Клинические Клинические состояния – состояния – «мишени» «мишени»

ТералижденаТералиждена

Соматическое заболевание как Соматическое заболевание как следствие психического страдания: следствие психического страдания: психосоматическое заболевание и психосоматическое заболевание и

соматоформные расстройствасоматоформные расстройства

Психосоматическое заболевание Психосоматическое заболевание – когда – когда при медицинском обследовании при медицинском обследовании выявляется морфологическое нарушение выявляется морфологическое нарушение и/или несостоятельность в функции и/или несостоятельность в функции органа или системы (язвенная болезнь, органа или системы (язвенная болезнь, диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т.д.), диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т.д.), но при этом:но при этом:

доказан и очевиден вклад в этиологию доказан и очевиден вклад в этиологию заболевания «психического фактора», а заболевания «психического фактора», а сопутствующие психические расстройства сопутствующие психические расстройства (депрессия, тревога) значимо влияют на (депрессия, тревога) значимо влияют на течение и исход заболеваниятечение и исход заболевания

Соматическое заболевание как Соматическое заболевание как следствие психического следствие психического

страдания (продолжение)страдания (продолжение)

Соматоформное расстройство Соматоформное расстройство (соматизация) (соматизация) – когда медицинское – когда медицинское обследование не может обнаружить обследование не может обнаружить физическую или органическую причину физическую или органическую причину заболевания, или если соматический заболевания, или если соматический симптом непосредственно отражает или симптом непосредственно отражает или является результатом таких является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины (ком в тревога, депрессия, чувство вины (ком в горле, диарея, различные формы горле, диарея, различные формы вегетативной дисфункции…) вегетативной дисфункции…)

Arch Womens Ment Health (2003) 6: 99–107Arch Womens Ment Health (2003) 6: 99–107DOI 10.1007/s00737-002-0150-6DOI 10.1007/s00737-002-0150-6

Special topicSpecial topicSomatization disorders in obstetrics and gynecologySomatization disorders in obstetrics and gynecology

J. BitzerJ. Bitzer

Физические симптомы Физические симптомы эмоционального страдания женщин эмоционального страдания женщин занимают чрезвычайно важное место занимают чрезвычайно важное место в клинике акушерства и гинекологии. в клинике акушерства и гинекологии.

Факторы, приводящие к развитию Факторы, приводящие к развитию функциональных соматических функциональных соматических симптомов имеют симптомов имеют биопсихосоциальную природу:биопсихосоциальную природу: Специфика эндокринной конституции и Специфика эндокринной конституции и

психоэндокринных взаимодействий психоэндокринных взаимодействий Личный опыт, история формирования Личный опыт, история формирования

сексуальностисексуальности Актуальная ситуация в сфере Актуальная ситуация в сфере

сексуальностисексуальности

Характеристики Характеристики соматоформного соматоформного

симптомасимптома Парадоксальная динамика Парадоксальная динамика

(анатомическая, (анатомическая, терапевтическая)терапевтическая)

Множественные функциональные Множественные функциональные связи (прием пищи, физические связи (прием пищи, физические нагрузки, эмоциональные нагрузки, эмоциональные переживания, суточная динамика, переживания, суточная динамика, диагностические процедуры)диагностические процедуры)

Тенденция к сезонностиТенденция к сезонности

Общемедицинский аспект Общемедицинский аспект соматоформного соматоформного

симптомасимптома Картина болезни – «представляемая» Картина болезни – «представляемая»

пациентом, определяется исключительно пациентом, определяется исключительно соматическими симптомамисоматическими симптомами

Демонстрируемые психосоциальные проблемы Демонстрируемые психосоциальные проблемы или эмоциональный дистресс не имеет или эмоциональный дистресс не имеет осознаваемой связи с соматическими осознаваемой связи с соматическими симптомамисимптомами

При объективном обследовании не При объективном обследовании не обнаруживается адекватных жалобам обнаруживается адекватных жалобам нарушений субстрата или эти нарушения нарушений субстрата или эти нарушения «функциональны»«функциональны»

Наименее специфические Наименее специфические и наиболее частые и наиболее частые жалобы больныхжалобы больных

БессонницаБессонница Внутренний дискомфортВнутренний дискомфорт Быстрая утомляемостьБыстрая утомляемость Раздражительность Раздражительность Немотивированная тревогаНемотивированная тревога Пессимистическая оценка будущегоПессимистическая оценка будущего Рассеянность Рассеянность Боли неясного генезаБоли неясного генеза

