Помощь в отказе от употребления табачных изделий

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г.

Питер Селби (Peter Selby), бакалавр медицины и бакалавр хирургии, специалист Канадского колледжа семейных врачей, магистр медицинских наук, ассоциированный член Американского общества аддиктивной медициныАдъюнкт-профессор, Торонтский университетРуководитель клинической программы по аддиктивной медицине, CAMHГлавный исследователь, OTRU

Помощь в отказе от употребления табачных изделийПомощь в отказе от употребления табачных изделий


Публикуемые сведения

Гранты и поддержка исследований: CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, MHP, CTCRI, CIHR Служба здравоохранения провинции Альберта, Служба

здравоохранения побережья Ванкувера Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO

Организация и гонорары докладчиков: Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo Canada, GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI

Pharmaceuticals

Оплата консультационных услуг: Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada, Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., eHealth Behaviour Change Software Co.

Финансирование исследований: Schering Canada (Buprenorphine training 2000)

Финансирование со стороны компаний табачной, алкогольной и пищевой промышленности не использовалось

2


Заявление об ограничении ответственности

Хотя я буду говорить о медицинских препаратах, вся информация предоставляется исключительно для ознакомления.

Решение о назначении или применении каждого препарата должно приниматься квалифицированными, прошедшими специальное обучение медицинскими специалистами.

Национальные и региональные нормы определяют, какая группа специалистов уполномочена назначать эти препараты.

Ни докладчик, ни спонсор не предполагают одобрение или утверждение какого-либо конкретного метода.

3


Почему люди отказываются от курения?

Влияние на здоровье

Расходы

Социальное давление

4


Когда люди отказываются от курения?

Большинство отказывается от курения после 30 и 40 лет

Отказ от курения в 30 — нормальная средняя продолжительность жизни

Отказ от курения в 40 — плюс 9 лет жизни с учетом ее качества

Отказ от курения в 60 — плюс 3 года жизни с учетом ее качества

Некоторые не отказываются от курения вообще и умирают от болезней, вызываемых курением

Напомним курящим, что отказаться от курения никогда не поздно!

5

Источники: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Invited Commentary); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.


Две схемы эффективного вмешательства

A (ask) = Спросите всех курящих о потреблении табака за последние шесть месяцев.

A (advise) = Посоветуйте каждому курящему как можно скорее отказаться от курения.

A (assess) = Оцените, насколько они готовы отказаться от курения.

A (assist) = Окажите им помощь путем консультаций или назначения препаратов.

A (arrange) = Организуйте последующее наблюдение.

6

Источник: Департамент здравоохранения и социального обеспечения США. (2008). Клиническое практическое руководство: лечение табачной зависимости, обновление. Получено с: http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf


Две схемы эффективного вмешательства

A: (Ask) спросите о курении

W: (Warn) предупредите курящих пациентов, что если продолжить курить, вероятность смерти от заболевания, вызванного курением, составляет 50 %

A: (Advise) сообщите, что отказавшись от курения, они значительно сократят этот риск (25 % в пожилом возрасте и намного больше в возрасте до 40 лет)

R: (Refer) порекомендуйте клинику или «горячую» линию для желающих отказаться от курения

D: (Do) повторяйте это, пока они не откажутся от курения

7


Как люди отказываются от курения?

Повышение мотивации отказаться от курения может быть вызвано введением политических мер контроля над табаком.

Спонтанный отказ от курения.

Работа над собой.

Поведенческая терапия (от непродолжительной до интенсивной): телефонные линии для

отказывающихся от курения курить; группы поддержки; индивидуальное воздействие.

Фармацевтические средства, помогающие отказаться от курения.

8

Источник изображения: iStockphoto.com


Естественная динамика отказа от курения

9


Попытки отказа от курения

10


Источники текста: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253—1262; USDHHS, руководства по клинической практике. (2008); источник изображения: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND.http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

Уровни вмешательства

11


Самостоятельное вмешательство

Систематический обзор 68 исследований: статистически значимый объединенный эффект

работы над собой по сравнению с отсутствием какого-либо вмешательства (RR=1,21; 95 % CI=1,05—1,39);

эффект отсутствует, если в контрольной среде используются другие печатные материалы;

отсутствует увеличение пользы от материалов по работе над собой при личных консультациях или никотинзаместительной терапии;

некоторая польза от индивидуального подбора материалов (RR=1,31; 95 % CI=1,20—1,42):

возможно, из-за дополнительного общения пациента с врачом-консультантом.

