가천의과학대학교의학전문대학원 예방의학

임 준

공급체계의 개편전략과 주치의제도

보건의료서비스 시장의 특성과 문제점

보건의료서비스 시장의 특성

시장 실패

공급자 독점

수요의 불확실성

정보의 비대칭성

소비자 주권 및 선택권의 성립 어려움

공공적 개입 강화

한국 보건의료의 특성

시장의 주도성이 강한 사적 의료체계

건강보험 , 영리법인 불인정 장치 등이 마지막 보루

보건의료 위기의 심화

보건의료 위기의 징후

부적절한 과잉 공급과 과소 공급의 공존

진료강도의 강화

의사에 대한 환자의 불신 심화

공급체계의 현황과 문제점

민간 중심의 소유지배구조민간부문의 비중이 매우 높음

병상 기준으로 90% 이상

민간부문의 지배구조

설립 형태 : 개인 ( 소규모 ), 비영리법인 ( 중 , 대규

모 )

비영리법인조차도 개인 지배적 성격이 강함

영리추구적 성격이 강함 : 서구와 본질적으로 차이

재벌병원의 시장 진입으로 영리적 성격 강화

공급의 양극화와 질 저하의료전달체계 붕괴

의원과 병원이 동일 시장에서 경쟁

대형화

소규모 병원의 경쟁력 약화

규모의 경제 미달

상방지향적 현상의 강화로 수요 감소

질 저하 발생

비용유발적인 의료전달체계경쟁심화로 중복 투자

급성기병상의 과잉 공급

재활병상의 과소 공급

공급의 불균형

도시와 농촌의 불균형 심화

치료 중심 , 병원 중심의 공급체계

공급체계의 개편 전략

주치의 제도 실시일차의료기관 중심의 전 국민 주치의제도 시행

인력양성 체계와 지원체계 구축

진료비 보상방식의 개편

단계적 확대

계층 , 연령 , 만성질환 등에 따라 단계적 확대

주치의 역할

일차진료 및 의뢰 , 건강관리 , 돌봄 연계 및 조정자

공급체계의 합리화의료전달체계 구축

1/2/3 차 기능 분화 , 의원은 외래 병원은 입원 중심

시설 , 인력 , 자원의 불균형 해소

지역병상총량제 실시

적정 서비스의 질 유지 , 강화

소규모병원의 규모 확대 및 기능 전환

예방 및 보건관리의 강화

공급체계의 합리화

민간 의료기관의 공공성 강화

운영의 투명성 확보

민주적인 지배구조 확보 : 재정적 지원과 연계

3 차 대학병원의 서울 집중 형상의 해소

지역 3 차 대학병원의 역량 강화를 위한 지원 확대

지불제도의 개편행위별수가제도 임계점 도달

진료 강도 강화 , 의료비 상승 등

총액계약 ( 예산 ) 제도 검토 필요

공공성지표를 총액 계약 또는 예산에 적용

방안

광역 : 병원연합체와 총액 계약

기관 : 중증도 (DRG), 공공성 지표를 반영한 총액 예산

공공보건의료의 확충공공 부문의 정책 지배력 확보

지역거점공공병원을 시군구별 1 개소 이상씩 설치

병상 과소공급 지역은 신축 , 과잉 지역은 매입

도시지역에 인구 5 만 명 당 주민건강센터 설립

농촌지역 보건지소의 기능 강화

좋은 ( 공공 ) 병원 만들기- 지역거점 ( 공공 ) 병원

지역사회 내 위상과 역할 (1)진료권

대도시 (50~80 만 ), 중소도시 (20~50 만 ), 농어촌

지역 (10~20 만 ) 으로 구분

RI : 19% 에서 30% 이상 되도록 규모 확보

의료전달체계

1 차 의료기관과 전달체계 구축1 차 기관은 주치의등록제도 실시

정보 공유 , 병원 연계 후 주치의로 역 의뢰 체계 ( 순환 ) 구축

지역사회 내 위상과 역할 (2)의료전달체계

3 차 의료기관과 전달체계 구축정보 공유 , 의뢰 및 역 의뢰 체계 구축

교육수련이 통합 운영 및 교육수련제도 개편

재활 및 장기요양서비스와 전달체계 구축

보건복지 및 행정 체계

보건소와 기능 분담 등 통합적 접근 필요

광역자치단체와 역할 및 관계 규정 필요

자원 (1)시설

질 확보를 위해 최소 300 병상 이상 확보병상당 점유면적을 6m2 에서 9m2 으로 변경기준 병실을 6 인실에서 4 인실로 변경

병상당 점유 공간이 두 배 이상 되는 경우만 상급병실료 부과 가능하도록 변경 필요

지역응급의료센터 기준의 응급 기능 확보중환자병상수 포함 최소 25 병상 이상 확보

외래수술실 포함 8 개 이상의 수술실 확보인공신장실 10unit 이상 확보

자원 (2)고가장비

효과와 안전성 입증 장비 구입건강보험 미적용 장비 구입 배제 원칙

초음파 등 필수적인 것은 예외인력

의사 인력 진료과별 전문의 3 명 이상 확보병상당 0.33 명 , 300 병상 기준으로 100 명 확보

간호 , 간병 인력병상당 1.5 명 , 300 병상 기준으로 450 명 확보입원 400 명 ( 간호사 200 명 , 간병인 150 명 , 간호조무사 50