Клинические типы Клинические типы соматоформных соматоформных

расстройств - описание расстройств - описание согласно критериям МКБ - согласно критериям МКБ -

1010 Конверсионное расстройствоКонверсионное расстройство Соматизированное расстройствоСоматизированное расстройство Ипохондрическое расстройствоИпохондрическое расстройство Соматоформная вегетативная Соматоформная вегетативная

дисфункциядисфункция Хроническое соматоформное Хроническое соматоформное

болевое расстройствоболевое расстройство

Соматизированное Соматизированное расстройстворасстройство

Жалобы существуют в течение как Жалобы существуют в течение как минимум 2-х лет (минимум 2-х лет (anamnesis morbi)anamnesis morbi)

Характер: множественные разнообразные Характер: множественные разнообразные соматические симптомы без адекватного соматические симптомы без адекватного соматического объяснениясоматического объяснения

Тревожное сомнение больного в Тревожное сомнение больного в отношении отсутствия органической отношении отсутствия органической причины симптомов (ипохондрическая причины симптомов (ипохондрическая настроенность)настроенность)

Социальная дезадаптация вследствие Социальная дезадаптация вследствие описанных жалобописанных жалоб

Конверсионное Конверсионное расстройстворасстройство

Безуспешные попытки объяснить Безуспешные попытки объяснить жалобы медицинским обследованием, жалобы медицинским обследованием, наличие психотравмирующего фактораналичие психотравмирующего фактора

СлепотаСлепота ГлухотаГлухота АносмияАносмия АнестезияАнестезия АтаксияАтаксия СудорогиСудороги

Хроническое Хроническое соматоформное болевое соматоформное болевое

расстройстворасстройство

Упорная, в большинстве дней не Упорная, в большинстве дней не менее чем шестимесячного менее чем шестимесячного периода в разных частях тела не периода в разных частях тела не находящая исчерпывающего находящая исчерпывающего объяснения при объективном объяснения при объективном медицинском обследованиимедицинском обследовании

Ипохондрическое Ипохондрическое расстройстворасстройство

У больного имеет место У больного имеет место стабильная идея-концепция стабильная идея-концепция соматического заболевания, якобы соматического заболевания, якобы обуславливающего предъявляемые обуславливающего предъявляемые соматические симптомысоматические симптомы

Категорическое (часто Категорическое (часто конфликтное) неверие больного в конфликтное) неверие больного в отсутствие соматической болезниотсутствие соматической болезни

Соматоформная Соматоформная вегетативная вегетативная дисфункциядисфункция

Симптомы вегетативного Симптомы вегетативного возбуждения (сердечно-сосудистая возбуждения (сердечно-сосудистая система, ЖКТ, дыхательная система, ЖКТ, дыхательная система, мочеполовая система)система, мочеполовая система)

Идиосинкратические Идиосинкратические неспецифические симптомынеспецифические симптомы

Тревожные опасения на счет Тревожные опасения на счет соматических симптомовсоматических симптомов

Диагностические Диагностические затруднениязатруднения

Проблема выбора «основного» Проблема выбора «основного» страдания в случае сочетания страдания в случае сочетания соматоформного и соматического соматоформного и соматического заболеваниязаболевания

Соматоформное расстройство – Соматоформное расстройство – «диагноз исключения»«диагноз исключения»

Вовлечение в клиническую картину и Вовлечение в клиническую картину и жалобы больного нескольких жалобы больного нескольких органных систем, что приводит к органных систем, что приводит к «борьбе» за больного между врачами «борьбе» за больного между врачами разных дисциплинразных дисциплин

Вегетативная дисфункция Вегетативная дисфункция (этиология)(этиология)

конституциональные факторы конституциональные факторы (проявляются в детском возрасте)(проявляются в детском возрасте)

заболевания центральной и заболевания центральной и периферической нервной системы периферической нервной системы (гипоталамус, лимбическая система, (гипоталамус, лимбическая система, ствол мозга),ствол мозга),

хронические заболевания (в основном хронические заболевания (в основном эдокринной, желудочно-кишечной и эдокринной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем),сердечно-сосудистой систем),

стрессы, переутомления и стрессы, переутомления и перенапряжения,перенапряжения,

соматоформные расстройствасоматоформные расстройства

Кардиоваскулярный Кардиоваскулярный комплекскомплекс

нарушения сердечного ритма нарушения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия),экстрасистолия),