12

Источник: Lancaster & Stead. (2009). Кокрановская база данных систематических обзоров (3):CD001118.


Группы поддержки для желающих отказаться от курения

Врач-консультант может охватить больше людей.

Экономичнее, чем индивидуальная терапия.

У клиентов есть форум для обмена мнениями, ответственность перед группой, поощрение.

Наглядный пример других курящих, которые дальше продвинулись в процессе отказа от курения.

Возможность окунуться в общество некурящих.

13


Эффективность групп поддержки для желающих отказаться от курения

Систематический обзор 53 исследований.

При использовании групповых программ вероятность отказа от курения практически удваивается по сравнению с самостоятельной работой над собой (RR=1,98; 95 % CI=1,60—2,46).

Группы более эффективны, чем отсутствие лечения.

Отсутствует значительная разница в результатах индивидуального и группового консультирования.

Ограниченные подтверждения повышения эффективности при сочетании работы в группе и других видов лечения.

14



Индивидуальная поведенческая терапия

Систематический обзор 30 исследований с участием более 7000 человек.

При долгосрочном прекращении курения индивидуальное консультирование было эффективнее, чем минимальное поведенческое вмешательство (RR=1,39; 95 % CI=1,24—1,57).

Отсутствует эффект от интенсивного консультирования по сравнению с краткосрочным консультированием.

Отсутствует эффект от различных методов консультирования одинаковой интенсивности.

Некоторые подтверждения того, что индивидуальная терапия эффективна как дополнение никотинзаместительной терапии (RR=1,27; 95 % CI=1,02—1,59).

15



Интенсивность и продолжительность контакта

Необходимость адекватного лечения.

Не все нуждаются в интенсивном вмешательстве.

Удвоение интенсивности не удваивает процент отказавшихся от курения.

16


Продолжительность сеанса

Предполагаемый процент воздержания

от курения

Контакт отсутствует 10,9 %

<3 мин 13,4 %

3—10 мин 16,0 %

>10 мин 22,1 %


Интенсивность и продолжительность контакта

Необходимость рассмотреть доступные ресурсы.

17


Общее время контактаПредполагаемый

процент воздержания от курения

Нет 11,0 %

1—3 мин 14,4 %

4—30 мин 18,8 %

31—89 мин 26,5 %

90—300 мин 28,4 %

> 300 25,5 %


Телефонные линии для отказывающихся от курения

Телефонные линии для отказывающихся от курения обеспечивают поддержку благодаря: рассылкам; записанным

сообщениям; телефонным

консультациям; ответным звонкам; возможности

медикаментозного лечения.

18



Эффективность телефонных линий для отказывающихся от курения

Систематический обзор 8 исследований с участием 18 500 человек.

Ответные консультационные звонки оказались эффективнее, по сравнению с контрольной группой (OR=1,41; 95 % CI=1,27—1,57).

Некоторое влияние на зависимость дозы и эффекта (но причиной может быть повышенная мотивация).

Недостаточно подтверждений, чтобы определить различия между типами поддержки.

19

Источник: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.


Фармакологическое вмешательство

Может повысить мотивацию прекратить или предпринять попытку отказа от курения.

Может увеличить уверенность при попытке отказа от курения.

Сдерживание курения.

Постепенное прекращение потребления (RTQ).

Поддержка, предотвращение срыва.

Тип лечения зависит от пациента.

20


Одобренные препараты от курения

Препараты первого уровня: никотиновый пластырь; никотиновая

жевательная резинка; никотиновый ингалятор; никотиновый леденец; никотиновый назальный

спрей; бупропион; варениклин.

21



Препарат Никотинзаместительная терапия: Бупропион Варениклин

Жевательная резинка

Леденец Пластырь Ингалятор

Продолжитель-ность лечения[1]

8—12 недель (до 1 года)




8 недель (до 1 года)

12 недель (до 24 недель)

Основные побочные эффекты[2]

головокружениерасстройство пищеваренияикотараздражение ротовой полоститошнота/рвотасаднение челюстей/горла

поносметеоризмизжогаикотараздражение ротовой полоститошнотасаднение челюстей

нарушение сна (бессонница, нетипичные/яркие сны)головная больместное раздражение

кашель, раздражение горла и носовых каналовстоматит

сухость во ртунарушение гликемического индексабессонницатревожностьтошнотаприступы

