罗仁教授罗仁教授

南方医科大学中医药南方医科大学中医药学院内科教研室主任、学院内科教研室主任、南方医院中医科主任、南方医院中医科主任、主任医师、教授、博士生导师，主任医师、教授、博士生导师，全军优秀教师。 全军优秀教师。

• 19761976 年广州中医药大学毕业年广州中医药大学毕业

• 19841984 年广州中医药大学内科硕士毕业年广州中医药大学内科硕士毕业

• 南方医科大学中医学院内科教研室主任南方医科大学中医学院内科教研室主任

• 国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人

• 国家食品药品监督管理局中药新药临床研究国家食品药品监督管理局中药新药临床研究 机构中医肾病专业学科带头人机构中医肾病专业学科带头人

• 国家教育部中西医结合博士点（一级学科）国家教育部中西医结合博士点（一级学科） 肾病专业学科带头人肾病专业学科带头人

• 中华中医药学会亚健康学会第一副主委中华中医药学会亚健康学会第一副主委

• 世界中医药学会联合会中医肾病学会常委世界中医药学会联合会中医肾病学会常委

• 中华中医药学会肾病学会常委中华中医药学会肾病学会常委

• 广东省中医肾病学会副主任委员广东省中医肾病学会副主任委员

• 广东省中医亚健康学会第一副主委广东省中医亚健康学会第一副主委

• 广东省中医内科学会常委广东省中医内科学会常委

• 广东省中医疑难病学会常委广东省中医疑难病学会常委

科研科研 运用现代科学理论和高新技术研究中运用现代科学理论和高新技术研究中医药理论，承担国家自然科学基金等课医药理论，承担国家自然科学基金等课题十项，获军队科技进步成果奖十项，题十项，获军队科技进步成果奖十项，在“肾虚证基因组学研究”方向处于国在“肾虚证基因组学研究”方向处于国内领先水平。内领先水平。

教学教学

采用现代教学理论指导中医教学改革，采用现代教学理论指导中医教学改革， 19919911 年在中医本科教学中首次运用年在中医本科教学中首次运用 PCMCPCMC 教学方法，教学方法，评为总后院校系统优秀教师，提出硕士生“四评为总后院校系统优秀教师，提出硕士生“四个一模式”，博士生“个一模式”，博士生“ 12111211 模式”，有鲜明模式”，有鲜明的教学特色和高层次人才培养经验，评为的教学特色和高层次人才培养经验，评为 20020044 年全军优秀教师年全军优秀教师 ..

学术思想学术思想

•1.1. 肾炎从肝论治肾炎从肝论治

•2.2. 三十种补肾法三十种补肾法

•3.3. 肾虚证基因组学研究肾虚证基因组学研究

中医证候研究的中医证候研究的思路与对策思路与对策

南方医科大学中医药学院南方医科大学中医药学院罗 仁 教授罗 仁 教授

一、证候的含义一、证候的含义· · （一）提示病因学的意义：如风寒证。（一）提示病因学的意义：如风寒证。· · （二）提示疾病之部位：如卫分证，（二）提示疾病之部位：如卫分证，

肝阴虚证。肝阴虚证。· · （三）提示疾病的性质：如寒湿证，（三）提示疾病的性质：如寒湿证，

湿热证，阴虚证。湿热证，阴虚证。· · （四）提示疾病发展的趋势：如风寒（四）提示疾病发展的趋势：如风寒

化热证。化热证。

“ “ 医道在乎识证、立法、用方，医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不谌司命。此为三大关键，一有草率，不谌司命。然三者之中，识证尤为紧要。”叶天士然三者之中，识证尤为紧要。”叶天士《临证指南医案》《临证指南医案》

““ 夫医学之要，莫先于明理，其次夫医学之要，莫先于明理，其次则在辨证，其次则在于用药。理不明，则在辨证，其次则在于用药。理不明，证于何辨，证不辨，药于何用？有一病，证于何辨，证不辨，药于何用？有一病，必有一药，病千变，药亦千变。”清必有一药，病千变，药亦千变。”清 ··吴仪洛《本草从新》。吴仪洛《本草从新》。

一、证候的含义一、证候的含义· · （一）提示病因学的意义：如风寒证。（一）提示病因学的意义：如风寒证。· · （二）提示疾病之部位：如卫分证，（二）提示疾病之部位：如卫分证，

肝阴虚证。肝阴虚证。· · （三）提示疾病的性质：如寒湿证，（三）提示疾病的性质：如寒湿证，

湿热证，阴虚证。湿热证，阴虚证。· · （四）提示疾病发展的趋势：如风寒（四）提示疾病发展的趋势：如风寒

化热证。化热证。

· · （五）提示治疗用药的依据：卫分证，（五）提示治疗用药的依据：卫分证，“汗之可也”，阴虚内热证，“壮水之主，“汗之可也”，阴虚内热证，“壮水之主，以制阳光”。以制阳光”。

· · 因此，证候（证、证型）是对疾病因此，证候（证、证型）是对疾病病因病机的高度概括，是疾病本质的反映，病因病机的高度概括，是疾病本质的反映，在疾病发生发展的过程中，能够从不同角度在疾病发生发展的过程中，能够从不同角度不同程度提示疾病之病因、病位、病性与病不同程度提示疾病之病因、病位、病性与病势，是独有的诊断学概念，并可为治疗用药势，是独有的诊断学概念，并可为治疗用药提供依据。提供依据。