непостоянство артериального давления, непостоянство артериального давления, сосудистые реакции (бледность или сосудистые реакции (бледность или

"мраморность" кожных покровов, "мраморность" кожных покровов, приливы, зябкость кистей и стоп),приливы, зябкость кистей и стоп),

ноющие, колющие или пульсирующие ноющие, колющие или пульсирующие боли, трудноописуемый дискомфорт в боли, трудноописуемый дискомфорт в области сердца, (в отличии от области сердца, (в отличии от стенокардии - не связаны с физической стенокардии - не связаны с физической нагрузкой и не проходят при приеме нагрузкой и не проходят при приеме нитроглицерина)нитроглицерина)

Гипервентиляционный Гипервентиляционный синдромсиндром

учащенное дыхание, учащенное дыхание, ощущение недостатка воздуха, ощущение недостатка воздуха, ощущение неполного или ощущение неполного или

затрудненного вдоха, затрудненного вдоха, Интенсивная элиминация Интенсивная элиминация

углекислого газа, приводит к углекислого газа, приводит к ощелачиванию крови и угнетению ощелачиванию крови и угнетению дыхательного центра. В результате дыхательного центра. В результате развиваются мышечные спазмы, развиваются мышечные спазмы, нарушения чувствительности в нарушения чувствительности в околоротовой области, кистях и околоротовой области, кистях и стопах, к головокружению.стопах, к головокружению.

Синдром раздраженного Синдром раздраженного кишечникакишечника

спастические и ноющие боли в спастические и ноющие боли в нижней части живота, частые нижней части живота, частые позывы на дефекацию, вздутие позывы на дефекацию, вздутие живота, неустойчивость стула.живота, неустойчивость стула.

нарушения аппетита, тошнота и нарушения аппетита, тошнота и рвота (неязвенная диспепсия), рвота (неязвенная диспепсия),

дисфагия (нарушение акта дисфагия (нарушение акта глотания), глотания),

боль и дискомфорт под ложечкой боль и дискомфорт под ложечкой

Нарушение Нарушение потоотделенияпотоотделения

гипергидроз (повышенная гипергидроз (повышенная потливость)потливость)

ЦисталгияЦисталгия

учащенное болезненное учащенное болезненное мочеиспускание без признаков мочеиспускание без признаков болезни мочеиспускательной болезни мочеиспускательной системы и изменений в мочесистемы и изменений в моче

Сексуальные Сексуальные расстройстварасстройства

нарушения эрекции и эякуляции у нарушения эрекции и эякуляции у мужчин,мужчин,

вагинизм и аноргазмией у женщинвагинизм и аноргазмией у женщин

Нарушение Нарушение терморегуляциитерморегуляции

стойкое небольшое повышение стойкое небольшое повышение температуры (субфебрилитет), температуры (субфебрилитет),

ознобы, ознобы, повышенная температура часто повышенная температура часто

переносится легко, переносится легко, иногда температура тела выше в иногда температура тела выше в

первой половине дня, может быть первой половине дня, может быть повышена ассиметрично в повышена ассиметрично в подмышечных впадинах.подмышечных впадинах.

ФибромиалгияФибромиалгия хронический распространенный болевой хронический распространенный болевой

синдромом внесуставных мышц и синдромом внесуставных мышц и связочного аппарата, симметрично связочного аппарата, симметрично вовлекающий различные зоны в верхней и вовлекающий различные зоны в верхней и нижней половине тела, нижней половине тела,

фибромиалгия сопровождается болью в фибромиалгия сопровождается болью в мышцах , болезненностью при пальпации мышцах , болезненностью при пальпации самих мышц и окружающих тканей; самих мышц и окружающих тканей; нередко в мышцах находят болезненные нередко в мышцах находят болезненные триггерные точки ,триггерные точки ,

больные жалуются на утомляемость , больные жалуются на утомляемость , бессонницу и депрессию .бессонницу и депрессию .

Тензионные ГБТензионные ГБ

ГБ мышечного напряжения,ГБ мышечного напряжения, психогенная, психогенная, стрессорная, стрессорная, хроническая ежедневная ГБ,хроническая ежедневная ГБ, трансформированная мигреньтрансформированная мигрень

Тензионные ГБ (прод.)Тензионные ГБ (прод.) Локализация боли: чаще двухсторонняя, Локализация боли: чаще двухсторонняя,

диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах. теменных или теменно-лобных отделах.

