从从 20042004 年高血压指南年高血压指南

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高血压治疗趋势及要点高血压治疗趋势及要点

北京大学人民医院北京大学人民医院

孙宁玲孙宁玲

40

35

30

20

10

25

15

5

0North South

Pre

vale

nce

of

hyp

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nsi

on

(%

)37.2 37.0

26.928.2

32.8

21.723.6

21.0

Urban menUrban womenRural menRural women

中国北方与南方高血压患病率比较 (2002 年 )

中国的高血压三率中国的高血压三率

知晓率 治疗率 控制率 ___________%_________%_________%____1991年 26.3 12.1 2.82002 年 30.2 24.7 6.16 ___________________________________

20042004 年高血压指南的特点年高血压指南的特点血压分类：

1 、无理想血压分类，正常血压为<120 /80 mmHg ；

2 、高值血压分类与 JNC7中的高血压前期的概念相同， 此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。3 、 >=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度 (I级 )、 中度 (II级 )、重度 (III级 )

4 、仍保留收缩期高血压的分类

JNC 7JNC 7 中血压的分类（中血压的分类（ 44 分分法）法）

正常 <120 及 <80高血压前期 120–139 或 80–891 级高血压 140–159 或 90–992 级高血压 >160 或 >100

血压分类 SBP mmHg DBP mmHg

2003 ESC/ESH 2003 ESC/ESH （（ 77 分法分法））

血压分类血压分类收缩压( mmHg )

舒张压( mmHg )

最佳血压 < 120 < 80

正常血压 120 － 129 80 － 84

正常高值血压 130 － 139 85 － 89

I 级高血压（轻度） 140 － 159 90 － 99

II 级高血压（中度） 160 － 179 100 － 109

III 级高血压（重度） 180 110

单纯收缩期高血压 140 < 90

非同日反复血压测量

20042004 中国血压的分类中国血压的分类（（ 66 分法）分法） 类别 收缩压（ mmHg) 舒张压（ mmHg)

正常血压 < 120 < 80正常高值 120-139 80-89

高血压 > 140 > 901 级高血压（轻） 140-159 90-992 级高血压（中） 160-179 100-1093 级高血压（重） > 180 > 110

单纯收缩期高血压 > 140 < 90

高血压的治疗

1 、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？

2 、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？

3 、高血压目标血压多少？应当何时、如何 启动治疗高血压患者？

4 、如何看待降压药物的降压作用及器官保 护作用？

高血压治疗仍面临挑战及问题

1 、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？

2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？3、应当何时、如何治疗高血压患者？4、如何看待降压药物的降压作用及器官保 护作用？

问题的答案

未治疗30.8%

治疗69.2%

单药治疗80.82%

两药联合15.03%

3 种以上药物

具体不详

达标 6.82%

未达标 93.18%

国家 10.5 攻关子课题

高血压患者中降压情况的分析高血压患者中降压情况的分析

对高血压患者仅仅服降压药是不够的

重要的是需要医生强化降压意识，在重视生活方式治疗的同时及早的联合用药

1 、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？

2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？3、应当何时、如何治疗高血压患者？

4、在降压的同时干预其他危险因素是否能 带来更大的益处？

问题的答案

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

-130-110-90-70-50-30

Change in Systolic BP

(mmHg)

Change in Urinary Sodium (mmol/24h)

Hypertensives b=0.07, P<0.001

Normotensives b=0.04, P<0.001

荟萃分析：持续 >1 月的每日盐摄入 < 6 g 的血压变化

A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of:7 mmHg in Hypertensives (p<0.001)

4 mmHg in Normotensives (p<0.01)

每天盐的摄入少于 6g

脑卒中的风险降低 24%

IHD的风险降低 18%

中国假设有 150 万 /年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少 36万脑卒中的死亡。

交感神经系统交感神经系统肾素肾素 -- 血管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量

交感神经系统交感神经系统肾素肾素 -- 血管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量

患者 患者 11 患者 患者 22 患者 患者 33患者 患者 11 患者 患者 22 患者 患者 33

高血压患者存在多种发病机制

不同的药物在不同的体内盐负荷 状态治疗效果不同

1、高钠饮食患者，常见体内低肾素、高容量状态 选用利尿剂、 CCB疗效好

选用 ACEI、 ARB、 B-B疗效差

2、低盐饮食患者，使用 ACEI、 ARB疗效好

3、 ACEI或 ARB加利尿剂及 CCB是最佳联合组合

1 、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？

2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？3、目标血压？应当何时、如何治疗高血压患者？

4 、在降压的同时干预其他危险因素是否能 带来更大的益处？

问题的答案

20042004 年高血压指南年高血压指南高血压目标血压高血压目标血压

1 、一般高血压人群 : 血压 <140/90 mmHg

2 、 老年高血压患者 : 血压 < 150/ 90 mmHg

3 、糖尿病及肾病患者 : 血压 < 130/80

mmHg

150

160

170

180

收缩

期血

压 (m

mH

g)