二、证候的临床特点二、证候的临床特点

· · （一）客观性——有症状、体征（一）客观性——有症状、体征或实验检测指标改变作为辨证依据或实验检测指标改变作为辨证依据

· · （二）稳定性——构成各个病种（二）稳定性——构成各个病种的基本证型，如感冒可为风寒与风热两大的基本证型，如感冒可为风寒与风热两大基本证型。基本证型。

· · （三）相随性——伴随而见的兼（三）相随性——伴随而见的兼夹证型夹证型

· · （四）变动性——由于病情变化及（四）变动性——由于病情变化及治疗用药等因素可导致证候之间的相互转治疗用药等因素可导致证候之间的相互转化化

· · （五）复杂性——就某一个病人而（五）复杂性——就某一个病人而言，可同时出现单一证候或两个及两个以言，可同时出现单一证候或两个及两个以上证型并见的复合证候。上证型并见的复合证候。

· 1.680· 1.680例住院病人分析：复合证例住院病人分析：复合证 450450例， 例，

占占 66.1866.18％％· 2.115· 2.115 例血瘀证：例血瘀证： 单一血瘀证，单一血瘀证， 1212例占例占 10.43%10.43%，， 复合血瘀证复合血瘀证 103103例占例占 89.5%89.5%· 3.146· 3.146例肝郁证：例肝郁证： 单一肝郁证，单一肝郁证， 3838例，占例，占 26.03%26.03% 复合肝郁证复合肝郁证 108108例占例占 73.97%73.97%

· 4. · 4. 疾病人群肾虚证调查疾病人群肾虚证调查

· 1000· 1000 例住院病人：肾虚证例住院病人：肾虚证 140140例，例，患病率患病率 14%14%

· 140· 140 例肾虚证：单纯肾虚证例肾虚证：单纯肾虚证 1414例，例，占占 10%10%

· · 复合肾虚证：复合肾虚证： 126126例，占例，占 90%90%

· 5. · 5. 自然人群肾虚证流行病学调查自然人群肾虚证流行病学调查

· 18· 18 岁以上自然人群：岁以上自然人群： 28212821 人，肾人，肾虚证虚证 9797 人，患病率为人，患病率为 3.44%3.44%

· · 在在 9797例肾虚证中，单纯肾虚证例肾虚证中，单纯肾虚证 5555例，占例，占 56.7%56.7%

· · 复合肾虚证复合肾虚证 4242例占例占 43.3%43.3%

三、证候研究的难题三、证候研究的难题

· · （一）常见证候有哪些？临床各科（一）常见证候有哪些？临床各科出现的中医证候究竟有多少？出现的中医证候究竟有多少？

· · （二）最核心的有代表性的证候是（二）最核心的有代表性的证候是什么？如肾虚、脾虚、血瘀证、肝郁证等什么？如肾虚、脾虚、血瘀证、肝郁证等能否代表。能否代表。

· · （三）每种证候均为症状、体征、舌脉改（三）每种证候均为症状、体征、舌脉改变为主（传统辨证方法），尚缺乏客观的实验检变为主（传统辨证方法），尚缺乏客观的实验检测指标。在目前应用的指标中、测指标。在目前应用的指标中、

共性指标多，特异性指标少。共性指标多，特异性指标少。

故应如何科学地制定证候故应如何科学地制定证候的的

辨证标准？辨证标准？

· · （四）每种证候的发生率（自然人（四）每种证候的发生率（自然人群的患病率？疾病人群的发生率？）等缺群的患病率？疾病人群的发生率？）等缺乏临床流行病学调查的统计分析数据。乏临床流行病学调查的统计分析数据。

· · （五）证候动物模型是否能真正反（五）证候动物模型是否能真正反映中医的证候，中医临床首先是有病的基映中医的证候，中医临床首先是有病的基础，才有证候。础，才有证候。

· · （六）证候的成因（病因研究），（六）证候的成因（病因研究），病理生理改变，演变转化规律有哪些，即病理生理改变，演变转化规律有哪些，即证候的科学本质是什么？证候的科学本质是什么？

· · （七）证候治疗的治则，代表方等（七）证候治疗的治则，代表方等疗愈机理是什么？疗愈机理是什么？

· · （八）证候与现代生命科学的基因（八）证候与现代生命科学的基因组学有何联系？组学有何联系？

· · 把难题转化为科研课题，必将开拓把难题转化为科研课题，必将开拓证候研究的思路。证候研究的思路。

四、证候现代研究的对策四、证候现代研究的对策

· · 证候是中医特色，中医的精髓，证证候是中医特色，中医的精髓，证候治疗是中医辩证论治的核心。中医对证候治疗是中医辩证论治的核心。中医对证候治疗学已有丰富的文献、理论及治疗经候治疗学已有丰富的文献、理论及治疗经验。证候治疗学是中医基础研究与临床研验。证候治疗学是中医基础研究与临床研究的枢纽。究的枢纽。

· · （一）找准核心证候（一）找准核心证候

临床最常见有代表意义的主要是肾虚证、临床最常见有代表意义的主要是肾虚证、脾虚证、血瘀证等，可运用临床流行病学，脾虚证、血瘀证等，可运用临床流行病学，循证医学的方法，开展大样本的研究，科循证医学的方法，开展大样本的研究，科学地阐明这些证候的流行病学。这是基础学地阐明这些证候的流行病学。这是基础性的研究工作。性的研究工作。

· · （二）突出临床疗效（二）突出临床疗效· · 肯定的临床疗效是中医药经久不衰肯定的临床疗效是中医药经久不衰

的生命力的体现。的生命力的体现。· 1· 1 、以“人”为本：以临床病人的、以“人”为本：以临床病人的

临床证候为研究对象，才能体现中医的临床证候为研究对象，才能体现中医的“证候”。“证候”。

· 2· 2 、单一病证为主：临床调查已显、单一病证为主：临床调查已显示证候的复杂性即复合病、复合证的客观示证候的复杂性即复合病、复合证的客观存在，影响了中医治疗及疗效判断。因此，存在，影响了中医治疗及疗效判断。因此，应严格选择单一疾病的单一证候为研究主应严格选择单一疾病的单一证候为研究主体。体。

