首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

慢性房颤导管消融治疗-- 挑战与展望

阵发性房颤 CPVA/PVI 已为各中心所接受

慢性房颤：消融策略依然各有千秋

Heart Rhythm 2010;7:835

成功

率%

PVAI 联合 CFAE 消融的疗效

阵发 AF P=0.741

持续 AF P=0.048

Circulation: electrophysiology and arrhythmias 2010. in press

CFAE 在房颤导管消融的价值

Morady 指出：对于阵发 AF ， PV 前庭以外的 CFAE（ CS 、左房顶部、 MAI ）是“无辜的旁观者”

荟萃分析提示， PVI 基础上， CFAE 消融有可能略微提高非阵发性 AF 的成功率

Europace 2009;11:308.Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; in press

慢性房颤 STEPWISE 消融策略

65 例永久性房颤 分步复合消融策略 87 ％术中房颤中止 （未行复律）

随访 11±6 个月 95 ％ 窦性心律

Haissaguerre. JCE 2005 :1138

PV isolation

SVC/CS isolation

Atrial defragmentation

Roof/isthmus line

Step 1

Step 2

Step 4

Step 3

总操作时间 264 ± 77 m透视时间 84 ± 30 m

In the editorial ， Dr. Chugh and Oral says:…………stepwise ablation represents a major advance in the treatment of patients with persistent AF, the timely contribution by Jiang et al. reminds us that there may be unintended consequences of extensive ablation…………

警惕激进消融的危害

Ablations: PVIs 、 Roof 、 MI 、 CTI （ 2C3L ）

2C3L 安贞策略

随访 12月，单次消融成功率 66%Heart rhythm 2010; 7(5): S332

房颤消融成功率2009 第二次导管消融全球调查

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32

心房颤动导管消融并发症

第 1 次全球调查

第 2 次全球调查

消融总例次 11762 20825

TIA 或卒中（ % ）

0.6 0.7

心脏压塞（ % ） 0.9 1.0

PV 狭窄（ % ） 0.4 0.23

左房食管瘘（ % ）

0 0.03

围术期死亡（ % ）

0.05 0.12

主要并发症（ % ）

4.5 3.6

Circulation. 2005;111:1100Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32

导管消融致命并发症发生率 0.1%1995-2006 ， 162 中心 32569 例，共死亡

32 例死亡原因 病人例数心脏压塞 8

卒中 5

心房 - 食管瘘 5

大叶性肺炎 2

心肌梗死 1

难治性尖端扭转型室速 1

突发的呼吸衰竭 1

心包外肺静脉穿孔 1

单侧的肺静脉闭塞 1

…………JACC 2009;53:1798

Jais ChaeBasic Data N 128 78 ATs 246 155 Average Ats 1.92 1.99Type of AF PAF 20% 73% Persistent 80% 27% initial approach segmental+ Circ.+Mechanism of AT reentrant 83% 88% macro 44% 75% localized 39% 13% focal 14% 12%

JCE 2009; 20: 480JACC 2007;50:1781

慢性房颤导管消融术后复发机制

JACC 2007;50:1781

慢性房颤术后复发主要原因消融径线未实现阻滞或传导恢复

MI+CTI+ROOF= 78% （ 91/116 ）

二尖瓣峡部：慢性房颤导管消融的挑战

二尖瓣峡部依赖的AFL 最为常见

峡部区域解剖复杂 CS 、回旋支、 Laa 、 Marshall韧带、 MA 及 LSPV

通常需在 CS 内消融 MAI 阻滞是 CAF 消融的挑战之一

Circulation 2004;110;2996J CE 2004: 809JACC 2007;50:1781

229 AF pts

FU 1 yr, 177 无复发 对该 177 例继续随访

至少 2 年 平均 F-U 49.7m

41.8% 复发

Bertaglia, HR,2009:S277

晚期复发值得关注－－多中心 6 年随访

Su

cce

ss r

ate

（%

）

y

晚期复发值得关注

Weerasooriya, HR,2009:S55

Medi, HRS, 2009: PO05-51 Santinelli, HR, 2009:S55

Shah, JCE, 2008: 667

81.4%

74.5%

73%

84.8%

导管消融在慢性房颤治疗中的地位ESC 2010 房颤治疗指南

术前或术中记录到的典型房扑，建议消融（ I,B ）

药物无效、有明显症状的阵发 AF 建议消融（ IIa, A ）

药物无效、有明显症状的持续 AF ，考虑消融（ IIa, B ）

合并心衰的 AF ， AAD 不能控制症状时可考虑消融（ IIb, B ） 无严重潜在心脏疾病的 PAF ，若心率控制无效可在 AAD 治疗

前直接行导管消融（ IIb,B ）

有症状的长程持续 AF ，若 AAD 无效，可考虑消融（ IIb, C ）

EHJ 2010, Epub

ESC 2010 AF guideline

进一步增加安全性进一步提高疗效缩短学习曲线器械改进

力感应技术增加安全性

Circulation 2008;1:354

实时影像： Cartosound 技术

Circulation 2009;120:1533

Circulation, 2008: 223

实时影像： MRI 技术

磁导航 RMT 系统

磁导航 RMT 系统新型盐水灌注消融导管

Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 , Epub ahead of print

A.第一代开放式盐水灌注磁导航导管，远端电极的近端见焦痂形成；

B.第二代冷盐水灌注导管增加了管腔内径，调整了灌注孔的位置，最大限度的实现热传导

Scharf. J Am Coll Cardiol, 2009:1450

Ablation Frontiers 系统消融慢性房颤

STOP-AF 试验

ACC 2010

阵发性房颤，一种以上 AAD无效

冷冻球囊组N=163

药物治疗组N=82

2 ： 1 随机分组

随访 1 年

- 49ºC to - 54ºC

冷冻球囊消融房颤： STOP-AF 试验无无

AF

AF

发作

生存

率发

作生

存率

(%)

(%)

天天

P<0.001P<0.001

球囊球囊 69.9% 114/163 69.9% 114/163

空白期空白期 药物 药物 7.3% 6/827.3% 6/82

ACC 2010

第二代可视激光球囊球囊顺应性更好，可逐点消融

Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2010;3:266

30pts， PV即刻隔离率 100%； 3m随访 90%PV传导未恢复

1,500 in 2020

预计 2020我国能完成例数 =100,000/yr

AF 消融术者

50 in 2010

房颤导管消融：亟待推广普及目前关于房颤消融的研究无一例外的出自经验丰富的术者和领先的电生理中心（ ESC 2010 指南）

谢谢！谢谢！