Syst-Eur Syst-Eur 平均坐位收缩期血压 平均坐位收缩期血压

0

安慰剂 (n=2,297)

活性药治疗 (n=2,398)

1 2 3 4 年

P<0.001

治疗策略

治疗策略 启动高血压的治疗条件

2004 年高血压指南

检查病人、危险评估，进行临床判断

低危

观察数月，再决定治疗

中危

如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗

高危、很高危

立即药物治疗

所有患者均全程进行生活方式治疗

降压药物治疗原则 1 、初发高血压患者可选用降压药物先从小剂量 开始逐渐增至常规剂量

2、为防止器官的损害及血压的波动，最好选用 T/P > 50%的长效降压药物。

3、高危险因素及 2级以上的高血压患者常需要 2 种以上药物联合治疗。

2004 年高血压治疗指南

高血压治疗药物选择 2004 年高血压治疗指南

六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂

两种治疗方式：

处方临时联合 固定复方制剂

利尿剂

ARB

CCB

ACEI

β 阻滞剂

α 阻滞剂

2004 2004 中国高血压指中国高血压指南南

提倡的达标联合用药方法

对短期内突然血压增高的高血压患者的治疗原则 ：

1 、血压突然增高 > 180 /110 mmHg2、血压突然增高原水平 （ 160/100mmHg)20-40mmHg3 、有明显的不适症状。

建议：1、选用静脉降压药物 ，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。2、 6小时内降压速度不要超过 25% ，逐渐加用口服降压药物3、禁止心痛定口含。

在降压过程中如何看待 降压药物的 降压效果和器官保护效果？

血压

(m

mH

g)

180

170

160

150

140

100

90

80

70

硝苯地平控释片 双氢克尿噻 + 咪吡嗪

收缩压

舒张压

Brown M et al. Lancet 2000

基线 1 年 2 年 3 年 4 年

拜新同与利尿剂均可以有效降压拜新同与利尿剂均可以有效降压

INSIGHT

拜新同阻断了拜新同阻断了 IMTIMT 的进程的进程In

tim

a m

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n (

mm

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r)

0.008

0.006

0.004

0.002

0

–0.002 Year 2 Year 3 Year 4 Study end

Hydrochlorothiazide + amiloride Nifedipine

*

** **

**

*p<0.01, **p<0.001 vs zero within treatment group Simon A et al. Circulation 2001

2424小时小时 BP-ITTBP-ITT人群中维持期人群中维持期血压变化在血压变化在 44年治疗中的平均年治疗中的平均

值值

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0SBP DBP

mm

Hg

atenolol lacidipine

n=646

n=633

n=646

n=633

Circulation.2002;19:2422-2427

ELSAELSA 研究 研究

主要终点结果主要终点结果((每年每年 CBMmax CBMmax 的进的进

展展 ) )

0.0146 0.0145

0.0057

0.0087

0

0.005

0.01

0.015

0.02

0.025

PP 完成试验的患者人群

mm

阿替洛尔 拉西地平

-61%-40%

p=0,0010 p=0,0073

Circulation.2002;19:2422-2427

ELSAELSA 研究 研究

LIFE LIFE 试验试验科素亚与阿替洛尔将压得比较科素亚与阿替洛尔将压得比较

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

研究月份

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

收缩压

舒张压

平均动脉压mm

Hg

阿替洛尔 145.4 mmHg

氯沙坦 144.1 mmHg

阿替洛尔 80.9 mmHg

氯沙坦 81.3 mmHg

Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

阿替洛尔 102.4 mmHg

氯沙坦 102.2 mmHg

ARB

主要终点减少主要终点减少 : : 联合联合 CVCV 事件事件

危险的数目 氯沙坦 (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901阿替洛尔 (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876

1. Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.危险性减少 = 与阿替洛尔相比的相对危险性 .与阿替洛尔相比， CV 死亡和心梗没有显著的差异

阿替洛尔发

生首

次事

件的

病人

百分

比(%

)

10

12

14

16

0

2

4

6

8

0 6 423012 18 24 36 48 54 60 66

时间 ( 月 )

氯沙坦

调整后的危险性减少 13.0%, p = 0.021未调整的危险性减少 14.6%, p = 0.009

中风， CV 死亡和心梗的联合13%

Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

Valsartan (N= 7649)