· 3· 3 、单一方药为主：针对证候的相、单一方药为主：针对证候的相

应治则的相对固定的处方、药剂进行治疗应治则的相对固定的处方、药剂进行治疗

观察，有助于客观分析疗效，探讨疗愈机观察，有助于客观分析疗效，探讨疗愈机

理。反过来“以药测证”也有助于探讨证理。反过来“以药测证”也有助于探讨证

候本质候本质

（三）研究证候基因组学（三）研究证候基因组学· 1· 1 、几乎每一种疾病都有相应的基因、几乎每一种疾病都有相应的基因

改变改变· ①· ① 中医《灵枢中医《灵枢 ·· 本神》：“生之来，本神》：“生之来，

谓之精，两精相博谓之神”谓之精，两精相博谓之神”· · 《素问《素问 ·· 金匮真言》：“夫精者，金匮真言》：“夫精者，

生之本也”生之本也”· ②· ② 先天之精与遗传物质具有同一性先天之精与遗传物质具有同一性

或相关性或相关性· ③· ③ 遗传变异→基因改变→疾病发生遗传变异→基因改变→疾病发生

（西医）→证候形式（中医）（西医）→证候形式（中医）

· 2.· 2. 中医证候的基因组学研究中医证候的基因组学研究

· · 基因组多样性：基因组多样性：

· · 一个基因改变，可能引起多个不同的一个基因改变，可能引起多个不同的表现型（一因多效），也可能引起多个不同表现型（一因多效），也可能引起多个不同的中医证候。的中医证候。

· · 同一个疾病可能与多个基因改变有关，同一个疾病可能与多个基因改变有关，同一个证候也可能与多个基因改变有关。同一个证候也可能与多个基因改变有关。

· · 有效方药的作用机理，可能与中药的有效方药的作用机理，可能与中药的

基因调控（修饰、改善基因功能）有关。基因调控（修饰、改善基因功能）有关。

· · 研究中医证候的基因组学，这可能是研究中医证候的基因组学，这可能是

证候研究最佳突破口。证候研究最佳突破口。

· ①· ① 单一基因的改变与证候的相关性分单一基因的改变与证候的相关性分

析析

· ②· ② 多个基因改变与证候相关性分析多个基因改变与证候相关性分析

· ③· ③ 探讨有关证候特异性的基因组学标探讨有关证候特异性的基因组学标志，研究中医证候基因表达谱。志，研究中医证候基因表达谱。

· ④· ④ 用基因组学方法预报某些中医病证，用基因组学方法预报某些中医病证，可提高中医病证防治水平可提高中医病证防治水平

· ⑤· ⑤ 有效方剂或药物的基因表达有效方剂或药物的基因表达

· ⑥· ⑥ 从基因组学方法预报某些方剂或药从基因组学方法预报某些方剂或药物的疗效物的疗效

· · 研究证候—基因组学—中医治疗相研究证候—基因组学—中医治疗相互关系，从基因组学研究中医证候及其治互关系，从基因组学研究中医证候及其治疗，将是新世纪中医临床治疗研究的新热疗，将是新世纪中医临床治疗研究的新热点，可能能使中医药研究产生较大的质的点，可能能使中医药研究产生较大的质的飞跃，是重大的突破口。飞跃，是重大的突破口。

· · 附：肾虚型糖尿病附：肾虚型糖尿病 RASRAS 基因多态性相基因多态性相 关性研究关性研究11 、病种：糖尿病、病种：糖尿病 240240例例（糖尿病（糖尿病 8585例，糖尿病肾病例，糖尿病肾病 155155例）例）22 、证候：肾虚证、证候：肾虚证（肾阴虚证（肾阴虚证 9090例，肾阳虚证例，肾阳虚证 7171例，非例，非

肾虚证肾虚证 7979例）例）

33 、基因：、基因： RASRAS 基因（肾素基因（肾素 -- 血管紧张素系血管紧张素系统）统）

① ①ACEACE （血管紧张素转换酶基因）（血管紧张素转换酶基因） ② ②AGTAGT （血管紧张素原基因）（血管紧张素原基因） ③ ③AGTIRAGTIR （（ II型血管紧张素型血管紧张素 IIII受体基因）受体基因）

44 、检测方法：、检测方法： PCRPCR 方法方法

55 、结果、结果

· ①ACE· ①ACE 基因之基因之 DDDD 型及型及 DD 等位基因等位基因

是糖尿病肾病的独立危险因子。可为临床是糖尿病肾病的独立危险因子。可为临床

糖尿病肾病提供早期预报。糖尿病肾病提供早期预报。

②②糖尿病肾虚证糖尿病肾虚证 ACEACE 基因基因 DDDD 、、 DIDI型型

AGT-M2357AGT-M2357 基因的基因的 MMMM型型

AGTIR-A1166CAGTIR-A1166C 基因之基因之 ACAC型型

其携带频率升高（其携带频率升高（ >>非肾虚证组）非肾虚证组）

③③肾阳虚证的肾阳虚证的 ACEACE 基因的基因的 DDDD型，型， mmmm

型高于肾阴虚证组。型高于肾阴虚证组。

· ④· ④ 用小四五汤治疗用小四五汤治疗 3030例，以例，以 ACEACE基因的基因的 DDDD 、、 DIDI 疗较好。疗较好。

· 6· 6 、提示：用基因组学方法研究中、提示：用基因组学方法研究中医证候及治疗机理将开拓中医药研究的新医证候及治疗机理将开拓中医药研究的新领域、新思维领域、新思维

复合病证与经方合方应用复合病证与经方合方应用

一、复合病证的定义： 一、复合病证的定义：

11 、同一病人同时出现两个或两个以上疾病、同一病人同时出现两个或两个以上疾病的诊断时，称为复合病。的诊断时，称为复合病。

22 、同一病人同时出现两个或两个以上的证、同一病人同时出现两个或两个以上的证侯时，称为复合证。 侯时，称为复合证。

单一病（证） 复合病（证）西医诊断 259 （ 42.

