Справедливость и Справедливость и доступность доступность

медицинской помощи медицинской помощи в Россиив России

О.В.Борисенко, П.А.ВоробьевО.В.Борисенко, П.А.Воробьев

Заседание Московского студенческого Заседание Московского студенческого научного общества научного общества

фармакоэкономических исследованийфармакоэкономических исследований2.10.20082.10.2008

Справедливость и Справедливость и доступность – о чем речь?доступность – о чем речь?

• Финансовая справедливость – справедливое распределение издержек на здравоохранение на все население, общество, государство, и промышленность в соответствии с возможностями

• Медицинская справедливость – каждому пациенту доступна та медицинская помощь, в которой он нуждается

П.А.Воробьев, 2008

Исследования доступности Исследования доступности медицинской помощимедицинской помощи

• Некачественная статистика• Статистика охватывает малый круг вопросов• Низкая информатизация систем

здравоохранения затрудняет анализ• Исследования охватывали расходы

домохозяйств, в основном – обрывочные исследования

• В 2008 году Формулярный комитет РАМН начал формирование доклада о доступности медицинской помощи – первый этап – опрос работников системы здравоохранения, анализ данных по регионам

В этом сообщенииВ этом сообщении• Доступность лекарственной помощи• Проблеме расстояний в обеспечении доступности• Различия в финансировании • Доступ к высокотехнологической помощи• Платежи пациентов• Жалобы пациентов• Доступность диагностической помощи• Доступность помощи для заключенных• Доступность помощи для бездомных

и лиц, не имеющих местной регистрации• Доступность помощи для бедных

Доступность лекарственной Доступность лекарственной помощипомощи

• Лекарства амбулаторно – около 4% населения страны (ДЛО+7 нозологий) - за счет федерального бюджета

• До 10% населения страны - вместе с региональными программами

• В финансируемых списках – масса неэффективных препаратов (арбидол, церебролизин, кавинтон и др.) – многое удалено в августе 2008

• Низкая доступность лекарств в стационарах• Растет аптечный рынок БАД – 1 млрд. долларов

США в 2008 году• Распространено самолечение (в том числе

антибиотиками, гормонами и др.)• В 2007 году население купило препаратов на 7,2

млрд. долларов США

Доступность лекарственной Доступность лекарственной помощи на амбулаторном этапепомощи на амбулаторном этапе

• Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) в 2005-2007 – неспособность системы обеспечить население лекарствами, масса неэффективных лекарств, плохая логистика

• Разделение граждан на инвалидов и Разделение граждан на инвалидов и неинвалидовнеинвалидов – где справедливость?

• Выход 67% участников из программы ДЛО («взяли деньгами», «пропили и проели»)

• В 2008 – передача полномочий по программе ДЛО в субъекты федерации – ситуация неизвестна, по-видимому, ухудшилась

Проблема физической доступности Проблема физической доступности медицинских технологиймедицинских технологий

• Большие расстояния (район в области 500х1000 км) – трудности обеспечения доступности

• Отсутствие дорог, только авиация – невозможность обеспечить доступ

• Заторы на дорогах – временные ограничения доступности

• Концентрация медицинских технологий в «Центрах» - административные ограничения доступности

• Отсутствие первичного звена – парамедиков, фельдшеров, врачей

П.А.Воробьев, 2008

Проблема различий в доступности – Проблема различий в доступности – различия в финансировании в регионахразличия в финансировании в регионах

Размеры государственного финансирования территориальныхРазмеры государственного финансирования территориальныхпрограмм госгарантий в субъектах РФ в 2004 г., руб. на человекапрограмм госгарантий в субъектах РФ в 2004 г., руб. на человека

Доступ к высокотехнологичной Доступ к высокотехнологичной помощи: Краснодарский крайпомощи: Краснодарский край

• Операции на открытом сердце – потребность 5 000 в год, в 2005 году выполнено 1200 операций

• Операции при цереброваскулярной патологии – потребность 2500 операций в год, в 2004 году выполнено 258 операций

• Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов – потребность 5 000 операций в год, реально – неизвестно, единицы

http://www.kubanzdrav.ru/dep_strat_2010http://www.kubanzdrav.ru/dep_strat_2010

Платежи пациентовПлатежи пациентов• «Более 50% пациентов платят за лечение в

стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги».

