Состояние заместительной почечной терапии в Самарской области

Состояниезаместительной почечной

терапии в Самарской области

Навасардян Альберт Степанович

главный внештатный специалист по заместительной почечной терапии

Министерство здравоохранения и социального развития

Самарской области

Площадь: 53 600 км2 (0,31% от РФ, 51 место в РФ)Областной центр – г. Самара Входит в состав: Приволжского федерального округа

Численность населения: 3 178,6 тыс. человек (2,23% от РФ, 11 место в РФ)

Плотность: 59,3 чел./км2

Географическое положение и состав: 11 городских округов, 27 муниципальных районов

Расположена на юго-востоке Восточно – Европейской равнины,по среднему течению реки Волги

Расстояние от Самары до Москвы: 1098 км

Самарская областьСамарская область

ДИНАМИКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ

БОЛЬНЫХ С V СТАДИЕЙ ХБП В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

год

чел/млн.

ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА ПАЦИЕНТОВ С V СТАДИЕЙ ХБП

НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

чел.

год

0

100

200

300

400

500

600

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

ГД ПД АТП

Соотношение различных видов заместительной почечной терапии

(на 01.11.2011)

118102

551 ГД

ПД

ТП

15,313,2

71,5 ГД (%)

ПД (%)

ТП (%)

Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах Приволжского ФО на 01.01.2010

по данным регистра РДО(на 1 миллион населения)

208 227

145 153174171

143

6188 75 80 83

111 101152

192

0

200

400

Росс

ия

ПФ

О

Мар

ий Э

л

Мор

дови

я

Сара

товс

кая

Пен

зенс

кая

Киро

вска

я

Ниж

егор

одск

ая

Чува

шия

Пер

мски

й кр

ай

Баш

корт

оста

н

Удм

урти

я

Оре

нбур

гска

я

Сама

рска

я

Тата

рста

н

Уль

янов

ская

Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах Приволжского ФО на 01.11.2011

(на 1 миллион населения)

331294

153176

214171 161

103 120137

11984

198

110161

243

0

200

400

Росс

ия (2

009) ПФ

О

Мар

ий Э

л

Мор

дови

я

Сара

товс

кая

Пен

зенс

кая

Киро

вска

я

Ниж

егор

одск

ая

Чува

шия

Пер

мски

й кр

ай

Баш

корт

оста

н

Удм

урти

я

Оре

нбур

гска

я

Сама

рска

я

Тата

рста

н

Уль

янов

ская

Уровень обеспеченности диализными центрами в регионах Приволжского ФО

на 01.01.2010 по данным регистра РДО (на 1 миллион населения)

1,5

2,91,9

4,6

1,92,1 2,1 1,42,4

0,81,5

0,7

2,4

0,8

2,52,5

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

Росс

ия

ПФ

О

Мар

ий Э

л

Мор

дови

я

Сара

товс

кая

Пен

зенс

кая

Киро

вска

я

Ниж

егор

одск

ая

Чува

шия

Пер

мски

й кр

ай

Баш

корт

оста

н

Удм

урти

я

Оре

нбур

гска

я

Сама

рска

я

Тата

рста

н

Уль

янов

ская

Уровень обеспеченности ГД - диализными местами / миллион населения

в регионах Приволжского ФО на 01.01.2010 по данным регистра РДО

33,9

38,4

20,4

30,8 29,3

23,2 23,4

14,3

35,1

25,2

8,714,4

22,9

11,7

22,125,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

Росс

ия

ПФ

О

Мар

ий Э

л

Мор

дови

я

Сара

товс

кая

Пен

зенс

кая

Киро

вска

я

Ниж

егор

одск

ая

Чува

шия

Пер

мски

й кр

ай

Баш

корт

оста

н

Удм

урти

я

Оре

нбур

гска

я

Сама

рска

я

Тата

рста

н

Уль

янов

ская

ПРОБЛЕМА

Отсутствие единых принципов и подходов к

организации, финансированию и оценке

эффективности проведения заместительной

почечной терапии

Планы развития ЗПТ в Самарской области

• Открыто отделение гемодиализа в ДКБ ст. Самара рассчитано на 25 диализных мест – в апреле 2011 года

• Открытие дополнительно 2 отделений гемодиализа в г.о. Тольятти – на 40 диализных мест – 2012 год.

• Открытие отделения гемодиализа в ЦГБ г.о. Чапаевск – на 6 диализных мест – 2012 год.

• Открытие блока гемодиализа на базе отделения реанимации ЦГБ г.о. Отрадный – 2013 год.

