阿片类物质依赖国际治疗趋势

经验及实践

Chris Chapleo

Reckitt Benckiser, UK

chris.chapleo@reckittbenckiser.com

Political Influences

政策影响全球性的思想演变过程…

我很后悔下了此决定……我错了。我曾经认为这样可以导致更严重的药物滥用问题。但是事实证明，这项工作在降低感染方面非常有效，而且并未导致物质滥用状况的恶化。我之所以下此决定是因为在当时的政治气候下不得已而为之W Clinton, Toronto 2006, 16th International Aids Conference.

Clinton 在任期间反对在美国实施“针具交换”以及“药物替代”治疗

鸦片依赖 : 慢性、反复发作性疾病

• “NIDA 的研究证实，物质成瘾实质是一种脑疾病 （ Volkow, NIDA 主席）

• “赋予物质滥用一个新的定义 : “ 这是一种疾病” Editor ‘Managed Care’ 2005

• “鸦片成瘾是一种慢性病 , 象糖尿病或高血压一样，可能发生在任何一个人身上，影响其生活” Salsitz, Beth Israel Centre, NY

• WHO 将物质成瘾认定为一种慢性疾病 ：– 美沙酮和丁丙诺啡作为阿片类物质成瘾治疗的基本药物– 对其进行“治疗”是必要的– 医疗、经济、社会效益– 治疗是有效的，而且是有证可循的– 不能限制患者接受治疗的权利– 成瘾者接受治疗是落实其人权的一项重要内容（国际法规）– WHO 正在制定成瘾相关的治疗指南– 相关参与机构有 WHO, 联合国毒品与犯罪办公室（ UNODC ） , 联

合国 AIDS 研究机构（ UNAIDS ） , 澳大利亚 AIDS 研究机构（ AUSAIDS ）

治疗的可获得性• 未开展治疗的结果 :

– 家庭破裂及一系列社会问题– HIV/HCV 等血液传播疾病的蔓延– 犯罪和暴力– 相关经济支出

• 开展相关治疗的结果 :– 减少血液传播疾病的蔓延– 减少犯罪和暴力– 降低死亡率– 减少相关经济支出– 患者、家庭和社会获益

海洛因依赖的本质及延伸• 英国 , 支出 £ 1 用于治疗，可以挽回 £ 3 的社

会损失• 海洛因依赖导致的社会负担

– 欧洲每年 7000 - 8000 人死于毒品相关问题– HIV 感染率 1 - 34% ，（注射使用者 HIV 感染率 25

% ）– 注射使用毒品者 HCV 感染率为 40 - 90%

– 美国 60% 的 HCV 感染者为注射使用毒品者– 死亡率高出普通人群的 20 倍– 非法物质滥用的经济负担 : $200亿美元 , $10亿澳元

▼“降低危害”策略的引进、实施

物质依赖者没有接受相关治疗的结果• 美国阿片类物质滥用是导致犯罪及其他社会相关问题的主要原因，没有接受治疗的患者导致人均年经济损失高达 $43,200

– 参加维持治疗的人均年支出大约为 $4,700

• 在东亚，大约 75% 的 HIV 感染者为注射使用毒品者

• 多数成瘾者存在共病问题， 74.5% 的物质滥用者患有不同程度的精神疾病

1. Drug Abuse Treatment: An economical approach to addressing the drug problem in America NIDA 1991; 2. HIV prevention strategic plan through 2005. Center for Disease Control and Prevention 2004; 3. Weaver T, Madden P, Charles V et al. Comorbidity of substance misuse and mental illness in community mental health and substance misuse services. 2003

0

2

4

6

8

MatchedCohort

Methadone VoluntaryDischarge

InvoluntaryDischarge

Untreated

0.150.85

1.65

6.91 7.20

Death Rates in Treated and Untreated Heroin Addicts

Ann

ual R

ate

Granbladh, USA

替代治疗 / 非替代治疗中 HIV 感染率 (Metzger et al. 1993)

