Фармакоэкономические аспекты терапии никотиновой зависимости

А.В. Рудакова,СПХФА

Санкт-Петербург

Рациональное потребление ЛС – назначение пациенту

необходимых препаратов в адекватной дозировке

на необходимый промежуток времени при минимальной стоимости

как для пациента, так и для общества

«На сегодняшний день ни одна страна в мире не может в полной мере обеспечить

потребности своего здравоохранения»

Обязанностью правительств является предоставление медицинской помощи всем, а не предоставление всей медицинской помощи

(Отчет ВОЗ, 1999)

Анализ лекарственной терапии

Оценка клинической эффективностии безопасности

Оценка эффективности затрат (минимизация затрат, затраты/эффективность)

Оценка влияния на бюджет

Включение ЛС в Перечни и формуляры, разработка рекомендаций по лечению и

стандартов лечения

Моделирование клинической ситуации (древо решения, марковские модели)

Оценка структуры потребления (ABC- и частотный анализ)

Новые ЛС

Кохрановский обзор

• Активное вмешательство, направленное на отказ от курения, обеспечивает снижение смертности в группе высокого сердечно-сосудистого риска в 4 раза в течение 2-х лет (с 12% до 3%)

• Активное вмешательство у 11 пациентов обеспечивает предупреждение 1 летального исхода в течение 2-х лет

[G. Allan et al., 2011]

Кохрановский обзор (132 РКИ по ЗНТ, 58 РКИ по антидепрессантам,

9 РКИ по варениклину)Количество пациентов, которых

необходимо пролечить для обеспечения1 случая отказа от курения в течение 6-12 мес. (NNT)

Препарат NNT

НЗТ 16

Бупропион 10

Нортриптилин 10

Варениклин 8

[G. Allan et al., 2011]

Эффективность варениклина

США, РКИ, варениклин 12 недель vs немедикаментозные методы

Конечная точка – биохимически подтвержденный отказ от курения через 6 мес.

47,4% (варениклин) vs 31,6% (немедикаментозные методы)

[Ebbert J. et al., 2011]

Оценка эффективности варениклина в реальной практике

Италия: 6 недель групповой терапии vs групповая терапия 6 недель + варениклин 12 недель; оценка через 52 недели

Варениклин + групповая терапия – 56,3% Групповая терапия – 33,3%

[Grassi M. et al., 2011]

Фармакоэкономическое исследование - оценка качества лечения на основе взаимосвязанного клинико-экономического анализа

Клинические результаты

СтоимостьТестируемая терапия

Клинические результаты

СтоимостьАльтернативная терапия

Группа пациентов

Фармакоэкономические исследования должны базироваться на данных доказательной медицины

Эффективность затрат при сравнении традиционно используемой и новой

стратегии лечения

Улучшение клинических последствий

Сн

иж

ени

е ст

оим

ости

л

ечен

ия

Ухудшение клинических последствий

Увел

ич

ени

е стоим

ости

леч

ени

я

ВА

С

Использование фармакоэкономических данных

• 1993: Создание Cochrane сотрудничества• 1993: Австралия: обязательное предоставление ФЭ данных для

возмещения расходов на ЛС• 1995: Онтарио: обязательное предоставление ФЭ данных для возмещения

расходов на ЛС • 1999: Великобритания: создание NICE, консультативного органа по

вопросам эффективности затрат на здравоохранение• 2001: Орегон: запущен новый проект по оценке эффективности ЛС• 2002: Канада: запущен проект Common Drug Review • 2004: Франция: Haute Autorite de Sante [HAS] постановил максимально

использовать ФЭ данные при принятии решений по возмещению расходов на ЛС

• 2005: Германия: основан Национальный Институт Качества и Эффективности в Здравоохранении (IQWiG) для консультирования больничных касс по вопросам клинической эффективности

• 2005: Нидерланды: введение требований о предоставлении ФЭ данных • 2006: US Medicare: клиническая эффективность ЛС для 10 заболеваний• 2006: Корея: требование ФЭ данных для возмещения расходов на ЛС • 2007: ЕС: создание рабочей группы Фармацевтического форума по

относительной эффективности • 2007: Великобритания: парламентские слушания по NICE• 2007: США: законодательная инициатива о создании Центра

