления наиболее важную роль играют цитохромы b, c1, c, aa3. Все они имеют простетическую геми-новую группу, близкую к гему гемоглобина. Атом Fe в геме участву-

107

ет в переносе электронов, при этом валентность железа обратимо из-меняется (с 2- валентного на 3-валентное):

Цито- хромы b, c1, c

выполняют функцию промежуточных переносчиков электронов, а цитохром aa3 (называется цитохромоксидазой) является терминаль-ным тканевым дыхательным ферментом, осуществляющим передачу электронов на кислород, доставляемый к тканям кровью.

Установлено, что циан-ионы (CN-) с током крови достигают тканей, где вступают во взаимодействие с трехвалентной формой Fe цитохрома а3 цитохромоксидазы (с Fe2+ цианиды не взаимодейству-ют). Соединившись с цианидом, цитохромоксидаза утрачивает спо-собность переносить электроны на молекулярный кислород. Это при-водит к мгновенному восстановлению всей цепи дыхательных фер-ментов «выше» выведенного из строя звена. При этом транспорт электронов и Н+ по цепи переносчиков прекращается, нарушается процесс синтеза макроэргов (АТФ), развивается тканевая гипоксия. Кислород с артериальной кровью доставляется к тканям в достаточ-ном количестве, но ими не усваивается и переходит в неизмененном виде в венозное русло.

Таким образом, блокируя один из железосодержащих дыхатель-ных ферментов, цианиды вызывают парадоксальное явление: в тка-нях имеется достаточное количество кислорода, а усвоить его они не могут, так как он химически не активен. Вследствие этого в организ-ме быстро формируется патологическое состояние, известное под на-званием тканевой, или гистотоксической, гипоксии.

Действие на нервную систему. В результате тканевой гипок-сии, развивающейся под влиянием синильной кислоты, в первую оче-редь нарушаются функции центральной нервной системы. Цианиды в токсических дозах вызывают в начале возбуждение центральной нервной системы, а затем ее угнетение. В частности, в начале инток-сикации наблюдается возбуждение дыхательного и сосудодвигатель-ного центров. Это проявляется подъемом артериального давления и развитием выраженной одышки. Крайней формой возбуждения цен-тральной нервной системы являются клонико-тонические судороги. Выраженное возбуждение нервной системы сменяется параличом (дыхательного и сосудодвигательного центров).

е гем-Fe2+ ↔ гем-Fe3+

108

Действие на дыхательную систему. В картине острого отрав-ления наблюдается резко выраженное увеличение частоты и глубины дыхания. Развивающуюся одышку, видимо, следует рассматривать как компенсаторную реакцию организма на гипоксию. Стимулирую-щее действие цианидов на дыхание обусловлено возбуждением хемо-рецепторов каротидного синуса и непосредственным действием яда на клетки дыхательного центра. Первоначальное возбуждение дыха-ния по мере развития интоксикации сменяется его угнетением, вплоть до полной остановки. Причинами этих нарушений являются тканевая гипоксия и истощение энергетических ресурсов в клетках каротидно-го синуса и в центрах продолговатого мозга.

Действие на сердечно-сосудистую систему. В начальном пе-риоде интоксикации наблюдается замедление сердечного ритма. По-вышение артериального давления и увеличение минутного объема сердца происходят за счет возбуждения цианидами хеморецепторов каротидного синуса и клеток сосудодвигательного центра, с одной стороны, выброса катехоламинов из надпочечников и вследствие это-го спазма сосудов – с другой. По мере развития отравления артери-альное давление снижается, пульс учащается, развивается острая сер-дечно-сосудистая недостаточность и наступает остановка сердца.

Изменения в системе крови. Содержание в крови эритроцитов увеличивается, что находит объяснение в рефлекторном сокращении селезенки в ответ на развивающуюся гипоксию. Цвет венозной крови становится ярко-алым за счет избыточного содержания кислорода, не поглощенного тканями. Артерио-венозная разница по кислороду рез-ко уменьшается.

При угнетении тканевого дыхания изменяется как газовый, так и биохимический состав крови. Содержание углекислого газа в крови снижается вследствие меньшего образования и усиленного его выде-ления при гипервентиляции. Это приводит в начале развития инток-сикации к газовому алкалозу, который затем меняется метаболиче-ским ацидозом, что является следствием активации процессов глико-лиза. В крови накапливаются недоокисленные продукты обмена. Увеличивается содержание молочной кислоты, нарастает содержание ацетоновых тел, отмечается гипергликемия.


109

Различают молниеносную и замедленную форму поражения си-нильной кислотой. При поступлении яда в организм в большом коли-честве смерть может наступить почти мгновенно. Пораженный теряет сознание, дыхание становится частым и поверхностным, пульс уча-щен, аритмичен, затем происходит остановка дыхания и наступает смерть. Прогноз для жизни при развитии молниеносной формы по-ражения является неблагоприятным. Отравление развивается крайне быстро, и медицинская помощь обычно запаздывает.

Замедленная форма отравления синильной кислотой делится по степеням тяжести. Легкую степень отравления характеризуют, глав-ным образом, субъективные расстройства: неприятный вкус во рту, чувство горечи, общая слабость, головокружение. Несколько позже возникают ощущение онемения слизистой рта, слюнотечение и тош-нота. При малейших физических усилиях появляются одышка и сильная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возмож-на рвота. После прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение 1-3 дней пораженного могут беспоко-ить головная боль, мышечная слабость, тошнота, общая слабость.

При интоксикации средней степени тяжести признаки отравле-ния появляются вскоре после поступления яда в организм: вначале – приведенные выше субъективные расстройства, а затем – состояние возбуждения, чувство страха смерти. Слизистые и кожа лица приоб-ретают алую окраску, пульс урежен и напряжен, артериальное давле-ние повышается, дыхание становится поверхностным. При своевре-менном оказании помощи состояние отравленного нормализуется. В последующие дни отмечаются разбитость, недомогание, общая сла-бость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахи-кардия, лабильность артериального давления. Эти явления могут со-храняться 4-6 дней после поражения.

В клиническом течении поражения синильной кислотой тяже-лой степени выделяют четыре стадии: начальная, диспноэтическая, судорожная и паралитическая.

Начальная стадия характеризуется, в основном, субъективными ощущениями – такими же, как при легкой степени отравления. Она довольно кратковременна и быстро переходит в следующую.

Для диспноэтической стадии типичны некоторые признаки ки-слородного голодания тканевого типа: алый цвет слизистых и кож-ных покровов, постепенно усиливающаяся слабость, общее беспо-койство, боли в области сердца. У отравленного появляется чувство

110

страха смерти, расширяются зрачки, пульс урежается, дыхание ста-новится частым и глубоким. Последнее объясняется способностью синильной кислоты, действуя на каротидный синус, возбуждать ды-хательный центр.

В судорожной стадии состояние пораженного резко ухудшает-ся. Появляется экзофтальм, дыхание становится аритмичным, редким, повышается артериальное давление, пульс еще более урежается (из-менения сердечно-сосудистой системы обусловлены рефлекторными воздействиями синильной кислоты на область каротидного синуса). В этой стадии возникают приступы клонико-тонических судорог, воз-можен прикус языка. Сознание утрачивается, роговичный рефлекс вялый, зрачки на свет не реагируют. Тонус мышц повышен, сохраня-ется алая окраска кожных покровов и слизистых. Длительность этой стадии может быть от нескольких минут до нескольких часов. При-ступы судорог сменяются непродолжительной ремиссией, вслед за которой снова возможен рецидив.

При дальнейшем ухудшении состояния пораженного развивает-ся паралитическая стадия. Судороги к этому времени прекращают-ся, у пораженного развивается глубокое коматозное состояние с пол-ной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией; вероятны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание редкое, неритмичное, затем наступает его полная остановка. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление низкое. Спустя несколь-ко минут после остановки дыхания прекращается и сердечная дея-тельность.

Последствия и осложнения характерны для тяжелых интоксика-ций. В течение нескольких недель после перенесенного поражения могут сохраняться стойкие и глубокие изменения нервно-психической сферы. Пораженные жалуются на повышенную утом-ляемость, снижение работоспособности, головную боль, повышен-ную потливость, плохой сон. Могут наблюдаться парезы, параличи различных мышечных групп, затруднение речи, иногда нарушение психики. Из соматических осложнений на первом месте находится пневмония. Ее возникновению способствуют аспирация слизи, рвот-ных масс, длительное пребывание пораженных ОВ в лежачем поло-жении.

Особенности поражения хлорцианом. Хлорциан является веществом, принадлежащим к группе ОВ общетоксического действия. Аналогично синильной кислоте, он вызывает нарушение

111

тканевого дыхания. В отличие от последней, хлорциан обладает заметным действием на дыхательные пути, напоминая ОВ удушающей группы. В момент контакта с хлорцианом наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и слизистой глаз, при высоких концентрациях развивается типичная для цианидов картина острого отравления с возможным летальным исходом. В случае благополучного исхода цианидной интоксикации по окончании скрытого периода удушающего действия может развиться токсический отек легких.

6.4. Антидоты синильной кислоты

Антидоты синильной кислоты представлены несколькими груп-пами веществ, которые, вступая с синильной кислотой во взаимодей-ствие, обезвреживают яд.

Применение метгемоглобинобразователей было предложено на основе представления о механизме действия синильной кислоты. Метгемоглобинобразующие соединения являются окислителями и при попадании в кровь вызывают превращение оксигемоглобина в метгемоглобин. Метгемоглобин в своем составе содержит трехва-лентное железо (Fe3+) и поэтому он способен соединяться с циан-группой, образуя цианистый метгемоглобин:

Метгемоглобин не только связывает циркулирующий в крови

цианид, но и освобождает от него заблокированный дыхательный фермент:

MtHb(Fe3+) + CN- ↔ CN(Fe3+)MtHb

112

КРОВЬCN ТКАНИ

Цит а Fe (+3)

Цит а Fe (+3) CN

Цит а Fe (+3)

CN

Hb Fe (+2)

N aN O 2

Hb Fe (+3)

Hb Fe (+3) CN

В качестве метгемоглобинобразователей используются следую-щие фармакологические препараты:

Амилнитрит выпускается в ампулах с оплеткой по 1 мл, прини-мается путем ингаляции – раздавить легким нажатием тонкий конец ампулы и поднести к носу пораженного, в отравленной атмосфере ампулу с раздавленным концом вложить под маску противогаза для вдыхания. Амилнитрит оказывает кратковременное действие, поэто-му через 10-12 мин его дают повторно (до 3-5 раз, не допуская кол-лапса).

Нитрит натрия, 1% раствор, вводится внутривенно (медленно) в дозе 10-20 мл. Водные растворы препарата готовятся ex tempore,так как при хранении они не стойки.

Антициан выпускается в ампулах по 1 мл 20% раствора. Вво-дится внутривенно (в 10-20 мл 40% глюкозы) или внутримышечно. При подкожном введении возможно возникновение некроза в месте введения препарата.

Частичным метгемоглобинобразующим действием обладает метиленовый синий. Основное действие этого препарата заключается в его способности активировать тканевое дыхание. Препарат вводят внутривенно в виде 1% раствора в 25 % растворе глюкозы (хромос-мон) по 50 мл.

Следует иметь в виду, что метгемоглобин не способен связы-ваться с кислородом, поэтому необходимо применять строго опреде-ленные дозы метгемоглобинобразователей, так как при инактивации гемоглобина более чем на 25-30% развивается гемическая гипоксия. К тому же одним из опасных побочных свойств нитритных метгемог-

113

лобинобразователей является их способность резко снижать артери-альное давление вследствие расширения кровеносных сосудов, что при их передозировке может привести к тяжелой сосудистой недос-таточности. Другой отрицательной стороной действия этих антидо-тов является обратимость реакции образование цианметгемоглобина, вследствие чего он постепенно распадается с выделением токсичного циан-иона, что может привести к рецидиву интоксикации. Поэтому вслед за нитритами или одновременно с ними обязательно введение других антидотов синильной кислоты.

Вторая группа – антидоты, связывающие циангруппу. Выра-женным антитоксическим действием обладает глюкоза, которая с си-нильной кислотой образует малотоксичное соединение – циангидрин:

C

R

H O HCN C

R

H OH

CN

+

Особенно активно эта реакция протекает при профилактическом

использовании сахаров (поэтому при опасности контакта с цианида-ми рекомендуется держать за щекой кусочек сахара).

В настоящее время используются в качестве циангидринобра-зующих антидотов растворы глюкозы 20-40% в дозе 20-40 мл, вводи-мые в экстренных случаях внутривенно. Но глюкоза и другие сахара реагируют только с ядом, циркулирующем в крови. В то же время яд, связавшийся с клеточными структурами, уже не досягаем для саха-ров.

При взаимодействии веществ содержащих серу с цианидом об-разуются нетоксичные роданистые соединения. Этот естественный способ детоксикации реализуется за счет наличия в организме ве-ществ, способных отщеплять серу, например, таких аминокислот, как цистеин, глютатион. Для искусственного образования роданидов при интоксикациях синильной кислотой был предложен антидот тио-сульфат натрия. Этот препарат применяется при отравлениях циани-дами путем внутривенного введения в дозе 20-50 мл 30% раствора. Процесс отщепления серы от тиосульфата натрия в организме идет медленно.

Эффективным антидотом при отравлении цианидами является хромосмон – это 1% раствор метиленовой сини в 25% растворе глю-

114

козы. Обладает выраженным антидотным действием, так как сочетает в себе свойства двух противоядий.

Антидотный эффект наблюдается при применении солей ко-бальта, которые при взаимодействии с цианидами приводят к образо-ванию недиссоциирующих циан-кобальтовых соединений. Лечебным действием обладает дикобальтовая соль этилендиаминтетраацетата (Со2ЭДТА), молекулы которой легко связывают циангруппу:

CH2

CH2

N

N

CH2COOCH2COOCH2COO

CH2COOCo

Сo+ 2 CN

Сo CNCH2

CH2

N

N

CH2COOCH2COOCH2COO

CH2COOCo CN

Со2ЭДТА рекомендуется вводить внутривенно медленно в дозе

10-20 мл 15% раствора. В процессе оказания помощи отравленным предусматривается применение и других средств патогенетической и симптоматической терапии. Положительный эффект оказывает ги-пербарическая оксигенация.


Профилактика поражений ОВ общеядовитого действия достига-

ется своевременным использованием средств защиты органов дыха-ния в очаге химического поражения. При аварийных ситуациях в производственных помещениях, когда концентрация синильной ки-слоты составляет 5 г/м3 и выше, в качестве защитных средств исполь-зуют изолирующие противогазы и защитную одежду. Обезврежива-ние синильной кислоты и хлорциана на местности не производится. Однако помещения, зараженные синильной кислотой, необходимо дегазировать смесью пара и формалина.

