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心力衰竭的循证医学进展. 南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立. 心力衰竭的死亡率. Framingham 的研究（ 1948 年～ 1988 年）： 有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为 3.2 年，女性为 5.4 年。. “叠加”疗法可以获得哪些益处？. SOLVD 结果： -16 to-31%. CIBIS II COPERNICUS -35%. COMPANION and CARE HF -36%. 死亡率. no B-blockers or ACE-1. 非 B- 受体阻滞剂 或 ACE-I. ACE-1. ACE-I. - PowerPoint PPT Presentation
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南方医科大学南方医院心血管内科南方医科大学南方医院心血管内科许顶立许顶立
心力衰竭的循证医学进展心力衰竭的循证医学进展
心力衰竭的死亡率
Framingham的研究（ 1948年～ 1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为
3.2年，女性为 5.4年。
“叠加”疗法可以获得哪些益处？
SOLVD结果：-16 to-31%
CIBIS IICOPERNICUS
-35%
ACE-1
no B-blockersor ACE-1
B-blockersand ACE-1 B-受体阻滞剂
+ACE- I 或 ARB+ CRT-D
COMPANION andCARE HF
-36%
β受体阻滞剂+ ACEI
ACE-I
非 B-受体阻滞剂或 ACE-I
死亡率
A New Dawn in the Management of Heart Failure 22–24 April 2005 Madrid
问题和挑战问题和挑战
心衰住院后的生存状况心衰住院后的生存状况
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
无CKD 合并CKD 75~85岁 >85岁
住院1次
住院2次
住院3次
住院4次
中位生存时间( 年 )
Setoguchi et al. Am Heart J 2007
11,110 3264 5472 4098
心力衰竭的非药物治疗进展心力衰竭的非药物治疗进展
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
ACC 2011ACC 2011
心力衰竭的药物治疗进展心力衰竭的药物治疗进展
EFFECT OF THERAPY ON MORTALITY IN CHF LARGE CONTROLLED EFFECT OF THERAPY ON MORTALITY IN CHF LARGE CONTROLLED STUDIESSTUDIES
Improves mortalityImproves mortalityin IHD and IDCMin IHD and IDCM
Nitrates and hydralazineNitrates and hydralazine
ACE inhibitors ACE inhibitors
CarvedilolCarvedilol
BisoprololBisoprolol
MetoprololMetoprolol
spironolactone spironolactone (non-selective (non-selective aldosterone blocker) aldosterone blocker)
Eplerenone Eplerenone (selective (selective aldosterone blocker)aldosterone blocker)
*ARB*ARB
No effect onNo effect onmortalitymortality
PrazosinePrazosine
DigoxinDigoxin
AmlodipineAmlodipine
FelodipineFelodipine
ACEI + ACEI +
Omapatrilat Omapatrilat
(vasopeptidase (vasopeptidase inhibitorsinhibitors ))StatinsStatins
Increases mortalityIncreases mortality
MilrinoneMilrinoneAmrinoneAmrinoneEnoximoneEnoximoneVesnarinone Vesnarinone (ion channel modulation)(ion channel modulation)DobutamineDobutamineIbopamineIbopamine
Xamoterol Xamoterol (beta-adrenoceptor agonists)(beta-adrenoceptor agonists) Prostaglandin derivativesProstaglandin derivatives
Flosequinan Flosequinan (direct vasodilator)(direct vasodilator) MoxonidineMoxonidine((αα2 adrenergic receptor agonist)2 adrenergic receptor agonist) NifedipineNifedipineBosentan Bosentan (ET receptor antagonist)(ET receptor antagonist) Infliximab Infliximab (TNFalpha-antagonists)(TNFalpha-antagonists)
IHD, ischaemic heart disease; IDCM, idiopathic dilated cardiomyopathy, IHD, ischaemic heart disease; IDCM, idiopathic dilated cardiomyopathy, ACE, angiotensin-converting enzyme, ARB,angiotensin II type Ireceptor antagonist;ACE, angiotensin-converting enzyme, ARB,angiotensin II type Ireceptor antagonist;* Less better than ACEI* Less better than ACEI
增加新的治疗药物：增加新的治疗药物：其它神经内分泌、细胞因子拮抗剂其它神经内分泌、细胞因子拮抗剂
GISSI-HF: n-3 PUFA n-3PUFA 在慢性心力衰竭患者中的疗效研究
Effect of N-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Patients With Chronic Heart Failure (The GISSI-HF Trial):
A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial (Lancet 2008;372:1223-1230)
试验设计
安慰剂对照，随机、盲法、平行、析因研究安慰剂对照，随机、盲法、平行、析因研究
患者被随机分为 n-3 PUFA 1g/d 组 (n=3494例 ) 或 安慰剂组 (n=3481 例 ) ，均采用最佳药物治疗
患者被随机分为 n-3 PUFA 1g/d 组 (n=3494例 ) 或 安慰剂组 (n=3481 例 ) ，均采用最佳药物治疗
入选患者： 6975 例；平均年龄： 67 岁；女性：22% ； 平均射血分数： 33.1% ；平均随访时间：3.9 年
入选患者： 6975 例；平均年龄： 67 岁；女性：22% ； 平均射血分数： 33.1% ；平均随访时间：3.9 年
Lancet 2008;372:1223-1230
主要终点的结果主要终点的结果全因死亡或因心血管原因住院的几率
校正 HR*0.91 (95.5% CI 0.833~0.998); P=0.041未校正 HR 0.93 (95.5% CI 0.852~1.021); P=0.124
校正 HR*0.92 (99% CI 0.849~0.999); P=0.009未校正 HR 0.94 (99% CI 0.869~1.022); P=0.059
安慰剂n-3 PUFA
Log-rank test P=0.124
Log-rank test P=0.059