2 ）379 （ 57.8 ）

中医诊断 565 （ 86.1 ）

91 （ 13.9 ）

中医证侯 286 （ 74.1 ）

170 （ 25.9 ）

1、 656例病证分析结果

复合病证发病率复合病证发病率

22 、、 680680 例住院分析：复合证例住院分析：复合证 450450 例占例占 666.18%6.18%

33 、、 115115 例血瘀证分析：复合血瘀证例血瘀证分析：复合血瘀证 103103例占例占 89.57% 89.57%

44 、、 146146 例肝郁证分析：复合肝郁证例肝郁证分析：复合肝郁证 108108例占例占 73.91%73.91%

55 、正常人群肾虚证流调：调查、正常人群肾虚证流调：调查 28212821 人，人，肾虚证肾虚证 9797 人，现患率人，现患率 9797 例中例中 3.44%3.44% ，，复合肾虚证复合肾虚证 4242 例占例占 43.3% 43.3%

复合病证特点 复合病证特点 复合病 复合证

客观性 客观性

广泛性 广泛性

无性别差异 与性别有关（男多瘀、女多郁）

随年龄递增 随年龄递增

随病程递增 随病程递增

难治性 难治性

二、证侯构成形式 二、证侯构成形式

AA11== 病因病因 ++ 病位病位 == 证侯 如气郁血瘀证证侯 如气郁血瘀证

AA22== 病性病性 ++ 病位病位 == 证侯 肝肾阴虚证证侯 肝肾阴虚证

AA33== 病势病势 ++ 病位病位 == 证侯 血瘀化热证证侯 血瘀化热证

AA44== 病因病因 ++ 病性病性 == 证侯 食滞脾胃证证侯 食滞脾胃证

AA55== 病因病因 ++ 病势病势 == 证侯 肝郁化热证证侯 肝郁化热证

AA66== 病性病性 ++ 病势病势 == 证侯 热盛伤阴证证侯 热盛伤阴证

AA77== 病因病因 ++ 病位病位 ++ 病势病势 == 证侯 食滞胃肠化热证证侯 食滞胃肠化热证

AA88== 病因病因 ++ 病位病位 ++ 病性病性 == 证侯 下焦湿热蕴结证证侯 下焦湿热蕴结证

AA99== 病位病位 ++ 病性病性 ++ 病势病势 == 证侯 心肾阳虚欲脱证证侯 心肾阳虚欲脱证

A10= 病因 + 病性+ 病势 = 证侯

邪热伤阴 阴虚动风证

A11= 病因 + 病位 +

病性 + 病势 = 证侯 邪热犯心 痰热内陷证

三、证治要则三、证治要则复合病 复合证

新病与痼疾 是否复合证

原发与继发 原发与继发证

并存与主次 主证与次证

异病同治 病机论治

同步治疗 病因治疗

分期论治 病性 治疗

分段论治 病势治疗

四、临床应用思维四、临床应用思维

（一）辨病合方： 黄疸（一）辨病合方： 黄疸 ++ 胁痛胁痛 -- 柴茵合方柴茵合方 原发性肾病—小四五汤原发性肾病—小四五汤

（二）辨证合方： 气郁血瘀—四四汤（二）辨证合方： 气郁血瘀—四四汤 气滞血瘀水停—四四五方气滞血瘀水停—四四五方 肝郁脾虚—四六汤肝郁脾虚—四六汤

（三）对症合方： 咳喘发热—三小汤（三）对症合方： 咳喘发热—三小汤

五、常用合方五、常用合方

小四五汤———泌尿系统疾病小四五汤———泌尿系统疾病柴陷汤———肺、肝、胃疾病柴陷汤———肺、肝、胃疾病葛根白虎汤———感冒，流感葛根白虎汤———感冒，流感柴葛汤———菌痢，胃肠感冒柴葛汤———菌痢，胃肠感冒三小汤———肺部疾病三小汤———肺部疾病

五苓四物汤———头痛，浮肿五苓四物汤———头痛，浮肿茵陈大柴胡汤———胆道疾病茵陈大柴胡汤———胆道疾病四逆泻心汤———胆胃疾病四逆泻心汤———胆胃疾病四逆青龙汤———哮喘，慢支四逆青龙汤———哮喘，慢支猪苓四物汤———膀胱炎，前列腺炎猪苓四物汤———膀胱炎，前列腺炎茵陈黄连解毒汤———肝炎，胆囊炎茵陈黄连解毒汤———肝炎，胆囊炎

生脉灸甘草汤———冠心病生脉灸甘草汤———冠心病四四五方———臌胀四四五方———臌胀柴苓散———肾病柴苓散———肾病柴胡生脉散———心脏疾病柴胡生脉散———心脏疾病小乌桂汤———风湿病小乌桂汤———风湿病荆芥连翘汤———消化系统疾病荆芥连翘汤———消化系统疾病小柴胡麻杏石甘汤———肺炎小柴胡麻杏石甘汤———肺炎

小四五汤的临床应用小四五汤的临床应用

南方医科大学南方医科大学 罗仁 罗仁 教授教授

（一）来源（一）来源

由东汉张仲景《伤寒论》小柴胡汤，五苓散由东汉张仲景《伤寒论》小柴胡汤，五苓散及宋代 《和济局方》之四物汤三方组成，取及宋代 《和济局方》之四物汤三方组成，取三方的字头简称为小四五汤。亦是本科临床三方的字头简称为小四五汤。亦是本科临床应用应用 2020余年的经验方余年的经验方 ..