Развитие межрайонных центров в малых городах области

Цель: увеличение доступности ЗПТ для сельского населения и населения малых городов





ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ(Клиники СамГМУ)

102 пациента (жителей Самарской области)наблюдаютсяв Центре трансплантации Клиник СамГМУ

В 2007 – 2011 гг.170 операций трансплантации почки в Центре трансплантации Клиник СамГМУ

Данные Центра трансплантации Клиник СамГМУ на 01.12.2010

Этапы развития финансирования ЗПТ в Самарской области

• До 2005 года – бюджетное сметное финансирование (по кодам ЭКР – в общем потоке бюджета ЛПУ)

• 2005 – 2010 гг. – финансирование по программе высокотехнологичных видов медицинской помощи (ДВВМП – ВВМП) – бюджетное целевое финансирование из регионального бюджета

• С 2011 года – перевод программы ЗПТ в систему ОМС

перевод на подиализную оплату – в виде ОМУ – отдельной медицинской услуги – отдельно выставляемой и отдельно

оплачиваемой

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны

были впервые разработаны тарифы стоимости ПГД и ПАПД по 5 статьям (по сути – МЭС – медико – экономический стандарт)

при расчете тарифа были учтены реальные потребности при проведении ПГД и ПАПД в расходных материалах и медикаментах, в том числе и дорогостоящих – эритропоэтинах, препаратах железа

созданы предпосылки и методология расчета - для формирования полного тарифа и перехода на одноканальное финансирование

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП

Положительные стороны



Внедрена система оплаты труда медицинских работников с отработкой структуры мотиваций, повышающих

заинтересованность врачей , среднего и младшего медицинского персонала в повышении качества проводимого

лечения

Создание системы контроля качества проводимой терапии и эффективности использования выделенных ресурсов





С 2007 года полностью ликвидирована так называемая «очередь» на проведение заместительной почечной терапии

Внедрен в жизнь принцип: «Если пациенту показано проведение заместительной почечной терапии –

она должна быть проведена»

Организационные и экономические трудности работы с бюджетом – вязкость и инертность, административные преграды при принятии оперативных решений.


Отрицательная сторона


Отрицательная сторона

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области

(2005 – 2010 гг.)

Источники финансирования

ВВМП

(региональный бюджет)

ОМС

ПАПД

ГД +ЭПО

ПГД

30.0 – Программный

гемодиализ

28.1 - Дианил28.2 - Нутринил28.3 - Экстранил28.4 – Физионил28.5 – АПД у взрослых28.6 – АПД у детей

ГД

НГДФ

(продленные методики)

Формирование АВФ - нативная

Формирование АВФ – (с применением

протеза)

ПД - госпитализация при развитии осложнений

ПД – первичная госпитализация

ГДФ

ГДФ с ЭПО

Перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное

финансирование через систему обязательного медицинского страхования

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 19.11.2010)

В соответствии с новым законом «Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации»:

до 80% средств будет централизовано в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений будет осуществляться в основном

из одного источника (по одному каналу и по полному тарифу)

Это потребует радикального пересмотра

механизма финансирования медицинской помощи, и прежде всего – наиболее затратных

направлений.

С 01.01.2011 программный гемодиализ

и амбулаторный перитонеальный диализ в Самарской области

переведены на финансирование в систему обязательного медицинского

страхования

Экономическая модель ЗПТ в Самарской областиперевод в систему ОМС

(с 01.01.2011 г.)

Источники финансирования

ОМС

ОМС

ПАПДПГД

30.0 – Программный

гемодиализ

28.1 – Базовый раствор28.2 - Нутринил28.3 - Экстранил28.4 – Физионил28.5 – АПД у взрослых28.6 – АПД у детей

НГДФ

(продленные методики)

Формирование АВФ - нативная

Формирование АВФ – (с применением

протеза)

ПД - госпитализация при развитии осложнений

ПД – первичная госпитализация

ГДФ

ГДФ с ЭПО

введено определения ЗПТ как:

Определение 1: Методы ЗПТ – социально значимые виды медицинской помощи.

Определение 2: Методы ЗПТ – специализированная медицинская помощь (независимо от источников финансирования).

Четкое введение этих определений позволяет формировать отдельные комплексные приоритетные программы и отдельные

направления финансирования независимо от источников финансирования – в том числе и внутри программы ОМС

(что и было сделано – финансирование программы ЗПТ идет внутри программы ОМС отдельной линией)

С 01.01.2011 – программа ЗПТ в Самарской области переведена в структуру ОМС

Что и как было сделано?

1

С 01.01.2011 – программа ЗПТ в Самарской области переведена в структуру ОМС

Что и как было сделано?