• При этом невозможно установить, какая часть личных средств является платой за услугу, а какая – взяткой за доступ к услуге, предоставляемой на средства, например, федерального бюджета.

Вишневский А.Г., Шейман, И.М., Ясин Е.Г., и соавторы, «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса», стр. 7, Материалы к Общественным слушаниям на тему

«Концепция развития здравоохраненияна десять лет», Комиссия Общественной палаты РФ по вопросам здравоохранения,

Москва, 13 декабря, 2007 года.

Доля больных плативших за Доля больных плативших за различные виды медицинской помощиразличные виды медицинской помощи

«Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения», 5 (1994), 9 (2000), 13(2004) раунды, анализ С.В. Шишкина

Жалобы на платежи за Жалобы на платежи за медицинумедицину

• В 2006 г. отмечен рост на 36,2% числа жалоб по вопросам, связанным с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 32058, по сравнению с 23543 в 2005 г.

• Из них обоснованными признано 61,4% жалоб (19691), причем число таковых увеличилось в сравнении с 2005 г. в 1,8 раза (10730)

По данным Письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 июня 2007 г.

N 4848/30-3/и "О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 2006 году"

Стандартизация в здравоохранении – Стандартизация в здравоохранении – надежда на большую доступность?надежда на большую доступность?

• Стандарты медицинской помощи – минимальный набор медицинской помощи

• Протоколы ведения больных – подробная инструкция по лечению, основа для принятия судебных решений

• Объем финансирования по «программе 7 нозологий» был рассчитан по стандартам медицинской помощи

• Разработано более 700 стандартов, около 30 протоколов ведения больных

Извращенный путь к получению Извращенный путь к получению медицинской помощимедицинской помощи

• Число больничных коек за последние десятилетия практически не было сокращено

• Число врачей – одно из самых больших в мире• Чрезмерно высокая частота госпитализаций –

до 30% из них не являются необходимымидо 30% из них не являются необходимыми• Для получения современных ингаляционных

антибиотиков больной мукоисцидозом должен быть госпитализирован, даже если это ему не требуется

Информация для обеспечения Информация для обеспечения доступностидоступности

• Официальные структуры не информирует граждан о правах на получение помощи и др.

• Также пациенты не информируется врачами о побочных эффектах, осложнениях лечения (как и в других странах мира), информированное согласие - формальность

• Информационная асимметрия приводит к неадекватному выбору пациентом медицинских организаций

Чем недовольны наши Чем недовольны наши пациенты?пациенты?

Анализ жалоб, поступивших в ОМС и СМО (2006 год): В общем количестве причин жалоб граждан

(119107) основное место занимают жалобы по вопросам:

• лекарственного обеспечения - 30% (2005 г. - 25,2%); • взимания денежных средств за медицинскую помощь

по программе ОМС - 26,9% (2005 г. - 5,5%); • обеспечения полисами ОМС - 10,6% (2005 г. - 44,6%); • выбора ЛПУ в системе ОМС - 8,7% (2005 г. - 4,6%).

По данным Письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 июня 2007 г.N 4848/30-3/и "О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 2006 году" Информационно-

аналитическая справка "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского стра-хования в Российской Федерации в 2006 году"

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (1)

• Кол-во больных: 136 чел.• Из них получают высокодозную ITI-терапию: 21 чел.• Стоимость лечения 1 больного в год: 58 млн. рублей• Исследования для установки диагноза: определение

активности ингибиторов к фактору VIII, IX• Валидизированные лаборатории в 10-11 городах

(возможны перерывы): Москва, Санкт-Петербург, Киров, Барнаул, Екатеринбург, Самара, Ростов и др.

