Професор ШУЛЯК О.В.Львівський національний медичний

університет імені Данила ГалицькогоЛьвів-2006

Професор ШУЛЯК О.В.Львівський національний медичний

університет імені Данила ГалицькогоЛьвів-2006

амбулаторне лікування стаціонарне лікування призначення антибіотиків при

амбулаторному і стаціонарному лікуванні лікування вагітних, новонароджених і

недоношених дітей профілактичне

Тільки слаборозвинуті країни з несформованою системою охорони здоров’я дозволяють собі безрецептурний продаж антибіотиків.

Ні в США, ні в Англії, ні в Японії не можна купити таблетки тетрацикліну або флакон гентаміцину без рецепту лікаря.

Частина населення України лікує себе та своїх дітей спираючись на “безцінний досвід” сусідів і приятелів.

відсутність чітких алгоритмів застосування антибіотиків, що веде до неефективного їх використання

збільшення кількості резистентних штамів мікроорганізмів до найбільш поширених антибіотиків

збільшення числа хворих з імунодефіцитами, введення нових інвазивних медичних технологій, що сприяють швидкій передачі резистентних штамів

мутації самих мікроорганізмів; застосування антибіотиків в ветеринарії, тому

ми часто отримуємо невеликі дози антибіотиків з їжею, не маючи про це жодної інформації;

в 1993 році в 62 відсотках проб продуктів тваринництва були знайдені мікродози антибіотиків.

Це пояснює широке розповсюдження дисбактеріозу, алергії, імунодефіцитів, збільшення резистентності бактерій?

зростає резистентність до пеніциліну і деяких цефалоспоринів Streptococcus pneumoniae сальмонел і шигел до триметоприму й цефалоспоринів, ентерококів до ванкоміцину, стрептококів до еритроміцину;

мультирезистентність Haemophilus influenzae до ампіциліну, хлорамфеніколу, тетрацикліну й триметоприму, мультирезистентність Staphylococcus aureus та Enterobacteriaceae;

резистентність до пеніциліну Neisseria meningitidis

в Україні зареєстровано біля 200 антибактеріальних препаратів;

ампіцилін - 30-40%, часто в/м; бісептол - 20-25% дітей старшого віку; еритроміцин - біля 10% ; сучасні антибіотики - 20% призначень

90-94% сімей мають дома антибіотики, часто більше 2 різновидів;

25% зберігають парентеральні антибіотики (найчастіше гентаміцин);

більшість батьків при застуді самостйно дають тетрациклін, бісептол, ампіцилін, при шлункових розладах – левоміцетин.

1. препаратом №1 в амбулаторній практиці є амоксицилін, а саме його удосконалена форма – Флемоксин Солютаб (біодоступність – 93%)

2. амоксицилін з клавулановою кислотою;

3. цефалоспоринові антибіотики;

4. сучасні макролідні антибіотики.

не застосовують в амбулаторній практиці антибіотики парентерально;

рідко призначають бісептол (ко-тримоксазол) через його токсичні і алергізуючі властивості;

не призначають гентаміцин при “домашній пневмонії”;

дуже рідко призначають ампіцилін; не призначають антибіотиків в/м при ГРВІ і

хворобах ЛОР-органів навіть в стаціонарі.

відмовитись від старої уяви про перевагу ін’єкцій;

обмежити використання бісептолу, тетрацикліну, левоміцетину, еритроміцину;

заборонити амбулаторне застосування гентаміцину;

виробити стандарти антибіотикотерапії.

висока біодоступність (більше 90%) сучасні пероральні макроліди та

цефалоспорини, амоксицилін/клавуланат активні щодо беталактамазпродукуючих бактерій;

мають пролонгований ефект (азитроміцин) знімають ін’єкційний стрес

висока біодоступність (більше 90%) сучасні пероральні макроліди та

цефалоспорини, амоксицилін/клавуланат активні щодо беталактамазпродукуючих бактерій;

мають пролонгований ефект (азитроміцин) знімають ін’єкційний стрес

частина сучасних антибіотиків майже взагалі не має ін’єкційних форм, наприклад макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, джозаміцин, рокситроміцин тощо) або фосфоміцин/трометамол і фузидієва кислота;

основні форми антибіотиків адаптовані за дозуванням і смаком до потреб дітей і людей похилого віку (краплі, сиропи, суспензії, розчинні таблетки, капсули)

значний блювальний рефлекс; значна інтоксикація та важкий перебіг

захворювання; відсутність гарантії вживання препарату

пацієнтом.

1944 р - винайдений пеніцилін, 1961 р – винайдений ампіцилін, 1977 р – винайдений амоксицилін 1988 р – розроблений Флемоксин Солютаб 1990 р - ВООЗ в переліку життєво важливих

лікарських середників замінила пероральний ампіцилін на амоксицилін.

