从数据看医保 - 全国基本医疗保险参保住院患者药品利用分析 2012

从数据看医保- 全国基本医疗保险参保住院患者药品利用分析

2012

叶京云中国医疗保险研究会2013/12/18 北京

博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信博睿同信

目录

• 调查背景• 调查结果

– 住院患者疾病和流向– 费用与基金支付– 药品使用

• 问题发现与思考– 总额控制对费用控制和诊疗行为的影响– 09 版药品目录对参保住院患者用药影响– 中成药注射剂使用分析– 医疗服务中不合理现象分析


目录





医疗保险数据和分析系统


发展历程

• 2008 年项目启动

• 2009 年建立放大模型

• 2010 年药品、诊疗、器械整合完整报告，向国务院、部领导提交报告

• 2011 年增加专题分析报告，在国外会议、国内外核心期刊发表

• 2012 年获得国家统计局批准调查表列入部门统计报表，成为人社部三个专项调查之一

• 2013 年部门协调，制定工作方案，医疗司正式委托

• 2013 年建立专网环境数据上报系统，开发自动数据抽样系统


项目意义


样本规模

城市类型样本数量

2008 2009 2010 2011 2012

城市

总体 25 60 53 69 62

直辖市 3 3 3 4 4

省会城市 22 23 21 25 23

地级城市 15 22 16 20 19

县级 6 12 13 20 16

人次总体 55258 122343 157577 236366 376423


工作系统


调查报告


领导批示 2010


领导批示 2011


领导批示 2012


2012年样本覆盖

抽样覆盖的省市自治区


数据收集内容

• 参保人员住院基本信息

• 参保人员住院医疗服务费用明细


参保人员住院基本信息

（ 1 ）患者个人信息：– 个人编号、性别、出生日期、参保类型

（ 2 ）医疗机构信息：– 医疗机构名称、医疗机构类别、出院科室

（ 3 ）住院信息：– 就医地点分类、离院方式、住院流水号、入院日期、出院日期、入院诊断、入院诊

断编码、出院主要诊断（主要诊断—第 7 诊断）、出院主要诊断编码（主要诊断—第 7 诊断）

（ 4 ）费用信息：– 住院总费用、医保基金支付金额、患者自付金额、患者自费金额

（ 5 ）结算方式信息：– 医保结算方式、按病种结算的费用


参保人员住院医疗服务费用明细信息

（ 1 ）关联信息– 个人编号、住院流水号

（ 2 ）明细项目信息– 服务项目名称、服务项目代码、服务项目分类、服务项目分类代码、费用日期、服

务数量、计量单位、单价、剂型、规格（ 3 ）明细项目费用信息

– 费用小计、政策规定基金支付比例、政策规定基金支付金额


抽样地区

• 北京、天津、上海和重庆市上报全市抽样数据

• 其他各省份上报省会城市、 1 个地级市和 2 个县级统筹地区数据

• 新疆建设兵团上报兵直和 1 个师级统筹单位数据


抽样数量

• 直辖市和省会城市抽取市本级上年享受待遇参保住院患者 2% 人次数据

• 地级统筹地区抽取 5% 人次数据

• 县级统筹地区抽取 10% 人次数据


抽样方法

数据在经办数据库中抽取。先按照患者出院时间对所有病人进行排序，再按照机械抽样的方法抽取。

例：某地级统筹地区上年全年数据库中记录共有 10 万人次参保住院患者服务利用数据，根据要求将抽取 5%即 5000 人次数据。步骤如下：

（ 1 ）按出院时间排序。将 10 万人次信息按患者出院时间排序。（ 2 ）计算抽样间隔。 100000/5000=20 ，即每隔 20 例抽一个样本。（ 3 ）确定初始样本。随机抽取一张人民币，以其末两位数作为初始样本编号，如末两位

大于 20 ，则用末两位数减去 20 的整数倍后作为初始样本。如抽得人民币末两位数为52 ，则初始样本为 32-20*2=12 ，即从第 12 位患者记录开始抽取。

（ 4 ）按间隔机械抽样。用初始样本加上抽样间隔的 N 倍进行机械抽样。如上例，则依次抽取第 12、 32、 52、 72…… 位患者有关信息。


放大方法

• 由于调查就样本城市而言，采取的是等距抽样，样本能够代表城市总体，故此，我们先将调查数据放大到整个抽样城市，然后再放大到全国。– 在数据分析中，参照我们各按照地区参保人群总数量、住院人次等参数、城镇职

工医疗保险基金支出情况对样本数据进行放大，放大后的数据代表样本城市的总体。

– 我们按照 GDP 、人口数量、人均收入和医药市场规模等参数对城市进行分级，再将样本城市分配到个级别城市，根据卫生统计数据中城市住院用药规模将样本城市的放大，外推到全国水平。

• 分析报告中的数据为全国放大后的结果。


目录





参保人员住院患病分布

• 住院患者集中在 50岁以上人群，其中 60岁以上的患者占到 50%左右。• 三年来参保住院患者年龄构成没有明显的变化，随着居民保险的推开， 0-9岁儿童人数逐年增长。

　年份 5 岁以下 5-14 岁 15--44 岁 45-59 岁 60 岁及以上

2009 11.10% 4.60% 33.60% 20.30% 30.40%

2010 12.20% 4.10% 32.90% 20.30% 30.50%

2011 12.00% 4.00% 32.30% 20.60% 31.10%

【 2】《 2012 中国卫生统计年鉴》 5-11-1 2011 年医院出院病人年龄别疾病构成（ % ）（合计）

卫生年鉴综合医院出院病人年龄构成【 2】

医保应增加对儿童的关注度，比如从药品范围、支付方式等方面


住院患者病人流向

各级别城市住院患者人次比例

各级别医院住院患者人次比例



城镇职工城镇居民

卫生年鉴入院人数统计【 1 】

【 1】《 2012 中国卫生统计年鉴》 5-4-2 各类医院入院人数

住院流向呈现中间往两头跑的趋势。是否可认为与基层医疗机构及县级医院改革相关？


参保住院患者平均住院天数分析

• 三年来参保住院患者的平均住院天数为 15-16 天，没有明显变化• 东中西地区住院天数呈东低西高的趋势• 随着城市级别的提高，住院天数逐步降低• 2011 年西部和社区、乡镇医院的住院天数明显偏高• 城镇居民的平均住院天数明显低于城镇职工。