Характер боли — монотонный, сдавливающий по Характер боли — монотонный, сдавливающий по типу “шлема”, “каски”, “обруча”. типу “шлема”, “каски”, “обруча”.

Интенсивность — умеренная, реже интенсивная, Интенсивность — умеренная, реже интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках. нагрузках.

Длительность болевых ощущений: при Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме от 30-40 минут до 7-15 эпизодической форме от 30-40 минут до 7-15 дней; при хронической — боли постоянные, более дней; при хронической — боли постоянные, более 15 (до 180) дней в году. 15 (до 180) дней в году.

Сопровождающие симптомы: редко фото- или Сопровождающие симптомы: редко фото- или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами (кардиалгии, другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии).абдоминалгии).

Соматоформная больСоматоформная боль

Вторичная тревога

Аффективный комплекс

Интрацептивный компонент

Характерный Характерный терапевтический терапевтический

анамнезанамнез Многолетняя симптоматическая Многолетняя симптоматическая

терапия у интернистов в разных терапия у интернистов в разных областях внутренних болезнейобластях внутренних болезней

Эпизодическое использование Эпизодическое использование транквилизаторов итранквилизаторов и//или малых или малых нейролептиков,нейролептиков,

Эпизодическое кратковременное Эпизодическое кратковременное использование антидепрессантовиспользование антидепрессантов

Интерпретация Интерпретация терапевтического ответа как терапевтического ответа как

часть диагностического часть диагностического процессапроцесса

Положительный, но неустойчивый и Положительный, но неустойчивый и частичный ответ на симптоматическую частичный ответ на симптоматическую терапиютерапию

Парадоксальный терапевтический Парадоксальный терапевтический ответ (как плацебо – быстро, но ответ (как плацебо – быстро, но неустойчиво)неустойчиво)

Идеосинкратический ответ на Идеосинкратический ответ на лекарства и некоторые продукты лекарства и некоторые продукты (например кофе)(например кофе)

Мишени терапии при Мишени терапии при соматоформном соматоформном

расстройстверасстройствеСоматоформные расстройства

Личностное расстройство

депрессия тревога

Лекарственная терапияпсихотерапия

Соматическиесимптомы ?

Тералиджен Тералиджен (алимемазин)(алимемазин)

Действует преимущественно как мягкое седативное и Действует преимущественно как мягкое седативное и противотревожное средство, оказывает положительное противотревожное средство, оказывает положительное действие при соматоформных симптомах, явлениях действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. навязчивости и фобиях.

Применяется главным образом при психосоматических Применяется главным образом при психосоматических проявлениях, развивающихся на почве сосудистых проявлениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных расстройствах. Седативный эффект способствует расстройствах. Седативный эффект способствует нормализации сна у больных этой категории.нормализации сна у больных этой категории.

В связи с противогистаминной активностью Тералиджен В связи с противогистаминной активностью Тералиджен применяют также при аллергических заболеваниях, применяют также при аллергических заболеваниях, особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. Успокаивает кашель и обладает противорвотной Успокаивает кашель и обладает противорвотной активностью.активностью.

В связи с относительно хорошей переносимостью находит В связи с относительно хорошей переносимостью находит применение в детской и геронтологической практике, а применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине.также в соматической медицине.

Тералиджен – управление Тералиджен – управление препаратом (1)препаратом (1)

Первый этап – адаптация к лекарству:Первый этап – адаптация к лекарству:

Тералиджен обладает седативной Тералиджен обладает седативной

гистаминовой («димедрольной») гистаминовой («димедрольной») активностью, которая выражена у всех активностью, которая выражена у всех различно – в зависимости от различно – в зависимости от индивидуальной чувствительностииндивидуальной чувствительности

Со временем к этому эффекту у Со временем к этому эффекту у большинства людей формируется большинства людей формируется адаптация.адаптация.

