НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

БРЕВИБЛОК (эсмолола гидрохлорид)

единственный в мире кардиоселективный

бета-1 адреноблокатор ультракороткого действия с управляемым эффектом

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭСМОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛ У БОЛЬНЫХ С МА

50%

12%

0

15

30

45

Эсмолол Верапамил

Platia E.V. Fm. J. Cardiol., 1989

ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИ МА

1

6

5

4 4

2 2

0

1

2

3

4

5

6

7

25 50 100 150 200 250 300

Ко

ли

чес

тво

бо

ль

ны

х

Дозы эсмолола (мкг/кг/мин)

Richard J.G., er al 1985 ACC

ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭСМОЛОЛОМ ПРИ МА

90

100

110

120

130

140

ЧС

С

50

80

100

120

Исходно 50 100 150 200 250 300 мкг/кг/мин

АД

1985 ACC

Так ли это?Всем больным нужно

восстанавливать синусовый ритма?

Две проблемы одной болезни: ХСН и мерцательная аритмия

ХСНХСН Мерцательная

аритмия

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ

SOLVD-prevSOLVD-prev

SOLVD-tr.SOLVD-tr.

V-HeFT-I&IIV-HeFT-I&II

CHF-STATCHF-STAT

ATLASATLAS

CIBIS-IICIBIS-II

GESICAGESICA

CONSENSUSCONSENSUSII IVIVNYHA классNYHA класс

ВЛИЯНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХСН

20%

25%

35%

0

10

20

30

40

II ф. к. III ф. к IV ф. к

Наличие МА увеличивает летальность в год на …

Circulation. 2003., 107

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Восстановить синусовый ритм и безопасно его удерживать

Синусовый ритм не восстанавливать, но контролировать его частоту

AFFIRMAFFIRMRACERACE

ДВЕ ТАКТИКИДВЕ ТАКТИКИ

Мареев В.Ю.

1 ГРУППА1 ГРУППАКОНТРОЛЬ РИТМАКОНТРОЛЬ РИТМА

2 ГРУППА2 ГРУППАКОНТРОЛЬ ЧССКОНТРОЛЬ ЧСС

1. Общая смертность2. Частота повторных госпитализаций

3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты

G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, AtlantaG.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta

В исследование включено 4060 больных В исследование включено 4060 больных >> 65 65 летлетс МА с МА >> 6 6 час за последние 6 месяцев час за последние 6 месяцев

Продолжительность Продолжительность в среднем 3,5 года

2 любых лекарства2 любых лекарстваСнижающих ЧСССнижающих ЧСС+АКГ (все время)+АКГ (все время)

кардиоверсия +кардиоверсия +2 любых лекарства2 любых лекарства+АКГ (4 нед -3 м-ца)+АКГ (4 нед -3 м-ца)

СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА ((AFFIRM)

ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МА

0 1 2 3 50

10

20

30 Контроль ритма

Контроль ЧСС

5

15

25

14%, p=0.081

%

24%

21%

4

AFFIRM

ЭФФЕКТИВНОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ

Ритм ЧСС0.3 1.0 1.7

Возраст <65

>65

ИБС нет

да

АГ нет

да

ФВ,% <50

>50

ХСН нет

да

AFFIRM

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1,7 2,1

4,2

0,3

7,38

6

1,9

0

2

4

6

8

10

Легочные ЖКТ Брадикардия УдлинениеQT

ЧСС Ритм

** **

**

**

* - * - < 0,001

AFFIRM

Исследование AFFIRM не показало преимуществ восстановления синусового ритма у б-х с МА в сравнении с контролем ЧСС (медикаментозным)

Выживаемость больных напрямую зависит от длительности АКГ терапии

Результаты AFFRIM полностью подтвердили итоги Европейского исследования RACE (n=512), где восстановление синусового ритма было не лучше, чем контроль ЧСС (H.Crijns & I.van Gelder,2001)

Для больных повышенного риска (> 65 лет и с признаками ХСН) вопрос о тактике лечения МА должен уточняться

AFFIRM & RACE

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ ХСН

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Контроль частоты сердечных сокращенийКонтроль частоты сердечных сокращений

МЕТААНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У БОЛЬНЫХ ХСН С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

(n=2900)

-50-47,9

58

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

Частотаинсультов

Частотаифарктов

Рисккровотечения

p<0,0001 p<0,01

p<0,05

Opie L.H., Gersh B.J. 2001

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА ПРИ ХСН

2 шагНазначение дигоксина в дозе 0,25 – 0,32 мг

3 шаг

Назначение бета-адреноблокаторов рекомендуемых для лечения ХСН

4 шаг

Хирургическое лечение (абляция + кардиостимулятор)Eur Heart J. 2003, 5, A. Capuccii