• В остальных – расхождение диагнозов с референс-лабораториями, отсутствие реактивов, отсутствие оборудования

• Диагностика бесплатна для больных

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (2)

• Возможна пересылка образцов по почте, однако это дорого (до 1000 ЕВРО)

• До 30% присланных образцов – непригодны для исследования

• Всем больным необходимо проводить мониторинг 2 раза в год

• В настоящее время проводится около 15% пациентов

• В организации исследований активно принимала участие компания НовоНордиск

Диагностика болезни Виллебранда (1)

• Кол-во больных: 3800 чел., из них с тяжелой и крайне тяжелой формой: 141 чел.

• Стоимость лечения 1 больного в год: 490 тыс. – 5 млн. рублей

• По расчетам больных должно быть около 1,5 млн. человек (все формы, в т.ч. легкие)

• Ориентировочное число больных, которым может потребоваться лечение – 6000 чел.

• Исследования для установки диагноза: исследование активности и свойств фактора Виллебранда в

крови, исследование уровня антигена фактора Виллебранда, определение фактора Виллебранда в тромбоцитах, анализ мультимеров фактора Виллебранда в плазме, специфический тест способности фактора Виллебранда

связывать фактор VIII

Диагностика болезни Виллебранда (2)

• Для постановки диагноза необходимо выполнение всего спектра исследований

• Весь спектр исследований выполняется только в Москве и Санкт-Петербурге

• Пересылка материалов по почте невозможна• В остальных – отсутствие реактивов,

отсутствие оборудования, обученного персонала

• Диагностика бесплатна для больных

Доступ заключенных к Доступ заключенных к медицинской помощимедицинской помощи

• По состоянию на 1 декабря 2007 г. в учреждениях УИС содержалось 888,2 тыс.

• человек• Данные практически отсутствуют• Плохие условия содержания, более высокая

частота инфицированности ВИЧ, гепатитом, ЗППП

• Нет доступа к антиретровирусной терапии• Нет данных о доступности психиатрической

помощи• Практические не привлекаются медицинские

работники «со стороны»

Доступ заключенных к Доступ заключенных к медицинской помощи (2)медицинской помощи (2)

• По приблизительным оценкам только на 20% осуществляется лекарственное

• обеспечение медицинских учреждений мест лишения свободы от заявленной потребности. Отмечаются случаи использования просроченных лекарств.

• Практически не работают нормы закона, согласно которым осужденные, подозреваемые и обвиняемые могут получить дополнительную платную медицинскую помощь.

« Доступность услуг здравоохранения в пенитенциарных учреждениях», доклад, 2007 г. Княжева И. ИАкимова И.

Доступ к медицинской помощи бездомныхДоступ к медицинской помощи бездомныхи лиц, не имеющих местной регистрациии лиц, не имеющих местной регистрации

• В России по разным оценкам от полутора до четырех миллионов бездомных людей

• Выдача полиса ОМС привязана к наличию работы или жилья

• При наличии паспорта беременным бездомным гражданкам России может быть выдан родовой сертификат. Оценивая это, следует учесть тот факт, что две трети бездомных не имеет паспортов и, следовательно, вероятность того, что значительная часть беременных бездомных женщин не смогут получить родовые сертификаты, очень велика.

• Бездомные не могут получить бесплатную лекарственную помощь по причине отсутствия паспорта, полиса ОМС, постоянной прописки и др.

Доступность медицинской Доступность медицинской помощи для бедныхпомощи для бедных

• Большинство оплачивает лекарства самостоятельно

• При получении доступа к высокотехнологичной помощи, в том числе по квотам регионов, предоставляемым МЗСР, от больных требуются доплаты в разной форме в размере нескольких тысяч долларов.

• Данные по доступности практически отсутствуют

БлагодарностиБлагодарности• Авторам Независимого доклада рабочей

группы Общества специалистов доказательной медицины «о доступности медицинской помощи для бедных и представителей других уязвимых групп в Российской Федерации» В. В. Власову, К.Д. Данишевскому, Е.А. Корнышевой, А.В. Саверскому.