Основополагающим в системе лечебных мероприятий является быстрое прекращение дальнейшего поступления яда в организм, соз-дание таких условий, чтобы уже в первые минуты можно было при-менить антидоты и осуществить искусственную вентиляцию легких. Эвакуация пораженных возможна только после восстановления нор-мального дыхания и возвращения сознания. Пораженные в судорож-

115

ной стадии, в коме, при выраженном нарушении дыхания нетранс-портабельны. При эвакуации предусматривается повторное введение антидотов.

Первая помощь включает следующие мероприятия: надевание противогаза; введение антидота (для этого необходимо раздавить ампулу с амилнитритом и заложить её в подмасочное пространство противогаза на выдохе или ввести внутримышечно 1 мл ан-тициана);

вынос (вывоз) пострадавшего из зараженной зоны; проведение вне зоны заражения после снятия противогаза ис-кусственной вентиляции легких при остановке дыхания.

Доврачебная помощь предусматривает проведение следующих мероприятий:

повторное применение антидота (1 мл 20% раствора антициа-на внутримышечно или ингаляция амилнитрита);

при резком нарушении или остановке дыхания проведение ИВЛ с помощью S-образной трубки или портативного аппа-рата (ДП-10);

по показаниям – внутримышечное введение 1-2 мл кордиами-на.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают: антидотную терапию (введение 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно; через 15-20 мин внутривенное введение хромосмона с 30% раствором натрия тиосульфата по 20 мл внутривенно);

при острой дыхательной недостаточности – освобождение полости рта и носоглотки от слизи, введение 2-4 мл 1,5% рас-твора этимизола внутримышечно, ИВЛ с помощью ручного аппарата; оксигенотерапия;

при явлениях острой сосудистой недостаточности – введение аналептиков (1-2 мл кордиамина внутримышечно), вазопрес-сорных средств (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно).

Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи: при резкой брадикардии – введение 1 мл 0,1% раствора атро-пина сульфата;

при тяжелых поражениях – профилактическое назначение ан-тибиотиков.

116

Квалифицированная медицинская помощь заключается в прове-дении следующих мероприятий:

неотложные мероприятия: проведение антидотной терапии по показаниям; при расстройстве дыхания – введение аналептиков (2-4 мл этимизола), ингаляция кислорода, а при остановке дыхания – интубация трахеи, переход на управляемое дыхание;

при угрозе развития пневмонии (тяжелая степень пораже-ния)– антибиотики и сульфаниламиды в обычных дозах;

отсроченные мероприятия: дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы или изо-тонический раствор натрия хлорида по 500 мл);

введение витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина внут-римышечно или внутривенно);

профилактическое назначение антибиотиков. На этапе специализированной медицинской помощи проводится

комплексное лечение, направленное на нормализацию нарушенных функций организма, улучшение мозгового кровообращения, профи-лактику и лечение осложнений, восстановление бое- и трудоспособ-ности.

6.6. Физико-химические свойства, токсичность оксида углерода

Оксид углерода (карбонил, угарный газ) является продуктом не-

полного сгорания углерода. Он образуется в качестве примеси везде, где происходит горение углеродсодержащего топлива (топка печей, эксплуатация двигателей внутреннего сгорания и т.д.). Немало оксида углерода содержится в табачном дыме. В военное время отравления могут возникать при взрывах ракет, мин, снарядов, боеприпасов объ-емного взрыва, при стрельбе из закрытых помещений, у лиц, находя-щихся на территории, охваченной большими пожарами в результате применения противником зажигательных смесей.

Оксид углерода (С=О) – бесцветный газ, не имеющий вкуса и запаха, с плотностью по воздуху 0,97. В воде не растворяется, горит синеватым пламенем. Температура кипения минус 190ºС, температу-ра замерзания минус 205ºС. Оксид углерода плохо сорбируется по-ристыми материалами, в том числе активированным углем. Фильт-

117

рующий противогаз не защищает от оксида углерода, поэтому для защиты от СО противогаз необходимо снабдить специальным гопка-литовым патроном – смешанным окисляющим катализатором, со-стоящим из 60% MnO2 и 40% CuO. На пористой поверхности гопка-лита происходит окисление СО:

Оксид углерода поступает в организм только через органы ды-

хания и выделяется из организма тоже через легкие. Токсичность СО обусловлена, прежде всего, его концентрацией в воздухе и длитель-ностью экспозиции. Смертельные концентрации оксида углерода со-ставляют 2 мг/л при одночасовой и 5 мг/л при пятиминутной экспо-зиции. Предельно-допустимая концентрация оксида углерода в воз-духе производственных помещений 0,03 мг/л (0,002%).

6.7. Механизм действия и патогенез интоксикации Проникая с атмосферным воздухом в легкие, оксид углерода

быстро преодолевает альвеолярно-капиллярную мембрану, растворя-ется в плазме крови, диффундирует в эритроциты и вступает в обра-тимое химическое взаимодействие как с окисленным, так и восста-новленным гемоглобином по схеме:

HbFe2+O2 + CO ↔ HbFe2+CO + O2

или HbFe2+ + CO ↔ HbFe2+CO Образующийся патологический комплекс – карбоксигемоглобин

(HbCO) не способен присоединять к себе кислород. При этом в моле-куле гемоглобина оксид углерода соединяется с атомами железа (Fe2+). Присоединение оксида углерода к железу гемоглобина не со-провождается изменением его валентности, но при этом происходит перестройка молекулы гемоглобина (гем-гем взаимодействие), при-чем изменяется характер связи железа с глобином и порфирином. Предполагается, что связь из ионной переходит в ковалентную, т.е. становится более прочной. В результате, несмотря на то, что железо карбоксигемоглобина, как и гемоглобина, является двухвалентным,

CO + MnO2 CO2 + MnO

118

карбоксигемоглобин полностью выключается из процесса транспорта кислорода.

Кровь весьма интенсивно поглощает оксид углерода из-за высо-кого ее химического сродства к гемоглобину. Оксид углерода при-мерно в 250 раз более активно связывается с гемоглобином, чем ки-слород. Иными словами, в конкуренции за гемоглобин оксид углеро-да имеет выраженное преимущество перед кислородом. Вот почему небольшие количества оксида углерода могут оказаться опасными при длительном воздействии на организм.

Диссоциация карбоксигемоглобина происходит крайне медлен-но (в 3500 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина), это способствует его накоплению в крови. Стабильность комплекса кар-боксигемоглобина определяется целым рядом факторов, из которых наибольшее значение имеет концентрация оксида углерода и кисло-рода во вдыхаемом воздухе, а также величина парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Чем выше концентрация СО в воздухе, тем быстрее достигается опасное для жизни содержание карбоксигемоглобина в крови, составляющее 50% и более по отно-шению ко всему гемоглобину. Соотношение между количеством в крови HbCO и HbO2, с одной стороны, и концентрациями СО и О2 во вдыхаемом воздухе – с другой, принято оценивать с помощью кон-станты Дугласа (К):

[HbCO] · [O2] [CO] · [HbO2] К = ------------------- ; HbCO = К ------------------ [HbO2] · [CO] [O2] Эта величина, получившая название коэффициента отравления,

показывает, что количество образующегося карбоксигемоглобина прямо пропорционально парциальному давлению оксида углерода и обратно пропорционально парциальному давлению кислорода. Чем больше во вдыхаемом воздухе (и, следовательно, в крови) кислорода, тем меньше образуется HbCO и тем быстрее он диссоциирует. Одна-ко, помимо парциального давления, интенсивность поглощения кро-вью оксида углерода зависит также от длительности его воздействия на организм и величины легочной вентиляции (минутного объема дыхания).

Таким образом, механизм действия оксида углерода определяет-ся блокированием дыхательной функции гемоглобина и развитием,

119

вследствие этого, гемического типа кислородной недостаточности. Но степень интоксикации оксидом углерода возрастает в связи с тем, что токсикант не только выключает часть гемоглобина из транспорта кислорода, но также нарушает явление гем-гем взаимодействия, за-трудняя тем самым процесс диссоциации HbО2 в крови и передачу транспортируемого кислорода тканям (HbO2 ↔ Hb + O2).

Молекула гемоглобина содержит четыре гема, которые последо-вательно связываются с СО или О2. Гемовые группы в гемоглобине располагаются в особых «карманах», образованных петлями поли-пептидных цепей глобина. При наличии в крови карбоксигемоглоби-на диссоциация оксигемоглобина замедляется, и это в значительной степени увеличивает кислородную недостаточность (эффект Холде-на). S-образный характер кривой диссоциации оксигемоглобина ука-зывает на кооперативный характер взаимодействия кислорода с гемо-глобином. Это означает, что присоединение или отдача одной моле-кулы кислорода вызывает функциональные изменения остальных субъединиц гемоглобина в тетрамере. Присоединение вместо кисло-рода оксида углерода к одному гему нарушает гем-гем-взаимодействие, поэтому облегчения последующего присоединения кислорода не происходит.

Этот эффект еще более усиливается по мере развития интокси-кации и понижения парциального давления углекислого газа в крови и тканях. Вот почему HbCO, уменьшая поглощение кровью кислоро-да в легких, в то же время затрудняет разгрузку HbO2 в тканях.

В настоящее время получены данные, указывающие на опреде-ленное значение в развитии интоксикации взаимодействия оксида уг-лерода с миоглобином, цитохромоксидазой, цитохромом Р-450, цито-хромом С, а возможно, и с другими железо- и медьсодержащими биохимическими системами. Миоглобин в организме выполняет функцию депо кислорода, который передается работающим мышцам. Взаимодействие оксида углерода с миоглобином происходит так же, как и с гемоглобином. В результате образуется карбоксимиоглобин и нарушается обеспечение работающих мышц кислородом. Этим объ-ясняется развитие у отравленных оксидом углерода сильной мышеч-ной слабости. Следовательно, при отравлении угарным газом нару-шается как транспорт кислорода к тканям, так и его депонирование. Не исключена возможность взаимодействия (в двухвалентной форме) цитохромной системы с оксидом углерода, в частности, цитохромок-сидазой.

120

Таким образом, при воздействии оксида углерода к гипоксии гемического типа присоединяется тканевая гипоксия, в еще большей степени отягчающая течение интоксикации. Выраженная смешанная гипоксия и реакция различных систем организма на нее вызывают комплекс тяжелых функциональных и структурных изменений, на-блюдаемых при этом отравлении.

Действие на нервную систему. В результате тканевой гипок-сии, развивающейся под влиянием синильной кислоты, в первую оче-редь нарушаются функции центральной нервной системы. Цианиды в токсических дозах вызывают вначале возбуждение центральной нервной системы, а затем ее угнетение. В частности, в начале инток-сикации наблюдается возбуждение дыхательного и сосудодвигатель-ного центров. Это проявляется подъемом артериального давления и развитием выраженной одышки. Крайней формой возбуждения цен-тральной нервной системы являются клонико-тонические судороги. Выраженное возбуждение нервной системы сменяется параличом (дыхательного и сосудодвигательного центров).

Действие на дыхательную систему. В картине острого отрав-ления наблюдается резко выраженное увеличение частоты и глубины дыхания. Развивающуюся одышку, видимо, следует рассматривать как компенсаторную реакцию организма на гипоксию. Стимулирую-щее действие цианидов на дыхание обусловлено возбуждением хемо-рецепторов каротидного синуса и непосредственным действием яда на клетки дыхательного центра. Первоначальное возбуждение дыха-ния по мере развития интоксикации сменяется его угнетением, вплоть до полной остановки. Причинами этих нарушений являются тканевая гипоксия и истощение энергетических ресурсов в клетках каротидно-го синуса и в центрах продолговатого мозга.

Действие на сердечно-сосудистую систему. В начальном пе-риоде интоксикации наблюдается замедление сердечного ритма. По-вышение артериального давления и увеличение минутного объема сердца происходят за счет возбуждения цианидами хеморецепторов каротидного синуса и клеток сосудодвигательного центра, с одной стороны, выброса катехоламинов из надпочечников и, вследствие этого, спазма сосудов – с другой. По мере развития отравления арте-риальное давление снижается, пульс учащается, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и наступает остановка сердца.

Изменения в системе крови. Содержание в крови эритроцитов увеличивается, что находит объяснение в рефлекторном сокращении

121

селезенки в ответ на развивающуюся гипоксию. Цвет венозной крови становится ярко-алым за счет избыточного содержания кислорода, не поглощенного тканями. Артерио-венозная разница по кислороду рез-ко уменьшается.

При угнетении тканевого дыхания изменяется как газовый, так и биохимический состав крови. Содержание углекислого газа в крови снижается вследствие меньшего образования и усиленного его выде-ления при гипервентиляции. Это приводит в начале развития инток-сикации к газовому алкалозу, который затем меняется метаболиче-ским ацидозом, что является следствием активации процессов глико-лиза. В крови накапливаются недоокисленные продукты обмена. Увеличивается содержание молочной кислоты, нарастает содержание ацетоновых тел, отмечается гипергликемия. Нарушением окисли-тельно-восстановительных процессов в тканях объясняется развитие гипотермии.

6.8. Диагностика поражения В зависимости от концентрации яда и времени действия его на

организм определяется тяжесть интоксикации оксидом углерода. В настоящее время выделяют два варианта течения острых интоксика-ций оксидом углерода: замедленный – с типичной формой клиниче-ского течения, где выделяют степени тяжести (легкую, среднюю, тя-желую) и молниеносный – апоплексическую и синкопальную формы.

Вначале рассмотрим клиническое течение типичной формы от-равления. Раздражающим действием оксид углерода не обладает. Контакт с веществом проходит незамеченным. Тяжесть клинической картины отравления угарным газом определяется содержанием СО во вдыхаемом воздухе, длительностью воздействия, потребностью орга-низма в кислороде, физической активностью пострадавшего. По сте-пени тяжести отравления оксидом углерода делятся на легкие, сред-ние и тяжелые.

Легкая степень отравления развивается при действии относи-тельно невысоких концентраций яда. Она развивается медленно (по-рой в течение нескольких часов) и характеризуется сильной головной болью, головокружением, шумом в ушах, потемнением в глазах, по-нижением слуха, ощущением «пульсации височных артерий», тошно-той, иногда рвотой. Нарушается психическая деятельность: поражен-

122

ные теряют ориентировку во времени и пространстве, могут совер-шать немотивированные поступки. Отмечается повышение сухо-жильных рефлексов. У отравленного развивается тахикардия, арит-мия, повышается артериальное давление. Возникает одышка – при-знак компенсаторной реакции организма на развивающуюся гипок-сию. В результате одышки увеличивается количество выдыхаемого углекислого газа, развивается газовый алкалоз. При отравлениях ок-сидом углерода легкой степени содержание HbCO в крови не превы-шает 30%. Легко пораженные угарным газом утрачивают боеспособ-ность. Однако при прекращении поступления яда в организм все симптомы отравления в течение нескольких часов проходят без ка-ких-либо последствий.