сравнительной эффективности [из доклада W. Looney, 2008]

Относительная действенность

Относительная результативность

Эффективность затрат

Воздействие на бюджет

Австрия x x x

Бельгия x x x xЧешская Республика x x x

Дания x x

Эстония x x x

Финляндия x x x

Франция x x

Германия x

Греция

Венгрия x x

Ирландия x x x x

Италия x x x

Латвия x x

Литва x x

Нидерланды x x x x

Польша x x

Португалия x x

Словения x x x

Испания x x x

Великобритания x x x

Source: EC 2006, adapted

80% считают, что необходимо большее количество фармакоэкономических исследований

Из них только 42% предполагают, что смогут их интерпретировать

Важна ли стоимость ЛС?(опрос врачей в США)

[Neumann P. et al., 2010]

Количество информации по оценке эффективности затрат

MEDLINE• Количество публикаций по оценке

эффективности затрат с 2000 г. – более 50 тыс.• За 2010-2011 гг. – более 8 тыс.

«Рост расходов на здравоохранение переводит фармакоэкономику из области

академических курьезов в основной инструмент принятия решений в данной

области» [A.Garber, 2004]

Различие экономической ситуации (каков допустимый уровень КЭЗ ?) Различие в соотношении стоимости групп препаратов Различие стоимости пребывания в стационаре Различная клиническая практика

Необходимы отечественные фармакоэкономические исследования!

Возможно ли использование результатов зарубежных фармакоэкономических

исследований?

Валовой внутренний продукт на душу населения

12740

44070

0

10000

20000

30000

40000

50000

ВВ

П, P

PP

Int $

www.who.int

ВВП на душу населения в России

Государственные расходы на здравоохранение на душу населения

[ЦМИ «Фармэксперт]

«Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года»

доли гос.расходов на здравоохранение с 3,6% ВВП до 5,2-5,5% ВВП

В США доля расходов на здравоохранение (2009 г.) – 17,3% ВВПВ Западной Европе – 8-11% ВВП

[Organisation for Economic Cooperation and Development. Health data 2007: statistics and indicators for 30 countries. Paris: OECD, 2007]

А.А. Марков

(1856-1922)

Марковская модель

10Состояние 0

Состояние 1

Смерть

01

1 0

Универсальный показатель – стоимость 1 дополнительного года жизни (с/без учета качества)

Каков порог коэффициента «затраты/полезность» в России?

США – 100 тыс. USD/QALY Великобритания – 30 тыс. £/QALY (50

тыс.USD/QALY) Австрия – 30 тыс. €/QALY

ВОЗ≤ 1 ВВП – очень высокая эффективность затрат

(РФ - ≤ 313 тыс. руб./QALY; США - ≤ 46700 USD/QALY)

1-3 ВВП – приемлемая эффективность затрат(РФ – до 1 млн. руб./QALY; США – 140 100 USD/QALY)

[Hillner B. et al., 2009]

Эффективность затрат на варениклин (12 недель) в общей популяции

(анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития)

Дополнительная прод-ть жизни, лет

0,241

0,1520,176 0,185

0,04

0,079

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

М Ж М Ж М Ж

30 лет 50 лет 70 лет

КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни

2641,2 35,6 33,9

156,5

79,7

020406080

100120140160180

М Ж М Ж М Ж

30 лет 50 лет 70 лет

Дополнительная прод-ть жизни, лет

0,327

0,2070,239 0,251

0,055

0,107

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

М Ж М Ж М Ж

30 лет 50 лет 70 лет

КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни

38,360,5 52,4 50

227,6

117,6

0

50

100

150

200

250

М Ж М Ж М Ж

30 лет 50 лет 70 лет

Эффективность затрат на варениклин (24 недели) в общей популяции

(анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития)

Предикторы приверженности к терапии никотиновой зависимости

Параметры ОШ

7-дневный отказ от курения на 2-й неделе 2,712

Среднее количество выкуриваемых сигарет в день в течение последнего месяца (в расчете на уменьшение на 20 в день)

1,433

Возраст (в расчете на увеличение на 10 лет) 1,348

[Hays J., et al., 2009]

Сердечно-сосудистая и общая смертность в возрасте 35-74 года (на 100 тыс. человек)

[Roger V. et al., 2011]