（二）组成（二）组成

柴胡柴胡 9g 9g 黄芩黄芩 9g 9g 半夏半夏 9g 9g 甘草甘草 9g 9g 生姜生姜 9g 9g 大枣大枣 9g9g 人参人参 9g 9g 白术白术 9g 9g 茯苓茯苓 9g9g 泽泻泽泻 9g 9g 猪苓猪苓 9g 9g 桂枝桂枝 9g9g 熟地熟地 15g 15g 白芍白芍 10g 10g 当归当归 10g10g 川芎川芎 6g6g

（三）方解（三）方解

本方取小柴胡汤疏通三焦，理气和解，五本方取小柴胡汤疏通三焦，理气和解，五苓散通阳化气，利水渗湿，四物汤有养血苓散通阳化气，利水渗湿，四物汤有养血活血去瘀之功。三方之中又寓有四君子汤活血去瘀之功。三方之中又寓有四君子汤在内，间有益气之功，其中小柴胡汤与五在内，间有益气之功，其中小柴胡汤与五苓散二方相合即为丹溪心法的柴苓汤，，苓散二方相合即为丹溪心法的柴苓汤，，我们再加四物汤，拟名为小四五汤，有益我们再加四物汤，拟名为小四五汤，有益气养血，滋肾利水，理气化瘀之功气养血，滋肾利水，理气化瘀之功 ..

方中熟地、人参、柴胡为君药。熟地甘温入肾，方中熟地、人参、柴胡为君药。熟地甘温入肾，滋阴补肾，填精养血；人参甘温益气，两者相合滋阴补肾，填精养血；人参甘温益气，两者相合补气养血，健脾滋肾；柴胡入肝胆，疏泄三焦气补气养血，健脾滋肾；柴胡入肝胆，疏泄三焦气机，和解少阳，与人参、熟地相合，有益气理气，机，和解少阳，与人参、熟地相合，有益气理气，通补相须之妙。通补相须之妙。

方中以当归补血化瘀，辅助熟地养血之功；白术方中以当归补血化瘀，辅助熟地养血之功；白术益气健脾，加强人参益气之效；益气健脾，加强人参益气之效；桂枝走肌腠，桂枝走肌腠，温卫阳，行卫气，以温卫阳，行卫气，以温通血脉，通阳化气，温通血脉，通阳化气，以助柴胡疏畅三焦之功，此三者为臣药。以助柴胡疏畅三焦之功，此三者为臣药。

方中川芎、白芍养血活血，猪苓、泽泻、茯苓淡方中川芎、白芍养血活血，猪苓、泽泻、茯苓淡渗利水，半夏和胃降浊，黄芩清热燥湿，以除气渗利水，半夏和胃降浊，黄芩清热燥湿，以除气血虚滞所生之水湿瘀浊及内郁之热，同为佐药。血虚滞所生之水湿瘀浊及内郁之热，同为佐药。

以方中大枣、生姜、甘草同为使药。生姜合大枣以方中大枣、生姜、甘草同为使药。生姜合大枣和胃健脾；甘草合白芍则酸甘化阴，合桂枝则辛和胃健脾；甘草合白芍则酸甘化阴，合桂枝则辛甘化阳，使阴生阳长。故本方具有寒热并用，脾甘化阳，使阴生阳长。故本方具有寒热并用，脾肾双补，攻补兼施，阴阳相济的特点，共奏益气肾双补，攻补兼施，阴阳相济的特点，共奏益气养血，滋肾利水，理气化瘀之效。养血，滋肾利水，理气化瘀之效。

•全方诸药合用，具有气血同治，全方诸药合用，具有气血同治，• 攻补兼施，攻补兼施，• 脾肾双补，脾肾双补，• 阴阳相济的特点，阴阳相济的特点，•共奏益气养血，活血利水，健脾养肾之效。共奏益气养血，活血利水，健脾养肾之效。

制方特点制方特点

攻补兼施攻补兼施

表里同治表里同治

脾肾双补脾肾双补

益气养血滋肾利水理气化瘀

（四）功用（四）功用

气血两虚水瘀互结

脾肾气阴两虚证

（五）主治（五）主治

（六）适应证（六）适应证

头晕目眩，胸胁苦满，下肢或全身浮肿，头晕目眩，胸胁苦满，下肢或全身浮肿，

尿少 ，腰酸膝软，手足麻木、口干喜饮，舌尿少 ，腰酸膝软，手足麻木、口干喜饮，舌

淡红有瘀点或暗红，苔白，脉弦细弱。淡红有瘀点或暗红，苔白，脉弦细弱。

（七）适应病（七）适应病

11 、泌尿系统疾病：、泌尿系统疾病： 原发性肾脏疾病：急慢性肾小球肾炎、原发性肾原发性肾脏疾病：急慢性肾小球肾炎、原发性肾

病综合症、急慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭；病综合症、急慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭；继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病；狼疮性肾炎；继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病；狼疮性肾炎； 膀胱炎、尿道炎；青壮年前列腺炎；膀胱炎、尿道炎；青壮年前列腺炎；

22 、眼科疾病：中心性视网膜炎、慢性轴性视神经、眼科疾病：中心性视网膜炎、慢性轴性视神经炎、虹膜炎、硬化性角膜炎、角膜实质炎等；炎、虹膜炎、硬化性角膜炎、角膜实质炎等；