При продолжительном поступлении оксида углерода в организм или при действии его в более высоких концентрациях развивается отравление средней степени тяжести, характеризующееся более выраженными проявлениями интоксикации, большей скоростью их развития. Нарушается координация движений. Сознание затемняется, развивается сонливость и безразличие к окружающей обстановке, по-является выраженная мышечная слабость. Слизистые оболочки и ко-жа приобретают розовую окраску. Могут развиваться фибриллярные подергивания мышц лица. Возможно повышение температуры тела до 38-40оС. Одышка усиливается, пульс учащается. Артериальное давление после кратковременного подъема, связанного с возбужде-нием симпатико-адреналовой системы, снижается. Этот эффект объ-ясняют прямым действием СО и рефлекторной реакцией (с хеморе-цепторов каротидного синуса) на центры регуляции сосудистого то-нуса.

Прогрессирующая гипоксия активирует процессы анаэробного гликолиза, в результате чего в организме накапливаются молочная и пировиноградная кислоты. Это способствует развитию метаболиче-ского ацидоза, который приходит на смену газовому алкалозу. Отрав-ления средней степени тяжести характеризуются повышением HbCO в крови до 40%.

При отравлении средней степени тяжести в большинстве случа-ев через несколько часов (до суток) после прекращения действия яда состояние пострадавших существенно улучшается, однако довольно долго сохраняется тошнота, головная боль, сонливость, склонность к головокружению, шаткая походка.

123

Тяжелое отравление характеризуется быстрой потерей созна-ния, появлением признаков гипертонуса мышц туловища, конечно-стей, шеи и лица (ригидность затылочных мышц, тризм жевательной мускулатуры). На высоте токсического процесса могут развиться су-дороги клонико-тонического характера. Кожные покровы и слизи-стые оболочки приобретают красновато-цианотичный оттенок (при-знак высокого содержания карбоксигемоглобина в крови). Если в этот период пострадавший не погибает, судороги прекращаются, но развивается кома: утрачиваются рефлексы, мышцы расслабляются. Дыхание становится поверхностным, неправильным. Зрачки расши-рены, на свет не реагируют. Пульс частый, слабого наполнения, арте-риальное давление резко снижено. На электрокардиограмме опреде-ляются экстрасистолия, нарушение внутрисердечной проводимости, признаки диффузных и очаговых мышечных изменений, острой ко-ронарной недостаточности. В связи с сужением периферических со-судов происходит переполнение кровью внутренних органов и полых вен. Развиваются застойные явления, затрудняющие работу сердца.

В крови, вследствие рефлекторного сокращения селезенки, уве-личивается количество эритроцитов, развиваются лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, относительная лимфопения и эозино-пения. Растет содержание мочевины в крови. В таком состоянии от-равленный может пребывать несколько часов, и при нарастающем угнетении дыхания с прогрессирующим снижением сердечной дея-тельности наступает смертельный исход.

При благоприятном течении отравления оксидом углерода тя-желой степени выздоровление затягивается на многие недели и прак-тически никогда не бывает полным. Наиболее тяжелые осложнения связаны с центральной нервной системой: амнезия, психозы, наруше-ния зрения, слуха, обоняния, вкуса и др. Для стойких поражений спинного мозга характерны параличи кишечника или мочевого пузы-ря, а при поражениях периферической нервной системы встречаются практически все виды двигательных, чувствительных и трофических расстройств. Наблюдаются пневмонии, нередко осложняющиеся сер-дечно-сосудистой недостаточностью.

Атипичные формы отравления оксидом углерода. К ним отно-сятся апоплексическая и синкопальная формы. В обоих случаях смерть наступает почти мгновенно. Пораженные теряют сознание, падают, а затем, после кратковременных судорог или сразу наступает остановка дыхания. При синкопальной форме первично развивается

124

тяжелый коллапс или шок, вследствие чего кожные покровы отрав-ленного приобретают серо-пепельный цвет («белая асфиксия»).


Для защиты органов дыхания от проникновения оксида углеро-

да может быть использован фильтрующий противогаз с гопкалито-вым патроном (при концентрации СО в воздухе до 0,25%) или изоли-рующий противогаз (при более высоких концентрациях СО).

При оказании медицинской помощи пораженным оксидом угле-рода основные усилия должны быть направлены на проведение меро-приятий по ускорению диссоциации карбоксигемоглобина и выведе-нию оксида углерода из организма, а также на поддержание жизненно важных функций организма.

В связи с тем, что оксид углерода обратимо связывается с гемо-глобином, и при этом конкурирует за участок связывания (двухва-лентное железо гема) с кислородом, увеличение парциального давле-ния кислорода во вдыхаемой смеси (вдыхание чистого кислорода), способствует ускорению диссоциации образовавшегося карбоксиге-моглобина и усиленному выведению яда из организма отравленного (скорость элиминации возрастает в 3-4 раза). При ингаляции кисло-рода под повышенным давлением (0,5-2 атмосферы избыточной), кроме того, увеличивается количество кислорода, транспортируемого плазмой крови в форме раствора, снижается чувствительность ткане-вых цитохромов к ингибиторному действию углекислого газа, что также способствует устранению явлений кислородного голодания, нормализации энергетического обмена.

Ингаляцию кислорода (кислородо-воздушных смесей) с помо-щью кислородных ингаляторов следует начинать как можно раньше. В первые минуты рекомендуют вдыхать 100% кислород, затем, в те-чение 1-3 часов – 80-90% кислородо-воздушную смесь, затем 40-50% смесь кислорода с воздухом. Продолжительность мероприятия опре-деляется степенью тяжести пострадавшего. Бессознательное состоя-ние, признаки ишемии миокарда, уровень карбоксигемоглобина в крови выше 60%, дыхательная недостаточность являются показания-ми к проведению гипербарической оксигенации.

125

Ацизол – комплексное соединение цинка, которое при взаимо-действии с гемоглобином уменьшает его сродство к оксиду углерода. Препарат применяется внутримышечно в форме 6% раствора на 0,5% растворе новокаина в дозе 1 мл на человека в возможно более ранние сроки после воздействия токсиканта. В случае тяжелого отравления допускается повторное введение ацизола в той же дозе не ранее, чем через 1 час после первой инъекции.

Для борьбы с гипоксией и лечения осложнений используют ме-дикаментозные средства симптоматической терапии. При коллапсе для повышения артериального давления вводят норадреналин с глю-козой или мезатон. Для стимуляции дыхания применяют лобелин, цититон, кордиамин, эфедрин. Рекомендуется как можно раньше применять антибиотики с целью предупреждения развития воспали-тельных явлений. Используют и другие симптоматические средства по показаниям.

126

7. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

7.1. Классификация, физико-химические свойства, токсичность

Психотомиметики (или психодислептики) – это химические ве-

щества токсическое действие которых сопровождается нарушением процессов восприятия, памяти, эмоций, мышления и формированием состояния, характеризующегося неадекватными поведенческими ре-акциями человека на внешние раздражители.

Характерной особенностью ОВ психотомиметического действия является наличие большой разницы между дозой, выводящей личный состав из строя (ID), и дозой, вызывающей летальный исход (LD). Разрыв между дозами у разных ОВ неодинаков и может составлять несколько сотен раз. Считается, что применение таких ОВ не будет заканчиваться гибелью пораженных. Они лишь временно выведут личный состав войск из боеспособного состояния.

Химическая классификация психотомиметиков

Группа соединений Представители

Производные лизергиновой ки-слоты

Диэтиламид лизергиновой кисло-ты (ДЛК)

Производные триптамина Псилоцибин, буфотенин Производные фенилэтиламина Мескалин, амфетамин Производные гликолевой кисло-ты

BZ, атропин, скополамин

Каннабинолы Тетрагидроканнабинол Разные Фенциклидин (сернил), ибоганин

Психотоксическое действие психотомиметиков на организм че-

ловека неодинаково. Так, при отравлениях некоторыми веществами доминирует изменение эмоционального статуса (эйфория, апатия, эмоциональная слабость); другие вещества преимущественно вызы-вают нарушения процессов восприятия (иллюзии, галлюцинации); третьи формируют глубокое извращение психической активности (делирий). Эти особенности обусловлены, прежде всего, различными механизмами действия веществ на центральную нервную систему. В

127

связи с этим выделяют следующие группы психодислептиков в соот-ветствии с особенностями формируемых ими токсических процессов:

1. Эйфориогены: тетрагидроканнабинол, фентанил и др. 2. Галлюциногены: ДЛК, псилоцибин, мескалин и др. 3. Делириогены: BZ, скополамин, сернил и др. Препараты первой группы вызывают выраженное психодислеп-

тическое действие в дозах, при которых отмечается угнетение ви-тальных функций организма (сознание, угнетение дыхательного и со-судодвигательного центров). В связи с этим для военной медицины наибольший интерес представляют психотомиметики второй и треть-ей групп. Некоторые из них предполагалось использовать в качестве боевых отравляющих веществ (психотомиметические боевые отрав-ляющие вещества). С этой целью изучались такие вещества, как ди-этиламид лизергиновой кислоты, 3-хинуклидинил-бензилат, буфоте-нин, мескалин, фенциклидин и ряд других. Эти ОВ также можно рас-сматривать как потенциальные диверсионные яды.

Би-Зет (3-хинуклидиновый эфир бензиловой кислоты), услов-ный шифр BZ (США). Би-Зет – это белое кристаллическое вещество без вкуса и запаха. Температура плавления 190°С. В воде практиче-ски не растворим, но хорошо растворяется в органических раствори-телях. Гидролизуется медленно. Основное боевое состояние – тонко-дисперсный аэрозоль (дым). В боевое состояние переводится спосо-бом термической возгонки с помощью термических генераторов аэ-розолей (шашек). Поражение BZ наблюдается в основном при инга-ляционном воздействии. Эффективная ингаляционная токсодоза со-ставляет 0,1 мг мин/л. Возможно использование с диверсионными целями для заражения воды, пищи (пероральная эффективная доза 0,2 мг/кг).

ДЛК (диэтиламид лизергиновой кислоты) – белый кристалличе-ский порошок без запаха. Плавится при температуре около 83 °С. Плохо растворим в воде, хорошо растворяется в органических рас-творителях. Некоторые соли ДЛК (например, виннокаменная соль – тартарат) хорошо растворимы в воде. В водном растворе медленно гидролизуется. ДЛК способен быстро проникать в организм через желудочно-кишечный тракт, через слизистые дыхательных путей при ингаляции в виде аэрозоля, парентерально. Эффективная пероральная доза составляет 0,005 мг/кг. Выводящая из строя токсодоза при инга-ляционном воздействии составляет 0,01 – 0,1 г мин/м3.

128

7.2. Механизм действия Механизм психотоксического действия Би-Зет обусловлен бло-

кадой центральных мускариночувствительных холинорецепторов и нарушением холинергической передачи в головном мозге.

Наблюдающиеся в клинической картине отравлений вегетосо-матические расстройства (тахикардия, мидриаз, сухость слизистых оболочек и др.) связаны также с блокированием периферических мускариночувствительных холинорецепторов.

Молекулы Би-Зет образуют с мускариночувствительными холи-норецепторами прочный, практически недиссоциирующий комплекс. Вследствие длительной блокады холинорецепторов нарушается обо-рот ацетилхолина в синапсах (угнетается активность холинацетил-трансферазы, блокируется обратный захват холина пресинаптически-ми окончаниями, угнетается синтез ацетилхолина при одновремен-ном облегчении его выброса в синаптическую щель, в результате чего истощаются функциональные запасы нейромедиатора), развиваются морфологические повреждения синаптического аппарата. Выключе-ние холинергической передачи приводит к устойчивому дисбалансу сопряженных катехоламинергической, серотонинергической, ГАМК-ергической, опиатной и других нейромедиаторных систем. Вследст-вие этого в клинической картине интоксикации могут наблюдаться симптомы (например, психомоторное возбуждение), обусловленные преобладанием активности какой-либо из упомянутых систем.

Особенностью токсикокинетики Би-Зет является замедленное выведение вещества из организма (период полувыведения составляет около 5 суток). Этим объясняются длительный период психотических расстройств у пораженных, сложность их лечения и возможность формирования остаточных явлений и отдаленных последствий инток-сикации при неправильной или недостаточной терапии.

Механизм психотоксического действия ДЛК окончательно не установлен. Наиболее типично для отравления ДЛК нарушение ак-тивности серотонинергической передачи в головном мозгу. В серото-нинергических синапсах различной локализации ДЛК может прояв-лять себя как агонист и как антагонист серотонина. Вследствие этого нарушается баланс внутри самой серотонинергической системы, а также в других нейромедиаторных системах (в частности, в катехо-ламинергической).

Отдельные симптомы отравления, такие, как моторная гиперак-

129

тивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия и другие, указывают на преобладание у отравленных симпатикотонии. По-видимому, ДЛК повышает активность катехоламинергических струк-тур головного мозга, вследствие чего увеличивается высвобождение норадреналина и развивается дефицит его функциональных запасов. Установлено, что ДЛК наиболее избирательно воздействует на ней-рональные катехоламинергические системы ретикулярной формации ствола мозга и лимбических образований.

Таким образом, Би-Зет и ДЛК, обладая структурным сходством с медиаторами центральной нервной системы, их рецепторами или сродством к ферментам, обеспечивающих их метаболические пре-вращения, вмешиваются в обмен нейромедиаторов на различных биохимических уровнях, что вызывает дезинтеграцию процессов, формирующих психическую деятельность человека.

7.3. Диагностика поражения Би-Зет Основным клиническим проявлением поражающего действия

BZ на человека выступают психические расстройства. По тяжести клинической картины выделяют три степени поражения: легкую, среднюю и тяжелую.

При поражении легкой степени первые признаки интоксикации возникают спустя 1-5 ч после контакта с ядом и, как правило, прояв-ляются в виде общей заторможенности. Наблюдается психопатологи-ческий синдром «оглушенности» – порог восприятии повышен, осоз-навание окружающего затруднено, отмечаются малоподвижность, малая речевая активность, вялость, отсутствие инициативы, сонли-вость. Пораженный самостоятельно в контакт не вступает, однако способен давать адекватные, хотя и односложные, замедленные отве-ты на вопросы. Отравленные BZ в целом ориентированы в месте пре-бывания и во времени. Критика к своему состоянию также сохраняет-ся. В эмоциональной сфере чаще всего наблюдается апатия, иногда легкая эйфория. Речь бывает последовательной обычно только в на-чале беседы, при длительном разговоре может эпизодически наблю-даться речевая бессвязность. Пораженные легко истощаемы, они в состоянии выполнять элементарные действия по команде лишь не-продолжительное время. При повторяющихся командах сопровож-дающих лиц они могут перемещаться в заданном направлении. Рабо-

130

тоспособность и боеспособность уже при легкой степени поражения существенно нарушаются: пораженные могут выполнять лишь про-стые, хорошо заученные навыки, причем кратковременно.

