Иммунокомпрометированный Иммунокомпрометированный пациент:пациент:

дискуссионные вопросыдискуссионные вопросы

Заведующая кафедрой Заведующая кафедрой

клинической лабораторной диагностики, клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии ГомГМУаллергологии и иммунологии ГомГМУ

профессор Новикова И.А.профессор Новикова И.А.

Наиболее достоверные признаки Наиболее достоверные признаки неэффективной работы ИСнеэффективной работы ИС

Высокая подверженность инфекциям: Частые острые инфекции Склонность к вялому затяжному течению

инфекционно-воспалительных процессов Тяжелое течение инфекций Инфекции, вызываемые

низковирулентными возбудителями

• Всегда ли неэффективная работа ИС обусловлена ИД (дефект в иммунной системе)

• Как заподозрить собственно иммунодефицит • Должен ли клинический ИД подтверждаться

иммунолабораторными данными• Какова тактика лечащего врача при наличии у

пациента клинических признаков ИД• В каких случаях показана ммуномодулирующая

терапия

Основные причины неэффективного Основные причины неэффективного функционирования ИС у детейфункционирования ИС у детей

• Аллергические реакции• Высокая микробная нагрузка• Нарушения питания, энзимопатии• Анатомические дефекты в различных органах• Хронические заболевания• Ятрогенные факторы• Физиологическая недостаточность ИС

(новорожденные)• Дефекты в иммунной системе

Основные причины неэффективного Основные причины неэффективного функционирования ИС у взрослыхфункционирования ИС у взрослых

• Ятрогенные факторы (иммуносупрессия)• Хронические заболевания (метаболические

расстройства, хроническая почечная и печеночная недостаточность, АИЗ, опухоли и др.)

• Нарушения питания• Аллергические реакции• Анатомические дефекты в различных органах• Высокая микробная нагрузка• Физиологические причины (возраст, беременность)• Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ,

лифопролиферативные заболевания; первичные)

Причины алиментарно обусловленной Причины алиментарно обусловленной иммунологической недостаточностииммунологической недостаточности

Белково - энергетическая недостаточность

Гиповитаминоз Дефицит микроэлементов Ожирение

Роль аллергических реакцийРоль аллергических реакций• 20-40% ЧДБ (рецидив. ринит, бронхит и т.д.) выявлен

аллергический ринит и/или бронхиальная астма • 70-80% детей с дигнозом ЧДБ имеют

подтвержденную пищевую аллергию (элиминационно-провокационные тесты). Обострение респираторных инфекций при применении «причинных» продуктов (яйцо, молоко, злаки)

• У детей с аллергическим ринитом в 82% случаев из слизистой носа выделяются патогенные возбудители (чаще S. aureus)

•

Возрастные особенности иммунитетаВозрастные особенности иммунитета

Новорожденные и дети раннего возраста - незрелость факторов неспецифической защиты, клеточного и гуморального иммунитета. Повышенная восприимчивость к инфекциям различного генеза.

Пожилой возраст - недостаточность преимущественно клеточного иммунитета (преобладание Th2 над Th1) Повышенная чувствительность к вирусным инфекциям, микроорганизмам с внутриклеточным типом паразитирования (микобактерии).

Частота встречаемости Частота встречаемости ПИДПИД

Заболевание Частота

встречаемостиВозраст диагностики

Нарушения гуморального иммунитета:

- ОВИД 1:10000 – 1:50000 >2 лет, чаще 20-30 лет

- Селективный дефицит IgA 1:300 – 1:700 >4 лет

- Болезнь Брутона 1:50000 – 1:100000 >6 мес

Т-клеточные и комбинированные дефекты:

- Тяжелый комбинированный ИД

1:100000 – 1:500000 <6 мес

- Синдром Вискотта-Олдрича

? <6 мес

Частота встречаемости Частота встречаемости ПИД (продолжение)ПИД (продолжение)

Заболевание Частота встречаемости

Возраст диагностики

- Атаксия - телеангиэктазия ? >5 лет

- Х-сцепленный гипер-IgM ? Варьирует

Дефекты фагоцитоза:

- Хронический грануломатоз

1:200000 Чаще <5 лет,

реже 20-30 лет

Дефекты комплемента Варьирует Любой возраст

Настораживающие признаки ПИД у Настораживающие признаки ПИД у детейдетей

• 4 или более случаев отита в течение 1 года• 2 или более случаев синусита в течение 1 года• 2 или более случаев пневмонии в течение 1 года• 2 или более инфекций внутренних органов, включая