（八）临床应用（八）临床应用

本方适应病症很广，疗效亦佳。尤其对于急慢性本方适应病症很广，疗效亦佳。尤其对于急慢性肾炎，有消肿、消除尿蛋白和红细胞，以及改善肾炎，有消肿、消除尿蛋白和红细胞，以及改善全身症状，疗效快而持久。对急慢性肾盂肾炎、全身症状，疗效快而持久。对急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎，投以小四五汤，能较快的消除膀胱炎、尿道炎，投以小四五汤，能较快的消除膀胱刺激症状，同时能改善全身症状。尤其对长膀胱刺激症状，同时能改善全身症状。尤其对长期用抗生素、全身状态差的患者，本合方具有明期用抗生素、全身状态差的患者，本合方具有明显疗效。对肾病综合症患者，常有颜面浮肿以眼显疗效。对肾病综合症患者，常有颜面浮肿以眼睑为主，四肢浮肿以下肢为重，伴头痛、恶心、睑为主，四肢浮肿以下肢为重，伴头痛、恶心、发绀、口渴、小便不利者，本方与强的松合用，发绀、口渴、小便不利者，本方与强的松合用，可明显缓解症状。可明显缓解症状。

（九）讨论（九）讨论－方证鉴别－方证鉴别

11 、小四五汤与小柴胡汤：、小四五汤与小柴胡汤： 小柴胡汤是和解少阳之主方。小柴胡汤是和解少阳之主方。 主治少阳风寒证，邪在足少阳胆经，即主治少阳风寒证，邪在足少阳胆经，即

半表半里之间。半表半里之间。 证见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮证见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮

食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。 “ “ 但见一证便是，不必悉具。”但见一证便是，不必悉具。”

•小柴胡汤是寒热并用的方剂，能调和阴阳、小柴胡汤是寒热并用的方剂，能调和阴阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、畅达气疏利三焦、调达上下、宣通内外、畅达气机。机。

•现代药理研究，小柴胡汤具有抗炎、免疫现代药理研究，小柴胡汤具有抗炎、免疫调节、对消化系统可对抗肝损害、利胆及调节、对消化系统可对抗肝损害、利胆及保护胃粘膜作用，也有抗癌、抗保护胃粘膜作用，也有抗癌、抗 HBVHBV 及对及对垂体－肾上腺皮质系统双向调节作用。垂体－肾上腺皮质系统双向调节作用。

•小四五汤与小柴胡汤相比：小四五汤与小柴胡汤相比：

•小四五汤除了小柴胡汤的调和阴阳、疏利小四五汤除了小柴胡汤的调和阴阳、疏利三焦作用，同时具有四物汤的补血活血祛三焦作用，同时具有四物汤的补血活血祛瘀和五苓散的化气行水利尿。瘀和五苓散的化气行水利尿。

22 、小四五汤与五苓散、小四五汤与五苓散：： 五苓散温阳化气，利水渗湿。五苓散温阳化气，利水渗湿。 主治太阳经腑同病之蓄水证。主治太阳经腑同病之蓄水证。 本方证以外有残余表证（或表已解），本方证以外有残余表证（或表已解），

内停水湿，口渴，小便不利，为辨证要点。内停水湿，口渴，小便不利，为辨证要点。 治内科杂病，水肿是投药指征。治内科杂病，水肿是投药指征。

动物实验证明，五苓散对尿液有双相调节作用。动物实验证明，五苓散对尿液有双相调节作用。对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用； 态的机体则显示利尿作用；

五苓散中的药物基本上都是《本经》中的上品五苓散中的药物基本上都是《本经》中的上品药，而上品药无毒性，具有延年益寿作用。药，而上品药无毒性，具有延年益寿作用。

单味泽泻与桂枝也有升高血浆心钠素（单味泽泻与桂枝也有升高血浆心钠素（ AFN AFN ））的作用，所以推测的作用，所以推测 AFN AFN 可能是五苓散利尿作用可能是五苓散利尿作用的物质基础。的物质基础。

五苓散还有降血脂和抗变态反应作用。五苓散还有降血脂和抗变态反应作用。

•此方为气分药，不走血分，亦无调补脾肾此方为气分药，不走血分，亦无调补脾肾之用。之用。

•治水肿，五苓散以小便不利、浮肿、口渴，治水肿，五苓散以小便不利、浮肿、口渴，为投药指征。为投药指征。

33 、小四五汤与四物汤、小四五汤与四物汤：： 四物汤出自《太平惠民和济局方》，四物汤出自《太平惠民和济局方》，

是补血调血要方。是从《金匦要略是补血调血要方。是从《金匦要略 .. 妇人妇人妊娠篇》中的芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、妊娠篇》中的芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成。熟地入肾，壮水补阴；白芍入甘草而成。熟地入肾，壮水补阴；白芍入肝，敛阴益血为主；当归、川芎辛香温润，肝，敛阴益血为主；当归、川芎辛香温润，能养血而行血中之气，诸药组合，补血而能养血而行血中之气，诸药组合，补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收。适用于血虚证者。有收。适用于血虚证者。

与小四五汤合方相比，四物汤少了小柴胡与小四五汤合方相比，四物汤少了小柴胡汤的疏利三焦以及五苓散的温阳利湿。汤的疏利三焦以及五苓散的温阳利湿。

44 、小四五汤与柴苓汤、小四五汤与柴苓汤：： 柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方。柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方。 本方可用于治疗慢性肝炎及肝硬化腹水，本方可用于治疗慢性肝炎及肝硬化腹水，且无明显副作用。对肾病综合症及糖尿病且无明显副作用。对肾病综合症及糖尿病肾病也有较好疗效；本方合用激素治疗系肾病也有较好疗效；本方合用激素治疗系统性红斑狼疮获效满意，同时还可减少激统性红斑狼疮获效满意，同时还可减少激素用量的素用量的 2020 ％左右。％左右。

• 日本学者对柴苓汤进行了广泛研究，发现柴苓汤日本学者对柴苓汤进行了广泛研究，发现柴苓汤有镇静、解痉、利尿、抗过敏、抗炎、类固醇增有镇静、解痉、利尿、抗过敏、抗炎、类固醇增强、免疫功能增强等作用。强、免疫功能增强等作用。

