سومین جلسه کارشناسان مسئول حاکمیت بالینی بیمارستان ها

1392

بحث امروز را با سخن زیر آغاز می کنیم

"بیماران حق دارند که انتظار داشته باشند، مراقبت از آنها عالوه بر تطابق با بهترین شرایط و استانداردها و آخرین شواهد علمی و بالینی، سالمتی

ایشان را دچار مخاطره نسازد.“

به منظ9ور دس9تیابی ب9ه انتظ9ار ف9وق ال9ذکر در ق9الب مص9ادیق ح9اکمیت ب9الینی بعن9وان

ا9س9تاندارده9ای عمل9ک9رد مناس9ب اق9دام9 خ9واهیم9 ک9رد9 . ب9ا9 نگ9اهی 9دقی9ق ب9ه عب9ارت م9ذکور

د9ر9 خ9واهیم9 9ی9ا9فت ک9ه9 رس9ی9د9ن ب9ه9 کیف9ی9ت مطل9و9ب در 9خ9دما9ت ا9را9ئ9ه ش9ده 9ب9ه 9بیم9ا9ر ب9ه

و بی9نی اینک9ار 9پیش9 زم9ه9 ال9 . ک9و9ت9اه 9بدس9ت 9ن9خوا9ه9د 9آ9م9د زم9ان9 در9 9م9دت و9 آس9ا9نی

اس9ت9ق9ر9ار زی9ر 9س9ا9خ9ت9 ه9ا9ی9ی 9اس9ت 9ک9ه9 9بعن9و9ا9ن گ9ام9 9ه9ای9 9اسا9س9ی 9در9 مس9یر9 د9س9تی9اب9ی ب9ه

ب9ه9ب9ود9 9کیفی9ت9 در 9نظ9ر 9گ9رفت9ه م9ی ش9و9ند9 9.9 ل9ذا9 9ض9ر9ور9ی9 9اس9ت9 ک9ه ب9ت9وان9 ب9ه ب9ه9ت9ری9ن9 نح9و

ب9ا9 مص9ادی9ق9 اعالم ش9ده ا9رتب9ا9ط 9ب9رق9را9ر 9ک9رد و9 تالش9 نم9و9د ت9ا ب9ه9 به9ترین9 وج9ه در9 9محی9ط

ا9ر9ا9ئ9ه خ9د9م9ات 9اس9تقر9ار9 ی9ا9ب9د . 9ه9دف ب9ا9ی9د اج9ر9ایی 9ن9م9ود9ن9 ه9ر9 چ9ه 9به9ت9ر9 ه9ر9 مص9د9اق 9در

م9ح9ی9ط ک9اری9 خو9دم9ا9ن باش9د 9و9 9این ط9رز9 ف9ک9ر 9تب9دیل9 9ب9ه ی9ک9 فرهن9گ9 و9 ار9ز9ش 9 مش9ترک

در9 محی9ط 9کا9ری ما شو9د 9ب9دو9ن ت9وجه9 ب9ه 9اینک9ه ج9شنو9اره9 ای9 خ9وا9هد9 آمد 9یاخیر 9

مروری بر دستور کار جلسه

ارائه نتایج تحلیل داده های خود ارزیابی برنامه ایمنی بیمار در بیمارستان

ها

یادآوری نکات مورد توجه جهت بهبود عملکرد بیمارستان ها دراجرای

برنامه حاکمیت بالینی در مراکز

: گزارش بیمارستان ها در خصوص

عملکرد فصل اول آن مرکز در اجرایی نمودن برنامه حاکمیت بالینی 1.

چگونگی مرتفع نمودن مشکالت اولویت دار حول سه موضوع مورد 2.

