噎膈

上海中医药大学附属龙华医院顾耘

一 . 定义 噎膈 是以吞咽食物哽咽不顺，甚则饮

食难下或食则即吐为主要表现的病症。

二 . 历史沿革病名：《内经》：膈 《诸病源候论》：五噎病因 : 《诸病源候论》：情志 《景岳全书》：饮食，房事病理： 朱丹溪《局方发挥》：血液俱耗，胃脘干 槁 张子和《儒门事亲》：津亏热结 《景岳全书》：阴伤液耗，终至气虚阳微病位：《医学入门》：贲门 《局方发挥》：咽 《古今医案》：食道

三 . 范围食道癌，贲门癌，贲门食道良性狭窄，（痉挛，良性肿瘤）食道憩室，炎症，食道以外因素如（主动脉瘤，纵膈肿瘤，

心肌肥厚），神经官能症。

四 . 病因1. 情志内伤 :

忧思伤脾 化源不足，津液不布—食道失于濡润 脾失健运 聚津生痰，痰气交阻——————— 噎膈 郁怒伤肝—肝郁气滞—血瘀———— 痰瘀互结2. 饮食所伤： 酒食肥甘，酿成痰浊——痰气交阻 恣食辛香燥热之品——津伤血燥——食道干涩 噎膈 3. 房劳年老——真阴亏耗，命门火衰，精血渐枯

五 . 病机 • 1 ）痰气瘀结，交阻食道 2 ）邪郁化火，津亏血燥 3 ）阴损及阳，气虚阳微• 病理特点： 本虚标实之证：气火痰瘀互结，胃失通降→日

久伤阴耗气• 相关脏腑：与胃，脾，肝，肾密切相关

• 病位：食道。

六 . 辨证要点

1 ．辨标本虚实：标实证：气结，血瘀，痰阻本虚证：阴津枯槁，气虚阳微

2 ．辅助检查： X 线，内镜，病理， CT

七 . 类证鉴别 1. 反胃：呕吐，无吞咽困难，朝食暮吐，

暮食朝吐，吐出酸臭不化之物，相当于幽门梗阻，多为阳虚有寒。

噎膈：呕吐，有吞咽困难，食入即吐，吐出食物痰涎，多为阴虚有火。

七 . 类证鉴别2 ． 噎膈 梅核气病机 痰火气血搏结于食道 痰气交阻于咽部年龄 中年以上 青中年性别 男性多见 女性多见梗阻特点 吞咽困难， 无吞咽困难， 饮食难下（不下） 饮食自如病程演变 进行性加重 时轻时重， 随精神情志而变化食道摄片 狭窄僵硬，蠕动 光滑均匀 减弱，粘膜粗糙性质 器质性 功能性

八 . 治疗原则 初期：重在治标——开郁启膈，和胃降逆

后期：重在治本——生津润燥，顾护脾肾

既当顾护津液，又防滋腻太过有碍胃气。

九 . 分型论治 （ 1 ）痰气交阻：启膈散加减： 嗳气：旋复花、代赭石 泛吐痰涎：半夏、陈皮 津伤便秘：生地、玄参、白蜜 痰热互结：小陷胸汤 痰瘀互结：桃红饮加川贝、昆布、海藻

九 . 分型论治（ 2 ）津亏热结：沙参麦冬汤加减： 口干：五汁安中饮 便秘：火麻仁、全瓜萎 热甚阴伤：大黄甘草汤泻热存阴，热去 即止

九 . 分型论治（ 3 ）瘀血内结：通幽汤加减： 瘀甚：三棱、莪术、炙山甲、急性子 呕吐痰涎：海蛤粉、法半夏、瓜蒌 食入即吐、难于下咽：玉枢丹

九 . 分型论治（ 4 ）气虚阳微：补气运脾汤；右归丸加减： 呕吐不止：旋复花、代赭石 中气下陷：补中益气汤

十 . 转归 • 痰瘀互结——————阳逆于上 胃津亏虚—伤及肾阴，阴竭于下 关格（阴损及阳 , 阴阳俱虚）

• 《类证治裁》：下不出于鬼关，二便俱闭谓之关，上不得入为格，水浆吐利也。→为阴阳离决之危候

• 胃痛，嘈杂→噎膈→关格，虚劳

十一 .选药 黄药子、生南星、生半夏、龙葵、刺五茄、牛黄、天龙（壁虎）、斑蝥、猴头菇、冬凌草、山慈菇、马钱子（毒）、向日葵杆心、猪茯苓、山豆根、蝮蛇毒、白术、人参、灵芝

十二 . 病例讨论

张 × ，男， 45岁。近两日来，常于进食后十数小时呕吐胃内容物，倦怠乏力，面色恍白，畏寒怯冷，四肢不温，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。