Amlodipine (N = 7596)

135

140

145

150

155

mm

Hg

Months (or final visit)

Sitting SBP by Time and Treatment Group

Baseline 1 24 482 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66

01.02.03.04.0

1 24 48

mm

Hg

2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66Months (or final visit)

5.0 Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine

–1.0

VALUEVALUE 两组的降压比较

Incidence of New-onset DiabetesIncidence of New-onset DiabetesN

ew

-On

set

Dia

bete

s

(% o

f p

ati

en

ts in

t

reatm

en

t g

rou

p)

Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

02468

1012

14

Valsartan-based Regimen

(n = 7649)

Amlodipine-based Regimen

(n = 7596)

13.1%16.4%

23% Risk Reduction With Valsartan

1618

P < 0.0001

VALUEVALUE

高血压病例

病 例 病 例 患者女性， 72岁 高血压病史至少 5年 吸烟 2个子女，孕期无异常，无血压升高

现病史现病史

病史：曾有短暂血压升高，服过 β受体阻滞剂

查体：身高 168cm，体重 72Kg数月来感气短及日常活动吃力脉搏 68次 / 分，规律。坐位血压：双侧 138/85mmHg

辅助检查结辅助检查结果果

尿微量蛋白： 30mg/24hr 血糖： 122mg/dl

胆固醇： 255mg/dl LDL-胆固醇： 135mg/dl

肌酐： 0.9mg/dl 血钠、血钾正常

心电图：窦性心律超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声： IMT增厚 1.2 mm,颈膨大处有斑块， 40% 狭窄。

提出问题

1 、此患者血压是属于那种血压水平？2 、有那种危险因素及靶器官损害？3 、这种血压是否需要治疗？

病例特点病例特点

1 、老年人、平时从未使用降脂、降糖药物， 偶而使用降压药物

2、办公室血压 138/85mmHg

3、全天 24小时血压测定 130/87 mmHg 夜间血压 > 白昼血压（ 142/85 vs 137/83 )

4、临床出现心脏、空腹血糖增高、肾脏的损害

（办公室）血压水平（办公室）血压水平

分类 收缩压（ mmHg ） 舒张压（ mmHg ）正常血压 <120 <80

正常高值血压 <120-139 <80-89

高血压

1 级高血压 ( 轻度 ) 140-159 90-99

2 级高血压 ( 中度 ) 160-179 100-109

3 级高血压 ( 重度 ) ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压 ≥ 140 <90

注 : 当收缩压与舒张压属不同级别时 , 应该取较高的级别分类

2004 年中国高血压防治指南 推荐的 ABPM 正常值参考标准

时间 参考值

24小时 <130/80mmHg

白昼 <135/85mmHg

夜间 <125/75mmHg

杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响

0

10

20

30

40

50

60

stroke(per man) LVH(%)

normaldippernon-dipper

6

5

4

3

2

1

0

Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.

此患者还需要进行哪些检查此患者还需要进行哪些检查

1 、 CT

2 、 Hs CRP

3 、 MRI

4 、 OGTT

5 、糖化血红蛋白

化验结果化验结果 OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L

餐后 2 小时 11.2 mmo/L

HsCRP: 4.3mg/dl

Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733.

Rel

ativ

e ri

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RP

< 1

.5 m

g/l)

C-reactive protein (range, mg/l)

6

0

5

4

3

2

1

< 1.5 1.5–3.7 3.8–7.3 > 7.3

MI or stroke

Any cardiovascular event

Elevated CRP, an inflammatory Elevated CRP, an inflammatory marker,marker,

predicts cardiovascular disease predicts cardiovascular disease

*

**

n = 366

*P = 0.001 compared with CRP < 1.5 mg/l

**P = 0.002 compared with CRP < 1.5 mg/l

此患者的血压（ 135/85mmHg)是否需要药物治疗 ？

1 . 利尿剂 2 . B-受体阻滞剂 3 . 2氢吡啶 CCB 4 . ACEI或 ARB

初始治疗是单药治疗还是联合用药？

你选用哪一种药物治疗你选用哪一种药物治疗 ??

假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？

CCB + 利尿剂 ？

CCB + ACEI or ARB ?

CCB + B-受体阻滞剂 ？

此患者的目标血压 应该多少？

血压的目标值

2004 年指南强调 :

一般高血压人群血压的达标是 <140/90mmHg

老年人： SBP <150 mmHg

高血压高危患者（糖尿病及肾病）血压达标是 <130/80 mmHg

高血压治疗趋势 总 结

1 、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，

2 、达标治疗的关键合理的联合用药

3 、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。

3 、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。

谢 谢