2127

35 3636

39 39 42 48 49 51

13 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21

baseline6 m

ths

12 mths

18 mths

24 mths

30 mths

36 mths

42 mths

48 mths

60 mths

72 mths

非替代治疗 %

替代治疗 %

HIV Addiction

status££ Access Sup’n

?% in Rx

Detox/ Maint

Guidelines Training

马来西亚 75% Disease None Narrow Sup’d <10% D → M Yes Yes

亚洲 Up to 70%

Crime

→Disease

Narrow <10% D → M - -

中国 ~50% Crime

→Disease

Gov’t Narrow/

Sup’d Very

low

D → M No Yes

意大利 60 – 70%

Sin Gov’t Narrow Sup’d 55% Mixed Yes No

美国 30-50%

(18%)Disease Insurer Broad

(bup)

Take homesBup only

30%

(12%)

Maint Yes Yes

英国 6 – 7% Disease Gov’t Moderate Mixed 40% Maint Yes Some

德国 8% Disease Gov’tInsurer

Moderate (>6m) 44% Maint Yes Yes

法国 72% ↓ access ↑

Disease Gov’t Liberal Take homes

70% Maint No No

澳大利亚

3.4% Disease Gov’t Broad controlled

Take homes

60% Maint Yes Yes

WHO 疾病 接受相关治疗是患者的基本人权

释放后高死亡率以及狱中 HIV 感染蔓延促使了西方监狱系统中处方药物的使用

月份

0.95

0.96

0.97

0.98

0.99

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

生存率

释放后接受 ORT

释放后没有接受 ORT

Dolan et al, 2005

Suboxone Rx at prison release also significantly ↓ reoffending rates and heroin relapse Garcia et al 2007

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Up to 1 >1-2 >2-4 >4-8 >8-13 >13-26

Excess mortality

Singleton et al, 2003

从监狱释放后的死亡率

周

影响成功的关键因素

• 成瘾应被当做慢性复发性疾病• 治疗是有利的• 可以通过初级保健机构提供治疗• 对于情况稳定的患者可以带药回家• 扩大治疗的可获得性（ 60% ）• 保持主要的治疗形式• 指导方针• 训练

法国 –政治干预• 法国

– 1994 年实施降低危害策略– 美沙酮和丁丙诺啡被批准使用– 1996 丁丙诺啡用于 GP维持治疗 , 美沙酮维持治疗用于门诊– 2008: 90,000-100,000 丁丙诺啡维持治疗患者， 10,000-15,000

美沙酮维持治疗患者

过量致死 ↓ 80%; 相关犯罪 ↓ 80%; HIV 感染 ↓ 40% to 11%; ~ 避免 3500 人死亡 2004. Carrieri, Lancet 2008

Lavignasse et al, 2002

总览—欧洲和美国• 西欧

– 治疗的益处已被多数人接受• 对 HIV/HCV 感染状况的担忧• 现有的治疗和康复机构的可获得性• 地区差异 (财政和政策上的差别 )• 最大程度的自由 – 荷兰和瑞士

• 东欧– 仅可以获得有限的治疗 前苏联注射使用毒品人数增加

对新发 HIV 感染状况的担忧 黑市的存在

• 美国– 已注册的 MMT门诊大约有 180,000 个– 估计 1百万 以上的海洛因依赖者 , 3-5百万 鸦片依赖者 – 2000 年 : 法律规定患者可以接受相关治疗– 2002 Suboxone/Subutex 获得 FDA批准– 2007 年 585,000 患者使用丁丙诺啡治疗– 2008 年 6 月 约 790,000 患者接受治疗 ; 约 90% 使用 Suboxone

当前状况• 早期开始预防和治疗 – 与物质滥用的趋势脱节• 治疗缺乏循证依据 : 传统中药、劳教、关押

• 复吸率高达 80–100%

• 东亚和东南亚地区非法物质滥用者达到 190万左右 ;中国 IDU 高达 3.5百万 [Crofts, 2006]

马来西亚• “需要减少对患者的歧视，这是影响患者寻求治疗的重要因素。迫切需要采取相关措施提

高治疗的可获得性以及治疗质量”

• 丁丙诺啡单药治疗治疗向 Suboxone （丁丙 +纳洛酮）治疗的转变 （ 1线治疗） .