при інфекціях сечових шляхів, ерадикації Нр, хворобах верхніх дихальних шляхів, синуситах, тонзилітах, фарингітах, отитах, хворобах нижніх дихальних шляхів: бронхітах, пневмоніях, захворюваннях нирок, хворобах шкіри та м’яких тканин, інших бактеріальних інфекціях

бактерицидний механізм дії; біодоступність до 93%; активно концентрується в вогнищі запалення; мінімальна кількість побічних ефектів; слабкий вплив на флору кишок (в 4 рази менше за

амоксицилін); зручність застосування – 2 рази на добу; дозування - 30 мг/кг маси (Останні рекомендації

60-70 мг/кг)

Чутливість до -лактамаз.

ВАРІАНТИ? Збільшити дозу до 60-70 мг/кг Призначити “захищений

антибіотик”(Флемоклав)

Ампіокс = (ампіцилін+оксацилін) Ампіклокс = (ампицилін + клоксацилін) Сультаміцилін = ампіцилін + сулбактам (уназін) 25-150 мг

вн., в/м, в/в 3-4 Амоксицилін клавулонатАмоксицилін клавулонат = Амоксицилін+ клавулонова

кислота (амоксиклав, аугментин, клавоцин,флемоклав) 40 мг вн., в/в Співвідношення?

Тиментин = тикарцилін + клавулонова кислота 200-300мг в/в 4-6

Тазоцин = піперацилін + тазобактал 120-200 в/в 3-4

Це продукт життєдіяльності Streptomyces clavuligerus. Вона діє як незворотній інгібітор -лактамаз, утворюючи з ними стійки незворотні комплекси, і таким чином попереджують руйнування амоксіциліну.

Більшість препаратів існують тільки в формах для перорального прийому;

мають добрий профіль надійності, широкий антимікробний спектр, високу стійкість до кислого середовища шлунка, покращену абсорбцію, більш тривалий період полурозпаду, можливість введення 1-2 рази на добу, практично не взаємодіють з іншими препаратами, рідко викликають шлунково-кишкові ускладнення

ВИСОКА КУРСОВА ВАРТІСТЬ ПРЕПАРАТІВ

Азитроміцин (Сумамед)Азитроміцин (Сумамед) -- 10 мг/кг 1 раз на 10 мг/кг 1 раз на ддобуобу, максимальна доза 500 мг/д, максимальна доза 500 мг/добу;обу;

кларитроміцинкларитроміцин -- 7,5 мг/кг 2 р на добу, 7,5 мг/кг 2 р на добу, максимальна доза 500 мг 2 р на добумаксимальна доза 500 мг 2 р на добу

рокситроміцинрокситроміцин -- 5 мг/кг 2 р на д 5 мг/кг 2 р на добуобу 5-10 днів, 5-10 днів, максимум 150 мг 2 р на дмаксимум 150 мг 2 р на добуобу

спіраміцинспіраміцин - - 1,5-1,5-66 млн. млн. оодд/добу/добу

Цефалоспорини І-ІІ генерації І генерація: цефадроксил, цефалексин,

цефрадин; ІІ генерація: цефаклор, цефуроксим ІІІ генерація: цедекс

І. Гострі:

Пієлонефрит, цистит, без визначеної топіки

ІІ.Хронічні:

Пієлонефрит, цистит, без визначеної топіки

Ускладнені та неускладнені

Курс лікування:

Від 3-14 днів при гострих

До 6-12 місяців при хронічних

32 дослідження (9605 пацієнтів) про порівняння ефективності 3-х денної терапії з 5-10 добовою терапією при неускладненій інфекції нижніх

сечових шляхів у жінок не виявили суттєвої різниці

Ефективність ступінчатої терапії та тільки пероральної терапії пієлонефриту на протязі 7-14 днів є однаковою

Ефективність коротких курсів дорівнює ефективності пролонгованих курсів, хоча частота ліквідації бактеріурії є меншою

Профілактика знижує частоту рецидивів (!)

За даними 8 досліджень у 905 вагітних, ефективність цефуроксима є найвищою

Антибіотикотерапія не несе небезпеки для матері та дитини

19 досліджень серед 1120 невагітних пацієнток свідчить про ефективність 6-12 місячної профілактики, яка знижує рецидивування інфекцій сечових шляхів, але після відміни препаратів частота рецидивів не відрізняється від частоти рецидівів у пацієнтів, які не проводили профілактики

7 досліджень свідчать про високу ефективність клюкви, як профілактичного засобу при інфекціях сечових шляхів у жінок

Акцетуєтся увага на інфекціях сечових шляхів у жінок, тому що у чоловіків, частіше процес проявляється уретритом, або уретропростатитом.