【 7】《 2012 中国卫生统计年鉴》 5-6-3 医院平均住院日

　三级医院二级医院一级医院2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011

平均住院日【 7】 12.7 12.5 12.0 9.4 9.4 9.3 9.3 9.1 9.1


参保人员住院患者疾病构成

• 三年来参保住院患者的疾病谱变化不大，循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和肿瘤依然是人次最多的前 4 大类疾病，占有 60%以上的人次

• 呼吸系统疾病住院患者人次比例持续增加，消化系统疾病和肿瘤略有降低

23.84%

2.11%

10.70%

5.62%

2.55%

2.95%

5.55%

6.92%

10.88%

14.20%

14.67%

出院疾病构成

【 3 】

【 3】《 2012 中国卫生统计年鉴》 5-10-1 2011 年医院出院病人疾病转归情况

23.16%

2.30%

11.19%

5.46%

2.41%

2.94%

5.75%

7.49%

11.21%

13.99%

14.10%

23.53%

2.12%

11.28%

5.45%

2.42%

2.88%

5.58%

7.13%

11.04%

14.16%

14.42%

2011 年2009 年 2010 年


住院患者前 10位的疾病（按 ICD10第二级别）

%

• 2011 年住院患者人次前 10 位的疾病占到了全部住院人次的 50.83%• 恶性肿瘤的患者住院人次比例在降低• 糖尿病的患者住院人次比例上升较快• 将急性上呼吸道感染与流行性感冒和肺炎放在一起来看，其人次比例有明显上升

5.77%

4.64%

4.16%

1.88%

1.98%

3.06%

2.55%

-

4.40%

-

出院疾病构成

【 4 】


5.59%

4.65%

3.95%

1.87%

1.90%

3.06%

2.54%

-

4.23%

-

2011 年2010 年


脑血管疾病的构成

• 2011 年，脑梗死是住院人次最多的病症，占到脑血管疾病住院人次的 63%

脑血管疾病的人次比例 %

60%

-

19%

-

3%

-

-

出院疾病构成

【 5 】


59%

-

21%

-

4%

-

-

2011 年2010 年


恶性肿瘤的构成

• 2011 年，支气管和肺恶性肿瘤，乳房恶性肿瘤和胃恶性肿瘤患者人次列前三位

恶性肿瘤的人次比例 %

18%

8%

10%

5%

5%

8%

6%

-

6%

-

出院疾病构成

【 6 】


18%

7%

10%

5%

4%

8%

6%

-

6%

-

2011 年2010 年


目录

• 调查结果– 住院患者疾病和流向– 费用与基金支付– 药品使用



住院总费用(亿元) 次均住院费用(元) 床日住院费用(元)

费用增长(%) 费用增长(%) 费用增长(%)

省会 1543 29. 99

10509 1. 84

710 17. 36

地级市 891 13. 94

7168 -7. 16

409 -13. 71

县级 702 24. 03

6335 10. 00

457 6. 78

三级医院 1881 31. 26

12135 6. 62

721 0. 00

二级医院 860 -4. 66

6386 0. 66

415 1. 22

一级医院 251 76. 76

4181 -7. 99

355 30. 04

社区/乡镇 22 -51. 11

3577 6. 43

182 -17. 65

职工 2638 24. 94

8852 0. 01

555 4. 46

居民 499 17. 37

5941 6. 54

440 -1. 04

参保住院患者的住院费用


参保住院患者的住院费用

费用项目单位 2009 2010 2011 2011 增长（ % ）

住院人次万人次 2762 3146 3820 21.42

住院费用亿元 2118 2535 3136 23.71

药品费用亿元 1038 1233 1536 24.57

诊疗费用亿元 1080 1302 1600 22.89

其中：诊疗项目亿元 832 1000 1205 20.50

医用材料亿元 248 303 395 30.36

次均住院费用元 7670 8057 8210 1.90

其中：次均住院药费元 3788 3987 4020 0.83

次均住院诊疗费元 3882 4070 4154 2.06

床日住院费用元 478 514 533 3.70

其中：床日住院药费元 236 254 261 2.76

床日诊疗费用元 242 260 270 3.85


患者住院费用构成

2009-2011 年间，患者住院费用中药品、诊疗项目及医用材料的费用占比基本稳定，药占比维持在 49%左右。


2010年常见疾病的住院费用

元元

次均住院费用床日住院费用


住院费用的基金支付比例

职工基金支付比例

居民基金支付比例

• 职工和居民住院费用基金实际支付比例逐年提高， 2011 年职工基金支付比例已达到 71.40% ，居民基金支付比例达到 52.48%

• 由于政策支付范围基本相同，职工和居民住院费用自费的比例相差不大，职工为 12.01% ，居民为15.09%


疾病大类支付比例 % 　

人均基金支付（元） 2010 2011

　