中国• 计划开设 1,500 个 MMT门诊 : 脱毒治疗 + 心理咨询 + 躯体锻炼• 以减少 HIV/HCV 感染为目的的 Suboxone 治疗

近期规划• 和其他相关机构合作采取相应措施• ORT 项目的扩展 : 香港，中国，印尼，马来西亚，泰国• 在马来西亚、越南、柬埔寨开展一些前期研究

亚洲

治疗的演变• HIV/AIDS 以及 HCV 的流行• 需要减少犯罪和暴力

– 相关费用支出– 社会和家庭破裂

• 增加对政府的关注– 法国开展替代治疗（ 1990’s)– 亚洲开展药物治疗的评估 (WHO driven)– 伊朗治疗的开展和扩大– 增加政府资金的投入– 鼓励相关研究

• 美国 NIAAA 和 NIDA ( 亚洲与 WHO 合作 )• 澳大利亚 NEPOD 项目

• 药物依赖是慢性反复发作的疾病，会伴有周期性的社会心理特征的波动

“Snap out of it”=“振作起来”

治疗的演变从脱毒治疗到维持治疗

• 维持治疗使死亡率降低 8 成左右 Brugal et al, ‘05

• HIV 感染率与参加维持治疗的保持时间成反比 Serpelloni et al ‘94

• 最终戒断率可以达到 10 – 20% Gossop et al, ‘02

• 一次戒断后复吸率为 80 – 95%

• 维持治疗减少非致命性的药物使用过量情况，但是患者戒断症状没有明显改变 Darke et al, 05

• 在中国经过一次戒断并不能改变患者毒品使用情况，以及改变其 HIV 高危行为 Liu et al, 06

瑞典维持治疗疗效

治疗维持时间 (days)

维持

治疗

0

5

10

15

20

0 50 100 150 200 250 300 350

安慰剂丁丙诺啡

Kakko et al, 2003

药物治疗• 维持治疗

– 美沙酮– 丁丙诺啡– 海洛因– 吗啡缓释剂– 可待因

• 维持治疗相对于以下方式更加有效 :– 无治疗– 无药物的咨询或者康复– 安慰剂治疗– 脱毒 / 药物戒断

• “ 降低危害措施”减少以下行为：

– 海洛因复吸，犯罪行为 , 共病和死亡率，血液传播疾病的蔓延– 治疗不是以一种阿片类物质代替另外一种非法的阿片类物质– 治疗是有证可循的 (Cochrane library) , 相关证据并比亚于其他

躯体疾病的证据– 大量研究结果已证实其疗效

丁丙诺啡及丁丙诺啡合剂使用情况• 丁丙诺啡 (单用丁丙诺啡 )

– 1995 年获得批准， 1996 年开始实施 – 法国– 已经在 45 个国家获得批准，包括美国、欧洲、新西兰、香港、马来西亚、印尼、新加坡等

– 已在 36 个国家中成熟推广应用， 5 个国家在推广进行中• Suboxone ( 丁丙诺啡合并纳洛酮 )

– 2002 年获得批准， 2003 年开始实施 – 美国– 2006 年被 EMEA批准 – 在 38 个国家获得批准，包括欧洲，新西兰，香港、马来西亚、印尼、新加坡等

– 28 个国家已经成熟推广应用， 4 个国家在推广进行中

参加维持治疗患者在既往 6 月中注射使用毒品情况

once in past 6 months

0

5

10

15

20

25

30

35

Per

cen

tag

e o

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l p

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of

Tre

atm

ent

methadone

Subutex

Suboxone

丁丙诺啡和美沙酮 – 药物治疗的本质

• 已被 WHO 的药物治疗目录收入其中• 药物治疗满足卫生保健的需求

• 疾病的流行 , 效果 , 安全性 , 成本效益分析• 在任何时候都需要满足患者对治疗的需求

• 药物治疗是不可缺少的– 达到医疗目的 , 经济可行且有一定的社会效益– 治疗是有效的，且有证可循

• 不能对治疗进行不必要的限制 • 接受必要的治疗是实现患者基本人权的体现 (International

law)

• WHO 临床治疗指南已出版

总结• 药物依赖 = 慢性反复发作性脑疾病• “ 成瘾”被WHO 列为一种需要药物治疗的疾病• 循证医学证实，针对药物依赖的治疗是有效的• 改善患者自我和社会功能• 改善公共卫生和安全，减少 HIV/HCV 的传播，以及药物滥用相关的

一些违法犯罪行为• 虽然阻碍患者接受相关治疗的障碍在逐渐减少，但是现实社会中仍旧存在

• 接受相关治疗是患者应该享有的人权• 控制是必要的，但是不应当限制患者接受相关治疗的权利