تأکید برنامه حاکمیت بالینی در بیمارستان ها ) خطای پزشکی ،

ترخیص با رضایت شخصی ، رسیدگی به شکایات بیماران ( و معرفی

برنامه های موفق بیمارستان ها

( معرفی راهنمای تنظیم برنامه توسعه فردی PDP در بیمارستان )

نتایج تحلیل داده های

خودازریابی برنامه ایمنی بیمار

در بیمارستان ها

: قبل از پرداختن به نتایج ، ضروری است به نکات زیر توجه گردد

هدف اصلی در این روش خودشناسی سازمان / فرد است

/ هنگامی مؤثر است که معیارها ، استانداردها و انتظارات برای فرد

سازمان مشخص باشد

فرد / سازمان بهتر از هر کسی به توانایی خود آگاه است

بی طرفی و صداقت کامل مورد شک است زارش�امی�د آن می رود ک�ه همک�اران ب�ا رع�ایت ص�داقت نس�بت ب�ه گ

و�ض�ع موج�و�د در �خص�وص برن�ام�ه ایم�ن�ی بیم�ار در � مراک�ز اق�دا�م نم�وده با�ش�ند . �اگ�ر چ�نی�ن باش�د �می �ت�وان ب�ه� یقین �اعالم� نم�ود ک�ه بیمارس�تان ه�ا در�اس�تق�رار اس�تا�ندارد�های ال�زامی ایم�نی بیم�ار در م�راک�ز موف�ق ب�وده

اند .

مروری بر گروه ها و استانداردهای ذیل آن ها

گروه ها استانداردهای الزامی

استانداردهای اساسی

استانداردهای پیشرفته

مجموع استانداردها در

هر گروه

A ( 6- حاکمیت و رهبری (A1-A6زیر گروه :

9 20 7 36B جلب مشارکت و تعامل -

زیر 7با بیمار و جامعه ) (B1-B7گروه :

2 16 10 28

C خدمات بالینی ایمن و – زیر 6مبتنی بر شواهد )

(C1-C6گروه :

7 29 9 45

D ( زیر 2 – محیط ایمن )D1-D2گروه :

2 19 0 21

E ( زیر 3 – آموزش مداوم ( E1-E3گروه :

0 6 5 11

مجموع 20 90 31 141

شهدای خلیج فارس

شهریور17 امیرالمومنین امام خمینی سوانح سوختگی

زینبیه بقیه الله نمره کل

A 8.2 8.3 8 9 7.8 6.8 7 9

B 2 1.8 0.5 1 1 1 1.3 2

C 6.3 6.3 7 5.3 6 5 1.1 7

D 2 2 1.8 2 1.7 1.3 2 2

E 0 0 0 0 0 0 0 0

0.5

1.5

2.5

3.5

4.5

5.5

6.5

7.5

8.58.28.38

9

7.8

6.87

9

21.8

0.51111.3

2

6.36.37

5.36

5

1.1

7

221.821.71.3

22

00000000

مقایسه عملکرد بیمارستان ها در استقرار استانداردهای الزامی ایمنی محور5بیمار به تفکیک

ABCDE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10092.59286.586.5

82.5

70.5

57

مقایسه عملکرد بیمارستان ها بر اساس سهم نمره مکتسبه ) کل امتیاز بوده است (20نمره برابر با

سهم نمره

DمحورC محورBمحورA محور0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10087.4

61.471.4

91.4

مقایسه عملکرد بیمارستان ها بر حسب درصد نمره مکتسبه محور4به تفکیک

نکات مورد توجه نت9ایج تحلی9ل حاص9ل از داده ه9ای خودارزی9ابی بیمارس9تان ه9ا نش9ان دهنده آنست که

اس9تقرار ب9ه نس9بت ایمن محی9ط مح9ور اس9تانداردهای اس9تقرار در ه9ا بیمارس9تان

اس9تاند9ارده9ای سایر 9محورها عملکر9د بهتری د9اشته ا9ند . 9

عملک9رد بیمارس9تان ه9ا در اس9تقرار اس9تانداردهای مح9ور جلب مش9ارکت و تعام9ل ب9ا بیم9ار

