ادغام برنامه های کنترل بيماري هاي غير واگير در

شبكه

معاونت بهداشتدانشگاه علوم پزشکی تهران

الرحیم الرحمن الله بسم

سير ادغام

تكميل شبكه و ضرورت پرداختن به بيماري هاي غير •واگير

ابالغ برنامه غربالگري ديابت از سوي وزارت بهداشت•

اجراي دستور العمل وزارت بهداشت در شبكه هاي ري • واحد(23و جنوب تهران )راه اندازی

ارزيابي واحدهاي راه اندازي شده•

واحد نمونه ديابت در سه شبكه تحت 3راه اندازي •پوشش

ارتقاي واحدهاي راه اندازي شده و راه اندازي •واحدهاي جديد

ويژگي هاي برنامه ابالغ شده از سوي وزارت بهداشت

سال از نظر 30غربال گري جمعيت باالي •ديابت ، فشار خون و هيپرليپيدمي به صورت

رايگان

درمان بيماران شناسايي شده )غير رايگان(•

ارجاع به سطح دو و سه در صورت نياز•

واحدهاي راه اندازي شده تا کنون (90)آبان

ري جنوب تهران اسالم شهر0

2

4

6

8

10

12

6

10

2

نقاط نيازمند توجه فوری

84بازنگری نشدن متون آموزشی تهیه شده در سال •

فقدان برنامه آموزشی مدون برای نیروهای درگیر •در برنامه

ثبت کاغذی و حجم باالی فرم های آماری•

مشکالت قانونی عقد قرارداد با پزشک، پرستار و •کارشناس تغذیه

گردش کار مبهم بیمار در واحد دیابت و نارضایتی •حاصل از آن

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

نقشه تيپ و منابع انساني

پزشك

پرستار

كارشناس تغذيه

منشي

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

گردش كار

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

Service Delivery Toolابزار ارائه خدمت (SDT)

• Clinical Practice Guideline (CPG)

• Patient Management Framework (PMF)

• Service Delivery Tool (SDT)

Reference CPGs

1. Diabetes Care 2009, ADA2. National evidence-based guidelines for the management of type II diabetes

mellitus 2004, NHMRC, Australian Government3. A consensus on type II diabetes prevention 2009, IDF4. Program for the prevention of type II diabetes in Finland, DEHKO5. A structured treatment and education for prevention of type II diabetes,

PREDIAS6. Management of diabetes, Quick reference guide 2001, SIGN7. Readiness questionnaire, Canada’s physical activity guide8. Health care clinical guidelines 2009, ICSI9. The management of type II diabetes 2008, NICE10. National clinical guidelines for management in primary and secondary care

type II diabetes 2002, The national collaborating center for chronic conditions (NCCCC)

Reference CPGs

11. National guideline clearinghouse12. Missouri consensus diabetes management guideline for adults, DHSS13. Diabetes management in general practice 2009/2010, NDSS14. The Joslin clinical guideline for adults with diabetes 2009, Joslin diabetes

center & Joslin clinic15. Diabetes, Australia Guideline Development Consortium, NHMRC

SDTکنترل قند

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

نرم افزار واحد مراقبت از بيماری های غير واگير

نرم افزار واحد مراقبت از بيماری های غير واگير

نمايش سير تغييرات يافته های بيمار

توزيع خدمتگيران بر حسب تشخيص

توزيع خدمتگيران بر حسب گروه سنی

BMIتوزيع خدمتگيران بر حسب

توزيع اقدام های انجام گرفته برای خدمتگيران

توزيع بيماران ارجاع شده بر حسب مرجعg اليه

فراوانی افراد شرکت کننده در کالس های آموزشی

ارزيابی پاسخ به درمان

ارزيابی پاسخ به درمان

ارزيابی پاسخ به درمان

مثبت صفر منفی

شیب خط رگرسیون

آخرین مقدار متغیر

پاسخ کامل در محدوده هدف

عدم پاسخ عدم پاسخ پاسخ نسبی خارج از محدوده هدف

به درمان HbA1cتوزيع پاسخ

توزيع پاسخ فشار خون سيستوليک به درمان

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

ارزيابی عملکرد

کمیت خدمات•تعداد غربالگری تکمیل شده–تعداد پرونده فعالی–

کیفیت خدمات•داده های به دست آمده از نرم افزار–بررسی پرونده بیماران–چک لیست های نظارت–مصاحبه با خدمتگیران–