неприятный привкусзапорметеоризмтошнотанарушения сна

Дозировка 2 мг4 мг

2 мг4 мг

5, 10, 15 мгили7, 14, 21 мг

6—12 баллончиков в день

150—300 мг в день

от 0,5 мг каждый день до 1 мг два раза в день

Эффективность через шесть месяцев или позже (RR [95 % CI])[3],[4],[5]

1,43[1,33—1,53](53 исследования)

2,00 [1,63—2,45](6 исследований)

1,66 [1,53—1,81] (41 исследование)

1,90 [1,36—2,67] (4 исследования)

1,69 [1,53—1,85] (36 исследований)

2,31 [2,01—2,66] (10 исследований)

Медикаментозное лечение для прекращения курения

22

Источники: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Интернет]. Оттава (пров. Онтарио): Канадская ассоциация фармацевтов; c2007, ссылка от 14 сентября 2011 г., с веб-сайта: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Кокрановская база данных систематических обзоров (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD006103


Никотинзаместительная терапия

Никотинзаместительная терапия: обеспечивает организм никотином, чтобы

минимизировать симптомы отмены никотина и тягу к курению;

исключает попадание в организм ядовитых веществ, получаемых при курении сигарет;

обеспечивает удвоение процента отказавшихся от курения;

наиболее эффективна в сочетании с консультированием;

может помочь «сократить» количество выкуриваемых сигарет:

можно начать до даты прекращения курения; поведенческое вмешательство может быть

эффективнее для тех, кто выкуривает до 10 сигарет в день либо курит не каждый день.

23

Источник: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146


Медикаментозное лечение

Бупропион: антидепрессант; практически удваивает вероятность прекращения

курения (RR=1,69; 95 % CI=1,53—1,85); нет подтверждений того, что добавление

бупропиона к никотинзаместительной терапии повышает эффективность;

минимизирует увеличение веса, связанное с прекращением курения.

противопоказания: судороги в анамнезе, нарушения пищевого поведения, прием препаратов группы ИМАО, чувствительность к бупропиону.

24

Источник: Hughes et al. (2007). Кокрановская база данных систематических обзоров (1):CD000031.


Медикаментозное лечение

Варениклин: уменьшает синдром отмены никотина и тягу к

курению; предотвращает приятный эффект от курения; частичный агонист α42 н-холинорецепторов; долгосрочная эффективность; специалистами обсуждаются вопросы

безопасности; систематический обзор 14 исследований выявил

более высокую эффективность, чем у плацебо (R=2,27; 95 % CI=2,02—2,55);

некоторое преимущество перед никотинзаместительной терапией (RR=1,13, 95 % CI=0,94—1,35) и бупропионом (RR=1,52; 95 % CI=1,22—1,88).Источники: Cahill et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD006103;

Cahill et al. (2012). Кокрановская база данных систематических обзоров (4):CD006193.

25


Препараты второго уровня

Используются по решению врача (если применение препаратов первого уровня не помогло).

Не зарегистрированы как средства, способствующие прекращению курения.

Клонидин: противогипертоническое средство; помогает уменьшить синдром отмены никотина.

Нортриптилин: антидепрессант; два исследования показали повышение процента

воздержания от курения.

26


Что насчет жевательного табака?

Поведенческое вмешательство показало увеличение процента отказавшихся от курения.

Некоторая дополнительная польза от телефонного консультирования и устной проверки.

Отрицательные результаты никотинзаместительной терапии с пластырями и бупропионом для долгосрочного прекращения, однако выявлены некоторые преимущества в краткосрочной перспективе.

Варениклин может быть полезен для некоторых потребителей шведского снюса*.

27

*Источник: Ebbert et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD004306.


Что насчет кальяна?

Нет завершенных исследований, показывающих эффективность какого-либо вмешательства.

Исследование поведенческой терапии.

28


Будущее

Вакцины — предотвращение попадания никотина в мозг.

Транскраниальная магнитная стимуляция.

Цитизин.

29

Источники текста: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703—713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702—703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193—1200; источник изображения: iStockphoto.com


Помощь пациентам в отказе от употребления табачных изделий

30

Если вы помогли двум курящим пациентам отказаться от курения, то спасли как минимум

одну жизнь.Источник текста: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837—844. (предложенный комментарий);источник изображения: iStockphoto.com

Documents

Помощь в отказе от употребления табачных изделий