Неврологические и вегетативные симптомы: возможны мидриаз, нарушения аккомодации, пирамидные симптомы, симптомы орально-го автоматизма и мышечная гипертензия. Кожа и слизистые оболочки сухие, обычной окраски, но может отмечаться бледность или покрас-нение лица. Наблюдается небольшое нарушение координации движе-ний, неуверенность походки. Речь приглушена, смазана, но еще по-нятна. Учащается пульс (до 100 уд/мин), артериальное давление и дыхание изменяются незначительно и непостоянно. Ухудшается пе-реносимость физических нагрузок. После еды нередко появляется тошнота, иногда рвота.

Рано и постоянно нарушается ближнее зрение, ухудшаются по-казатели операторской деятельности. Работоспособность людей, за-нятых тонкой операторской работой или штабной деятельностью, практически полностью расстраивается. Субъективные ощущения поражения при этом могут отсутствовать, но чаще предъявляются жалобы на головную боль, вялость, сонливость, утомляемость, «ту-ман перед глазами» или головокружение, чувство опьянения.

При поражении средней степени тяжести первые проявления интоксикации возникают через 1-2 ч после действия яда. Наиболее характерным признаком является волнообразное течение интоксика-ции: наблюдается чередование психопатологических синдромов де-лирия и легкой оглушенности (обнубиляции). Поражение средней степени может протекать и по типу выраженной общей заторможен-ности – оглушенности. Глубина помрачения сознания варьирует: пе-риодически пораженный не ориентируется в месте пребывания. Пе-риоды помрачения сознания совпадают с волнообразным появлением психомоторного возбуждения, речевой бессвязности, эмоциональных нарушений и обманов восприятии. Психомоторное возбуждение в ос-новном носит характер бесцельной суетливости, часто наблюдается поиск пораженным предметов домашнего обихода, рабочих инстру-ментов и т.д. Галлюцинации и иллюзии чаще всего зрительные, предметные. Пораженные «видят» мелких животных, насекомых, ма-леньких людей (микроптические галлюцинации), иногда – обстанов-ку домашнего или рабочего помещения. Могут наблюдаться ложные узнавания: пострадавшие видят в окружающих своих родственников, сослуживцев и пр. В периоды, когда возбуждение сменяется перио-

131

дом покоя, пораженные, как правило, заторможены, сонливы, замед-ленно и односложно отвечают на вопросы. Речевая бессвязность в периоды возбуждения отчетливо выражена, однако на первые вопро-сы, особенно при их неоднократном повторении, пораженные ОВ мо-гут отвечать адекватно. В эмоциональной сфере с периодами психо-моторного возбуждения сочетается эйфория, временами раздражи-тельность, растерянность. В периоды заторможенности наблюдается апатия. Память на текущие события при поражениях средней степени нарушена постоянно. Могут забываться события нескольких часов, предшествующих интоксикации, и они обычно дезориентированы во времени. Контакт с ними резко затруднен ввиду речевой бессвязно-сти, но периодически, особенно в состоянии покоя, частично возмо-жен. Работоспособность и боеспособность пораженных BZ наруша-ются полностью. Выполняются лишь короткие простые команды («Встаньте», «Повернитесь» и пр.).

Вегетативные и неврологические симптомы: мидриаз, слизистые сухие, кожные покровы чаще гиперемированы, атаксия выражена, но возможность ходьбы еще сохранена, речь очень глухая, «смазанная», но еще понятная, слух повышен, близкое зрение резко расстроено ввиду паралича аккомодации. Пульс учащен (110–130 уд/мин), арте-риальное давление повышено. Дыхание изменяется непостоянно, за-висит, как и пульс, от симптоматики психоза. Возможно небольшое повышение температуры тела. Отмечаются затруднение мочеиспус-кания, учащение позывов на диурез. Усиливаются неврологические симптомы, которые отмечались при описании легкой степени пора-жения.

При поражении тяжелой степени первые признаки интоксика-ции возникают через 20 мин – 1,5 ч после действия яда. Наиболее ха-рактерно длительное и глубокое помрачение сознания, резкое психо-моторное возбуждение. Нарушается ориентация во времени и в про-странстве. Контакт с ними невозможен, ввиду чего о психопатологи-ческих симптомах можно судить лишь по внешним признакам нару-шения поведения. Критическое осмысление своего состояния полно-стью утрачено. Психомоторное возбуждение отражает наплыв гал-люцинаторных образов и проявляется в движениях, характерных для ловли несуществующих предметов в воздухе, снимания их со стен, вытягивания нитей изо рта, курения несуществующей сигареты и пр. При аментивных состояниях возбуждение обычно ограничивается пределами постели: наблюдаются хаотические, беспорядочные дви-

132

жения, перебирание одежды, белья, хватание приближающихся к ним предметов. Возможны резкие неожиданные движения, бегство, по-ступки, приводящие к самоповреждениям. В редких случаях под влиянием галлюцинаторных переживаний могут совершаться попыт-ки суицида. Галлюцинации большей частью зрительные, но зачастую слуховые, вкусовые и тактильные, а также комплексные. Могут на-блюдаться сценоподобные переживания. Отмечаются тревога, страх или тоска. При проведении каких-либо действий с пораженными (удержание, перемещение, инъекции и пр.), как правило, наблюдают-ся нецеленаправленное противодействие, усиление возбуждения, злобность и агрессивность к окружающим. Речь у пораженных обыч-но бессвязная, представляет собой беспорядочный набор предложе-ний, слов и даже отдельных слогов. Текущие события не запомина-ются. При поражениях тяжелой степени даже простейшие команды пораженными не выполняются, ситуация не осмысливается.

Вегетативные и неврологические симптомы: выраженный мид-риаз, паралич аккомодации. Слизистые сухие, губы «запекшиеся», язык обложен коричневым налетом. Кожные покровы гиперемирова-ны. Атаксия с падениями, натыканиями на предметы, что объясняется частично и расстройствами зрения. Афония или выраженная дизарт-рия. Речь непонятная. Пульс учащен до 150 уд/мин. Артериальное давление повышено. Дыхание часто учащено, возможно диспноэ. Температура тела может быть повышена на 1,5-2оС. Бывают длитель-ные задержки мочеиспускания и атония кишечника (особенно у лиц пожилого возраста). При большой дозе яда может возникнуть состоя-ние сопора или комы. Наблюдаются грубые вегетосоматические и неврологические расстройства, гипертермические состояния.

Нормализация психической деятельности при тяжелой степени поражения наступает не ранее чем через неделю и может растяги-ваться на много недель и даже месяцев. После завершения острого периода психоза наблюдается длительное астеническое состояние.

7.4. Диагностика поражения ДЛК

В клинической картине отравления ДЛК различают три группы симптомов:

соматические – головокружение, слабость, тремор, тошнота, сонливость, парестезии, затуманенное зрение;

133

перцепционные – искажение формы и цвета, затруднение в фокусировании зрения на объекте, обостренное слуховое вос-приятие, синестезия (смешение чувств);

психические – изменение настроения (радостное, печальное, раздраженное), напряжение, нарушение чувства времени, за-трудненность в выражении мыслей, деперсонализация, ощу-щения, похожие на сновидения, зрительные галлюцинации.

В клинике отравления ДЛК определяющими являются психиче-ские расстройства. Они охватывают все стороны психической дея-тельности: нарушается ориентировка в собственной личности, созна-ние, внимание, двигательная активность, но наиболее сильно – вос-приятие, мышление и эмоциональная деятельность.

Расстройство восприятия выражается в неестественно яркой и фантастической раскраске окружающего мира. При этом очертания предметов, их цвет и форма беспрерывно меняются, плоские предме-ты приобретают рельефность, а неподвижные – двигаются.

Развиваются зрительные галлюцинации, которые носят характер истинных, т.е. проецируются в пространство и имеют признаки ре-ально существующих объектов, реже – ложных. Галлюцинаторные явления у пораженных комбинируются с нарушениями схемы тела, с извращенным отражением как окружающего мира (дереализация), так и внутреннего (деперсонализация). Как правило, в подобных со-стояниях изменяется ощущение течения времени: оно кажется уско-ренным или, наоборот, замедленным.

Расстройства мышления выражаются в его затрудненности, за-медленности, в неожиданности и неясности ассоциаций. Порой вы-сказывания лиц, пораженных ДЛК, непонятны окружающим и обще-ние становится невозможным. Нередко в этот период развиваются бредовые идеи. Нарушения эмоциональной деятельности проявляют-ся эйфорией, нелепой дурашливостью, реже подавленностью на-строения и общей заторможенностью.

В зависимости от дозы и характера отравления (ингаляционное, пероральное) первые признаки интоксикации появляются через 20-60 мин. Клинический синдром, как правило, развивается последователь-но: соматические симптомы, затем перцепционные и, наконец, пси-хические изменения, хотя часто эти фазы перекрывают друг друга. Симптомы достигают максимального развития через 1-5 ч. Интокси-кация обычно длится 8-12 ч, полная нормализация наступает через сутки.

134

В некоторых случаях отравление ДЛК вызывает тяжелые затяж-ные психические или соматические реакции, опасность появления ко-торых повышается при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и эпилепсии.

Дифференциальная диагностика поражения ДЛК и BZ должна основываться на различиях в клинической картине течения интокси-кации и изложена в табл. 4.

Таблица 4. Основные клинические различия отравлений ДЛК и BZ

Клинические проявления

ДЛК

BZ

Основная симптоматика: -речевой контакт -ориентировка в личности -ориентировка в окру-жающем -ориентировка в месте и времени -сознание -расстройства восприятий -речь -эмоции -двигательная активность -память -соматические и невроло-гические нарушения -особенности действия ма-лых доз - особенности действия больших доз -особенности состояния при повторных введениях -влияние окружающей об-становки -длительность нарушений психики

возможен сохранена сохранена

сохранена

на высоте интоксикации

сноподобное

галлюцинации не затруднена

эйфория, дурашливость возбуждение или затормо-

женность не нарушена

умеренный мидриаз, пот-ливость, усиление слезоот-деления и саливации, та-хикардия, умеренное по-

вышение АД

вызывают индивидуаль-ную реакцию


появление резистентности

влияет на симптоматику

до 24 часов

резко затруднен

нарушена нарушена

нарушена

делириозное

галлюцинации резко затруднена

страх, тревога, ужас возбуждение

частичная или полная ам-

незия выраженный мидриаз, су-хость слизистых оболочек, тахикардия, повышение сухожильных рефлексов


вызывают стереотипную реакцию

появление повышенной восприимчивости

не влияет на симптоматику

до 5 суток

135


Основным средством профилактики отравлений является свое-

временное применение противогаза. Медицинская помощь в очаге состоит в выявлении пораженных, устранении дальнейшего действия ОВ на организм, принятии мер к обездвиживанию пораженных с рез-ко выраженным психомоторным возбуждением, эвакуации нуждаю-щихся в лечении. На этапах медицинской эвакуации в целях устране-ния психомоторного возбуждения при отравлениях как Би-Зет, так и ДЛК рекомендуется внутримышечная инъекция 2 мл 2% раствора промедола.

Специфические антидоты применяются для лечения отравлений BZ. Поскольку основная симптоматика при отравлениях BZ связана с блокадой центральных М-холинорецепторов, в качестве противоядий применяются обратимые ингибиторы холинэстеразы, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Табельным антидотом BZ явля-ется аминостигмин. Таким же действием обладает галантамина гид-робромид. Недостатком обратимых ингибиторов, как антидотов BZ, является непродолжительность их действия. Вещества угнетают ак-тивность энзима всего на несколько часов, в то время как токсикант связывается с рецепторами синапсов очень прочно и надолго.

Аминостигмин назначают в дозе 2 мл 0,1% раствора внутримы-шечно, галантамина гидробромид – 2 мл 0,5% раствора. Лечебный эффект препаратов должен проявляться в восстановлении нормаль-ной психической деятельности пораженных и в уменьшении выра-женности вегетосоматических расстройств. При отсутствии эффекта через 30-60 мин обратимые ингибиторы холинэстеразы вводят по-вторно до появления речевого контакта с пораженным ОВ либо до появления симптомов передозировки (бледность, потливость, салива-ция, тошнота, рвота, понос, тремор и др.).

Поскольку рецидив симптоматики является характерной осо-бенностью интоксикации Би-Зет, лечение антихолинэстеразными препаратами должно быть продолжительным. В течение первых – третьих суток после отравления аминостигмин и галантамин можно вводить по 3-5 раз в день, при этом их дозировка может снижаться до 1 мл на инъекцию. Для быстрого купирования психотических рас-стройств обратимые ингибиторы можно вводить внутривенно на 5% растворе глюкозы.

136

При выраженном психомоторном возбуждении назначают про-медол (по 1-2 мл 2% раствора) изолированно или совместно с трифта-зином (2 мл 0,2% раствора), а также галоперидол (1-2 мл 0,5% рас-твора) или тизерцин (2 мл 2,5% раствора).

Средством снятия психотических проявлений интоксикации яв-ляется также оксибутират натрия, внутривенное введение которого в дозе 30-50 мл 20% раствора быстро приводит к засыпанию поражен-ных и облегчает у них вегетативные проявления интоксикации.

В случае выраженной тахикардии следует повторно назначать по 2-3 мл 0,25% раствор анаприлина. Лечебное действие анаприлина усиливается при одновременном введении с аминостигмином или га-лантамином. Интервалы между введением анаприлина обычно со-ставляют 3-4 ч.

Хороший антипсихотический эффект достигается, если лечение отравлений Би-Зет с помощью антихолинэстеразных средств сочета-ется с назначением пирацетама (ноотропила). Пирацетам назначают внутрь в капсулах (по 0,4 г) или внутривенно (по 5 мл 20% раствора).

При отравлении BZ, особенно в условиях жаркого климата, серьезным осложнением может стать расстройство терморегуляции и, как следствие, перегревание организма. В этих случаях помимо ак-тивной терапии нужно предусмотреть другие мероприятия (размеще-ние пораженного ОВ в прохладной комнате, проведение влажных обертываний и т.д.).

В отношении лечения отравлений ДЛК, следует указать, что специфических антидотов нет. В процессе оказания первой врачебной и квалифицированной помощи используют нейролептики (трифта-зин), симптоматические средства.

Первая медицинская помощь при поражении Би-Зет и ДЛК включает:

надевание противогаза; частичную санитарную обработку; при психомоторном возбуждении – внутримышечное введе-ние промедола из шприц-тюбика индивидуальной аптечки;

вывод (вынос) пораженного из зараженного района. Доврачебная помощь (дополнительно к мероприятиям первой

помощи) заключается во внутримышечном введении промедола (1-2 мл 2% раствора) при психомоторном возбуждении.

137

Первая врачебная помощь включает: введение аминостигмина или галантамина по изложенной ра-нее схеме при отравлениях Би-Зет;

введение анаприлина (0,25% раствор по 2-3 мл, повторно) со-вместно с обратимыми ингибиторами холинэстеразы;

повторное введение промедола или введение трифтазина (2 мл 0,2% раствора) при психомоторном возбуждении;

введение пирацетама внутрь (в капсулах по 0,4 г) или внут-римышечно (до 1 г);

введение сердечно-сосудистых, успокаивающих (феназепам по 0,001-0,0005 г, внутрь) по показаниям. При повышении температуры тела – влажные обертывания.