• 广泛应用与内科、妇科、皮肤科等许多疾病。广泛应用与内科、妇科、皮肤科等许多疾病。• 柴苓汤现代药理研究：抑制纤维细胞增生及纤维柴苓汤现代药理研究：抑制纤维细胞增生及纤维

化有关的化有关的 II 型、Ⅲ型胶原生成，阻止肾小球硬化型、Ⅲ型胶原生成，阻止肾小球硬化发展发展 ,, 促进肾上腺皮质激素的分泌，抑制肝脏的促进肾上腺皮质激素的分泌，抑制肝脏的皮质激素代谢，拮抗合成类固醇特异性蛋白脂皮皮质激素代谢，拮抗合成类固醇特异性蛋白脂皮质素的阻滞剂的物质，使血浆皮质激素增加，并质素的阻滞剂的物质，使血浆皮质激素增加，并增加皮质激素与受体的结合能力，增强皮质激素增加皮质激素与受体的结合能力，增强皮质激素的作用 的作用 ,,抗氧化，清除氧自由基，减轻其对肾小抗氧化，清除氧自由基，减轻其对肾小球基底膜的损伤。 球基底膜的损伤。

本方虽能治疗肝肾疾病引起的水肿，但此本方虽能治疗肝肾疾病引起的水肿，但此类疾病一般病程迁延日久，“久病必瘀”，类疾病一般病程迁延日久，“久病必瘀”，对伴有血瘀证者，其疗效小四五汤显然优对伴有血瘀证者，其疗效小四五汤显然优于柴苓汤。于柴苓汤。

55 、小四五汤与八珍汤、小四五汤与八珍汤：： 八珍汤源自《正体类要》的古方八珍汤源自《正体类要》的古方 ,,为补气为补气

方四君子汤和补血方四物汤的合方方四君子汤和补血方四物汤的合方 ,,是中是中医临床“气血双补”的代表方剂医临床“气血双补”的代表方剂 ,, 常用于常用于治疗气血皆虚诸证。现代研究表明治疗气血皆虚诸证。现代研究表明 ,, 八珍八珍汤富含益于人体的多种微量元素、氨基酸、汤富含益于人体的多种微量元素、氨基酸、还原糖、磷脂、维生素、叶酸、甘草酸、还原糖、磷脂、维生素、叶酸、甘草酸、芍药苷等活性成分。芍药苷等活性成分。

•八珍汤由四君子汤加四物汤组成，用于治八珍汤由四君子汤加四物汤组成，用于治疗气血两虚证，以平补气血为主。方中参、疗气血两虚证，以平补气血为主。方中参、苓、术、草补脾益气，归芍地滋养心肝，苓、术、草补脾益气，归芍地滋养心肝，加川芎入血分理气，则归、地补而不滞；加川芎入血分理气，则归、地补而不滞；此方只使用于气血两虚证，与小四五汤相此方只使用于气血两虚证，与小四五汤相比，无疏表泻里、利水渗湿之功。比，无疏表泻里、利水渗湿之功。

• 近年来对八珍汤药理研究进一步阐明其提高造血近年来对八珍汤药理研究进一步阐明其提高造血功能和增强免疫功能的机理。功能和增强免疫功能的机理。

• 八珍汤有改善血液流变学、改善血虚动物的贫血八珍汤有改善血液流变学、改善血虚动物的贫血症状、抗氧化和抗衰老等作用。在治疗和减轻肿症状、抗氧化和抗衰老等作用。在治疗和减轻肿瘤患者毒副作用的应用方面得到广泛应用。瘤患者毒副作用的应用方面得到广泛应用。

• 研究表明研究表明 ,, 八珍汤通过保护免疫器官免受损伤八珍汤通过保护免疫器官免受损伤 ,, 提提高淋巴细胞功能及其细胞因子分泌功能来增强机高淋巴细胞功能及其细胞因子分泌功能来增强机体的细胞免疫功能、体液免疫功能和非特异免疫体的细胞免疫功能、体液免疫功能和非特异免疫功能功能 ,,并通过淋巴细胞、细胞因子对造血机能进并通过淋巴细胞、细胞因子对造血机能进行调控。行调控。

66 、小四五汤与柴胡桂枝汤、小四五汤与柴胡桂枝汤：： 柴胡桂枝汤，本合方以小柴胡证和桂枝汤证作柴胡桂枝汤，本合方以小柴胡证和桂枝汤证作

为辨证要点，治太阳证兼少阳证。为辨证要点，治太阳证兼少阳证。也用于内科杂病及七情所致的诸证妇人不明原因也用于内科杂病及七情所致的诸证妇人不明原因

发热，经前后发热腹痛者等； 发热，经前后发热腹痛者等； 用于肾盂肾炎，以肾区痛，伴寒热往来、或微热、用于肾盂肾炎，以肾区痛，伴寒热往来、或微热、

或恶心欲吐，作为投药指征。肾病综合症，在完或恶心欲吐，作为投药指征。肾病综合症，在完全缓解期或半缓解期，投以柴胡汤善其后。全缓解期或半缓解期，投以柴胡汤善其后。

• 现代药理研究，柴胡桂枝汤有抗衰老、抗癫痫、现代药理研究，柴胡桂枝汤有抗衰老、抗癫痫、保护胃粘膜及愈合溃疡作用。保护胃粘膜及愈合溃疡作用。

• 对慢性胰腺炎的抗炎、抗纤维化作用，对肠道缺对慢性胰腺炎的抗炎、抗纤维化作用，对肠道缺血－再灌注引起肝损伤的作用血－再灌注引起肝损伤的作用

• 抑癌作用等。抑癌作用等。• 用于感冒、儿童反复呼吸道感染、发热、消化性用于感冒、儿童反复呼吸道感染、发热、消化性溃疡、慢性胃炎、肿瘤、冠心病、睾丸疼痛、癫溃疡、慢性胃炎、肿瘤、冠心病、睾丸疼痛、癫痫等。痫等。