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВАНТИКОАГУЛЯНТОВ 1 шаг

При тахисистолии урежение ЧСС - в/в метопролол, эсмолол, дигоксин

ВНУТРИВЕННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ С ФП

Поддерживающая доза

Начало действия

Насыщающая доза

ПРЕПАРАТ Уровень доказательства

Дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в теч 2 мин

2-7 мин Инф 5-15 мг в час

С

Эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин

5 мин 0,05-0,2 мг/кг в мин

В

Метопролол 2,5-5 мг в/в в теч 2 мин; до 3 раз

5 мин Нет В

Пропранолол 0,15 мг/кг в/в 5 мин Нет

Верапамил 0,075-0,15 мг/кг в/в 2 мин

3-5 мин Нет С

Дигоксин 0,25 мг в/в каждые 2 часа, до 1,5 мг

2 часа 0,125-0,25 мг в день

А

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ХОБЛ ХОБЛ

N=N= 201201 75275234% - 34% - бета-АБбета-АБ

SS. Gottlieb et al., 1998SS. Gottlieb et al., 1998

БЕЗ БЕТА-АББЕЗ БЕТА-АБ ПОЛУЧАВШИЕ БЕТА-АБПОЛУЧАВШИЕ БЕТА-АБ 0.80.80.60.60.40.40.20.2 1.21.2

80 80 летлет

Сахарный диабет Сахарный диабет

QQ-ИМ-ИМ

ИМ без QИМ без Q

ФВ ФВ << 5 50% 0%

ФВ ФВ 50% 50%

ЧТКАЧТКА

АКШАКШ

ТЛТ ТЛТ

Антагонисты кальция Антагонисты кальция

Аспирин Аспирин

11

БЕТА-БЛОКАТОРЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ.ДВУХЛЕТНИЙ РИСК СМЕРТИ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН. МЕТА-АНАЛИЗ

ACC/AHA Guidelines. 1999 ACC/AHA Guidelines. 1999

ПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИМЕНЕНИЮ В/В БЕТА-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОКС

Больные без противопоказаний к ББ в Больные без противопоказаний к ББ в течение первых 12 часов ИМ, независимо от течение первых 12 часов ИМ, независимо от метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ) метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ)

Сохраняющаяся, либо рецидивирующая Сохраняющаяся, либо рецидивирующая ишемияишемия

Тахиаритмии Тахиаритмии

ИМ без подъёма ИМ без подъёма ST ST

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Об

щее

чи

сло

ум

ерш

их

период двойногослепого контроля

плацебо

р=0,024

Метопролол

период наблюдения

р=0,016

месяцыHjalmarson E et al. Circulation 1983;67(suppi 1):26-32.

Метопролол снижает смертность после инфаркта миокарда (в течение первого года)

Метопролол

Метопролол

В/вВ/в

2.92.9

100%100%

50%50%

www.cardiosite.ruwww.cardiosite.ru

БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. ДАННЫЕ РЕГИСТРА GRACE (2000-2001 гг.)

N=2806N=2806C C ST –ST –50.3%50.3% Без Без ST ST – 49.7%– 49.7%

C C STSTБез Без STST

0%0%

В/вВ/в

4.34.3%%

100%100%

50%50%

0%0%

11 22 33 44 11 22 33 44

20.220.2

54.354.355.655.6

50.750.7

12.212.2

5454

60.360.354.554.5

1122

3344

Предш. 7 дней Предш. 7 дней

Первые 24 час. Первые 24 час. В период госпитализации В период госпитализации

Рекоменд. при выписке Рекоменд. при выписке

ПРОТОКОЛ В/В ВВЕДЕНИЯ ЭСМОЛОЛА

Критерии оптимального дозирования эсмолола: Критерии оптимального дозирования эсмолола: отсутствие поб. эффектов,отсутствие поб. эффектов,

ЧСС 55-60 в 1 мин,ЧСС 55-60 в 1 мин, АД АД сист.сист. 100-110 100-110 HgHg

Госпитализация Госпитализация

6 час.6 час. ИМ с ИМ с ST <ST < 6 час. без п/п к ББ и 6 час. без п/п к ББ и

ТЛТТЛТББ внутрь за 30 ББ внутрь за 30 мин. до окончания мин. до окончания инфузииинфузии

ИНФУЗИЯ: 0.05 0.1 0.2 0.3 ИНФУЗИЯ: 0.05 0.1 0.2 0.3 мг/кг/минмг/кг/мин

АспиринАспирин 250 250 мгмг

СКСК1.5 1.5 млн./млн./30 30 мин.мин.

Бол

юс

0.5

мг/

кгБ

олю

с 0.

5 м

г/кг

за 1

мин

.за

1 м

ин.

Шалаев С.В. и др Кардиология 2002

Скорость инфузии, мг/кг/мин: - 0.1 - 0.2 - 0.3 Средняя скорость инфузии, мг/кг/мин Средняя продолжительность инфузии,

часов ЧСС в сравнении с исходной АД сист. в сравнении с исходным

УО в сравнении с исходным ОПСС в сравнении с исходным

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИМ В ПЕРИОД ИНФУЗИИ ЭСМОЛОЛА

32321313

440.120.120.076 0.076

3.23.21.221.2222227% 7%

18189.5%9.5%121214.8 14.8 121210.7%10.7%

В настоящем исследовании показана безопасность ранней (в первые 6 ч)

инфузии селективного -адреноблокатора эсмолола у больных

острым ИМ, получающих тромболитическую терапию

стрептокиназой.

Шалаев С.В. и др Кардиология 2002