Квалифицированная и специализированная медицинская по-мощь:

повторное введение антихолинэстеразных препаратов при от-равлениях Би-Зет;

повторные введения анаприлина по показаниям; при устойчивых формах психомоторного возбуждения, со-провождающегося вегетосоматическими нарушениями (ги-пертермия, тахикардия), при затяжном и рецидивирующем течении психоза у пораженных Би-Зет показано введение на-трия оксибутирата внутривенно.

При выраженных проявлениях интоксикации, не купируемых в течение 3-5 суток, пораженные ОВ из отдельного медицинского от-ряда направляются в психоневрологическое отделение ВПГ.

Мероприятия специализированной медицинской помощи вклю-чают установление окончательного диагноза, выявление последствий и осложнений отравления, оказание специализированной психиатри-ческой помощи, проведение комплексного лечения, а также решение экспертных вопросов.

138

8. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

8.1. Классификация, физико-химические свойства, токсичность

Раздражающими называют химические вещества, которые изби-

рательно действуют на нервные окончания в тканях, что сопровожда-ется местными и рефлекторными реакциями. К ОВ раздражающего действия относятся хлорацетофенон (CN), Си-Эс (CS), Си-Ар (CR), адамсит (DM).

Большинство ОВ раздражающего действия являются твердыми веществами, не растворяющимися в воде, не летучими при обычной температуре окружающего воздуха. В химическом отношении явля-ются стойкими отравляющими веществами. С водой даже при кипя-чении практически не реагируют или гидролизуются незначительно. Во Вьетнаме армией США (70-е годы прошлого столетия) применя-лись две рецептуры: CS-1 и CS-2. CS-1 заражало территорию при-мерно на 2 недели, а CS-2 более стойкая рецептура, которая вызыва-ла заражение местности на срок до месяца.

Основные свойства ОВ раздражающего действия

Свойства CN СS CR ДМ Агрегатное состояние

Твердое Твердое Твердое Твердое

Раствори-мость в воде

Плохая Отсутствует Плохая Плохая

Запах Черемухи Перечный Отсутст-вует

Отсутст-вует

Поражающая концентрация

15 мг/м3 5 мг/м3 0,8 мг/м3 5 мг/м3

Смертельная токсодоза

85 г мин/м3 25 г мин/м3 100 г мин/м3

30 г мин/м3

Преимущест-венное дейст-вие

Лакриматор Лакриматор Лакрима-тор

Стернит

Действие на кожу

+ ++ ++ -

139

ОВ раздражающего действия могут применятся в виде аэрозо-лей (дымов) с помощью химических гранат, дымовых шашек, генера-торов аэрозолей, кассетных бомб и других средств применения.

В зависимости от симптомов поражения раздражающие вещест-ва делят на группы: 1. ОВ, раздражающие преимущественно слизистую глаз (слезоточи-вые или лакриматоры) – хлорацетофенон («Черёмуха»), бромбен-зилцианид, хлорпикрин.

2. ОВ, раздражающие слизистую оболочку носа и верхних дыхатель-ных путей (стерниты или чихательные) – адамсит, дифенилхлорар-син, дифенилцианарсин.

3. ОВ смешанного действия – CR, CS и др. Хлорацетофенон (хлорметилфенилкетон), условный шифр СN

(США).

O ║

C6H5 – C – CH2Cl Хлорацетофенон в чистом виде представляет собой бесцветное

кристаллическое вещество с температурой плавления 59°С и темпе-ратурой кипения 245°С. В воде растворяется плохо, в органических растворителях хорошо. Максимальная концентрация паров при тем-пературе 20°C составляет 0,611 г/м3, что позволяет сделать заражен-ную хлорацетофеноном местность непреодолимой без противогаза. Относительно малая летучесть и высокая гидролитическая устойчи-вость обеспечивает этому веществу высокую стойкость на местности. Высокая термостабильность позволяет применять хлорацетофенон не только в минах и ручных гранатах, но и в дымовых шашках. В холод-ное время года он может применяться в виде аэрозоля (дыма). Рас-твор хлорацетофенона в хлорпикрине в смеси с хлорофосом в летнее время в лесу стоек в течение 2 ч, а зимой – до недели.

Порог раздражения для хлорацетофенона – 3 • 10-4 мг/л, предел переносимости – 2 • 10-3 мг/л; непереносимая токсодоза – 0,005-0,01 мг • мин/л; ICt50 для хлорацетофенона, составляет 0,08 г • мин/л. Хлорацетофенон при концентрации 0,85 мг/л и экспозиции 10 мин приводит к развитию токсического отека легких co смертельным ис-ходом. В основном применяется в виде твердого аэрозоля (дыма). Средства боевого применения: ручные гранаты, ранцевые распылите-

140

ли и термические генераторы аэрозолей. Надежную защиту от хлор-ацетофенона обеспечивает общевойсковой фильтрующий противогаз.

Вещество Си-Эс (о-хлорбензальмалонодинитрил), условный шифр CS (США). Вещество Си-Эс – кристаллический порошок бело-го цвета с температурой плавления 95°С и температурой кипения 315°С. Малолетучее вещество, плохо растворимо в воде, хорошо в органических растворителях. Водой гидролизуется медленно. Облако аэрозоля Си-Эс в безветренную погоду сохраняется на местности в течение 10-15 мин. Аэрозоль Си-Эс оказывает сильное раздражающее действие на глаза и верхние дыхательные пути, возможно крапивное действие на влажную кожу.

Вещество Си-Эс обладает невысокой токсичностью (при инга-ляционном воздействии LCt50 = 25 г • мин/м3. Порог раздражения – 0,5 • 10-4 мг/л, непереносимая концентрация – 0,001 мг • мин/л, ICt50 – 0,02 г • мин/м3. Средства боевого применения Си-Эс – авиационные кассетные бомбы, кассетные боевые части тактических ракет, снаря-ды ствольной и реактивной артиллерии (в кассетном исполнении), средства ближнего боя (гранаты). Надежная защита от Си-Эс обеспе-чивается общевойсковым фильтрующим противогазом.

Вещество Си-Ар (дибензоксазепин), условный шифр СR (США). CH ═ N О

Вещество Си-Ар – желтый порошок с температурой плавления 72 °С, малолетучее соединение. Плохо растворим в воде, хорошо в органических растворителях. Сравнительно стоек на местности, гид-ролизуется медленнее, чем Си-Эс, длительно сохраняя в водных рас-творах раздражающее действие. Вещество Си-Ар обладает сравни-тельно невысокой токсичностью, смертельные поражения возможны лишь при длительном воздействии высоких концентраций аэрозоля а закрытых помещениях (LCt50 – около 100 г•мин/м3). По раздражаю-щему действию Си-Ар превышает Си-Эс в 3-4 раза при аппликации на слизистые оболочки и в 8 раз при воздействии на роговицу глаза. Си-Ар активнее Си-Эс в 20 раз при накожных аппликациях (крапив-ное действие). ICt50 Си-Ар составляет 0,001 г•мин/м3. Пути воздейст-вия Си-Ар на организм, средства боевого применения и защита ана-логичны описанным для Си-Эс.

141

Адамсит (хлорфенарсазин), условный шифр DM (США). NH As │ Cl Адамсит относится к стернитам. Представляет собой желтое

кристаллическое вещество, лишенное запаха, с температурой плавле-ния 195°C и температурой кипения 410°С. Практически нелетучее вещество, нерастворимое в воде, плохо растворимое в органических растворителях. Быстро гидролизуется в водно-спиртовых растворах щелочей. Адамсит может быть применен только в виде аэрозоля. При ингаляционном воздействии аэрозоля адамсита порог раздражения составляет 10-4 мг/л, предел переносимости 10-3 – 2 • 10-4 мг/л, непе-реносимая токсодоза 2-5 • 10-3 мг • мин/л. ICt50 адамсита 0,03 г • мин/м3, LCt50 30 г • мин/м3. Средствами боевого применения адам-сита являются дымовые шашки. Общевойсковой фильтрующий про-тивогаз обеспечивает надежную защиту от адамсита.

8.2. Механизм действия

Первичным звеном в цепи событий, развивающихся при дейст-вии раздражающих веществ на орган зрения, носоглотку, дыхатель-ные пути, являются чувствительные нейроны тройничного, блуж-дающего и языкоглоточного нервов. При контакте ядов с кожными покровами первичным звеном восприятия раздражения являются нервные окончания чувствительных нейронов сегментарного аппара-та спинного мозга.

Возникающие при контакте с раздражающими веществами эф-фекты – следствие избирательного действия токсикантов на нервные окончания. Возможны два механизма действия химических веществ на нервные окончания:

1) прямое (например, ингибирование арсинами SH-групп струк-турных белков, ферментов) действие токсикантов, приводящее к на-рушению метаболизма в нервных волокнах и их возбуждению;

142

2) опосредованное действие токсикантов, через активацию про-цессов образования в покровных тканях биологически активных ве-ществ (брадикинина, серотонина, простагландинов и других), кото-рые вторично возбуждают окончания чувствительных нервных воло-кон.

Сигналы, воспринимаемые чувствительными нейронами, пере-даются на чувствительные ядра спинного мозга (кожа), ядра трой-ничного и языкоглоточного нервов (глаза, носоглотка, дыхательные пути). Отсюда сигналы по нервным связям иррадиируют в вегетатив-ные и двигательные ядра среднего и продолговатого отделов мозга. Возбуждение последних приводит к замыканию нервных цепей, от-ветственных за формирование безусловных рефлексов, лежащих в основе клиники поражения раздражающими веществами: блефарос-пазма, слезотечения, ринореи, саливации (ядра лицевого и глазодви-гательного нервов), чихания, кашля (ядра солитарного тракта), замед-ления сердечной деятельности, частоты дыхания (ядра блуждающего нерва, дыхательный, сосудодвигательный центры).

Раздражение окончаний обонятельного, тройничного и языко-глоточного нервов (рефлекс, формирующийся при раздражении верхних дыхательных путей) приводят к реакции, проявляющейся диспноэ, кашлем, брадикардией, снижением, а затем повышением ар-териального давления. При раздражении ОВ нервных окончаний, расположенных в альвеолах, акт вдоха прерывается раньше, чем в норме (рефлекс Геринга-Брайта-Брейера). Дыхание при этом учаща-ется, но уменьшается его глубина.

При воздействии раздражающих ОВ в высоких концентрациях может развиться выраженный бронхоспазм. Причина явления – акти-вируемое токсикантами высвобождение в легочной ткани биологиче-ски активных веществ (гистамин, серотонин), вызывающих спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Аксоны нейронов желатинозной субстанции, ядра тройничного нерва обеспечивают передачу сигналов в латеральный отдел таламу-са, который тесно связан со структурами экстрапирамидной и лимби-ческой систем. Иррадиация нервного возбуждения из таламуса в эти структуры, при тяжелом поражении ОВ раздражающего действия, лежит в основе двигательных и психических нарушений.

143

8.3. Диагностика поражения При поражении стернитами раздражение верхних дыхательных

путей возникает сразу после контакта с ОВ. Появляются чувство ще-котания, болезненности, жжения в носу и глотке, затем царапающие боли за грудиной и чувство стеснения в груди. Одновременно при-соединяются головная и зубная боль, боль в деснах и челюстях, в об-ласти ушей. Это состояние сопровождается обильной ринореей, су-хим мучительным кашлем, чиханием, слюнотечением, тошнотой, рвотой, болями в животе, значительно реже ощущением песка в гла-зах. Объективные данные не всегда соответствуют интенсивности субъективных ощущений. На слизистых носа и зева обнаруживается гиперемия, отмечается припухлость слизистых оболочек носовых ра-ковин и умеренная отечность языка. При крайне сильном раздраже-нии могут быть рефлекторные нарушения дыхания, сердечной дея-тельности: урежение числа сердечных сокращений, повышение арте-риального давления, замедление дыхания, а иногда апноэ.

После выхода из очага поражения перечисленные симптомы че-рез 10-20 мин ослабевают, а затем, спустя несколько часов, исчезают, лишь в отдельных случаях они сохраняются несколько дней.

Действие на кожу возможно лишь при больших концентрациях ядовитых дымов, явления эритематозного дерматита быстро разре-шаются.

По степени тяжести поражения стернитами разделяются в ос-новном на три группы. При поражении легкой степени происходит раздражение верхних дыхательных путей и клиническая картина ог-раничивается умеренными болевыми ощущениями, чиханием, жже-нием в носу и носоглотке. При поражении средней степени вовлека-ются и средние отделы дыхательных путей; появляются боли за гру-диной, в лобных пазухах и челюстях; неудержимое чихание, обиль-ная ринорея, саливация, раздражение глаз. При поражении тяжелой степени кроме раздражения и воспаления слизистых оболочек дыха-тельных путей и конъюнктивы наблюдаются симптомы общерезор-бтивного действия (мышечная слабость, расстройства чувствительно-сти в виде анестезии и парестезии и др.). Течение отравления благо-приятное, выздоровление наступает через 1-2 недели. Однако воз-можны последствия: стойкая гиперемия слизистых носа, зева и гор-тани, в отдельных случаях – хронический бронхит. После тяжелых

144

отравлений может развиться миокардиодистрофия, токсическая гепа-топатия, нефропатия.

Поражения слезоточивыми раздражающими веществами харак-теризуются резким раздражением конъюнктивы и роговицы. Через 10-15 секунд после контакта с ОВ возникает чувство рези и жжения в глазах, светобоязнь и головная боль, сопровождающиеся слезотече-нием. В зависимости от длительности контакта, интенсивность явле-ний выражена различно.

При поражении легкой степени незначительное чувство жжения в глазах, умеренное слезотечение быстро проходят после выхода из зараженной атмосферы. При поражениях средней степени раздраже-ние глаз выражено сильнее (конъюнктивит, светобоязнь, слезотече-ние, блефароспазм, боль в области орбит) и сохраняется в течение не-скольких часов после прекращения контакта с веществом. При пора-жениях тяжелой степени, кроме значительно выраженных глазных симптомов, отмечают раздражение верхних дыхательных путей (жжение в горле, ринорея, кашель с обильной мокротой, афония) и признаки общетоксического действия (головокружение, сильная го-ловная боль, тошнота, рвота, общая слабость). Длительность лечения составляет 4-5 суток, осложнения и последствия не отмечаются.

Особенности поражения веществом Си-Эс проявляются в том, что оно обладает сильным раздражающим и слезоточивым действи-ем, раздражает кожу, вызывает тошноту, рвоту. Через 30-60 секунд после начала действия возникают мучительная резь и жжение в гла-зах, слезотечение, боли в области орбит и головная боль. Одновре-менно пострадавший испытывает ощущение жжения в носоглотке и за грудиной, нехватку воздуха, сдавление в груди. Появляются ка-шель, обильная саливация и ринорея. Быстро присоединяются тош-нота и рвота. На влажной коже Си-Эс вызывает гиперемию, сильное жжение, могут образоваться пузыри.