명 )외래 간호 50 명

병원 조직 및 관리운영 (1)이사회

공익전문가 또는 위원 , 환자 관련 단체 및 지역사회

주민 , 노동조합 등 50% 구성

이사장의 원장 겸임 금지

이사장 추천위원회 : 공익 , 환자 , 주민 50% 이상

참여

원장

원장 추천위원회 : 공익 , 환자 , 주민 50% 이상 참여

병원 조직 및 관리운영 (2)병원 운영위원회

경영 전반에 대한 감독 및 평가 기능 담당광역시도 보건과 , 주민 , 환자 , 노조 등 참여 :

운영위원회의 50% 이상 구성산하에 ‘보건의료서비스 안전 및 질 평가위원회’

설치임상 조직

진료과목 세분화외상센터 설치 , 운영 : 과별 네트워킹 강화취약집단 대상의 클리닉 또는 프로그램 개설

1 차 의료기관과 연계한 외래 클리닉 개설

병원 조직 및 관리운영 (3)인사관리

인센티브 방식의 성과급제도 폐기

권한 증진과 역량 강화형 성과급제도 실시연수 프로그램 도입

내부승진 범위 확대

직종 간 , 고용형태 간 임금 격차 축소동일노동 동일임금 원칙 적용

임금체계 및 기준 개편

질 관리와 서비스의 제공 (1)성과 평가의 핵심 지표로 질 관리 포함

질 관리지표를 자체 평가지표에 포함주기적 모니터링

만족도조사를 병원 내 감염 , 손상 등 위험요인을 실질적으로 평가하는 방향으로 확장

안전과 질 제고와 배치되는 성과지표 배제‘ 안전과 질 개선’ (Safety and Quality

Improvement, SQI) 조직 구성 , 전담 인력 배치 ,

진료부서를 SQI 의 핵심조직으로 조직화

질 관리와 서비스의 제공 (2)서비스 연계 및 협력 체계 강화

외래를 지역연계프로그램 운용 주체로 구성지역연계프로그램에 담당의사제도 도입

지역사회연계팀 구성 ( 간호사 4 인 , 재활관련 직종 1 인 ,

사회복지사 2 인 )

입원 후 지역사회 연계가 필요한 경우지역사회연계팀에서 추구관리 업무 담당

지역사회 보건의료사업보건소 및 지역사회 자원과 연계 실시기획에서 평가까지 포괄적인 공동사업 수행

재정예산 구성

흑자 예산에 기초한 예산 편성 기준 폐지공공성 지표를 반영한 균형예산 적용

공공사업 , 정부정책 , 적정진료 등의 이유로 적자가 발생한 경우는 적자 규모와 상관없이 정부 예산이 자동적으로 편성될 수 있도록 법적 명문화

중앙정부와 광역자치단체가 공동 부담 원칙수익 구조

5년 내 부채 청산 가능하도록 상환 계획 수립수익성 평가 기준을 ‘공공성 보정 수익 기준’으로

변경공공지표 반영 수입 , 지출 공식 수립

단골의사제도 관련 사업 모형

Chronic Care Model

기본 방향의료기관

팀 접근 , 포괄적 서비스를 위한 급여 확대Care Plan, Care Coordination, 교육 등

성과 연동 인센티브 제도 도입의료제공자에 대한 Practice Incentive Program

환자

행태 개선 , 자가관리 능력 향상Allied Health Service 제공 : 건강포인트와 연동

등록관리 모형

1. 등록

2. Care plan 5. Care coordination7. reminder

3.

등록

정보

6.

진료

비

지불

3.

서비

스

의뢰

5.