Тералиджен – управление Тералиджен – управление препаратом (2)препаратом (2)

Принимая во внимание инициальную Принимая во внимание инициальную (первичную) седацию (сонливость) препарат (первичную) седацию (сонливость) препарат начинают вводить в лекарственную схему с начинают вводить в лекарственную схему с

ночного приёманочного приёма Деликатная схема подбора:Деликатная схема подбора:

2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь Если на следующее утро сохраняется чувство Если на следующее утро сохраняется чувство

сонливости и лекарственной «несвежести» - сонливости и лекарственной «несвежести» - повторять ту же дозу до отчёта пациента: повторять ту же дозу до отчёта пациента: «будто не принимал лекарства»«будто не принимал лекарства»

Когда пациент сообщает о том, что «не Когда пациент сообщает о том, что «не чувствует лекарства» делать следующий шаг чувствует лекарства» делать следующий шаг титрации – увеличить ночной приём на 2,5 мгтитрации – увеличить ночной приём на 2,5 мг

Тералиджен – управление Тералиджен – управление препаратом (3)препаратом (3)

Для формирования полноценного Для формирования полноценного лекарственного курса рекомендуется лекарственного курса рекомендуется трехкратный приём в течение суток:трехкратный приём в течение суток: После титрации ночного приёма до 5 мг После титрации ночного приёма до 5 мг

(одна таблетка) – вводится вечерний (одна таблетка) – вводится вечерний приём, начиная так же с 2,5 мгприём, начиная так же с 2,5 мг

После адаптации к вечернему приёму После адаптации к вечернему приёму препарата (вечер – 5 мг, ночь – 5 мг) – препарата (вечер – 5 мг, ночь – 5 мг) – вводится утренний приём так же через вводится утренний приём так же через 2,5 мг2,5 мг

Тералиджен – управление Тералиджен – управление препаратом (4)препаратом (4)

Второй этап – достижение лечебного результатаВторой этап – достижение лечебного результата

Цель терапевтического курса Тералиджена:Цель терапевтического курса Тералиджена: Снизить уровень «общего внутреннего Снизить уровень «общего внутреннего

напряжения»напряжения» Снизить чувствительность к обыденным Снизить чувствительность к обыденным

житейским психотравмирующим ситуациямжитейским психотравмирующим ситуациям Облегчить эпизоды подавленности, Облегчить эпизоды подавленности,

тревожного напряжениятревожного напряжения Улучшить качество ночного снаУлучшить качество ночного сна Облегчить выраженность симптомов Облегчить выраженность симптомов

вегетативной дисфункции и общего телесного вегетативной дисфункции и общего телесного дискомфорта дискомфорта

Тералиджен – управление Тералиджен – управление препаратом (5)препаратом (5)

После завершения этапа адаптации к После завершения этапа адаптации к препарату, пациент входит в этап поиска препарату, пациент входит в этап поиска оптимальной индивидуальной суточной оптимальной индивидуальной суточной дозировкидозировки

Формирование терапевтического эффекта к 4-6 неделе. Раньше нельзя достоверно оценить персональную эффективность лечения

При хорошей переносимости повышать дозировку препарата от 15 мг (3 таблетки в день) по 5 мг (с ночного приёма) каждые 3 дня

При выраженных расстройствах сна большая доза – на ночь

Терапевтический курс Терапевтический курс соматоформных соматоформных

расстройстврасстройств При достижении значимого облегчения в При достижении значимого облегчения в

состоянии больного, сохранять дозировку состоянии больного, сохранять дозировку препарата неизменной в течении 6 препарата неизменной в течении 6 месяцевмесяцев

При устойчивом клиническом состоянии в При устойчивом клиническом состоянии в течении 6 месяцев можно снизить течении 6 месяцев можно снизить дозировку препарата вдвоедозировку препарата вдвое

Снижение препарата осуществляется Снижение препарата осуществляется деликатно, чтобы избежать реакции деликатно, чтобы избежать реакции дезадаптации, по 5 мг в сутки – начиная с дезадаптации, по 5 мг в сутки – начиная с утреннего приёмаутреннего приёма

Терапевтический курс Терапевтический курс соматоформных расстройств соматоформных расстройств

(продолжение)(продолжение) Соматоформное расстройство и Соматоформное расстройство и

психосоматические заболевания – психосоматические заболевания – хронические состоянияхронические состояния

Оптимальные результаты в облегчении Оптимальные результаты в облегчении течения таких состояний достигаются течения таких состояний достигаются при формировании лечебного союза с при формировании лечебного союза с пациентом, когда и врач и больной пациентом, когда и врач и больной имеют общие представления и природе имеют общие представления и природе страдания и средствах его облегчениястрадания и средствах его облегчения