1

Процедуры ЗПТ (ГД и ПАПД) сохранены в системе ОМС в формате отдельной медицинской услуги (ОМУ) с проведением перерасчета тарифа.

Все это предусмотрено «Положением по оплате в системе обязательного медицинского страхования» В связи с этим – возможность (обоснование для ТФОМС):

- жесткого экономического контроля эффективности использования средств ОМС.

- контроль обоснованности назначения процедуры.

Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области

2


2

Проведение адекватного экономического расчета стоимости процедуры, покрывающий 100 % затрат ЛПУ – по 5 статьям – на заработную плату, расходные материалы и медикаменты, питание и мягкий инвентарь.

(В том числе дорогостоящие ЛС - эритропоэтины, препараты железа)

При переводе программы удалось сохранить структуру и основные принципы формирования тарифа, провести четкую взаимозависимость между структурой и содержанием тарифа и региональными стандартами (клиническими протоколами) проведения ЗПТ.


3


3

С 01.01.2011 года - выведение финансирования ЗПТ по ОМС из фондодержания поликлинической службы.

Это связано с тем, что клинические, организационные и экономические аспекты проведения ЗПТ идут вразрез с основными принципами и философией фондодержания. Данная мера превентивно уничтожает предпосылки к ненаправлению или позднему направлению пациентов на ЗПТ.

Введена единая стоимость тарифа для всех ЛПУ Самарской области независимо от уровня.


4


4

По финансированию программы перитонеального диализа пошли дальше: с 2011 года разработана и внедрена в ОМС «система оказания комплексной медицинской услуги проведения перитонеального диализа».

В структуре комплексной медицинской услуги не только приобретение и поставка в ЛПУ растворов для проведения ПАПД и АПД, но и своевременное обеспечение этими растворами пациентов (доставка до места проживания), а также проведение сестринского медицинского патронажа пациентов на дому.


5


5


(амбулаторный программный гемодиализ)ОМС с 01.01.2011

30.0

Код ЭКР 211

Код ЭКР 213

питание (Код ЭКР 340)

расх. мат- медикаменты

(Код ЭКР 340)

мягк. инвентарь (Код ЭКР

340)

310, 225

коды ЭКР Стоимость

1 процедуры

Программный гемодиализ 998,04 341,33 49,96 3908,00 2,18 0,00 5299 руб.

В работе: введение в стоимость ПГД 310 и 225 кодов ЭКР (увеличение стоимости основных средств и услуги по содержанию имущества )

Расчеты показывают, что введение 250 руб. по 310 коду ЭКР позволит производить замену аппаратов ИП 1 раз в 5- 6 лет (20 000 – 25 000 часов работы), как и положено по технологическому регламенту.

Полный тариф предусматривает поэтапное введение в структуру кроме существующих кодов – расходыовна амортизацию оборудования и проведение ремонтных работ, коммунальные услуги, амортизацию помещений и др.

ДИНАМИКА СТОИМОСТИ ПРОЦЕДУРЫ АМБУЛАТОРНОГО ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

год

Переход в ОМС - 2011

пр

оц

едур

ы


отдельно выставляемая процедура низкопоточной гемодиафильтрации (CRRT)

ОМС(расчет процедуры процедуры на 24 часа)

Позиция прейскуранта

12.8.3Код ЭКР

211Код ЭКР

213



(Код ЭКР 340)


340)Стоимость

1 процедуры

Низкопоточная ГДФ

(расчетна 24 часа) 9334,48 2445,63 0,00 19905,2 24,30 31709,59


(амбулаторный перитонеальный диализ)ВВМП

2010 год.

КСГ 28.1 – 28.6Код ЭКР

211Код ЭКР

213



(Код ЭКР 340)


340)

Стоимость1

процедуры(руб.)

Базовый раствор 34,56 9,05 0,00 368 0,00 412

ЭКСТРАНИЛ 34,56 9,05 0,00 1630 0,00 1674

НУТРИНИЛ 34,56 9,05 0,00 1161 0,00 1205

ФИЗИОНИЛ 34,56 9,05 0,00 766 0,00 810

АПД 130,89 34,29 0,00 2849 0,00 3014

АПД дет. 130,89 34,29 0,00 2350 0,00 2515

(амбулаторный перитонеальный диализ)ОМС

с 01.01.2011

КСГ 28.1 – 28.6Код ЭКР

211Код ЭКР

213

Код 226 ЭКРКомплексная услуга проведения процедуры

ПАПД(включает стоимость растворов, стоимость

доставки и проведения амбулаторного медицинского патронажа пациентов на дому)

Стоимость КСГ

Базовый раствор 33,14 11,33 533,62 578,69

ЭКСТРАНИЛ 33,14 11,33 854,58 899,65

НУТРИНИЛ 33,14 11,33 966,49 1011,56

ФИЗИОНИЛ 33,14 11,33 741,72 768,79

АПД с применением 15 л. диализ. р-ра. 130,89 34,29 2897,59 3049,99

АПД с применением 10 л. диализ. р-ра. 130,89 34,29 2402,16 2554,56


ОМС - стационарное лечение – формирование первичной нативной фистулы

(расчет на 24 к/дня)

КСГ- ОМС 122199

Код ЭКР 211

Код ЭКР 213


расх. мат - медикаменты

(Код ЭКР 340)



(руб.)