Уретрит при відсутності захворювань, які передаються статевим шляхом, лікуєтся з однаковою ефективність 3 та 7-10 днів

Уретрит при відсутності захворювань, які передаються статевим шляхом, лікуєтся з однаковою ефективність 3 та 7-10 днів

Уретропростатит відповідно від 3-х тижнів до 3-х місяців

18 досліджень по лікуванню 2612 дітей з гострим пієлонефритом не встановили різниці ефективності 14 –денного перорального лікування цефіксиму та його довенного введення на протязі 3-х днів з послідуючим пероральним прийомом на протязі 10 днів

Не встановлено різниці ефективності лікування гострого пієлонефрита 14 –денним довенним введенням антибіотика та його введення на протязі 3-х днів з послідуючим пероральним прийомом на протязі 10 днів

Не існує доказів більш високої ефективності довеного введення додаткової високої дози антибіотика до основної пероральної дози

Антибіотики достовірно знижують ризик повторних інфекцій при порівнянні з плацебо при тривалості терапії від 10 тижнів до 12 місяців (151 дитина)

Нитрофурани достовірно ефективніше триметоприма при тривалості лікування – 6 місяців (120 дітей)

Не дивлячись на відносно “незначний” характер дії сучасних антибіотиків на флору кишок, слід застосовувати пробіотики з профілактичною і лікувальною метою.

Значні екологічні зміни, стан мікроекології і імунореактив-ності людини призвели до того, що, за даними ВООЗ, грибкови-ми захворюваннями страждає кожна п’ята людина планети

збільшення тривалості життя найбільш ослаблених хворих (глибоко недоношені діти, пацієнти з пухлинами і імунодефіцитами, системними захворюваннями)

Колонізація слизових грибами Candida у практично здорових людей коливається від 15 до 40%.

Інвазивні мікози складають до 12% в етіологічній структурі внутрішньо-лікарняних інфекцій і до 40% в структурі інфекційної летальності.

0

1

2

3

4

5

6

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

Всього Хірургія

0

1

2

3

4

5

6

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

Всього Хірургія

в останні роки кандидоз набув ознак внутрішньолікарняної епідемії, тому що захворюваність на кандидоз, особливо у імуноскомпмпроментованих хворих, зросла в 11 разів

№1 - конкурентна взаємодія грибів з бактеріями нормальної мікрофлори господаря

№2 - цілісність шкіри і слизових оболонок №3 - фагоцитоз і імунологічні реакції

нейтрофіли, макрофаги і еозинофили фагоцитують і знищують бластоспори кандід, блокують спори аспергіл.

першими кандидатами на розвиток дисемінованого кандидозу і аспергільозу є хворі з кількісними і функціональними дефектами нейтрофілів, особливо в умовах депресії Т-клітинної ланки імунної сиcтеми.

Найбільш частим видом мікозу є кандидоз.

Серед збудників кандидозу провідне місце займає

Candida albicans (більше 80% кандидозів). Інші види: С.

tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, Torulopsis

glabrata.

Пієлограма пацієнта після

пересадки нирки з фунгусними

шарами в мисці (просвітлення),

викликані Candida albicans

Призначення спеціальних протигрибкових препаратів

Проведення загальноукріплюючих процедур

Застосування спеціальної дієти

Був відкритий Brown и Hazen в 1949 р. В медицині використовують з 1951 р. Назва пішла від абревіатури N-Y-State (штат

Нью-Йорк). Препарат практично не всмоктується при прийомі

per os і не може вводитися парентерально. Спектр застосування: місцева терапія при

орофарінгеальному кандидозі, ураженні стравоходу і кишок.

Позитивні якості- випускається у вигляді

суспензії, таблеток, свічок.

- чутливі більшість патогених дріжджевих грибів, особливо Candida albicans.

- Значно ефективніший за ністатин

Недоліки ?Не всмоктується в ШКТ, має тільки місцеву дію.Переважно застосовується при молочницях, грибкових дисбактеріозах, ураженнях шлунково-кишкового тракту, вульвовагінітах, при антибіотикотерапії

Позитивні якості- Дуже широкий спектр

дії.- Можливість в/в

введення.

Недоліки препарату Нефротоксичність Нормохромна анемія Гостре ураження

печінки Лихоманка Зупинка серця Судоми

ДИФЛЮКАН(флуконазол)

“ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ” В ЛІКУВАННІ СИСТЕМНИХ КАНДИДОЗІВ

Ліпосомальні форми ністатину (Ніотран, Nyotran D - виробн. Aronex)

SPA-S-843 (розробка Societa Prodotti Antibiotici) Висока активність при кандидозі, аспергільозі,

грибах які резистентні до флуконазолу, інтраконазолу, амфотерицину.

Недолік – недоступність в Україні, висока вартість.

Найчастіше в лікуванні інфекцій сечових шляхів застосовується Флемоксин Солютаб, цефалоспорини, фторхинолони, тетрацикліни, макроліди: сумамед, кларитроміцин

тривалість антибактеріальної терапії зумовлена необхідністю повної елімінації збудника, складає в середньому 7-21 днів,

необхідно проводити профілактику кандидозу і дисбактеріозу (пімафуцин і дифлюкан)

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