В Р

Ф с

ер

де

чн

о-с

ос

уд

ис

тая

см

ер

тно

сть

вы

ше

в 9

,1 р

аз

В Р

Ф с

ер

де

чн

о-с

ос

уд

ис

тая

см

ер

тно

сть

вы

ше

в 1

0,1

ра

з

Эффективность варениклина у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

(многоцентровое двойное слепое РКИ)

714 пациентов после ИМ, инсульта, ТИА, со стабильной стенокардией и заболеваниями периферических артерий

[Rigotti N. et al., 2010]

Модель прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы

Состояние после

инсульта

Инфаркт миокарда Инсульт

Состояние после инфаркта

миокарда

Смерть

АГ

Эффективность затрат на варениклин у 55-летних пациентов

(анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития)

Уровень сердечно-сосудистого риска по Фремингемской

модели

Дополнительная продолжительность жизни,

лет

Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп.

год жизни

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Прием варениклина в течение 12 недель

Низкий 0,237 0,194 23,7 28,3

Умеренный 0,258 0,203 21,1 25,1

Высокий 0,288 0,211 18,3 23,1

Очень высокий 0,307 0,199 17,0 24,3

Прием варениклина в течение 24–х недель

Низкий 0,319 0,260 36,6 45,6

Умеренный 0,346 0,270 33,0 40,5

Высокий 0,386 0,279 28,9 38,1

Очень высокий 0,412 0,264 26,9 40,0

Эффективность дополнительных затрат на 24-х-недельный курс варениклина по

сравнению с 12-недельным (анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития)

Уровень сердечно-сосудистого риска по

Фремингемской модели

Дополнительная продолжительность

жизни, лет

Эффективность затрат, тыс. руб./1

доп. год жизни

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Низкий 0,082 0,066 74,4 95,5

Умеренный 0,088 0,067 68,2 86,6

Высокий 0,098 0,068 59,2 83,8

Очень высокий 0,105 0,065 56,2 89,2

Эффективность затрат на препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой

системы

Препарат Пациенты З/Э, т.р./1 доп. год

Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) СН NYHA II-IV, 55 лет 73,8

Кандесартан (Атаканд) СН, непер. ИАПФ, 65 лет 211,5

Розувастатин (Крестор) После ИМ, 55 лет, мужч. 221,4

Омега-3-ПНЖК (Омакор) После ИМ, 60 лет 233,9Периндоприл (Престариум)

Стабильная стенокардия, 65 лет, мужчины 341,2

Алискирен (Расилез) АГ, СД2 типа, нефропатия, 60 лет 389,5

Розувастатин (Крестор) Стабильная стенокардия, 65 лет, мужчины 394,9

Эффективность затрат на варениклин (горизонт – 10 лет)

88,2113,3

151,6

202,1

Низкий риск Средний риск Высокий риск Очень высокий риск

КЗ

Э,

тыс.

руб

./1

до

п.

год

жи

зни

Чем выше уровень риска, тем быстрее возвращаются средства в систему здравоохранения

Эффективность затрат на варениклин (анализ с учетом социальной перспективы)

• Варениклин доминирует при любом уровне сердечно-сосудистого риска у 55-летних мужчин

• Экономия – 3,8-6,0 тыс.руб. на 1 пациента при 12-недельном курсе

• Экономия – 1,2-3,7 тыс. руб. при терапии в течение 24-х недель

Частота хирургической инфекции у курящих пациентов

(ОР по отношению к некурящим)

[Tonnesen H. et al., 2009]

Частота легочных осложнений у курящих пациентов

(ОР по отношению к некурящим)

Необходимое время для восстановления функции – 3-4 недели

Необходимое время для восстановления функции – 6-8 недель

Как влияет курение на исходы хирургических вмешательств?