恶性肿瘤 69.77 71.36 10868脑血管病 72.87 73.51 7202缺血性心脏病 70.04 71.06 7549糖尿病 74.66 75.34 4668急性上呼吸道感染 72.02 67.09 5940高血压病 74.60 73.26 4038慢性下呼吸道疾病 76.89 75.68 5467背部病 68.84 70.81 5336胆囊、胆道和胰腺疾患 73.25 70.06 6916其他类型的心脏病 69.52 71.92 6892为特殊操作和卫生保健而与保健机构接触的人 72.02 75.09 7456肾衰竭 74.36 75.31 10515肝疾病 70.48 69.79 8021良性肿瘤 67.42 65.90 5920呼吸系统的其他疾病 71.98 77.25 7871流行性感冒和肺炎 75.70 75.55 5643肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 69.47 69.65 5440静脉、淋巴管和淋巴结疾病，不可归类在他处者 68.24 68.25 4207与家庭和个人史以及影响健康状态有关的潜在健康危害的人 69.17 71.99 7004

食管、胃和十二指肠疾病 73.49 69.35 4209

2011年城镇职工参保住院患者常见疾病的基金支付情况

*本表按人次比例由高到低排序


疾病大类支付比例 % 　

人均基金支付（元） 2010 2011 　

恶性肿瘤 49.20 52.20 6458

脑血管病 49.91 54.95 4241

缺血性心脏病 49.77 56.25 4600

慢性下呼吸道疾病 55.17 58.91 2093

流行性感冒和肺炎 51.33 55.05 1763

胆囊、胆道和胰腺疾患 51.62 51.30 4018

其他类型的心脏病 49.14 57.51 3896

高血压病 53.44 56.39 2429

糖尿病 51.20 58.18 3693

良性肿瘤 49.65 52.08 3891

髋和大腿损伤 47.15 47.78 11721

急性上呼吸道感染 46.07 56.40 1177

背部病 56.93 54.65 3479

肾衰竭 57.88 57.28 6729

精神分裂、分裂障碍和妄想障碍 59.68 63.25 4594

晶状体疾患 49.72 51.50 2931

食管、胃和十二指肠疾病 52.67 56.17 2760

肝疾病 51.51 52.33 4249

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 50.63 53.80 4576

上呼吸道的其他疾病 49.49 51.01 2330

2010年城镇居民参保住院患者常见疾病的基金支付情况

*本表按人次比例由高到低排序


目录




2010年参保住院患者中西药费用构成及使用率

药品费用（亿元）所占比例（%）次均药品费用（元）

2010 2011 2010 2011 2010 2011 增长（%）

省会城市 572 708 46. 39 46. 09 4972 4621 -7. 06

地级市 370 416 30. 01 27. 08 3648 3566 -2. 25

县及县级市 291 412 23. 60 26. 82 2962 3276 10. 60

三级医院 675 895 54. 74 60. 90 5362 5773 7. 67

二级医院 451 425 36. 58 28. 95 3218 3157 -1. 90

一级/社区 74 138 6. 00 9. 40 2166 2298 6. 09

社区/乡镇 31 11 2. 51 0. 76 2279 1842 -19. 18

职工 1040 1218 84. 35 83. 16 4362 4401 0. 89

居民 192 247 15. 57 16. 84 2525 2847 12. 75

总体 1233 1536

100 100

3964 4020 1.41


化学药大类药品使用比例分布

使用率使用金额

抗生素费用虽然逐年下降，但依然是重头戏


中成药大类药品使用率和金额比例分布

使用率使用金额比例


目录




总额控制优缺点（假设）

• 优点：– 在整体上有效的控制住医疗费用的过快上涨– 对费用有高度的控制权，迫使医院积极参与费用控制– 保险机构管理简化，成本下降

• 缺点：– 医疗机构可能推诿病人，月底或年底医院会减少患者就医– 医疗机构有可能阻碍患者住院治疗，或减少一些必要的服务项目，

服务质量和服务态度下降。– 患者个人负担可能会加重


上海市实施总额预算（预付）情况概要

上海市从 2002 年起实行医保总额预算办法，从 2005 年起开展了社区卫生服务中心医保费用预付试点工作。在推行医保付费制度改革中，逐步建立和完善了以年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算为五大核心环节的过程管理办法。 2009 年，发布《定点医院医保支付费用预算管理试行办法》，当年在 3 家三级医院先行启动医保预付试点， 2010 年进一步扩大至 10 家，并正式启动全市所有公立二级医院的医保预付。主要制度：1.适用范围：该市定点医院中发生的由职工医保基金支付的医疗费用2. 总额设定：以当年医保基金实际收入加上下年基金收入预期增长拟定3.预算分配：以医院协商为主体，建立医院代表 3 级协商制度4.预算拨付：按月均摊拨付，部分异常医院实行暂缓拨付5.预算调整：按照分级管理原则，可在年度中对各医院年度预算指标适当调整6. 年终考核：未超预算的，原则上不扣减、不分担；超预算的，规范性、合理性审查基础上合理分担7. 考核指标：总额指标及药费指标为主，设计了一系列预算相关调整因素指标• 年终考核：未超预算的，原则上不扣减、不分担；超预算的，规范性、合理性审查基础上合理分担• 经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用

• 同时加大对医疗机构超预算费用分担力度，实行“双总控”机制，医疗机构超医保预算的分担比例从初始的 10%逐步提高至 40%

• 医保部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制在比上年增加 7%左右，超过部分不予支付。


住院次均费用变化情况

2010 增幅 2011 增幅 2009-2011 增幅上海市 2.48% 5.45% 8.07%

北京市 6.18% 3.41% 9.80%

全国 14.05% 0.01% 14.07%

费用增幅得到有效控制


基金支付比例及住院率变化情况

享受待遇稳步提高


上海市医疗机构住院医疗费用占比及基金支付比例情况

• 与 2010 年比较： 2011 年三级医疗机构住院医疗费用占比略有提高，一级及以下医院略有下降；各级医疗机构基金支付比例变化不大

患者个人负担没有加重


2011年上海参保患者住院次均费用增长高于北京和全国

• 2011 年住院人次没有减少、次均费用也在增加• 重症疾病（如肿瘤）的人次在增加

住院人次前 5 大类疾病情况


上海住院患者流向分布变化不大

2009-2011 年上海市住院人次每月分布图 2011 年上海市各月住院人次日期构成

从 2009-2011 年上海市住院人次各月份分布来看，三年规律基本相同，均存在 1、 2月份和 10月份 2 个低谷， 3月份和 11、 12月份 2 个高峰， 3 年间无明显差异。分布与我国节假日安排有较大相关度。

