ОПЕРАТИВНЕ МЕТОДЕ У ЛЕЧЕЊУ КАРЦИНОМА ДОЈКЕ

ОПЕРАТИВНЕ МЕТОДЕ

У ЛЕЧЕЊУ

КАРЦИНОМА ДОЈКЕ

Проф.др. Љубиша Аћимовић, хирург

MEДИЦИНСКО ДРУШТВО ЗА РАЦИОНАЛНУ ТЕРАПИЈУ РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ

ОПЕРАТИВНЕ МЕТОДЕ У ЛЕЧЕЊУ КАРЦИНОМА ДОЈКЕ

Карцином дојке је споро напредујућа неоплазма

Период пре постављања дијагнозе, као и период лечења и када су присутне

метастазе, веома је дуг.


Током дугачке клиничке фазе одвијају се мутације и еволуција карцинома, па је

вероватно да поједини пацијент имају мултипле

туморске клонове, сваки са сопственим потенцијалом

раста, способношћу метастазирања и

сензитивношћу на лекове.


UКарцином дојке (после карцином плућа)

други је узрок смрти од карциномске болести.

Најчешћи карцином код жена.

Око 1.3 милиона жена се дијагностикује, а око 465,000 умире сваке године у свету.

American Cancer Society (2006)

Инциденца и морталитет карцинома дојке у свету

Инциденца Морталитет

КинаЗимбабвеИндијаЈапанБразилсингапурИталијаШбајцарскаАустралијаКанадаХоландијаВелика БританијаШведскаДанскаФранцускаУСА

18.719

19.132.746

48.774.481.783.284.386.787.287.888.791.9

101.1

5.514.110.48.3

14.115.818.919.818.421.127.524.317.327.821.519



Смртни исход због карцинома дојке у УСА рапидно опада од 1990, захваљујућ раној дијагностици и бољем тртману болести.

40.910 случајакрацинома дојке завршиће

смртним исходом у 2007 годиниу УСА.

Карцином дојке је светски Карцином дојке је светски епидемиолошки проблемепидемиолошки проблем


Могућност настанка карцинома дојке према старосним групама у следећих 10 година

20 година30 годинаДо 40 годинаДо 50 година До 60 годинаДо 70 годинаПреко 70 година

1 на 1.985 1 на 229 1 на 68 1 на 37 1 на 26 1 на 24 1 на 8

Извор: Amonд those cancer free at aдe interval. Based on cases diaдnosed 2000-2002. "1 in" are approximates. Source: American Cancer Society Breast Cancer Facts & Fiдures, 2005-2006.

Животна добЖивотна доб

Фактори ризика

Породична или индивидуална дијагноза Породична или индивидуална дијагноза карцинома дојкекарцинома дојке

1,5 до 3 пута већа инциденца ако је у првој или другој рођачкој линији било карцинома дојке

32% има позитивну породичну историју

5-10% има високу експресију BRCA1 и BRCA2 - НАСЛЕДНИ КАРЦИНОМ ДОЈКЕ И ЈАНИКА-


Индивидуалне карактеристике удружене са високом Индивидуалне карактеристике удружене са високом експресијом експресијом BRCA1 - BRCA2BRCA1 - BRCA2::

• Појава карцинома дојке у раној животној доби

• Карцином јајника у раној животној доби

• Билатерлни карцином дојке

• Позитивна историја појаве карцинома јајника и дојке

• Два/више рођака изнад 50 година са карциномом дојке

• Појава карцинома јаника и дојке код чланова породице

• Карцином дојке код мушких чланова породице

• Један/више чланова породице старијиход 50 година са карциномом дојке


Репродуктивна историјаРепродуктивна историја (хормонска експозиција)

Експозиција високом нивоу естрогена у дужем временском периоду повећава вероватноћу

настанка карцинома дојке.

• Менопауза – ризик је већи код жена које улазе у менопаузу пре 45 године живота. Повећава се ризик 2% за сваку годину по престанку циклуса.

• Нероткиње – 1,4 пута изложеније у односу на жене које су рађале.