Care

coord

inati

on

6. 진료비 지불

10

. 성

과피드

백/

인센티브

4. 환자교육

7. reminder

10. 성과 피드백 /인센티브

10. Incentive (건강포인트 ) 9. 등록자료관리

7. reminder

8. Care evaluation

Allied Health Professional

일차진료의사+ 사례관리 간호사

환 자

관리기관

대상자 범위

대상 인구

연령 제한 없음

장점 : 40-50 대의 취약 연령을 포함할 경우 합병증 예방의

효과 극대화 가능

단점 : 비용 문제 , 관리의 수용성 문제

대상자 범위

대상 질환

고혈압 , 당뇨병 우선 선정 , 단계적 확대

장점 : 수용성 , 비용편익

단점 : 일차의료 파편화 , 질환 간 형평성 문제

우선순위 선정 원칙

문제의 크기 , 심각도 , 관리가능성 , 효과성

대상자 범위대상 질환

기준고혈압 140/90 이상 , 당뇨 공복 시 혈당 126 이상

높은 정상혈압군 , 내당능장애 환자는 보건소 등 행태

개선프로그램 의뢰

주요 합병증 발생 등 복합 처치 필요 환자군은 종합병원

또는 대학병원에 의뢰

의료기관 범위와 환자의뢰체계

대상 의료기관 범위

외래 중심의 의원급 의료기관으로 한정

장점 : 일차의료의 지속성 , 포괄성 강화

단점 : 일부 접근성 장애

공공보건의료기관도 포함 : 농어촌 지역 필요

의료기관 범위와 환자의뢰체계

대상 의료기관 범위

전문진료과목의 제한 없음

장점 : 전체 환자 포괄 가능 , 의사회 수용성 등

단점 : 서비스의 질 문제 발생 가능

의료기관 범위와 환자의뢰체계

환자의뢰체계

수가와 본인부담 조정을 통한 의뢰체계 작동 유도

의뢰 및 역의뢰에 대하여 ( 일차 및 상급 )

의료기관과 환자에게 인센티브 제공

장점 : 의료기관 간 갈등 최소화

단점 : 추가 비용 발생 , 실효성 등

관리운영주체와 예산관리운영주체와 역할 : Mixed Model

건강보험공단의료기관 만성질환관리 관련 급여 비용 조달의료기관의 성과 연동 인센티브 관리

질병관리본부 , 보건소조기발견 비용 조달 ( 향후 건강진단 및 평가에 대한 역할

조정 필요 )Allied health services 제공 및 비용 조달Decision supportClinical information system 관리 : 환자등록관리

(Reminder system 포함 )

관리운영주체와 예산재정 기전

건강보험기금 ( 보험료 )급여 확대 및 성과 인센티브 비용

환자 본인부담 경감 비용

정부예산 ( 건강증진기금 , 세금 )환자 자가관리 지원을 위한 건강포인트 비용

교육 지원에 소요되는 비용

참여 의향환자설문조사

의원 서비스 항목과 제공방법서비스 항목

등록 및 기초정보 제공

Care Plan 수립 및 진료서비스

합병증 및 동반질환 검사

Plan 에 따른 Care Coordination

상담 및 교육

알림서비스

의원 서비스 항목과 제공방법제공 방법

캐어플랜과 개인상담 및 교육을 서비스 패키지로

묶어 급여 항목 신설만성질환관리료 고시 개정으로 근거 조항 신설

성과 연동 인센티브 추가 제공지속적인 추구관리 , 필수 합병증 검사 , 알림서비스 제공

등 프로토콜 이행 정도에 따라 인센티브 제공

만성질환관리료에 근거 조항 신설

Allied Health Service서비스 항목

집단 교육 : 교실 , 당뇨 시식회

개별 교육 및 상담 : 생활습관개선을 위한 교육 및

상담 , 자가관리 향상을 위한 지원 ( 장애요인에

대한 평가와 중재 등 )

알림서비스

Allied Health Service알림서비스 의견 ( 환자설문조사 )

Allied Health Service보건소 교육 참여 의향 ( 환자설문조사 )

Allied Health Service

제공 주체

보건소 등 공공부문에서 직접 제공

환자 인센티브와 연동

건강포인트제도 운영

건강포인트 제도 운영 방안대상

환자고혈압 , 당뇨 진단 기준에 해당하고 등록관리에 동의한

투약 환자

신규 환자 및 기 관리 환자 모두를 포함

참여의료기관 의원만 해당 : 의원에 제한 없음

건강포인트 제도 운영 방안포인트 항목

등록 포인트 5,000 포인트 ( 최초 등록 )

방문 포인트 1,000 포인트 (월 1 회 인정 )

교육 포인트 2,000 포인트 (1년 3 회 인정 )

검진 포인트 1,000 포인트 ( 필수검사 , 6 개월 1 회 인정 )

건강포인트 제도 운영 방안포인트 누적

모든 등록 대상자에 대하여 포인트 누적

20,000 포인트까지 누적 가능

포인트 사용처 및 서비스 항목

등록의료기관 : 검사 ( 필수검사항목 포함 ),

예방접종 등

상설교육장 : 당뇨시식

건강포인트 제도 운영 방안사용방법

등록 의료기관을 옮길 경우 기존 포인트 연계 또는

합산되지 않음 기관별 관리

단 , 폐업 , 이사 등으로 인한 등록 이전의 경우는 기존

포인트 연계 가능

10,000 포인트 이상 누적 시 사용 가능

건강포인트 제도 운영 방안

포인트 비용 청구 및 지급

별도 비용 청구 절차 없이 등록관리프로그램에서

자동 확인 후 비용 지급

포인트 사용 및 비용 지급에 대상자 우선순위를

두지 않음