从 2011 年住院人次在各月内上、中、下旬分布来看，除个别月份上、中旬住院人次比例有所波动外，基本保持稳定，特别是各月份下旬的住院人次占当月住院人次比例均在 33%-35%左右浮动。

• 不能证明有明显推诿病人的现象• 不能证明有明显月底少收病人的现象


住院费用构成变化情况

　　费用比例　　 2009 2010 2011

上海市药品 41.13% 38.79% 36.60%

诊疗项目 38.97% 42.43% 43.73%

医疗器械 19.90% 18.78% 19.67%

合计 100.00% 100.00% 100.00%

北京市药品 43.01% 42.16% 39.93%

诊疗项目 32.32% 32.26% 32.29%

医疗器械 24.67% 25.58% 27.78%

合计 100.00% 100.00% 100.00%

全国药品 49.82% 49.68% 49.74%

诊疗项目 37.69% 38.04% 38.09%

医疗器械 12.49% 12.27% 12.17%

　合计 100.00% 100.00% 100.00%


上海市住院主要疾病变化情况

肿瘤患者人次上升，循环、呼吸、消化系统疾病患者下降，不能证明有明显推诿重症患者情况。


上海药品费用比例在下降

各类别诊疗项目费用比例

各类别药品费用比例

各类别医疗器械费用比例

• 2009-2011 年见药品费用比例逐年下降，而诊疗项目和医疗器械比例在逐年上升• 药品：中成药比例下降• 诊疗项目：诊断和治疗类呈明显提高趋势• 医疗器械：植入材料和人工器官、介入器材 3 年

内呈逐步提高趋势


住院次均药品费用变化情况

次均住院药品费用逐年下降，已与全国水平相近


诊疗项目费用构成变化情况

　　占所有诊疗项目费用比例 2009-2011费用增幅

　　 2009 2010 2011

上海市诊断类 43.08% 41.77% 43.99% 30.25%

治疗类 22.47% 25.08% 27.00% 53.25%

病房设施类 18.47% 16.81% 15.34% 5.89%

合计 84.02% 83.66% 86.32% --

北京市诊断类 53.21% 54.65% 55.34% 60.46%

治疗类 23.99% 22.95% 22.62% 45.46%

病房设施类 11.44% 10.69% 10.70% 44.25%

合计 88.65% 88.30% 88.66% --

全国诊断类 43.24% 43.10% 44.42% 48.27%

治疗类 30.03% 29.64% 27.80% 33.61%

病房设施类 12.76% 11.68% 11.03% 24.76%　合计 86.03% 84.42% 83.25% --

诊断类增幅低于北京、全国，治疗类增幅高于北京和全国


住院次均医疗器械费用变化情况

次均住院医疗器械远低于北京费用


医疗器械费用构成变化情况

　　占所有诊疗项目费用比例 2009-2011费用增幅

　　 2009 2010 2011

上海市

植入材料和人工器官 37.16% 42.97% 45.20% 36.69%

介入器材 11.75% 12.92% 13.61% 30.15%

医用高分子材料及制品 5.43% 6.26% 5.54% 14.74%

一般卫生材料及敷料 7.51% 5.47% 5.07% -24.10%

合计 61.85% 67.62% 69.41% --

北京市

植入材料和人工器官 41.29% 40.54% 39.74% 67.42%

介入器材 15.58% 15.60% 15.84% 76.84%

医用高分子材料及制品 8.93% 9.13% 9.17% 78.61%

一般卫生材料及敷料 3.08% 4.81% 4.95% 179.48%

合计 68.88% 70.08% 69.69% --

全国

植入材料和人工器官 36.11% 32.52% 33.72% 29.97%

介入器材 13.73% 12.82% 12.15% 23.17%

一般卫生材料及敷料 7.82% 12.48% 12.28% 118.59%

医用高分子材料及制品 7.28% 8.23% 8.13% 55.30%　合计 64.94% 66.05% 66.28% --

高值耗材费用增幅远低于北京，略高于全国


小结

• 一是总额控制在整体上有效的控制住医疗费用的上涨，在近些年医疗费用快速上涨的阶段更能体现出优势。但总额控制并非唯一出路，依然有其他方法能够减缓医疗费用的上涨速度。若将总额控制和这些方法结合起来，似必能够达到更好的效果。

• 二是总额控制通常会导致医疗机构推诿病人而被人诟病，但 3 年数据分析来看，并未有明显证据证明有严重的推诿病人现象。可见推诿病人并非总额控制的先天缺陷，关键在于如何进行有效管理。

• 三是总额控制下进行指标考核管理将更能达到管理目的。在合理的预算管理和指标考核前提下，通过总额控制可以引导合理的医疗服务行为，减少医疗资源浪费。


目录




分析背景

• 2009 年人社部下发《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险的通知》（人社部发 [2009]159 号），正式发布了 2009 版药品目录，各省（自治区、直辖市）在 2010 年陆续完成了地方目录的调整及信息系统数据的更新，截止 2010 年底，全国除个别地区外均开始实行新版药品目录。