و 9جامعه نسبت 9به 9سایر 9محورها ضع9یف ت9ر بو9ده 9است

در مح9ور جلب مش9ارکت و تعام9ل ب9ا بیم9ار و جامع9ه نب9ود / ع9دم تکمی9ل ف9رم رض9ایتنامه

عمل 9و ه9رگونه9 اقدام تها9جمی از دل9یل ا9صلی کا9هش نمره در 9این محور بوده است

ب9رای ض9روری تجه9یزات و وس9ایل فهرس9ت نب9ود ره9بری و ح9اکمیت مح9ور در

ا9ستریلی9زاسیون فوری از9 دلیل9 اصلی کاهش9 نمر9ه در9 این م9حور بوده است

فق9دان خ9ط مش9ی و روش اج9رایی قب9ل از انتق9ال خ9ون ، فق9دان خ9ط مش9ی و روش

ه9ای د9ارویی ایم9ن ، 9بررس9ی 9پرون9ده ه9ای9 9پزش9کی9 9بیم9ا9ران ) 9شناس9ا9یی ه9ویت9 بیم9ار 9و

ی9ل 9اص9ل9ی ک9اهش 9نم9ره9 در9 9مح9ور خ9دمات ب9الی9نی ایم9نی9 و م9بت9ن9ی ب9ر رض9ا9یت نام9ه ( ا9ز دال9

شواه9د بو9ده ا9ست

اگ9ر چ9ه نت9ایج حاص9ل از اعتب9ار بخش9ی بیمارس9تان ه9ا ب9ا نت9ایج ف9وق ال9ذکر

ح9ول 9بر9ن9ام9ه 9ایم9ن9ی ه9ا9 بیم9ارس9تا9ن ع9ملک9رد چگ9و9نگی خص9وص9 در9

در9 9اس9تقرار دقت 9بیش9تر و ت9الش9 ب9ر تأک9ی9د ، 9ض9من دار9د9 بیم9ارفاص9له

رع9ایت و9 9ل9زو9م9 ه9ا بی9م9ارس9تان9 د9ر بی9م9ار9 ایم9نی ال9ز9امی اس9تاندارده9ای

ا9ص9ل 9ص9دا9قت د9ر 9ارا9ئ9ه گز9ارش9ات خ9ودا9رزی9ا9بی9 ، می ت9و9ان 9نت9ایج بدس9ت

آ9م9د9ه 9را9 9بعن9وان9 مبن9ا9ی9 مق9ای9س9ه9 ب9ا ارز9ی9ابی ه9ای9 س9ت9ا9دی ک9ه9 9در آ9ن 9آی9ن9د9ه

بعمل خواهد آمد بکار گرفت

برنام9ه بازدی9دهای ف9را رس9یدن جش9نواره س9ال جدی9د و ش9روع از قب9ل

ح9اکمی9ت ب9الینی ،9 خودارزی9ابی مج9د9د برنا9م9ه ایم9نی9 بیم9ا9ر در ب9یمارس9تان

ه9ا9 اج9ر9ا خ9وا9ه9د ش9د ،9 مج9د9دا9| ب9ر9 رع9ای9ت ص9د9اقت 9درا9را9ئ9ه گز9ارش9ات 9ت9أکی9د

می گردد

نکات مورد توجه

هم9انطور ک9ه مستحض9ر هس9تید مح9دودیت من9ابع و موان9ع جغرافی9ایی م9انع از

پ9ایش ن9ظ9ام م9ن9د اج9رای9ی ش9دن 9برنام9ه ح9ا9کمیت ب9الینی در9 بی9مارس9تان ه9ا از

س9وی س9تاد می گ9ردد9 ، جه9ت رف9ع 9مح9دو9دیت م9ذکو9ر ، ارزی9ابی 9بیمارس9تان ه9ا

م9نظم 9گزا9رش9ا9ت 9فص9لی 9و ب9ا 9ک9ن9ترل9 و9 9رص9د 9ن9م9و9دن9 9اق9دام9ات 9بیما9رس9تان9ی9

