ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

การนำา

การวางแผนกลยทธ

การมงเนนผปวยและสทธผปวย

การมงเนนพนกงาน

การจดการกระบวนการ

ผลลพธ

การจดการสารสนเทศและความร

ระบบงานสำาคญของ รพ. ความเสยง ความปลอดภย คณภาพ

การกำากบดแลวชาชพโครงสรางภาพและสงแวดลอมการปองกนการตดเชอระบบเวชระเบยนระบบยาหองปฏบตการทางการแพทยการทำางานกบชมชนกระบวนการดแลผปวย

EntryPatient AssessmentPlanning (Care & Discharge)Care Delivery Health EducationPatient & Family EmpowermentContinuity of Care

ดานคลนกดานผปวยและลกคาดานการเงนดานพนกงานและระบบงานดานประสทธผลองคกรดานการนำาและสงคมดานสรางเสรมสขภาพ

โครงสรางมาตรฐาน HA/HPH

2549

ตอนท IV

ตอนท IIIตอนท II

ตอนท I

กระบวนการดแลผปวย

MBNQA/TQA Model

Plan Do Check Act วางแผน ปฏบต ตรวจสอบ แกไข

สะอาด สะสาง สะดวกสขลกษณะสรางนสย

IC

ENV

PCT

Safety

IT

HRM Ethic

R2R/Mini research

KMClinical tracerProxy

disease Service profile3C-3P

PDCA

TQC

กจกรรมทบทวน

RM-QA-CQI

Strategic Management C3THER

SPATrigger tool

Humanized care Palliative care

Lean-seamless Health promotion

รอตนไมคณภาพตนใหมทกำาลงจะdesign

กจกรรมหลกของการพฒนาสความยงยนSustainable Healthcare Organization

(Quality, Safety, Efficiency, Moral)

Spirituality Management System Wisdom (การพฒนาบนฐาน

ปญญาความร)• Health promotion

• Humanized Healthcare

• Living Organization

• การเยยวยาดวยเรองเลา(Narrative medicine)• จตปญญาศกษา (เนนการพฒนาดานใน ลดอคต)• สนทรยภาพ (dialog)

• 3C - PDSA• Review• Monitoring• Scoring• SPA / Gap analysis • Tracer( การตามรอย)• Self inquiry (การสบคนดวยตนเอง)

• EBP

• KM

• R2R/ Mini-research

• Lean-seamless

• การบรหารจดการโดยใชแนวคด human factor engineering

การเตรยมความพรอมสำาหรบ Survey

หอผปวย

องคกรพยาบาลทบทวน service

profile กจกรรมทบทวน/รวมกบ PCT

risk profile, risk management

ตดตามการพฒนาคณภาพของหนวยงาน

- Unit optimization

- Patient safety- Clinical

population

- Standard implementation

- Self assessment

- Strategic management

ระบบหลก/ระบบทสำาคญ- ความเสยง ความ ปลอดภย คณภาพ- การกำากบดแลวชาชพ- โครงสรางภาพและสงแวดลอม- การปองกนการตดเชอ- ระบบเวชระเบยน- ระบบยา- หองปฏบตการทางการแพทย- การทำางานกบชมชน- กระบวนการดแลผปวย

กระบวนการดแลผปวย- Entry- Patient Assessment- Planning (Care & Discharge)- Care Delivery - Health Education- Patient & Family Empowerment- Continuity of Care

ทม PCT

พฒนาตอเนองและตอยอด

• ขอเสนอแนะของ ส.ร.พ . (Surveillance ป 2552)• พฒนาตามเขมมงของ คณะฯ และโรงพยาบาล• พฒนาตามการขยาย scope การใหการดแลรกษาทางการ

แพทย• พฒนาสความเปนเลศทางการพยาบาล• พฒนาและแกปญหาตามอบตการณและความเสยงทเกดขน• ตดตามขอมลตวชวด/ผลงานหลก/ตามแผนกลยทธ ของหอผ

ปวย/งาน/ฝาย

ดานการบรหาร( การนำาองคกร และกลยทธ) 1. สงเสรมการปฏบตดานจรยธรรมและจรรยาวชาชพ ของบคลากร

11. รณรงคและใหความรเรองจรยธรรมและจรรยาวชาชพ 12 คดเลอกคนตนแบบดาน “บคลกด-วจไพเราะ” 13 Mini-research สทธของผปวย

2 ปรบปรงเรองการเขาถงขอมลในระบบคอมพวเตอร 21. จดใหบคลากรเขาอบรมเรองกฎหมายกบระบบ IT 22. จดใหมการสอสาร การเรยนร ทเขาถงไดงายผานระบบ Intranet ของฝายการ

พยาบาล เชน โปรแกรมโตะสอสาร , แนวทางปฏบตทไดจาก CoP, ขอมลตวชวด ฯลฯ

3. ผลการปรบปรงทเปนผลจากการทำา leadership walkround 3.1 แกไขปญหาเครองมออปกรณไมพอเพยง/ชำารด , สงแวดลอมแออด 32. สอสารนโยบายตางๆทกำาหนดจากฝายฯ สนบสนนการพฒนาคณภาพตอยอด

เนนความปลอดภย จงใจใหสรางผลงานทดดวยเรองเลา

4. พฒนาบคลากรใหมความรความสามารถและมขวญกำาลงใจในการทำางาน 41. ปรบปรงแผนพฒนาบคลากรครอบคลมถงระดบหอผปวย และจดสรรงบ

ประมาณอยางเพยงพอ 42 กำาหนดนโยบายและวธประเมน competencies รวมทงใชประโยชนจากการ

ประเมน- Core Competency

- Functional and Specific Competency 43. ดำาเนนการเรองTalent และแผนพฒนา talent “ตอ” 44. จดเตรยมบคลากรเตรยมเขาสตำาแหนง (Succession plan) และประเมน

เขา สตำาแหนง 45 จดทำา career pathway และ ดำาเนนการตามแผนปฏบต 46 จดทำาแผนนเทศสความเปนเลศทางการพยาบาล 47 สนบสนนชวยเหลอการทำาผลงานเพอเปนพยาบาลชำานาญการ(specialist) 48 สนบสนนชวยเหลอการเขาสพยาบาลผเชยวชาญทางคลนก (APN) และ การทำาบทบาทหนาทของ APN 49

สรางแรงจงใจในการคงอยและเพมคาตอบแทนตางๆ(การศกษาตอ/อบรม/การไดบรรจพงม.ประจำา)

410 ประเมนความพงพอใจของบคลากรประจำาป 2552 411. วจยความผกพนของบคลากร ประจำาป 2552

โปรแกรม

ความเสยง

อคคภย

IC / การกำาจดของ

เสย

ขอรองเรยน

อบตการณ/ความ

เสยงทางคลนค

อาชวอนามย

สงแวดลอม

ความปลอดภย

SpecificGeneral

พฒนาและปรบปรงตามโปรแกรมความเสยงของ ร.พ.

ดานการปฏบต

ความเสยง/อบตการณ

1. ดำาเนนการตามนโยบาย Patient safety goals – ICT ของโรงพยาบาล และ SIMPLE ของสรพ. 2. คนหาความเสยงเชงรก 3. จดทำาบญชความเสยง ระดบงานการพยาบาล และระดบฝายฯ/องคกรพยาบาล 4. จดลำาดบความสำาคญความเสยงและวเคราะหแนวโนม 5. บรหารจดการความเสยงและอบตการณทเกดขน 6. สรางวฒนธรรมความปลอดภยในการทำางาน(สนบสนนใหมระบบรายงาน , สนบสนนใหสงเวรในประเดนความปลอดภย , สนบสนนใหทำา nursing alarm sign, ม RRT,SBAR, leadership walkround…)

53

Safe Surgery

Infection Control

Medication & Blood Safety

Patient Care Process

Line, Tubing, Cathether

Emergency Response

Hand HygienePrevention of CAUTI, VAP, Central line infection

SSI PreventionSafe AnesthesiaCorrect Procedure at Correct SiteSurgical Safety Checklist

Safe from ADE, conc e’lyte, High-Alert DrugSafe from medication error, LASAMedication Reconciliation Blood Safety

SepsisAcute Coronary SyndromeMaternal & Neonatal MorbidityResponse to the Deteriorating Patient / RRT

Patient IdentificationCommunication (SBAR, handovers, critical test

results, verbal order, abbreviation)Proper DiagnosisPreventing common complications (Pressure

Ulcers, Falls)Mis-connection

1. เฝาระวงและลดอบตการณการตดเชอทเปนปญหา ไดแก VAP, CAUTI, CR_BSI, SSI, HAIตอเนอง

2. สงเสรมและสนบสนนการลางมอ 3. คดกรองและเฝาระวงการระบาดอบตใหม/อบตซำาH1N1, BirdFlu. 4. จดการเรองโรคตดตอทเปนปญหา คอ วณโรค 5. ปรบปรงอปกรณและเครองมอปราศจากเชอ (ปรบปรงมาตรฐานการ

ใส internal indicators) 6. ควบคมดแลสงแวดลอมเพอลดการแพรกระจายเชอ 7. ปองกนและลดความเสยงของบคลากรในการสมผสโรค

IC

1. เฝาระวงและลดอตรา Med. Error 1.1 ใชกระบวนการ KM, CoP 1.2 ใช R to R

2. ประเมนการใชระบบ MAR3 . พฒนาระบบบรหารยาแบบ electronic-

medication4. ดำาเนนการตามนโยบาย “ตอ”

- HAD- Drug reconcilation- การแพยาซำา

ระบบการบรหารยา

1. ตอบสนองและแกไขปญหาตามขอรองเรยน (ระดบหอผปวย/งาน/ฝาย) 2. ประเมนความพงพอใจของผปวยป 2552 3. ทำา Mini-research สทธผปวยป 2552 4. รณรงค-ประเมนจรยธรรมและพฤตกรรมของบคลากร(ป

-25522553) 5. Tracer คนหาละเมดดานสทธผปวยทกขนตอนการดแลผปวย

(ตงแต EntryDischarge) 6. สำารวจปญหาความตองการของผปวยระยะสดทาย(กรรมการpalliative

care) 7. สำารวจปญหาความตองการของผปวยทตองแยก ผปวยถกผก

ยด(กรรมการ QA)

การบรหารขอรองเรยน

การรายงานตอบกลบของงานการพยาบาล

ลำาดบ

หนว

ยงาน

มค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค.

สง ตอบ สง ตอบ สง ตอบ สง ตอบ สง ตอบ สง ตอบ สง ตอบ สง ตอบ

1med 4 3 7 4 6 5 1 2

2ped 1 2 1     1         1

3surg     1 1 2 1 2   1 3  

4OB-gyn         5 2           1 1  

5

private 1 4 4     8 1     2

6opd 8     3 12 8 6 3 8

7ortho         1 1 1 1     3  

8 gen         1 1     1   2 5  

อตราการตดเชอฯ

Hospital acquired Infections Sites of Infections

เปาหมาย

2550

2551

2552

2553มค-กพ

VAP/ 1000 ventilator-day 9 9.64 8.13

7.48

4.73

CAUTI / 1000 catheter-day 7 9.52 8.16

10.46

6.84

CR_BSI /1000 central line-day

1 3.68 2.41

1.84

1.55

SSI (Clean wound)/100 clean procedure

1 0.52 0.41

0.32

0.29

อตราความชกของการตดเชอในโรงพยาบาล อตราความชกของการตดเชอในโรงพยาบาล 2546 – 2546 – 25522552 ( (Point prevalence)Point prevalence)

11.798.2

14.2710.84 12.24

9.5 7.99

051015

2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552

KPI ของ University hospital network

การปฏบตตามมาตรฐานการใสเครองปองกน ขณะปฏบตงานและการลางมอ

พ.ศ.

สำารวจบคลากรทงหมด(ครง)

การปฏบตการลางมอ(รอยละ) การสวมเครอง

ปองกน ถกตอง (รอย

ละ)

กอนกจกรรม

หลงกจกรรม

2548

1206 48 91 59.62

2549

2660 46 92 70.5

2550

4890 55 80 -

2551

5230 51.6 82.2 -

2552

8907 49.3 84.9 -

ในป -25502552 มการรณรงคการใชแอลกอฮอล rub มากขนทกหอผปวย

•http://www.med.cmu.ac.th/etc/icc/main/index.php

การจดการกบ H1N1 pandemic

ใบสงยา เพอบอกขอบงช

á¼è¹§Ò¹ Microsoft Excel

โปสเตอรและสตกเกอรสงเสรมการลางมอ

อบตการณตางๆ

 ไตรมาส

-152ไตรมาส -252

ไตรมาส3-52

ไตรมาส4-52

1. identification error (รวม )

20B,19C 8B,16C

29B,20C

15B,11C,

1D 1.1 Surgery Identification 20B 8B 29B 15B 1.2 Patient/specimen Identification 11C 15C 20C

11C,1d

2. administration error - รวม 153 118 133 106 - เฉพาะ HAD 16 12 16 12 - ระดบ E up 1 0 3 2 3. Blood Tx error 3d,1F 0 0 1d 4 . ตดเชอ -VAP 7.48 5.39 6.14 6.21 - CA_UTI 10.48 9.18 7.34 8.83 - CR_ BSI 1.84 2.7 3.06 2.41 - SSI 0.69 1.09 1.19 0.41 5. falling 28 20 26 29 5.1 fall ระดบ E up 5 3 7 86. procedure / surgery complication

4d,10E,1F,1G

8d,12E,2F

3d,1E,2F,1G

8d,9E,2F,1H

ผลลพธตามตวชวด Suandok’s Patient Safety Goal :ICT ป 2552

1. ดำาเนนการ Pain management ตอเนอง2. ดำาเนนการ Palliative care ตอเนอง3. ดำาเนนโครงการ Empowerment & Motivation ใน

ผปวยกลมโรคตางๆ 4. พฒนาHealth education & Health literacy

เพอการ รกษาสขภาพของตนใหดอยเสมอของผปวยและครอบครว ใหเกดความแตกฉานดานสขภาพ และมพฤตกรรมสขภาพทดและเปนแบบอยางตอไปในชมชน เชน กลมผปวยมะเรงเตานม ผปวย stroke ผปวโรคหวใจ และผปวยมะเรงระบบอนๆ เปนตน

5. มกจกรรม HP รวมกบ PCT เชน คลนกนมแม ดนตรบำาบด เดกautistic มะเรงเตานม มะเรงกลองเสยง ….

(ก ) บรณาการHealth promotionในผปวยและญาต

(ข ) Health promotionในบคลากร

1. คดกรองและประเมนการเจบปวยจากการทำางาน 2. สงเสรมการดแลสขภาพและการปองกนโรคในบคลากร 3. จดการความเสยงตอสขภาพหรอการปฏบตท expose

ตอความเสยง เชน เคมบำาบด แกสดมยาสลบ เขมฉดยา/ของมคมบาด การดแลผปวยโรคตดตอ เปนตน 4. ประเมนผลการดแลสขภาพของบคลากรทงดานพฤตกรรมสขภาพ และผลลพธสขภาพ

พฒนามาตรฐานวชาชพ1.พฒนาและปรบปรงระบบบนทกทางการพยาบาล 11. SIPA 12. ........... 13. พฒนาระบบ ICNP เพอรองรบระบบบนทกททนสมยและ

เปนมาตรฐานสากล 2. พฒนาและปรบปรงระบบการบรหารยา(Drug

Administration) 21. นำารองระบบบรหารยาแบบ electronic- medication

3. พฒนาขดความสามารถและมาตรฐานในการปฏบตการพยาบาลเพอสอดคลองกบการ พฒนา Excellence Centers ทางการดแลรกษาผปวย4.พฒนาระบบการนเทศเพอสความเปนเลศฯ

• การวางแผนจำาหนาย• I-Identification ตามรอยของ ICT/SIMPLE• การเปลยน Set IV, respirator circuits• การสงเครองมอ calibrate & validate• การ Key order ใหแพทย

สมตรวจสอบการปฏบตในเรองตางๆ โดยการทำา mini-research

38

เปนเพยงการประยกตหลกการวจย มใชทำางานวจย มใช R2Rเรมดวยการตงคำาถามทชดเจน (ถาใหดใหตงคำาถามจากมาตรฐาน)ตงประเดนไมตองใหญ เกบขอมลแตนอยสมตวอยางจำานวนนอย พอใหไดความเชอมน (เชน 10-30)เกบขอมลเสรจใน 2-3 ชวโมงประมวลผลไดในหนงคน (ถาทำาได)ทำาไดสปดาหละหลายเรอง หลายจด ทำากนทกสปดาหขอมลมคณคา: เปนโอกาสพฒนาและตอบแบบประเมนตนเอง

นพ.อนวฒน ศภชตกล “คณภาพแบบเรยบงาย ผอนคลายดวย SPA”10thHA National Forum 12 มนาคม 2552

สรปผลการดำาเนนการของฝายการพยาบาล

1 .ผลลพธดานการดแลผปวย(IC, pressure sore, falling, Med. Error, pain mgnt., Pt. satisfaction, ประสทธภาพการวางแผนจำาหนาย)

2. ผลลพธดานการบรหาร (HR, engagement, staff satisfaction, การลงทนเพอการพฒนา , benchmarking …..)

3. ผลลพธดานสรางเสรมสขภาพและชวยเหลอชมชน

4. ผลสำาเรจตามแผนกลยทธ

1. ปรบปรง/เพมเตม service profile 2. อยาลมเรองเลาทดๆหรอสงทภาคภมใจในหนวยงาน/ทมของเรา 3. กจกรรมหลกของการพฒนาสความยงยน “ตอยอด”

4. ระบบบรหารความเสยง

5. กจกรรมทบทวน

6. แผนพฒนาบคลากร ทงของงานและหอผปวย/หนวย

กจกรรมของการพฒนาสความยงยน

Sustainable Healthcare Organization(Quality, Safety, Efficiency, Moral)

Spirituality Management System Wisdom (การพฒนาบนฐาน

ปญญาความร)• Health promotion

• Humanized Healthcare

• Living Organization

• การเยยวยาดวยเรองเลา(Narrative medicine)• จตปญญาศกษา (เนนการพฒนาดานใน ลดอคต)• สนทรยภาพ (dialog)

• 3C - PDSA• Review• Monitoring• Scoring• SPA / Gap analysis • Tracer( การตามรอย)• Self inquiry (การสบคนดวยตนเอง)

• EBP

• KM

• R2R/ Mini-research

• Lean-seamless

• การบรหารจดการโดยใชแนวคด human factor engineering

Quality Improvement

Tractกจกรรมรวมกบ PCTในหนวยงาน

- Unit optimization- Patient safety- Clinical population

- Standard implementation- Self assessment - Strategic management

47

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment

Discharge

Continuity of Care

โดยใชกระบวนการดแลผปวยเปนตวรอยเรยง

MedicationNutritionOperationRehabilitation

- เนนกระบวนการ- เนนกลมผปวย- เนนผปวยเปนศนยกลาง

4545

Process

Clinical Population

People-Centered

Med RecReview

AdverseEvent

PSG:SIMPLE

ProxyDisease

ClinicalTracer

BedsideReview

Clinical Self Enquiry

ประมวลผลจากเครองมอคณภาพทางคลนกทหลากหลาย

นพ.อนวฒน ศภชตกล “คณภาพแบบเรยบงาย ผอนคลายดวย SPA”10thHA National Forum 12 มนาคม 2552

Risk matrix

Probability

SeverityA B C D

4Low High

321

Moderate

การจดทำาคมอ

การ ทบทวน

แกไข

RCA / FMEA

49

การทบทวนความสมบรณเวชระเบยน

ประเมนผปวยAssessment

วางแผนPlanning

ดแลตามแผนImplementation

ประเมนผลEvaluation

รบเขาEntry

จำาหนายDischarge

การทบทวนขณะดแลผปวยC3THER

Care & RiskCommunicationContinuity & D/C plan Team workHRDEnvironment & Equipment

การทบทวนอนๆ- การทบทวนคำารองเรยนของผปวย- การทบทวนเหตการณสำาคญ (เสยชวต ภาวะแทรกซอน)- การทบทวนการตรวจรกษาโดยผชำานาญกวา- การคนหาและปองกนความเสยง- การทบทวนการใชความรทางวชาการ- การทบทวนศกยภาพ (การสงตอ การตรวจรกษา)- การปองกนและเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล- การปองกนและเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา- การทบทวนการใชทรพยากร- การตดตามตวชวด

การทบทวนขณะดแลผปวย

HolisticEmpowermentLifestylePrevention

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาลการทบทวนคณภาพกบความ

เสยงทางคลนก