Влияние курения на исходы хирургических вмешательств

(США, 635265 пациентов)

Параметры ОШ (курящие vs некурящие)

30-дневная летальность 1,38 (1,11-1,72)

Пневмония 2,09 (1,80-2,43)

ИВЛ 1,53 (1,31-1,79)

ИМ 1,80 (1,11-2,92)Инсульт 1,30 (1,20-1,42)Хирургическая инфекция, сепсис 1,30 (1,15-1,46)

Септический шок 1,55 (1,29-1,87)

[Turan A., et al., 2011]

Риск осложнений при отказе от курения до хирургических вмешательств

(мета-анализ 9 исследований, 0-30 дней после операции)

[Myers K. et al., 2011]

Влияние отказа от курения до вмешательства на частоту осложнений

(мета-анализ 6 РКИ)

[Mills E. et al., 2011]

Отказ как минимум за 4 недели до вмешательства более эффективен, чем отказ за более короткий период

Влияние курения на результаты кардиохирургических вмешательств

Параметры 70 лет > 70 лет

Некурящие Курящие Некурящие Курящие

Инфекции, % 21,2 29,6* 23,8 44,4*

Легочные осложнения, % 5,8 8,5 8,2 24,7*

ИВЛ, ч 7,9 9,0 37,5 76,1*

Пребывание в БИТ, сут 2,41 2,5* 2,8 6,2*

Повторная госпитализация в БИТ, %

3,3 4,7 5,2 19,8*

Летальность, % 2,51 2,54 2,1 14,4*

[Jones R. et al., 2011]

Влияние отказа от курения после АКШ на прогноз пациентов (Нидерланды, 1041 пациент, 20 лет наблюдения)

ПараметрыКурящие vs отказавшиеся от курения (ОР)

Общая смертность 1,68 (1,33-2,13)

Сердечно-сосудистая смертность 1,75 (1,30-2,37)

ЧТЛА 1,56 (0,88-2,79)

Повторное АКШ 1,42 (1,01-1,97)

Повторное АКШ/ЧТЛА 1,41 (1,02-1,94)

[van Domburg R., et al., 2000]

Эффективность затрат на варениклин у 70-летних пациентов перед плановым

кардиохирургическим вмешательствомПараметры Без фармакотерапии

НЗВарениклин 12 недель

Дополнительные затраты на варениклин, тыс. руб. 5,3

Дополнительные затраты на терапию осложнений, тыс. руб. 5,7

Дополнительные затраты на повторное АКШ 0,7

Дополнительные затраты на терапию пациентов в течение периода дожития, тыс. руб.

0,5

Общая величина дополнительных затрат, тыс. руб. Затраты одинаковы

Дополнительная продолжительность жизни, лет (без дисконтирования)

0,632

Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни Варениклин доминирует

Эффективность затрат на варениклин у 70-летних пациентов после АКШ

Дополнительные затраты при терапии варениклином в течение 12 недель, тыс. руб.

5,1

Дополнительная продолжительность жизни, лет (без дисконтирования)

6,004 – 5,474 = 0,530

Дополнительная продолжительность жизни, лет (дисконтирование – 3,5%/год)

5,079 – 4,682 = 0,397

Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни 12,9

Эффективность затрат на варениклин у 55-летних пациентов после АКШ

Дополнительные затраты при терапии варениклином в течение 12 недель, тыс. руб.

3,1

Дополнительная продолжительность жизни, лет (без дисконтирования)

13,965 - 13,062 = 0,903

Дополнительная продолжительность жизни, лет (дисконтирование – 3,5%/год)

10,172 – 9,655 = 0,517

Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни 6,0

Влияние отказа от курения на риск ХОБЛ и рака легких

ПолОР по отношению к некурящим

Курящие Отказавшиеся от курения (1-5 лет после отказа)

ХОБЛМ 10,8 7,8Ж 12,3 8,9

Рак легкихМ 21,3 8,3Ж 12,5 4,8

[Cassino C., et al., 1999;Krall E., et al., 2002]

Кохрановский обзор (2009 г.)

• Полное возмещение расходов на препараты для лечения никотиновой зависимости увеличивает вероятность отказа от курения в 2,45 раза

[Reda A.. et al., 2009]

Возмещение расходов на терапию никотиновой зависимости

Австралия: неограниченное возмещение расходов на все препараты для лечения никотиновой зависимости

Великобритания: неограниченное возмещение расходов на все препараты для лечения никотиновой зависимости

Канада (Квебек): финансирование из общественных фондов всех препаратов для лечения никотиновой зависимости

США: возмещение расходов на препараты для лечения никотиновой зависимости в Medicare и Veterans Affairs

[Penz E. et al., 2010]

Благодарю за внимание!