Следует отметить, что, помимо раздражающего действия, воз-действие раздражающими веществами в реальной обстановке может привести к развитию острых психогенных реакций, протекающих в виде различных клинических форм.

Диагноз поражения стернитами основывается на типичных кли-нических признаках интоксикации, которыми являются наличие сим-птомов сильного раздражения верхних дыхательных путей (инъекция сосудов, гиперемия слизистых, отек) при относительно слабо выра-женном поражении глаз; быстрое стихание явлений поражения и от-

145

сутствие, как правило, воспалительных изменений кожи. Для пора-жения слезоточивыми ОВ характерны типичная клиническая картина в момент воздействия этих веществ и быстрое ослабление симптомов поражения после удаления ОВ из зараженной атмосферы.


Предупредить поражение можно своевременным использовани-

ем средств защиты органов дыхания и глаз (противогаз). При возник-новении поражения необходимо удалить частицы раздражающих ве-ществ путем полоскания рта и носоглотки (а при необходимости лица и рук) водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. При пораже-нии глаз для удаления частиц раздражающих веществ необходимо промыть глаза водой из фляги; тереть глаза нельзя, так как при этом усиливается раздражение и легко заносится инфекция. Для устране-ния рефлекторных нарушений со стороны дыхания применяют инга-ляции фицилина. Обычно этих мер достаточно для устранения сим-птомов поражения раздражающими веществами.

При тяжелых формах поражения, в том числе и при действии Си-Эс, необходимо применение симптоматических средств: при му-чительном кашле – кодеин, при головных и невралгических болях –анальгин, при крайне сильном раздражении дыхательных путей – обезболивающих (промедол, пантопон). При симптомах резорбтивно-го действия ОВ показано применение 5% раствора унитиола.

Первая помощь включает: в очаге поражения: надевание противогаза; вдыхание фицилина или противодымной смеси (раздавлен-ную ампулу заложить в подмасочное пространство противо-газа);

вне очага поражения: обильное промывание глаз водой из фляги, полоскание по-лости рта, носоглотки;

при раздражении дыхательных путей – ингаляцию фицилина. Доврачебная помощь оказывается только при резком и длитель-

ном раздражении. Она включает следующие мероприятия: повторную ингаляцию фицилина или противодымной смеси;

146

обильное промывание глаз, полости рта и носоглотки, обмы-вание кожи лица и рук 2% раствором натрия гидрокарбоната;

при сильной рези в глазах – введение за веко глазной лекар-ственной пленки с дикаином;

при подозрении на попадание раздражающих веществ в же-лудок – беззондовое промывание желудка.

Первая врачебная помощь предусматривает: применение анальгезирующих средств (ингаляция фицилина, местно – глазные капли с 0,5% раствором дикаина, внутрь 0,5 г анальгина);

при резком болевом синдроме – 1 мл 2% раствора промедола подкожно;

повторное обильное промывание полости рта, глаз, кожи лица и рук 2% раствором натрия гидрокарбоната;

при эритематозных дерматитах – смазывание кожи 0,5% преднизолоновой мазью;

при тяжелых состояниях (обусловленных резорбтивным дей-ствием мышьяка) – инъекция 1 мл кордиамина и 5 мл 5 % раствора унитиола внутримышечно;

при подозрении на попадание раздражающих веществ в же-лудок – зондовое промывание желудка водой или 0,02% рас-твором калия перманганата с последующим введением внутрь 10-20 мл 5% раствора унитиола.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается при тя-желых поражениях. Она включает:

применение анальгетиков (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно);

назначение противозудных средств (2 мл 1% paствора димед-рола внутримышечно), обтирание пораженных участков кожи 1% раствором ментола и димедрола;

при сохраняющемся поражении глаз – применение глазных капель с 0,5% раствором дикаина;

при симптомах резорбтивного действия мышьяка – введение по 5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно 4-6 раз в пер-вые сутки и далее по схеме (см. люизит), сердечных гликози-дов при сердечной недостаточности (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутри-венно), вазопрессоров (1 мл 1% раствора мезатона или 1-2

147

мл 0,02% раствора норадреналина внутривенно медленно), ингаляции кислорода, кислородно-воздушной смеси;

в случаях преобладания нервно-психической симптоматики назначают седативные средства и транквилизаторы.

Как правило, лечение тяжелопораженных ОВ раздражающего действия заканчивается на этапе квалифицированной медицинской помощи.

148

9. ОТРАВЛЕНИЕ ПРИРОДНЫМИ ЯДАМИ И ГЕРБИЦИДАМИ ВОЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ

9.1. Природные яды военного назначения

Токсиканты природного происхождения (растительного, живот-ного, микробного), независимо от их химического строения, называ-ются природными ядами.

Токсинами называют химические вещества белковой природы растительного, животного или микробного происхождения, обла-дающие высокой токсичностью и способные оказывать поражающее действие на организм человека и животных.

Существенным отличием токсинов от ядов небелковой природы является их способность при попадании в организм человека прояв-лять антигенные свойства и вырабатывать в нем иммунитет. В связи с этим, включение термина «токсин» в исторически сложившиеся на-звания некоторых токсических веществ природного происхождения, например конваллятоксин (яд ландыша), тетродотоксин (яд шар-рыбы), батрахотоксин (яд лягушки коки) и ряд других, следует рас-сматривать как своеобразную дань консерватизму.

Наиболее широкое распространение получила классификация токсинов по происхождению, по роли в жизнедеятельности организ-ма-продуцента, по токсическому действию на поражаемый организм, по исходу поражающего действия на организм.

В зависимости от источника происхождения все токсины под-разделяют на три группы: - фитотоксины – токсины растительного происхождения (рицин), продуцируемые отдельными растениями;

- зоотоксины – токсины животного происхождения (батрахотоксин, тетродотоксин), продуцируемые некоторыми видами животных и входящие в состав яда этих животных, нередко выделяемого во внешнюю среду;

- микробные токсины, вырабатываемые многими видами микроор-ганизмов (ботулотоксин, тетанотоксин) и являющиеся причиной отравлений и заболеваний.

В зависимости от роли токсина в жизнедеятельности организма-продуцента (в основном это относится к бактериям) различают две группы токсинов: эндотоксины и экзотоксины.

149

Эндотоксины – продукты обмена веществ, функционирующие внутри клеток в качестве метаболитов. Они выделяются во внешнюю среду только после гибели клеток, например, после разложения мик-роорганизмов. Как правило, эндотоксины представляют собой липо-полисахариды.

Экзотоксины также вырабатываются при внутриклеточном об-мене веществ, но выделяются клетками-продуцентами в окружаю-щую среду в процессе жизнедеятельности. Обычно экзотоксины – это белки, которые сохраняют свою биологическую активность вне клет-ки. Внеклеточная стабильность экзотоксинов является принципиаль-но важной их особенностью, поскольку это делает возможным их по-лучение не только биологическим, но и синтетическим путем, созда-ние их запасов, использование экзотоксинов для тех или иных целей, включая цели химической войны.

По механизму токсического действия на организм токсины классифицируются на нейротоксины, цитотоксины, токсины-ферменты и токсины-ингибиторы ферментов.

Нейротоксины как вещества, специфически действующие на нервную систему, нарушают передачу нервного импульса на различ-ных этапах. Они могут вызвать нарушение мембранной проницаемо-сти нервных клеток для ионов, ингибирование или стимулирование выделения медиатора в синаптическую щель, блокирование рецепто-ров постсинаптической мембраны.

Цитотоксины, как неспецифичные эффекторы, обладают спо-собностью нарушать структуру биологических мембран, изменяя тем самым клеточную проницаемость и направления внутриклеточных процессов. В отдельных случаях цитотоксины способны даже разру-шать мембраны: растворять мембраны лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, макрофагов крови. Гемолизины, например, вызывают растворение мембран эритроцитов, высвобождая содержащийся в них гемоглобин. Некоторые энтеротоксины способны нарушать прони-цаемость мембран кровеносных капилляров в эпителии кишечника, что приводит к локальным кровоизлияниям.

Токсины-ферменты способствуют гидролитическому расщепле-нию отдельных структурных компонентов клеток: белков, нуклеино-вых кислот, полисахаридов, липидов. Среди токсинов такого типа встречаются протеазы, нуклеазы, гиалуронидазы, фосфолипазы и другие – все они вызывают то или иное нарушение нормальных фи-зиологических процессов в организме человека или животного.

150

Токсины-ингибиторы ферментов способны нарушать биологи-ческую активность различных ферментов, что приводит к нарушению метаболических процессов в организме.

Следует отметить, что известны токсины и со смешанным фар-макотоксическим действием. Большинство цитотоксинов, например, дополнительно характеризуются ферментной или ингибиторной ак-тивностью.

По исходу поражающего действия токсины делятся: 1) на токсины смертельного действия (ботулотоксин); 2) токсины, временно выводящие живую силу из строя (инкапа-

ситанты), т.е. несмертельного действия (стафилококковый энтероток-син).

Природные яды необходимо рассматривать как одно из совре-менных направлений развития химического оружия. В странах НАТО ведутся работы по изучению химической структуры природных ядов, предпринимаются попытки их синтеза и оцениваются возможности их использования в военных целях.

Отравление ботулотоксином. Ботулотоксин – белок, продуци-руемый анаэробными, грамположительными микроорганизмами Clo-stridium botulinum. В настоящее время известно 7 типов ботулотокси-нов (A, B, C, D, E, F и G) близких по структуре и токсической актив-ности. Для человека наиболее опасны ботулотоксины типов A, B, E, F, из которых максимальной токсичностью характеризуется ботули-нический токсин типа А. Высокая токсичность и доступность боту-линических токсинов обусловили рассмотрение их в США, Велико-британии и ряде других стран в качестве химического оружия. В 1975г. ботулотоксин типа А был принят на вооружение армии США под шифром XR.

Ботулотоксин представляет собой белок с молекулярной массой 150000 дальтон, состоящий из двух субъединиц (МВ 100000 и 50000), соединенных дисульфидными связями. Токсин в водных растворах час-тично гидролизуется, устойчив к кипячению в течение 1 часа.

Ботулотоксин проникает в организм через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и пищей, а при применении его в виде аэ-розоля – через органы дыхания и раневые поверхности. Смертельная доза токсина для человека при алиментарном способе воздействия составляет около 50 нг/кг массы. При ингаляционном воздействии в форме аэрозоля среднесмертельная токсодоза LCt50 20-50 мкг мин/м3.

151

Наибольшей токсичностью ботулотоксин обладает при попадании в организм через раневые поверхности (LD50 менее 1 нг/кг).

В пищеварительном тракте ботулотоксин не разрушается проте-олитическими ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника. При ингаляции аэрозоля вещество проникает в дыхательные пути и адсорбируется на поверхности слизистой брон-хов, бронхиол и альвеолоцитов, где также происходит его всасыва-ние. Часть адсорбированного токсина мерцательным эпителием ды-хательных путей выносится в ротовую полость, откуда он поступает в желудочно-кишечный тракт. Поскольку молекулярная масса токсина велика, скорость резорбции мала. Механизмы проникновения этого белкового токсина через неповрежденные слизистые оболочки не вы-яснены. Циркулирующий в крови токсин постепенно разрушается протеазами плазмы. Точное время нахождения молекулы токсина в крови неизвестно.

Механизм токсического действия. Ботулотоксин оказывает повреждающее действие на различные структурно-анатомические образования периферической нервной системы: нервно-мышечный синапс, нервные окончания преганглионарных нейронов и парасим-патических постганглионарных нейронов. Ботулотоксин избиратель-но блокирует высвобождение ацетилхолина в этих структурах. Наи-более уязвимыми являются нервно-мышечные синапсы.

Действие ботулотоксина приводит к угнетению выброса нейро-медиатора (АХ) в нервных окончаниях. Чувствительность постсинап-тических рецепторов к ацетилхолину не изменяется. Блокада переда-чи сигнала не сопровождается изменением характеристик процессов синтеза и хранения ацетилхолина. Полагают, что в основе эффекта лежит нарушение токсином механизма взаимодействия синаптиче-ских везикул, в которых депонирован ацетилхолин, с аксолемой, – необходимый этап процесса Ca2+-зависимого экзоцитоза медиатора в синаптическую щель. Действие токсина продолжительно, до не-скольких недель, и потому характер его взаимодействия с пресинап-тическими структурами-мишенями можно рассматривать как необра-тимое. Предполагают, что восстановление нормальной иннервации мышц происходит в результате формирования новых синаптических контактов.

Молекулярный механизм действия токсина окончательно не вы-яснен. Доказанными являются следующие представления. Выделяют четыре периода действия токсина на синапс:

152

- связывание ботулотоксина с плазматической мембраной холи-нэргических нервных окончаний;

- проникновение токсина путем эндоцитоза внутрь нервного окончания;

- высвобождение эффекторной части белковой молекулы токси-на и проникновение ее в цитозоль пресинаптического окончания;

- разрушение действующей частью токсина специфических бел-ков, участвующих в процессе выделения ацетилхолина из нервного окончания. Протеолитическое расщепление этих специфических белков в нервных окончания приводит к угнетению нормального высвобождения аце-тилхолтина и, в конечном счете, к появлению основных признаков ботулиз-ма.

Диагностика. Скрытый период интоксикации составляет от не-скольких часов до суток и более (чаще до 36 часов). Продолжитель-ность скрытого периода зависит от пути поступления ботулотоксина в организм и его дозы. Наименее продолжителен скрытый период при попадании токсина на раневую поверхность. В клинике поражения выделяют общетоксический, гастроинтестинальный и паралитиче-ский синдромы.

Начало поражения характеризуется общей слабостью, недомо-ганием, головной болью, головокружением. Появляется тошнота, рвота, боль в животе.

Через 1-2 суток постепенно развивается неврологическая сим-птоматика. Нарушается зрение: диплопия, анизокория, мидриаз, ино-гда страбизм, двусторонний птоз, ослабление зрения, вертикальный нистагм. Появляется сухость во рту, затруднение глотания («комок в горле»), жажда, осиплость голоса (дисфония), невнятность речи («каша во рту»). Расстройство дыхания проявляется чувством нехват-ки воздуха, стеснением и тяжестью в груди, невозможностью глубо-кого вдоха. Затем присоединяется поперхивание (парез мягкого неба), кашель, может развиться как осложнение аспирационная пневмония. Обычно поражение протекает при нормальной температуре тела, но при тяжелой форме поражения она может быть значительно повыше-на.