септицемию• Неадекватная прибавка веса и роста• Применение антибиотиков в течение 2-х и более месяцев без

значительного эффекта (при условии правильного назначения)• Необходимость внутривенного применения антибиотиков для

достижения эффекта при инфекциях• Рецидивирующие тяжелые абсцессы кожи и внутренних органов • Персистирующие грибковые поражения кожи и различных

органов• ПИД в семейном анамнезе

Первичные иммунодефициты у взрослых: Первичные иммунодефициты у взрослых: настораживающие признакинастораживающие признаки

4 и более инфекций уха и органов дыхания, требующих назначения антибактериальных средств, в течение 1 года

Два или более свежих эпизодов инфекций приносовых пазух в течение 1 года (при отсутствии аллергии)

Один и более случаев пневмонии ежегодно Хроническая диарея с потерей веса Повторяющаяся потребность во внутривенном введении

антибиотиков для купирования инфекции Персистирующий кандидозный стоматит или

грибковые поражения кожи (или другой локализации) Тяжелые абсцессы кожи или внутренних органов Первичный иммунодефицит в семейном анамнезе

Алгоритм выявления и ведения ИДСАлгоритм выявления и ведения ИДС

Клиника ИН

Тяжелая (насторажи-вающие признаки)

Клинико-лабораторное обследование

Средней тяжести

Другие причины исключены

Выявлены провоцир. факторы

Консультация иммунолога

Клинико-лабораторный мониторинг

Общая схема оценки иммунного статуса при Общая схема оценки иммунного статуса при подозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧподозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧ

1. Количество Т-клеток, В-клеток, NK, субпопуляций Т-клеток (иммунофенотипирование)

2. Содержание IgA, IgM, IgG, IgЕ в сыворотке (турбидиметрически)

3. Определение активности фагоцитов

(фагоцитоз, НСТ-тест)

4. Определение С3, С4 (по запросу)

ИммунофенотипированиеИммунофенотипирование Лейкоциты х 109/л , лимфоциты %,

лимфоцитарные ворота /CD45+CD14-/

Субпопуляции лимфоцитов

Маркеры дифференцировки

Референтный интервал

Т-лимфоциты CD3+ 66-75

Т-хелперы/индукторы CD3+CD4+ 35,4-46,6

Т-цитоксические CD3+CD8+ 20,8-26.8

ИРИ CD3+CD4+/

CD3+CD8+

1,4-2,1

В-лимфоциты CD19+ 9,1-12,4

Естественные киллеры CD3-CD16+CD56+ 8,8-17,1

Т-регуляторы CD3+CD4+CD25+ 1,6-5,8

γδТ-клетки СD3+ γδТсR 4,6-2,8

Т-клетки активированные

CD3+HLA-DR+ 0,8-2,3

Формирование группы практически Формирование группы практически здоровых лицздоровых лиц

Анкетированиеn=127

Опрос127 – 66 = 61

Общий анализ крови61 – 21 = 40

Иммунофенотипирование

•Хронические инфекции, инвазии•Аутоиммунные заболевания•Аллергические заболевания•Опухоли•Проф. вредности•Прием ГКС, антибиотиков и другие факторы

Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН (n=400) референтным значениям(n=400) референтным значениям

% наблю

дений

4 2

11 8 8

20

12

24 2218

53 55

39 39

52

20

2821 23

18

3 3 6 85

CD 3+ CD 3+ 4+ CD 3+ 8+ CD 19+ CD 3 -16/56+05

1015202530354045505560

25% - 75%5% - 25% 75% - 95% >95%< 5%

У зки й ди а п а зо н

Ш и р о ки й ди а п а зо н

Нормальные значенияНормальные значения субпопуляционного субпопуляционного состава лимфоцитовсостава лимфоцитов

ПараметрСодержание в %

Центральное значение

Интервал нормы 25-75 5-95

CD3+ 70,3 66,0–75,0 57,4–79,9

CD3+4+ 41,5 35,4–46,6 30,4–54,5

CD3+8+ 23,9 20,8–26,8 17,0–34,0

CD19+ 10,9 9,1–12,4 6,5–16,2

NK 13,8 8,8–17,1 5,6–24,3

• Иммунотропная терапия - назначение с лечебной или профилактической целью средств, оказывающих неспецифическое воздействие на различные звенья иммунной системы, изменяя силу, характер и направленность иммунных реакций.