• 药品目录是当前医疗保险管理的重要部分，直接关系到参保患者的待遇和医保基金的支出，也关系到药品的市场销售，广受社会关注。

药品目录的调整到底影响多大？


09版目录内外药品数量和费用

参保住院患者药品利用品种数量变化参保住院患者利用药品费用变化

• 目录内药品的数量仅占总药品数量的 28.64% ，但费用却占到了 75.43%• 目录内药品费用增长落后于目录外药品


西药 09版目录内外药品使用

参保住院患者西药利用品种数量变化情况参保住院患者利用西药费用变化情况

• 西药目录内药品的数量仅占总药品数量的 14.35% ，但费用却占到了 70.31%• 目录内药品费用增加落后于目录外药品


2011年 09版目录内西药使用情况

药品大类目录内药品品种数（个）占该类药品

总费用比例 %总品种使用品种品种比例（ % ）　消化道和代谢方面的药物 253 237 93.68 79.26血液和造血器官药 100 99 99.00 72.86心血管系统药 165 156 94.55 77.45皮肤病用药 95 79 83.16 41.15泌尿生殖系统药和性激素 82 70 85.37 56.73除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 38 35 92.11 87.20全身用抗感染药 229 188 82.10 73.29抗肿瘤药及免疫调节剂 129 122 94.57 62.73肌肉 -骨骼系统药物 71 66 92.96 88.05神经系统药物 256 224 87.50 61.84抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药 39 11 28.21 50.82呼吸系统药 146 122 83.56 75.90感觉器官药物 76 71 93.42 48.93杂类 89 71 79.78 54.55其他 1 1 100.00 0.01总体 1769 1552 87.73 　 72.59


目录新增西药费用前 10位品种

　 2011 　费用增幅（ % ）

费用（百万元）

费用比（ % ）

2009-2010

2010-2011

2009-2011

依达拉奉注射剂 1053.45 9.01 20 0 20桂哌齐特注射剂 771.19 6.60 -7 -21 -27长春西汀注射剂 759.15 6.49 -5 48 41头孢硫脒注射剂 585.52 5.01 89 -14 62聚乙二醇干扰素 α-2a 注射剂 420.43 3.60 44 166 284胸腺肽 α1 注射剂 395.35 3.38 32 -6 24美洛西林舒巴坦注射剂 370.91 3.17 34 22 64果糖注射剂 333.5 2.85 25 4 30伊立替康注射剂 300.36 2.57 -5 96 86

异甘草酸镁注射剂 292.52 2.50 66 287 542

总计 11692.99 100 28 54 97

• 在新增西药品种中， 2011 年共有 241个 * 品种被参保住院患者所使用。• 这些品种中费用排名前 10 位的品种费用总计达 53亿元，占所有新增西

药费用的 45% 。• 有连续三年的数据的 165 个中，有 138 个品种费用上升，有 17 个品种费

用下降

* 新增使用的 241 个西药品种中，有 165 个有连续三年的数据，部分药品使用量较小，抽样调查不能连续获得足够样本数，此页分析时已剔除。


西药目录内使用费用快速上升的品种

　 2011 年费用费用增幅（ % ）　（百万元） 2009-2010 2010-2011 2009-2011

尖吻蝮蛇血凝酶注射剂 119.51 99979 1484 1585471磺苄西林注射剂 204.52 18436 1500 296492头孢匹罗注射剂 178.21 1405 625 10811纳美芬注射剂 41.72 1123 270 4426瑞舒伐他汀口服常释剂型 49.77 270 740 3009噻托溴铵吸入剂 16.34 137 984 2465奥沙西泮口服常释剂型 10.13 153 836 2264比阿培南注射剂 55.96 480 276 2080阿德福韦酯口服常释剂型 90.61 135 772 1949胞磷胆碱口服常释剂型 23.25 388 306 1884贝前列素口服常释剂型 13.67 99 856 1804伏立康唑口服常释剂型 105.18 459 206 1612恩替卡韦口服常释剂型 130.09 306 312 1571依帕司他口服常释剂型 20.05 347 156 1047

• 138 个品种费用上升，其中 102 个品种增幅超过 100%， 31 个品种增幅超过1000% 。

• 在这些增幅超过 1000% 的品种中，有 14 个品种 2011 年费用超过 1000 万元。

* 新增的 241 个西药品种中，有 165 个有连续三年的数据，部分药品使用量较小，抽样调查不能连续获得足够样本数，此页分析时已剔除。


西药目录内使用费用下降的品种

　2009 年费用

（百万元）费用增幅（ % ）

　 2009-2010

2010-2011

2009-2011

桂哌齐特注射剂甘氨双唑注射剂利福霉素注射剂替普瑞酮口服常释剂型布洛芬缓释控释剂型舒巴坦注射剂双氯芬酸二乙胺软膏剂

1050.74 28.58 17.63 7.04 5.78 4.91 3.00

-7-45-42-4226459

-21-415032-27-58-75

-27-68-13-23-8-40-73

• 有 17 个品种费用下降，其中 2009 年度费用超过 300 万元的有 7 个。• 值得一提的是，桂哌齐特注射剂和双氯芬酸二乙胺软膏剂在 2009 版药品目

录出台之前已分别被 26和 23 个省（自治区 / 直辖市）调整入乙类目录，在纳入 2009 版国家药品目录后被严格限制支付，分别限雷诺氏病和工伤保险以及仅限工伤保险。