Основным проявлением интоксикации является постепенно раз-вивающийся паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Процесс начинается с глазодвигательной группы мышц (диплопия, нистагм). Ранним признаком отравления является птоз век. Позже присоединя-ется паралич мышц глотки, пищевода, гортани, мягкого неба. Затем

153

присоединяется парез (а позже и паралич) мимической мускулатуры, жевательных мышц, мышц шеи, верхних конечностей и т.д. Мышеч-ная слабость нарастает в нисходящем направлении. Расстройств чув-ствительности при поражении ботулотоксином не бывает. Сознание у пострадавшего полностью сохранено весь период интоксикации. Ток-сический процесс постепенно нарастает. Смерть наступает от парали-ча дыхательной мускулатуры и асфиксии. Летальность при отравле-нии ботулотоксином составляет до 30%, а при несвоевременном ока-зании помощи может достигать 90%.

Содержание и организация медицинской помощи: - использование индивидуальных средств защиты (средств за-

щиты органов дыхания) в зоне химического заражения; - участие медицинской службы в проведении химической раз-

ведки в районе расположения войск; проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВ;

- запрет на использование воды и продовольствия из непрове-ренных источников;

- обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности;

- проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации;

- своевременное выявление пораженных; - применение средств патогенетической и симптоматической те-

рапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи по-страдавшим;

- подготовка и проведение эвакуации. Медицинские средства защиты. Специфическими противо-

ядиями ботулотоксина являются противоботулинические сыворотки (А, В, Е). При подозрении на поражение токсином возможно профи-лактическое внутримышечное введение сывороток по 1000-2000 МЕ каждого типа с последующим наблюдением за пострадавшим в тече-ние 10-12 дней. Решение о назначении сывороток достаточно сложно и требует участия квалифицированного специалиста, поскольку, с одной стороны, эти лекарственные средства не всегда оказываются эффективными (иные серологические типы токсина, быстрое необра-тимое взаимодействие яда с нервными окончаниями), а с другой, дос-таточно высока вероятность осложнений, связанных с их применени-ем (анафилаксия, сывороточная болезнь).

154

Отравление рицином. Рицин в большом количестве (до 3%) содержится в бобах клещевины обыкновенной (Ricinus communis L.), откуда его извлекают методом экстракции. Рицин относится к классу лектинов – растительных гликопротеидов, in vitro агглютинирующих клетки млекопитающих в результате избирательного связывания с углеводными компонентами поверхности клеточной мембраны. Мо-лекула рицина состоит из двух полипептидных цепей, соединенных дисульфидной связью. А-цепь состоит из 265 аминокислот и 6 угле-водных фрагментов. Молекулярная масса А-цепи – 32000 дальтон. В-цепь рицина состоит из 260 аминокислот, фрагментов глюкозамина и маннозы. Молекулярная масса В-цепи равна 34000 дальтон.

Очищенный рицин представляет собой белый, не имеющий за-паха, легко диспергируемый в воздухе и растворимый в воде поро-шок. Вещество малоустойчиво в водных растворах, при хранении по-степенно теряет токсичность. Смертельная доза рицина для человека при приеме через рот составляет около 0,3 мг/кг. При ингаляции мел-кодисперсного аэрозоля его токсичность значительно выше. На непо-врежденную кожу рицин токсического действия не оказывает.

Вещество легко проникает в организм через легкие, значительно хуже через желудочно-кишечный тракт. Взаимодействуя с клетками, формирующими альвеолярно-капиллярный барьер и слизистую же-лудочно-кишечного тракта, рицин повреждает их. Попав в кровь, ве-щество распределяется в организме. Через гематоэнцефалический барьер проникает плохо. Значительная его часть быстро фиксируется на поверхности эритроцитов, клеток эндотелия сосудов различных органов и тканей. Время пребывания несвязанной формы токсина в крови не превышает нескольких минут.

Механизм токсического действия. Всю совокупность токсиче-ских процессов, развивающихся при поражении рицином, можно объяснить повреждением клеток различных органов и тканей. В ток-сическом действии рицина на клетки выделяют три периода: фикса-ции токсина на мембране клеток, проникновения в клетку, поврежде-ния клетки.

Фиксация рицина на мембране клеток осуществляется путем взаимодействия В-цепи молекулы с рецепторами, активно связы-вающими лектины. Центры связывания имеются в клетках различных типов, однако количество таких центров на поверхности мембран различных клеток неодинаково. Этим объясняется и неодинаковая чувствительность различных клеточных популяций к токсину.

155

Проникновение токсина с поверхности мембраны в клетку осу-ществляется путем эндоцитоза. Внутри клетки молекула токсина раз-рушается с высвобождением А-цепи, которая и оказывает повреж-дающее действие. Основной «точкой приложения» А-цепи рицина являются рибосомы. Как известно, процесс трансляции – синтез по-липептидных цепей на матрице информационной РНК, согласно ге-нетическому коду, осуществляется преимущественно на рибосомах сложным комплексом макромолекул. Этот комплекс, помимо рибо-сомальных макромолекул, включает информационные РНК, транс-портные РНК, РНК-синтетазы, а также белковые факторы инициации (начала) синтеза, элонгации (удлинения) полипептидной цепи, тер-минации (окончания) процесса. Рицин связывается с рибосомами в той их области, где последние взаимодействуют с факторами элонга-ции (ФЭ-1, ФЭ-2). В результате в клетке нарушается синтез белка и она погибает.

Также установлено, что рицин повреждает в клетках эндогенные ингибиторы протеолиза, тем самым активирует протеолитические процессы, инициируя разрушение клеточных белков, что также при-водит к гибели клеток.

Рицин, как и другие лектины, действуя в малых дозах, является сильным митогеном, активирующим клеточное деление и, в частно-сти, пролиферацию популяции Т-лимфоцитов в организме. Предпо-лагается, что повреждение клеток различных тканей организма, на-блюдаемое при отравлении, может быть следствием атаки на них ак-тивированных Т-киллеров и других фагоцитирующих элементов им-мунной системы.

Диагностика. Признаки поражения появляются через 1-3 суток после попадания рицина в организм. Даже значительное увеличение дозы токсиканта не приводит к существенному сокращению продол-жительности скрытого периода. Проявления интоксикации склады-ваются из картины местного и резорбтивного действия, в основе ко-торого лежат цитотоксический и цитостатический эффекты, наруше-ние процессов метаболизма в клетках, с которыми вещество вступает в контакт.

При заглатывании семян клещевины людьми через 10-12 часов и позднее появляются признаки сильного раздражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, сильные боли в животе, приступы кишечной колики, профузный понос (часто с кровью). Позже разви-вается лихорадка, головная боль, цианоз кожных покровов, появляет-

156

ся чувство жажды, артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, кожа покрыта холодным, липким потом. В крайне тяжелых случаях на высоте интоксикации (2-3-и су-тки) наблюдаются судорожный синдром, признаки поражения печени (желтуха) и почек (альбуминурия, гематурия, уменьшение количества отделяемой мочи, вплоть до анурии). При смертельных интоксикаци-ях летальный исход наступает, как правило, на 2-7 сутки. Для не-смертельного отравления клещевиной характерно затяжное течение, проявляющееся гипертермией, гиподинамией, заторможенностью, прогрессирующей общей слабостью, анорексией, поносом, истоще-нием.

В литературе описан случай имплантации частиц бобов кле-щевины под кожу голени у человека с целью умышленного члено-вредительства. Через 12 часов у отравленного наблюдались сильный озноб, повышение температуры тела до 39-410С, сильная головная боль и общая слабость. Через 7 суток на месте введения образовалась глубокая, болезненная язва, не заживавшая более 2 лет.

Выявлена высокая ингаляционная токсичность рицина. При по-ражении токсином в виде аэрозоля в высокой концентрации у живот-ных развивается тяжелое острое воспаление слизистой дыхательных путей, переходящее в гнойный трахеобронхит, очаговую пневмонию, завершающуюся некрозом легочной ткани.

Пыль, образующаяся при переработке клещевины и других рас-тений, содержащих токсичные лектины, может вызывать конъюнкти-вит, острый ринит, фарингит, хроническое воспаление бронхов. У по-страдавших наблюдается слезотечение, головная боль, кашель, одышка со свистящим дыханием и т.д. При попадании порошкооб-разного рицина в глаза развивается воспалительный процесс, перехо-дящий в тяжелый панофтальмит.

Характерно аллергизирующее действие рицина. Человек, одна-жды подвергшийся действию токсина, становится повышенно чувст-вительным к повторному контакту с ним.

Резорбтивное действие рицина проявляется выраженным нару-шением проницаемости сосудов, изменениями со стороны системы крови, деструктивными процессами в печени, почках, миокарде. У отравленных выявляется умеренный отек легких и кровоизлияния в легочную ткань, гидроторакс, экссудативный плеврит, отек мозга, ас-цит, геморрагический гастроэнтероколит, кровоизлияния во внутрен-ние органы. В основе нарушения сосудистой проницаемости лежит

157

повреждение рицином эндотелиальных клеток, а также деструктив-ные изменения стенок сосудов.

Характерными изменениями со стороны крови являются уме-ренный гемолиз, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноци-тоз. Изменяются реологические свойства крови. Повышается уровень фибриногена в крови, активируется система превращения фибрино-гена в фибрин, развиваются условия для диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови.

Содержание и организация медицинской помощи: - использование индивидуальных средств защиты (средства за-

щиты органов дыхания) в зоне химического заражения; - участие медицинской службы в проведении химической раз-

ведки в районе расположения войск, проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВ;

- запрет на использование воды и продовольствия из непрове-ренных источников;

- обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности;

- своевременное выявление пораженных; - оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи по-

страдавшим; - подготовка и проведение эвакуации. Для ослабления местного действия рицина пораженным необхо-

димо тщательно промыть глаза, обработать слизистые оболочки но-соглотки и полости рта водой, раствором соды или физиологическим раствором. При пероральном отравлении необходимо провести про-мывание желудка. При болях в глазах, по ходу желудочно-кишечного тракта показано назначение местных анестетиков. Поскольку токси-ческий процесс развивается медленно, имеется резерв времени для эвакуации пораженных рицином в специализированные лечебные уч-реждения. Специальные табельные средства медицинской защиты от-сутствуют.

9.2. Гербициды военного назначения

Для борьбы с различными видами растительности человечест-вом созданы и применяются токсичные химические вещества (рецеп-туры), получившие название фитотоксикантов (от греческого «phyton» – растение и «toxikon» – яд).

158

Фитотоксиканты (ФТ) – токсичные химические вещества (ре-цептуры), предназначенные для поражения и уничтожения различных видов растительности. По характеру биологического действия и це-левому назначению фитотоксиканты подразделяются на гербициды – вещества, уничтожающие растения и подавляющие их рост и разви-тие, дефолианты – вещества, вызывающие опадение листьев древес-но-кустарниковой растительности, десиканты – вещества, вызываю-щие высушивание вегетирующих частей растений, арборициды – ве-щества, предназначенные для уничтожения кустарниковой расти-тельности, альгициды – вещества, уничтожающие водную раститель-ность.

Принято различать гербициды универсального (сплошного) дей-ствия, которые уничтожают любые виды растительности, и избира-тельного действия, предназначенные для уничтожения только одного вида растений. По признакам действия на растения различают герби-циды контактные, системные и корневые. Контактные гербициды по-ражают растительную ткань только в местах непосредственного кон-такта с ней; системные – перемещаются по сосудистой системе рас-тений вместе с питательными веществами и вызывают общее отрав-ление всего растения. Корневые гербициды вносятся через почву для уничтожения семян, ростков и корней растений. Губительное дейст-вие ФТ на растительность связано с их способностью изменять ак-тивность многих ферментов, нарушать фотосинтез и другие стороны обмена веществ у растений.

В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении армии США состоят три основные рецептуры: «оранжевая», «белая» и «си-няя». Следует учесть, что в период войны во Вьетнаме (1961-1972) в составе ФТ применялись очень токсичные соединения – хлорирован-ные производные феноксиуксусной кислоты, тордан (пиклорам), па-ракват, бромоксил, производные диметиларсиновой кислоты (како-диловая кислота), трибутилфосфат, тетрахлордибензодиоксин и ряд других веществ. Все применявшиеся ФТ во время войны во Вьетнаме оказались токсичными для человека (количество пострадавших со-ставило около 2 млн. человек, из которых более 250 тысяч погибли).

В перспективе возможно применение нового класса ФТ (брома-цил, монурон), вызывающих стерилизацию почвы. При попадании в почву они вызывают замедление роста растений или предотвращают появление новой растительности.

159

«Оранжевая» рецептура – табельный фитотоксикант армии США и стран НАТО универсального действия, состоит из равных частей бутиловых эфиров 2,4-дихлорфеноксиуксусной (2,4-Д) и 2,4,5-трихлорфеноксиуксусной кислот (2, 4, 5-Т). Кроме того, в состав сме-си входит дизельное топливо (до 20%) и поверхностно-активные ве-щества (до 25%), а также так называемая технологическая примесь «оранжевой жидкости» – тетрахлордибензодиоксин (диоксин или ТХДД). «Оранжевая» смесь представляет собой маслянистую жид-кость темно-бурого цвета. С водой не смешивается; обладает незна-чительной летучестью. Температура затвердевания ниже минус 40°С.

Производные дихлор- и трихлорфеноксиуксусных кислот при-меняются в сельском хозяйстве. Для уничтожения травяной расти-тельности норма расхода обычно увеличивается. Гербицид применя-ется в виде аэрозоля. Для достижения наибольшего эффекта возмож-но повторное применение гербицида на той же территории. Произ-водные дихлор- и трихлорфеноксиуксусных кислот обладают сравни-тельно невысокой токсичностью, но при действии в больших дозах могут наблюдаться тяжелые поражения (смертельные отравления у человека возможны при приеме внутрь 2,4-Д в дозах 5-10 г). В усло-виях боевой обстановки возможны отравления легкой и средней сте-пени при попадании личного состава войск в аэрозольное облако (ин-галяционные отравления, аппликация капель яда на кожу).

Особую опасность для человека и животных представляет диок-син – технологическая примесь «оранжевой» рецептуры. Диоксин (тетрахлордибензодиоксин) – токсичное вещество, которое образует-ся в виде побочного продукта при получении трихлорфенола и три-хлорфеноксиуксусной кислоты. LD50 для теплокровных животных составляет 10-4 – 10-3 мг на 1 кг массы тела.

Тетрахлордибензодиоксин (ТХДД) – высокоустойчивое вещест-во, обладающее выраженным кумулятивным действием. Трудно дега-зируется. Диоксин обладает выраженным цитотоксическим действи-ем: вызывает нарушения регуляции функции хромосом и синтеза белков (ферментов). Вероятно, с этим механизмом связано выражен-ное мутагенное и тератогенное действие яда. Диоксин относится к универсальным клеточным ядам; поражает растения и животных.

Клиническая картина при действии на человека составных час-тей «оранжевой» рецептуры складывается из проявлений раздраже-ния глаз, кожи, верхних дыхательных путей, а также симптомов ре-зорбции яда (в основном за счет нейротропного, миотропного и цито-

160

токсического эффектов действия всосавшегося гербицида). При этом при контакте с аэрозолем ФТ превалирует клиника раздражения сли-зистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей, при приеме внутрь – тошнота, рвота, понос, для резорбции характерны слабость, чередование гипотермии с гипертермией, адинамия, парезы, различ-ная выраженность токсической энцефалопатии, вплоть до глубокой комы.