دری9افت9 9صورتج9لس9ات9 9کمیت9ه ح9اکمیت 9ب9الین9ی ) بهب9و9د کیفیت ( در9 بیما9رس9ت9ان

ب9ه 9مو9ق9ع9 ض9من9 9ارس9ا9ل ا9س9ت9 ل9ذ9ا 9ض9رو9ری9 خ9وا9ه9د 9پ9ذ9ی9رفت9 9،9 ص9ور9ت9 ه9ا

ع9ا9ت ف9و9ق9 9ال9ذک9ر 9،9 تأ9ک9ی9د9 م9ی 9گ9ر9دد9 9ک9ه 9ف9ع9ا9لیت9 9ه9ای9 9وا9قعی گ9زارش9 و9 در ا9ط9ال9

خ9ص9و9ص به9ب9ود9 ع9م9لک9رد9 ک9م9یت9ه9 ح9ا9ک9م9یت ب9ا9لین9ی 9) س9ای9ر9 کم9یت9ه ه9ا9 ( 9ب9ه ن9ک9ات زی9ر

توجه گردد :

.

.

.

عملکرد بیمارستان ها در ارسال گزارشات کمیته 1391حاکمیت بالینی در سال

بنابراین ضروری است :

نکات مورد توجه

در خص9وص برنام9ه رض9ایت س9نجی بیم9اران توج9ه ش9ود در محاس9به حجم نمون9ه بیمارس9تانی

تر از 9سال م9ی باشد 15منظو9ر از صور9ت کسر جم9عیت افر9اد باال9

ضروری اس9ت فای9لSPSS داده ه9ای فص9ل قب9ل و س9ایر فص9ول هم9راه ب9ا گ9زارش تحلی9ل داده

ها به این معاونت ارسال گردد

فرم رضایت سنجی بیمار ضمیمه پرونده پزشکی بیمار گردد

بیمارس9تان نس9بت ب9ه ارس9ال رض9ایت س9نجی بیم9اران در فص9ل اول اق9دام نم9وده است 3تنه9ا

در خص9وص گ9زارش خطاه9ای پزش9کی توج9ه ش9ود عن9وان کنی9د ک9ه چ9ه خط9ایی اتف9اق افت9اده

اس9ت ) یا 9نزدیک 9بود چه9 اتفا9قی بیا9فتد9 ( ن9ه این9که چرا ات9فاق ا9فتاده 9است

گزارش9اتWALKROUND رون9د رو ب9ه بهب9ود مش9کالت موج9ود در بخش ه9ا را نش9ان نمی دهد

نکات مورد توجه

در فرم گزارشدهی خطای پزشکی بخش های به دو دسته زنان و مردان تقسیم بندی می

شوند ، ذکر نام بخش ضروری است ) داخلی مردان ، یا جراحی زنان ( و از ذکر مردان و زنان به

عنوان نام بخش خود داری گردد

نرخ بازگشت مجدد در مورد بیمارانی که ترخیص با رضایت شخصی داشته اند محاسبه گردد

: یادآوری

پیوست ارتقاء سالمت در سامانه حاکمیت بالینی بارگذاری شده است

دستورالعمل ترخیص یکپارچه از اورژانس بیمارستانی در سامانه حاکمیت بالینی بارگذاری شده