Формирование сосудистого

доступа 8426,78 2207,96 1883,19 15 282,99 320,62 28 122


ОМС - стационарное лечение – формирование фистулы

с использованием сосудистого протеза

(расчет на 24 к/дня) КСГ- ОМС

121199 Код ЭКР 211

Код ЭКР 213



(Код ЭКР 340)



(руб.)

Формирование сосудистого

доступа 8 426,78 2207,96 1883,19 32 047,8 320,62 44 886


ОМС - стационарное лечение – первичная госпитализация пациентов на ПАПД

(расчет на 32 к/дня)

КСГ- ВВМП

210031 Код ЭКР 211

Код ЭКР 213



(Код ЭКР 340)



(руб.)

Первичная госпитализация

пациентов на ПАПД 7 215,68 1 890,51 22 077,76 31 184


ОМС - стационарное лечение – госпитализация пациентов на ПАПД для лечения осложнений

(расчет на 28 к/дней)

КСГ- ВВМП

211031 Код ЭКР 211

Код ЭКР 213



(Код ЭКР 340)



(руб.)

Повторная госпитализация

пациентов на ПАПД 7 819 2 048,58 28 366,10 38 234

Прогнозируется:

С 2012 – 2013 года поэтапный переход на одноканальное финансирование и полный тариф. Вопрос: как это будет сделано?

Ответ: пока недостаточно понятно.


6


6

Восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов

Отработать механизмы (способы) оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности

Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи

Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий

Обеспечить адекватное финансирование всех расходов через ОМС

Восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов

Отработать механизмы (способы) оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности

Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи

Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий

Обеспечить адекватное финансирование всех расходов через ОМС

Задачи, которые необходимо решить при переходе Задачи, которые необходимо решить при переходе на одноканальное финансирование:на одноканальное финансирование:

Задачи, которые необходимо решить при переходе Задачи, которые необходимо решить при переходе на одноканальное финансирование:на одноканальное финансирование:

ВНИМАНИЕ !ВНИМАНИЕ !ВНИМАНИЕ !ВНИМАНИЕ !

При этом, на наш взгляд, на первом этапе, нельзя При этом, на наш взгляд, на первом этапе, нельзя применять единый тариф на всей территории РФ – применять единый тариф на всей территории РФ – должна быть внедрена должна быть внедрена единая методика расчета единая методика расчета тарифа. тарифа.

Система оплаты по КСГ в системе ОМС должна быть полностью нейтральна в отношении бюджетного финансирования

При этом, на наш взгляд, на первом этапе, нельзя При этом, на наш взгляд, на первом этапе, нельзя применять единый тариф на всей территории РФ – применять единый тариф на всей территории РФ – должна быть внедрена должна быть внедрена единая методика расчета единая методика расчета тарифа. тарифа.

Система оплаты по КСГ в системе ОМС должна быть полностью нейтральна в отношении бюджетного финансирования

Таким образом, к настоящему времени назрела потребность и сложились условия для объединения клинической и экономической составляющих лечебно-диагностического процесса.

Необходимо увязать сложность лечебной работы с потребностью в ресурсах, то есть использовать систему финансирования по клинико-затратным группам (клинико – клинико-затратным группам (клинико – статистическим группам) с разработкой и поэтапным статистическим группам) с разработкой и поэтапным выходом на полный тариф стоимости процедур и выходом на полный тариф стоимости процедур и госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ

Таким образом, к настоящему времени назрела потребность и сложились условия для объединения клинической и экономической составляющих лечебно-диагностического процесса.

Необходимо увязать сложность лечебной работы с потребностью в ресурсах, то есть использовать систему финансирования по клинико-затратным группам (клинико – клинико-затратным группам (клинико – статистическим группам) с разработкой и поэтапным статистическим группам) с разработкой и поэтапным выходом на полный тариф стоимости процедур и выходом на полный тариф стоимости процедур и госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ

Благодарю за внимание!

Documents

Состояние заместительной почечной терапии в Самарской области