Для отравления легкой степени характерны симптомы общего недомогания, головная боль, диффузный гипергидроз, гиперемия ко-жи лица, иногда гипертермия, при повторном контакте кожи с аэро-золем гербицида возможно развитие диффузного дерматита; при вдыхании аэрозоля к перечисленным симптомам присоединяются не-приятный вкус во рту, кашель, чихание, боли за грудиной; при попа-дании в глаза – блефароспазм, катаральный конъюнктивит, отек век, иногда кератоконъюнктивит; при случайных отравлениях через рот – тошнота, многократная рвота (от рвотных масс исходит фенольный запах).

При отравлении средней степени – явления раздражения глаз, верхних дыхательных путей, кожи значительно более яркие, но на первый план в клинике выступают довольно разнообразные невроло-гические расстройства: нарушение координации движений, боли по ходу крупных нервных стволов, парестезии, фибриллярные подерги-вания мышц, в дальнейшем (через 1-2 нед.) развивается полиневрит, возможны изменения в периферической крови – лейкопения, тенден-ция к снижению количества эритроцитов и гемоглобина.

Тяжелые поражения отравления развиваются обычно при попа-дании гербицида внутрь, проявляются ранним ярко выраженным га-строинтестинальным синдромом, затем довольно быстро (через 2-3 ч) пораженный впадает в коматозное состояние, иногда этому предше-ствует судорожный синдром. Развивается сердечно-сосудистая не-достаточность (коллапс, экзотоксический шок); на этом фоне при от-сутствии интенсивной терапии наступает летальный исход. Для дей-ствия на организм диоксина характерно медленное развитие симпто-мов, наличие скрытого периода длительностью от 10 дней до не-скольких недель. Отравления диоксином сопровождаются глубоким расстройством обмена веществ, поражением печени (токсическая ге-патопатия), атрофией лимфоидной ткани, разносторонними невроло-гическими расстройствами, поражением почек (токсическая нефропа-тия). Для острых интоксикаций характерно появление угреобразной

161

сыпи (хлоракне) на лице и шее; отмечается гиперкератоз кожи стоп и ладоней, разрушение ногтей на руках и ногах, выпадение волос на лице, выпадение ресниц, блефарит. Нарастание интоксикации приво-дит к выраженной астенизации пораженного, наблюдается прогрес-сирующая потеря массы тела, резко сокращается потребление воды (выраженная дегидратация, как правило, предшествует смерти), на-растают подкожные отеки (терминальные отеки), жидкость иногда обнаруживается в полостях. При хронических отравлениях отмечает-ся повышенная частота хромосомных мутаций и врожденных уродств из-за специфического действия диоксина на генетический аппарат половых клеток и клеток эмбриона.

При острых интоксикациях составными частями «оранжевой» рецептуры лечение проводится по общим правилам лечения острых отравлений: прекращение поступления яда в организм, выведение не-всосавшегося и всосавшегося токсиканта, коррекция нарушенных дыхания и кровообращения, восстановление водно-электролитного, кислотно-основного гомеостаза, коррекция гормонального и вита-минного балансов, полисиндромное лечение развернутой клиники отравления, профилактика и лечение осложнений.

Для защиты от аэрозоля «оранжевой» рецептуры используются средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, при по-падании капель гербицида на кожу проводится частичная санитарная обработка зараженных участков кожи водой с мылом (ЧСО с помо-щью воды эффективна в течение первого часа после заражения), при попадании «оранжевой» смеси в глаза производится обильное про-мывание их водой; в соответствии с возможностями лечебного учре-ждения или этапа медицинской эвакуации в дальнейшем проводится полная санитарная обработка. При попадании яда внутрь как можно раньше проводят промывание желудка с последующей дачей сорбен-та. Предпринимаются меры для уменьшения явлений раздражения глаз, дыхательных путей, снятия болевого синдрома. Важной целью профилактики являются строгие ограничительные меры применения гербицидов, защита окружающей среды от их воздействия.

«Белая» рецептура – смесь пиклорама и 2,4-дихлорфенокси-уксусной кислоты. Представляет собой порошкообразное вещество белого цвета. Применяется в виде водных растворов с добавкой по-верхностно-активных веществ. Содержание токсического вещества 25%. Является гербицидом универсального действия.

162

«Синяя» рецептура – 40% водный раствор натриевой соли како-диловой кислоты, содержащей некоторые инертные технологические примеси, поверхностно-активные вещества и ингибиторы коррозии. Какодиловая кислота и другие мышьяковистые гербициды – соедине-ния трехвалентного мышьяка. Дозы 10-15 мг вызывают отравления, а их увеличение до 100-200 мг приводит к тяжелым отравлениям с воз-можным смертельным исходом. Токсичность в основном связана с наличием мышьяка, но при оценке действия яда на организм учиты-вается также действие примесей к рецептурам, некоторые из которых обладают высокой физиологической активностью.

«Синяя» рецептура оказывает выраженное раздражающее и прижигающее действие, а при проникновении в кровь – резорбтивное действие. Мышьяк накапливается во внутренних органах (печени, почках, костях), в волосах, роговом слое кожи. Из организма выделя-ется медленно и является кумулятивным ядом.

В зависимости от пути проникновения различают ингаляцион-ную, желудочно-кишечную и паралитическую формы отравлений. При ингаляционной форме, наряду с симптомами раздражения глаз и верхних дыхательных путей, возможно, в тяжелых случаях, развитие токсического отека легких, токсической миокардиодистрофии. При попадании яда внутрь вначале появляется выраженный гастроинте-стинальный синдром, позже проявляются симптомы поражения па-ренхиматозных органов (печени, почек). При резорбции больших доз мышьяковистых соединений с самого начала превалируют симптомы поражения ЦНС: общая слабость, депрессия, судороги, потеря созна-ния, кома. Смерть может наступить в первые сутки от паралича жиз-ненно важных центров.

Оказание медицинской помощи основывается на тех же общих принципах лечения острых интоксикаций, но в комплекс мер первой врачебной помощи включается использование унитиола как специ-фического антидота для мышьяксодержащих соединений: для преду-преждения поражений глаз – унитиол в виде 30% мази, при попада-нии внутрь – промывание желудка с использованием 0,5% раствора унитиола и прием внутрь 5% раствора по 10-20 мл, для лечения ре-зорбтивных форм поражения – в виде 5% раствора по 5 мл внутри-мышечно (иногда внутривенно), придерживаясь схемы: первые сутки 3-4 раза, во вторые сутки 2-3 раза и далее 1-2 раза в день на протяже-нии первой недели.

163

Среди различных фитотоксикантов особое место занимает пара-кват (PQ) – контактный неселективный гербицид, являющийся та-бельным фитотоксикантом в армии США. Паракват является по хи-мическому строению 1,1-диметил,4,4-дипиридил хлоридом. Меха-низм гербицидного действия обусловлен способностью PQ к одно-электронному восстановлению и продукции О2

ˉ (супероксидный ани-он), повышенные концентрации последнего ведут к блокаде фотосин-теза и гибели зеленой части растения. Паракват широко используется в сельском хозяйстве с 1955 г. Паракват может продаваться под раз-личными торговыми названиями (дексурон, грамоксон, грамазин, грамиксел и многие другие). Основными поставщиками гербицида являются Китай, Тайвань, Италия, Япония, Великобритания и США. Применение ядохимиката разрешено более чем в 130 странах.

Паракват – кристаллическое вещество белого цвета, без запаха. Хорошо растворяется в воде и спиртах; температура кипения 300о С (при этом препарат разлагается). Применяется паракват в виде круп-нодисперсного аэрозоля (300-600 мкм). После выседания аэрозоль-ных частиц на почву агент быстро разрушается с образованием мало-токсичных продуктов. Поэтому даже при интенсивном использова-нии ядохимиката не отмечено его накопления в окружающей среде. Смертельная доза для человека составляет приблизительно 3-5 г/чел.

Наиболее частой причиной отравления людей является поступ-ление параквата через рот. После приема вещество всасывается в тонком кишечнике (не более 20% от введенного количества) и рас-пределяется в организме. Всосавшийся паракват распределяется с то-ком крови практически по всем органам и тканям, вызывая их повре-ждения. Легкие отличаются избирательной способностью аккумули-ровать паракват из плазмы крови посредством энергозависимого про-цесса. Поскольку выведение всосавшегося параквата осуществляется главным образом через почки, раннее возникновение недостаточно-сти их функции способствует еще более выраженному накоплению параквата в тканях легких.

Действуя в дозах выше среднелетальных, вещество поражает все жизненно важные органы (печень, почки, легкие). Развиваются ожог слизистой желудочно-кишечного тракта, диарея, повреждение паренхиматозных органов и острый токсический альвеолит. Харак-терна отсроченная гибель отравленных через несколько дней или не-дель от нарастающего фиброза легких.

164

Поражение легких играет совершенно особую роль при острых интоксикациях паракватом. Поражение легких при интоксикации PQ протекает в две фазы. В первую (деструктивную, 1-3 сутки) фазу на-блюдается гибель и десквамация альвеолоцитов I и II типов, в резуль-тате чего развивается острый альвеолит, отек легких с выраженной инфильтрацией интерстиция и альвеол полиморфноядерными ней-трофилами. Вторая фаза (пролиферативная) связана с пролиферацией альвеолоцитов II типа и фибробластов, что приводит к замещению поврежденных альвеолоцитов I типа кубоидными клетками, отложе-нию коллагена в интерстициальном и альвеолярном пространстве, постепенное разрастание фиброзной ткани. Развивается тяжелая ги-поксия. Фиброзирование – это неспецифическая реакция легких на обширное поражение альвеол (альвеолит).

В механизме токсического действия параквата ведущую роль играет образование в результате его метаболизма клетками, накапли-вающими вещество, активного промежуточного продукта, иниции-рующего свободнорадикальный процесс. Как гербицидные, так и ток-сикологические свойства параквата зависят от способности исходно-го катиона присоединять единичный электрон с образованием сво-бодного радикала, который реагирует с молекулярным кислородом, преобразуясь в катион с одновременным образованием супероксид-ного аниона. Этот кислородный радикал способен прямо или опосре-дованно вызывать гибель клетки.

Ведущая роль в механизме токсического действия параквата принадлежит пероксидации биомолекул (в первую очередь, липидов). Именно этот механизм обусловливает широкое применение при ин-токсикациях паракватом с профилактической и лечебной целью анти-оксидантов, антирадикальных препаратов («ловушки радикалов») и очень осторожное использование кислорода (в остром периоде ки-слород противопоказан!).

Повреждение клеточных мембран вследствие активации пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), сопровождается гибелью клеток, формирующих альвеолярно-капиллярный барьер. Наиболее чувстви-тельны к параквату альвеолоциты I типа. Возможно, что в основе по-вреждения альвеолоцитов лежит не только активация ПОЛ, но и дру-гие механизмы.

Важную роль в процессе разрастания соединительной ткани в легких играют альвеолярные макрофаги и нейтрофилы крови. Эти клетки, активированные паракватом, продуцируют специфические

165

гликопротеины, усиливающие пролиферацию фибробластов и их фиксацию на базальной мембране альвеол.

Легкая степень отравления характеризуется симптомами общего недомогания, явлениями раздражения глаз, слизистых оболочек, ко-жи. Кожные проявления могут быть по типу эритематозного, эрите-матозно-эрозивного дерматита.

Отравление средней степени отличается более разнообразной симптоматикой поражения многих органов и систем. После симпто-мов начального периода (аналогичных описанным для легкой степени отравления) наступает короткий скрытый период (2-3 дня), а затем развивается токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха, гипербилирубинемия и др.), токсическая нефропатия. На второй – пя-тый день появляется нарастающая одышка, цианоз, кашель. Рентге-нологически выявляется быстро прогрессирующая очаговая пневмо-ния, нарастающая васкуляризация в области корней легких. Уже че-рез несколько дней определяется фиброз легочной ткани. В дальней-шем развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Возмо-жен летальный исход, особенно при комбинации поражений легких, почек, печени. При благоприятном исходе, несмотря на клиническое выздоровление, последствия поражения в виде распространенного фиброза легких могут оставаться на всю жизнь.

Отравление паракватом тяжелой степени тяжести развивается очень быстро. Наблюдаются две формы тяжелых отравлений пара-кватом: острые скоротечные, заканчивающиеся летально в течение нескольких суток, и формы более длительного течения, завершаю-щиеся формированием смертельного фиброза легких (при этом па-раллельно оказываются значительно пораженными печень, почки и другие органы). Местно наблюдаются химические ожоги слизистых оболочек рта, пищевода, появляются рвота, транзиторная диарея, су-дорожный синдром, заторможенность, оглушенность, потеря созна-ния, кома. Летальность при отравлениях паракватом высокая, корре-лирует с частотой поражения легких. В случаях без повреждения лег-ких выздоровление обычно бывает полным.

Для защиты от аэрозоля гербицида используются средства ин-дивидуальной защиты органов дыхания и кожи, при попадании на кожу проводится ЧСО водой с мылом зараженных участков кожи. Профилактика поражений паракватом заключается в строгом соблю-дении мер безопасности при работе с гербицидом (использование средств защиты органов дыхания, кожи), недопущение к работе лиц с

166

повреждениями кожи, контроль исправности оборудования, запреще-ние затаривания продукта в ёмкости, не снабженные необходимой маркировкой.

Специфических антидотов к данному яду нет, как и препаратов, препятствующих накоплению параквата в легких. Лечение проводит-ся по общей схеме лечения острых отравлений с учетом патогенети-ческих особенностей терапии (применение антиоксидантов – аскор-биновая кислота, витамин Е). Важное место занимают методы экст-ракорпоральной детоксикации. Возможно применение глюкокорти-коидов в целях предупреждения фиброза легочной ткани.

167

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Александров В.Н., Емельянов В.И. Отравляющие вещества. М., Воениздат. – 1990.

2. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М., «ГЭОТАР-Медиа» – 2006.

3. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. Мн.- 2005.

4. Куценко С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицин-ская защита. С.-Птб. – 2004.

5. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. М., «Медицина».- 1999.

6. Указания по военной токсикологии. М., Воениздат. – 2000.

168

Учебное издание

Глебов Андрей Николаевич

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ

ПОСОБИЕ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО, МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Ответственный за выпуск: И.Г. Жук

Компьютерная верстка: А.В. Яроцкая Корректор: Л.С. Засельская

Сдано в набор 28.01.2008. Подписано в печать 27.03.2008. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Печать RISO.

Усл. печ. л. 9,8. Уч.-изд. л. 8,3. Тираж 60 экз. Заказ 24 п.

Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0133347 от 29.06.2004. Ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно.

Отпечатано на ризографе в издательском отделе учреждения образования

«Гродненский государственный медицинский университет». Ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно.

Documents

Глебов А.Н. Токсикология Экстремальных Ситуаций