Инциденца два пута већа код првог порођај у четвртој деценији живота.Абортуси повећавају ризик од настанка карцинома дојке.

EEкспозиција специфичним канцерогенимакспозиција специфичним канцерогенима

ИсхранаИсхранаПроспективне епидемиолошке студије нису показале позитивну корелација између уноса масти и инциденце карцинома дојке.

Повећано конзумирање алкохола – висока инциденца (вероватно због смањеног уноса фолата, каротена, лутеина и витамина Ц).


ГојазностГојазност

морталитет значајно расте са порастом нивоа гојазности

(студија American Cancer Society je укључила 495.477 жена током 16 година)

Дијететни режим без масти и меса не редукује инциденцу карцинома нити продужава преживљавање односно не

побољшава прогнозу.


Јонизујуће зрчењеЈонизујуће зрчење

Бенигне болести дојкеБенигне болести дојке

Ризик већи 1,9 пута код пролиферативних облика фиброцистичне дисплазије

Ризик већи 4,4 пута код атипичне хиперплазије

МамографијаМамографија

Паренхимски тип дојке са великим пољима високе радиографске густине одликује се високим ризиком

настанка карцинома


Преживљавање код карцинома дојке

5 година 10 година 15 година 20 година

88% 80% 71% 63%

Source: American Cancer Society

Извор: American Cancer Society

TNM класификација и стадијуми карцинома дојке

Величина тумора (Т)

Метастазе у лимфним чворовима (N)

5-годишње преживљавање

< 2 cm 01 – 34 +

96%87 %66 %

2 – 5 cm 01 – 34 +

89%80%59%

> 5 cm 01 – 34 +

82%73%43%

Адаптирано према: Carter AL, Allen C, Henson DE, et al.: Relation of tumor size, limph node status, and survival in 24.740 breast cancer cases. Cancer 63: 181, 1989

TNM класификација и стадијуми карцинома дојке

Stage Tumor (T) Node (N) Metastasis (M)

0 Tis N0 M0

I T1a N0 M0

IIA T0 N1 M0

T1a N1 M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0

T1a N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC Any T N3 M0

IV Any T Any N M1

TNM стадијуми и стадијуми карцинома дојке

Стадијум 5-годишње

преживљавање

0 100%

I 100%

IIA 92%

IIB 81%

IIIA 67%

IIIB 54%

IV 20%

Source: American Cancer Society

Извор: American Cancer Society

Циљ онколошке хирургије је Циљ онколошке хирургије је хируршки третман малигних тумора хируршки третман малигних тумора

који даје највеће могућности за који даје највеће могућности за излечење излечење

са најбољим могућим функционалним и са најбољим могућим функционалним и естетским резултимаестетским резултима


Хирургија имаХирургија има

превентивну улогу у онкологијипревентивну улогу у онкологији

1. Уклањање преканцерозних лезија

2. Лечење патолошких стања која имају велику везу са наследним настанком малигнитета или повећавају

вероватноћу настанка малигнитета


Улога хирургије у третману малигних тумора:Улога хирургије у третману малигних тумора:

• Постављање дијагнозе

• Одређивање клиничког стадијума болести (staging)

•Лечење онколошке болести

-Радикално

куративне ресекционе операције и локални третман онколошке болести


-Палијативно

палијативне хируршке процедуре и утврђивање патолошког staging-a онколошке болести што је услов за онколошки треман

малигнитет и прогнозу

• Решавање компликација онколошке болести

- Компликације хирушког третмана малигнитета

- Компликација онколошког третмана малигнитета

- Компликација узрокованих самом онколошком болешћу

• Третман специфичних проблема онколошких болесника


Ресектабилност тумора

условљена је

• односом тумора према суседним ткивима и органима

• инвазијом тумора у оклоне структуре и виталне органе


Операбилност тумора

зависи од

• индивидуалне способности да се толерише ново медицинско стање

• психичког, емоцијоналног и социјалног статуса

болесника


Изглед пацијента након радикалне операције

карцинома дојке


карцином

карцином

епидемиологија

дијагностика

естроген

BRCA1

фактори ризика

онкогени

CA-125 мамографија

ехо

Карцином Карцином дојкедојке

лечењелечењелекарлекар

Локална терапија карцинома дојке претпоставља три терпијске категорије:

Хируршка

Радилошка

Meшовита

Све три су усмерене на контролу болести у дојци и у оквиру зида грудног коша.



