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第三十六章

子宫内膜异位症和子宫腺肌病

山东大学第二医院 马德美

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• 定义： endometriosis

• adenomyosis

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第一节 子宫内膜异位症

发病率升高：绝对升高（流产增加、分娩减少）、相对升高（检查手段先进） 异位部位：

“ 不死的癌症”

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• [ 发病机制 ]• 确切原因不详，几个学说。• 1 、子宫内膜种植学说：经血逆流（ 1921 年，

Sampson) ：先天性阴道闭锁、腹壁切口种植、会阴切口种植等。

• 2 、体腔上皮化生学说：• 3 、免疫学说：• 4 、内分泌学说；• 5 、遗传因素；• 6 、淋巴及静脉播散学说：• 7 、环境学说；• 8 、在位子宫内膜决定论学说；

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[ 病理 ]1 、巨检

（ 1 ）卵巢：子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）

（ 2 ）子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下端：

（ 3 ）宫颈：紫色或紫蓝色结节

（ 4 ）输卵管：

（ 5 ）腹膜：

（ 6 ）其他：

2 、镜下检查：囊肿壁内可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或间质。

镜下内异症：肉眼正常，显微镜下见到内膜腺体和间质。

内异症恶变： 1 ％～ 3 ％，多合并透明细胞癌

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[ 临床表现 ]1 、症状：因人而异。约 20% 患者无症状。常见为下腹痛、痛经、性交痛和不孕。

（ 1 ）下腹痛和痛经：

（ 2 ）性交痛：

（ 3 ）不孕： 40-50%

（ 4 ）月经 异常：无排卵、黄体功能不全或 LUFS( 黄素化卵泡未破裂综合症）：

（ 5 ）其他特殊症状：

肠道、 膀胱、腹壁切口、会阴切口等

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• 2 、体征• 腹部检查：较大囊肿• 妇科检查：• 宫颈：• 子宫：• 附件：包块（图）• 子宫韧带：• 子宫直肠陷窝：

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• 并发症：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、恶性变

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[ 诊断 ]1 、病史及体征：

2 、辅助检查

（ 1 ）超声检查：

（ 2 ）血 CA125 测定：

（ 3 ）抗子宫内膜抗体（ AEMAb ）：

（ 5 ）腹腔镜检查：金标准

【鉴别诊断】：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。

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• 【临床分期】• AFS 分期标准

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[ 治疗 ]

原则：根据年龄、症状、病变部位及对生育要求全面考虑。

期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微者。

疼痛者，可给予前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛、萘普生、凯扶兰、乐松等。

妊娠是最好的治疗。但注意宫外孕的发生。

1 、药物治疗 抑制雌激素的合成

（ 1 ）短效避孕药：

（ 2 ）高效孕激素： 甲羟孕酮 20~50mg/d 、狄波－普维拉（ depo-provera)-长效避孕药

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（ 3 ）孕激素受体调节剂：米非司酮（ 4 ）孕三烯酮（内美通）：抗孕激素和抗雌激素。 2.5mg ， 2次 /周。 副作用：阴道不规则流血。

（ 5 ）丹那唑（达那唑）：假绝经疗法。

0.4mg ， bid ， 3 个月；然后， 0.2mg ， tid ， 3 个月； 0.2mg ， bid ， 3 个月。

副作用：雄激素样作用（男性化），肝脏损害。

（ 6 ） GnRHa ：“药物性卵巢切除”

“GnRHa 是最好的药物” 每月皮下注射一次，连用 6次。

副作用：雌激素低下（围绝经期表现）、骨质丢失。

可采取反加治疗（适当应用小量雌激素）。

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• （ 7 ）三苯氧胺：选择性雌激素受体调节剂

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2 、手术治疗

腹腔镜是最好的治疗手术适应症：（ 1 ）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能未恢复；（ 2 ）卵巢内膜异位囊肿大于 5~6cm ，迫切希望生育者。

手术类型：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。

（ 1 ）保留生育功能手术：

1 ）腹腔镜手术：

2 ）剖腹手术：

（ 2 ）保留卵巢功能手术：

（ 3 ）根治性手术：虽然称为根治手术，但达不到。

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3 、药物与手术联合治疗：“三联疗法”

药物－手术－药物 手术前先药物治疗 2~3 个月，再做手术，手术后再用药物治疗。

优点：术前缩小病灶，有利于手术，术后用药，预防复发。

4 、疼痛的治疗：

5 、不孕的治疗：最好 1 年内妊娠，如 2 年仍未孕，可行人工受精（ AI ）、试管婴儿（ IVF-ET ）等。

6 、青春期内异症：手术或手术联合药物治疗。

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• [预防 ]

• 1 、防止经血逆流：• 2 、避免手术操作引起的子宫内膜异位症• 3 、药物避孕

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第二节 子宫腺肌病

• 定义：[ 病因 ]妊娠、分娩、刮宫、流产等。高雌激素

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[ 病理 ] 子宫均匀性增大。

弥漫性—子宫腺肌病；

局限性—子宫腺肌瘤。与子宫肌瘤不同。

[ 临床表现 ] “三联征”：继发性、渐进性痛经、月经量增多、经期延长。

查体：子宫均匀性增大

超声：子宫均匀性增大，肌层回声不均质、有强光点甚至强光团。

【诊断】

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子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别

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• [治疗 ]

• 前列腺素合成酶抑制剂：• 孕三烯酮、丹那唑、高效孕激素、 Gn

RHa 等• 手术切除子宫。（单纯行子宫腺肌瘤

切除比较困难）

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•

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