* 新增的 241 个西药品种中，有 165 个有连续三年的数据，部分药品使用量较小，抽样调查不能连续获得足够样本数，此页分析时已剔除。


中成药 09版目录内外药品使用

• 中成药目录内药品的数量仅占总药品数量的 14.29% ，费用占 14.06%• 目录内药品费用增加落后于目录外药品

参保住院患者西药利用品种数量变化情况参保住院患者利用西药费用变化情况


2011年 09版目录内中成药使用情况

药品大类目录内药品品种数（个）占该类药品

总费用比例 %总品种使用品种品种比例（ % ）　

内科用药 1308 1086 83.03 88.17

外科用药 98 75 76.53 90.58

肿瘤用药 55 50 90.91 94.95

妇科用药 143 107 74.83 62.15

眼科用药 30 22 73.33 83.39

耳鼻喉科用药 58 45 77.59 56.91

骨伤科用药 92 88 95.65 83.31

皮肤科用药 25 18 72.00 37.80

民族药 65 55 84.62 97.24

总体 1874 1546 82.50 　 87.84


目录新增中成药费用前 10位品种

　 2011 费用增幅（ % ）

费用（百万元）费用比 % 2009-

20102010-2011

2009-2011

康艾注射液 812.02 45.85 27 57 99

注射用丹参多酚酸盐 427.92 24.16 174 123 512

肾康注射液 198.16 11.19 188 183 715

热毒宁注射液 47.71 2.69 99 399 894

地榆升白片 34.26 1.93 169 51 306

康力欣胶囊 14.81 0.84 74 117 279

芪胶升白胶囊 10.16 0.57 35 138 222

冠心舒通胶囊 9.41 0.53 -41 694 367

舒肝解郁胶囊 8.56 0.48 - 1001 -

肾衰宁胶囊 8.42 0.48 -25 29 -4

总计 1770.92 100 　 19 84 120

• 在新增中成药品种中， 2011 年共有 297 个品种被参保住院患者所使用，其中费用前 3 位的药品即占所有新增中成药费用 81.2% ，分别是康艾注射液45.85% 、注射用丹参多酚酸盐 24.16% 、肾康注射液 11.19% 。


中成药目录内使用费用下降的品种

• 在新增的 297 个品种中有 144 个有连续三年的数据，其中：– 有 39 个品种费用下降， 105 个品种费用上升，其中 68 个品种

增幅超过 100% ，有 23 个品种增幅超过 1000% 。– 费用下降的品种中， 2011 年均未有超过千万元，有肾衰宁胶囊、逐瘀通脉胶 2 个品种费用超过 500 万元

– 增幅超 1000% 的品种中， 2011 年同样未有超过千万元，仅痛舒胶囊、肾衰宁片、芪苈强心胶囊 3 个品种费用超过 500 万元。


目录外药品利用情况

药品名称使用人次（万人 ) 增长率 (%)

地塞米松磷酸钠注射剂 348.89 40.64

羟乙基淀粉氯化钠注射剂 140.83 34.29

奥硝唑氯化钠注射剂 121.21 51.74

环磷腺苷葡胺注射剂 106.24 89.55

复方氨林巴比妥注射剂 99.91 67.35

复合辅酶注射剂 73.71 39.07

胸腺五肽注射剂 64.57 90.81

地佐辛注射剂 62.26 1358.29

复方氨基酸注射剂 53.04 71.90

转化糖电解质注射剂 53.02 212.04

• 2011 年，目录外使用超过 10 万人次的品种共 137 个，其中西药 121 个，中成药 16 个。

• 西药主要为大输液、辅助用药、复方药物、外用溶液和部分治疗药物，• 中成药主要为中成药注射剂、辅助用药和个别治疗药物。• 目录外使用人次前 10 位药品均为西药。


几点体会

• 药品目录的调整对于参保患者住院用药整体费用的增长影响不大– 虽然新增药品费用快速增长，已占药品总费用的一定比例，但这些增长并未导致住

院次均药品费用增长，药品费用的整体上涨主要源于享受待遇人次的增加。

• 药品目录的调整促使用药结构发生变化– 由于医保管理中“自费药品比例”等指标限制，目录内和目录外药品费用比例一直稳定在一个相对范围，但新增药品费用及占比变化清晰的反映出目录内药品结构的变化，新增药品挤占了原目录内药品的费用空间。

• 药品目录的调整对单个品种普遍影响巨大– 西药方面，一些被临床认可、有明确治疗作用的药物，进入目录后增长尤为明显；– 中成药方面，增长主要集中在了个别注射剂品种上。另外，目录中对单个药品的限

定支付管理政策对于药品使用也起到至关重要的作用。

• 从“保基本”角度出发，当前药品目录已经能够满足绝大部分用药需求– 今后目录调整可以逐步从保障基本用药转到促进临床合理用药上来，增加药物经济学评价力度，促进药品目录结构优化，加强药品限定支付管理。通过经济杠杆，发挥医疗保险基础性作用，优化用药结构，提高广大参保人的保障水平。


目录




中成药注射液使用费用

• 2011 年，中成药注射剂药品费用为 205亿元，较 2010 年增长了 14.13% ，中成药注射剂药品费用占中成药总费用的比例也由 2010 年的 72.71% 上升到 83.50% 。

• 从人均中成药注射剂使用费用看， 2011 年住院患者人均中成药注射剂费用为 1157元，与 2010年基本持平。

• 三级医院依然是使用费用最高的医院类型

各级别医院中成药注射剂使用费用中成药注射剂使用费用和人均费用

33.9%

50.5%

15.6%12.8%

42.8%

44.4%

41.9%

49.3%

8.8%


中成药注射液使用人次

• 三级医院和二级医院是使用中药注射剂的大户，占到中药注射剂总人次的 80%以上• 三年间中成药注射剂总体使用率维持在 45%-50% 之间，平均有近一半的住院患者使