Локално и регионално ширење карцинома одређује локални хируршки приступ

Хематогене метастазе одређују онколошко лечење.

Онколошка терапија је усмерена на системску контролу малигне болести.

Локални хируршки третман карцинома дојке

Радикална мастектомија – Halsted (1894)

Модификована радиклана мастектомија Тотална мастектомија са дисекцијом пазуха:

Patty, Madden

Проширена мастектомија Ткиво дојке и лимфатике пазуха првог нивоа


Тотална мастектомија(simple mastectomy)

Квадранктектомија (Tylectomia)

Парцијална ресекција дојке, односно примарни тумор се ексцидира на 3 – 5 цм у здраво

Туморектомија (seдmentalna mastectomia; lumpectomia)


Конзервативна хирургија карцинома дојкеКонзервативна хирургија карцинома дојке

Туморектомија са дисекцијом пазуха

Тylectomia са дисекцијом пазуха.

Тумори мањи од 4 цм са негативним лимфним чворовима, код дојки адекватне величине за примање

једнаких доза постоперативне зрачне терапије. Уколико су у лимфни чворови присутне метастаза

укључује се адјувантна хемиотерапија.

Туморектомија са сентинелном биопсијом

За стадијум I и IIа (T1-2 NO MO)


Breast-Sparing Surgery with Radiation versus Mastectomy: 1995 National Cancer Institute Update Conference

Deaths/Patients

Study BCT with RT Mastectomy Difference

Denmark 90/430 77/429 None

EORTC 107/456 89/422 None

Institut Gustave Roussy

17/88 18/91 None

NCI—Bethesda 14/121 17/116 None

NCI—Milan 74/352 84/349 None

NSABPa 176/515 188/492 None

Total 478/1962 473/1899 None

BCT, breast-conserving treatment; EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer; NCI, National Cancer Institute; NSABP, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; RT, radiotherapy. aSt. Luc Hospital data excluded.

Стадијуми карцинома дојке код којих је могуће применити хируршко лечење.


Стадијум ТNМ

0 Tis, N0, M0

I Т1, N1, M0

I T0, N1, M0

IIA T2,N0, M0

IIA T2N1, M0

IIB T3 мањи oд 5 cm N0,M0

IIB . T3 мањи од 5 cm N1, М0

Модификована радиклана мастектомија








Туморектомија са сентинелном биопсијом

У току интервенције због карцинома

(носи велики ризик јер онемогућује правовремено откривање локорецидиа на том делу торакса)

Након две године од почетка лечења

• највећи број удаљених меатастаза се јавља у току прве две године,

• ожиљак постаје стабилан,

• кожа добија правилну васкуларизацију

Реконструкција дојке

Реконструкција дојке

карцином

карцином



естроген

BRCA1


онкогени


ехо



карцином

карцином



естроген

BRCA1


онкогени


ехо



карцином

карцином



естроген

BRCA1


онкогени


ехо



Klinički pregledKlinički pregled

Palpatorni nalaz

(Tumor – dvodimenzionalni ili trodimenzionalni)

Palpatorni nalaz pozitrivan (Tumor – dvodimenzionalni ili trodimenzionalni)

MAMOGRAFIJA ( do 40 godina UZV. pregled )

MAMOGRAFIJA ( do 40 godina UZV. Pregled )

Uredan nalaz

UZV pregled

Uredan nalaz

Kontrola za 6 meseci

Suspektan nalaz

Citologija ili core biopsija

Suspektan nalaz

Operativna histoloдija

Suspektan nalaz

Citologija

Core biopsija vođena UZV/Rtg

Uredan nalaz Suspektan nalaz

Operativna histoloдija

Kontrola za 6 meseci

Documents

ОПЕРАТИВНЕ МЕТОДЕ У ЛЕЧЕЊУ КАРЦИНОМА ДОЈКЕ