随机化后时间 ( 月 )
危险患者人数安慰剂
n-3 PUFA
危险患者人数安慰剂
n-3 PUFA
随机化后时间 ( 月 )
至全因死亡时间 (A) 和至全因死亡或因心血管原因住院时间(B) 的 Kaplan-Meier 曲线
(全因
) 死亡几率
多因素分析表明，n-3 PUFA 组的主要终点较安慰剂组明显下降
Lancet 2008;372:1223-1230
研究结论
n-3 PUFA 治疗组的因心律失常再住院率有所下降，但确切机制不明。
对于接受最佳药物治疗的有症状的收缩性心衰患者加用 n-3 PUFA 可轻度降低死亡率和心血管住院率。
Lancet 2008;372:1223-1230
依伐布雷定
心力衰竭的治疗策略心力衰竭的治疗策略
强化心衰指南的宣传和医师再教育强化心衰指南的宣传和医师再教育 NT-proBNPNT-proBNP 监测指导心衰治疗监测指导心衰治疗
Quality measure Baseline (%)
24 mo (%)
Relative improvement (%)
ACE inhibitors or ARBs 79.7 84.4 8.3Beta blockers 86.0 93.6 8.7Aldosterone-receptor antagonists
34.7 59.9 72.9
Anticoagulation in patients with AF
68.4 68.6 0.3b
ICDs 38.7 67.6 74.7CRT 50.0 78.0 55.8Provision of heart-failure education
61.9 69.7 12.6
a. Treatment-eligible heart-failure patients without documented exceptions, including contraindications, intolerance, or other medical or patient-related reasons for not providing therapy.b. Nonsignificant change. All other differences p<0.001
Changes in appropriate application (% of patients)Changes in appropriate application (% of patients)
of seven quality measures over two years in of seven quality measures over two years in IMPROVE-HF IMPROVE-HF
Yancy CW. Heart Failure Society of America 2009 Scientific Meeting; September 14, 2009; Boston, MA.
NT-proBNPNT-proBNP 治疗监测研究结果并不一致治疗监测研究结果并不一致TroughTrough
-ton-tonSTAR-STAR-BRITEBRITE
STARSSTARS-BNP-BNP
TIME-TIME-CHFCHF
BATTLBATTLE-E-
SCARRSCARREDED
PRIMAPRIMA PRO-PRO-TECTTECT BergerBerger
nn 6969 137137 220220 499499 364364 345345 (400)(400) 278278
MarkerMarker NT-BNPNT-BNP BNPBNP BNPBNP NT-BNPNT-BNP NT-BNPNT-BNP NT-BNPNT-BNP NT-BNPNT-BNP NT-BNPNT-BNP
Aim Aim (pg/ml)(pg/ml) < 1692< 1692 < 2x < 2x
dischar.dischar. < 100< 100 < 400 / < 400 / 800800 < 1270< 1270 Value at Value at
dischar.dischar. < 1000< 1000 < 2200 < 2200 algorith.algorith.
ControlControl HF scoreHF score Congest. Congest. scorescore
Usual Usual carecare
≤ ≤ NYHA NYHA IIII
2 groups2 groups Usual Usual carecare
Standard Standard of careof care
Usual + Usual + HF careHF care
1° EP1° EPCV CV
Death, Death, hosp.hosp.
hosp. hosp. free free
survivalsurvival
HF HF death, death,
HF hosp.HF hosp.
hosp. hosp. free free
survivalsurvival
All-cause All-cause mortalitymortality
hosp. hosp. free free
survivalsurvival
CV CV Death, Death,
HF hosp.HF hosp.
Death,Death,HF hosp.HF hosp.
Age (y)Age (y) 7070 6161 6666 7777 7676 7272 >21>21 7272
Male (%)Male (%) 7676 7070 6464 6666 6262 5858 n.a.n.a. 6767
EF (%)EF (%) 2727 2020 3131 3030 3737 3333 <40<40 <40<40
IHD (%)IHD (%) 7474 4444 5252 5858 7171 6060 n.a.n.a. 6464
主要结果结果 阳性 主要结果结果 阳性 阳性 阳性 (<75 y) (<75 y) 阴性阴性
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗
N Engl J MedN Engl J Med 2010; 363:1419-1428 2010; 363:1419-1428
N Engl J MedN Engl J Med 2010; 363:1419-1428 2010; 363:1419-1428
N Engl J MedN Engl J Med 2010; 363:1419-1428 2010; 363:1419-1428
N Engl J MedN Engl J Med 2010; 363:1419-1428 2010; 363:1419-1428
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
AHA 2010AHA 2010
急性心衰血管活性药物的选择应用收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 推荐的治疗方法推荐的治疗方法
＞＞ 100 mm 100 mm
HgHg有有
利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米） ++血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重重
组人组人 BB型利钠肽型利钠肽、、乌拉地尔）以及左西孟旦乌拉地尔）以及左西孟旦
90-100 mm 90-100 mm
HgHg有有
血管扩张剂和血管扩张剂和 //或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯
酶抑制剂、左西孟旦）酶抑制剂、左西孟旦）
＜＜ 90 mm Hg90 mm Hg 有有
此情况为心原性休克。（此情况为心原性休克。（ 11）在血流动力学监测（主要采）在血流动力学监测（主要采
用床边漂浮导管法）下进行治疗；（用床边漂浮导管法）下进行治疗；（ 22）适当补充血容量；）适当补充血容量；
（（ 33 ）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾 ）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾
上腺素；（上腺素；（ 44）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血
流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；
PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠
急性心力衰竭诊断和治疗指南 . 中华心血管病杂志 ,2010,38(3):195-208