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

محاسبه کميت خدمات به کمک نرم افزار

نوع فعالیتتعداد مبلغ به ازای یک

مورد مبلغ کل

کامqqل غربqqالگری شده 178

10,000

1,780,000 دارای بیمqqqاران

پرونده فعال 387 15,000

5,805,000

  جمع   7,585,000

عنوان فرددرصد از عملکرد

واحدسهم از عملکرد

واحد دیابت

50 پزشک دیابت 3,792,500

کارشناس پرستاری 30

2,275,500

20 کارشناس تغذیه 1,517,000

واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی

نقشه تيپ•منابع انساني•گردش كار•ابزار های ارائه خدمت•نرم افزار•ارزیابی عملکرد•روش پرداخت•قرارداد•

گام های بعد

برقراری زنجیره ارجاع•

استاندارد کردن مشاوره تغذیه•

استاندارد کردن کالس های آموزشی•

ارتقای نرم افزار خصوصاx از نظر ارزیابی تأثیر •

درمان

پرونده الکترونیک•

ارزیابی کارایی واحدهای راه اندازی شده•

هماهنگ کردن برنامه با »مدل مراقبت مزمن«•

Chronic Care Model (CCM)

Health System

Create a culture, organization and mechanisms that promote safe, high quality care

• Visibly support improvement at all levels of the organization, beginning with the senior leader

• Promote effective improvement strategies aimed at comprehensive system change

• Encourage open and systematic handling of errors and quality problems to improve care (2003 update)

• Provide incentives based on quality of care

• Develop agreements that facilitate care coordination within and across organizations (2003 update)

Delivery System Design

•Assure the delivery of effective, efficient clinical care and self-management support

• Define roles and distribute tasks among team members

• Use planned interactions to support evidence-based care

• Provide clinical case management services for complex patients (2003 update)

• Ensure regular follow-up by the care team

• Give care that patients understand and that fits with their cultural background (2003 update)

Decision Support

Promote clinical care that is consistent with scientific evidence and patient preferences

• Embed evidence-based guidelines into daily clinical practice

• Share evidence-based guidelines and information with patients to encourage their participation

• Use proven provider education methods

• Integrate specialist expertise and primary care

Clinical Information System

•Organize patient and population data to facilitate efficient and effective care

• Provide timely reminders for providers and patients

• Identify relevant subpopulations for proactive care

• Facilitate individual patient care planning

• Share information with patients and providers to coordinate care (2003 update)

• Monitor performance of practice team and care system

Self-management Support

Empower and prepare patients to manage their health and health care

• Emphasize the patient's central role in managing their health

• Use effective self-management support strategies that include assessment, goal-setting, action planning, problem-solving and follow-up

• Organize internal and community resources to provide ongoing self-management support to patients

The Community

Mobilize community resources to meet needs of patients

• Encourage patients to participate in effective community programs

• Form partnerships with community organizations to support and develop interventions that fill gaps in needed services

• Advocate for policies to improve patient care (2003 update)

CCMبه روايت ما

1- Whole system approach• Visibly support improvement at all levels of the organization, beginning with the

senior leader • Promote effective improvement strategies aimed at comprehensive system change 2- Evidence-based approach• Embed evidence-based guidelines into daily clinical practice • Use planned interactions to support evidence-based care 3- Team work• Train practice teams on effective team-work• Facilitate effective team-work through providing practice teams with relevant and

in time information• Encourage practice teams to undertake collective actions to improve patient

outcomes

CCM)به روايت ما )ادامه

4- Role definition• Define roles and distribute tasks among team members • Use proven provider education methods 5- Individualization and segmentation• Facilitate individual patient care planning• Identify relevant subpopulations for proactive care• Provide clinical case management services for complex patients 6- Continuity of care• Provide timely reminders for providers and patients • Ensure regular follow-up by the care team 7- Care coordination• Develop agreements that facilitate care coordination within and across

organizations • Share information with patients and providers to coordinate care • Integrate specialist expertise and primary care

CCM)به روايت ما )ادامه

8- Patient participation• Give care that patients understand and that fits with their cultural background • Share evidence-based guidelines and information with patients to encourage their

participation 9- Monitoring, evaluation and positive action• Monitor performance of practice team and care system • Encourage open and systematic handling of errors and quality problems to improve

care• Provide incentives based on quality of care 10- Electronic Health Record• Begin with limited electronic data recording while providing care• Online systems are not mandatory, but regular data gathering is imperative• Ensure completeness and correctness of gathered data• Use gathered data for analysis and decision making• Gradually improve the system