用过中成药注射剂• 2011 年中成药使用率在二级医院和一级及以下医院分别为 48.8%、 47.4% ，高于

三级医院的 42.2%

各级别医院中成药注射剂使用人次比例各级别医院中成药注射剂使用人次

19.0%

40.5%

40.5%35.5%

46.9%

17.6%

15.5%

43.8%

40.6%


中成药注射剂联合使用

中成药注射剂联合使用人次比例

• 中成药注射剂联合使用的现象三年内没有多大改善• 两种以上中成药注射剂使用比例没有明显减少


中药注射剂治疗的疾病过多费用较高

• 平均每种中成药注射液治疗的疾病数量超过 100 种，并且不断增加• 使用费用前 10 位中成药注射液次均费用较高，有 6 个超过 1000元

药品治疗疾病数量次均药品花费（元）

2010年 2011年增长数 2010年 2011年增长（%）

舒血宁注射液 138 154 16 1055 1001 -5.12

丹红注射液 135 136 1 1259 1238 -1.67

疏血通注射液 125 137 12 1273 1263 -0.79

血栓通注射液 114 143 29 890 880 -1.12

参麦注射液 149 144 -5 680 663 -2.50

康艾注射液 79 89 10 2248 2386 6.14

银杏达莫注射液 155 145 -10 934 711 -23.88

血塞通注射液 119 132 13 547 561 2.56

醒脑静注射液 111 118 7 1328 1361 2.48

注射用血栓通(冻干) 107 126 19 960 1022 6.46

使用费用前 10 位中成药注射剂治疗疾病数量和次均费用


舒血宁注射液超适应症使用严重

使用舒血宁注射液患者人次比例舒血宁注射液治疗前 20 位疾病的患者人次比例

舒血宁注射液有 154 种的疾病在使用，其中近 51.59% 的疾病超出了说明书适应症范围，有些说明书明确禁忌的疾病也在使用，如心力衰竭


几点体会

• 迫切需要加强中成药注射剂临床使用管理，需要像抗菌素一样出台一些具体的管理措施，严格规定限制中成药注射剂超适应症使用，合理有效的使用中成药注射剂

• 医疗机构也要加强对中成药注射剂的监测，密切关注中成药注射剂不良反应

• 中成药注射剂在疾病治疗使用中处于什么地位，是治疗还是预防？这值得我们思考和研究。


目录




医疗服务中不合理问题较为突出- 五种疾病不合理治疗分析 *

• 病例数共为 5,547 例，有疑问的病例数为 1948 例，占 31% ，疑问费用占 15%

*包括：心绞痛、脑内出血、其他慢性阻塞性肺病、其他特指的椎间盘移位和前列腺增生等五种疾病，


医疗服务中不合理问题较为突出- 未特指的脑梗死的诊断偏移

辅助诊断个数上报诊断还原诊断上报主诊断与还原主诊断一致性

病例数量 12210 12210

一致

无辅助诊断 10962 70

1 个辅助诊断 122 251

2 个辅助诊断 142 760

3 个辅助诊断 158 1322

3 个以上辅助诊断 826 8376

主诊断偏移 1431 偏移

• 原始数据中未特指的脑梗死（ I63.9 ）有 12210 个病例，但是有辅助诊断的病例只有1248 个，这与临床常识是严重背离的，孤立的没有并发症没有基础病的脑梗应该是非常少的。

• 常见的并发症或基础疾病为高血压、糖尿病、高血脂、缺血性心脏病等• 通过擎方审核引擎系统的运算，还原诊断基本反映出了临床事实。• 其中有 1431 个病例的上报诊断与实际（还原）诊断不同，发生主诊断偏移。• 主诊断偏移的病例费用占总患者费用的 8.73% 。


未特指的脑梗死的诊断偏移的典型案例 1

• 患者信息– 男性， 60岁– 上报主要诊断：脑梗死– 上报辅助诊断：冠状动脉粥样硬化性、急性支气管炎、 2 型糖尿病 (非肥胖 )、高血压Ⅲ、神经炎

• 费用明细：• 药品：

– 灭菌注射用水阿司匹林重组人红细胞生成素阿魏酸哌嗪胰激肽原酶美托洛尔头孢地尼通心络胶囊腺苷钴胺生物合成人胰岛素琥珀酸亚铁稳心颗粒舒血宁注射液冰黄肤乐软膏单硝酸异山梨酯氯化钠百令胶囊便通胶囊

• 诊疗项目：– 血清甘油三酯测定血清载脂蛋白 α测定项目类别不详静脉采血针葡萄糖测定血清低密度脂蛋白胆固醇测定连接管路普通病房床位费人工

肾血清高密度脂蛋白胆固醇测定血清载脂蛋白 B测定体外循环院内会诊 Ⅱ级护理静脉输液血清 α 羟基丁酸脱氢酶测定血浆凝血酶原时间测定 (PT) 血清丙氨酸氨基转移酶测定血清肌酸激酶－MB 同工酶活性测定病房取暖费数字化摄影 (DR) 血清载脂蛋白 AⅠ测定钙测定血清总胆汁酸测定常规心电图检查 B超常规检查粪便常规钠测定计算机 X 线摄影（ Computed Radiography ， CR ）血清总胆固醇测定血清直接胆红素测定尿素氮测定血气分析肌肉注射磁共振平扫氯测定乳酸脱氢酶测定无机磷测定血清总胆红素测定穿刺针血清 γ-谷氨酰基转移酶测定一次性使用无菌注射器及其胶塞静脉注射活化部分凝血活酶时间测定 (APTT) 血清肌钙蛋白Ⅰ测定血浆纤维蛋白原测定 β2微球

蛋白测定一次性使用输液器医学影像胶片血浆D-二聚体测定 (D-Dimer) 血清总蛋白测定血液透析血清白蛋白测定钾测定血清肌酸激

酶测定血清天门冬氨酸氨基转移酶测定血清 α-L-岩藻糖苷酶测定尿液分析血清碱性磷酸酶测定腺苷脱氨酶测定血清尿酸测定血液透析滤过真空采血管血清前白蛋白测定血清肌红蛋白测定肌酐测定