Иммуностимуляторы (иммуномодуляторы, иммунокорректоры) назначают с целью повышения эффективности функционирования иммунной системы, поэтому наличие клинических признаков иммунологической недостаточности является основным показанием к иммунокоррекции !

• Ятрогенные факторы (иммуносупрессия)• Хронические заболевания • Нарушения питания• Аллергические реакции• Анатомические дефекты в различных органах• Высокая микробная нагрузка• Физиологические причины (возраст,

беременность)• Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ,

лифопролиферативные заболевания; первичные)

Выбор правильной тактики: общие подходыВыбор правильной тактики: общие подходы

• Адекватная базисная терапия

• Сочетание иммуномодуляции с другими способами коррекции иммунореактивности (питание, образ жизни, закаливание, экстраиммунные воздействия – витамины, физиотерапия и др)

• Учесть наличие и характер сопутствующих заболеваний

• Учесть характер течения процесса (вяло текущий или с частыми тяжелыми обострениями)

Варианты применения ИМ и Варианты применения ИМ и ожидаемый результатожидаемый результат

• Введение ИМ в комплекс базовой терапии при обострении – улучшение непосредственного результата лечения основного заболевания (сокращение сроков госпитализации, длительности обострения и т.д.)

• Монотерапия ИМ в период ремиссии заболевания - удлинение ремиссии

ИМ в составе базовой ИМ в составе базовой терапиитерапии

1. Хронические инфекции со склонностью к вялому течению

2. Эпизоды острых инфекций у имунокомпрометированных пациентов

ИМ в виде монотерапииИМ в виде монотерапии

1. Хроническая инфекция с тяжелыми обострениями

2. Хронические вялотекущие инфекции (после базовой терапии в сочетании с ИМ)

Выбор иммуномодулятора:Выбор иммуномодулятора:общие положенияобщие положения

• Производитель?

• Как давно препарат на рынке (нашем или зарубежном)?

• К какой группе относится и принцип действия иммуномодулятора?

• Параллельные клинические эффекты

Выбор иммуномодулятораВыбор иммуномодулятора

Бактериальные

Рибомунил, бронхомунал, имудон, ИРС-19, пирогенал, ликопид ….

Вялотекущие ХРИ бактериальные и вирусные (обострение, ремиссия), с выраженной реакцией – в ремиссию

Интерфероны и индукторы интерферонов

Интерферон, кипферон, генферон, виферон,..

Циклоферон, неовир, амиксин, арбидол …

ХРИ вирусной природы (продрома или начало рецидива), лучше короткими курсами

Иммунорегуляторные пептиы

Тималин, тимоптин …. Имунофан, имунорикс …

Миелопид, серамил …

Вялотекущие ХРИ любой природы (лучше в базовую терапию)

Препараты комплексного действия

Полиоксидоний …

Инозин пранобекс (гроприносин)…

ХРИ с выраженной реакцией

ХРИ вирусной природы

Растительные

сок эхинацеи, иммунорм …

резистентности

Контроль эффективности Контроль эффективности иммунокоррекциииммунокоррекции

При включении ИМ в базисную терапию – уменьшение длительности заболевания

При назначении ИМ в ремиссии заболевания – число случаев инфекции в течение 2-3 месяцев, тяжесть обострения, потребность в антибиотиках для купирования обострения

Побочные эффекты Побочные эффекты иммуностимулирующей терапиииммуностимулирующей терапии

• Токсичность (особенно препараты цитокинов и интерферонов)

• Сенсибилизация организма

• Иммуносупрессия – препараты интерферонов, индукторов интерферонов, препараты тимуса. Поэтому для профилактических целей они не должны использоваться.

• Гиперактивация иммунной системы

Общий алгоритм иммунокоррекцииОбщий алгоритм иммунокоррекции

Иммуномодуляторы не применяются:

• Эпизоды острых инфекций у практически здоровых людей

• Изменения в иммунограмме без клинических проявлений

Общий алгоритм иммунокоррекцииОбщий алгоритм иммунокоррекции

Хроническая (рецидивирующая) инфекция:• ИМ назначает лечащий врач по клиническим

показаниям без предварительной оценки иммунного статуса

• Тактика назначения (обострение, ремиссия) выбирается в зависимости от характера течения заболевания

• Выбрать необходимую группу препаратов• Выбрать подходящий препарат (с учетом

характера основного и сопутствующих заболеваний, доверия, стоимости и т.д.)

БЛАГОДАРЮ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!ЗА ВНИМАНИЕ !!!