Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А.

Лаборатория экспресс-диагностики

КРЕАТИНИН И

ЦИСТАТИН С

В ОЦЕНКЕ

ФУНКЦИИ ПОЧЕК

В КАРДИОХИРУРГИИ

ЦИСТАТИН С

Негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа.

Относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ

ОСОБЕННОСТИ: 1. С постоянной скоростью синтезируется всеми клетками,

содержащими ядра

2. Свободно фильтруется через клубочковую мембрану

3. Полностью метаболизируется в почках

4. Не секретируется проксимальными почечными канальцами

ЦИСТАТИН С

СЧИТАЕТСЯ, ЧТО ЦИСТАТИН С:

1.Самый точный эндогенный маркер скорости клубочковой

фильтрации

2.Высокочувствительный маркер тяжести сердечно-сосудистых

событий, независимый от кардиальных биомаркеров

3.Ранний маркер преэклампсии

4.Перспективный маркер инвазивности некоторых злокачественных

заболеваний

Только серийное измерение содержания цистатина С в крови у

больных после операций на сердце имеет высокую корреляцию с

риском развития почечной недостаточности в раннем

послеоперационном периоде.Wald R. и соавт., 2010

Хотя существует взаимосвязь между клиренсом креатинина и

концентрацией цистатина С в крови, но она не является линейной и

корреляция между этими показателями слабая. Gueret G. и соавт., 2005

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С


Выявлено, что функция «клиренс креатинина-цистатин С» становится

линейной у пациентов только с высокими значениями клиренса

креатинина. В дополнение к этим фактам установлено, что в случае

развития острой почечной недостаточности после операций в

условиях искусственного кровообращения, повышение уровня

креатинина происходило более быстро, чем содержания цистатина С.

Gueret G. и соавт., 2007



После протезирования клапанов сердца максимальный уровень

креатинина отмечался на 3 сутки, тогда как цистатина С – на 2

послеоперационные сутки. При этом изменение концентрации цистатина

С в большей степени отражало состояние функции почек, чем уровень и

клиренс креатинина.

Zhu J. и соавт., 2006

Не было получено взаимосвязи динамики уровня цистатина С с

необходимостью проведения диализа и смертностью у больных с острой

почечной недостаточностью.

Krawczeski C.D. и соавт., 2009



При корреляционном анализе получены следующие взаимоотношения между СКФ,

рассчитанной по креатинину и ЦС: r = 0.22. У пациентов с исходной

гипофильтрацией r = 0.53, причем у лиц с СКФ менее 60 мл/мин значение r = 0.44,

при нормальной СКФ – r = 0.31, при гиперфильтрации – r = 0.22.

Формула Исход 1 сутки после операции

% изменения

Cockroft-Gault 109,3 ± 7,2 82,5 ± 7,1 -24,5Grubb A.O.и соавт., 2001 57,5 ± 6,6 55,7 ± 5,3 -3,1Larsson A. и соавт., 2004 104,0 ± 19,1 98,5 ± 15,3 -5,3Hoek F.J. и соавт., 2003 77,9 ± 9,3 75,3 ± 7,8 -3,4Filler G. и соавт., 2003 94,2 ± 12,2 90,8 ± 9,9 -3,6Le Bricon T. и соавт., 2000 83,9 ± 9,0 81,4 ± 7,5 -2,7MacIsaac R.J. и соавт., 2006 83,5 ± 9,8 80,6 ± 8,2 -3,5Rule A.D. и соавт., 2006 78,9 ± 10,3 76,0 ± 8,5 -3,7Grubb A.O. и соавт., 2005 123,1 ± 23,9 116,1 ± 19,3 -5,7

СРАВНЕНИЕ ФОРМУЛ ДЛЯ РАСЧЕТА СКФ ПО ЦИСТАТИНУ С

Формула, которая комбинирует определение креатинина и цистатина

С, обеспечивает большую точность оценки гломерулярной функции

почек. Использование только цистатина С для расчета СКФ не

приводит к улучшению точности её определения в кардиохирургии по

сравнению с, например, формулами MDRD.

Tidman M. и соавт., 20072

В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ОТСУТСТВУЕТ ЕДИНЫЙ

МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕТОД РАСЧЕТА СКФ ПО

ЦИСТАТИНУ С ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК


ОБОСНОВАНИЕ НАШЕЙ ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА СКФ


До операции ИПП был 1,14±0,11, на 1 сутки после операции – 0,82±0,06 (р=0,015)

У пациентов с исходной гипофильтрацией ИПП составил 0,69±0,20, при нормофильтрации –

1,03±0,03, гиперфильтрации – 1,54±0,25

ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ

(ИПП)

ИПП = СКФ по креатинину/СКФ по

цистатину

Таким образом, расчет ИПП является более точным параметром оценки

почечной функции. Дооперационный ИПП может служить предиктором

развития почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.

ИПП - более чувствительный показатель снижения функции почек в

раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

Исходная величина

ИППДо операции 1 сутки после операции , %

Менее 1,000 0,743 ± 0,069 0,521 ± 0,054 -29,9

1,000-1,200 1,102 ± 0,055 0,886 ± 0,087 -19,6

1,200-1,600 1,585 ± 0,068 1,062 ± 0,153 -33,0

Более 1,600 1,683 ± 0,094 0,0838 ± 0,095 -50,2

При проведении корреляционного анализа установлена следующая взаимосвязь:

ИЗМЕНЕНИЕ ИПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ИСХОДНОГО УРОВНЯ

ИПП до операции – ИПП на 1 сутки r=0.52, p=0.02

Тип операции До операции 1 сутки после операции , %

Коронарное шунтирование 1,106 ± 0,085 0,800 ± 0,067 -27,7

Операции на клапанах сердца 1,028 ± 0,095 0,708 ± 0,084 -31,1

Сочетанные, в т.ч. на аорте 1,365 ± 0,102 0,980 ± 0,099 -28,2

ИЗМЕНЕНИЕ ИПП И ВИД ХИРУРГИЧЕСКОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Условия ИК До операции 1 сутки после операции , %

Температура < 33оС 1,104 ± 0,078 0,765 ± 0,084 -30,7

Температура > 33оС 1,173 ± 0,087 0,867 ± 0,064 -26,3

ИК < 90 мин 1,063 ± 0,046 0,839 ± 0,071 -21,1

ИК > 90 мин 1,134 ± 0,083 0,683 ± 0,058 -36,5

Пережатие аорты (-) 1,065 ± 0,079 0,771 ± 0,069 -27,6

Пережатие аорты (+) 1,181 ± 0,099 0,849 ± 0,107 -28,1

Температура перфузии – ИПП на 1 сутки: r = -0.39

Длительность ИК – ИПП на 1 сутки: r = 0.35

Время пережатия аорты – ИПП на 1 сутки: r = 0.36

ИЗМЕНЕНИЕ ИПП И УСЛОВИЯ ИК

Цистатин С изолировано не может служить экспресс-тестом нарушения функции почечного клубочка

Расчет ИПП как отношения СКФ по креатинину и цистатину С позволяет увеличить диагностическую ценность цистатина С

Цистатин С является прогностическим критерием развития почечной дисфункции в послеоперационном периоде

На развитие почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде в большей степени влияет наличие исходной гиперфильтрации, чем условия проведения искусственного кровообращения

ВЫВОДЫ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Documents

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН