糖尿病低血糖症

浙江省中医院内分泌科 倪海祥

Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26 （ 6 ） :1902-1912.

一次严重的医源性低血糖一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消或由此诱发的心血管事件可能会抵消

一生维持血糖在正常范围所带来的益处一生维持血糖在正常范围所带来的益处

高血糖

低血糖

？？？？高

低

低血糖诊断标准 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值

可以不同步 当血糖小于 2.8mmol/L ，可诊断为低血糖症 一般患者发生低血糖时出现低血糖（ Whipple ）三联征，即：低血

糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻

胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动 ( 时间过长、突然 ) 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭

糖尿病患者发生低血糖的常见原因

药源性低血糖事件

胰岛素水平过高 胰岛素敏感性增强 食物摄入量过少 其它原因

药物剂量过高 胰岛素生物利用度升高

   

患者、医生、药剂师错误与患者的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用药过量 (虚假低血糖 )

忘记进餐、延误进餐或者进食量过少节食神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要 ( 运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖 )

加速吸收运动胰岛素注射到腹部动物胰岛素转换为 人胰岛素 ( 如果人胰岛素剂量未减少)胰岛素抗体 ( 释放结合的胰岛素 23 )肾功能衰竭 ( 降低胰岛素清除 )‘ 蜜月期’ ( 细胞功能部分恢复 )

拮抗激素不足阿狄森病垂体功能低下甲状腺功能低下体重下降体育运动产后月经期变异

运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精 ( 抑制肝糖产生 )药物加强磺脲类药物作用 (水杨酸、磺胺类药物 )阻断拮抗激素分泌 (非选择性 阻滞剂 )

急性低血糖时的生理反应

增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖

使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运

产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖

血糖水平及生理应答反应 (1) 血糖水平降低至 4.6 mmol/l 时 ,胰岛素分泌受抑制 血糖水平在 3.8mmol/l 时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放

血糖水平在 3.0mmol/l 时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于 2.8mmol/l 时，患者出现进行性认知

能力下降 血糖低于 1.0mmol/l 时，患者出现昏迷

血糖水平及生理应答反应 (2)5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0

静 脉 血 糖 水 平 (mm

ol/

L)

抑制内源性胰岛素分泌

4.6mmo/L

拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素

3.8mmo/L

开始出现低血糖症状自主神经症状

3.2-2.8mmol/L

神经生理功能异常唤醒障碍

3.0-2.4mmol/L

认知功能异常: 不能完成复杂任务

2.8mmol/L

脑电图开始发生变化

2..0mmol/L

严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷

<1.5mmol/L

低血糖时拮抗激素和交感神经反应

 

低血糖

A 细胞

下丘脑

垂体

+

胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素

ACTH

交感神经神经递质产生增多

+

葡萄糖异生 糖原分解

肾上腺素 + 交感神经活性

抑制胰岛素分泌

心输出量 (1) 肌肉血管舒张 (2

)皮肤及内脏血管收缩 (1)

升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏

胰腺

在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应

脂肪组织甘油三酯

脂肪分解 肾上腺素生长激素

+

FFA

葡萄糖异生

糖原分解

糖原

胰高血糖素

肾上腺素

胰高血糖素肾上腺素

+

+

肝脏

肾上腺素糖皮质激素蛋白质

蛋白质分解

+

丙氨酸乳酸

葡萄糖

葡萄糖分解

糖原分解

糖原

肌肉

肾上腺素+

丙氨酸

乳酸

肝脏葡萄糖输出

血糖水平

低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括

神经源性（自主神经）症状－ 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等

神经组织糖缺乏症状－ 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等

低血糖的危害

11型糖尿病患者中至少型糖尿病患者中至少 4%4%是死于低血糖是死于低血糖 心血管系统功能心血管系统功能 神经系统神经系统 其它：眼睛、肾脏其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）社会活动（学习、就业等）

低血糖影响心血管系统功能

心率增加心率增加脉压增加脉压增加静息期心肌缺血静息期心肌缺血 心绞痛心绞痛 心梗心梗

低血糖导致神经缺糖性损害

低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害；和神经缺糖性脑损害；

糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 ；者为多，且损害程度较重 ；

严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内 pHpH 值增加，并值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。引起嗜酸性神经元细胞死亡。

低血糖影响大脑功能

脑干脊髓Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia

脑皮质海马

基底神经节前部丘脑

低血糖对脑损害的 Himwich 分期

分期 症状体征 动静脉氧压差 EEG

I 期：大脑皮质损害

II 期：脑皮质下－间脑损害

III 期：中脑损害

IV 期：神经元损害

V 期：神经元损害及生命中枢损害

定向力下降，吐词不清，嗜睡

感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩大

张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射异常

转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛

昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定，瞳孔缩小，无对光反射，体温下降

6.8

－

2.6

1.8

慢波活动增加， α 节律 (8 ～ 14cps)

θ 带慢波活动

δ 节律 (1 ～ 4cps )

节律极慢或无脑电波

Himwich HE.In: Brain Metabolism and Cerebral Disorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.

低血糖影响认知功能

记忆

注意力和集中

抽象思维

解释能力

信息处理速度

低血糖降低工作记忆

Deary et al.(2003)J.Neurol Neurosurg.Psych.74:278.

血糖正常

低血糖

低血糖影响驾驶能力

11 型糖尿病患者驾驶模拟器研究（型糖尿病患者驾驶模拟器研究（ n=37n=37 ））

当血糖低于当血糖低于 3.8 mmol/L3.8 mmol/L 时驾驶能力受损时驾驶能力受损

撞车增多撞车增多 加速和不恰当地制动加速和不恰当地制动 冲出路面冲出路面 越过路面正中线越过路面正中线 忽略忽略 STOPSTOP 标识标识

Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163.

低血糖对眼的影响

低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤；加剧缺血视网膜的损伤；

严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。脉破裂、出血。

低血糖对肾脏的影响

急性低血糖减少约急性低血糖减少约 2222％的肾血流；％的肾血流； 降低降低 1919％的肾小球滤过率，加剧肾％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害；脏损害；

低血糖的程度和危险因素的多少还影低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。响慢性肾功能衰竭患者死亡率。

医源性低血糖的发生率

胰岛素治疗的胰岛素治疗的 11 型糖尿病型糖尿病 胰岛素治疗的胰岛素治疗的 22 型糖尿病型糖尿病 口服药治疗的口服药治疗的 22 型糖尿病型糖尿病

（胰岛素促分泌剂）（胰岛素促分泌剂）

夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐

低血糖及一些需要注意的问题 (1)

“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后 ,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖

“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5： 00- 8 ：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高

低血糖及一些需要注意的问题 (2)

低血糖及一些需要注意的问题 (3)

早期糖尿病性反应性低血糖－多见于 2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖 ,高血糖又刺激 B 细胞，引起高胰岛素血症，在进食 4 － 5小时出现低血糖反应

－患者多超重或肥胖－治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重

无意识性低血糖： 1型糖尿病患者病程超过 20年后，有 50的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖

低血糖及一些需要注意的问题 (4)

无意识性低血糖的产生机理糖 尿 病

胰岛素治疗胰高血糖素应答

降低

严格的血糖控制

无意识性低血糖

低血糖症状消失

反复发作的严重低血糖

自主神经中枢功能失常

拮抗反应功能降低

肾上腺素分泌应答降低

各种其他致低血糖因素

低血糖的治疗

口服葡萄糖 (20-30g)口服蔗糖进食物

患者有意识 静脉输注葡萄糖 ( 如 30-50ml 50% 葡萄糖 )1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射

患者意识障碍

每 15-20 分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况

静脉注射 5% 或者 10% 的葡萄糖，加用糖皮质激素

未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生

低血糖恢复

胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长

注意