• 还原诊断：– 主要诊断：肾衰竭– 辅助诊断：涉及透析的治疗、糖尿病、慢性缺血性心脏病


未特指的脑梗死的诊断偏移的典型案例 2

• 患者信息– 男性， 62岁– 上报主要诊断：脑梗死– 上报辅助诊断：无

• 费用明细：• 药品：

– 卡托普利胆碱维生素 K1 葡萄糖氯化钠吲达帕胺依那普利咪达唑仑东莨菪碱格拉司琼复方甘草甜素（复方甘草酸苷）硝苯地平复方氯化钠葡萄糖复方利血平阿托伐他汀开塞露二甲双胍维生素 C 氨甲环酸依托咪酯转化糖葡醛内酯肝素肾上腺素氨茶碱奥美拉唑阿司匹林复方利多卡因苯巴比妥还原型谷胱甘肽茵栀黄注射液番泻叶头孢哌酮舒巴坦瑞芬太尼氯化钾奥硝唑西咪替丁重组人胰岛素头孢哌酮他唑巴坦氨咖黄敏法莫替丁舒芬太尼维生素 B6 乳酸钠林格头孢替安三磷酸腺苷复方氨基酸 (18AA) 复方甘草多潘立酮氯化钠阿曲库铵川芎嗪甘草酸二铵硫普罗宁氯化琥珀胆碱曲马多氨溴索呋塞米灭菌注射用水丙泊酚新斯的明氨溴索氨氯地平

• 诊疗项目：– 医用可吸收缝合线（带针 /不带针）鼻饲管置管真空采血管注药泵引流袋计算机 X 线摄影造瘘护理淀粉酶测定大换药 T管造影

胆总管探查 T 管引流术住院诊查费肾脏疾病的实验诊断活检钳 Ⅰ级护理 X 线计算机体层 (CT)平扫肝病的实验诊断感染免疫学检测加滤线器负压吸引器胃管导尿磁共振平扫左心功能测定癌胚抗原测定 (CEA) 雾化吸入一般专项护理 C—反应蛋白测定 (CRP) 一次性负压引流器氧气吸入肌酐测定全身麻醉胃肠减压数字化摄影 (DR) 梅毒螺旋体特异抗体测定 (四 )其他医疗服务项目 B超常规检查丙型肝炎抗体测定导尿管葡萄糖测定肌肉注射灌肠病房取暖费静脉注射心肌疾病的实验诊断一般细菌培养及鉴定常规心电图检查血脂

及脂蛋白测定静脉留置针胆囊切除术心脏彩色多普勒超声糖化血红蛋白测定石蜡 Ⅱ级护理手术标本检查与诊断无机元素测定糖类抗原测定常规药敏定性试验静脉穿刺置管术颈部血管彩色多普勒超声凝血检查电脑血糖监测静脉输液磁共振水成象血细胞分析心电监测

• 还原诊断：– 主要诊断：胆石症– 辅助诊断：血清酶水平异常、肠梗阻、高血压、高血脂、糖尿病


不合理 / 过度医疗的表现形式和原因

过度检查

过度用药

过度保健

过度手术

原因

医疗市场的因素• 信息不对称与过度医疗• 特殊的委托代理关系• 医生的中心地位• 医疗市场中的垄断

患者的因素

疾病的因素

医生的因素

医院补偿机制因素

政府投入不足和不公平

政府规制失灵

医患信任危机因素

• 医疗保险支付下，患者的医疗消费倾向过度• 患者的不理智期待• 患者的盲目和受骗• 患者的怀疑和自疑

• 我国医师收入低，但医生的培养和执业成本高• 医生为了掌握核心新技术

• 公立医院改革历史• 公立医院补偿不足• 公立医院负担过重• 公立医院的经济性行为

• 政府投入不足• 医疗卫生资源配置不合理

• 管制制度供给不足• 管制措施不当• 政府失灵与寻租

• 信任一医患关系的核心• 医患信任危机与暴力医疗纠纷

• 医学科学的复杂性• 医疗技术的未知性• 医疗技术的双面性• 疾病谱变化带来的影响

表现形式


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1. Benefit Plan Design / 福利政策设计

2. Formulary Management / 目录管理

3. Claims Check and Audit / 费用审核

4. Group Purchasing/团购5. Disease Management/ 疾病管理

自动报销

医疗资源滥用

医疗保险管理将有效控制费用

• 建立基本医疗保障制度是医改工作的重中之重，随着全民医保时代的到来，对医保管理提出了更高的要求，而医保管理从”程序管理“到”内容管理“，从”结果控制“到”过程控制“是发展的必然趋势。

不合理 /过度

反欺诈行为


几点体会

• 医疗服务中的不合理现象存在于各个诊疗环节中，仅靠人工抽查已远远不能达到控制的效果，必须建立系统长效的监控体系，利用计算机和智能审核等先进技术，对每一个病例进行深入审核，规范医疗行为。

• 要深入挖掘数据，进行医疗服务监管的精细化管理，目前急需解决的问题是数据的规范化和标准化

• 加强各地方数据挖掘和监管经验的交流，使医疗服务监管体系更加系统和完善


结论与建议

• 医疗保险支付方式的改革，不仅在于支付形式的变化，更在于如何细化管理– 结合实际临床治疗情况制定单病种管理制度，加快付费方式改革，进一步探索总额预付、按病种付费等多种付费方式，减少因单位或个人经济利益而产生的不合理利用情况出现。

• 药品医保目录已基本满足临床需求，今后修改重点应在价格优化、高价位药品进入上– 细致分析各治疗领域中的药品，从政策上引导患者使用性价比高的药品– 对用量大及治疗费用昂贵的药品应用经济学评价，采取价格谈判，发挥团购的议价优势，提高基金利用效率。

• 加强对中药注射剂的管理，减少不必要的浪费– 利用医保费用支付政策，加强对中药注射剂等广泛使用的药品的监管。

• 进一步加强信息化建设，发挥数据和信息的作用– 充分挖掘患者治疗和服务的信息，提供更丰富和准确的决策依据– 加强信息标准化建设，加快数据收集、整理和分析的速度– 加强各地方交流，让数据和信息最大化发挥作用

谢谢 !

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从数据看医保 - 全国基本医疗保险参保住院患者药品利用分析 2012