• 柴胡桂枝汤用于内科杂病中，以发热恶寒、口干柴胡桂枝汤用于内科杂病中，以发热恶寒、口干口苦、不欲饮食、心烦喜呕，为用药指征。口苦、不欲饮食、心烦喜呕，为用药指征。

•小四五汤与柴胡桂枝汤相比，其活血化瘀、小四五汤与柴胡桂枝汤相比，其活血化瘀、攻补兼施及利水祛湿更胜一筹，因此适应攻补兼施及利水祛湿更胜一筹，因此适应症也更广。症也更广。

（十）加减应用：（十）加减应用：

• 浮肿，汗出，脉濡者，去柴胡，加防己，黄芪；浮肿，汗出，脉濡者，去柴胡，加防己，黄芪；• 咽喉肿痛者，加荆芥，防风，牛蒡子，蝉蜕；咽喉肿痛者，加荆芥，防风，牛蒡子，蝉蜕；• 瘀血证明显者，加益母草，泽兰，丹参；瘀血证明显者，加益母草，泽兰，丹参；• 尿蛋白增多者，加黄芪，芡实，菟丝子；尿蛋白增多者，加黄芪，芡实，菟丝子；• 尿红细胞多者，加白芨，仙鹤草，白茅根；尿红细胞多者，加白芨，仙鹤草，白茅根；• 尿少者，加甘草，车前子；尿少者，加甘草，车前子；• 血压高者，加夏枯草，钩藤，菊花，珍珠母；血压高者，加夏枯草，钩藤，菊花，珍珠母；• 呕吐者，加藿香，竹茹；呕吐者，加藿香，竹茹；• 血热者，加生地，丹皮，赤芍；血热者，加生地，丹皮，赤芍；

（十一）病案举例（十一）病案举例 林某，女，林某，女， 99 岁。岁。 20032003年年 1212月月 33日初诊。日初诊。 反复眼睑及双下肢浮肿反复眼睑及双下肢浮肿 33 月月，加重，加重 3d3d 入院。入院。 3d3d 前因感冒出前因感冒出

现眼睑及双下肢浮肿，腹胀，尿少，咳嗽、咳痰，入院时查肝现眼睑及双下肢浮肿，腹胀，尿少，咳嗽、咳痰，入院时查肝脾肋缘下未触及，腹部膨隆，振水音脾肋缘下未触及，腹部膨隆，振水音 (( 士士 )) ，眼睑、颜面及双，眼睑、颜面及双下肢浮肿，下肢浮肿， 24h24h 尿量尿量 350ml350ml ，大便正常，舌暗红，边有癖斑，，大便正常，舌暗红，边有癖斑，苔白腻，脉细数。血小板总数苔白腻，脉细数。血小板总数 319G/L319G/L ，肌酐，肌酐 38umol/L38umol/L ，甘，甘油三脂油三脂 3.57mmollL3.57mmollL，总胆固醇，总胆固醇 10.4mmol/L10.4mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白6.7mmol/L6.7mmol/L ，极低密度脂蛋白胆固醇，极低密度脂蛋白胆固醇 1.68mm/L1.68mm/L ，间接胆红，间接胆红素素 3.50umol/L3.50umol/L ，总蛋白，总蛋白 50.9g/L50.9g/L ，白蛋白，白蛋白 20.3g/L20.3g/L ，球蛋白，球蛋白30.6/L30.6/L ，， A/G 0.7A/G 0.7 ，， 24h24h 尿蛋白定量尿蛋白定量 3.12g3.12g ，尿液蛋白，尿液蛋白 (+++(++++)+)，潜血，潜血 (++),(++), 白细胞白细胞 (++)(++) 。。

诊断诊断：：原发性肾病综合征。给予强的松原发性肾病综合征。给予强的松 30mg30mg ，， 11 次次 /d/d ，，晨口服晨口服；；先锋霉素先锋霉素 VIVI 、地塞米松抗感染、地塞米松抗感染；； 654654 一一 22 、潘、潘生丁、丹参扩张血管生丁、丹参扩张血管；；人血白蛋白人血白蛋白 50ml50ml ，每周，每周 11 次次；；速速尿尿 60mg60mg 静推静推；；中药给予小四五汤加减以利水消肿、扶正中药给予小四五汤加减以利水消肿、扶正泻浊。服泻浊。服 1212 剂后，眼睑、颜面及双下肢浮肿消退，咳嗽、剂后，眼睑、颜面及双下肢浮肿消退，咳嗽、咳痰症状消失，各项检查好转咳痰症状消失，各项检查好转

小四五汤的现代药理研究小四五汤的现代药理研究 小四五汤有改善肾内血流动力学，增加肾小球小四五汤有改善肾内血流动力学，增加肾小球滤过率及有效肾血流量的作用；滤过率及有效肾血流量的作用；

同时具有降血脂、血粘度的作用，在一定程度同时具有降血脂、血粘度的作用，在一定程度上可阻止肾小动脉硬化，延缓慢性肾病的进展。上可阻止肾小动脉硬化，延缓慢性肾病的进展。

治疗糖尿病肾病（治疗糖尿病肾病（ DNDN）具有比单纯西药组更）具有比单纯西药组更好的疗效，有效率达好的疗效，有效率达 90%90% ，而开博通有效率为，而开博通有效率为66.7%66.7% 。。

其作用机制可能是通过提高一氧化氮（其作用机制可能是通过提高一氧化氮（ NO NO ））含量含量 ,, 提高提高 NO NO 血管活性血管活性 ,, 改善血流动力学改善血流动力学 ,, 从从而有效抑制肾血流动力学异常对肾脏的损伤。而有效抑制肾血流动力学异常对肾脏的损伤。