است

: معرفی سایت ها

جهت ارائه آموزش در ارتقاء فرهنگ و سواد تغذیه ای جامعه به سایت زیر مراجعه گردد

http://nut.behdasht.gov.irجهت ارائه آموزش های عمومی سالمت جامعه به سایت زیر مراجعه گردد

http://salem.ir

نکات مورد توجه

آم9اری ، الزم از بیمارس9تان ه9ا در تحلی9ل داده ه9ای ضمن ق9دردانی ه9ای گ9یری تص9میم جهت ه9ا داده تحلی9ل نت9ایج ک9ه اس9ت ب9ذکر بیمارس9تانی و اعم9ال اق9دامات اص9الحی ک9امال| ض9روری اس9ت ، نی9ازی ب9ه9 9ارس9ا9ل9 نت9ا9یج ت9ح9لی9ل آن 9م9رک9ز9 مگ9ر 9د9ر ق9ال9ب گ9ز9ارش ع9ملک9رد9 فص9ل9ی

به این معاونت نیست انتظ9ار می رود عملک9رد فص9ل بع9د دف9تر ح9اکمیت ب9الینی مراک9ز بازت9اب

اجرا9یی نم9ودن مصا9دیق جد9ید حاکمی9ت ب9الینی د9ر سال جاری9 باش9د

ب9الینی ح9اکمیت مس9ئول کارشناس9ان از ب9رخی تغی9یر رغم علی نش9ده اعالم مع9اونت این ب9ه ابالغی گون9ه هیچ ولی ، ه9ا بیمارس9تا

است الزم ب9ذکر می باش9د ک9ه در ص9ورت ع9دم ارس9ال ب9ه موق9ع آماره9ای

برنام9ه ح9اکمیت ب9الینی امک9ان محاس9به ش9اخص ه9ای بیمارس9تانی وج9ود نخ9واه9د داش9ت ، 9ج9دول ع9ملک9رد بی9مارس9تان ه9ا در 9زی9ر ب9ر 9این9 نکت9ه

تأکید دارد

معرفی برنامه توسعه فردی در بیمارستان ها

(PDP)

معرفی برنامه های موفق بیمارستان ها

بیمارستان شهدای خلیج فارس

آ موزش اصول نسخه نویسی

فرم مخصوص درخواست دارویی بیماران بستری جهت کاهش خطا و

تسریع کار

واحد اقتصاد درمان

ارتقاء سیستم نوبت دهی در درمانگاه

ارائه تخفیف به بیماران نیازمند

طب9ق گ9زارش اعالم ش9ده اک9ثر فع9الیت ه9ای مح9ور م9دیریت خط9ر و ایم9نی

بیم9ار در ا9ین 9مرک9ز9 ح9ول م9د9یریت ص9حیح دارویی9 مت9مرک9ز 9ش9ده اس9ت9 ) دلی9ل

تأکی9د9 و 9این9ک9ه9 اگ9ر 9م9طل9بی9 وج9ود9 دارد9 می9 تو9ان9د ب9ه س9ا9ی9ر 9بیم9ارس9تان9 ه9ا در

مدیریت صحیح دارویی کمک نماید لطفا| ارائه گردد (

معرفی برنامه های موفق بیمارستان ها

بیمارستان توحید جم

تهیه فیلم آموزشی از بیماری های شایع و نمایش در بخش های

بستری

آیین نامه انتخاب پرسنل نمونه

این مرکز جهت بهبود برنامه پیشنهاداتی خوبی ارائه داده بود که ضمن

قدردانی تالش می شود در خصوص اجرایی نمودن آن ها بر اساس یک

برنامه مدون و واقعی اقدام شود

بیمارستان امیرالمومنین گناوه

برنامه ریزی چیدمان مناسب پرسنل در بخش

از این مرکز در خصوص گزارش کامل عمکلرد فصل اول و ارسال منظم

و دقیق آمارهای برنامه حاکمیت بالینی قدردانی می شود

گزارش عملکرد بیمارستان ها در خصوص چگونگی مرتفع نمودن مسائل اولویت دار برنامه حاکمیت بالینی در آن مرکز

امام حسین اهرمامام خمینی کنگانامیالمومنینبقیه الله دیلم زینبیهسوانح سوختگیشهدای خلیج فارس هفده شهریور

ر از توجه شما با تشک